UNA APROXIMACION AL SISTEMA TOTAL DE SALUD EN ARGENTINA MARTIN DE LELLIS 2014

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INDICE INTRODUCCION 1.

EL CARÁCTER FEDERAL

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LA DIVISION DE PODERES 2.1. Rol del componente gubernamental: cumplimiento de las funciones esenciales de la salud pública 2.2. Rol del componente legislativo 2.3. Rol del componente judicial

3. CONFIGURACION DEL SUBSISTEMA DE ATENCION EN SALUD 3.1. Subsector público 3.2. Subsector de la seguridad social 3.3. Subsector privado 3.4. Gasto y cobertura de servicios 4. PRINCIPALES PROBLEMAS Y DIFICULTADES BIBLIOGRAFIA

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INTRODUCCION: El presente trabajo se inicia con una referencia al carácter federal y a la división de poderes (propia del carácter republicano) que define la forma de gobierno establecida constitucionalmente en Argentina, dada la importancia que ello reviste para la comprensión del sistema total de salud (Saforcada, E. 2000). La descripción del carácter federal resulta necesaria tanto para comprender la autonomía del componente gubernamental en cada uno de los estados provinciales (incluyendo la administración pública), el carácter regionalizado de la administración de justicia y de los poderes legislativos y la dependencia jurisdiccional de las instituciones que integran el subsistema de atención de salud de las personas. La división y el equilibrio de poderes nos permite avanzar en la caracterización de los roles que deben adoptar cada uno de los tres componentes del estado (gubernamental, legislativo y/o judicial) en un área tan relevante de la vida social como es el campo de la atención en salud. Seguidamente se realiza una caracterización del subsistema de atención de la salud de las personas, incorporando al análisis los tres componentes que lo integran: el subsector público, privado y de la seguridad social, estableciéndose luego una breve caracterización de las principales relaciones entre los mismos. Finalmente, y a la luz de lo expuesto precedentemente, se realiza una síntesis de los principales problemas y dificultades que afectan el desempeño del sistema total de salud, y algunas propuestas básicas tendientes a su resolución.

1) EL CARÁCTER FEDERAL El primer aspecto importante a destacar es la organización federal del sistema de gobierno argentino, establecida en el Art. N°1 de la Constitución Nacional. En virtud del carácter federal que presenta el sistema de gobierno argentino, el componente gubernamental presenta una división según jurisdicciones (nacional, provincial, municipal), que añade complejidad al necesario proceso de coordinación entre cada una de las unidades políticas territoriales y en su relación con el nivel central o nacional en el diseño y la implementación de las políticas de salud. En tal sentido, y de acuerdo a lo que señala el Art. 14º, cada una de las provincias que conforman el país conservan todo el poder no delegado por la Constitución al Gobierno Federal y el que expresamente se hayan reservado en los pactos especiales al momento de su incorporación. En lo que refiere al Estado argentino, se halla constituido por el Gobierno nacional, veinticuatro jurisdicciones (veintitrés provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires) y 3

alrededor de unos dos mil cuatrocientos municipios que ejercen la jurisdicción local en todo el territorio del país. Mientras que en un gobierno unitario los roles del nivel central y local se definen de una forma jerárquica en las que predominan relaciones de autoridad y subordinación, en un gobierno federal se establecen de modo más horizontal, y la autoridad central debe llevar adelante procesos de coordinación, negociación e interacción que garanticen el logro de objetivos comunes (Vassallo, C. 2002). Dado que los consensos federales permiten lograr un mayor compromiso en torno al cumplimiento de los objetivos comunes, es oportuno diferenciar los roles específicos que se espera adopten el nivel central y cada una de las provincias. La autoridad nacional o federal conserva responsabilidades asociadas con la rectoría, la negociación intersectorial, el respeto de los Tratados Internacionales que adquieren jerarquía constitucional ( entre los cuales debe incluirse el derecho a la preservación de la salud), la implementación de planes y programas con financiamiento nacional focalizados en poblaciones de alto riesgo, mientras que las provincias y/o municipios conservan responsabilidades asociadas a la gestión y provisión de los servicios de atención sanitaria a través de la red asistencial y la implementación local de los programas sociales y sanitarios nacionales, entre otros roles diferenciados (ver cuadro nº 1). Cuadro Nº 1: Roles del nivel nacional y provincial en salud. Nivel nacional

Nivel provincial

Planificación y diseño de programas de promoción y prevención de la salud nacionales

Administración y gestión local de programas de promoción y prevención de la salud nacionales

Financiamiento e implementación de programas nacionales de asistencia social

Administración y gestión local de programas nacionales de asistencia social

Regulación de Obras Sociales nacionales

Administración de Obras Sociales públicas provinciales

Cobertura de patologías de baja incidencia y alto costo

Administración y gestión de hospitales y otros establecimientos públicos de salud

Regulación de productos farmacéuticos y tecnología sanitaria

Regulación del poder de policía sanitaria y bromatológica

Administración y gestión de laboratorios de investigación y producción sanitaria

Regulación de matriculación y habilitación de servicios privados

En el caso de Argentina el COFESA (Consejo Federal de Salud) es el organismo destinado a promover la articulación entre los diferentes niveles de gobierno. 4

Este órgano es presidido por la autoridad sanitaria nacional, actualmente el Ministro de Salud, e integrado por los Ministros Provinciales del área de salud pública. El COFESA es el ámbito institucional para la generación de consensos y acuerdos federales entre la Nación y la jurisdicciones, para la definición de metas en salud y la articulación de estrategias, planes y programas desarrollados en todo el territorio nacional en las distintas áreas que intervienen en el proceso de atención de la salud. 2) LA DIVISION DE PODERES Dado su carácter republicano, el sistema de gobierno en Argentina presenta la división y control recíproco de los tres poderes del Estado: ejecutivo, legislativo, judicial. El equilibrio que debe fraguarse en la relación entre los tres poderes puede precisarse al discernir cuáles son los roles específicos que cada uno de ellos detenta en el campo de la atención en salud, lo que haremos en los apartados subsiguientes. Debe añadirse al análisis de los componentes estatales la relación de este con las organizaciones de la sociedad civil, las cuales persiguen objetivos muy diversos, ya que comprenden a empresas con fines de lucro (productores de insumos, tecnologías), asociaciones nucleadas para representar a un sector social en particular (ej: asociaciones profesionales, organizaciones en defensa de los derechos de los pacientes mentales) y entidades de la sociedad civil (fundaciones, mutuales, Cooperadoras Hospitalarias) que han tenido históricamente una presencia protagónica en asegurar la atención de la salud de la población con mayores dificultades económicas. Cada uno de los actores (estatales y/o de la sociedad civil) persigue objetivos e intereses muy diversos, y pugna por la consecución de los mismos movilizando los recursos de que dispone. Por ello, la formulación e implementación de una política pública debe considerarse como resultado de las relaciones establecidas entre los distintos actores participantes, en una situación de poder compartido y en un escenario de potencial acuerdo y/o conflicto de intereses en el cual se plantea el juego de alianzas y negociaciones tejidas entre los mismos. Como ha sido señalado previamente, en la caracterización del sistema total de salud adoptaremos la clasificación propuesta por Saforcada (2000), que incluye los componentes gubernamental, legislativo y judicial y, como parte del componente formal, el subsistema de atención de la salud con sus tres subsectores intervinientes: público, privado, de la seguridad social. 2.1. El concepto de lo público en salud: contexto histórico

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De forma previa a la caracterización histórica en torno a los distintos componentes del sistema total de salud, es necesario precisar el concepto acerca de lo público que sirve de fundamento para la comprensión de las acciones adoptadas por los poderes de estado en la atención de la salud. De acuerdo a Rabotnikof, N (2008) lo público guardará relación con algunas dimensiones conceptuales básicas, articuladas con el tradicional concepto de polis que proviene de la cultura helénica, y que nos permitirá luego su vinculación al campo de la salud: a) Lo que atañe a la comunidad en contraposición con aquello que refiere a la utilidad y el interés individual. Comprende este concepto la prestación de servicios que conciernen al interés público y sobre los cuales, por lo tanto, debe limitarse la influencia que pueda ejercer el interés privado o sectorial. Por ejemplo el medio ambiente, la educación y la salud son bienes públicos sobre los cuales las autoridades estatales deben actuar tratando de evitar que impere el interés o los fines del lucro privado, cuando ello amenaza afectar la producción y/o distribución equitativa del bien o servicio. b) Lo que es visible, manifiesto y ostensible en contraposición con aquello que es secreto, preservado, oculto. En tal sentido, una de las principales demandas que se plantean actualmente es dotar de la mayor transparencia posible la administración y el gobierno en el ámbito público con el objetivo de evitar las prácticas de corrupción y arbitrariedad que suelen asociarse a la opacidad y falta de control de los actos de decisión. c) Lo que es de uso común, abierto y sin barreras económicas que limiten la accesibilidad del público en general. Así es cómo la provisión de servicios públicos se halla fuertemente asociada al concepto de gratuidad o de accesibilidad y de universalidad para la obtención de los bienes y/o servicios necesarios. Se vincula estrechamente este aspecto al derecho que tienen los ciudadanos en las sociedades modernas de recibir tales servicios, y por lo tanto la exigibilidad de los mismos con un criterio de equidad social. d) Podemos añadir, a las dimensiones antes señaladas, una de las distinciones más difundidas y que es la representación acerca de lo público objetivado en las instituciones estatales que encarnan el interés y el ejercicio de lo público, “aquello que es de todos pero es al mismo tiempo de nadie”, en oposición al ámbito de lo que es propiedad de los particulares como las instituciones pertenecientes a la sociedad civil, con o sin fines de lucro. A fin de establecer una contextualización histórica del surgimiento y desarrollo de las políticas públicas en salud, debemos señalar que hacia fines del siglo XIX y durante el transcurso del siglo XX se configuró el denominado Estado de Bienestar. Por tal se entiende una forma de organización socioeconómica de la sociedad, caracterizada porque el Estado aplica políticas que estimulan la generación de empleo y la prestación de un gran volumen de servicios (en salud, educación y otras áreas) cuyo objetivo es promover el bienestar social y elevar la calidad de vida del común de los 6

ciudadanos. Mediante estas políticas en las sociedades occidentales se logró un crecimiento sostenido y una distribución más equitativa del ingreso, reduciéndose la pobreza y la marginalidad. En este contexto histórico, el Estado asumió la responsabilidad de la provisión directa de servicios a la población (por ejemplo educación, transporte, agua potable, luz, gas, petróleo), ya sea a través de entes públicos tales como hospitales, escuelas o bien a través de empresas productoras de servicios. Precisamente uno de los sectores de la administración pública que más diferenciación ha alcanzado ha sido el sector de los servicios de salud, pues ha existido un extendido consenso en torno a que la vigilancia y protección de los riesgos (ej: ambientales, desechos de residuos hospitalarios) y el control de los prestadores de servicios o proveedores de tecnología sanitaria debe estar reservada fundamentalmente a la acción estatal. Sin embargo, a partir de los nuevos marcos ideológicos dominantes en el mundo desde la década del ´90 se plantearon un conjunto de amenazas a la concepción en torno de lo público reflejada en el Estado de Bienestar y, por ende, de un cambio de visión respecto de los roles del Estado y la sociedad civil. En virtud de que uno de los supuestos principales de esta concepción proponía que la empresa privada, regida por las leyes de la oferta y la demanda y por abiertos mecanismos de competencia podía ser más eficiente en la prestación de idénticos servicios, comenzó una década de políticas focalizadas, desregulaciones, privatizaciones y desmantelamiento de la oferta pública que conformaban los cimientos del Estado de Bienestar. Un ejemplo de ello son las políticas focalizadas en oposición a las políticas universales. Las políticas universales se hallan sustentadas en un principio que, proveniente de la concepción en torno a los derechos de segunda generación consagrados por diversos ordenamientos constitucionales y reflejado en las conquistas del Estado de Bienestar, se expresaron históricamente en el acceso a protecciones básicas que remediaban la contingencia e incertidumbre asociada a la siniestralidad en el trabajo, la vejez, la enfermedad y la muerte. Las políticas focalizadas trataron de impugnar tales supuestos señalando que, detrás de dicha prédica universalista, se escondían realidades que profundizaban la equidad y la desigualdad (Soldano y Andrenacci, 2006). Fue así entonces que se diseñaron, como respuesta a tales presupuestos ideológicos, orientaciones de política pública que reconocían en la focalización uno de los principios fundamentales para la organización de las acciones. La focalización no sólo se concebía como estratégica a los fines operativos, sino que resolvería los problemas que afectaban las políticas públicas antecedentes: si las capas medias eran las que mejores condiciones manifestaban para acceder a los recursos y a los servicios provistos por la asistencia pública había que segmentar con mayor rigor y precisión los destinatarios directos de las acciones; precisamente allí donde se detectara el mayor grado de necesidad o privación relativa. En otros términos, cuantos más recursos dispusieran los grupos de la sociedad, más chances existirían 7

para acceder a los servicios y prestaciones requeridas, independientemente del grado de urgencia o severidad asociada a la necesidad que demandaba asistencia. Pero como consecuencia de estas medidas se erosionó la concepción de titularidad de derechos con la cual se sustentaba el acceso a las prestaciones o beneficios sociales. Estos ya no se sustentaban en la idea de ciudadanía sino en la condición de pobre (y, en particular, de quien podía dar cuenta fehaciente de sus necesidades básicas) para obtener los beneficios sociales. De tal manera, uno de los efectos de las políticas focalizadas ha sido reforzar el estigma y la discriminación de las poblaciones más carecientes, quienes deben certificar su cualidad de pobres para recibir un beneficio que, históricamente, debía ser concedido sólo por la condición de ciudadano. Por otra parte, las modalidades habitualmente descritas bajo el rótulo de privatización en relación con los servicios sociales se refirieron a la transferencia de funciones estatales a la gestión privada; o bien la transferencia de innovaciones administrativas propias del ámbito privado a la gestión estatal; en cuyo caso se presionó a los organismos del Estado para que adopten formas de gerenciamiento propias de una economía de mercado. Estos procesos han obligado a redefinir los roles del Estado nacional y de la sociedad civil, dada la necesidad de proteger el derecho a la salud de los ciudadanos y el logro de un adecuado cumplimiento de los roles de la administración sanitaria para asegurar la atención eficaz de la salud de las personas. Si bien fue concebida como un remedio a los males de la administración pública y a todos los problemas del sistema de salud argentino, la privatización generó nuevos problemas asociados con: a) El debilitamiento de las capacidades del Estado para asegurar y reivindicar la defensa de lo público como un valor rector en las políticas de salud (Abad, S.; Cantarelli, M. 2010); b) La ineficacia en el logro de adecuados resultados sanitarios; c) Un incremento en la desigualdad en el acceso a los servicios de salud. Durante este proceso se ha ido produciendo un desplazamiento en la concepción histórica acerca de la salud, conformándose un criterio general en el cual el cuidado y protección de la salud pasa a considerarse más un tema de incumbencia principalmente individual que un derecho colectivo ligado con el deber del Estado para garantizar su aseguramiento,

2.2. Rol del componente gubernamental: cumplimiento de las funciones esenciales de la salud pública Tales amenazas al derecho a la salud han colocado en el centro del debate la exigencia de hallar una mayor capacidad institucional para implementar las

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roles fundamentales que le competen (principal pero no excluyentemente) a la autoridad sanitaria nacional (Muñoz, F y cols. 2000). A comienzos del milenio y en el marco de la iniciativa denominada “La salud pública en las Américas” la OPS avanzó en la definición y medición de las funciones esenciales de la salud pública, definidas como aquellas destinadas a proteger y mejorar la salud de la población mediante la acción colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil. Esta postulación se basa en un concepto de la salud pública como práctica de carácter interdisiplinaria, que incluye tanto a las intervenciones poblacionales o comunitarias como la responsabilidad de asegurar el acceso y calidad de las prestaciones en salud, y su propósito es identificar aquellas áreas que más necesidades plantean para su fortalecimiento a través de los recursos y capacidades institucionales necesarias. Si bien el logro de metas en salud pública excede la responsabilidad que debe asumir el Estado y comprende también a organizaciones de la sociedad civil, dado que el actor estatal basa sus acciones en los fundamentos de universalidad y legitimidad para la representación del interés ciudadano, es quien mayores responsabilidades debe asumir en el cumplimiento directo y/o en garantizar el ejercicio de tales funciones. La Organización Panamericana de la Salud coincide con esta perspectiva cuando afirma “Las reformas del sector se enfrentan al desafío de fortalecer la función de rectoría de las autoridades sanitarias y una parte importante de ese papel rector consiste en dar cumplimiento a las funciones esenciales de la salud pública (FESP) que competen al Estado en sus niveles central, intermedio y local” (Muñoz, 1999) Las FESP comprenderán las siguientes funciones esenciales: promoción y prevención, vigilancia y control de enfermedades, protección ambiental, regulación, atención de salud para grupos vulnerables, mitigación del impacto de las emergencias y desastres, rectoría sobre otras jurisdicciones o bien sobre los restantes actores institucionales que participan en el sistema. En el caso del sector salud, los organismos que cumplen el rol más importante en la toma de decisiones para lograr el cumplimiento de tales funciones son: a) Ministerio y Secretarías de Salud de la Nación: b) Ministerios y Secretarías de Salud de las 24 jurisdicciones; c) Organismos descentralizados que dependen del Ministerio de Salud de la Nación, tales como el ANMAT; el INCUCAI, la Superintendencia de Servicios de Salud; el Servicio Nacional de Rehabilitación, sólo para citar a los más importantes. El componente gubernamental comprende también a las Universidades del Estado que orientan los procesos formativos de los profesionales de la salud que integran los equipos interdisciplinarios de salud (ej: médicos, psicólogos, odontólogos) quienes imparten los procesos de formación tanto en el nivel de grado como de posgrado (ej: residencias, concurrencias, rotaciones, estudios de especialización) y a las agencias ocupadas de su certificación y control. 2.3.

Rectoría estatal

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Del conjunto de funciones esenciales, nos detendremos específicamente en la rectoría, y caracterizaremos las principales funciones que se desprenden de esta importante función sanitaria. La rectoría es definida como el proceso mediante el cual el Estado Nacional, regional o local es capaz de proponer iniciativas u orientaciones que permitan alinear a los distintos organismos públicos y al resto de las organizaciones sociales en la definición de políticas y prioridades para la acción. De acuerdo a los documentos publicados recientemente por la OPS (2007), comprende las siguientes tareas: a. Conducción: Implica la decisión de fijar metas y prioridades sectoriales. Como garante de la salud de la población y a través de sus organismos correspondientes el rol de rectoría del Estado debe ejercerse en cada uno de los ámbitos provinciales a fin de conducir eficazmente este complejo sistema que comprende múltiples y heterogéneos actores públicos o privados. El ejercicio de la función de conducción implica el desarrollo de estrategias y acciones que permitan la instalación de las cuestiones priorizadas en la agenda pública, el fortalecimiento de programas y equipos de trabajo en cada una de las provincias y la convocatoria de las organizaciones de la sociedad civil para la formulación concertada de las políticas nacionales de salud. De particular importancia resulta la búsqueda de los instrumentos jurídicos y/o normativos más adecuados para poder ofrecer un marco de desempeño institucional que fortalezca las propuestas de atención de la salud y promuevan su adecuada institucionalización. b. Regulación: Supone definir reglas de juego básicas que orienten la prestación de servicios según parámetros técnicos y éticonormativos vigentes en la materia. En el área de la salud pública el rol regulador cobra importancia por la necesidad de asegurar la protección de la población ante riesgos no suficientemente conocidos, o bien la protección de ciertos grupos vulnerables insuficientemente organizados para la defensa de sus derechos, tales como las personas con discapacidad, las víctimas de violencia o bien las personas con trastornos mentales. Comprenden todas aquellas medidas estatales cuyo fin es imponer a otros actores obligaciones y requerimientos, tales como la sanción y aplicación de normas para la producción y comercializacIón de medicamentos, el manejo de datos personales de salud (ej: confidencialidad de datos de las historias clínicas), la habilitación de establecimientos, y/o los lineamientos para la adopción de medidas de educación orientadas a la adopción de conductas saludables. (Castro, B; Casal, A; de Lellis, M. 2006).

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c. Financiamiento: es definido como el proceso de obtención de recursos financieros para la ejecución de un gasto o inversión orientada a la obtención de un fin determinado. Implica garantizar la asignación de los recursos de acuerdo a las prioridades y metas establecidas por el nivel nacional y/o por las provincias, y también la sustentabilidad de los mismos para el cumplimiento de las acciones programadas. En tal sentido, una de las herramientas principales para cumplir con esta función es la asignación y ejecución presupuestaria, ya que es la vía económico-financiera de que disponen los organismos públicos para el cumplimiento de las acciones y metas que enmarcan su accionar. d. Coordinación de servicios: se trata del conjunto de criterios y procedimientos acordados por las instituciones integrantes de una red de servicios y que orientan los procesos de atención en salud. En un país tan extenso, diverso y complejo como es Argentina, para el ejercicio de las funciones esenciales de la salud pública el Estado nacional debe promover la conformación de una red de servicios como ámbito territorial y establecer medidas que favorezcan su coordinación, tales como: a) Definir qué servicios son necesarios en cada región; b) Los roles y obligaciones de los prestadores que conforman una red asistencial; c) Establecer procedimientos para organizar racionalmente el proceso de atención entre instituciones cuya capacidad resolutiva es diferente (por ej: entre hospitales especializados y hospitales generales, entre estos y los centros del primer nivel de atención). f. Planificación y evaluación de acciones sanitarias: es definida como el proceso mediante el cual se define y organiza operativamente las decisiones adoptadas como parte de una política de salud. Consideramos que debe incluirse en el rol de rectoría estatal las funciones ligadas con el formulación y evaluación de políticas y planes en salud, y que se resumen en los siguientes aspectos fundamentales: a Seguimiento, Evaluación y Análisis de la Situación de Salud y de sus determinantes; b) Identificación de las necesidades de salud; c.) Definición de los objetivos nacionales de salud pública; b) Planificación estratégica a escala nacional y apoyo a la planificación en niveles regionales y/o locales; c. Evaluación del cumplimiento de planes, y del desempeño del sistema y de los servicios de salud. Mejoramiento de la promoción de salud y calidad de vida. g. Desarrollo y formación de los recursos humanos: comprende los procesos de planificación, gestión, capacitación básica y continua de los recursos humanos que aplicarán conocimientos y técnicas ligadas con la promoción, prevención y/o recuperación de la salud, y se concreta en las siguientes acciones:  Educación, capacitación y evaluación de las necesidades de los servicios de salud pública y atención de la salud 11

 Definición de requerimientos para la formación de grado y para la adopción de programas de actualización y mejoramiento continuo de los recursos humanos ya integrados al sistema de atención  Desarrollo de competencias para el trabajo interdisciplinario en salud pública  Promoción de alianzas activas con universidades y/o programas perfeccionamiento en la formación de posgrado que aseguren capacitación y evaluación del personal de salud pública con el fin identificar las necesidades de los servicios de salud, enfrentar problemas prioritarios y evaluar acciones en materia de salud pública.

de la de los

 Formación ética del personal de salud pública con especial atención a principios y valores tales como la solidaridad, la igualdad y el respeto a la dignidad de las personas 1.2. Rol del componente legislativo El componente legislativo tiene un rol esencial en el establecimiento de las leyes que rigen la convivencia social, y en el resguardo de los derechos que asisten a las personas por imperio de las normas vigentes. Al hallarse el campo de la salud tan fuertemente atravesado por normativas éticas, técnicas, administrativas y culturales, resulta un tema fundamental revisar el importante rol que juegan las normas más relevantes que han sido sancionadas durante el período reciente en nuestro país tendientes a la protección de derechos y a la implementación de las acciones necesarias para incidir en la transformación del sistema. Durante el proceso de tratamiento y/o formulación de un proyecto de ley también suele plantearse una instancia de debate y discusión entre actores comprometidos (ej: audiencias públicas), principalmente a través del trabajo en las comisiones específicas abocadas a su elaboración. Dado el carácter federal anteriormente mencionado, y en la medida que se reproduce la organización legislativa en cada provincia, resulta a menudo necesario realizar adhesiones o armonizaciones cuando se trata de cuestiones que no tienen un tratamiento análogo en cada jurisdicción, siempre procurando que las provincias adopten como un “piso básico de derechos” aquello que está legislado a nivel nacional. Sólo a modo de ejemplo de la importancia que reviste el componente legislativo, citaremos a continuación las principales leyes sancionadas en la última década, de alto impacto y relevancia en el campo de la salud, con un brevísimo resumen de su contenido. En dicha presentación seguiremos la clasificación adoptada en un trabajo recientemente publicado sobre el tema (Castro, B.2013):

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GRUPO A: Leyes vinculadas a la incorporación del enfoque de derechos en el campo de la salud Se trata del grupo de leyes más importantes que se pueden destacar del periodo bajo análisis, las cuales remiten a derechos básicos de las personas en su vinculación con el sistema de salud y en su condición de pacientes. Este conjunto de leyes, dictados en un brevísimo período de tiempo, han constituido un paso importantísimo y de largo alcance por su contribución a la protección de la salud de la población. Se exponen a continuación las leyes que integran este grupo. Ley 25.929 Derecho de la madre y del recién nacido a un parto humanizado Garantiza los derechos de la madre y el niño en las instancias vinculadas al nacimiento evitando su vulneración por la aplicación de métodos y técnicas de tratamiento que privilegian al sistema médico y atentan contra la realización de un parto humanizado. Estos derechos se aplican tanto al embarazo, trabajo de parto, parto y posparto. Ley 26.529 Derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado Plantea el acceso a la información sanitaria adecuada y la necesidad de adoptar medidas básicas tales como el consentimiento Informado o las directrices anticipadas de tratamiento para resguardar los derechos de los pacientes ante las instituciones y profesionales de la salud. El consentimiento informado es también un punto central de la ley en tanto garantiza que el paciente ha accedido a la información y, en base a ello, da su conformidad a la realización de ciertas prestaciones. Ley 26.657 Derecho a la protección de la Salud Mental La ley se constituye en un marco normativo que obliga a los poderes políticos y a las organizaciones sociales a emprender las reformas que son absolutamente prioritarias en el campo de la Salud Mental, y que respecto del modelo de atención se condensan sintéticamente en las siguientes: a) Modalidad de abordaje (Capítulo V): en la cual se define el carácter interdisciplinario del equipo de salud, la orientación comunitaria, el trabajo intersectorial y el requerimiento del consentimiento informado para la atención de los pacientes y b) Internaciones (Capítulo VII): se establecen los 13

requisitos que deben cumplir las mismas en materia de consentimiento expreso del paciente, condiciones para el alta, dictámenes de los profesionales que deben participar en la decisión de internar, rol de la justicia, periodicidad de los informes a cargo de las instituciones asistenciales, prohibición de creación de nuevos manicomios, necesariedad de efectuar la internación en hospitales generales. Ley 26.682 Marco regulatorio de la medicina prepaga Concebida como una norma sanitaria, estableció un marco de funcionamiento para las denominadas usualmente Empresas de Medicina Prepaga, con el objeto de proteger los derechos de sus usuarios, quienes hasta la sanción de la Ley sólo tenían abierta la vía judicial frente al incumplimiento de los contratos. En este sentido la regulación de las entidades es una instancia complementaria para garantizar que sus usuarios sean respetados en sus derechos, y que tales establecimientos puedan integrarse más plenamente como prestadores al sistema de servicios de salud. Ley 26.742 Muerte digna. Derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud De acuerdo a esta normativa, el paciente que presente una enfermedad irreversible, incurable o se encuentre en estadío terminal, o haya sufrido lesiones que lo coloquen en igual situación, tiene el derecho a manifestar el rechazo de procedimientos quirúrgicos o de reanimación artificial cuando sean extraordinarias o desproporcionadas en relación con la perspectiva de mejoría, o produzcan un sufrimiento desmesurado. En todos los casos la negativa o el rechazo de los procedimientos mencionados no significará la interrupción de aquellas medidas y acciones para el adecuado control y alivio del sufrimiento del paciente. Ley 26.743 Identidad de género Reconoce la identidad sexual en función del concepto de género y no de sexo biológico y en tal sentido admite el cambio de sexo otorgado al nacimiento. Define como identidad de género a la vivencia interna e individual del género tal como cada persona la siente, la cual puede corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento, incluyendo la vivencia personal del cuerpo. Esto puede involucrar la modificación de la apariencia o la función corporal a través de medios farmacológicos, quirúrgicos o de otra índole, siempre que ello sea libremente escogido. 14

GRUPO B: Leyes que enfatizan el carácter público de la salud En consonancia con la revalorización de lo público por sobre lo privado también pueden identificarse un conjunto de leyes cuya orientación se basa en medidas de salud pública. La creación de institutos públicos, el apoyo a laboratorios públicos mediante subsidios, la obligación de expender el medicamento por su droga terapéutica y no por la marca comercial, la puesta del transporte privado al servicio de operativos de trasplante, son ejemplos de esta clase de normativas, que se han constituido como relevantes en el último período de gobierno.

Ley 25.649 Promoción de la utilización de medicamentos por su nombre genérico Tiene por objeto la defensa de consumidor de medicamentos y drogas farmacéuticas obligando al profesional médico a prescribir los mismos mediante su nombre genérico o denominación común internacional. Si bien también está facultado a sugerir una marca comercial, en el momento de la adquisición el profesional farmacéutico está obligado a ofrecer otra especialidad medicinal de menor precio que contenga los mismos principios activos, concentración, forma farmacéutica y similar cantidad de unidades. Establece similares obligaciones para los laboratorios respecto de prospectos y envases así como también respecto de los farmacéuticos en lo vinculado al expendio de medicamentos. Ley 25.673 Creación del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable Se inscribe en el marco del ejercicio de los derechos y obligaciones que enmarcan la cuestión de la patria potestad. En todos los casos se considera primordial la satisfacción del interés superior del niño en el pleno goce de sus derechos y garantías consagrados en la Convención Internacional de los Derechos del Niño en relación con la salud sexual y procreación responsable.

Ley 25.926 Requisitos para exponer temas relacionados con la salud en los medios de radiodifusión Prescribe que, cuando se expongan temas relacionados con la salud los servicios de radiodifusión deben informar o exhibir en forma clara y legible, el 15

nombre apellido y número de matrícula profesional de la persona convocada. Señala como autoridad de aplicación de dicha ley al Comité Federal de Radiodifusión. Ley 26.586 Creación del Programa Nacional de Educación y Prevención sobre las Adicciones y el Consumo Indebido de Drogas Esta ley constituye un claro ejemplo de articulación intersectorial en el campo de la salud, tan necesaria en el caso de problemáticas complejas y multicausales como las adicciones y el consumo indebido de drogas. Tiene por objeto orientar las prácticas educativas para trabajar en la educación y prevención de las mismas a través de la creación de un programa que articula distintos organismos públicos vinculados a esta problemática. GRUPO C: Leyes vinculadas a una patología específica En general responden en su dictado a la presión que ejercen las asociaciones y grupos de pacientes y familiares que las padecen y que reclaman ser incorporados de pleno derecho a la cobertura obligatoria ya prevista para otras patologías, e incluso trascienden a menudo la cuestión específica de la patología a regular, reclamando medidas más integrales de intervención. Ley 24.788 Ley nacional de lucha contra el alcoholismo Propone la desnaturalización del consumo excesivo de alcohol y el consumo responsable desde los 18 años. Formula un abordaje intersectorial cuyos componentes son la autoridad sanitaria encargada de la formulación del programa, el control de alcoholemia a través de medidas adoptadas por la agencia de seguridad vial y medidas de educación para la salud a desarrollar en el ámbito de las instituciones educativas. Ley 26.279 Régimen para la detección y posterior tratamiento de determinadas patologías en el recién nacido Contribuye a la prevención de patologías que, detectadas tempranamente en el momento del nacimiento, permiten disminuir su potencial dañino a futuro, así como detectar a las personas que las portan, las cuales quedan automáticamente incluidas dentro de la población sujeta a tratamiento y seguimiento. La necesidad del diagnóstico abarca a todo niño recién nacido en el momento del parto, independientemente del tipo de establecimiento que 16

se trate, público, privado o de la seguridad social. Las entidades financiadoras de seguros de salud quedan obligadas a efectuar el diagnóstico, proveer los abordajes terapéuticos para las mismas y disponer de los equipamientos y kits de tratamientos necesarios. Ley 26.689 Cuidado integral de la salud de las personas con enfermedades poco frecuentes. Se entiende por enfermedades poco frecuentes a aquellas cuya prevalencia en la población es igual o inferior a una en dos mil (1 en 2000) personas, referida a la situación epidemiológica nacional, razón por la cual las personas que las padecen son poco consideradas por los sistemas de atención médica. El objetivo de la Ley es velar por el cuidado integral de la salud de estas personas y mejorar la calidad de vida de ellas y sus familias. Establece que todo ente financiador de la salud, (por ej: obras sociales entidades de medicina prepagas), independientemente de su personería jurídica deberá contemplar la cobertura de estas enfermedades en su plan de prestaciones. Ley 26.281 Declaración de interés nacional a la prevención y control de todas las formas de transmisión de la Enfermedad de Chagas La ley prohíbe la realización de pruebas serológicas a todo aspirante a un puesto laboral y la utilización de información en menoscabo de personas portadoras de Chagas será considerada un acto de discriminación. Obliga a las obras sociales y entidades de medicina prepaga a reconocer en su cobertura los test diagnósticos y el tratamiento de la enfermedad, y a los bancos de sangre y tejidos humanos y servicios vinculados a trasplante de órganos a realizar todas las pruebas serológicas necesarias para la detección del virus en las mismas. Ley 26.687 Regulación de la publicidad, promoción y consumo de los productos elaborados con tabaco Tras varios años que Argentina no ratificó el Convenio Marco de lucha contra el tabaquismo, y sustentado en un cúmulo de evidencias en las cuales quedan definitivamente demostrados los daños a la salud que produce el tabaco finalmente se sanciona una ley para la regulación tanto de la publicidad, como de la promoción y el consumo de los productos elaborados con tabaco. También se regula la composición de los productos que integran el cigarrillo, el contenido de los mensajes del paquete, la venta y distribución, los lugares 17

habilitados para su consumo. Y obliga a las autoridades públicas a realizar actividades de educación.

2.3. Rol del componente judicial La Administración de justicia ha devenido una de las instancias fundamentales para la resolución de conflictos entre personas jurídicas (privadas y/o públicas) en los que se ve afectada de hecho o potencialmente la salud de las personas. En este marco, diversas son las herramientas de intervención que mediante fallos y/o sentencias puede movilizar la administración de justicia para proteger el derecho a la salud: a) La actuación judicial sobre situaciones que vulneran derechos de los particulares, ya sean originadas por demanda de parte o por oficio. Cubren temáticas tales como el acceso a la atención sanitaria, el resultado de tratamientos que producen daños lesivos para la persona (ej: casos de mala praxis) o en aquellas situaciones en las que se identifica el impacto injurioso de los determinantes de la salud (ej: incidencia de los agroquímicos sobre la salud de las personas expuestas). b) Brindando tutela ante situaciones de vulnerabilidad, asegurando formas de representación para aquellas personas que, en razón de su discapacidad, vean restringida su capacidad jurídica. En el ejercicio de la tutela jurídica pone en práctica diferentes herramientas (por ejemplo, el oficio, la sentencia, el amparo, el hábeas data, el fallo en diferentes instancias del aparato judicial) e inviste diferentes roles en el funcionariado (por ej: el curador, el defensor, el perito de parte o de oficio) con la finalidad de garantizar el cumplimiento de derechos cuyos estándares se hallan consagrados por normativas nacionales e internacionales. c) Estableciendo protección ante situaciones en las cuales se vulnera potencialmente un derecho y la perentoriedad del caso amerita una respuesta resolutiva de carácter urgente a través de diferentes modalidades de amparo que se tramitan en sede judicial (derecho a recibir un tratamiento en condiciones de seguridad y calidad, a recibir un transplante si se dan las condiciones de exigibilidad para ello, a ser provisto de la medicación necesaria en el proceso de tratamiento de una enfermedad terminal). Resulta además importante tomar en cuenta que la labor de los tribunales de justicia no sólo procuran resolver situaciones particulares a través de fallos judiciales, sino que estas puede sentar jurisprudencia para otros fallos o bien (como es el caso de la Corte Suprema de Justicia de la Nación) a través de recomendaciones que sientan un precedente y/o actúan como factor de presión para obligar la adopción de decisiones en el ejercicio de los restantes poderes (fallo que obliga al saneamiento del Riachuelo, a suministrar los medicamentos o el tratamiento de una enfermedad a un asegurador, a asegurar un tratamiento). 18

Mencionaremos a continuación y sólo a modo de ejemplo tres fallos recientes de la Corte Suprema de Justicia de la Nación que han tenido influencia en el campo de la atención en salud. 1. “Hospital Británico de Buenos Aires c/el Ministerio de Salud y Acción Social” del 13/3/2001. Se trata de uno de los casos emblemáticos para analizar la obligatoriedad del/los seguros privados de salud ante los particulares de asegurar la cobertura de prestaciones impuestas obligatoriamente por el Estado, y se origina en las siguientes argumentaciones planteados por las entidades aseguradoras para omitir su cumplimiento: a) Que la ley 24754 (Marco regulatorio de la medicina prepaga) afectaba la libertad de contratación entre particulares al provocarle un costo excesivo a la empresa de medicina prepaga y no le permitía actuar en igualdad de competencia con las Obras Sociales; b) Que patologías tales como la drogadependencia y el SIDA son provocadas por la “conducta autolesiva del enfermo”; c) Que trasladaba a los particulares obligaciones y competencias que históricamente había resuelto el Estado mediante el otorgamiento de prestaciones por intermedio de los hospitales públicos o de las Obras Sociales. La Corte falló basándose en que las leyes que declaran de interés nacional la lucha contra el SIDA e imponen la cobertura médica obligatoria y tienden a garantizar los derechos a la vida y a la salud se basan en la potestad del Congreso Nacional para legislar y promover medidas de acción positiva que garanticen la igualdad de oportunidades y trato, particularmente para aquellos grupos vulnerables que han sido tradicionalmente postergados del goce pleno de los derechos humanos fundamentales. Ante el argumento de que tales obligaciones imponían restricciones a la propiedad y a las actividades de los particulares, la Corte Suprema estableció que tales restricciones son constitucionalmente válidas, ya que tienden a asegurar el orden y la salud colectiva, sin que adquieran preeminencia las normas contractuales frente a las leyes de orden público. 2. Mendoza, Beatriz Silvia y otros c/ Estado Nacional y otros s/ daños y perjuicios (daños derivados de la contaminación ambiental del Río Matanza - Riachuelo). La causa comenzó en 2004 cuando vecinos afectados por la contaminación se presentaron a la Justicia acompañados por ONGs. Hace cinco años, la Corte Suprema innovó con un histórico fallo en el que obligó a los gobiernos nacional, porteño y de la provincia de Buenos Aires a la realización de un “plan integral de saneamiento” del Riachuelo. El pedido incluía políticas públicas para las familias que viven – muchas de ellas en pobrísimas condiciones - sobre la ribera de la Cuenca que recorre CABA y 12 municipios de GBA. La Corte consagró a través de este fallo un nuevo paradigma en lo respectivo a las relaciones entre poderes del Estado, ya que le “exigió” al Ejecutivo 19

acciones concretas, fijó plazos, estableció un procedimiento de control e incluyó a organizaciones para que fiscalizaran lo actuado. Básicamente, su línea de acción se puede dividir en cuatro ejes: urbanización o reubicación de asentamientos, control de las empresas (o traslado en algunos casos), infraestructura sanitaria (cloacas, principalmente) y limpieza del agua y los márgenes. En el fallo se resolvió, entre otros aspectos, lo siguiente: a) Ordenar a la Autoridad de Cuenca que contempla la ley 26.168 el cumplimiento del programa establecido en los considerandos. B).- Disponer que el Estado Nacional, la Provincia de Buenos Aires y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires son igualmente responsables en modo concurrente con la ejecución de dicho programa, c) Habilitar la participación ciudadana en el control del cumplimiento del Plan de Saneamiento y del programa fijado en el presente. 6.- Encomendar al Defensor del Pueblo de la Nación la coordinación de dicha participación, mediante la conformación de un cuerpo colegiado en el que participarán los representantes de las organizaciones no gubernamentales que intervienen en esta causa en condición de terceros interesados. En el marco de la causa se creó la ACUMAR (Autoridad de la Cuenca Matanza Riachuelo), un organismo autárquico con rango de Secretaría que depende directamente de la Jefatura de Gabinete de la Nación. También reserva lugar para la participación de los municipios abarcados por la Cuenca y de la sociedad civil.

3. Caso “A. F. s/medida autosatisfactiva” (Aborto no punible) La Corte Suprema de la Nación confirmó por unanimidad la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Chubut que, en marzo de 2010, autorizara la realización de la práctica de aborto respecto de la joven A.G, de 15 años de edad, quien quedara embarazada como consecuencia de haber sido violada por su padrastro. La Corte aclaró que, no obstante que el aborto ya se había realizado, se configuraba uno de los supuestos de excepción que, según su jurisprudencia, la autoriza a pronunciarse. Esto teniendo en cuenta: a) Que el tiempo que implica el trámite judicial de cuestiones de esta naturaleza excede el que lleva su decurso natural, b) Que era necesario el dictado de un pronunciamiento que pudiera servir de guía para la solución de futuros casos análogos; c) Estaba comprometida la responsabilidad internacional del Estado Argentino. Entre otros aspectos, en la decisión se tuvieron en cuenta la posición de la Organización Mundial de la Salud en la materia y distintos pronunciamientos del Comité de Derechos Humanos y del Comité de los Derechos del Niño, ambos de Naciones Unidas que marcaron la necesidad de garantizar el acceso seguro a los abortos no punibles en nuestro país y la eliminación de las barreras institucionales y judiciales que han impedido a las víctimas de una violación acceder a un derecho reconocido por la ley. 20

El fallo sentó algunas reglas claras, entre las cuales sobresale: a) Que la Constitución y los tratados de derechos humanos no sólo no prohíben la realización de esta clase de abortos sino que, por el contrario, impiden castigarlos respecto de toda víctima de una violación en atención a los principios de igualdad, dignidad de las personas y de legalidad. Los jueces exhortaron a las autoridades nacionales, provinciales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a implementar y hacer operativos, mediante normas del más alto nivel, protocolos hospitalarios para la concreta atención de los abortos no punibles a los efectos de remover todas las barreras administrativas o fácticas al acceso a los servicios médicos y a disponer un adecuado sistema que permita al personal sanitario ejercer su derecho de objeción de conciencia sin que ello se traduzca en derivaciones o demoras que comprometan la atención de la requirente del servicio. En tal sentido, los funcionarios públicos (incluidos los psicólogos y/o médicos hospitalarios) son responsables civil, penal y administrativamente frente al incumplimiento de los derechos que asisten a una mujer víctima de una violación a la realización de un aborto. b) Que los médicos en ningún caso deben requerir autorización judicial para realizar esta clase de abortos, debiendo practicarlos requiriendo exclusivamente la declaración jurada de la víctima, o de su representante legal, en la que manifieste que el embarazo es la consecuencia de una violación. Asimismo, atendiendo a la gravedad y trascendencia social que reviste la temática abordada en el caso, los mencionados jueces señalaron la necesidad de que tanto en el ámbito nacional como en los provinciales se extremen los recaudos a los efectos de brindar a las víctimas de violencia sexual, en forma inmediata y expeditiva, la asistencia adecuada para resguardar su salud e integridad física, psíquica, sexual y reproductiva y el asesoramiento legal del caso. También sostuvieron que se consideraba indispensable que los distintos niveles de gobierno de todas las jurisdicciones implementen campañas de información pública, con especial foco en los sectores vulnerables, que hagan conocer los derechos que asisten a las víctimas de violación y que se capacite, en este sentido, a las autoridades sanitarias, policiales, educativas y de cualquier otra índole para que brinden a toda víctima de violencia sexual la orientación del caso. En síntesis, la Corte Suprema tuvo en cuenta que el artículo 86 inciso 2º del Código Penal establece que: “El aborto practicado por un médico diplomado con el consentimiento de la mujer encinta, no es punible: … si el embarazo proviene de una violación o de un atentado al pudor cometido sobre una mujer idiota o demente. En este caso, el consentimiento de su representante legal deberá ser requerido para el aborto”. De este modo, sentó las bases para acceder a este derecho en el ámbito de los servicios públicos de salud. 3) CONFIGURACION DEL SUBSISTEMA DE ATENCION EN SALUD

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Al hablar de sistema es oportuno recuperar la definición ofrecida por von Bertalanffy, quien define el sistema como “La totalidad de elementos en interacción unos con otros o a la unidad que comprende partes interdependientes, en mutua interacción, las cuales operan con ciertas reglas, de tal manera que producen un efecto total o final que no es la simple suma de las partes que la componen”, a sabiendas de que establecer la estrecha dependencia y relación entre las partes no implica necesariamente un adecuado grado de coordinación para el cumplimiento de los fines que el mismo sistema debe alcanzar. En Argentina el subsistema de atención a la salud se ha organizado sobre la base de su financiamiento y al régimen de protección en salud de que disponen los ciudadanos. En tal sentido, tres son los subsectores sobre los cuales descansa la responsabilidad en la atención de la salud a través de una vasta y compleja red de prestadores de servicios: a) El Subsector público, que comprende a las instituciones del gobierno nacional, los gobiernos provinciales y los gobiernos municipales; b) El subsector de la Seguridad social que, diferenciado del régimen de jubilaciones y pensiones, financia servicios de salud a los beneficiarios directos y sus familias de acuerdo a cada rama laboral en la que efectúen sus aportes; c) El subsector privado de atención; los cuales se orientan hacia el segmento poblacional de mayores ingresos. Este subsector presta servicios a los afiliados a las obras sociales, a los usuarios que abonan a en forma particular y otras modalidades de seguro mediante instituciones que brindan servicios de salud (clínicas, sanatorios, institutos diagnósticos) distribuidos en las distintas zonas del país. 3.1. Subsector público En primer lugar, detallaremos cuál ha sido el rol del Estado en la prestación de servicios relacionados con la salud en países de Occidente. El Subsector público provee los servicios financiados por el presupuesto estatal a través de la red de establecimientos de salud destinados a todas las personas que habitan el suelo argentino, con un criterio de inclusión y universalidad, independientemente de cualesquiera otro régimen de cobertura de que tales personas dispongan (afiliación a una Obra social o aseguradora privada). Tal como se desarrollará más adelante, la prestación de servicios individuales en materia de salud se destaca como una de las principales áreas de actividad estatal, asociado a la organización de sistemas de servicios tales como Hospitales y Centros del primer nivel de atención dotados de muy diferente nivel de complejidad y resolución. La red asistencial sanitaria que ofrece la prestación de servicios personales está conformada por instituciones que atienden a la población de acuerdo a 22

muy distintos niveles o grados de complejidad resolutiva y emplazados de acuerdo a una distribución territorial que facilita asegurar una cobertura de servicios más adecuada para la población. En nuestro país ello está asociado a la vez con la trascendental inversión en obra pública que ha permitido la construcción de hospitales y Centros de Salud en los más remotos confines del país, y en el aseguramiento de los medios necesarios para el funcionamiento operativo de dichos establecimientos. a) Instituciones del denominado primer nivel de atención (ej: Centros de Atención Primaria de la Salud, Centros Integradores Comunitarios, Dispensarios) que atienden a personas de bajo riesgo y se hallan emplazados en el nivel local más cercano a los ámbitos adonde la población vive, se recrea, se educa y/o trabaja; b) Las Instituciones o establecimientos del segundo nivel de atención, tales como los hospitales generales, que atienden a la población de mediano riesgo y que consta de un conjunto articulado de servicios especializados, entre los cuales deberían incluirse los servicios de salud mental; y se hallan emplazados por lo general en las ciudades más importantes de cada una de las jurisdicciones. c) Las Instituciones del tercer nivel de atención, que tradicionalmente se ha configurado a través de servicios con alto nivel de especialización y calificación de sus recursos humanos para atender las situaciones de más alto riesgo. Los establecimientos correspondientes a cada uno de dichos niveles deberían coordinar la atención mediante procedimientos de derivación o referencia para aquellos casos que no pueden ser resueltos en los niveles más básicos o menos especializados para su resolución en los niveles con mayor capacidad resolutiva, así como procedimientos de contrarreferencia de los niveles más especializados o con mayor complejidad resolutiva para que la supervisión y seguimiento de los casos se realice en las instituciones del primer nivel de atención, más próximas a los lugares en el que transcurre su vida cotidiana. Por ejemplo, un centro de atención primaria de la salud suele atender una gran diversidad de problemas de bajo riesgo, que ameritan una capacidad básica de resolución, y se abocan a la realización de acciones de inmunización y/o educación para la salud cuyo objetivo es la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Un hospital general se caracteriza porque amplía significativamente la oferta de servicios especializados disponibles para la población, resolviendo situaciones de bajo y también de mediano riesgo por la mayor capacidad resolutiva de que dispone (recursos humanos, equipamiento tecnológico, servicio diagnóstico de apoyo) y, por lo tanto suele recibir derivaciones de aquellos casos que en las unidades del primer nivel de atención no pueden ser resueltas de acuerdo a la capacidad disponible con la que cuentan. Por último, y para aquellos casos de mediano o alto riesgo que excedan la capacidad resolutiva de los niveles restantes, existen instituciones altamente especializadas (hospitales de referencia en cada especialidad) que pueden abocarse satisfactoriamente a su resolución. 23

3.2. Subsector de la seguridad social El Sistema de Seguridad Social se sustenta en los aportes obligatorios de empleados y empleadores, financia los servicios de salud de los trabajadores en relación de dependencia y de sus grupos familiares inmediatos. Comprende a las obras sociales enmarcadas en la ley 23660 y la 23661 que crea el Seguro nacional de salud, a las obras sociales nacionales que no se hallan incluidas en el régimen que se establece para tales leyes (ej: de las fuerzas armadas y/o de seguridad) y por las obras sociales de las provincias. Desde su origen y en el transcurso de su evolución se observa cómo el sistema de la seguridad social se ha fundado en los principios de solidaridad que emergieron como respuesta espontánea de la sociedad civil y que ha sido sostenida luego por la acción continua del aparato estatal, conforme se consolida el estado de Bienestar en los países de Occidente. En Argentina, las formas incipientes de protección social se vinculan con las oleadas inmigratorias de finales del siglo XIX e inicios del XX, a través de la formación de múltiples asociaciones basadas en la ayuda mutua, lo que ha dado lugar a la creación de instituciones tales como los hospitales de comunidad basadas en la pertenencia nacional (Italiano, Francés, Sirio libanés, Británico) que se han emplazado en la ciudad de Buenos Aires y en las principales metrópolis del interior del país. Tales instituciones, que en un principio sólo ofrecían servicios a los miembros de la comunidad por pertenencia étnica, fue brindando progresivamente servicios al resto de la comunidad, y comenzaron a actuar como prestadores de las obras sociales y demás formas de aseguramiento privado. En forma progresiva se fue incorporando la protección social de manera coextensiva a la condiciòn de trabajo, la cual introdujo formas de protección solidaria basadas en la adscripción laboral fundadas en los principios del socialismo y/o del comunismo que regían para los colectivos de trabajadores en Europa hacia fines del siglo XIX y principios del XX. Esta primera etapa de la protección social se nutrió de modalidades voluntarias y espontáneas, pero a medida que se fue organizando la fuerza de trabajo, los sindicatos comenzaron a ofrecer servicios sociales de diverso tipo (pensiones, recreación, turismo, prestaciones de salud) que incluyeron también prestaciones de salud a través de la creación de establecimientos (ej: Hospital Ferroviario, Bancario, Policlínico Metalúrgico, entre otros). El financiamiento de tales servicios se basó en aportes compulsivos de los trabajadores y empleadores, de acuerdo a las negociaciones pautadas en los convenios colectivos de trabajo. De forma simultánea, durante la siguiente década continúa la expansión del sistema de Obras Sociales como fruto de las políticas de pleno empleo y el fortalecimiento del aparato sindical que administra los fondos provenientes de los aportes de trabajadores y empleadores.

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Con el transcurrir de las décadas el Estado comienza a tener un rol más definido en la organización y rectoría del sistema de seguridad social, desarrollando acciones de supervisión y fiscalización a través de organismos especializados. En la actualidad, el subsector de la seguridad social, que se rige por las leyes 23660 y 23661 está compuesto por un alto número de instituciones heterogéneas en término de la población que agrupan, el monto de la contribución financiera por afiliado y los servicios que brindan, incluyéndose 300 obras sociales nacionales y aproximadamente 23 obras sociales provinciales, las obras sociales del personal de seguridad, mientras que la clase pasiva o en situación jubilatoria está cubierta por el Instituto del Servicio Social para jubilados y pensionados (PAMI), regido por la ley nacional 19032.

3.3. Subsector privado Este subsector comprende un gran número de profesionales y organizaciones prestadoras de servicios, que pueden clasificarse en dos grupos: a) Las instituciones y/o establecimientos de salud que brindan aseguramiento o prestación directa de servicios (ej: Clínicas, Sanatorios, institutos diagnósticos, centros especializados) a las personas. b) Los profesionales que desempeñan de manera independiente el ejercicio de la profesión en consultorios privados y/o clínicas y laboratorios propios a personas particulares con capacidad de pago, a los asegurados por obras sociales y/o a los afiliados a empresas de Medicina Prepaga. c) Los seguros privados de afiliación voluntaria (entidades de medicina prepaga) que son administradoras de recursos destinados a la atención de la salud. Su nombre se deriva de que los asociados contratan voluntariamente y sin barreras de salida un plan de cobertura médica con un variado conjunto de servicios. El universo de la medicina prepaga cubre aproximadamente a casi cuatro millones de beneficiarios (Castro, B; Casal, A., de Lellis, M. 2007), un porcentaje significativo de los cuales son empleados de empresas privadas (planes corporativos) y el restante se trata de afiliados individuales quienes se comprometen a pagar sucesivamente una cuota periódica fija. Los seguros privados surgieron en Argentina a principios del siglo XX, y sus antecedentes pueden situarse en las mutuales de comunidad de base solidaria o en aquellas que, agrupadas por oficio o rama laboral, atravesaron el período colonial y los albores de la constitución de la República (primeras décadas del siglo XIX). 25

El subsector de aseguramiento privado está conformado por un conjunto de organizaciones prestadoras y aseguradoras cuyas características se presentan como altamente heterogéneas, razón por la cual resulta tan difícil efectuar una acción regulatoria común sobre las mismas. Incluyen a mutuales, cooperativas, fundaciones, hospitales cuyos afiliados se incluyen en calidad de adherentes voluntarios y empresas con fines lucrativos, asociaciones de profesionales u obras sociales que se focalizaron sobre las capas medias no cubiertas o insatisfechas por los servicios brindados a través de las Obras Sociales. El acceso a la cobertura por un sistema privado de aseguramiento puede provenir de diferentes fuentes: a) A través de la contratación individual de personas que deciden lograr el aseguramiento a través de una cuota dineraria fija que se abona anticipadamente; b) Colectiva, mediante acuerdos corporativos entre tales modalidades de aseguramiento y la planta de recursos humanos de las empresas con las cuales se establecen convenios de cobertura; Cada empresa de medicina prepaga establece su propio contrato de aseguramiento que define las condiciones de la cobertura, la cuota y los requisitos exigidos. Se caracterizan por establecer un período de carencia inmediatamente posterior a la afiliación en el cual el usuario paga la cuota pero hay ciertos beneficios que no recibe (ej: restricción de atención para mujeres embarazadas). Por otra parte, excluyen un gran conjunto de prestaciones: no se otorga protección a las patologías preexistentes y las entidades que sí admiten cobran planes con primas de mayor valor que el resto de los usuarios. En general no realizan actividades de promoción y/o prevención.

3.4. Gasto y cobertura de servicios Dos aspectos fundamentales permiten evaluar el diferente rol que juegan los distintos subsectores y/o jurisdicciones: la composición del gasto y el nivel de cobertura. En términos de cobertura, se observa cómo más de la mitad de la población está cubierta por un sistema de seguro de carácter semipúblico (Obra social) o privado (ver Cuadro 2), aún cuando existen múltiples casos de personas y/o familias que reciben un doble o triple aseguramiento, ya que se hallan cubiertos por la obra social asociada a su condición laboral, pero eligen voluntariamente ser cubiertos por algún tipo de seguro privado general y/o parcial (ej: servicios de emergencia). En el caso del subsector público, si bien las características de universalidad de tales servicios los hace extensivos a la totalidad de las personas residentes en el territorio argentino, aquí se toma como persona cubierta aquellos individuos que no declaran ninguna otra modalidad alternativa de 26

aseguramiento; que resultan ser por regla general las personas que más carecen de recursos. Tabla 1: Población cubierta según sistema de aseguramiento. Argentina.

Fuente: González García, Ginés. La salud de los argentinos. ISALUD.

No obstante, dichos niveles de cobertura no se corresponden con el porcentaje de gasto público en salud correspondiente a cada uno de los subsectores (ver tabla 2), pues un análisis de su distribución permite observar que el mismo recae de manera importante en el subsector privado de atención, advirtiéndose a la vez que aproximadamente el 30% del mismo es gasto privado de bolsillo, de aquellos individuos que no cuentan con ninguna forma de aseguramiento que compense o mitigue los gastos que debe sufragar de manera directa. Este dato refleja aspectos muy preocupantes, pues el gasto de bolsillo en salud1 es el gasto en salud resulta ser la fuente de financiamiento más inequitativo, pues son los hogares con menos recursos quienes destinan un mayor porcentaje de su presupuesto a dicha asignación del gasto, y donde las 2/3 partes corresponde a gastos en medicamentos. TABLA 2.- Gasto en salud por jurisdicción en 2010 (en millones de pesos) 9 Jurisdicción

Gasto estimado

%

Pública

36.140

27,3%

Obras sociales

48.314

36,6%

Medicina prepaga

7.449

5,6%

Gasto de bolsillo

40.301

30,5%

Total

132.204

100%

1

De acuerdo a la definición aportada por la OMS, el gasto de bolsillo en salud comprende todos los tipos de gastos sanitarios realizados en el momento en el que el hogar se beneficia de un servicio de salud, tales como honorarios médicos, compras de medicamentos, facturas de hospital, prácticas médicas no tradicionales destinados al cuidado o recuperación de la salud. Es importante señalar que al gasto de bolsillo debe ser deducido cualquier reembolso realizado por un seguro (WHO, 2005).

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a) (a) En millones de pesos por año. Paridad en 2010: US$ 1 = $ 3.81 a 3.99. (b) Incluye Obras Sociales nacionales, provinciales y PAMI

Otro dato que resulta relevante considerar respecto del gasto público es que aproximadamente ¼ parte es ejecutada por la Nación y el resto por las provincias, y dentro del Estado nacional se distribuye entre diferentes carteras, por lo que el Ministerio de Salud nacional ejecuta menos del 4% del gasto global del Sector. Si bien hemos efectuado una caracterización analítica de cada uno de los subsectores que componen el sistema de atención, cada uno de ellos presenta relaciones estables de vinculación, que no siempre están al servicio de mejorar la atención de salud de la población. A título de ejemplo, si bien la red asistencial pública ofrece servicios a todo aquel que lo demande, en los hechos atiende a población no cubierta por las restantes formas de seguros (obras sociales y/o privados), y que está constituida en su gran parte por las personas más carecientes de la sociedad. De hecho, actúa como un reaseguro para cubrir la atención de todas aquellas patologías que son excluidas de las otras formas de seguro: enfermedades crónicas, tuberculosis, SIDA y muchas otras que, vinculadas con la pobreza o las malas condiciones de vida, requieren de una respuesta sanitaria y social para su resolución. Por regla general, las obras sociales cubren específicamente a la población trabajadora y sus familias, pero la creación y expansión de las Obras Sociales no eliminó el hecho de que la población asegurada continuara asistiendo al Hospital público por diversas razones: prestigio institucional, costumbre, atención de patologías no cubiertas por la seguridad social, en especial crónicos, ancianos, infecciosos o de salud mental y en general la atención de emergencias. El subsistema privado cubre a las personas que se adhieren voluntariamente por el pago de una cuota dineraria fija, pero presentan a menudo carencias de cobertura que obligan a sus adherentes o socios a demandar asistencia a establecimientos pertenecientes a los restantes subsectores (público o de la Obra social), lo cual plantea una inequidad en el acceso a los servicios.

4) PRINCIPALES PROBLEMAS Y DIFICULTADES Enunciamos a continuación, y a modo de síntesis, los principales problemas y dificultades que hoy se ciernen sobre el sistema total de salud. a) Alto grado de fragmentación institucional y territorial, que atenta contra el uso eficiente de los recursos y el logro de aceptables niveles de equidad en su cobertura.

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b) Desarrollo de un sistema de aseguramiento orientado hacia el mercado de la enfermedad, lo que condujo a incentivar prestaciones hacia la curación de lo patológico, dado que plantean una mayor rentabilidad económica que trabajar en el ámbito de lo dañado. c) Desigualdad en el acceso, ya que la selección de la población por los métodos de aseguramiento privados y/o de la seguridad social se realiza de acuerdo a su capacidad de pago, confirmándose aquello que Tudor Hart describía como la ley de cuidados inversos: quienes más necesidades relativas padecen son quienes menos posibilidades tienen de recibir una asistencia acorde con sus padecimientos. d) Progresivo deterioro de las instituciones del sector público, por la desinversión de recursos, la escasa dotación de personal calificado y la baja disponibilidad de insumos. e) Escasos recursos y actividades destinadas a la prevención y promoción de la salud, pese al reconocido impacto que tienen sobre el bienestar poblacional las políticas públicas saludables. f)

Disminución en la calidad y cantidad de los servicios ofrecidos por las obras sociales, como consecuencia de la caída del poder adquisitivo de la población empleada, la alta tasa de desempleo y la precariedad laboral, que afortunadamente se ha ido revirtiendo en el transcurso de la última década (2000-2010).

g) Escasa capacidad rectora de los Estados, en virtud del desplazamiento en el eje de poder hacia las organizaciones y agencias multinacionales de crédito que, alineadas con un enfoque de sesgo económico, han cobrado mayor hegemonía en las decisiones políticas sobre los gobiernos de la región. h) Escaso seguimiento de las leyes adoptadas, ya que a menudo se carece del apoyo presupuestario para que tales normas sean aplicadas como política pública. i)

Judicialización de numerosos problemas vinculados con la falta de cobertura de servicios de parte de los seguros privados o semipúblicos.

j)

El campo de los recursos humanos en salud se destaca por su escaso grado de planificación, manifestado en la sobreoferta de ciertas especialidades profesionales (ej: psicólogos, médicos), la escasez relativa de otras (ej: enfermería profesional), la inadecuada distribución geográfica y la indefinición de los objetivos de formación que deben regir a las profesiones que se incluyen en el campo de la salud (de Lellis, M. 2006).

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