Una publicación de Sonora Ciudadana A.C. Hermosillo, Sonora, 2012. Esta publicación se realizó con recursos del International Budget Partnership. Sonora Ciudadana, A.C. 2012. Todos los derechos reservados.

Diseño: LCN Publicidad Edición: Tomás Abarca

rebeliondeenfermos.org

ÍNDICE

Agradecimientos Introducción Recomendaciones para la mejor utilización de este manual. 1.

Las y los derechohabientes como responsables de dar evidencia de las vejaciones dentro de las clínicas.

2.

Acciones colectivas para pacientes que esperan mucho.

3.

Propuesta metodológica de la espera.



1.1 “Lo que no se ve no se resuelve”. 1.2 La Rebelión de los Enfermos. 1.3 El que espera desespera y deteriora su salud. 1.4 El tiempo de espera: un problema de presupuestos públicos. 1.5 Estándares de la espera ¿qué tanto tiempo es razonable esperar antes de ser atendido por mi médico? 2.1 Organizarnos. 2.2 El acceso a la información: una herramienta y un derecho ciudadano. 2.2.1 Preguntas y respuestas ¿qué es necesario saber? 2.3 Dualidad de acceso a la información y análisis presupuestario 2.3.1 Preguntas y respuestas ¿qué es necesario saber?



3.1 Identificar cuellos de botella. Encuesta. 3.2 Selección de la muestra representativa. 3.3 Recomendaciones generales para una mejor aplicación de la encuesta. 3.4 Ejercicio de observación para armar cronológicamente el transcurso de la espera. 3.5 Entrevistas con el personal médico y administrativo. 3.6 Tablero de la espera: Utensilio de fomento a la transparencia de las estadísticas hospitalarias. 3.7 Evidenciar gastos suntuosos o innecesarios.

4.

La auditoría social: un aliciente para abatir la espera.

Recomendaciones finales ante el problema de la espera. Conclusiones.

AGRADECIMIENTOS Al International Budget Partnership (IBP) por la asesoría, capacitación y el recurso donado para la elaboración de este manual, y de todas y cada una de las actividades que ha desarrollado La Rebelión de los Enfermos en los estados de Sonora y Sinaloa para abatir los tiempos de espera. A la organización no gubernamental Iniciativa Sinaloa, Centro Ciudadano de Investigación, ubicada en la ciudad de Culiacán, Sinaloa, en donde se hizo posible avanzar y combatir el problema de los tiempos de espera. Se agradece enormemente el apoyo incondicional de Rocío Campos y Laura Malajovich quienes delinearon los alcances de esta investigación y estuvieron pendientes del cumplimiento de los objetivos planteados. Finalmente, a las y los usuarios de los servicios médicos del sector público integrantes de La Rebelión de los Enfermos, así como a Karen Moraga (investigadora de Sonora Ciudadana) y Guillermo A. Noriega (director de Sonora Ciudadana), quienes fueron un apoyo fundamental en el trabajo realizado para los fines de esta investigación.

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INTRODUCCIÓN El desarrollo de la sociedad civil organizada en el norte de México ha sido lento, sobre todo si tomamos en cuenta el creciente surgimiento de organizaciones con fines asistencialistas, las cuales no necesariamente tienen como objetivos retomar casos con impacto estratégico que puedan beneficiar a un número grande de ciudadanas y ciudadanos. Lo anterior, es muestra de una evolución de la sociedad civil organizada no sólo lenta, sino también enfocada en otros intereses distintos a los que organizaciones tipo “centros de investigación” han logrado. De ahí que en Sonora, por ejemplo, la mayoría de la población espera de las organizaciones civiles (independientemente de su perfil): becas para estudios, despensas, apoyos jurídicos, apoyos económicos para emprender negocios, entre otros. Siendo así, que se considere que la sociedad civil en Sonora es la suma de las filantropías. Ante un panorama tal las organizaciones de la sociedad civil enfocadas a la investigación, vigilantes del gobierno o de cabildeo continúan siendo vistas como un experimento nuevo que han implementado grupos de profesionistas. Estos y otros aspectos tiene un impacto directo y negativo en la participación social de los grupos de ciudadanos que se necesitan para llevar a cabo monitoreos o cualquier actividad que requiera de la participación de la comunidad, de tal suerte que todos los esfuerzos para incentivar a las y los ciudadanos pueden considerarse aún en gestación. En ese contexto el presente manual tiene el objetivo de poder transferir experiencias, acciones, metodologías y recomendaciones para que todo grupo de ciudadanos interesados en reducir o eliminar los tiempos de espera en las clínicas del sector público identifiquen algunas acciones que pueden desarrollar en el combate de dicho problema. Con ello, esperamos contribuir en la educación de la sociedad civil para que se den a conocer formas nuevas de participación (intervención) que pueden tener las y los ciudadanos.

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Sobre los tiempos de espera... En las clínicas del sector público este fenómeno se vive de manera cotidiana y lamentablemente se sufre de forma silenciosa. Actualmente, hay personas de la tercera edad, niños, padres de familia y adolescentes que muchas veces sortean las inclemencias del tiempo buscando conseguir una cita que en ocasiones no llega. Lamentablemente, en México, no se cuentan experiencias de este tipo y por lo mismo el problema no ha aminorado en ninguna proporción, de ahí la importancia de divulgar este tipo de experiencias que esperamos enriquezcan las participación de las y los usuarios en la solución de los problemas asociados a los largos tiempos de espera. La participación de las y los usuarios de los servicios públicos de salud y del público en general es complicada en México. No sólo se ve afectada por los pocos espacios que se tienen para ello, sino que el discurso oficial de la universalidad que nos habla de una exterminación de los problemas en materia de salud y el poco interés de los usuarios por ser protagonistas en la resolución de sus problemas, se vuelven las principales consecuencias que generan el silencio de los pacientes. Por lo anterior, esperamos que este manual consiga incentivar a todos aquellos quienes aspiran a recibir con mayor calidad sus servicios médicos de salud y podamos construir y mantener junto con las autoridades, servicios de salud dignos.

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RECOMENDACIONES PARA UNA MEJOR UTILIZACIÓN DE ESTE MANUAL Primeramente, es necesario mencionar que en este manual no se traslapan recetas o formulas exactas para resolver el problema de los tiempos de espera en las clínicas del sector público, pero si se emiten una serie de recomendaciones que consideramos dan pauta para una participación informada en este rubro, es decir, a manera de recomendaciones se delinean directrices que creemos son necesariamente los primeros pasos que hay que dar en un contexto de espera. Para alcanzar un uso efectivo de este manual es necesario seguir los siguientes consejos que esperamos disminuyan la brecha de aprendizaje y contribuyan en lo posible en la aplicación de las distintas actividades que aquí se recomiendan implementar.

Recomendación 1

Romper el silencio de los pacientes Nuestro silencio y nuestro interés carente por participar ha ocasionado incluso el descenso de otros pacientes quienes perdieron y pierden la vida como resultado de las anomalías que las clínicas del sector público cargan y toleran.

Por años y años los pacientes de los servicios médicos de salud han arraigado algunas costumbres que no han abonado al mejoramiento de sus servicios públicos de salud, entre las que se encuentran las siguientes: · Quejarse con otros usuarios de la atención recibida, pero no ante las autoridades, utilizando canales públicos. · Asumir que la espera por fuera de las clínicas se debe a algo por lo que irremediablemente tienen que pasar debido a la sobrepoblación del sector público. Como si fuera algo que se merecieran. · Guardar silencio ante el descontento cotidiano que les provoca el servicio, el trato del personal y la atención que se les brinda. · Reservarse las propuestas de mejoras.

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Lo que aquí denominamos el silencio de los pacientes se refiere a los costos que la nula participación ha provocado en la calidad de los servicios. Ciertamente, en este apartado se intenta que las y los pacientes reconozcan y asuman responsabilidad enalteciendo sus problemas y proponiendo posibles soluciones. Los tiempos han cambiado y es inminente tomar en cuenta que somos los pacientes quienes tenemos la tarea de hacer que los problemas se vean. Por ello, uno de los lemas de La Rebelión de los Enfermos proclama lo siguiente:

“Lo que no se ve no se resuelve”.

Hasta hoy, el hecho de que los problemas del sector salud no encuentren un foro propicio donde puedan ser analizados y contabilizados, empieza a tomar verdadera importancia en este entorno en el que nadie dice nada mediante canales formales de comunicación que enlacen a: pacientes, personal médico y personal directivo-administrativo. Siendo así, que la evidencia de los problemas no llega a ningún lado y por lo mismo la solución no se vislumbra. Sin duda, uno de los problemas que estamos retomando en este apartado es el de la participación como clave en la solución de los problemas en materia de salud. Actividad que tiene que ser concebida desde la mentalidad y la iniciativa de los propios pacientes independientemente de las situaciones adversas por las que atraviesen. Si hacemos un alto en el camino podremos comprender la importancia de que las y los pacientes ya no guardemos silencio.

Recomendación 2

Brincar la barrera del anonimato

El miedo que nos acompaña cuando tenemos algo que reclamar o señalar en el sistema de salud público ha frenado las mejores ideas de participación social de las y los usuarios en cualquier campo de investigación.

Cuando nos encontramos exigiendo la calidad de un servicio público es fundamental que nuestra petición tenga rostro. Si bien ante las autoridades las peticiones resultan tediosas y suelen no retomarse, esto se cumple con mayor cabalidad cuando ni siquiera se sabe quien las solicita o si esta persona lo hace bajo medios medianamente formales.

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Por ejemplo, cuando estamos agobiados ante el desabasto de nuestras recetas, la mayoría de las personas nos quejamos con la persona que se encuentra en el área de la farmacia, y generalmente dicha persona no es la indicada ya que no tiene un poder de injerencia ante la falta y por otro lado, no es siquiera un portavoz de los problemas con que se topan las y los usuarios de los servicios públicos de salud. De lo contrario, cuando rompemos el silencio y brincamos la barrera del anonimato y hacemos de nuestra petición una exigencia formal ante las autoridades indicadas, es que adquirimos posibilidades de generar un cambio, antes no.

Recomendación 3

Mutar de ciudadano a ciudadano preguntón frecuente Los ciudadanos más informados cuentan con mayores y mejores elementos para elevar sus exigencias. No es lo mismo quejarnos del desabasto de las recetas porque somos testigos de que nos sucede recurrentemente a cuando llegamos con argumentos más sólidos y con información demostramos que se desvían recursos o existen irregularidades en la compra de medicamentos dentro de las clínicas. Todas y todos tenemos acceso a la información pública gubernamental, es importante conocer los procedimientos que se tienen que seguir para poder convertirnos en preguntones frecuentes, familiarizarnos con las plataformas electrónicas que existen para ello como INFOMEX1,y así, poder solicitar información que contribuya en la documentación de los problemas de los servicios de salud pública.

1

www.infomex.org.mx

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Cap. 1. La Rebelión de los Enfermos

1.1 “Lo que no se ve no se resuelve” Como decíamos uno de los principales lemas de La Rebelión de los Enfermos ha sido el que lleva como título este apartado, ciertamente creemos en el enaltecimiento de las demandas de las y los ciudadanos como principales actores inmersos en las problemáticas que se fecundan dentro y fuera de las clínicas. La investigación académica y la que ha hecho la sociedad civil han contribuido enormemente en este desafío, no obstante, las y los usuarios hemos fallado al no encontrar los canales adecuados y dar evidencia de los problemas que se gestan dentro de las clínicas: el señor de la tercera edad que duerme en las banquetas para alcanzar una cita, la madre que espera largas horas y al final tiene que decidir cuál de sus dos hijos será atendido, entre otros. Ellos son quienes tienen que enaltecer la voz y hacer que los problemas se vean pero sobre todo salgan de la plática informal dentro de las clínicas y trasciendan con las y los tomadores de decisiones. Para hacer que se vean los problemas dentro de las clínicas las organizaciones de la sociedad civil debemos crear mecanismos para que las evidencias salgan de una manera sistemática, no obstante, posteriormente el turno es de los pacientes a quienes les toca dar evidencia de los problemas que padecen y posteriormente exigir su resolución. Si las problemáticas no saltan a la vista, no se vuelven un problema latente para las autoridades y su solución puede eternizarse como ha sucedido con muchas inconformidades que continúan cautivas en la charla informal entre las y los pacientes.

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1.2 La Rebelión de los Enfermos Este movimiento nació en la ciudad de Hermosillo, Sonora con la intención de darle a los pacientes insumos para que puedan exigir su derecho a la salud. Alguno de los logros que este movimiento adquirió fue reformar el reglamento de los servicios médicos de salud del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales del Estado de Sonora (ISSSTESON) donde se discriminaba a todas y todos los pacientes con una enfermedad preexistente. Hoy en día el trabajo de este movimiento se ha replicado en otros estados como: Nuevo León y Sinaloa. En el primer caso luchando contra la discriminación en el ISSSTELEON y en el segundo con un grupo de ciudadanos implementando acciones para resolver el problema de los tiempos de espera dentro de las clínicas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). De igual manera en Sonora las actividades se han concentrado en resolver el problema de los tiempos de espera y actualmente se delinean nuevas actividades que siguen contribuyendo a favor de la exigencia del derecho a la salud de las y los pacientes del sector público.

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1.3. El que espera se desespera y deteriora su salud Un problema de los tiempos de espera es un problema silencioso. Desafortunadamente, en el país este problema, aunque no es naciente, ya tiene tiempo perjudicando a un buen número de usuarios, quienes esperan “pacientes” muchas veces por fuera de las clínicas con la esperanza de que los pueda atender su médico familiar. Las autoridades no se han esmerado por resolver este problema y las soluciones que han implementado no han tenido resultados favorables, la prueba de ello es que la gente sigue madrugando por fuera de las clínicas del IMSS. En el fondo el asunto no sólo es injusto y tedioso para los pacientes, sino que es un problema que retrasa la atención oportuna y poco a poco abona a que se agraven las enfermedades que pudieran tratarse a tiempo. En ocasiones madres de familia se han visto en la necesidad de escoger cuál de sus hijos va a ser atendido, porque aunque hagan fila para atender a dos personas a veces sólo es una la que alcanza a agendar cita; el hecho de ser pacientes espontáneos o sea de no padecer diabetes mellitus, hipertensión arterial o ser mujeres embarazadas, les condena a vivir el viacrucis de la espera. Lo cierto es que las diferenciaciones entre los pacientes (programados y espontáneos) originan que haya pacientes de primera, de segunda y hasta de tercera clase como si el derecho a la salud fuera proporcional a la enfermedad que se porta.

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1.4. El tiempo de espera: como un problema de presupuestos públicos El problema de los tiempos de espera es un problema de presupuestos públicos por distintas razones: · En primer lugar porque para eliminarlo o aminorar dicha problemática las autoridades han optado por construir clínicas y por contratar un sistema de citas por teléfono (call center). Ambas cosas impactan en el gasto del IMSS y por lo tanto hace que esta problemática tome un tinte distinto en las prioridades de la institución en torno al manejo de sus recursos financieros (implementación del presupuesto). · En segundo lugar porque desata una serie de gastos o dispendios como: el pago a doctores que no trabajan jornadas completas de ocho horas y el pago a las asistentes médicas (recepcionistas de módulos de atención por fuera de los consultorios). Éste, como muchos otros problemas que se viven dentro de las clínicas, tienen que verse de una manera amplia, las y los pacientes tenemos que indagar en el recurso que las autoridades erogan para que las cosas funcionen y por lo tanto se vuelve nuestro deber vigilar los posibles derroches. Así, a pesar de que el seguimiento al uso del recurso público se cree un tema de autoridades, es en estos casos un tema ciudadano, lo cual implica que nos pertenece agenciarnos de la obligación de conocer cuanto gastan, cuanto reciben, cuanto invierten y todo lo relacionado con el uso de dicho recurso.

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1.5 Estándares de la espera ¿Cuánto es razonable esperar antes de ser tendido por mi médico? En México y en el resto del mundo en general, se ha hecho muy poco para combatir la problemática de la espera por la que atraviesan muchas y muchos pacientes dentro de las clínicas u hospitales públicos. Razón por la cual resulta complicado decir qué tanto tiempo es considerado una espera razonable o justa a la hora de conseguir citas con los médicos familiares, al esperar por fuera de las farmacias el surtimiento de las recetas, citas con los médicos especialistas, la práctica y entrega de análisis clínicos, entre otros. En una investigación que realizó La Rebelión de los Enfermos, encontramos diferentes estándares, entre los que coinciden en que las y los médicos tienen que tardar en promedio 15 minutos con cada paciente en las consultas, entre 20 y 30 minutos en los laboratorios, entre otras áreas de la espera. No obstante, es imposible un avance tangible en materia de generación de estandares en dicha materia.

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Cap. 2. Acciones colectivas para los pacientes que esperan mucho

2.1 Primeras acciones para los pacientes que esperan mucho en las clínicas 2.1.1. Organizarnos Una situación que enaltece las causas ciudadanas es que estas sean abanderadas por grupos de personas, ya que por lo regular, cuando éstas se defienden de manera individual, la posibilidad de que sean ignoradas por las autoridades aumenta, ya que a quienes les compete resolver los problemas sólo actúan cuando éstos afectan a un número considerable de ciudadanos. Con un grupo de 4 ó 5 personas se pueden iniciar las actividades que aquí se recomiendan. Reunirnos tendría que ser lo de menos cuando se lucha incansablemente por la solución de un problema como lo es la espera cuando uno se siente enfermo.

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2.2 El acceso a la información: una herramienta y un derecho ciudadano. 2.2.1 Preguntas y respuestas ¿qué es necesario saber? El derecho al acceso a la información es una herramienta extraordinaria que tenemos a nuestro favor. Para tener argumentos más sólidos necesitamos documentarnos con la información que emana de los gobiernos, por ejemplo, si a las y los usuarios de los servicios públicos nos dicen que los horarios de los médicos familiares son de 7:30 a 13:30 y nos damos cuenta que generalmente trabajan 5 horas podemos hacer las siguientes preguntas:

1. 2. 3. 4.

¿Horario de las y los médicos? ¿Salarios de las y los médicos? ¿Lista de actividades que realizan cuando no consultan? ¿Descuentos que se les realizan cuando no cumplen con las jornadas laborales?

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Sin duda, de tener todos estos datos y que sean compartidos entre el grupo de personas interesadas abona a:

1. 2. 3.

4. 5.

Tener mayor conocimiento del tema y su complejidad. Participar activamente con mayores elementos, reforzar la lucha. Saber con quien ir a exigir dichos cambios, es decir, identificar a los responsables en la cadena de toma de decisiones. Saber con quien aliarnos para sumar adeptos. Compartir información con medios de comunicación.

Por ello, para el caso del problema de los tiempos de espera sugerimos realizar mínimamente la siguiente batería de preguntas:

1. 2.

¿Cuáles son los números de consultorios y sus horarios?

3. 4. 5. 6.

Copia de las nóminas de las y los médicos familiares.



7.

¿Cuál es el número de consultas mensuales que se brindan en institución de salud? Desglosar según el tipo de pacientes: programados y/o espontáneos. Procedimientos que las y los usuarios deben de seguir para conseguir una cita con el médico familiar. Horarios de la clínica y de las recepcionistas y/o asistentes de los módulos de atención. Cantidad de módulos de recepción en funcionamiento.



Funcionamiento de los procedimientos para la asignación de clínicas, es decir, cómo se distribuyen los derechohabientes en las distintas clínicas.



Tiempos de espera que tiene la clínica para: otorgar una cita a los pacientes (programados o espontáneos 2).

8. 9.

¿Qué mecanismos existen para que la o él derechohabiente pueda agendar su cita médica?

2

En la página número 28 de este manual se explica a detalle quienes son los pacientes programados o espontáneos.

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En caso de que existan mecanismos como el sistema de citas de por teléfono, mediante internet u otros tipos de sistemas tecnológicos:

1. 2. 3. 4.

5. 6.

Copia del contrato, facturas, acuerdo de licitación, fallo de la licitación. Presupuesto anual. Número de personas que laboran en el call center, sueldos y horarios. Listado de descuentos que se les han hecho por incumplir con el contrato (en caso de que existan amortizaciones). Número de líneas telefónicas, turnos en que están disponibles. Tiempos de espera: número de llamadas que tiene que realizar el derechohabiente, con cuánto tiempo posterior se le asigna la cita, etc.

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2.3 Dualidad de acceso a la información y análisis presupuestario El análisis presupuestario siempre es un rubro que nos conviene indagar. Las prioridades de los Gobiernos y, en este caso, las prioridades de las clínicas quedan al descubierto en la asignación de los recursos públicos que éstas hacen. Lamentablemente, al rededor del análisis presupuestario se han creado mitos que no necesariamente son ciertos y que provocan que las y los ciudadanos se crean incapaces siquiera de tener acceso a dicha información, no obstante, es vital que lo hagamos para obtener mayor fuerza en los argumentos de utilidad enfocados a la lucha o al cambio que se quiere lograr 3. Para el caso de los tiempos de espera es necesario realizar algunas preguntas a favor de compilar respuestas básicas que nos permitan observar y vigilar el uso que se le está dando al dinero que es de todas y todos en materia de salud, enfocado al problema de los tiempos de espera.

1.

¿Rubros en los que se ha invertido recurso público para aminorar los tiempos de espera? Desglosar por motivos del gasto, tipo de inversión y copia de la o las facturas. Presupuesto anual.



Presupuesto anual de las Unidades Médicas Familiares. Dividido en cuotas de los patrones, de los trabajadores y de la aportación del gobierno.



Presupuesto anual de las Unidades Médicas Familiares. Desglosar por proyectado, asignado y ejercido.

2. 3.

3

Para una mejor lectura de los documentos presupuestarios se recomienda consultar “La Guía Ciudadana del Presupuesto” elaborada por Sonora Ciudadana A.C.

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¿Y para qué me sirve esta información?

Realizar una lista de las prioridades del gasto que han tenido los centros de salud. Ésta se obtiene a partir de la ordenación descendente de los totales de los gastos que se puedan observar, es decir, acomodando de mayor a menor los gastos y poder tener el argumento de que, las clínicas gastan más en pagarle a los los doctores que en tener salas de espera suficientes ó bien que se invierta más en un sistema de citas por teléfono que en suficientes consultorios, etc. El punto es obtener la información que permita fortalecer la lucha.

¿Qué hago con ella?

Identificar si hay una distribución distinta por cada una de las Unidades Médicas Familiares y poderlo comparar con el número de derechohabientes. De manera que podamos saber si nuestra Unidad Médica es una prioridad en el gasto total de las clínicas y poder definir una distribución del gasto per cápita a partir de la población derechohabiente. El presupuesto Tripartita también te permite ver de donde vienen las aportaciones más grandes y más chicas según sean éstas.

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Señalar la cantidad que las Unidades Médicas están pidiendo, ver qué tanto se les asigna al final que se les aprueba el presupuesto y comparar finalmente con lo que terminan gastando (ejerciendo). Con esto podemos argumentar la forma de gastar de las Unidades y poder señalar anomalías.

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Cap. 3. PROPUESTA METODOLÓGICA DE LA ESPERA

3.1 Identificar cuellos de botella Al principio en el que se cuenta con evidencia de que la gente pasa muchas horas esperando por fuera de las clínicas es importante identificar en donde es que se centra el problema y tratándose de los tiempos de espera es necesario evaluar el espacio de la clínica en que se concentra la espera. Las opciones pueden ser las siguientes:

•

Con el médico familiar.

•

Con los encargados de análisis clínicos.

•

En las farmacias.

•

Con las recepcionistas.

•

Con el coordinador médico u otras figuras ubicadas dentro de las clínicas.

Para ello lo más recomendable es aplicar una encuesta sencilla que puede encontrar en el anexo 1. Ésta se aplica entre las y los derechohabientes y el primer paso que se requiere es calcular una muestra representativa, la cual se puede obtener de manera sencilla siguiendo los siguientes pasos:

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3.2 Muestra representativa Existen muchas formas de cómo obtener una muestra que describa determinado problema, pero una de las más sencillas es la Muestra Aleatoria Simple. Para calcular el tamaño de una muestra hay que tomar en cuenta tres factores:

1.

El porcentaje de confianza es el porcentaje de seguridad que existe para generalizar los datos desde la muestra hacia la población total. Uno de los más utilizados en ciencias sociales es del 90%, pero de igual forma dependiendo de lo que desee investigar puedes utilizar un nivel más alto o más bajo. Para incluir el dato en la fórmula es necesario obtener el valor Z correspondiente a cada porcentaje de confianza. Para un nivel de confianza del 90% el valor Z sería 1.645.



El porcentaje de error se refiere a la probabilidad de aceptar una hipótesis que sea falsa como si fuera verdadera, o la inversa, rechazar a hipótesis verdadera por considerarla falsa. Comúnmente se aceptan entre el 4% y el 6%. Dato importante es considerar que la confianza y el error no son complementarios.



El nivel de variabilidad es la probabilidad (o porcentaje) con el que se aceptó y se rechazó la hipótesis que se quiere investigar en alguna investigación anterior. El porcentaje con que se aceptó tal hipótesis se denomina variabilidad positiva (p), y el porcentaje con el que se rechazó se la hipótesis es la variabilidad negativa (q). Los valores de variabilidad son complementarios siempre suman 1, p=q=0.5.

2. 3.

Si se conoce el tamaño de la población se aplica la siguiente fórmula: Dónde: n = tamaño de la muestra, z = nivel de confianza, p = variabilidad positiva, q = variabilidad negativa, N = tamaño de la población y E = error.

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Un ejemplo de aplicación de la muestra... ¿Cómo obtener una muestra representativa para aplicar una encuesta que permita conocer las materias favoritas de los 200 alumnos de determinada escuela?

Donde: n = el tamaño de la muestra que se quiere obtener z = 90% = 1.645. p = 0.5 q = 0.5 N = 200 E = 0.05

n=

(1.645)² (0.5)(0.5)(200) (200)(0.05)² + (1.645)²(0.5)(0.5)

n=

(2.706025)(0.5)(0.5)(200) (200)(0.0025)+(2.706025 )(0.5)(0.5)

n=

135.30125 0.5+ 0.67650625

n= 135.30125 = 115.00 = 115 encuestas. 1.17650625

Para obtener una muestra representativa se deben encuestar a 115 alumnos, teniendo así un nivel de confianza del 90%, es decir la probabilidad de poder generalizar los datos de la muestra a la población total. Un margen de error del 5% de aceptar una hipótesis que sea falsa o rechazar una hipótesis que sea verdadera.

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3.3 Recomendaciones generales para una mejor aplicación de la encuesta Existen muchas formas de cómo obtener una muestra que describa determinado problema, pero una de las más sencillas es la Muestra Aleatoria Simple. Para calcular el tamaño de una muestra hay que tomar en cuenta tres factores:

1.

Antes de aplicar la encuesta es importante distinguir los tipos de usuarias y usuarios con los que cuenta la clínica. Estos generalmente se distinguen a partir de la forma en que son sujetos a agendar sus citas médicas, siendo así que las clínicas y hospitales públicos generalmente los diferencian a partir de sus padecimientos.



Por ejemplo, en el IMSS hay dos tipos de pacientes: los programados, quienes padecen diabetes mellitus, hipertensión arterial, mujeres embarazadas, niños menores de 1 año, tercera edad y discapacitados (que usen muletas, andadera o silla de ruedas); y los espontáneos, quienes se enferman repentinamente y no necesariamente son canalizados a urgencias.



Para el caso de los primeros la programación de sus citas es menos compleja, debido a que el sistema de gestión de citas permite que éstos obtengan su cita médica cada mes, no obstante, para el caso de los segundos el problema se acrecienta cada vez que se enferman y tienen que pasar horas y aveces hasta días para conseguir ver a su médico familiar o a cualquier otro que le asignen.

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Obviamente estas diferencias arrojan distintos resultados, los cuales se reflejan en la encuesta sobre todo en aquellos reactivos enfocados en la medición de la espera.

2.

Aplicar la encuesta en todas la Unidades Médicas del mismo sistema público en la comunidad que se determine realizar el ejercicio. Esto permitirá observar cual de todas es donde se agudiza el problema para así poder entonces decidir en cuál de estas se pretender trabajar recolectando la evidencia del problema.



Antes de aplicar la encuesta en necesario que le queden claro todos y cada uno de los reactivos a las y los encuestadores. De ellos depende que los datos se recojan con la mayor precisión posible, lo cual, al final de cuentas abonará para una mejor entendimiento entendimiento del problema que se trata de resolver.

3.

29

3.4 Ejercicio de observación para armar cronológicamente el transcurso de la espera Las y los pacientes tienen que pasar por varios procesos antes de llegar a obtener su cita médica con su doctor familiar. Para este análisis es recomendable ubicar los espacios en los que las y los pacientes se ven en la necesidad de esperar antes de entrar con su médico familiar. Para ello, la observación dentro de las clínicas es fundamental y permite que tengamos una mejor fotografía de los problemas que surgen durante todos los momentos y situaciones por las que pasan las y los usuarios de los servicios de salud públicos. La observación debe basarse en los siguientes aspectos:

1. La llegada de las y los derechohabientes: Señalar si esperan por fuera de las

clínicas, a qué horarios llegan, cuando se concentra el mayor número de gente, en qué tipo de listados se anotan (oficiales e informales), cómo se organizan (por número de consultorio, nombre del médico, número de modulo o recepción, etc).

2. Dentro de las Unidades Médicas: Verificar a qué hora acceden, hacia donde se

dirigen y cómo se da el seguimiento al orden que acuerdan durante la espera (sistema de listas, numeración, etc).

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3. Cuando no alcanzan cita: Documentar hacia donde se dirigen, cuánto tiempo en

promedio les lleva intentar conseguir otra cita, para el caso del IMSS existe una figura que se llama coordinador médico y es importante ver con qué criterios reparte a las y los derechohabientes hacia otros consultorios, cuánto tiempo espera para ser atendido por el coordinador, y si después de éste documentar, si existen otras posibilidades de conseguir ser atendido por el Médico.

Tener claro estos pasos puede requerir de varios días de observación e interacción con las y los usuarios que se encuentren en los Centros Médicos. Se recomienda que la observación se realice como mínimo durante una semana completa para un mejor entendimiento de las instancias de la espera (se recomienda usar los formatos del anexo 2, aunque la observación pueda ser tan amplia como así se determine hasta tener claros los distintos procesos dentro de las clínicas).

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3.5 Entrevistas con el personal médico y administrativo Las entrevistas con el personal médico y administrativo pueden aportar muchos datos importantes para nuestro análisis por ejemplo: Podemos saber si éstos trabajan las jornadas completas y de no ser así indagar en las actividades que realizan cuando no están atendiendo a las y los pacientes. Ellos son actores primarios que tiene una interpretación del problema de la espera distinta a la que podemos obtener mediante la observación y con la interpretación de las respuestas obtenidas con los ejercicios de acceso a la información. Por ello, se recomienda buscar entrevistas con los médicos, recepcionistas o asistentes médicos, coordinador médico y médicos pasantes. Para una mejor conducción de la entrevista y tener en cuenta que se debatan los detalles verdaderamente fundamentales de la espera dentro de las clínicas, se recomienda seguir el siguiente guión de entrevista independientemente de la personalidad o figura médica administrativa que se le vaya a aplicar.

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Formato de entrevista

Nombre del entrevistado (opcional) ______________________________ Puesto que desempeña dentro de la clínica ________________________ ¿A qué aspecto le atribuye el que las y los pacientes espontáneos tengan que esperar mucho por fuera de la clínica? ¿Qué reglas tendrían que cambiar dentro de la clínica para resolver el problema? ¿Quién y cómo determinan las reglas de la espera? ¿Qué opinión le merece el que las personas esperan por fuera de las clínicas durante la madrugada? ¿Cuál sería la o las soluciones para que se resuelva el problema? ¿Cómo enfrentan este mismo problema otras clínicas u hospitales? ¿Quién o quiénes son los responsables para que este problema se resuelva?

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3.6 Tablero de la espera: herramienta de transparencia de las estadísticas hospitalarias El tablero de la espera es un utensilio que permite ordenar para un mejor análisis los datos estadísticos con que cuentan las instituciones de salud. Otra utilidad que le asignó La Rebelión de los Enfermos fue para poder llevar a cabo verificaciones en orden y de manera sistemática con base en los componentes principales que consideramos tienen relación con que las y los usuarios esperan más o menos tiempo dentro y fuera de las clínicas: espacios físicos, personal médico, personal administrativo y el sistema de gestión de citas.

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Formato del tablero de la espera Información pública Evaluación de espacios físicos

Número de consultas al mes, número de consultorios, número de módulos de recepción y horarios de la clínica.

Evaluación del personal médico

Personal médico adscrito a la clínica, nómina salarial, médicos por consultorio y jornada laboral.

Evaluación del personal administrativo

Número de recepcionistas, número de módulos de recepción, nómina salarial, horario de la clínica y horario del módulo.

Evaluación de gestión de las citas

Datos obtenidos

Verificación en la clínica

Número de operadoras, número de consultas y jornada laboral.

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3.7 Evidenciar gastos suntuosos o innecesarios Cuando las y los ciudadanos indagamos en la utilización del recurso que hacen las autoridades, se adquieren mayores elementos para exigir los cambios necesarios dentro de las clínicas u hospitales. Por ejemplo, cuando en Sonora se les negaba a las y los derechohabientes del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales del Estado de Sonora (ISSSTESON) la prestación del servicio médico, fue muy útil que nuestra organización y el grupo de Enfermos Discriminados indagaran en los gastos suntuosos del Gobierno del Estado. Fue así que descubrimos y utilizamos mediáticamente el dato de que el Gobierno del Estado había gastado más de 4 millones de pesos en un evento artístico local.

Los Gobiernos tienen la obligación de velar por el bienestar de las y los enfermos, por ello, el recurso público debe de ser utilizado a favor de dicha responsabilidad. Si no lo están haciendo así, somos las y los ciudadanos quienes tenemos la tarea de documentarnos y ventilar los datos y las pruebas de las anomalías encontradas.

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Un ejemplo de algunos datos que nos conviene documentar para estos fines son los siguientes:

1.

2. 3. 4. 5.

Inversiones que han realizado para abatir el problema de los tiempos de espera en las clínicas. Gastos de publicidad que ha contratado la clínica y cuál fue el objetivo. Inversión en construcción de nuevas clínicas. Inversión en sistemas de citas por teléfono o del tipo electrónico. Dueños de las constructoras y empresas que prestan servicios a las clínicas.

Ciertamente, existen mayores datos que pueden beneficiarnos al documentarse, depende de su destreza y del conocimiento del uso del gasto público que realicen en cada una de las clínicas, así como de los gastos que los gobierno (independientemente de su nivel) realicen.

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Cap. 4. LA AUDITORÍA SOCIAL: UNA ALICIENTE PARA ABATIR LA ESPERA

4.1 LA AUDITORÍA SOCIAL Son muchos los países que desde tiempo atrás vienen implementando la auditoría social como un herramienta eficaz para la exigencia ciudadana. Para el caso de los tiempos de espera no debe de ser la excepción. Para este caso la auditoría social nos ha permitido evaluar la eficiencia del sistema de citas por teléfono que generó un gasto millonario para el IMSS. Para ello, basta con diseñar encuestas que nos permitan recoger los datos desde distintas ópticas: encuesta para quienes usan los servicios, para quienes brindan el servicio, para quienes contratan, etc. La siguiente es un ejemplo de encuesta que se le aplicó a las y los usuarios del IMSS en las clínicas de Hermosillo, capital de Sonora.

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Buenos días, queremos conocer su opinión como usuario del servicio que brinda el IMSS para agendar citas por teléfono y/o internet (encuestar solo espontáneos) UMF:

Sexo:

1.

¿Ha programado sus citas médicas por teléfono?

SÍ NO (pase a preg.7) NO LO CONOCE (pase a preg.8)

2.

Generalmente ¿cuánto tiempo tarda en que le contesten una llamada para programar su cita?

-Menos de 20 seg -Entre 20 seg y 1 hr -Más de 1 hr

-Más de 3 hrs -Más de 1 semana

3.

Del día que le programan su cita, ¿cuántos días pasan hasta que lo atiende su médico?

-Menos de 24 hrs -De 1 a 2 días -De 3 a 5 días

-De 1 a 2 semanas -Más de 2 semanas

El servicio telefónico está disponible todo el año, de 8 am a 11 pm de lunes a viernes y de 8am a 4pm sábados, domingos y días festivos (hora del centro).

SÍ





4.

¿Ha marcado en estos horarios y no le han contestado?

NO

40

5.

¿Cómo considera el servicio de citas por teléfono?

-Bueno -Regular

-Malo -Excelente

SÍ (pase a preg. 8)

6.

¿Prefiere agendar su cita por teléfono?

7.

Señale los motivos por los cuales prefiere buscar la programación de su cita en persona

-Porque llamo y no me contestan -Porque no funciona o se cae el sistema -Porque pierdo más tiempo en la llamada que buscando la cita en la clínica Otro, señale ____________

8.

¿Ha programado sus citas médicas por internet?

SÍ NO (pase a preg. 13) NO LO CONOCE (termina encuesta)

9.

Generalmente, ¿cuánto tiempo tarda en que le contesten su correo electrónico?

-De 1 a 4 horas -De 5 a 8 horas







NO

-De 9 a 12 horas -Más de 12 horas

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10. Del día que le programan su cita,

-De 1 a 2 días -De 3 a 5 días

-De 1 a 2 semanas -Más de 2 semanas

11. ¿Cómo considera este servicio?

-Bueno -Regular

-Malo -Excelente

12. ¿Prefiere agendar su cita por internet?

SÍ (termina encuesta) NO



¿cuántos días pasan hasta que lo atienda su médico?

13. Señale los motivos por los cuales prefiere

buscar la programación de su cita en persona

-Es muy tardado -Porque no funciona el sistema -Porque pierdo más tiempo por internet que buscando mi cita personalmente en la clínica Otro, señale ____________

Es importante mencionar que un proceso completo de auditoría social contempla encuestas no sólo para las y los usuarios, sino que encuesta a todas las partes involucradas, como: las personas que se contratan para que presten servicios, las personas responsables de que esos servicios sean de calidad y obviamente esto contrata con la postura de las y los usuarios. Al final de cuentas, la auditoría social permitirá tener todos los puntos de vista alrededor de los servicios que se contratan y se prestan para así tener elementos para hablar sobre la eficiencia del recurso invertido en ello.

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RECOMENDACIONES FINALES DE LA ESPERA 1.

Sistematizar los datos

La sistematización de los datos es un paso más especializado pero necesario. Para ello se recomienda que si se tienen los recursos necesarios se puedan sistematizar las encuestas en programas como: Excell y/o SPSS. De no contar con dicho recurso, se puede contabilizar las respuestas de cada una de las preguntas que contenga la encuesta y poder calcular cualquier tipo de porcentajes. Si bien, es el camino más largo pero vale la pena realizarlo y poder tener los resultados que requerimos de manera sistemática.

2.

Calendarizar los momentos de incidencia

Ésta, como en otras ocasiones, los momentos de incidencia se rigen y definen con el calendario de toma de decisiones de las autoridades. De manera que si nuestro objetivo viene directamente asociado a la aprobación del presupuesto público de la comunidad, las y los ciudadanos tendrán que estar atentos de ello para así poder exigir la solución de los problemas a través de un argumento presupuestal. De igual forma si lo que se quiere es intervenir en la renovación de los contratos costosos que se tienen con algunas empresas que en este caso la clínica contrate para mejorar un servicio público, es necesario tener presente fechas y plazos.

3.

Contar historias en medios de comunicación (foto, video, prensa, etc.)

Para que las autoridades visualicen los problemas es necesario que apoyemos en contar historias. En este caso el uso de los medios de comunicación que se tengan al alcance es primordial. En el caso de los tiempos de espera es necesario ilustrar que ancianos, niños y personas con discapacidad, esperan por fuera de las clínicas sin importar las inclemencias del tiempo, ni el cansancio y muchos menos sus propias enfermedades.

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CONCLUSIONES Aunque sea un problema poco explorado, los tiempos de espera impactan en el deterioro de la salud de los pacientes y por ello merece la pena que sean eliminados. La gente espera y no recibe sus citas médicas, postergan sus tratamientos, pierden el seguimiento de sus enfermedades cuando se les canaliza con otro médico distinto, etc. Es importante que estos ejercicios despierten del letargo a muchas y muchos ciudadanos que sufren los problemas pero que a su alrededor ven pocas posibilidades de acción. De ahí, que en este manual se concentran recomendaciones, instrumentos, consejos y todo lo necesario para poder emprender cambios en materia de salud y poder así contribuir en los esfuerzos para el crecimiento de nuestra calidad de vida.

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ANEXO 1 Encuesta Cuellos de Botella Sexo: Tipo de paciente:

Masculino

Femenino

Programado

Espontáneo

Edad: Seleccionar sólo una respuesta en cada pregunta.

1.

¿Cuánto tiempo pasa desde su llegada al hospital hasta su entrada al consultorio?

-Menos de 1 hora -De 1 a 2 horas

-De 2 a 3 horas -Más de 3 horas

2.

¿Cuánto tiempo dura en consulta?

-Menos de 1 hora -De 1 a 2 horas

-De 2 a 3 horas -Más de 3 horas

3.

¿Al momento de la cita el médico tenía a la mano su expediente?

-Si



-No

45

4.

Saliendo de su consulta, ¿cuánto tiempo pasa al salir del consultorio hasta surtir su receta?

-Menos de media hora -De 30 min a 1 hora

-De 1 a 1:30 -Más de 1:30

5.

Señale el tiempo que generalmente transcurre entre la programación de una cita y otra con el médico familiar.

-Menos de 1 mes -De 1 a 2 meses

-De 2 a 3 meses -Más de 3 meses

6.

Señale el tiempo que generalmente transcurre para que se le programe una cita con el médico especialista.

-Menos de 1 mes -De 1 a 2 meses

-De 2 a 3 meses -Más de 3 meses

7.

Señale el tiempo que generalmente transcurre desde su consulta hasta la realización de sus análisis clínicos.

-Menos de 3 días -De 3 a 5 días

-Más de 5 días

-Menos de 1 hora -De 1 a 2 horas

-Más de 3 horas









8.

Cuando se le practican análisis clínicos, ¿cuánto tiempo pasa desde su llegada a la clínica hasta que se finalicen sus estudios?

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9.

Motivos por los que le cancelan las citas

10. ¿Cómo calificaría la atención del médico?

-Impuntualidad del paciente

-No llegó el médico

-Apariencia física, señale

-Otro, señale

-Muy Buena -Buena -Regular

-Mala -Muy mala

OTRAS OBSERVACIONES. FAVOR DE ANOTARLAS:

47

ANEXO 2 Boleta de verificación de los tiempos de espera Es importante que se encuentre dentro de la UMF para realizar el llenado de los datos que a continuación se solicitan. Nombre:

Fecha:

No. de consultorio:

Hora:

SALA DE ESPERA Número aproximado de personas esperando de pie. Número aproximado de personas esperando sentadas. Total aproximado de personas en la sala de espera.

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MÓDULO DE RECEPCIÓN (ventanilla donde dan las fichas) ANTES DE LA CONSULTA Hora en que se abrió el módulo (la ventanilla que atiende la/el asistente médico) Número de personas aproximado en la fila de cada módulo (esperando ficha). Número de personas atendiendo los módulos de recepción.

Marque las actividades que estaban realizando las personas en los módulos de recepción.

___ Contestando el teléfono ___ Dando información a pacientes ___ Repartiendo fichas ___ Asignando consultorios ___ Programando o reprogramando citas ___ Otro. Especifique _________________

Hora en que se cierra el módulo.

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CONSULTORIO Hora en que el doctor empezó a recibir gente en los consultorios.

¿El consultorio estaba recibiendo pacientes?

MECANISMOS DE PARTICIPACIÓN CIUDADANA Número de buzones de quejas (haga un recorrido para registrar cuántos ve en toda la clínica). ¿Se le proporciona un formato o lápiz y papel para extender una queja al usuario?

Marque si observa lo siguiente:

___ Buzón bien cerrado ___ Buzón abierto ___ Buzón en mal estado ___ Buzón violado __ _Buzón ubicado en algún lugar de difícil acceso

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OTRAS OBSERVACIONES. FAVOR DE ANOTARLAS:

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