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El delirio en la práctica diaria (Cortesía de IntraMed.com)

Una complicación frecuente y subdiagnosticada Solamente mediante una acción concertada con estrategias individuales y organizacionales podrá mejorarse la atención del delirio, un trastorno a menudo mal diagnosticado. Dres. Andrew Teodorczuk, Emma Reynish y Koen Milisen.

Introducción El delirio es la complicación médica más común en el hospital, con tasas que varían entre el 13% en los pacientes jóvenes y el 53% en los ancianos,

mientras

que

en

los

pacientes con cáncer terminal puede alcanzar el 88%. Los síntomas del delirio también son frecuentes en los hogares de ancianos, variando entre el 6,5% y el 50% de sus residentes, dependiendo de las características de los centros de enfermería. El delirio es una fuente de distrés para los pacientes y sus familiares y se ha asociado con una mala evolución a corto y largo plazo. Por ejemplo, un metaanálisis reciente de más de 700 sujetos con delirio que intervinieron en 7 estudios con ajustes por edad, sexo, enfermedades concomitantes y demencia preexistente mostró un aumento significativo de la tasa de mortalidad post-alta y riesgos también mayores de institucionalización y demencia en el futuro. Por otra parte, comparados con los costos de la atención de pacientes sin delirio, los costos promedio diarios de los pacientes con delirio que sobrevivieron hasta 1 año después del alta son 2 veces y medio superiores, generando un costo adicional anual de la atención de la salud de 38 mil millones de dólares que llega a los 152 mil millones de dólares en EE. UU.

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En el último tiempo, el interés por el manejo del delirio ha ido en aumento debido al concepto de que el delirio se puede prevenir y en cierta medida, tratar. Se ha comprobado que muchas intervenciones pueden prevenir el delirio, en cambio, la evidencia sobre su tratamiento es menos satisfactoria. Sin embargo, es posible que esto se deba a la falta de una evidencia formal como consecuencia de la escasez de estudios de tamaño suficiente. Como consecuencia de la evidencia cada vez mayor de que el delirio se puede prevenir en forma efectiva, es importante hacer el cribado, tanto para el trabajo de todo el equipo de salud del hospital como de las residencias geriátricas, siendo un prerrequisito para su manejo apropiado. Según una revisión sistemática reciente, hasta la fecha se han desarrollado 11 herramientas de cribado y los autores concluyeron que la elección de alguna de ellas está determinada por la cantidad de tiempo disponible y hallaron la mejor evidencia que apoya el uso generalizado del Confusion Assessment Method. Sin embargo, el tiempo requerido para un entrenamiento riguroso y la implementación de la aplicación de instrumentos de cribado válidos en un contexto clínico real puede ser elevado y oneroso para los médicos ocupados. Lamentablemente, dicen, de la práctica surge el concepto predominante de que el delirio es mal detectado. Las tasas de subdiagnóstico varían entre el 33% y el 72% y los errores diagnósticos incluyen, entre otras cosas, atribuir erróneamente los síntomas del delirio a la demencia o la depresión. Por otra parte, la incertidumbre diagnóstica se ve reflejada en el uso tan difundido del inútil término “confusión”, un término que puede corresponder a un síntoma o un diagnóstico; dicha incertidumbre también se debe a la falta de utilización de instrumentos de cribado estandarizados en la práctica médica. Consenso de expertos Teniendo en cuenta estos conceptos, los autores presentaron los resultados de un proceso iterativo realizado en tres etapas cuyo objetivo fue lograr un consenso entre los expertos en el campo del delirio acerca de por qué, a pesar del entrenamiento en curso y del claro beneficio de las estrategias de prevención, el delirio sigue siendo poco reconocido. Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co

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Se solicitaron las opiniones de los participantes (de 20 países) asistentes a dos talleres del Congreso Científico de la European Delirium Association, llevados a cabo en octubre de 2010, en Amsterdam, Holanda y en noviembre de 2011, en Umea, Suecia. El primero de ellos es el más grande encuentro de profesionales para el conocimiento avanzado del delirio. Los profesionales pertenecían a un amplio espectro de especialidades, con predominio de médicos y enfermeras del ámbito de la atención de enfermos agudos y de la salud mental. Los autores manifiestan que debido a que este trabajo fue un ejercicio de consenso diseñado para producir información que ayude a brindar una buena práctica educativa en relación con la atención del delirio (más que probar una hipótesis) se exime de la aprobación ética. Asimismo, se especifica que la participación de los delegados fue voluntaria y anónima, ya que en el informe de los resultados del consenso no se identificaron las opiniones individuales. El primer taller tuvo como objetivo específico explorar las barreras para la detección del delirio y generar posibles soluciones para superar los problemas. El segundo taller, un año después, comprendió la presentación de los hallazgos del taller inicial con el fin de determinar el grado en el que sus resultados influyeron en el segundo grupo de expertos. Por último, los autores llevaron a cabo una encuesta on-line entre los miembros de la European Delirium Association para buscar opiniones adicionales que pudiesen no haber sido expresadas durante los talleres. Se obtuvieron 8 respuestas durante un período de 1 mes. Por este proceso iterativo se obtuvo el consenso de que el delirio es poco reconocido y que obliga a un llamado a la acción. 1. ¿En qué contexto debe hacerse el cribado del delirio? Hubo acuerdo en que la población más apropiada para hacer el cribado son los pacientes en riesgo internados en hospitales de agudos. En concreto, hubo acuerdo en que también deben incluirse las admisiones en los departamentos de emergencias de los hospitales de agudos (con especial atención en las personas de edad), como así las salas de atención de pacientes críticos (Unidad de Cuidados Intensivos /Unidad de Alta Dependencia).

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Hubo menos acuerdo en cuanto al cribado a realizar en la comunidad pero se aceptó que puede ser realizado por los médicos de atención primaria. Por otra parte, con el fin de reducir las admisiones hospitalarias por delirio existe también la necesidad de reconocer y prevenir el delirio en contextos de alto riesgo como las residencias geriátricas. 2. ¿Cuáles son las barreras que impiden el reconocimiento del delirio? Las barreras que impiden el reconocimiento del delirio surgen en el nivel individual y organizacional. En ambos niveles, el factor principal que obstaculiza el cambio esperado es la falta de un reconocimiento inmediato del beneficio que trae la identificación del delirio. A pesar de haberse comprobado que las salas de cuidados intensivos y de emergencias son los principales ámbitos para la detección del delirio, en general las barreras se hallan más en el entorno hospitalario. a) Barreras en el nivel individual La falta de educación y el desconocimiento general acerca del delirio, en particular sobre de los beneficios del diagnóstico y el tratamiento precoces, son una barrera muy importante para su diagnóstico. Esta barrera puede tener origen en las ideas preconcebidas desarrolladas en el pregrado, como consecuencia de la enseñanza superficial del delirio durante la carrera de medicina o enfermería. Esto coincide con los hallazgos de Davis y MacLullich quienes comprobaron que aunque los profesionales sean conscientes del delirio también pueden tener un conocimiento escaso de su diagnóstico y tratamiento. Por otra parte, considerando que existen instrumentos competentes para la detección de otros trastornos, los participantes estuvieron de acuerdo en que el delirio no se percibe como una prioridad. En cuanto al reconocimiento del delirio, un error diagnóstico común es confundir al delirio como demencia. Más aún, el delirio suele percibirse como una complicación de otra enfermedad física y por lo tanto así es considerado, inapropiadamente, como de menor importancia. En esta situación, dicen los autores, la falta de claridad acerca de todos los elementos que constituyen esta manera de pensar, desde la evaluación al diagnóstico y el tratamiento, reforzó el argumento de que el reconocimiento es crucial.

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b) Barreras organizacionales y culturales Se consideró que la falta de liderazgo en el nivel organizacional, tanto clínico como estratégico, era un factor de exacerbación importante. Los líderes mantuvieron su opinión de que “nadie muere de delirio”. Esta baja prioridad estratégica y financiera para el diagnóstico del delirio fue vista como un factor que impide mejorar su diagnóstico. Hubo un gran debate en cuanto a que el delirio no fue catalogado como perteneciente a una especialidad determinada. En consecuencia, se lo percibe como una condición huérfana manejada peligrosamente por diversas especialidades y la que con demasiada frecuencia cae en los resquicios. Esta división de roles estuvo subrayada por diferentes opiniones, incluso entre los delegados, en cuanto a si no sería mejor que el delirio fuera manejado por el personal del hospital general o los profesionales de la salud mental. Esta división de papeles se vio reflejada al usar expresiones como "en el campo de ellos y en el nuestro". Las opiniones sobre el delirio se vieron complicadas por las actitudes anti culturales que prevalecen en las sociedades modernas. Más específicamente, la falta de interés en los temas de la atención geriátrica, la cual es percibida por el personal sanitario como poco atractiva o que no es de su responsabilidad, lo que da lugar a las barreras organizacionales identificadas. Finalmente, se destacó la falta de conciencia pública del delirio. Sin la existencia de una asociación de pacientes, desgraciadamente y por el momento, la presión de la voz popular no interviene en el proceso de mejoramiento del diagnóstico y tratamiento del delirio. 3. ¿Qué se puede hacer para mejorar el diagnóstico y el manejo del delirio? En palabras de los autores, el consenso general fue que habiendo identificado las barreras “tuvimos la responsabilidad de implementar acciones para soslayar esos problemas.” Ellos expresan que la separación de las barreras en individuales y organizacionales fue importante ya que lograron que los participantes acordaran que con el entrenamiento individual solo, sin un aprendizaje en el nivel organizacional, es imposible mejorar la atención del paciente.

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Las estrategias de entrenamiento apropiadas sugeridas incorporaron la necesidad de un mayor conocimiento del delirio, tuvieron en cuenta los malos resultados, la manera eficiente y efectiva de su reconocimiento y manejo y, esencialmente, la experiencia del paciente. Por otra parte, los elementos del modelo y oportunidad del aprendizaje para una buena práctica fueron considerados esenciales. Se tuvieron en cuenta las innovaciones educativas para todos los profesionales de la salud, tanto en el pre como en el posgrado y siempre que sea posible, y el libre acceso online. Por último, también fue destacada la importancia de la educación interdisciplinaria como método de enseñanza. En cuanto a derribar las barreras organizacionales para la buena práctica, se ha considerado muy importante la comunicación con los gerentes de salud para que incorporen el delirio en su agenda. Se tendrían que desarrollar indicadores de rendimiento específicos para el delirio que puedan ser utilizados como un refuerzo para lograr un mejor efecto en la calidad de su atención. Recientemente, este enfoque ha sido adoptado en los Países Bajos donde el National Health Care Inspectorate estableció la obligatoriedad de la iniciativa en todos los hospitales. Los indicadores incluyen el “registro de la proporción de pacientes con riesgo elevado de delirio,

utilizando

herramientas

de

cribado

para

confirmar

su

diagnóstico,

independientemente del resultado.” Se ha enfatizado la necesidad de colocar al delirio en pie de igualdad con otras enfermedades médicas, lo que podría requerir la concientización pública concertada y programas de educación destinados a un cambio social respecto de esta enfermedad huérfana. Las estrategias podrían incluir el uso de folletos informativos con lenguaje llano para los pacientes, explicando la importancia del delirio en la población con demencia. Se podrían desarrollar videos relacionados con cuidadores y pacientes y utilizarlos como una herramienta de enseñanza para comprender la experiencia de los pacientes. Por último, las conferencias y las actividades públicas de sensibilización podrían ayudar a comprender las razones por las cuales los pacientes con demencia que empeoran en los hospitales generales lo hacen debido a su delirio.

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Se ha notado que en la actualidad, en contraste con otras enfermedades comunes del final de la vida, no existen grupos de ayuda para estos pacientes (como existe la Sociedad de Alzheimer en el Reino Unido), lo cual elevaría su perfil y ayudaría a educar al público y finalmente a modificar las actitudes. En el taller se consideró que la conciencia pública del delirio era potencialmente similar a la percepción que se tenía de la demencia 30 años atrás. Finalmente, algunos participantes argumentaron que ése era el momento era el correcto para cambiar el nombre de “delirio” por otro que pudiera aumentar su credibilidad en detrimento de las malas ideas formadas acerca de dicho trastorno.

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Llamado a la acción y conclusiones Basados en el consenso obtenido, los autores hacen un llamado a la acción para abordar las dificultades en el diagnóstico del delirio. En particular, aconsejan hacer más educación estratégica a nivel individual y organizacional, lo que podría llevarse a cabo de un modo integrado. Los enfoques educativos dirigidos a todos los profesionales de la salud deben tener como finalidad promover la concientización del delirio y hacer un entrenamiento más específico para su prevención y tratamiento. Como primer paso, los autores desarrollaron un video sobre la experiencia del paciente que es de libre acceso online, lo que facilita un abordaje educativo efectivo (a). También hay disponible una herramienta de aprendizaje a distancia online (en alemán), lo cual aumenta el acceso para los alumnos, integra el conocimiento y el desarrollo de habilidades (por ej., el uso de instrumentos de cribado como el Confusion Assessment Method (CAM y el CAM-ICU o, la Delirium Observation Screening Scale [DOSS]) y promueve el aprendizaje activo, basado en problemas (b). Es necesario que en el nivel organizacional se coloque al delirio en un plano de igualdad con otros trastornos del final de la vida. Para ayudar a esto, la European Delirium Association se esfuerza por contactarse con los dirigentes de las organizaciones de salud para lograr priorizar el delirio y atraer la atención de los prestadores de salud sobre su importancia y los beneficios económicos de incorporarlo a la agenda de la atención de la salud. En resumen, los autores proponen que el desafío para los líderes sanitarios actuales sea centrarse en la atención del delirio y adaptar los sistemas y el entrenamiento para que en el futuro esta importante enfermedad se pueda prevenir y tratar. Solamente por medio de una acción concertada se podrá lograr un mejoramiento en la atención del delirio. ♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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