UNIDADES DE OBSERVACION, DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO DE LA CONTAMINACION ATMOSFERICA C U B A Reinaldo Díaz Véliz (1), Suárez Rodríguez (3)

Pablo Aguiar Prieto (2),

Berta

1. Paco 64 Apto 5 e/. 2da. y 3ra. Vibora Park, Arroyo Naranjo, Ciudad de la Habana, Cuba. Telef. (53-7) 55-3381, 44-1310 Fax: (53-7) 66-2312 Email: [email protected] 2. Gertrudis 116 Apto 2 e/. 2da y 3ra. Vibora, 10 de Ciudad de la Habana, Cuba. Telef. (53-7) 55-3381 Fax: (53-7) 66-2312 Email: [email protected] 3. Serafines 204 (altos) e/. Flores y Vega, Cerro, Ciudad de la Habana, Cuba Telef. (53-7) 55-3350 Fax: (53-7) 66-2312 Email:[email protected]

Palabras claves: contaminación atmosférica y salud.

Octubre

RESUMEN La instrumentación de programas para la Prevención y Control de la Contaminación Atmosférica en Cuba generó la iniciativa de establecer un Sistema de Vigilancia HigienicoEpidemiológico que pueda medir y asociar las variaciones de la contaminación atmosférica con algunos efectos en la salud humana. Este sistema de Observación, Diagnóstico y Pronóstico de la Contaminación Atmosférica, se desarrolla desde la comunidad (atención primaria ambiental), hasta los demás niveles que comprende nuestro sistema nacional de salud, logra realmente el diagnóstico del territorio bajo su atención, descartando los factores de riesgos a que pueda estar sometida la población de acuerdo a los distintos tipos y niveles de exposición. Posibilita la eficiencia de acciones coordinadas con las entidades que compone el sistema, lograndose resultados a nivel comunitario con las acciones del personal técnico y profesional. INTRODUCCION La contaminación del aire constituye hoy unos de los problemas ambientales más graves de las ciudades del mundo, tanto en los países desarrollados como en los que están asumidos en el mayor atraso tecnológico, debido en los primeros a un alto volumen y diversificación de la producción industrial y al flujo intenso de vehículos automotores, mientras que en los segundos se debe al desarrollo no planificado de las escasas industrias, al uso de tecnologias obsoletas en la producción, los servicios y el transporte, a la mala calidad del saneamiento básico y al crecimiento urbanístico no planificado. En nuestro país tiene sus causas en las deficiencias de algunos aspectos de la planificación territorial en cuanto a la ubicación física de los asentamientos humanos, industrias, utilizaci∴n de tecnologías obsoletas en las actividades productivas y otras fuentes como el transporte automotor. Las acciones de prevención y control en tiempos normales (década del 70) se realizaba fundamentalmente con los resultados del monitoreo de las estaciones en algunas localidades del país, s∴lo en casos especiales se lograba unir informaciones para de alguna manera registrar Diagnósticos del lugar donde se focalizaban problemas, entiendase inversiones de temperaturas, alza respiratorias, etc.

Con vista al perfeccionamiento de este sistema y en el marco de las acciones de la vigilancia en salud del Ministerio de Salud Pública, se reconsiderá en el año 1997 crear las Unidades de Observación, Diagnóstico y Pronóstico de la Contaminación Atmosférica, las cuales han permitido aumentar la eficiencia de acciones coordinadas con otras entidades del sistema de forma tal, que alcance el efecto buscado en cierto aspecto problemático, siendo necesario comparar lo que se hizo con lo que se habia planificado originalmente, además de valorarse cual ha sido el impacto del proyecto al obtener el diagnóstico esperado, después de la integración de las distintas informaciones que fluyen a la Unidad de Observación. Este sistema opera en tres niveles de acción de tipo territorial, el primero se corresponde con el área de salud, comunidad básica de organización de la atención primaria, el segundo incluye varias áreas de salud (municipios) y el tercero se corresponde con la provincia. El nivel nacional jerarquiza las acciones y establece estrategias generales. Fig. 3. OBJETIVOS GENERALES UNIDADES DE OBSERVACION DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO DE LA CONTAMINACION ATMOSFERICA. CUBA INTEGRACION HIGIENICO-EPIDEMIOLOGICA BRINDARR BRINDARR LOS LOS ELEMENTOS ELEMENTOS HIGIENICO-EPIDEMIOLOGICOS HIGIENICO-EPIDEMIOLOGICOS NECESARIOS NECESARIOS PARA PARA ELABORAR ELABORAR BREVES BREVES DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICOS DEL DEL AMBIENTE AMBIENTE YY CREAR CREAR UNA UNA DINAMICA DINAMICA DE DE VIGILANCIA VIGILANCIA YY PARTICIPACION PARTICIPACION AMPLIA AMPLIA EN EN LA LA PREVENCION PREVENCION YY CORRECCION CORRECCION DE DE LOS LOS PROBLEMAS PROBLEMAS DE DE CONTAMINACION CONTAMINACION ATMOSFERICA ATMOSFERICA QUE QUE PUEDAN PUEDAN AFECTAR AFECTAR A A LA LA SALUD SALUD EN EN EL EL AREA AREA DE DE INFLUENCIA INFLUENCIA

- CONTRIBUIR AL ENTENDIMIENTO MAS INTEGRAL DE DE LA LA REALIDAD REALIDAD PARA PARA EL EL DESARROLLO DESARROLLO DE DE ACCIONES ACCIONES CONJUNTAS ENTRE LAS DIVERSAS INSTITUCIONES, EMPRESAS Y COMUNIDAD CON VISTA A LA SOLUCION Y Y PREVENCION PREVENCION DE DE FACTORES FACTORES AMBIENTALES AMBIENTALES ADVERSOS ADVERSOS - IDENTIFICAR GEOGRAFICAMENTE LAS AREAS DE MAYOR RIESGO AMBIENTAL, ESTIMANDO LA MAGNITUD DE DE LAS LAS AFECTACIONES AFECTACIONES Y Y LA LA ASOCIACION ASOCIACION DE DE ESOS ESOS DATOS CON EL PERFIL DE SALUD DE LA POBLACION - BRINDAR INFORMACION A LAS INSTITUCIONES Y ORGANISMOS, SOBRE LA ADOPCION DE ESTRATEGIAS ORGANISMOS, SOBRE LA ADOPCION DE ESTRATEGIAS LOCALES DE VIGILANCIA AMBIENTAL

- MEJORAR CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE ASMATICO

- DISMINUIR LA MORTALIDAD POR ASMA BRONQUIAL EN UN 20 % PARA EL ÑAO 2,000

- ELEVAR LA CALIDAD DE LA EDUCACION SANITARIA DEL PACIENTE PACIENTE ASMATICO, ASMATICO, FAMILIA FAMILIA Y Y COMUNIDAD COMUNIDAD

INVESTIGACION OPERACIONAL HIGIENICO- EPIDEMIOLOGICA QUE FUERA NECESARIA

DESARROLLO Las Unidades de Observación, Diagnóstico y Pronóstico de la Contaminación Atmosférica opera en tres niveles de accion de tipo territorial, el primero se corresponde con el área de salud, comunidad básica de organización de la atención primaria, el segundo incluye varias áreas de salud (municipios) y el tercero se coresponde con la provincia. El nivel nacional jerarquiza las acciones y establece estrategias generales. Fig. 3

La incrementación de este sistema, dará la posibilidad establecer eslabones de vigilancia entre Unidades.

de

Figura 1 Unidades de Observación, Diagnóstico y Pronóstico de la Contaminación Atmosférica UNIDAD DE OBSERVACION OBSERVACION DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO YY PRONOSTICO PRONOSTICO DE DE LA LA CONTAMINACION CONTAMINACION ATMOSFERICA ATMOSFERICA

-

CENTRO PROV. HIG. EPIDEMIOLOGIA HOSPITALES POLICLINICOS CONSULTORIO DEL MEDICO DE FAMILIA ESTACION DE MONITOREO CIRCULOS INFANTILES INSTITUCIONES ESCOLARES HOTELES DEFENSA CIVIL VARIABLES METEROLOGICAS ORGANISMOS

Estas Unidades requieren de un personal técnico-profesional capaz de conocer todos los elementos de información higienicosanitario que pueda crear impacto en el área bajo atención. Entre este personal se Ingenieros, Técnicos en Estadisticos, entre otros.

encuetran: Mdicos Higienistas, Higiene, Psicológos, Geógrafos,

SISTEMA DE INFORMACION La información representa un factor fundamental para identificar, prevenir, mitigar y revertir efectos adversos que comprometen la salud y el bienestar de la población. La Unidad mantendrá actualizado registros de datos e informaciones de todo el sistema de información que entra (Fig. 2) que después de un proceso de análisis brindará nuevas informaciones, de modo que las mismas sirvan para apoyar las decisiones sobre acciones prentivas y correctivas.

Figura 2 Informacion requerida por las Unidades

PREVENTIVAS

INFORMACION REQUERIDA

ANALISIS

- INVETARIO DE FUENTES CONTAMINANTES - RESULTADO EVALUATIVO A TRAVES DEL CONTROL DE LAS FUENTES CONTAMINATES - INSPECCION SANITARIA FTES. FIJAS - ACCIDENTES INDUSTRIALES - ZONA DE RIESGO ATMOSFERICO - TIPOS DE EXPOSICIONES DEL TERRITORIO - NIVELES DE EXPOSICION - VARIABLES CLIMATOLOGICAS - INDICADORES DE LA MORBILIDAD RESPIRATORIA - MONITOREO ATMOSFERICO - QUEJAS DE LA POBLACION

INFORMACION BRINDADA

CORRECTIVAS CORRECTIVAS

DIAGRAMA DE FLUJO DE LA INFORMACION El sistema de vigilancia establece una red de computo para obtener y analizar de manera contínua los datos procedentes de las distintas Instituciones insertadas en la Unidad, brindando información para establecer los tipos y grados de exposición de la población bajo control a contaminantes del aire (estratificación del lugar) y diseñar políticas para controlar los factores causales en la contaminación del aire, considera tambien las variables de confusión tales como la contaminación inter-municipal. Fig. 3 Figura 3. Diagrama de flujo de la información N N II VV EE LL C C EE N N TT R RA A LL M I N I S T E R I O D D EE SS A A LL U U D D P P U U B B LL II C C A A

C C .. P PR RO O VV .. H H II G G .. EE P P II D D .. P PR RO O VV II N NC C II A A

M MU UN N II C C II P P II O O

U U N N II D D A A D D D D EE O O B B SS EE R R VV A A C C II O O N N D D II A AG GN NO O SS TT II C CO O YY P P R R O O N N O O SS TT II C C O O D D EE LL A A C C O O N N TT A A M M II N N A A C C II O O N N

A A R R EE A A D D EE SS A A LL U U D D (( P PO O LL II C C LL II N N II C CO O ))

A T M O S F E R I C A

A A TT EE N NC C II O ON N P PR R II M MA AR R II A A A AM MB B II EE N N TT A A LL

. . .

PROGRAMA NACIONAL ASESORIAS INVESTIGACIONES ORG.CENTRALES

- INSPECCION ESPECIALIZADA . M E C A N I S M O D E C O M P E N S A C I O N DE INDUSTRIAS . CONSULTORIAS . VARIABLES CLIMATICAS

- M O N I T O R E O A T M O S F E R I C O . I N T E R R E L A C I O N C O N H O S P . . DEFENSA CIVIL

- INSPECCION FUENTES CONTAMINANTES . ATENCION A QUEJAS . ANALISIS MORBIMORTALIDAD P O R I R A . Z O N A S D E R I E S G O . ENFOQUE GEOGRAFICO

EVALUACION Al iniciar la incorporación de los distintos indicadores del sistema provenientes del marco conceptual del área de salud ∴ la comunidad a los programas de salud ambiental, tales como: dominio y conocimiento del universo bajo atención, control higienico-epidemiológico, monitoreo atmosférico, integración del sistema, hasta lograr el diagnóstico, se aconseja efectuar una primera evaluación para conocer la situación real y los cambios posteriores del cuadro higienico-epiedemiol∴gico cada 6 meses. Se sugiere utilizar el esquema evaluativo de la fig. 4 de una manera continuada para ir puliendo diversos componentes del programa, incluso, estrategias y procedimientos. Las condiciones de las evaluaciones deben ser conjuntamente con los factores del área y las unidades que se entiendan deban participar, por tanto es importante el análisis en grupo. Esta participación multiprofesional y comunitaria permitirá asegurar la evolución del programa de la Unidad, para centrarla en su objetivo básico, que es promover la salud del área o comunidad a través de intervenciones para la preservación y mejoramiento del ambiente y la salud. Cada indicador responde a distintos puntos evaluativos hasta alcanzar los máximos (100 puntos). FIGURA 4. PIRAMIDE DE EVALUACION DEL SISTEMA DE VIGILANCIA

30

20

DIAGNOSTICO

INTERACION INTERACION HIGIENICO-EPIDEMIOLOGICA HIGIENICO-EPIDEMIOLOGICA

MONITOREO MONITOREO ATMOSFERICO ATMOSFERICO

20

10

20

CONTROL HIGIENICO-EPIDEMIOLOGICO

DOMINIO DE UNIVERSO DE TRABAJO

EXPERIENCIA DE UN AREA DE SALUD DEL MUNICIPIO 10 DE OCTUBRE, CIUDAD DE LA HABANA El área de salud 14 de junio del municipio 10 de Octubre, con una extensión territorial de 15 km2, se localiza al sur de la zona centro de la capital, en frontera con los municipios Habana Vieja y Regla, territorios con fuentes importantes contaminantes del aire, fundamentalmente en termoelectricas, planta de gas y vertedero para el almacenamiento y tratamiento de los desechos sólidos. Cuenta con 44 consultorios del comunitarios, cubriendo al 100% de 25022 habitantes.

médico de familia ó la población que es de

FIGURA 5. UBICACION Y UNIVERSO DE LA UNIDAD DE OBSERVACION, DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO DE LA CONTAMINACION ATMOSFERICA, AREA 14 DE JUNIO, 10 DE OCTUBRE, CIUDAD DE LA HABANA.

En un primer corte evaluativo, evaluación inicial antes de poner en práctica el establecimiento de la Unidad de Observación, la situacion del área se presentaba de forma desfavorable con relación a 3 meses después, tal como muestran las figuras 6 y 7. El conocimiento de los factores de riesgo, lograr diagnósticos y definición de estrategias para solucionar problemas, posibilitaron avances significativos:

Fig. 6

Fig. 7

Inicio de la Unidad)

35 P UNT OS

8

5

4

8

19

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO

10

INTERACION HIGIENICO-EPIDEMIOLOGICA

MONITOREO ATMOSFERICO

CONTROL HIGIENICO-EPIDEMIOLOGICO

DOMINIO DE UNIVERSO DE TRABAJO

65 P UNT OS

10

Tres meses después)

15

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO

INTERACION HIGIENICO-EPIDEMIOLOGICA

MONITOREO MONITOREOATMOSFERICO ATMOSFERICO

6

15

CONTROL HIGIENICO-EPIDEMIOLOGICO

DOMINIO DE UNIVERSO DE DE TRABAJO TRABAJO

TIPOS DE EXPOSICION A QUE ESTA SOMETIDA EL AREA Las poblaciones del área no s∴lo defiere del aire que respira donde vive, sino también respecto a sus circunstancias socioeconómicas, su ocupación y su estilo de vida en general. Para estos efectos se ha estado trabajando en un modelo para establecer el tipo y grado de exposición de los habitantes del área a contaminantes del aire para controlar los factores causales de la contaminación del aire.

Las exposiciones consideradas fueron: . . . . .

Exposición Exposición Exposición Exposición Exposición

doméstica ocupacional comunitaria biológica regional

De acuerdo a los resultados obtenidos, se pudo comprobar, siguiendo los criterios de clasificación de los tipos de exposición lo siguiente: (Fig.8) El 15% clasificó como doméstico, donde consideran individuos expuestos al microambiente en sus propios hogares, estando determinado por las modalidades de cocina, ventilación y el fumar. El 20% ocupacional, considerando las exposiciones en grupos sociales, oficinas, hábitos de fumar, etc. El 15% biológico, descartando el polen, hongos entre otros. El 10% regional, tiene que ver con la zona climática y las características geográficas que puede afectar las condiciones de contaminación. El 50% como ambiente local ∴ comunitario, donde influye los niveles de contaminación generada por industrias cercanas ∴ extraterritoriales. Posteriormente se asmática incluida enumeradas en la tabla 1.

realizó una relación de la población en diferentes niveles de exposición

FIGURA 8 NIVELES DE EXPOSICION DEL TERRITORIO

COMUNITARIO 50.0%

BIOLOGICO 5.0% DOMEST. O MICROAMBIE. 15.0%

REGIONAL 10.0% OCUPACIONAL 20.0%

TABLA 1. SITUACION DEL CUADRO DE SALUD DE ACUERDO A LOS DISTINTOS NIVELES DE EXPOSICION. (CRISIS AGUDA DE ASMA BRONQUIAL)

EXPOSICION

% DE CASOS

COMUNITARIA

40

OCUPACIONAL

15

DOMESTICA

10

BIOLOGICA

3

REGIONAL

32

( MICROCLIMA )

ASOCIACION DE LA CONTAMINACION ATMOSFERICA Y OTROS FACTORES AMBIENTALES EN LOS PROBLEMAS DE SALUD En cuanto a morbilidad por las enfermedades respiratorias agudas ocupan el primer lugar del total de atenciones médicas que se brindan anualmente, mientras que entre las 10 primeras causas de muerte, bronquitis, efisema y asma ocupan un 5to. lugar. El llamado factor urbano se ha tratado de explicar por los tipos y niveles de exposición visto anteriormente. En el caso del área 14 de junio, se valoraron los hospitales y otras unidades asistenciales donde la población en casos de urgencias acuden para su atención. De los casos vistos se observó correspondencia entre el grado de contaminación observada y el comportamiento de afluencia de personas con crisis agudas de enfermedades respiratorias. La corresopondencia fue más fuerte en situaciones de elevada contaminación. Tabla 2. Las fuentes que mayores aportes ocasionaron fueron: Vertedero de desechos sólidos y la Termoelectrica Antonio Maceo. Tabla 3

TABLA 2. CONTAMINACION ATMOSFERICA Y NOTIFICACION DE CRISIS AGUDA DE ASMA BRONQUIAL. AREA 14 DE JUNIO Y LUYANO DEL MUNICIPIO 10 DE OCTUBRE PRIMER SEMESTRE 1997-98

GRADO DE CONTAMINACION

NOTIFICACION HOSPITAL

FECHA

PRONOSTICO

OBSERVADO

NORMAL

MAXIMO

5-7 NOV/97

LIGERO

LIGERO

X

12-15 DIC/97

ELEVADO

MODERADO

X

22-23 DIC/97

MODERADO

LIGERO

X

8-9 ENERO/98

MODERADO

MODERADO

X

16-17 FEB/98

ELEVADO

ELEVADO

X

21-22 FEB/98

MODERADO

ELEVADO

X

12-16 MARZO/98

LIGERO

MODERADO

22-23 ABRIL/98

ELEVADO

ELEVADO

X X

TABLA 3. FUENTES CAUSALES DE CONTAMINATES

TIPO

UBICADA EN EL AREA

FUERA DEL AEREA

VERTEDEROS DESECHOS SOLIDOS

X

TERMOELECTRICA

X

RESULTADOS POSITIVOS DESPUES DE LA CONSTITUCION DE LAS UNIDADES DE OBSERVACION, DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO DE LA CONTAMINACION ATMOSFERICA - Dominio integral del territorio.

de

la

situación

higienico-epidemiológica

- Fortalecimiento de la atención primaria ambiental - Mejor control de las fuentes contaminantes del aire, dominio del flujo de producción. - Se identificó los factores de riesgo en la localidad, hogar, escuela, circulos infantiles y centros laborales. - Identificación de los cambios en la morbilidad cuando se incrementan los contaminantes, así como las principales fuentes responsable de los efectos en la salud de la población. - Mecanismos creados para valorar ausentismo escolar por altas emisiones contaminantes. - Mas acercamiento a los problemas higienico-epidemiológicos de la población. - Se elevó la calidad de la atención médica al paciente asmático en los servicios de urgencia: atención primaria y secundaria, hospitalizados. - Educación sanitaria a los pacientes y sus familiares acerca del asma bronquial. - Capacitacién al médico y enfermera de la familia, circulos infantiles, escuelas, centros de trabajos, entre otros.

BIBLIOGRAFIA 1. Díaz Veliz, Reinaldo. Contaminación Atmosférica y Salud. Ministerio de Salud Pública, Cuba 1997. 2. Programa Marco de Atención al Medio para los Sistemas locales de salud. OPS/1992. 3. Riesgos del Ambiente Humano para la Salud. Científica 329, OPS/1993.

Publicación

4. Springer, George S. Eugine Emissions: Pollutant Formation and Measurement. Plenum Press, New York, 1993.