Unidad 2. Radiografía de tórax: indicaciones, diagnóstico y casos prácticos Inés Solís Muñoz: Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

OBJETIVOS DOCENTES • • • • • • •

Conocer las proyecciones habituales y valorar la técnica correcta de la Radiología de tórax en el niño. Reconocer la anatomía radiológica normal en Pediatría. Aprender una lectura sistemática y los signos radiológicos básicos de la patología del tórax. Identificar las imágenes características de la patología torácica urgente. Valorar los hallazgos típicos de la neumonía bacteriana. Identificar el ensanchamiento mediastínico y los signos típicos del timo. Valorar la adecuada posición de catéteres.

TÉCNICA Y PROYECCIONES HABITUALES EN PEDIATRÍA. VALORACIÓN DE LA REALIZACIÓN CORRECTA DE UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX. DENSIDADES RADIOLÓGICAS1 En el estudio de la patología respiratoria en el niño, la radiografía de tórax es la primera técnica de imagen a realizar. De forma rutinaria, en la edad pediátrica se realiza exclusivamente la radiografía anteroposterior (AP), o posteroanterior (PA) en los niños más mayores, reservando la proyección lateral para dudas razonables en la AP. Habitualmente, los estudios en niños colaboradores se realizan en bipedestación, mientras que en los más pequeños se realizan en decúbito supino. Debemos respetar el principio ALARA (“As Low As Reasonably Achivable”), empleando la menor cantidad de radiación posible para un correcto diagnóstico. En pediatría, habitualmente sólo solicitaremos radiografías AP o PA e intentaremos reducir el número de exploraciones necesarias. Existen una serie de criterios de calidad para valorar una técnica adecuada en la radiografía de tórax en el niño: 

Etiquetado de la radiografía: debe estar correctamente identificada con los datos del paciente, e incluir los datos de la proyección realizada, la posición y el marcaje del lado derecho del paciente.

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Colimación: debe incluir las regiones supraclaviculares y la totalidad del diafragma.

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Posición, rotación: las apófisis espinosas dorsales deben identificarse equidistantes de la pared torácica izquierda y derecha. 1

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Penetración: debemos visualizar los espacios intervertebrales a través de la silueta cardiaca.

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Grado de inspiración: las cúpulas diafragmáticas deben estar a la altura del sexxto arco costal anterior, o del octavo posterior.

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Movimiento: pérdida de la definición del contorno mediastínico y de los vasos pulmonares.

Densidades radiológicas Las densidades radiológicas son cinco, de mayor a menor penetración, que podemos identificar en la radiografía de tórax en:     

Aire: parénquima pulmonar. Agua: mediastino. Grasa: tejido celular subcutáneo. Calcio: estructuras óseas. Metal: cuerpos extraños metálicos.

ANATOMÍA RADIOLÓGICA NORMAL DEL TÓRAX PEDIÁTRICO Para una adecuada lectura sistemática de la radiografía de tórax, debemos conocer la anatomía radiológica básica e identificar determinadas estructuras2. El mediastino está formado por los contornos formados por la silueta cardiaca, la vena cava superior, el cayado aórtico y el tronco de la arteria pulmonar.

Para un estudio más detallado de la anatomía segmentaria broncopulmonar, se puede consultar este enlace. Debemos tener en cuenta de que existen muchas variaciones anatómicas y del desarrollo, puesto que estamos tratando con personas en periodo de crecimiento. Así, observamos 2

cambios en el tórax del neonato y lactante respecto al niño mayor. El tórax del niño pequeño tiene una morfología trapezoidal y costillas más horizontales. El niño mayor va adquiriendo una morfología triangular típica del adulto, con mayor eje vertical. Además, el grado de inspiración de la radiografía afecta a la apariencia de la silueta cardiaca.

LECTURA SISTEMÁTICA DE LA RADIOGRAFÍA DE RADIOLÓGICOS GENERALES DE LA PATOLOGÍA TORÁCICA

TÓRAX.

SIGNOS

Es recomendable ser metódicos en la evaluación de la radiografía de tórax. Debido a que la radiografía suele realizarse para examinar el parénquima pulmonar, sugerimos comenzar por revisar el resto de estructuras, como la pared torácica, la vía aérea y los hilios pulmonares, sin dejar de observar el cuello y el hemiabdomen superior incluidos en la placa2,3: 

Pared torácica: debemos buscar fracturas, malformaciones u otras lesiones óseas destructivas que puedan ser indicadoras de patología como osteomielitis o tumores óseos. No hay que olvidarnos de los tejidos blandos: piel, grasa y músculo.

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Vía aérea: identificaremos la posición de la tráquea, habitualmente en línea media discretamente a la derecha del mediastino por el desplazamiento del arco aórtico. Una anomalía en su posición puede indicar una masa torácica o patología vascular.

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Hilios pulmonares: valorar la presencia de adenopatías.

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Mediastino: valorar el tamaño y la morfología cardiacos y de grandes vasos. El timo es la glándula situada en el mediastino anterior habitualmente visible en niños menores de dos años. Los signos que nos ayudan a identificarlo y sus variantes anatómicas se tratarán más adelante en el curso.

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Parénquima pulmonar: como norma general, tenemos que evaluar las asimetrías, densidades focales o difusas y determinados patrones radiológicos que iremos viendo en el transcurso del curso.

Signo de la silueta La existencia de las distintas densidades radiológicas en el tórax permite que cuando dos estructuras tienen densidad diferente presenten una interfase entre ellas que define sus márgenes. Dos estructuras de igual densidad, en contacto en el mismo plano, se visualizan como una silueta única. El signo de la silueta nos permite detectar patología que borre o dibuje los márgenes normales de las estructuras anatómicas contiguas.

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Así, en condiciones normales, en el diafragma apreciamos claramente su borde superior (densidad agua del diafragma junto a densidad aire del pulmón), mientras que su borde inferior en el lado derecho no es visible puesto que está adyacente a la densidad también agua del hígado.

Signo del broncograma aéreo Visualización de los trayectos bronquiales aireados a través de una opacidad pulmonar patológica. El ejemplo más típico es el de la neumonía.

Signo de la lesión extrapleural Las lesiones extrapleurales presentan un borde convexo y nítido, formando un ángulo obtuso respecto a la pared torácica. Sin embargo, una lesión pulmonar periférica en contacto con la pleura, formará ángulos agudos.

PATOLOGÍA TORÁCICA URGENTE: NEUMOTÓRAX, NEUMOMEDIASTINO, DERRAME PLEURAL Y PERICÁRDICO. ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO Algunas de las patologías torácicas urgentes son: neumotórax, neumomediastino, derrame pleural y pericárdico, y aspiración de cuerpo extraño4,5.

Neumotórax Es la consecuencia de la entrada de aire en la cavidad pleural por diferentes causas (espontáneo, traumatismos, patología pulmonar…). Origina un colapso pulmonar de mayor o menor grado, con la repercusión mecánica respiratoria y hemodinámica correspondiente. Se manifiesta con diferente imagen según si la radiografía se realiza en bipedestación o decúbito. En la radiografía en bipedestación observaremos un área hiperlucente periférica sin marcas vasculares, delimitada por una línea correspondiente a la pleura visceral. Cuando el neumotórax es grande y el pulmón se colapsa en mayor grado, observaremos mayor desplazamiento mediastínico, aplanamiento del diafragma y ensanchamientos de los espacios intercostales. En la radiografía en decúbito supino, el aire tiende a localizarse anterior y medialmente, dibujando el contorno mediastínico.

Neumomediastino Podemos identificar una línea aérea rodeando la silueta cardiaca, así como el signo del diafragma continuo (presencia de aire entre el corazón y el diafragma). Puede asociar enfisema subcutáneo y/o neumotórax.

Derrame pleural Apreciaremos un aumento de la densidad del hemitórax afecto, con borramiento del seno costofrénico y pérdida de la definición del hemidiafragma correspondiente. Puede existir desplazamiento mediastínico dependiendo de la magnitud del derrame. 4

Derrame pericárdico Identificaremos cardiomegalia. Para ambos tipos de derrame, la ecografía es una técnica útil para confirmar la presencia y características del derrame.

Aspiración de cuerpo extraño Los cuerpos extraños aspirados no suelen ser radiopacos, por lo que debemos prestar atención a los signos radiológicos indirectos en un paciente con esa sospecha. Un 55% de los cuerpos extraños se localizan en el bronquio principal derecho. No es infrecuente que en la radiografía en inspiración no se aprecie ninguna alteración. En la imagen en espiración, apreciaremos hiperclaridad del pulmón afecto por hiperinsuflación, debido a que el cuerpo extraño obstruye parcialmente la vía aérea durante la inspiración, pero completamente durante la espiración. Puede haber desplazamiento mediastínico contralateral y disminución de la vascularización pulmonar. Si se produce una obstrucción bronquial completa, dará lugar a una atelectasia.

PATRONES RADIOLÓGICOS BÁSICOS DE LA AFECTACIÓN DEL PARÉNQUIMA PULMONAR Son patrones básicos2,6: 

Patrón alveolar: es un patrón caracterizado por un aumento a densidad agua del parénquima pulmonar por ocupación de los alveolos, de aspecto algodonoso con márgenes poco definidos y que tiene distribución segmentaria o lobar. Puede presentar estructuras bronquiales llenas de aire en su interior (signo del broncograma aéreo). Es el patrón más frecuente de las neumonías bacterianas.



Patrón intersticial: sucede por afectación del intersticio, que origina imágenes de aumento de densidad de morfología lineal, reticulares o nodulares, de predominio perihiliar. Existen engrosamientos peribronquiales y suelen asociar atrapamiento aéreo. Es típico de las bronquiolitis.

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Patrón atelectásico: aumentos de densidad triangulares con signos de pérdida de volumen (desplazamiento de cisuras, diafragma o mediastino). Pueden ser lobares, parcheadas, subsegmentarias o lineales.

HALLAZGOS CARACTERÍSTICOS DE LA NEUMONÍA BACTERIANA Y SUS COMPLICACIONES. TUBERCULOSIS La radiografía no determina la causa de la infección. Ante un niño con sospecha de infección respiratoria se emplea para detectar la presencia o no de neumonía y valorar posibles complicaciones. La neumonía bacteriana se presenta habitualmente como un patrón alveolar de márgenes mal definidos, con tendencia a confluir, y de distribución segmentaria o lobar. A veces presenta el 5

signo del broncograma aéreo, por el contraste entre la vía aérea y el espacio aéreo ocupado. Puede asociar derrame pleural6-8. Los patógenos más habituales en los niños menores de cinco años son los virus, que producen con más frecuencia bronquiolitis o bronquitis, con un patrón típicamente intersticial y atelectásico por tapones de moco. Las bronquiolitis y neumonías son muy frecuentes, comparten sintomatología y con frecuencia se superponen las alteraciones radiológicas. La imagen debe siempre correlacionarse con la clínica. La neumonía redonda es una manifestación atípica propia de niños menos de ocho años. Se observan aumentos de densidad focal de bordes bien definidos, de predominio en lóbulos inferiores. La bronconeumonía puede ser bacteriana o vírica, y en este caso la infección comienza en los bronquios y bronquiolos, extendiéndose al espacio aéreo. Identificaremos opacidades parcheadas multifocales y bilaterales, no confluentes, que asocian engrosamientos peribronquiales perihiliares.

Complicaciones de las neumonías 

Derrame pleural paraneumónico: es el que se produce cuando existe una neumonía conocida. Hablamos de empiema ante derrame purulento, con frecuencia loculado.

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Neumatocele: quiste aéreo de paredes finas tras la resolución de una neumonía, generalmente por Staphylococcus aureus. Suelen resolverse espontáneamente.

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Neumonía necrotizante: en la radiografía no se pueden distinguir del resto del parénquima consolidado hasta que no se observa aire en el interior de la neumonía.

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Fístula broncopleural: sucede por comunicación entre la vía aérea y el espacio pleural, y debemos sospecharla si existe aire en la cavidad pleural.

No suele ser necesaria la radiografía de control en neumonías, salvo que se sospeche presencia de complicaciones.

Tuberculosis Lo más frecuente en niños es la primoinfección, adquirida por inhalación de Mycobacterium tuberculosis. La afectación del parénquima pulmonar no es habitual, pero se puede manifestar como un infiltrado alveolar, asociado o no a derrame. Las adenopatías hiliares y/o mediastínicas son con frecuencia la única manifestación radiológica en niños. Observaremos un aumento del tamaño de los hilios, con ocupación de la región paratraqueal o subcarinal, con horizontalización de los bronquios principales.

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La tuberculosis miliar puede darse en niños y pacientes inmunocomprometidos; en ese caso identificaremos en la radiografía nódulos de 2-3 mm en ambos pulmones, con predominio en lóbulos inferiores. La tuberculosis posprimaria se suele encontrar en adolescentes y adultos jóvenes, por reactivación de una infección previa. Podemos encontrar consolidaciones mal definidas y cavitaciones irregulares, habitualmente sin adenopatías.

ANATOMÍA DEL MEDIASTINO. EL TIMO Y SUS VARIANTES ANATÓMICAS NORMALES. VALORACIÓN DEL ENSANCHAMIENTO MEDIASTÍNICO Existen varias clasificaciones anatómicas para dividir el mediastino2,3. La clasificación radiológica de Felson lo divide básicamente en tres compartimentos: 

Anterior: limitado superiormente por las clavículas, posteriormente con la cara anterior de los grandes vasos, anteriormente por el esternón e inferiormente por el diafragma.

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Posterior: limitado posteriormente por la pared torácica y anteriormente por una línea vertical a través de la mitad de los cuerpos vertebrales.

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Medio: entre ambos compartimentos.

La mayoría de las masas torácicas en niños se localizan en el mediastino. El timo es una glándula mediastínica anterior que forma parte del sistema inmune. En el neonato presenta un tamaño grande en proporción al tórax, y no se suele identificar en radiografías de mayores de 2-3 años. En condiciones normales se presenta en la radiografía

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como una masa de densidad agua que no comprime la vía aérea ni los grandes vasos, pues es de consistencia blanda y se adapta a las estructuras vecinas. Existen signos típicos que permiten diferenciarlo en la radiografía: 

Signo de la vela tímica: forma triangular unilateral.

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Signo de la oleada: contorno suavemente festoneado por la impronta de los arcos costales anteriores.

Puede simular una cardiomegalia o una masa mediastínica, a veces puede simular un tumor o una neumonía. Ante dudas razonables, podemos solicitar una ecografía torácica. Para valorar una posible cardiomegalia se calcula el índice cardiotorácico, que es la relación que existe entre el diámetro transverso del corazón y el diámetro transverso del tórax. Su medida se calcula tal y como se representa en el esquema.

En niños pequeños existe una leve magnificación de la silueta cardiaca debido a la realización de radiografías en proyección anteroposterior. Las masas mediastínicas tienen un origen dependiendo de su localización y de la edad del paciente. Varias lesiones, sobre todo las adenopatías, los linfomas y las lesiones vasculares o linfáticas, pueden aparecer en compartimentos diferentes. Son la causa más frecuente de compresión extrínseca de la vía aérea.

ANOMALÍAS CONGÉNITAS. PATOLOGÍA TUMORAL La principales anomalías congénitas son6,9: 

Las malformaciones congénitas pulmonares son consideradas en la actualidad como un espectro continuo de patología, y su estudio excede el objetivo de este curso. Las más frecuentes son el enfisema lobar congénito, los quistes del intestino anterior (broncogénicos, entéricos, neuroentéricos), las malformaciones de la vía aérea

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pulmonar (malformación adenomatoidea quística) y el síndrome del pulmón hipogenético (síndrome de la cimitarra). 

Las malformaciones congénitas traqueobronquiales son poco frecuentes, suelen manifestarse en el periodo neonatal e incluyen la estenosis traqueal congénita.

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Las malformaciones diafragmáticas pueden causar un grado variable de hipoplasia pulmonar y distrés respiratorio. La hernia diafragmática más frecuente es la de Bochdalek, por el foramen pleuroperitoneal posterior, habitualmente izquierdo. En la radiografía se presenta como una masa intratorácica con asas intestinales en su interior. La hernia de Morgagni se localiza anterior y derecha, y es menos frecuente. Las eventraciones diafragmáticas se presentan en la radiografía como una elevación anormal de un hemidiafragma, secundario a una paresia o parálisis diafragmática.

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Los anillos vasculares se producen cuando el arco aórtico y/o grandes vasos rodean completamente la tráquea o el esófago, provocando un grado variable de compresión sobre estos.

Patología tumoral Las masas pulmonares suelen ser lesiones congénitas o inflamatorias. Las neoplasias pulmonares son más frecuentemente metastásicas que primarias. Las tumoraciones pleurales y de la pared torácica son raras en niños. La mayoría de los bultos asintomáticos en la pared torácica se deben a variantes anatómicas benignas. Ante una radiografía de tórax con sospecha de malformación pulmonar, traqueobronquial o vascular, o cuando se sospeche una tumoración torácica, debemos solicitar completar el estudio mediante tomografía computarizada o resonancia magnética.

CATÉTERES: VALORACIÓN DE SU CORRECTA POSICIÓN Los catéteres vasculares, centrales o periféricos, así como los tubos endotraqueales, nasogástricos, y drenajes pleurales, se utilizan frecuentemente en el paciente hospitalizado y de forma rutinaria en las unidades de cuidados intensivos. La radiografía simple permite identificar de posición de los extremos de estos dispositivos, evitando localizaciones inadecuadas y sus complicaciones10. En los neonatos, es habitual el uso de catéteres umbilicales arteriales y venosos. El extremo del catéter umbilical venoso debe ubicarse en la porción más craneal de la vena cava inferior (VCI), en la unión de la VCI con la aurícula derecha (AD) o porción distal de la AD. El catéter umbilical arterial debe quedar en una de estas dos localizaciones: una posición alta, entre D6 y D10, o una posición más caudal, entre L3 y L5, evitando así la salida de los principales vasos aórticos. Los catéteres venosos centrales, ya sean de inserción central o periférica, deben quedar con sus extremos también próximos a la unión de la vena cava superior (VCS) con la AD. 9

El tubo endotraqueal debe ubicarse a 1,5 cm de la carina, con el paciente en posición neutra, ya que esta localización puede estar modificada por el movimiento de flexoextensión de la cabeza. El extremo de la sonda nasogástrica debe localizarse en la porción proximal del estómago.

PUNTOS CLAVE DE LA UNIDAD 

De forma rutinaria, en niños solo solicitaremos radiografías AP o PA.

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Debemos conocer la anatomía radiológica normal y realizar una lectura sistemática revisando todas las estructuras incluidas en la radiografía.

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Los signos radiológicos básicos (signo de la silueta, broncograma aéreo) nos ayudan a detectar y localizar la patología.

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Ante la sospecha de aspiración de cuerpo extraño endobronquial, está indicada la radiografía en espiración.

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La neumonía bacteriana se caracteriza por un patrón radiológico alveolar, de distribución segmentaria o lobar, con broncograma aéreo.

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Las neumonías víricas suelen presentar un patrón intersticial, de distribución perihiliar o parahiliar, con engrosamientos peribronquiales y frecuentes atelectasias.

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La primoinfección tuberculosa en niños se suele manifestar radiológicamente como adenopatías hiliares y/o mediastínicas.

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No se suele identificar el timo en mayores de 2-3 años. Ante dudas razonables (ausencia de signos de la vela tímica y/u oleada), podemos solicitar en primer lugar una ecografía torácica.

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Si sospechamos una tumoración torácica en la radiografía de tórax, deberemos completar el estudio mediante TC o RM de tórax.

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5. Swischuk LE. Emergency pediatric imaging: changes over the years. Part II. Emerg Radiol. 2005;11:253-61. 6. Hedlund GL, Griscom NT, Cleveland RH, Kirks DR. Aparato respiratorio. En: Kirks DR (ed.). Radiología Pediátrica. Madrid: Marbán; 2000. p. 619-819. 7. Fonseca-Santos J. Tuberculosis in children. Eur J Radiol. 2005;55:202-8. 8. Marais B, Gie RP, Schaaf HS, Starke JR, Hesseling AC, Donald PR, et al. A proposed radiological classification of childhood intrathoracic tuberculosis. Pediatr Radiol. 2004;34:886-94. 9. Newman B. Thoracic neoplasms in children. Radiol Clin North Am. 2011;49:633-64. 10. Bernardo S, Haque S. Where is the tip? Misplaced tubes and lines on a paediatric chest radiograph. European Congress of Radiology 2015. En: Electronic Presentation Online System [en línea]. Disponible en: http://goo.gl/zU0Ms3 [consultado el 17/09/2015].

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