N E W YO R K

UnitedHealthcare Community Plan Manual de Family Health Plus Octubre de 2012

938-1010 10/12

©2012 United Healthcare Services, Inc.

Números de teléfono y servicios de traducción: Servicios para Miembros (abierto las 24 horas del día, los 7 días de la semana). . . 1-800-493-4647 TDD/TTY (para personas con problemas de audición). 711 Su médico de atención primaria: . . . . . . . . . . . . . Vea su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan Su sala de emergencia más cercana:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Departamento de Salud del estado de Nueva York (Quejas) . . . . 1-800-206-8125 Departamentos de Servicios Sociales de los condados del norte: Departamento de Servicios Sociales del condado de Broome. . . . . . . . 1-607-778-2669 Departamento de Servicios Sociales del condado de Cayuga . . . . . . . 1-315-253-1011 Departamento de Servicios Sociales del condado de Chenango . . . . . 1-607-337-1500 Departamento de Servicios Sociales del condado de Clinton . . . . . . . . 1-518-565-3222 Departamento de Servicios Sociales del condado de Herkimer. . . . . . . 1-315-867-1291 Departamento de Servicios Sociales del condado de Jefferson. . . . . . . 1-315-782-9030 Departamento de Servicios Sociales del condado de Madison. . . . . . . 1-315-366-2211 Departamento de Servicios Sociales del condado de Oneida. . . . . . . . 1-315-798-5632 Departamento de Servicios Sociales del condado de Onondaga. . . . . 1-315-435-2928 Departamento de Servicios Sociales del condado de Orange. . . . . . . . 1-845-291-4000 Departamento de Servicios Sociales del condado de Oswego. . . . . . . 1-315-963-5000 Departamento de Servicios Sociales del condado de Rockland . . . . . 1-845-364-2000 Departamento de Servicios Sociales del condado de Tioga. . . . . . . . . . 1-877-882-8313 Departamento de Servicios Sociales del condado de Warren. . . . . . . . 1-518-761-6300 Departamento de Servicios Sociales del condado de Westchester . . . 1-800-549-7650 Ciudad de Nueva York y Long Island: Departamento de Servicios Sociales del condado de Nassau. . . . . . . . 1-516-227-8000 Administración de Recursos Humanos de la ciudad de Nueva York . . . 1-718-557-1399 Administración de Recursos Humanos de la ciudad de Nueva York (dentro de los 5 municipios). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-472-8411 New York Medicaid CHOICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-505-5678 Departamento de Servicios Sociales del condado de Suffolk (Hauppauge). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-631-853-8730 Departamento de Servicios Sociales del condado de Suffolk (Riverhead) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-631-852-3710 Departamento de Servicios Sociales del condado de Suffolk (Ronkonkoma). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-631-854-9700

Sitio web: www.UHCCommunityPlan.com

Otros proveedores de salud: Nombre:___________________________________ Teléfono: __________________________________ Nombre:___________________________________ Teléfono: __________________________________ Sala de emergencias:__________________________ Teléfono: __________________________________ Farmacia: __________________________________ Teléfono: __________________________________ 2

Manual de Family Health Plus

Índice Bienvenido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Cómo funciona la atención administrada (Managed Care). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Cómo utilizar este manual. . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Ayuda de Servicios para Miembros. . . . . . . . . .5 Su tarjeta de identificación del plan de atención médica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Plazos para solicitudes de revisión concurrentes. . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Otras decisiones sobre su atención médica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Plazos para notificar otras acciones . . . . . . 26 Cómo pagamos a nuestros proveedores. . . . 27 Usted puede ayudar con las políticas del plan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Parte 1: lo primero que debe saber. . . . . . . . 7

Información de Servicios para Miembros. . . . 27

Cómo elegir su PCP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Manténganos informados. . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Cómo obtener atención médica regular. . . . . . 8

Opciones para la cancelación de inscripción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 1. Si desea abandonar UnitedHealthcare Community Plan . . . . . 29 2. Podría no ser elegible para Family Health Plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 3. Podemos solicitarle que abandone UnitedHealthcare Community Plan . . . . . 30 4. Tal vez desee cambiar a Medicaid con un pago deducible . . . . . . . . . . . . . . . 30 5. Si queda embarazada mientras está inscrita en Family Health Plus . . . . . 31

Cómo obtener atención médica en especialidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Obtenga estos servicios sin una remisión . . . 10 Emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Atención de urgencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Atención fuera de los Estados Unidos. . . . . . 14 Deseamos mantenerle saludable . . . . . . . . . . 14 Parte II: sus beneficios y procedimientos del plan. . . . . . . . . . . . . . . 15 Beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Apelaciones de acciones. . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Nueva tecnología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Apelaciones externas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Copagos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Audiencias imparciales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Servicios cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Beneficios de farmacia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Proceso de queja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Cómo presentar una queja. . . . . . . . . . . . . . 37 ¿Qué sucede después?. . . . . . . . . . . . . . . . 37

Servicios SIN cobertura. . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Apelaciones de quejas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Autorización de servicios y acciones . . . . . . . 24 Autorización previa y plazos. . . . . . . . . . . . . 24 Que sucede después de obtener la solicitud de autorización de servicio. . . . . 24 Plazos para solicitudes de autorización previa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Derechos y responsabilidades de los miembros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Directrices anticipadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Avisos de privacidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Este manual le indicará cómo utilizar UnitedHealthcare Community Plan. Conserve este manual en un lugar donde pueda encontrarlo cada vez que lo necesite. New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Bienvenido Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan Programa Family Health Plus Nos complace que elija UnitedHealthcare Community Plan. Queremos asegurarnos de que tenga un buen comienzo como nuevo miembro de Family Health Plus (FHPlus). Para conocerle mejor, nos pondremos en contacto con usted en las próximas dos o tres semanas. Puede hacernos las preguntas que desee u obtener ayuda a través de citas. Si necesita hablar con nosotros antes de que nosotros lo hagamos con usted, llámenos al 1-800-493-4647.

Cómo funciona la atención administrada (Managed Care) El plan, nuestros proveedores y usted No hay dudas de que ha visto o escuchado sobre los cambios en atención médica. Muchos consumidores ahora obtienen sus beneficios a través de la atención médica administrada. Muchos condados en el estado de Nueva York, incluida la ciudad de Nueva York, ofrecen a sus consumidores planes de atención médica administrada de FHPlus. Sin embargo, en algunos condados puede haber solo un plan que ofrezca FHPlus. Conforme al FHPlus, las personas deben afiliarse a un plan de atención médica administrada para recibir los beneficios de atención médica.

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Usted puede afiliarse a este plan si vive en los siguientes condados de Nueva York: • Broome, Cayuga, Chenango, Clinton, Herkimer, Jefferson, Madison, Nassau, Oneida, Onondaga, Orange, Oswego, Rockland, Suffolk, Tioga, Warren, Westchester, y • la ciudad de New York City, incluidos los condados de Bronx, Kings, Queens, Richmond y New York. UnitedHealthcare Community Plan tiene un contrato con el Departamento de Salud Estatal para satisfacer las necesidades de atención médica de las personas en FHPlus. A su vez, elegimos un grupo de proveedores de atención médica para ayudarle a satisfacer sus necesidades. Estos médicos y especialistas, hospitales, laboratorios y demás instalaciones de atención médica forman nuestra “red de proveedores”. Encontrará una lista en nuestro directorio de proveedores. Si no tiene un directorio de proveedores, comuníquese con Servicios para Miembros para obtener un ejemplar. Cuando se afilia a nuestro plan, uno de nuestros proveedores del plan cuida de usted. La mayor parte del tiempo esa persona será su médico de atención primaria (primary care provider, PCP). Si necesita hacerse un análisis, consultar a un especialista o ir a un hospital, su PCP se encargará de ello. Su PCP se encuentra disponible todos los días, durante el día y la noche. Si necesita hablar con él fuera de horas de consulta o durante los fines de semana, deje un mensaje y la manera de localizarle. Su PCP se comunicará con usted lo antes posible. Aunque su PCP es su fuente principal de atención médica, en algunos casos, puede

Manual de Family Health Plus

“remitirse usted mismo” a ciertos médicos para obtener algunos servicios. Consulte la página 10 para obtener más detalles. Es posible que esté restringido a determinados proveedores de planes si ha sido identificado como un beneficiario restringido. A continuación, se incluyen ejemplos de los motivos por los cuales es posible que esté restringido: • Obtiene atención de diferentes médicos para el mismo problema. • Obtiene atención médica con más frecuencia de la necesaria. • Utiliza medicamentos recetados de una manera que puede ser peligrosa para su salud. • Permite que otra persona, además de usted, utilice su tarjeta de identificación del plan.

Cómo utilizar este manual Le explicará cómo funciona su nuevo sistema de atención médica y cómo puede aprovechar al máximo el UnitedHealthcare Community Plan. Este manual es su guía para los servicios de salud. Le explica los pasos que debe seguir para que el plan funcione. La primera parte de este manual describe lo que necesita saber de inmediato. El resto del manual puede esperar hasta que usted lo necesite. Utilícelo como referencia o revíselo poco a poco. Cuando tenga una pregunta, consulte este manual o llame a nuestra unidad de Servicios para Miembros. También puede llamar al personal de atención médica administrada en su Departamento local de Servicios Sociales. Asegúrese de informarles que usted pertenece al programa FHPlus.

Si vive en New York City o los condados de Cayuga, Chenango, Clinton, Jefferson, Madison, Nassau, Orange, Rockland, Suffolk, Tioga, Warren o Westchester, puede llamar a la línea de ayuda de New York Medicaid Choice al 1-800-505-5678. Servicios para Miembros está disponible las 24 horas al día, 7 días por semana al 1-800-493-4647. Si tiene problemas de audición, llame a AT&T TDD Relay Service al 711.

Ayuda de Servicios para Miembros Hay alguien para ayudarle en Servicios para Miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Simplemente llame al 1-800-4934647. Si tiene problemas de audición, puede llamar al 711. Puede llamar para obtener ayuda cada vez que tenga una consulta. También puede llamarnos para elegir o cambiar su PCP, preguntar sobre beneficios y servicios, para obtener ayuda con remisiones, reemplazar una tarjeta de identificación perdida, informar el nacimiento de un nuevo bebé o preguntar sobre cualquier cambio que podría afectar sus beneficios (por ejemplo, usted consigue un trabajo que ofrece cobertura de atención médica). Le ofrecemos sesiones gratuitas para explicarle nuestro plan de atención médica y de qué manera podemos ayudarle. Es una buena oportunidad para formular preguntas y conocer otros miembros. Si desea asistir a una de las sesiones, llámenos para encontrar un horario y un lugar adecuado para usted. Si no habla inglés, podemos ayudarle. Deseamos que aprenda a usar su plan de atención médica sin importar qué idioma

New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Bienvenido (cont.) habla. Solo llámenos y encontraremos una manera de comunicarnos en su propio idioma. Tenemos un grupo de personas que puede ayudarle. Además, le ayudaremos a encontrar un PCP que lo atienda en su idioma.

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Copay: OFFICE/SPEC Copay: OFFICE/SPEC $5/$5 $5/$5 Pregnant or under Pregnant 21, NoorCopays under 21, Apply. No Copays Apply. UnitedHealthcare UnitedHealthcare Community Plan Community for Adults Plan for Adults 0501

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Administered by Administered UnitedHealthcare by UnitedHealthcare of New York, Inc. of New York, Inc.

Welcome to UnitedHealthcare Community Plan

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M EdDo Tre OciFbIaLLseYrO RsPcR OtN proveedores de atencion medica. proveedores de atencion medica. Bienvenido(a) a UnitedHealthcare Community Plan Bienvenido(a) a UnitedHealthcare Community Plan Si usted es un miembro Nuevo, recibira su manual paraSm iu iesm tebdroess eunn miembro Nuevo, recibira su manual para miembros en E s t a e s s u n u e v a t a r j e t a d e i d e n t i f i c a c i o n d e l m i e m b r o . S E isroo vtaa epesoPlcslC eo uP vsna,durtieavsa. Stai rtjieetnaedpereidgeunnttifaicsascoiobnredseul smbieem eP va, rta s su nebfrioc.ioSsirovassuePllC unos pocos dias. Si tiene preguntas sobre sus beneficiousn clla om nseiganlone einetm erberosstaqtuaerjeetsacltlaca oum neasnenige danlolodnvoe ysa einetm erberosstaqtuaerjeetsatacueanne dlodvoarysa un mteordoodm e oSm erevnictoio.sDpeabrea plorsesm uarn m oteoradoodm e oSm erevnictoio.sDpeabrea plorsesm oa sduesscuittaasrje co osscu diottaao srjte croo tasn deel m ided nitcifocaacicoanu. ndo reciba servicios cubiertos do otros tan deel m ided nitcifocaacicoanu. ndo reciba servicios cubiersdtue proveedores de atencion medica. proveedores de atencion medica. *ACCETRUCAALIZACIÓN DE IMPORTANTE INFORMACIÓN ACERCA **ACTUALIZACIÓN DE IMPORTANTE INFORMACIÓN*A S stO eS d eBsEuNnEm em voR,M reAcC ibIiAra**su manual paraS iEu ieL sm tO ebS droeBssEeuNnnEm em voR,M reAcC ibIiAra**su manual para miembros en DiEuL FIiC IObSroDNEuFeA Dm FIiC IObSroDNEuFeA s ,dias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios o su PCP, unos pocos dias. Si tiene preguntas sobre sus beneficiousnoos upoPcCoP DE OrC RiE A InRourm D OrC RiE lAlaP mAeRaTl InRum erLoPdR eIM SeErR viO cioDsEpa a TloUsBm emDbEro2s0q1u1e, U eS slA tT laaEP m eD neReaT ll d soE erLoPdR eIM SeErR viO cioDsEpa a TloUsBm emDbEro2s0q1u1e, U eS stTaEeDn el dorso N E C E S I T A R Á P R E S E N T A R E S T A N U E V A T A R J E T A P N A E R C A E S I T A R Á P R E S E N T A R E S T A NUEVA TARJETA PARA de su tarjeta de identifcacion. de su tarjeta de identifcacion. OBTENER MEDICAMENTOS DE RECETA O PARA OBOTBETNEENRER MEDICAMENTOS DE RECETA O PARA OBTENER *N*U AE CV TU ALEIN ZA CIM ÓN EAIM TA AC N*NA *U ACE CEV TRU AALEIN ZA CIM ÓN EAIM TA AC NNACERCA AM TE EDDIC MP EO NR TO SNDTIE SPIN EFNO SR AM DO SIÓ CO ACM TE EDDIC MP EO NR TO SNDTIE SPIN EFNO SR AM DO SIÓ CO DN ETLEORSIO BR EIN EAFRAJREM * E INFORMACIÓ DN ETLEORSIO BR EIN EAFRAJREM * E INFORMACIÓN A DEAFDIC . EIO SS TADT TACTIIAE*N A DEAFDIC . EIO SS TADT TACTIIAE*N A IZA QR UIE SR UOFADREMOACCTIA R1Á, U PA R A IZA QR UIE SR UOFADREMOACCTIA R1Á, U PA AD ACPTAURATLIR DD EA LP ME UBNREECE DS EIT2A 01 SA A TC E PT D AURATLIR DD EA LP ME UBNREECE DS EIT2A 01 SR TE SU RE TISRIL SÁ US SAU RAE TISRIL SÁ US N EC TE AR PRREESCEENTTAASR. ESTA NUEVA TARJETA PN ERC TE AR PRREESCEENTTAASR. ESTA NUEVA TARJETA PARA OBTENER MEDICAMENTOS DE RECETA O PARA OBOTBETNEENRER MEDICAMENTOS DE RECETA O PARA OBTENER NUEVAMENTE MEDICAMENTOS DISPENSADOS CONUEVAMENTE MEDICAMENTOS DISPENSADOS CON ANTERIORIDAD. ESTA TARJETA TIENE INFORMACIÓN ANTERIORIDAD. ESTA TARJETA TIENE INFORMACIÓ ACTUALIZADA QUE SU FARMACIA NECESITARÁ PAA RC ATUALIZADA QUE SU FARMACIA NECESITARÁ PARA SURTIRLE SUS RECETAS. SURTIRLE SUS RECETAS.

9999 Rx PCN:

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Rx PCN:

Después de que se inscriba, le enviaremos una carta de bienvenida. Su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan debe llegar dentro de los 14 días posteriores a la fecha de inscripción. Esta tiene impreso el nombre y el número de teléfono de su PCP (médico de atención primaria). También tiene el número de identificación de cliente (Client Identification Number, CIN). Si algo está mal, llámenos de inmediato. Lleve la tarjeta de identificación con usted en todo momento y muéstrela cada vez que reciba atención. Si necesita atención antes de que llegue la tarjeta, la carta de bienvenida es prueba de que ya es miembro.

This is your new Member ID Card. Please carry it with yT ou hisatisalyl otiumr ense.w Member ID Card. Please carry it with you at all times. You should present this card when you go to doctor appY oo inutm sh eo nu tsldop r resent this card when you go to doctor appointments or get covered services from other health care providers. get covered services from other health care providers.

UNITEDHEALTHCARE COMMUNITY PLAN P.O. BOX 31349 SALT LAKE CITY UT 84131-0349

Member ID:Member 999999999 ID: 999999999 Group Number: Group90500 Number: 90500 Member: Member: Payer ID: 87726 Payer ID: 87726 SUBSCRIBERSUBSCRIBER BROWN BROWN CIN#: CIN#: XX99999X XX99999X PCP Name: PCP Name: BROWN, PROVIDER BROWN, PROVIDER Rx Bin: 610494 Rx Bin: 610494 PCP Phone:PCP (999)999-9999 Phone: (999)999-9999 Rx Grp: ACUNY Rx Grp: ACUNY

Su tarjeta de identificación del plan de atención médica

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911-87726-04 911-87726-04

Health Plan (80840) Health Plan (80840)

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Please report any change in address to your local DSS office, the New York CitP y lease report any change in address to your local DSS office, the New York City HRA or if you are in NYC and have Public Assistance, contact your Medicaid CaHsReA or if you are in NYC and have Public Assistance, contact your Medicaid Case Worker. Por favor reporte cualquier cambio en su dirección a su oficina local DSWSo, rker. Por favor reporte cualquier cambio en su dirección a su oficina local DSS, a HRA de la Ciudad de New York o si usted se encuentra en NYC y recibe a HRA de la Ciudad de New York o si usted se encuentra en NYC y recibe Asistencia Pública, contacte a su Administrador de Caso con Medicaid. Asistencia Pública, contacte a su Administrador de Caso con Medicaid.

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SUBSCRIBER BROWN 9999 MAIN ST MANORVILLE NY 11949

Para personas con discapacidades: si usa una silla de ruedas, es ciego o tiene problemas de audición o comprensión, llámenos si necesita ayuda adicional. Podemos informarle si un determinado consultorio de proveedores tiene DOC_SEQ_ID RUN_DATE DATA_SEQ_NO CLIENT_NUMBER UHG_TYPE DOC_ID NAME MAILSET_NUMBER CUSTDIAMOND_KEY1 00100450840_KEY0 CUSTDIAMOND_KEY2 CUSTDIAMOND_KEY3 CUSTDIAMOND_KEY4 CUSTDIAMOND_KEY5 AIELLO DOC_SEQ_ID RUN_DATE DATA_SEQ_NO CLIENT_NUMBER UHG_TYPE DOC_ID NAME MAILSET_NUMBER CUSTDIAMOND_KEY1 00100450840_KEY0 CUSTDIAMOND_KEY2 CUSTDIAMOND_KEY3 CUSTDIAMOND_KEY4 CUSTDIAMOND_KEY5 DIG1CARD 20110825 0000008 0000001 AIELLO 003115 0000008 CARD1 DIG1CARD 20110825 09:10:27 00100450840 90500 CHARLES STD J50 0000008 0000001 ,CHARLES 003115 0000008 CARD1 09:10:27 00100450840 90500 CHARLES STD J50 ,CHARLES acceso para sillas de ruedas o está equipado con dispositivos de comunicación. Además, tenemos servicios como: • TTY/TDD: 711 • Información en letra grande, Braille o en cinta de audio • Administración de casos • Ayuda para concertar citas DOC_SEQ_ID RUN_DATE DATA_SEQ_NO CLIENT_NUMBER UHG_TYPE DOC_ID NAME MAILSET_NUMBER CUSTDIAMOND_KEY1 11224567867_KEY0 CUSTDIAMOND_KEY2 CUSTDIAMOND_KEY3 CUSTDIAMOND_KEY4 CUSTDIAMOND_KEY5 BROWN DOC_SEQ_ID RUN_DATE DATA_SEQ_NO CLIENT_NUMBER UHG_TYPE DOC_ID NAME MAILSET_NUMBER CUSTDIAMOND_KEY1 11224567867_KEY0 CUSTDIAMOND_KEY2 CUSTDIAMOND_KEY3 CUSTDIAMOND_KEY4 CUSTDIAMOND_KEY5 DIG1CARD 20110825 0000010 0000001 BROWN 003115 0000010 CARD1 DIG1CARD 20110825 09:11:08 11224567867 90510 JOHN STD J50 0000010 0000001 003115 ,JOHN 0000010 CARD1 09:11:08 11224567867 90510 JOHN STD J50 ,JOHN • Nombres y direcciones de proveedores que se especializan en su discapacidad

Su información de salud: UnitedHealthcare tiene protección interna de la información oral, escrita y electrónica en toda la organización.

In an emergency In an go emergency to nearest emergency go to nearest room emergency or call 911. room or call 911. Printed:

Printed: 08/23/11

This card does notThis guarantee card does coverage. not guarantee For coordination coverage.ofFor care coordination call your PCP. of care To call verify your benefits PCP. or Totoverify benefits or to find a provider, visit find thea website provider,www.uhccommunityplan.com visit the website www.uhccommunityplan.com or call. or call.

For Members: For Members:800-493-4647800-493-4647TDD 800-662-1220 TDD 800-662-1220 Mental Health: Mental Health: 888-291-2506888-291-2506TDD 800-486-7914 TDD 800-486-7914

For Providers For: Providers www.uhccommunityplan.com : www.uhccommunityplan.com 866-362-3368866-362-3368 Medical Claims: Medical PO Claims: Box 5240,POKingston, Box 5240, NY,Kingston, 12402-5240 NY, 12402-5240

Pharmacy Claims: Pharmacy OptumRx, Claims: PO Box OptumRx, 29044,PO HotBox Springs, 29044, ARHot 71903 Springs, AR 71903 For Pharmacists: For Pharmacists: 877-305-8952877-305-8952

In an emergency In an go emergency to nearest emergency go to nearest room emergency or call 911. room or call 911. Printed:

0311596557770000 00000100000010238 8 115

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Printed: 08/23/11

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911-87726-04 911-87726-04

Health Plan (80840) Health Plan (80840)

Member ID:Member 999999999 ID: 999999999 Group Number: Group90510 Number: 90510 Member: Member: Payer ID: 87726 Payer ID: 87726 SUBSCRIBERSUBSCRIBER BROWN BROWN CIN#: CIN#: XX9999X XX9999X PCP Name: PCP Name: BROWN, PROVIDER BROWN, PROVIDER Rx Bin: 610494 Rx Bin: 610494 PCP Phone:PCP (999)999-9999 Phone: (999)999-9999 Rx Grp: ACUNY Rx Grp: ACUNY

0501

Rx PCN:

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9999 Rx PCN:

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UnitedHealthcare UnitedHealthcare Community Plan Community for Adults Plan for Adults Administered by Administered UnitedHealthcare by UnitedHealthcare of New York, Inc. of New York, Inc.

This card does notThis guarantee card does coverage. not guarantee For coordination coverage.ofFor care coordination call your PCP. of care To call verify your benefits PCP. or Totoverify benefits or to find a provider, visit find thea website provider,www.uhccommunityplan.com visit the website www.uhccommunityplan.com or call. or call.

For Members: For Members:800-493-4647800-493-4647TDD 800-662-1220 TDD 800-662-1220 Mental Health: Mental Health: 888-291-2506888-291-2506TDD 800-486-7914 TDD 800-486-7914

For Providers For: Providers www.uhccommunityplan.com : www.uhccommunityplan.com 866-362-3368866-362-3368 Medical Claims: Medical PO Claims: Box 5240,POKingston, Box 5240, NY,Kingston, 12402-5240 NY, 12402-5240

Pharmacy Claims: Pharmacy OptumRx, Claims: PO Box OptumRx, 29044,PO HotBox Springs, 29044, ARHot 71903 Springs, AR 71903 For Pharmacists: For Pharmacists: 877-305-8952877-305-8952

Manual de Family Health Plus

CARD TYPE: CARD JD TYPE: JD

Parte I: lo primero que debe saber Cómo elegir su PCP Es posible que ya haya escogido su PCP para que le atienda como su médico regular. Esta persona podría ser un médico o un(a) enfermero(a) especializado(a). Si no eligió a su PCP, debe hacerlo ahora mismo. Si no elige un PCP en un plazo de 30 días, nosotros elegiremos uno para usted. Cada miembro de la familia puede tener un PCP diferente o puede elegir un PCP que atienda a toda la familia. Un pediatra atiende a los niños. Los médicos de medicina familiar atienden a toda la familia. Los médicos de medicina interna atienden a los adultos. Servicios para Miembros puede ayudarle a elegir un PCP. Junto con este manual, debe tener un directorio de proveedores. Es una lista de todos los médicos, clínicas, hospitales, laboratorios y demás personas que trabajan con UnitedHealthcare Community Plan. Detalla la dirección, el teléfono y la especialidad de los médicos. El directorio de proveedores mostrará qué médicos y proveedores reciben pacientes nuevos. Cuando elija un PCP, debe llamar a su consultorio para asegurarse de que reciba pacientes nuevos.

Es posible que desee encontrar un médico que: • le haya visto antes; • comprenda sus problemas de salud; • reciba pacientes nuevos; • pueda atenderle en su idioma; • sea accesible fácilmente.

Las mujeres también pueden elegir uno de nuestros obstetras/ginecólogos para tratar sus problemas de salud. Las mujeres no necesitan una remisión de su médico de atención primaria para consultar a un médico obstetra/ginecólogo del plan. Pueden realizarse chequeos de rutina (dos veces al año), recibir atención de seguimiento si hubiera algún problema y recibir atención regular durante el embarazo. También tenemos contrato con centros de atención médica con certificación federal (Federally Qualified Health Centers, FQHC). Todos los FQHC proporcionan atención primaria y en especialidades. Algunos consumidores desean recibir atención de los FQHC porque estos tienen una larga trayectoria en el vecindario. Tal vez desee probarlos porque son de fácil acceso. Debe saber que cuenta con una opción. Puede elegir a uno de nuestros proveedores anotados en nuestro directorio o puede inscribirse con un médico de atención primaria en uno de los FQHC con los que trabajamos y que aparecen enumerados en el directorio de proveedores. Solo tiene que llamar a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 para solicitar ayuda. En la mayoría de los casos, sus doctores serán proveedores de UnitedHealthcare Community Plan. En algunos casos, usted puede continuar consultando con otro doctor que haya tenido antes de inscribirse en UnitedHealthcare Community Plan, aun si el doctor o la doctora no trabajan con nuestro plan. Usted puede continuar viendo a su doctor si: 1. Tiene más de 3 meses de embarazo en el momento de afiliarse y está recibiendo atención prenatal. En ese caso, puede

New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte I: lo primero que debe saber (cont.) conservar a su médico hasta después del parto y de la atención de seguimiento.

o 2. En el momento de afiliarse, tiene una afección o enfermedad que pone en riesgo su vida y empeora con el tiempo. En ese caso, puede pedir continuar con su médico durante 60 días. En los dos casos, sin embargo, su doctor debe estar de acuerdo en trabajar con UnitedHealthcare Community Plan. Si tiene una enfermedad crónica, como VIH/SIDA u otros problemas de salud crónicos, puede elegir a un especialista para que actúe como su PCP. Por favor llame a Servicios para Miembros para pedir un especialista como su PCP. Si lo necesita, puede cambiar su PCP en los primeros 30 días posteriores a su primera cita. Después de eso, puede cambiar su PCP hasta tres (3) veces durante el año sin causa o con más frecuencia si tiene una buena razón. Si su proveedor abandona UnitedHealthcare Community Plan, se lo diremos en un plazo de 15 días desde que lo sepamos. Si lo desea, podría continuar viendo a ese proveedor si tiene un embarazo de más de tres meses o si está recibiendo tratamiento continuo por una afección. Si está embarazada, puede continuar viendo a su médico durante los 60 días posteriores al parto. Si está viendo a un médico de forma regular por una afección crónica, puede continuar su tratamiento actual durante 90 días. Su médico debe estar de acuerdo en trabajar con UnitedHealthcare Community Plan durante ese período. Si cualquiera de estas condiciones es aplicable a su caso, verifique con su PCP o simplemente llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647. 8

Cómo obtener atención médica regular “Atención médica regular” significa exámenes, chequeos regulares, vacunas u otros tratamientos para ayudarle a estar bien, darle un consejo cuando lo necesite y referirle a un hospital o especialista cuando sea necesario. Significa que usted y su PCP trabajen juntos para ayudarle a estar bien o para ver que recibe la atención médica que necesita. De día o de noche, su PCP se encuentra solamente a una llamada de distancia. Asegúrese de llamarle cada vez que tenga una pregunta o consulta médica. Si necesita llamar fuera de horas de consulta o durante los fines de semana, deje un mensaje que indique dónde o cómo localizarle. Su PCP le llamará tan pronto como sea posible. Recuerde, su PCP le conoce y sabe cómo funciona su plan de salud. Su atención debe ser “médicamente necesaria”. Los servicios que reciba deben ser necesarios para: • prevenir, diagnosticar o corregir lo que podría causar más sufrimiento; • tratar un peligro para su vida; • tratar un problema que podría causar enfermedad; o • tratar algo que podría limitar sus actividades normales. Su PCP se ocupará de la mayoría de sus necesidades de atención médica, pero usted debe concertar una cita con él. Si nunca puede concertar una cita, llame a su PCP para hacérselo saber. Tan pronto como elija su PCP, llame para concertar una primera cita. Su PCP necesitará saber todo lo que pueda contarle sobre su historia médica. Si puede, prepárese para su primera cita. Haga una lista de sus Manual de Family Health Plus

antecedentes médicos, problemas que tenga y las preguntas que desee formularle a su PCP. En la mayoría de los casos, su primera visita debe realizarse dentro de los tres primeros meses de haberse afiliado al plan.

Si necesita atención antes de su primera cita, llame al consultorio de su PCP para explicarle el problema. Le dará una cita anticipada. (Debe conservar la “primera” cita).

Plazos para citas Utilice la siguiente lista como una guía de citas para entender nuestros límites sobre cuánto tiempo debería esperar después de solicitar una cita: Exámenes físicos de rutina e iniciales de adulto Atención médica de urgencia Visitas por enfermedad que no sean urgentes Atención médica preventiva, de rutina Primera visita prenatal

Primera visita de planificación familiar Visita de seguimiento después de la consulta para pacientes hospitalizados o en sala de emergencias por salud conductual Consulta de salud conductual que no sea urgente

Cómo obtener atención médica en especialidades Algunas veces puede tener un problema de salud que su PCP no tratará porque usted necesita atención médica especial. Cuando eso sucede, su PCP lo enviará a un “especialista”, un médico experto en la atención y el tratamiento de ciertos problemas médicos. Hay algunos tratamientos y servicios para los cuales su PCP debe solicitar aprobación de UnitedHealthcare antes de que usted los reciba. Usted no es responsable de ningún costo excepto por los copagos, tal y como se describe en este manual.

en un plazo de 12 semanas en un plazo de 24 horas en un plazo de 3 días en un plazo de 4 semanas en un plazo de 3 semanas durante el primer trimestre (2 semanas durante el segundo, 1 semana durante el tercero) en un plazo de 2 semanas 5 días

2 semanas

Estos son algunos ejemplos de especialidades: • Cardiólogo, médico especialista en corazón • Dermatólogo, médico especialista de la piel • Hematólogo, médico especialista en problemas sanguíneos • Podólogo, médico especialista en pies • Oftalmólogo, médico especialista en la visión Si tiene problemas para obtener una remisión que cree que necesita, comuníquese con Servicios para Miembros al 1-800-493-4647. Cuando su PCP lo envía a ver a un especialista le dará el nombre del especialista y puede ayudarle a hacer una cita. Su PCP le puede dar

New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte I: lo primero que debe saber (cont.) una nota en su papel con membrete o en un formulario de receta con el nombre del especialista y cualquier otra información importante que el especialista necesita tener cuando él o ella lo ve. Usted debe llevar este papel a su cita con el especialista. Si el especialista no se encuentra dentro de la red de UnitedHealthcare, su PCP debe llamar al Departamento de Autorizaciones Previas de UnitedHealthcare al 1-866-604-3267 y obtener una autorización para que usted acuda a un especialista que no forme parte de la red de UnitedHealthcare. El especialista debe estar de acuerdo en trabajar con UnitedHealthcare y aceptar nuestros pagos como pagos completos. A este permiso se le llama “previa autorización.” Su PCP le explicará todo esto cuando él o ella le refieran con el especialista. Por favor consulte la sección “Autorización de Servicios y Acciones” para obtener mayor información acerca de la documentación que debe incluirse con su petición para la participación de un proveedor que no sea un participante dentro de nuestra red. Si UnitedHealthcare Community Plan determina que no tenemos un especialista en nuestro plan que pueda darle la atención que necesita, le brindaremos esa atención de un especialista fuera de nuestra red. Por supuesto, usted no pagará por esta atención una vez aprobado. Si tiene una enfermedad crónica o una discapacidad que empeora con el tiempo, su PCP puede coordinar para que: • Su especialista actúe como su PCP; o • Usted vaya a un centro de atención médica de especialidades que se ocupe del tratamiento de su problema. 10

También puede llamar a Servicios para Miembros para obtener ayuda sobre cómo acceder a un centro de atención médica de especialidades. Si tiene una enfermedad crónica o una discapacidad y desea que su especialista sea su PCP, debe: • Preguntarle a su especialista si desea ser su PCP, incluso: realizar evaluaciones de salud periódicas e iniciales, mantener su historia médica, coordinar la atención hospitalaria, administrar las remisiones para laboratorio, radiología y a otros especialistas participantes; • Pedirle a su especialista que nos envíe una solicitud escrita que indique que él/ella será su PCP a: Member Services Director UnitedHealthcare Community Plan 77 Water Street, 15th Floor New York, NY 10005. Si alguna vez desea ver a un especialista diferente, hable con su PCP o llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647.

Obtenga estos servicios sin una remisión: Servicios para Mujeres Usted no necesita de una remisión de su PCP para ver a uno de nuestros proveedores SI: • Está embarazada, o • Necesita servicios obstétricos y ginecológicos, o • Necesita servicios de planificación familiar, o • Quiere ver a una partera, o • Necesita un examen ginecológico o de mamas Manual de Family Health Plus

Planificación familiar Puede obtener los siguientes servicios de planificación familiar: asesoría para control de la natalidad, control de la natalidad mediante recetas, pruebas de embarazo, esterilización o un aborto necesario desde el punto de vista médico para proteger su salud. Durante las consultas por estos motivos, también puede realizarse pruebas para detectar infecciones transmitidas sexualmente, un examen de cáncer de mamas o un examen ginecológico. No necesita remisión de su PCP para recibir estos servicios. Puede utilizar su tarjeta de identificación del plan para ver a uno de los proveedores de planificación familiar de UnitedHealthcare Community Plan. Consulte el directorio de proveedores de UnitedHealthcare Community Plan o llame a Servicios para Miembros para obtener ayuda para encontrar un proveedor.

Asesoramiento y pruebas del VIH UnitedHealthcare Community Plan desea promocionar la prevención del VIH/SIDA. Hay información disponible para las personas en riesgo de contraer el VIH. Podemos proporcionarle información sobre cómo se propaga la infección, cómo protegerse si no está infectado y cómo proteger a los demás si tiene la infección. Podemos proporcionarle información sobre cómo realizarse la prueba y recibir asesoramiento para usted y su pareja. Hay muchos médicos que se especializan en la atención de personas con el VIH. Si desea más información sobre la prevención del VIH y cómo UnitedHealthcare Community Plan puede ayudarle, llame al 866-219-5159 durante el horario de trabajo habitual.

UnitedHealthcare Community Plan también tiene un programa especial diseñado para ayudar a miembros que tienen el VIH. Si desea información sobre cómo le sirve de ayuda este programa, llame a la línea directa del Departamento de Administración de Casos al 866-219-5159 durante el horario de trabajo habitual. • Usted puede obtener una prueba para VIH y asesoramiento psicológico en cualquier momento en que tenga servicios de planeación familiar. Usted no necesita de una remisión de su PCP (proveedor de atención primaria). Solo necesita hacer una cita con alguno de nuestros proveedores de planificación familiar. • O en el caso en que usted no quiera consultar con los proveedores de UnitedHealthcare Community Plan, usted puede usar su tarjeta de Medicaid para acudir a un proveedor de planificación familiar que se encuentre por afuera de la red de UnitedHealthcare Community Plan. Para obtener ayuda para encontrar a un proveedor dentro del plan o a un proveedor de Medicaid para servicios de planificación familiar, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647. • Si desea realizarse una prueba del VIH y recibir asesoramiento, pero no como parte del servicio de planificación familiar, su PCP puede arreglarlo por usted. O puede visitar cualquier sitio anónimo de asesoramiento y pruebas del VIH. Para obtener información, llame a la línea directa de asesoramiento del VIH del estado de Nueva York al 1-800-872-2777 o 1-800-541-AIDS. • Si necesita tratamiento contra el VIH después del servicio de asesoramiento y la

New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte I: lo primero que debe saber (cont.) prueba, su PCP le ayudará a obtener la atención médica de seguimiento.

Atención oftalmológica No necesita una remisión de su PCP para un examen de ojos o para obtener nuevos anteojos. Pero recuerde que está limitado a los exámenes de ojos y a los anteojos nuevos una vez cada dos años. Simplemente tiene que elegir uno de nuestros proveedores de la visión participantes enumerados en el directorio de proveedores. Si necesita ver a un especialista de la visión para recibir atención por una enfermedad o defecto en la visión, su PCP puede recomendarle uno. Sin embargo, las personas inscritas que padecen de diabetes pueden remitirse ellas mismas a un proveedor participante para un examen de pupilas dilatadas (retinas) una vez en un período de doce (12) meses.

Evaluación de salud conductual Usted puede acudir a una (1) evaluación de salud mental y una (1) evaluación de dependencia de sustancias químicas (incluidos alcohol y/o abuso de sustancias) en un período de 12 meses. Debe ver a un proveedor de UnitedHealthcare Community Plan, pero no necesita la autorización de su PCP. Si necesita más atención, su PCP le ayudará a obtener una remisión.

Administración de casos UnitedHealthcare tiene un programa de administración de atención médica especial diseñado para miembros con afecciones médicas complejas y serias, incluso: • VIH/SIDA • Insuficiencia renal • Presión arterial alta • Enfisema (COPD) 12

• Diabetes • Asma • Anemia de células falciformes • Insuficiencia cardíaca congestiva • Enfermedades cardíacas • Hemofilia • Cáncer • Embarazo de alto riesgo Si desea información sobre cómo pueden ayudarle estos programas, llame al Departamento de Administración de Casos al 1-866-219-5159 durante el horario de trabajo habitual. Si tiene una enfermedad renal en etapa terminal o es residente a largo plazo de un establecimiento de enfermería especializada, podría cancelar la inscripción en nuestro plan de salud.

Emergencias Siempre está cubierto para emergencias. Una emergencia significa una condición conductual o médica: • Que se produce de repente y • Causa dolor u otros síntomas. Provoca que una persona que posee conocimientos generales de salud tenga miedo de que alguien sufra graves lesiones en las funciones o partes del cuerpo o desfiguramiento si no recibe atención de inmediato.

Manual de Family Health Plus

Ejemplos de una emergencia son: • Ataque cardíaco o dolor intenso en el pecho • Sangrado que no se detiene o quemadura grave • Fracturas óseas • Dificultades para respirar, convulsiones o pérdida de conocimiento • Cuando siente que puede herirse a sí mismo o a los demás • Si está embarazada y tiene signos como dolor, sangrado, fiebre o vómitos Ejemplos de no emergencias son: resfríos, dolor de garganta, problemas estomacales, cortaduras menores y moretones o esguinces.

Si tiene una emergencia debe hacer lo siguiente: Llamar al 911 o dirigirse a la sala de emergencia. No necesita la aprobación de su PCP ni del plan para recibir atención de emergencia, y no es necesario que utilice nuestros hospitales o médicos. Si no está seguro, llame a su PCP o a UnitedHealthcare Community Plan. Explíquele a la persona que atienda su llamada lo que sucede. Su PCP o su representante de Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan le: • Dirán qué hacer en casa • Propondrán venir al consultorio del PCP • Dirán que vaya a la sala de emergencia más cercana

Si se encuentra fuera del área cuando tiene una emergencia: • Diríjase a la sala de emergencia más cercana. Recuerde, no necesita la aprobación previa para servicios de emergencia. • Utilice la sala de emergencia solo si tiene una EMERGENCIA. • La sala de emergencia NO debe usarse para problemas como gripe, dolores de garganta o infecciones de oído. • Si tiene preguntas, llame a su PCP o a UnitedHealthcare Community Plan al 1-800-493-4647.

Atención de urgencia Es posible que tenga una lesión o enfermedad que no sea una emergencia, pero que necesita atención inmediata. Podría ser un episodio de vómito o diarrea persistentes, un esguince de tobillo, o una astilla difícil de sacar. Puede obtener una cita para una consulta de atención urgente para el mismo día o el siguiente. Ya sea que esté en su casa o lejos de ella, llame a su PCP en cualquier momento, de día o de noche. Si no puede localizar a su PCP, llámenos al 1-800-493-4647. Explíquele a la persona que atienda su llamada lo que sucede. Le dirán lo que debe hacer.

New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte I: lo primero que debe saber (cont.) Atención fuera de los Estados Unidos

Deseamos mantenerle saludable

Si viaja fuera de los Estados Unidos, puede obtener cuidados de emergencia y urgencia solamente en el Distrito de Columbia, Puerto Rico, las Islas Vírgenes, Guam, las Islas Marinas del Norte y Samoa Americana. Si necesita atención médica en cualquier otro país (incluso Canadá y México), tendrá que pagarla y no estará cubierta por UnitedHealthcare Community Plan.

Además de los chequeos regulares que usted necesita, estas son algunas otras maneras de mantenerse saludable:

Llame a Servicios para Miembros al

1-800-493-4647 para

obtener más información y obtener una lista de las próximas clases.

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• Clases de educación sobre la salud • Apoyo por aflicción o pérdida • Manejo del estrés • Nutrición y atención prenatal • Lactancia y atención de bebés • Clases para dejar de fumar • Asesoramiento para asma y capacitación en autocontrol • Asesoramiento para diabetes y capacitación en autocontrol • Control del peso • Control del colesterol

Manual de Family Health Plus

Parte 2 - Sus beneficios y procedimientos del plan El resto de este manual es para su información cuando lo necesite. Enumera los servicios cubiertos y no cubiertos disponibles en FHPlus. Si tiene una queja, el manual le dirá qué hacer. El manual tiene otra información que puede resultarle de utilidad. Téngalo a mano en caso de que lo necesite.

Beneficios FHPlus cubre un conjunto integral de beneficios o servicios de atención médica. UnitedHealthcare Community Plan brindará o tramitará todos los servicios con cobertura. Sin embargo, puede recibir algunos servicios sin pasar por un PCP. Estos servicios incluyen atención de emergencia, planificación familiar y asesoramiento y pruebas de VIH y los servicios específicos de “autorremisión” mencionados en la Parte 1.

Nueva tecnología Su plan de salud sigue un proceso para buscar nuevos procedimientos médicos, tratamientos y medicamentos una vez considerados seguros y aprobados para su uso por un grupo nacional de médicos reconocidos (por ejemplo, la FDA o Administración de Drogas y Alimentos [Food & Drug Administration]). Una vez que esto sucede, se realiza una revisión interna y un proceso de aprobación que se usa para colocar

los nuevos procedimientos, tratamientos y medicamentos en producción, de esta manera será un beneficio cubierto para usted.

Copagos Es necesario que los miembros FHPlus efectúen copagos cuando reciban ciertos servicios y cierta atención médica. Algunas personas están exentas y no tienen que efectuar estos pagos. Consulte la siguiente lista de servicios que requieren copagos e información sobre quienes están exentos. Si tiene preguntas, puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 o a la línea de información del Departamento de Salud de Family Health Plus al 1-855-693-6765. Ciertos medicamentos pueden requerir que su médico obtenga nuestra autorización previa médico antes de hacer la receta. Su doctor puede trabajar con UnitedHealthcare Community Plan para asegurar que obtenga los medicamentos que necesita. Lea más acerca de autorizaciones previas más adelante en este manual. Tiene opciones en donde puede surtir sus recetas. Puede ir a cualquier farmacia que participa con el plan. Para más información acerca de sus opciones, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647.

New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte 2 - Sus beneficios y procedimientos del plan (cont.) Servicio

Copago

Medicamentos recetados de marca Medicamentos recetados genéricos Visita clínica Visitas al médico Visita por servicios dentales

$6 por cada receta y reposición $3 por cada receta y reposición $5 por visita $5 por visita $5 por visita hasta un total de $25 por año

Análisis de laboratorio

$0.50 por análisis Servicios de radiología (como radiografías de diagnóstico, $1 por servicio de radiología ultrasonido, medicina nuclear y servicios de oncología) Estadía para pacientes hospitalizados $25 por estadía Visita a la sala de emergencias no urgente $3 por visita Medicamentos de venta libre (p. ej., para dejar de fumar $0.50 por medicamento y diabetes) Suministros médicos (p. ej., diabetes y fórmula entérica) $1 por suministro

Los siguientes servicios no requieren copagos • Servicios de emergencia • Suministros y servicios de planificación familiar • Clínicas de salud mental • Clínicas de dependencia de sustancias químicas • Medicamentos para enfermedades mentales (psicotrópicos) • Medicamentos contra la tuberculosis • Medicamentos recetados para un residente de un centro de atención para adultos

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No tiene que pagar los copagos si usted: • Es menor de 21 años • Está embarazada • Es residente de un centro residencial para la comunidad autorizado por la Oficina de Salud Mental o la Oficina de Discapacidad del Desarrollo • No puede pagar el copago en ningún momento y le dice al proveedor que no puede pagar A los miembros del Family Health Plus que no puedan efectuar el copago no se les puede negar un servicio debido a la falta de pago. Su proveedor no se puede negar a brindarle atención o servicios porque usted no pueda pagar. (Sin embargo, usted le seguirá debiendo los montos impagos de los copagos al proveedor y el proveedor le pedirá que efectúe el pago luego o le enviará una factura.)

Manual de Family Health Plus

Servicios cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan Debe recibir estos servicios de los proveedores que participan en nuestro plan. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios y provistos o recomendados por su PCP (proveedor de atención primaria).

Atención médica regular • Visitas al consultorio con su PCP • Remisiones a especialistas • Exámenes de audición/vista

Atención preventiva • Chequeos regulares • Análisis y procedimiento solicitados por su PCP o especialista • Asesoramiento para dejar de fumar: los miembros son elegibles para 6 sesiones por año calendario • Acceso a los servicios de evaluación, diagnóstico y tratamiento periódicos y tempranos (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT) para los inscritos de 19 y 20 años de edad

posible que necesite ver a un médico diferente si cambia de FHPlus a Medicaid. Debe hablar de esta opción con su médico y con la oficina del Departamento local de Servicios Sociales o la Administración de Recursos Humanos (Human Resources Administration, HRA), a fin de tomar la decisión que mejor satisfaga sus necesidades. Su bebé podrá recibir Medicaid. Los bebés no pueden recibir cobertura de FHPlus; es un programa para adultos a partir de los 19 hasta los 64 años de edad. Para asegurarse de que su bebé tendrá acceso a todos los servicios de Medicaid, necesita informarle al Departamento local de Servicios Sociales o la HRA que está embarazada, y su médico debe notificarlo a UnitedHealthcare Community Plan. Ellos pueden comenzar a preparar la cobertura para su bebé antes de que nazca, independientemente de la opción que haya elegido para usted. Debe elegir el médico de su bebé lo antes posible. Si permanece en FHPlus, cubriremos: • Atención durante el embarazo • Servicios de hospitales y médicos o parteras • Atención postparto

Atención de maternidad

Atención médica domiciliaria

Las mujeres en FHPlus que quedan embarazadas reúnen los requisitos para Medicaid porque los requerimientos financieros son diferentes y el tamaño de la familia cambia. Si queda embarazada mientras está inscrita en FHPlus, tiene que tomar una decisión. Podría cambiar su cobertura de FHPlus a Medicaid. Medicaid cubre más servicios que FHPlus, que posiblemente necesite o no, dependiendo de sus necesidades médicas. Sin embargo, es

UnitedHealthcare Community Plan puede coordinar algunas visitas médicas domiciliarias (hasta 40 por año), pero, por lo general, esto se realiza únicamente para que no tenga que permanecer en el hospital. Su médico debe estar de acuerdo en que esta ayuda puede satisfacer las necesidades médicas en su casa. A continuación detallamos algunas de las ocasiones en las que pueden ser cubiertas:

New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte 2 - Sus beneficios y procedimientos del plan (cont.) • 2 visitas domiciliarias después del parto y visitas adicionales según sea médicamente necesario para las mujeres en riesgo • Otras visitas según lo necesite y solicite su PCP o especialista

Atención de la vista FHPlus cubre atención de la vista de emergencia y los siguientes exámenes oftalmológicos de rutina o preventivos que se ofrecen una vez cada 24 meses: • Un examen de la vista • Un par de lentes recetados y un marco, o lentes de contacto recetadas necesarios desde el punto de vista médico • Un par de anteojos ocupacionales necesarios desde el punto de vista médico. Los anteojos ocupacionales son anteojos especiales que lo ayudan a realizar sus tareas

Atención dental UnitedHealthcare Community Plan cubre servicios dentales en todos los condados en que damos servicios. UnitedHealthcare Community Plan considera que ofrecerle una buena atención dental es importante para su atención a la salud en general. Ofrecemos atención dental a través de contactos con dentistas individuales y prácticas grupales, expertos en proporcionar servicios odontológicos de alta calidad. Los servicios cubiertos incluyen servicios dentales de rutina y regulares, como chequeos dentales preventivos, limpiezas, radiografías, empastes y otros servicios para controlar cualquier cambio o anormalidad que requiera tratamiento y/o atención de seguimiento. ¡No necesita una remisión de su PCP para ir al dentista! 18

Cómo acceder a servicios dentales No necesita seleccionar un dentista de atención primaria como parte de UnitedHealthcare Community Plan. Puede elegir a cualquiera de los dentistas participantes seleccionando un dentista del directorio de proveedores o llamar a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647. Presente su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan cada vez que reciba servicios dentales. Muestre su tarjeta de identificación como Miembro para tener acceso a los beneficios dentales. Usted no recibirá ninguna otra tarjeta de identificación para los servicios dentales. Cuando usted visite a su dentista, usted debe mostrar su tarjeta de identificación del plan. Usted también puede acudir, sin necesidad de ser referido, a una clínica dental que opere como un centro dental académico. Por favor llame a Servicios Para Miembros al 1-800-493-4647 para conocer la ubicación de los centros dentales académicos.

Atención hospitalaria • Atención para pacientes hospitalizados, como cirugías, visitas al médico para pacientes hospitalizados, anestesia y servicios médicamente necesarios • Atención para pacientes ambulatorios, como cirugía ambulatoria, anestesia, servicios médicos y servicios médicamente necesarios • Laboratorios, radiografías y otras pruebas

Atención de emergencia • Los servicios de atención de emergencia son procedimientos, tratamientos o servicios necesarios para evaluar o estabilizar una emergencia. Manual de Family Health Plus

• Después de recibir atención de emergencia, es necesario que reciba otra atención para asegurarse de permanecer en una condición estable. Según la necesidad, podría ser tratado en la sala de emergencias, en un cuarto de hospital para pacientes hospitalizados o en otra área. Esto se denomina servicios posteriores a la estabilización. • Para obtener más información sobre los servicios de emergencia, consulte la página 12.

Servicios de salud conductual UnitedHealthcare Community Plan cubrirá hasta 60 visitas ambulatorias y 30 días para pacientes hospitalizados al año para servicios de salud conductual. Los servicios de salud conductual incluyen servicios de dependencia de sustancias químicas (entre ellos, los servicios de abuso de sustancias y alcohol) y los servicios de tratamiento de la salud mental. Los servicios de desintoxicación (servicios de desintoxicación para pacientes hospitalizados y de abstinencia para pacientes ambulatorios) no se incluyen en las limitaciones mencionadas anteriormente.

Atención de especialidades Incluye los servicios de otros profesionales, incluso: • La fisioterapia, la terapia ocupacional y del habla se limitarán a veinte (20) visitas por terapia, por año calendario • Parteras • Audiólogos

• Rehabilitación cardíaca • Podólogos - si usted es diabético o menor de 21 años

Otros servicios cubiertos • Ambulancia de emergencia • Equipos médicos duraderos (DME) • Servicios de atención para enfermos terminales • Audífonos/suministros • Prótesis/aparatos ortopédicos • Servicios ordenados por un tribunal, si los cubre el plan • Tratamiento y diagnóstico de tuberculosisTiene la opción de ir a su PCP o a la agencia de salud pública del condado para diagnóstico y tratamiento. No necesita una remisión para ir a la agencia de salud pública del condado.

Beneficios de farmacia Los miembros de Family Health Plus deben utilizar su tarjeta de identificación del Plan para recibir: • Medicamentos recetados • Insulina y suministros para diabéticos (p. ej., jeringas de insulina, tiras reactivas para determinar el nivel de glucosa en sangre, bisturís, toallas impregnadas en alcohol) • Agentes para dejar de fumar, incluso productos de venta libre • Medicamentos de venta libre selectos, tales como Prilosec de venta libre, Loratadina, Zyrtec, vitaminas • Baterías para audífonos

New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte 2 - Sus beneficios y procedimientos del plan (cont.) • Formulas entéricas. Usted debe acudir a de las farmacias que acepten nuestro plan. • Anticonceptivos de emergencia (6 por año calendario) Los copagos se aplicarán a la mayoría de los medicamentos. Algunos miembros no necesitan efectuar estos copagos. Para conocer la lista de copagos, consulte la tabla de copagos en la página 16. Los siguientes servicios no requieren copagos: • Medicamentos contra la tuberculosis • Medicamentos recetados para un residente de un centro de atención para adultos • Medicamentos para enfermedades mentales

Cómo obtener un medicamento recetado Lleve su receta y su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan a una farmacia participante. Si no usa una farmacia participante, deberá pagar usted mismo el medicamento. Existe un copago por cada nueva receta y reposición. Si debe pagar un copago, es responsable de un máximo de $200 por año calendario. Si transfirió planes durante el año calendario, guarde sus recibos como prueba de sus copagos o puede solicitarle una prueba de los copagos pagados a su farmacia. Deberá brindarle una copia a su nuevo plan.

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Puede encontrar los nombres de las farmacias participantes en el directorio de proveedores, visitando www.UHCCommunityPlan.com o puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647. Se cubrirán todos los medicamentos incluidos en nuestra Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) cuando sean médicamente necesarios. Debería haber recibido la Lista de medicamentos preferidos junto con su paquete de bienvenida, o puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 para solicitar una copia.

Autorización previa Ciertos medicamentos requieren que su médico obtenga nuestra autorización previa antes de hacer la receta. Esto significa que deben aprobarse antes de que usted los reciba. Cuando un fármaco necesita autorización previa, su médico debe comunicarse con nuestro Departamento de Farmacia. Revisarán la solicitud del médico y se les informará a usted y a su médico el resultado. Si el medicamento que se le recetó necesita autorización previa y su médico no la obtiene, usted no podrá recibir su medicamento recetado. Es necesario que su médico llame a nuestro Departamento de Farmacia al 1-800-310-6826. Es posible que su farmacéutico le entregue un suministro de emergencia de 5 días hasta que procesemos la solicitud. Si no aprobamos la solicitud, le informaremos cómo puede apelar.

Manual de Family Health Plus

Tratamiento escalonado Algunos fármacos de la Lista de Medicamentos Preferidos (PDL) exigen que se usen primero otros medicamentos. Esto se llama tratamiento escalonado. Los medicamentos del tratamiento escalonado se cubren si primero se probó el medicamento exigido. Si no se ha probado el medicamento exigido, su médico debe obtener una autorización previa. Le pediremos a su médico que nos explique por qué usted no puede usar primero el medicamento exigido. Si no aprobamos la solicitud, le informaremos cómo puede apelar.

Fármacos de marca en lugar de sus equivalentes genéricos UnitedHealthcare Community Plan exige que se usen medicamentos genéricos cuando estén disponibles. Los fármacos genéricos tienen los mismos principios activos que los de marca. Los medicamentos genéricos son tan seguros y eficaces como los de marca. Si su médico considera que usted necesita un medicamento de marca en lugar de uno genérico, este debe obtener una autorización previa llamando al 1-800-310-6826. Pediremos información que explique por qué usted no puede usar el medicamento genérico. Si no aprobamos la solicitud, le informaremos cómo puede apelar.

Medicamentos que no se encuentran en la PDL de United Healthcare Community Plan Si su medicamento recetado no está incluido en nuestra PDL, el médico debe obtener una autorización previa. Si su médico no cumple este requisito, usted no podrá obtener su medicamento. Su paquete de bienvenida incluyó una lista de medicamentos de la PDL, además se encuentra disponible en www.UHCCommunityPlan.com. O llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647. Si el médico opta por no usar un medicamento incluido en la PDL, debe obtener una autorización previa del Departamento de Farmacia. La revisión demora 24 horas. Se les informará a usted y su doctor los resultados. Usted tiene opciones en donde puede surtir sus recetas. Puede ir a una farmacia que participe con nuestro plan o puede surtir sus recetas usando una farmacia de pedido por correo. Para obtener más información sobre sus opciones, comuníquese con Servicios para Miembros al 1-800-493-4647.

New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte 2 - Sus beneficios y procedimientos del plan (cont.) Servicios sin cobertura Los siguientes servicios no están disponibles dentro del UnitedHealthcare Community Plan. Si recibe alguno de estos servicios, es posible que tenga que pagar la factura. • Cirugía cosmética si no es médicamente necesaria • Servicios de podólogo (para miembros de 21 años o mayores a menos que sea diabético) • Artículos para su comodidad y personales • Tratamientos de infertilidad • Servicios de un proveedor que no forma parte de UnitedHealthcare Community Plan (a menos que UnitedHealthcare Community Plan lo autorice acudir a ese proveedor) • Servicios para los cuales necesita autorización (aprobación) por anticipado y no la obtuvo • Servicios de atención personal • Servicios de enfermería privada • Suministros médicos (como vendas), medicamentos no recetados (artículos de venta libre como aspirina) ·• Estadías permanentes en centros de enfermería especializada • Servicios prestados fuera de los Estados Unidos contiguos. • Exámenes e inmunizaciones de inmigración. Usted puede tener que pagar por cualquier servicio que su PCP no apruebe. Así mismo, si antes de recibir el servicio, usted está de

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acuerdo en “pagar personalmente” o “ser un paciente de auto-pagos”, usted tendrá que pagar por el servicio. Esto incluye: • Servicios que no estén cubiertos (anotados arriba y abajo), • Servicios que no estén autorizados, • Servicios de parte de proveedores que no formen parte de UnitedHealthcare. Excepto en las emergencias médicas descritas en la Parte 2 en este manual, los servicios recibidos fuera del área de servicio del plan no están cubiertos. Este plan cubre únicamente servicios de urgencia y emergencia en los Estados Unidos, Canadá, los territorios estadounidenses de Puerto Rico, las Islas Vírgenes, Guam, las Islas Marianas del Norte, Samoa Americana y en las aguas de territorio estadounidense Transporte en situaciones que no sean de emergencia (a menos de que usted tenga 19 o 20 años de edad y se encuentre dentro del programa C/THP). Para obtener transporte en situaciones que no sean emergencias, usted o su proveedor deben llamar al proveedor de transporte de UnitedHealthcare o de Medicaid (consulte la tabla abajo anotada para su condado). Si es posible, usted o su proveedor deben llamar por lo menos 3 días antes de la cita médica e informar el nombre del doctor con quien tiene la cita, la fecha, la hora y la dirección a donde tiene que acudir. Los transportes que no sean de emergencia incluyen: vehículos personales, autobuses, taxis y transportes ambulatorios y públicos.

Manual de Family Health Plus

Para la obtención de transporte de emergencia no hay cambios. Si usted tiene una emergencia y necesita una ambulancia, llame al 911. Número del Contacto 1-800-493-4647 • A partir del 1/1/2013, 1-877-564-5922 1-855-852-3294 1-866-320-5655 1-800-493-4647 1-800-493-4647 1-800-493-4647 1-800-493-4647 1-800-493-4647 • A partir del 1/1/2013, 1-877-564-5922 1-800-493-4647 1-800-493-4647 1-800-493-4647 • A partir del 1/1/2013, 1-877-564-5922 1-855-852-3288 1-855-852-3287 1-855-360-3543 1-800-493-4647 1-800-493-4647 • A partir del 1/1/2013, 1-877-564-5922 1-800-493-4647 • A partir del 1/1/2013, 1-877-564-5922 1-855-360-3542 1-800-493-4647 1-800-493-4647 1-855-360-3541 1-866-883-7865

Condado Condado de Bronx

Condado de Broome Condado de Cayuga Condado de Chenango Condado de Clinton Condado de Herkimer Condado de Jefferson Condado de Kings (Brooklyn) Condado de Madison Condado de Nassau Condado de New York (Manhattan) Condado de Oneida Condado de Onondaga Condado de Orange Condado de Oswego Condado de Queens

Condado de Richmond (Staten Island) Condado de Rockland Condado de Suffolk Condado de Tioga Condado de Warren Condado de Westchester

Proveedor de Transporte UnitedHealthcare Community Plan • A partir del 1/1/2013, llame a Logisticare al 1-877-564-5922 Medical Answering Service - MAS Medical Answering Service - MAS UnitedHealthcare Community Plan UnitedHealthcare Community Plan UnitedHealthcare Community Plan UnitedHealthcare Community Plan UnitedHealthcare Community Plan • A partir del 1/1/2013, llame a Logisticare al 1-877-564-5922 UnitedHealthcare Community Plan UnitedHealthcare Community Plan UnitedHealthcare Community Plan • A partir del 1/1/2013, llame a Logisticare al 1-877-564-5922 Medical Answering Service - MAS Medical Answering Service - MAS Medical Answering Service - MAS UnitedHealthcare Community Plan UnitedHealthcare Community Plan • A partir del 1/1/2013, llame a Logisticare al 1-877-564-5922 UnitedHealthcare Community Plan • A partir del 1/1/2013, llame a Logisticare al 1-877-564-5922 Medical Answering Service - MAS UnitedHealthcare Community Plan UnitedHealthcare Community Plan Medical Answering Service - MAS Medical Answering Service - MAS

Si tiene preguntas, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647. New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte 2 - Sus beneficios y procedimientos del plan (cont.) Autorización de servicios y acciones Autorización previa y plazos: xisten algunos tratamientos y servicios que necesitan aprobación antes de su realización o para que pueda continuar recibiéndolos. Esto se conoce como autorización previa. Usted o alguna persona a quien le tenga confianza puede solicitar esto. Los siguientes tratamientos y servicios deben estar autorizados antes de realizarlos: • Admisiones a los centros de pacientes hospitalizados (por ejemplo: hospitales, excepto maternidad) • Servicios de atención médica domiciliaria • Equipos médicos duraderos (DME) superiores a $500 • Dispositivos ortopédicos y prótesis superiores a $500 • Cirugía cosmética y reconstructiva • Evaluaciones y cirugía de bypass gástrico • Servicios de instituciones para enfermos terminales, pacientes hospitalizados y ambulatorios • Servicios de radiología avanzados, incluso exámenes de MRI, MRA y PET • Servicios dentales accidentales • Servicios de atención médica investigativa o experimental • Servicios fuera de la red o fuera del estado • Servicios de salud mental o abuso de sustancias • Fisioterapia, terapia ocupacional y del habla después de la sexta visita • Evaluaciones para trasplantes

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Solicitar aprobación para un tratamiento o servicio se denomina solicitud de autorización de servicio. Para obtener la aprobación de estos tratamientos o servicios, su médico o proveedor de atención médica, debe llamar al Departamento de Autorización Previa de UnitedHealthcare Community Plan al 1-866-604-3267, o su médico o proveedor puede enviar una solicitud por escrito o fax al 1-866-950-4490. Las solicitudes por escrito de un proveedor de atención médica o médico se pueden enviar a: UnitedHealthcare Community Plan of New York 9700 Bissonnet Street, Suite 2700 Houston, TX 77036-8000 También necesitará autorización previa si desea recibir uno de estos servicios ahora, pero necesita continuar o recibir más atención. Incluye una solicitud para atención médica a domicilio mientras se encuentra en el hospital o después de haberlo abandonado. Esto se denomina revisión concurrente. Los servicios de atención médica a domicilio (Home Health Care, HHC) posteriores a una admisión del hospital para pacientes hospitalizados se evalúan y determinan de la misma manera que si estuviera recibiendo el servicio ahora, pero necesita continuar o recibir más atención (revisión concurrente).

Qué sucede después de obtener la solicitud de autorización de servicio: El plan de salud tiene un equipo de revisión para asegurarnos de que recibe los servicios que prometimos. Los médicos y las enfermeras forman parte del equipo de revisión. Su trabajo es garantizarle que el tratamiento o servicio

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solicitado sea médicamente necesario y adecuado para usted. Lo llevan a cabo verificando su plan de tratamiento con las normas aceptables desde el punto de vista médico. Toda decisión para denegar una solicitud de autorización de servicio o aprobarla por un monto menor que el solicitado se denomina acción. Un profesional de atención médica cualificado debe tomar estas decisiones. Si decidimos que el servicio solicitado no es médicamente necesario, la decisión estará a cargo de un compañero revisor clínico, que puede ser un médico o un profesional de atención médica quien generalmente provee la atención solicitada. Usted o alguien de su confianza puede solicitar las normas médicas específicas, denominadas criterios de revisión clínica, utilizadas para tomar decisiones sobre las medidas relacionadas con la necesidad médica. Después de recibir su solicitud, la revisaremos bajo un proceso estándar o de registro rápido. Usted o su médico pueden solicitar una revisión de registro rápido si se considera que un retraso podría causar serios daños a su salud. Si su solicitud de una revisión de registro rápido es denegada, se lo notificaremos y su caso será tratado mediante el proceso de revisión estándar. Si se encuentra en el hospital o acaba de salir de este y recibimos una solicitud de atención médica a domicilio, trataremos la solicitud como revisión acelerada. En todos los casos, revisaremos su solicitud tan pronto como lo requiera su condición médica, pero no más tarde de lo mencionado a continuación. Le avisaremos a usted y a su proveedor por teléfono y por escrito si su solicitud es aprobada o denegada. También le diremos la razón de la decisión. Le explicaremos qué opciones de

apelaciones o audiencias imparciales tiene si no está de acuerdo con nuestra decisión.

Plazos para solicitudes de autorización previa: • Revisión estándar: tomaremos una decisión sobre su solicitud dentro de los 3 días hábiles posteriores al recibimiento de toda la información necesaria y nos comunicaremos con usted, a más tardar, a los 14 días desde el recibimiento de su solicitud. Le avisaremos el decimocuarto día si necesitamos más información. • Revisión de registro rápido: tomaremos una decisión y nos comunicaremos con usted en un plazo de 3 días hábiles. Le avisaremos el tercer día hábil si necesitamos más información.

Plazos para solicitudes de revisión concurrente: • Revisión estándar: tomaremos una decisión sobre su solicitud en el plazo de 1 día hábil posterior al recibo de toda la información necesaria pero nos comunicaremos con usted, a más tardar, a los 14 días de recibir su solicitud. Le avisaremos el decimocuarto día si necesitamos más información. • Revisión de registro rápido: tomaremos una decisión en el plazo de 1 día hábil posterior al recibo de toda la información necesaria. Sin embargo, si se encuentra en el hospital o acaba de salir de este y solicita atención médica a domicilio un viernes o el día antes de un feriado, tomaremos una decisión, a más tardar, en 72 horas desde que recibamos toda la información necesaria.

New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte 2 - Sus beneficios y procedimientos del plan (cont.) En todos los casos, nos comunicaremos con usted a más tardar en un plazo de 3 días hábiles después de recibir la solicitud. Le avisaremos el tercer día hábil si necesitamos más información. Trataremos de informarle nuestra decisión por teléfono y de enviarle una notificación por escrito después.

Si necesitamos más información para tomar una decisión estándar o de registro rápido sobre su solicitud de servicio: • Le avisaremos por escrito sobre qué información es necesaria. Si su solicitud está en una revisión acelerada, lo llamaremos de inmediato y le enviaremos una notificación escrita después. • Le explicaremos por qué el retraso es para su bien. • Tomaremos una decisión a más tardar en los 14 días posteriores al día en que solicitamos más información. Usted, su proveedor o alguien de su confianza también puede pedir que nos tomemos más tiempo para tomar la decisión. Puede ser porque tiene más información para entregarle al plan que podría ayudar a decidir su caso. Puede hacer esto llamando al 1-800-493-4647 o enviando un fax al 1-866-950-4490. Las solicitudes por escrito de un proveedor de atención médica o médico se pueden enviar a: UnitedHealthcare Community Plan of New York 9700 Bissonnet, Suite 2700 Houston, TX 77036-8000

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Usted o alguien de su confianza puede presentar una queja al plan si no está de acuerdo con nuestra decisión de tomar más tiempo para revisar su solicitud. Usted o alguien de su confianza puede presentar una queja sobre el tiempo de revisión al Departamento de Salud del estado de Nueva York llamando al 1-800-206-8125. Le notificaremos nuestra decisión para la fecha en que caduque el tiempo de revisión. Si por algún motivo no recibe noticias nuestras para esa fecha, esto significa lo mismo que denegar su solicitud de autorización de servicio. Si no está satisfecho con esta respuesta, tiene derecho a presentar una apelación de acciones. Consulte la sección Apelación de acciones más adelante en este manual.

Otras decisiones sobre su atención médica A veces realizamos una revisión recurrente en la atención médica que recibe para ver si todavía necesita la atención. También podemos revisar otros tratamientos y servicios que ya haya recibido. Esto se denomina revisión retrospectiva. Le notificaremos si tomamos algunas de estas acciones.

Plazos para notificar otras acciones • En la mayoría de los casos, si tomamos la decisión de reducir, suspender o finalizar un servicio ya aprobado y que recibe actualmente, debemos notificárselo, por lo menos, 10 días antes del cambio de servicio. • Si controlamos una atención que se realizó en el pasado, tomaremos la decisión de

Manual de Family Health Plus

pago dentro de los 30 días del recibimiento de la información para la revisión retrospectiva. Si denegamos el pago para un servicio, le enviaremos una notificación a usted y a su proveedor el día que se deniegue el pago. No tendrá que pagar por ninguna atención médica recibida cubierta por el plan ni por FHPlus, incluso si luego denegamos el pago al proveedor.

como una recompensa para los PCPs que han logrado llegar al estándar de paga extra, fijado por UnitedHealthcare Community Plan. • También se les podrá pagar a los proveedores mediante cargo por servicio. Esto significa que perciben un cargo en concordancia con el plan por cada servicio que proveen.

Cómo pagamos a nuestros proveedores

Usted puede ayudar con las políticas del plan

Tiene el derecho de preguntar si tenemos algún acuerdo financiero especial con nuestros médicos que podría afectar el uso de sus servicios de atención médica. Puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 si tiene inquietudes específicas. Además, queremos informarle que la mayoría de nuestros proveedores reciben su pago a través de una o varias de las siguientes formas:

Valoramos sus ideas. Puede ayudarnos a elaborar políticas que sirvan mejor a nuestros miembros. Si tiene ideas, comuníquenoslas. Quizá le gustaría trabajar con uno de nuestros comités o juntas de asesoramiento para miembros. Llame a Servicios para Miembros para saber cómo puede ayudar.

• Si nuestros PCP trabajan en una clínica o centro de salud, probablemente perciban un sueldo. La cantidad de pacientes que ven no afecta esta situación. • Nuestros PCP que trabajan desde sus propios consultorios pueden percibir un cargo fijo todos los meses por cada paciente que sea paciente de ese PCP. El cargo es el mismo si el paciente necesita una o varias visitas, o incluso ninguna. Esto se denomina capitación. • A veces los proveedores tienen un precio fijado para cada una de las personas en su lista de pacientes, pero parte de ese dinero (a veces hasta el 10%) puede retenerse para formar un fondo de estímulo. Al final del año, este fondo es empleado para usarse

Información de Servicios para Miembros Esta es la información que puede obtener si llama a Servicios para Miembros al 1-800-4934647: • Una lista de nombres, direcciones y cargos de la junta de directores, ejecutivos, dirigentes, propietarios y socios de UnitedHealthcare Community Plan. • Una copia de los estados contables/balances más recientes, estados de resultado. • Información del Departamento de Servicios Financieros acerca de quejas de los consumidores sobre UnitedHealthcare Community Plan.

New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte 2 - Sus beneficios y procedimientos del plan (cont.) • Cómo se mantienen sus registros médicos e información de miembros de forma confidencial. • Por escrito, le notificaremos cómo nuestro plan verifica la calidad de atención a nuestros miembros. • Le informaremos los hospitales con los que trabajan nuestros proveedores de salud. • Si lo pide por escrito, le informaremos sobre las pautas que utilizamos para revisar las afecciones o enfermedades cubiertas por nuestro plan. • Si lo pide por escrito, le informaremos sobre las cualificaciones requeridas y cómo los proveedores de atención médica pueden solicitar formar parte de nuestro plan. • Si lo pregunta, le informaremos: - s i nuestros contratos o subcontratos incluyen planes de incentivo médico que afecten el uso de los servicios de remisión y, en tal caso; - información sobre el tipo de acuerdos de incentivos utilizados; y - s i se provee la protección de compensación para médicos y grupos de médicos; - Información sobre cómo está organizada y cómo trabaja la empresa. Envíe todas las solicitudes por escrito a:

Manténganos informados Llame a Servicios para Miembros si suceden estos cambios en su vida: • Cambia su nombre, dirección o número de teléfono • Realiza un cambio en circunstancias que afectarán su idoneidad para FHPlus • Está embarazada • Da a luz • Recibe la cobertura de otro seguro de salud Si se produce un cambio en la dirección, el número de teléfono o se mudó fuera del estado de Nueva York, debe notificarlo al Departamento local de Servicios Sociales o a la Administración de Recursos Humanos de la ciudad de Nueva York. Es posible que necesite presentar un comprobante de su nueva dirección visitando la oficina del DSS local o de la HRA de la ciudad de Nueva York. El programa FHPlus mantiene su información demográfica y es importante que informe estos cambios de inmediato para asegurarse de recibir la información importante como cambios en los beneficios o su formulario de renovación.

UnitedHealthcare Community Plan of New York Attn: Member Services 77 Water Street, 14th Floor New York, NY 10005

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Manual de Family Health Plus

Opciones para la cancelación de inscripción Desea abandonar UnitedHealthcare Community Plan Puede probar el servicio durante 90 días. Puede pedir abandonar nuestro plan por cualquier razón en cualquier momento durante esos 90 días, si existe otro plan FHPlus disponible en el lugar donde vive. Si no abandona el plan en los primeros 90 días de su cobertura, debe permanecer en el plan durante nueve meses más, a menos que tenga una buena razón (“causa justa”). Al finalizar su primer año en nuestro plan, puede cambiar a otro plan si lo desea y si existe otro plan FHPlus disponible en el lugar donde vive. Estos son ejemplos de “causa justa”: • Nuestro plan de salud no cumple con los requisitos del estado de Nueva York y, en consecuencia, nuestros miembros resultan perjudicados. • Se muda fuera del área de servicio. • Usted, el plan y el Departamento Local de Servicios Sociales (Local Department of Social Services, LDSS) coinciden en que la cancelación es lo mejor para usted. • No ofrecemos un servicio de cobertura FHPlus que pueda obtener de otro plan FHPlus. • Necesita un servicio relacionado con un beneficio que decidimos no cubrir y obtener el servicio de forma separada arriesgaría su salud. • No hemos podido proporcionar los servicios según lo estipulado en nuestro contrato con el estado.

1. Para darse de baja o para cambiar de planes: Llame al personal de administración de cuidados en el Departamento de Servicios Sociales local. Si usted vive en Broome, Herkimer, Oneida, Onondaga, Oswego, llame a su Departamento de Servicios Sociales local. Diga que usted quiere ser transferido a otro plan de Administración de Cuidados de Medicaid, y ellos le enviarán las formas necesarias para su transferencia. Llene las formas y las puede enviar por correo o llevarlas en persona a la oficina del Departamento de Servicios Sociales local. Usted recibirá una notificación informándole de la fecha en que el cambio tomará lugar. Nosotros le proveeremos con los cuidados que usted necesite hasta entonces. Los números de teléfono para los Departamentos de Servicios Sociales locales se encuentran anotados en este manual. • En la Ciudad de Nueva York, o en los condados de Cayuga, Chenango, Clinton, Jefferson, Madison, Nassau, Orange, Rockland, Suffolk, Tioga, Warren o Westchester, llame a New York Medicaid Choice al 1-800-505-5678 y diga que quiere ser transferido a otro Family Health Plus plan. Los consejeros del New York Medicaid Choice, le pueden ayudar a darse de baja o para el cambio de planes de salud, si no hay otro Family Health Plus plan disponible en el sitio donde vive. Usted puede llevar a cabo esta transferencia por teléfono o solicitar un Paquete de Trasferencia. Usted recibirá una notificación informándole de la fecha en que el cambio tomará lugar. Nosotros le proveeremos con los cuidados que usted necesite hasta entonces.

New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte 2 - Sus beneficios y procedimientos del plan (cont.) Este proceso tomará entre dos y seis semanas, dependiendo en la fecha en que se recibió su solicitud. Usted puede pedir que se acelere el tramite regular si piensa que la espera normal del proceso puede aumentar los daños a su salud. Usted también puede solicitar que el proceso sea más rápido si usted ha presentado su queja por no estar de acuerdo con la inscripción. Usted necesita solamente llamar al su Departamento de Servicios Sociales local o a New York Medicaid Choice.

2. Podría dejar de reunir los requisitos del programa FHPlus de UnitedHealthcare Community Plan Usted podría tener que abandonar UnitedHealthcare Community Plan si: • Se muda fuera del condado o área de servicio • Tiene una modificación en sus ingresos que le impide cumplir con los requisitos de FHPlus • Se afilia a HMO u otro plan de seguros a través del trabajo • Recibe cobertura de Medicare • Se afilia a un programa de atención médica a domicilio a largo plazo • Es encarcelado • Cumple 65 años de edad Usted tiene cobertura “garantizada” por UnitedHealthcare Community Plan durante los seis (6) primeros meses de su inscripción, incluso si ya no cumple con los requisitos de FHPlus. Las razones para perder su idoneidad no deben estar relacionadas con el fallecimiento, mudanza a otro estado ni encarcelamiento. Durante este tiempo puede recibir los servicios que cubre

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nuestro plan. La cobertura garantizada no se aplica si elige abandonar UnitedHealthcare Community Plan.

3. Podemos solicitarle que abandone UnitedHealthcare Community Plan También puede perder su membresía de UnitedHealthcare Community Plan si con frecuencia: • Se niega a trabajar con su PCP en relación a su atención médica o • No cumple con las citas o • Asiste a la sala de emergencia para una atención que no es de emergencia o • No sigue las reglas de UnitedHealthcare Community Plan o • No rellena los formularios de forma honesta o no provee la información verdadera (comete fraude) o • Comete abuso o causa daño a miembros, proveedores o personal del plan o • Actúa de manera tal que nos impide realizar lo mejor para usted y otros miembros, incluso después de intentar solucionar los problemas

4. Tal vez desee cambiar de FHPlus a Medicaid con un “pago deducible” FHPlus no cubre todos los servicios que Medicaid cubre (como suministros médicos). Si tiene necesidades médicas que Medicaid podría satisfacer mejor y reúne los requisitos, tal vez pueda recibir Medicaid con un “pago deducible”. Si sus ingresos son más altos que los permitidos por Medicaid, pero usted tiene facturas médicas que son superiores al monto de los ingresos que está por encima del nivel de Medicaid, esas Manual de Family Health Plus

facturas podrían ayudarle a recibir Medicaid. Esto únicamente se aplica a las personas que: • Son menores de 21 años; o • Son discapacitadas o ciegas; o • Tienen hijos menores de 21 años; o • Son mayores de 65 años; o • Están embarazadas (consulte también más abajo). Debe comunicarse con el Departamento local de Servicios Sociales o la Administración de Recursos Humanos (HRA) para ver si esta es una opción para usted. Si lo es, le pedirán que cancele su inscripción de UnitedHealthcare Community Plan para que pueda recibir los beneficios de Medicaid. Puede solicitar que esto se realice rápidamente, si cree que la espera afectará a su salud o si presentó una queja porque no estuvo de acuerdo con la inscripción para FHPlus.

5. Si queda embarazada mientras está inscrita en Family Health Plus Si se queda embarazada puede recibir Medicaid. Tiene la opción de permanecer en FHPlus o cambiar a Medicaid. Es posible que decida cambiar a Medicaid porque cuenta con más servicios. Puede permanecer en UnitedHealthcare Community Plan, pero debe preguntarle a su médico si la seguirá atendiendo como paciente de Medicaid si usted cambia. Su recién nacido podrá recibir Medicaid automáticamente y será inscrito en UnitedHealthcare Community Plan. Debe comunicarse con UnitedHealthcare Community Plan, la oficina del Departamento local de Servicios Sociales (DDS) o la HRA para discutir estas opciones y su decisión.

Apelaciones de acciones Existen algunos tratamientos y servicios que necesitan aprobación antes de su realización o para que pueda continuar recibiéndolos. Esto se conoce como autorización previa. Solicitar aprobación para un tratamiento o servicio se denomina solicitud de autorización de servicios. Este proceso se describe anteriormente en este manual. Toda decisión para denegar una solicitud de autorización de servicio o aprobarla por un monto menor que el solicitado se denomina acción. Si no está conforme con nuestra decisión acerca de su atención, existen ciertos pasos que puede seguir.

Su proveedor puede pedir reconsideración: Si tomamos la decisión de que su solicitud de autorización de servicio no era médicamente necesaria, experimental o investigativa; y no hablamos con su médico acerca del asunto, este puede pedir hablar con el director médico del plan. El director médico hablará con su médico en el plazo de un día hábil.

Puede presentar una apelación de acciones: • Si no está satisfecho con una acción que tomamos o con la decisión sobre la solicitud de autorización de servicio, cuenta con 60 días hábiles a partir de la fecha de nuestra carta o notificación después de oír de nosotros para presentar una apelación de acciones. • Puede hacerlo usted mismo o pedirle a otra persona de su confianza que presente la apelación de acciones. Puede llamar a Servicios para Miembros al

New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte 2 - Sus beneficios y procedimientos del plan (cont.) 1-800-493-4647 si necesita ayuda para presentar la apelación de acciones. • No lo trataremos diferente ni actuaremos incorrectamente porque presente una apelación de medidas. • La apelación de acciones se puede realizar por teléfono o por escrito. Si realiza una apelación de acciones por teléfono, se debe hacer un seguimiento por escrito. Usted o la persona designada deben firmar esta apelación escrita que nos envió. Envíe todas las apelaciones por escrito a: Attn: Member Complaints, Grievances and Appeals UnitedHealthcare Community Plan of New York PO Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364

Su apelación de acciones se revisará bajo el proceso de registro rápido si: • Usted o su médico solicita que la apelación de acciones se revise bajo el proceso de registro rápido. su médico explica de qué manera un retraso causaría daños a su salud; si su solicitud de proceso acelerado fue denegada, se lo notificaremos y su apelación de acciones se revisará mediante el proceso estándar; o • Su solicitud fue denegada cuando pidió continuar recibiendo la atención que recibe ahora o necesita extender un servicio proporcionado; o • Su solicitud fue denegada cuando solicitó atención médica domiciliaria después de haber estado en el hospital. Las apelaciones a los procesos acelerados se pueden realizar por teléfon o y no es necesario hacer seguimiento por escrito. 32

Qué sucede después de recibir su apelación de medidas: • En un plazo de 15 días, le enviaremos una carta para informarle que estamos trabajando en su apelación de acciones. • Las apelaciones de medidas de asuntos clínicos serán decididas por profesionales de la atención médica cualificados que no tomaron la primera decisión, y al menos uno de ellos será un compañero revisor clínico. • Las decisiones que no son clínicas estarán a cargo de personas que trabajan en un nivel superior que aquellas que trabajaron en su primera decisión. • Antes y durante la apelación de medidas usted y una persona designada por usted pueden ver su archivo del caso, incluso las historias clínicas y cualquier otro documento y registros utilizados para tomar una decisión en su caso. • También puede proporcionar información en persona o por escrito que se utilizará para tomar la decisión. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 si no está seguro de qué información brindar. • Si apela nuestra decisión de que el servicio fuera de la red que solicitó no era diferente del servicio disponible en nuestra red, pídale a su médico que nos envíe: 1. una declaración escrita donde conste que el servicio que solicitó es diferente del servicio de nuestra red; y 2. dos evidencias médicas (artículos publicados o estudios científicos) que demuestren que el servicio solicitado es mejor y no le causará más daño que el servicio que tenemos en nuestra red.

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• Se le darán las razones de nuestra decisión y nuestra fundamentación clínica, si corresponde. Si todavía no está satisfecho, se le explicarán los demás derechos de apelación, y usted o alguien de su confianza puede presentar una queja al Departamento de Salud del estado de Nueva York al 1-800-206-8125.

Plazos para las apelaciones de acciones: • Apelaciones de acciones estándar: si tenemos toda la información necesaria, le informaremos sobre nuestra decisión en un plazo de (30) días posteriores a su apelación de acciones. Se le enviará una notificación escrita sobre nuestra decisión en un plazo de 2 días hábiles a partir de tomada la decisión. • Apelaciones de acciones de registro rápido: si tenemos toda la información necesaria, las decisiones de apelaciones de proceso acelerado se tomarán en un plazo de 2 días hábiles desde su apelación de medidas. Le informaremos en un plazo de 3 días hábiles desde su apelación de acciones si necesitamos más información. Le informaremos nuestra decisión por teléfono y también le enviaremos una notificación por escrito más tarde. • Si necesitamos más información para tomar una decisión estándar o de registro rápido sobre su apelación de acciones: - Le avisaremos por escrito sobre qué información es necesaria. Si su solicitud está en una revisión acelerada, le llamaremos de inmediato y le enviaremos una notificación escrita después.

-L  e explicaremos por qué el retraso es para su bien. -T  omaremos una decisión a más tardar en los 14 días posteriores al día en que solicitamos más información. Usted, su proveedor o alguien de su confianza también puede pedir que nos tomemos más tiempo para tomar la decisión. Puede ser porque tiene más información para entregarle al plan que podría ayudar a decidir su caso. Esto se puede realizar llamando al 1-800-493-4647 o por escrito. Envíe peticiones escritas a: UnitedHealthcare Community Plan of New York PO Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364 Usted o alguien de su confianza puede presentar una queja al plan si no está de acuerdo con nuestra decisión de tomar más tiempo para revisar su apelación de acciones. Puede presentar esta queja al plan de salud llamando a Servicios para Miembros en el 1-800-493-4647 (si tiene problemas de audición, llame al servicio de TDD Relay al 711) o al Departamento de Salud del estado de Nueva York en el 1-800-206-8125. Si la denegación original fue porque indicamos que: • el servicio no era médicamente necesario; o • el servicio era experimental o investigativo; o • el servicio fuera de la red no era diferente del servicio disponible en nuestra red; y no le informamos nuestra decisión sobre la apelación de acciones a tiempo, la denegación original será revocada. Esto significa que se aprobará la solicitud de autorización del servicio.

New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte 2 - Sus beneficios y procedimientos del plan (cont.) Ayuda para continuar mientras se apela una decisión sobre su atención: En algunos casos es posible continuar con los servicios mientras espera la decisión de su caso de apelación de acciones. Tal vez pueda continuar los servicios programados para finalizar o reducirse si solicita una audiencia imparcial: • en un plazo de diez (10) días después de saber que la solicitud fue denegada o que la atención está cambiando; • en la fecha en que está programado el cambio de servicios. Si la audiencia imparcial resulta en otra denegación, debe pagar los costos de los beneficios continuados que recibió. La decisión que reciba del director de audiencias imparciales será definitiva.

Apelaciones externas Si el plan decide denegar la cobertura para un servicio médico que usted y su médico solicitaron porque: • el servicio no era necesario desde el punto de vista médico; o • el servicio era experimental o investigativo; o • el servicio fuera de la red no era diferente del servicio disponible en nuestra red; Entonces puede pedir al estado de Nueva York una apelación externa independiente. Esto se denomina apelación externa porque la deciden los revisores que no trabajan para el plan de salud ni para el estado. Los revisores son personas cualificadas aprobadas por el estado de Nueva York. El servicio debe estar en el paquete de beneficios del plan o debe ser un

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tratamiento experimental, ensayo clínico o tratamiento de una enfermedad poco común. No tiene que pagar por una apelación externa. Antes de solicitar una apelación externa: 1. Debe presentar una apelación de acciones con el plan y obtener la determinación adversa final del plan; o 2. Si no recibió el servicio y solicita una apelación de medidas acelerada del plan, puede solicitar una apelación externa acelerada al mismo tiempo. Su médico tendrá que determinar si una apelación acelerada es necesaria; o 3. Usted y el plan pueden acordar saltear el proceso de apelaciones del plan y pasar directamente a la apelación externa; o 4. Puede probar que el plan no siguió las reglas correctamente al procesar su apelación de medidas. Tiene 4 meses después de recibida la determinación adversa definitiva del plan para solicitar una apelación externa. Si usted y el plan acordaron omitir el proceso de apelación del plan, debe solicitar la apelación externa en un plazo de 4 meses desde que se llegó al acuerdo. Si tuvo una apelación de medidas de proceso acelerado y no está satisfecho con la decisión del plan, puede elegir presentar una apelación de medidas estándar al plan o pasar directamente a una apelación externa. Si elige presentar una apelación de medida estándar al plan y el plan mantiene su decisión, recibirá una nueva determinación adversa definitiva y tendrá otra oportunidad para solicitar una apelación externa.

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Puede haber apelaciones adicionales a su plan de salud si desea utilizarlas. Sin embargo, si desea solicitar una apelación externa, debe presentar la solicitud al Departamento de Servicios Financieros en un plazo de 4 meses desde que reciba la notificación de determinación adversa definitiva o cuando usted y el plan acordaron renunciar al proceso de apelación del plan. Perderá el derecho a una apelación externa si no presenta una solicitud para una apelación externa a tiempo. Para pedir una apelación externa, rellene una solicitud y envíela al Departamento de Servicios Financieros. Puede llamar a Servicios para Miembros en el 1-800-493-4647 si necesita ayuda para presentar la apelación. Usted y sus médicos tendrán que proporcionar información sobre su problema médico. La solicitud para una apelación externa le indicará cual es la información que es necesaria. Estas son algunas maneras de obtener una solicitud: • Llame al Departamento de Servicios Financieros al 1-800-400-8882. • Ingrese al sitio web del Departamento de Servicios Financieros en www.dfs.ny.gov. • Comuníquese con el plan de salud llamando al 1-800-493-4647. Su apelación externa se decidirá en 30 días. Se puede requerir más tiempo (hasta cinco [5] días hábiles) si el revisor de apelaciones externas solicita más información. Usted y el plan conocerán la decisión final dentro de los dos (2) días posteriores a la decisión.

Puede obtener una decisión más rápida si: • Su médico dice que un retraso podría causar daños a su salud; o • Si se encuentra en el hospital después de una visita a la sala de emergencias y el plan niega la atención hospitalaria. Esto se denomina apelación externa acelerada. El revisor de apelaciones externas decidirá una apelación acelerada en 72 horas o menos. El revisor le informará a usted y al plan la decisión de inmediato por teléfono o por fax. Luego, se le enviará una carta con la información sobre la decisión. También puede pedir una audiencia imparcial si el plan decidió denegar, reducir o finalizar la cobertura para un servicio médico. Puede solicitar una audiencia imparcial y una apelación externa. Si pide una audiencia imparcial y una apelación externa, la decisión del director de audiencias imparciales será la que cuente.

Audiencias imparciales En algunos casos puede pedir una audiencia imparcial del estado de Nueva York: • No está a gusto con una decisión tomada por el Departamento local de Servicios Sociales o el Departamento de Salud Estatal, sobre si permanece o abandona UnitedHealthcare Community Plan. • No está a gusto con una decisión tomada respecto a la atención médica que está recibiendo. Cree que la decisión limita sus beneficios de FHPlus o que no tomamos la decisión en un plazo de tiempo razonable.

New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte 2 - Sus beneficios y procedimientos del plan (cont.) • No está a gusto con la decisión que tomamos que denegó la atención médica deseada. Cree que la decisión limita los beneficios de FHPlus. • No está a gusto con la decisión de su médico de no solicitar servicios que usted quería. Cree que la decisión del médico corta o limita los beneficios de FHPlus. Debe presentar una queja a UnitedHealthcare Community Plan. Si UnitedHealthcare Community Plan coincide con su médico, puede solicitar una audiencia imparcial del estado. • La decisión que reciba del director de audiencias imparciales será definitiva. Si los servicios que recibe están programados para finalizar, puede elegir continuar los servicios que su médico solicitó mientras espera la decisión del caso. Sin embargo, si elige solicitar la continuidad de los servicios y la audiencia imparcial dictamina en su contra, debe pagar el costo de los servicios recibidos mientras esperaba la decisión. Puede usar una de las siguientes maneras para solicitar una audiencia imparcial: 1. Por teléfono, llame de forma gratuita al 1-800-342-3334 2. Por fax, 518-473-6735 3. Por Internet, www.otda.state.ny.us/oah/forms.asp 4. Por correo:  N YS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings Managed Care Hearing Unit P.O. Box 22023 Albany, New York 12201-2023

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Recuerde, puede presentar una queja al Departamento de Salud del estado de Nueva York en cualquier momento llamando al 1-800-206-8125.

Proceso de queja Quejas: Esperamos que nuestro plan de salud lo satisfaga. Si tiene un problema, hable con su PCP, llame o escriba a Servicios para Miembros. La mayoría de los problemas se pueden resolver de inmediato. Si tiene un problema o disputa con su atención o servicios, puede presentar una queja al plan. Los problemas que no se resuelven de inmediato por teléfono y toda queja que llegue por correo se tratarán según el procedimiento de queja descrito a continuación. Puede pedirle a una persona de su confianza (como un representante legal, un miembro de su familia o amigo) que presente la queja por usted. Podemos asistirle si necesita ayuda debido a un problema de audición o visión o si necesita servicios de traducción o ayuda en completar la solicitud.. No complicaremos las cosas ni tomaremos una acción en contra de usted por presentar una queja. También tiene derecho a comunicarse con el Departamento de Salud del estado de Nueva York sobre su queja llamando al 1-800-206-8125 o escribir a: NYS Department of Health Division of Managed Care Bureau of Managed Care Certification and Surveillance Corning Tower ESP Room 2019 Albany, NY 12237

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También puede ponerse en contacto con el Departamento local de Servicios Sociales en cualquier momento respecto a su queja. Puede llamar al Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York al (1-800-342-3736) si su queja implica un problema de facturación.

Cómo presentar una queja al plan: Para presentar su petición por teléfono, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, 24 horas al día, 7 días por semana. Si usted llama fuera de las horas hábiles, deje un mensaje. Le responderemos a su llamada al siguiente día de trabajo. Si necesita de más información para tomar una decisión, nosotros se lo diremos. Usted puede mandar por escrito su queja o llamar al número de Servicios para Miembros y solicitar una forma para presentar una queja. Ésta forma debe enviarse a: Member Complaints, Grievances and Appeals UnitedHealthcare Community Plan of New York P.O. Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364

Qué sucede después: Si no resolvemos el problema de inmediato por teléfono o después de recibir su queja por escrito, le enviaremos una carta dentro de los 15 días hábiles. La carta detallará: • Quién está trabajando en su queja • Cómo ponerse en contacto con esta persona • Si necesitamos más información

Su queja será revisada por una o más personas calificadas. Si su queja implica asuntos clínicos, su caso será revisado por uno o más profesionales de atención médica calificados.

Después de revisar su queja: • Le avisaremos de nuestra decisión dentro de los 45 días de contar con toda la información necesaria para responder a su queja, pero tendrá noticias en un plazo no mayor a 60 días del día en que recibimos su queja. Le escribiremos y le haremos saber las razones de nuestra decisión. • Cuando una demora podría poner en riesgo su salud, le avisaremos de nuestra decisión dentro de las 48 horas de contar con toda la información necesaria para responder su queja, pero tendrá noticias en un plazo no mayor a 7 días desde el día en que recibimos su queja. Le llamaremos con nuestra decisión o trataremos de localizarle para decírselo. Recibirá una carta para realizar un seguimiento de nuestra comunicación en 3 días hábiles. • Se le dirá cómo apelar nuestra decisión si no está satisfecho e incluiremos los formularios que necesite. • Si no podemos tomar una decisión sobre su queja porque no contamos con la información suficiente, le enviaremos una carta para notificárselo.

Apelaciones de quejas Si está en desacuerdo con una decisión tomada sobre su queja, usted o una persona de su confianza puede presentar una apelación de quejas con el plan.

New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte 2 - Sus beneficios y procedimientos del plan (cont.) Cómo presentar una apelación de quejas: • Si no está satisfecho con nuestra decisión, cuenta con 60 días hábiles a partir de la fecha de nuestra carta/notificación para presentar una apelación; • Puede hacerlo usted mismo o pedirle a una persona de su confianza que presente una apelación por usted; • La apelación se debe realizar por escrito. Si presenta una apelación por teléfono se debe realizar un seguimiento por escrito. Después de su llamada, le enviaremos un formulario con el resumen de su apelación telefónica. Si está de acuerdo con nuestro resumen, debe firmar el formulario y devolverlo. Puede realizar los cambios necesarios antes de devolver el formulario. Envíe toda la correspondencia por escrito a:  Member Complaints, Grievances and Appeals UnitedHealthcare Community Plan of New York P.O. Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364

Qué sucede después de recibir su apelación de quejas: Después de recibir su apelación de quejas, le enviaremos una carta dentro de los 15 días hábiles. La carta detallará:

Su apelación de quejas será revisada por una o más personas calificadas en un nivel superior que aquellas que tomaron la primera decisión sobre su queja. Si su apelación de quejas implica asuntos clínicos, su caso será revisado por uno o más profesionales de la salud cualificados, con, por lo menos, un compañero revisor clínico que no haya participado en la primera decisión sobre su queja. Después de obtener toda la información necesaria, le informaremos nuestra decisión dentro de los 2 días hábiles cuando una demora podría poner en riesgo su salud. Para todas las demás apelaciones de quejas, le informaremos de nuestra decisión en 30 días. Le daremos las razones de nuestra decisión y nuestra fundamentación clínica, si corresponde. Si aun así no está satisfecho, usted o una persona en su nombre puede presentar una queja al Departamento de Salud del estado de Nueva York llamando al 1-800-206-8125; o puede escribir a: NYS Department of Health Division of Managed Care Bureau of Managed Care Certification and Surveillance Room 2019 Corning Tower ESP Albany, NY 12237

• Quién está trabajando en su apelación de quejas • Como ponerse en contacto con una persona en UnitedHealthcare sobre la apelación de su queja • Si necesitamos más información

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Derechos y responsabilidades de los miembros Sus derechos Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, tiene derecho a: • Ser atendido con respeto, sin tener en cuenta el estado de salud, sexo, raza, color, religión, origen nacional, edad, estado civil u orientación sexual. • Saber dónde, cuándo y cómo obtener los servicios que necesita de UnitedHealthcare Community Plan. • Recibir información acerca de UnitedHealthcare, sus servicios, sus profesionales de la salud y sus proveedores, y derechos y responsabilidades del miembro. • Que su PCP le explique en su idioma cuál es el problema, lo que se puede hacer por usted y cuál sería el resultado probable. • Obtener una segunda opinión sobre su atención. • Aprobar cualquier tratamiento o plan para su atención médica después de recibir una explicación completa de este y participar junto con los profesionales de la salud en la toma de decisiones sobre su atención médica. • Tener una conversación franca sobre las opciones de tratamiento adecuadas o médicamente necesarias para sus afecciones, independientemente del costo o la cobertura de beneficios. • Rechazar la atención médica y que se le informe los riesgos que eso implica. • Obtener una copia de su historia clínica, hablar con su PCP y pedir, si es necesario, que su historia clínica sea enmendada o corregida.

• Asegurarse de que su registro médico sea privado y no se comparta con otra persona, excepto según lo requerido por ley, contrato o con su aprobación. • Utilice el sistema de quejas de UnitedHealthcare Community Plan para resolver las quejas, o puede quejarse al Departamento de Salud del Estado de Nueva York o al Departamento local de Servicios Sociales cada vez que crea que no fue tratado de forma justa. • Utilizar el sistema de apelaciones de UnitedHealthcare para resolver las apelaciones. • Utilizar el sistema de audiencias imparciales del estado. • Designar a una persona (familiar, amigo, abogado, etc.) para que hable sobre su atención médica y tratamiento si usted no puede hacerlo. • Recibir atención médica considerada y respetuosa en un entorno limpio y seguro, libre de restricciones innecesarias. • Efectuar recomendaciones acerca de la política de derechos y responsabilidades de los miembros de la organización.

Sus responsabilidades Como miembro de UnitedHealthcare, usted se compromete a: • Trabajar con su PCP para proteger y mejorar su salud, incluso seguir los planes e instrucciones de atención que haya acordado. • Trabajar para comprender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de objetivos de tratamiento establecidos de mutuo acuerdo en la mayor medida posible. • Proporcionar información que la organización y sus profesionales de la salud y proveedores necesitan para proveer la atención.

New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Parte 2 - Sus beneficios y procedimientos del plan (cont.) • Saber cómo funciona su sistema de atención médica. • Escuchar el consejo de su PCP y formular preguntas cuando tiene dudas. • Llamar o regresar a su PCP si no se siente mejor, o pedir una segunda opinión. • Tratar al personal de atención médica con el mismo respeto que espera para usted. • Decirnos si tiene problemas con algún personal de atención médica. Llame a Servicios para Miembros. • Asistir a sus citas. Si debe cancelarla, llámenos tan pronto como pueda. • Usar la sala de emergencias solamente para emergencias verdaderas. • Llamar a su PCP cuando necesita atención médica, incluso fuera de horas de consulta.

Si recibe una factura UnitedHealthcare Community Plan proporciona una gran variedad de servicios de atención médica sin costo alguno para usted (salvo los copagos que se requieren). Usted nunca tiene que pagar a su proveedor de atención primaria o a ningún otro proveedor participante (salvo los copagos que se requieren). No se le debe cobrar por ningún servicio aprobado y ofrecido a través de UnitedHealthcare Community Plan cuando lo recibe de un proveedor de UnitedHealthcare Community Plan. Si le piden que pague los servicios de un proveedor de UnitedHealthcare Community Plan, recuerde a la oficina que

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usted está cubierto por UnitedHealthcare Community Plan y presente su tarjeta de identificación de miembro de UnitedHealthcare Community Plan. También puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 para solicitar ayuda. Es posible que le pidan que pague servicios que no están cubiertos por Medicaid ni por UnitedHealthcare. No se le puede cobrar por ninguno de esos servicios, a menos que usted haya entendido y aceptado pagarlos antes de recibir la atención. Si recibe una factura médica, llame a Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan al 1-800-493-4647 y un representante le ayudará a resolver el problema. La mayoría de las facturas deben incluir un número de facturación; puede llamar y dar su número de identificación de miembro de UnitedHealthcare Community Plan y pedir que se le facture a UnitedHealthcare Community Plan. Si se le pide que pague por un servicio y no está seguro si este está cubierto, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 antes de pagar el servicio. Si pagó una factura y desea solicitar un reembolso, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647 y un representante le ayudará.

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Directrices anticipadas Es posible que exista un momento que no pueda decidir sobre su propia atención médica. Al planificarlo con anticipación, puede decidir ahora cómo hacer que se cumplan sus deseos. • Primero, cuéntele a su familia, amigos y médico qué clases de tratamientos desea y cuáles no. • Segundo, puede designar a un adulto de su confianza para que tome las decisiones por usted. Asegúrese de hablar con su PCP, su familia y demás personas cercanas; así sabrán lo que usted quiere. • Tercero, es mejor si escribe lo que piensa. Los documentos enumerados a continuación pueden ayudarle. No necesita emplear a un abogado, pero es posible que desee hablar con uno acerca de este tema. Puede cambiar de opinión y estos documentos en cualquier momento. Podemos ayudarle a comprender y obtener estos documentos. No modifican su derecho a recibir beneficios de atención médica de calidad. El único propósito es permitirle a los demás saber lo que desea si usted no puede hablar por sí mismo.

Apoderado de atención médica: con este documento, usted nombra a otro adulto de su confianza (generalmente un amigo o miembro de la familia) para que decida sobre su atención médica en caso de que usted no pueda hacerlo. Si lo hace, debe hablar con la persona, así sabrá lo que usted quiere. CPR y DNR: tiene derecho a decidir si desea algún tratamiento especial o de emergencia para reanimar su corazón o pulmones en caso de que la respiración o la circulación se detuvieran. Si no desea tratamiento especial, incluida la resucitación cardiopulmonar (cardiopulmonary resuscitation, CPR), debe dejarlo asentado por escrito. Su PCP proveerá una orden de DNR (no reanimar) para sus registros médicos. También puede llevar con usted un formulario DNR y/o un brazalete para que cualquier proveedor médico de emergencia conozca sus deseos. Tarjeta de donación de órganos: esta tarjeta tamaño billetera expresa que está dispuesto a donar partes de su cuerpo para ayudar a otros cuando muere. Además, verifique el dorso de su licencia de conducir para informar sobre su deseo y la manera de donar los órganos.

New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Avisos de privacidad AVISOS DEL PLAN DE SALUD SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Aviso sobre la privacidad de la información médica ESTE AVISO EXPLICA LA FORMA EN QUE SE PODRÍA USAR Y COMPARTIR SU INFORMACIÓN MÉDICA. EXPLICA CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. LÉALO CON ATENCIÓN. Vigente a partir del 1 de enero de 2012 Nosotros por ley, debemos proteger la privacidad de su información de salud (health information, HI). Deberemos enviarle este aviso. Le informa: • Cómo puede usar su información de salud. • Cuándo podemos compartir su información de salud con otras personas o entidades. • Qué derechos tiene sobre su información de salud. 1

Por ley, debemos respetar los términos de este aviso. En este aviso, “información de salud” se refiere a la información que se puede usar para identificarlo. Además, deberá relacionarse con su salud o sus servicios de atención médica. Tenemos derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad. Si lo hacemos, le enviaremos un aviso por correo o podemos enviárselo por correo electrónico, si la ley lo permite. Publicaremos el nuevo aviso en el sitio web de su plan de salud www.UHCCommunityPlan.com. Tenemos el derecho a hacer que los cambios se apliquen a la información de salud que tengamos y a la información que recibamos en el futuro.

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Cómo usamos o compartimos la información Debemos usar y compartir su información de salud si nos lo piden: • Usted o su representante legal. • El Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) para asegurarse de que su privacidad esté protegida. Tenemos derecho a utilizar y compartir información de salud. Esto es necesario para su tratamiento, para el pago de su atención y para nuestras operaciones comerciales. Por ejemplo, podríamos usarla y compartirla con los propósitos siguientes: • Para pagos. Esto también puede incluir la coordinación de beneficios. • Para tratamiento o manejo de la atención. Por ejemplo, podríamos compartir su información de salud con proveedores para ayudarles a que le brinden atención. • Para operaciones de atención médica relacionadas con su atención. Por ejemplo, podríamos recomendar un programa de manejo de enfermedades o de bienestar. Podríamos estudiar datos para determinar cómo podemos mejorar nuestros servicios. • Para informarle sobre programas o productos de salud. Podría tratarse de otros tratamientos o de productos y servicios. Estas actividades podrían estar limitadas por la ley.

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• Para los patrocinadores del plan. Podríamos proporcionar información sobre las inscripciones y un resumen de su información de salud a un patrocinador de un plan de empleadores. Podríamos proporcionarles otra información de salud si acceden a limitar su uso de acuerdo con las leyes federales. • Para recordatorios sobre beneficios o atención. Por ejemplo, recordatorios de citas. También podríamos usar o compartir su información de salud de la siguiente forma: • Según sea requerido por ley. • A las personas relacionadas con su atención. Podría tratarse de algún familiar suyo. Esto podría suceder si usted no puede aceptar u objetar la atención. Por ejemplo, en casos de emergencia o si usted acepta o no objeta cuando se le pregunta. Si no puede objetar, usaremos nuestro mejor criterio. • Para actividades de salud pública. Esto podría realizarse para evitar el brote de enfermedades. • Para informar sobre maltratos, abandono o violencia doméstica. Podremos compartirla con entidades autorizadas por la ley para recibir esta información de salud. Podría tratarse de una agencia de servicios sociales o de protección. • Para actividades de supervisión de la salud a una agencia que cuente con el permiso legal para obtener la información de salud. Esto podría ser en el caso de investigaciones sobre licencias, auditorías, fraude y abuso.

• Para procedimientos judiciales o administrativos. Para responder a una orden o a una citación judicial. • Para aplicar la ley. Para encontrar una persona desaparecida o denunciar un delito. • Para prevenir amenazas a la salud o a la seguridad. Puede ser a agencias de salud pública o de aplicación de la ley. Un ejemplo es en una emergencia o un desastre. • Para las funciones del gobierno. Puede ser para uso de las fuerzas armadas o de los servicios a veteranos de guerra, para la seguridad nacional o para servicios de protección. • Para compensación de los trabajadores. Para cumplir con las leyes laborales. • Para investigación. Para estudiar una enfermedad o discapacidad, según lo permita la ley. • Para proporcionar información sobre defunciones. Podría ser para el médico forense o para el examinador médico. Para identificar a la persona fallecida, descubrir la causa de la muerte o según lo indique la ley. Podríamos proporcionar la información de salud a los directores de funerarias. • Para trasplantes de órganos. Para ayudar a la obtención, almacenamiento o trasplante de órganos, ojos o tejidos. • Para instituciones penitenciarias o para las fuerzas del orden público. Con respecto a las personas que están detenidas: (1) para proporcionarles atención médica; (2) para proteger su salud y la de otras personas; (3) para la seguridad de la institución.

New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Avisos de privacidad (cont.) • Para nuestros socios comerciales en caso de que sea necesario para que le proporcionen servicios. Nuestros socios están de acuerdo en proteger su información de salud. No se les permite usar la información de salud, salvo en conformidad con nuestro contrato con ellos. • Para notificar una filtración de datos. Para dar aviso sobre la divulgación o el acceso no autorizados a su información de salud. Podríamos enviar el aviso a usted o al patrocinador de su plan. • Otras restricciones. Las leyes federales y estatales podrían limitar el uso y la divulgación de información de salud altamente confidencial. Esto podría incluir leyes estatales sobre: 1. VIH/SIDA 2. Salud mental 3. Pruebas genéticas 4. Abuso de alcohol y drogas 5. Enfermedades de transmisión sexual y salud reproductiva 6. Maltrato, agresión sexual o abandono de menores o adultos Si se aplican leyes más estrictas, aspiramos a cumplir esas leyes. Se adjunta un resumen de leyes federales y estatales. Salvo lo que se indica en este aviso, solamente usaremos su información de salud con su consentimiento por escrito. Si nos permite que compartamos su información de salud, no le prometemos que el receptor no la compartirá. Puede retirar su consentimiento, a menos que ya hayamos obrado de acuerdo con tal consentimiento. Para obtener información sobre cómo hacerlo, llame al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación. 44

Sus derechos Tiene derecho a: • Pedirnos que limitemos el uso o la divulgación de su información relacionada con tratamientos, pagos u operaciones de atención médica. Puede pedirnos que limitemos la divulgación a sus familiares u otras personas involucradas en su atención médica o en el pago de dicha atención. Podríamos permitir que sus dependientes soliciten límites. Trataremos de satisfacer su solicitud, pero no tenemos la obligación de hacerlo. • Solicitar comunicaciones confidenciales en una forma o lugar distintos. (Por ejemplo, en un apartado postal, no en su casa). Aceptaremos su solicitud si la divulgación de la información podría ponerlo en peligro. Aceptamos solicitudes verbales. Puede cambiar su solicitud. Deberá hacerse por escrito. Envíela por correo a la dirección que se muestra más abajo. • Ver u obtener una copia de la información de salud que usamos para tomar decisiones con respecto a usted. Deberá hacer la solicitud por escrito. Envíela por correo a la dirección que se muestra más abajo. Podemos enviarle un resumen. Podemos cobrarle las copias. Podemos denegar su solicitud. Si denegamos su solicitud, puede pedir que se revise la denegación. Si mantenemos registros electrónicos, siempre y cuando nos obligue la ley, tendrá derecho a solicitar que le enviemos una copia electrónica a usted o a un tercero. Podemos cobrar un cargo por esto.

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• Solicitar una enmienda. Si cree que su información de salud está equivocada o incompleta, puede pedir que sea modificada. Deberá hacer la solicitud por escrito. Deberá dar los motivos por los que solicita el cambio. Envíe la solicitud por correo a la dirección que aparece a continuación. Si denegamos su solicitud, podría agregar su desacuerdo a su información de salud. • Recibir una lista de su información de salud compartida durante los seis años previos a su solicitud. Esto no incluirá ninguna información de salud compartida: (i) antes del 14 de abril de 2003; (ii) para el tratamiento, pago y operaciones de atención médica; (iii) con usted o con su consentimiento; (iv) con instituciones penitenciarias o del orden público. Esta lista no incluirá las divulgaciones para las cuales la ley federal no requiera un seguimiento por parte nuestra. • Obtener una copia impresa de este aviso. Puede solicitar una copia en cualquier momento. Incluso si acepta recibir este aviso por medios electrónicos, tiene derecho a recibir una copia impresa. También podría obtener una copia en nuestro sitio web, www.UHCCommunityPlan.com.

Cómo usar sus derechos • Para comunicarse con su plan de salud. Llame al número de teléfono que se muestra al dorso de su tarjeta de identificación. O podrá comunicarse con el Centro de Atención de Llamadas de UnitedHealth Group al 1-866-633-2446.

• Para presentar una solicitud por escrito. Envíela por correo a: UnitedHealthcare Government Programs Privacy Office MN006-W800 P.O. Box 1459 Minneapolis, MN 55440 • Para presentar una reclamación. Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede enviar una reclamación a la dirección mencionada anteriormente. También puede notificarlo al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. No tomaremos ninguna medida en su contra si presenta una reclamación.

Aviso de privacidad de la información financiera ESTE AVISO EXPLICA LA FORMA EN QUE SU INFORMACIÓN FINANCIERA SE PUEDE USAR Y COMPARTIR. EXPLICA CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. LÉALO ATENTAMENTE. Vigente a partir del 1 de enero de 2012 Protegemos2 su “información financiera personal” (financial information, FI). Esto representa la información no relacionada con la salud sobre una persona con cobertura médica o sobre una persona que solicite la cobertura. Se trata de información que identifica a la persona y que por lo general no es pública.

New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Avisos de privacidad (cont.) Información que recopilamos

Confidencialidad y seguridad

Obtenemos información financiera sobre usted de: • Solicitudes o formularios. Esto podría incluir nombre, dirección, edad y número de Seguro Social. • Sus transacciones con nosotros o con otras empresas. Podría ser información sobre el pago de primas.

Limitamos el acceso a su información financiera a nuestros empleados y proveedores de servicios que administran su cobertura y proporcionan los servicios. Aplicamos salvaguardas físicas, electrónicas y de procedimiento, de acuerdo con normas federales, para proteger su información financiera. Practicamos auditorías con regularidad para garantizar que el manejo se haga en forma segura.

Divulgación de la información financiera No compartimos información financiera de nuestros miembros ni de personas que hayan sido miembros, excepto cuando la ley lo requiera o lo permita. A fin de realizar nuestras operaciones comerciales, es posible que compartamos información financiera con nuestras filiales sin su consentimiento. Esto sirve para informarles acerca de sus transacciones, como el pago de sus primas. • A nuestras filiales corporativas, que incluyen proveedores de servicios financieros, como otras compañías de seguro y compañías no financieras; por ejemplo, las procesadoras de información. • A otras compañías para nuestros propósitos comerciales cotidianos, como procesar sus transacciones, mantener su(s) cuenta(s) o responder a las citaciones judiciales y a las investigaciones legales. • A otras compañías que prestan servicios para nosotros, que incluyen el envío de comunicaciones promocionales en nuestro nombre. 46

Preguntas sobre este aviso Si tiene alguna pregunta sobre este aviso, llame al número de teléfono gratuito que se encuentra al dorso de su tarjeta de identificación del plan de salud o contáctese con el Centro de Atención de Llamadas de UnitedHealth Group al 1-866-633-2446.

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1

 ste Aviso sobre prácticas de privacidad de información médica se aplica a los siguientes planes de salud que están E afiliados a UnitedHealth Group: ACN Group of California, Inc., All Savers Insurance Company; All Savers Life Insurance Company of California; American Medical Security Life Insurance Company; AmeriChoice of Connecticut, Inc.; AmeriChoice of Georgia, Inc.; AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.; Citrus Health Care, Inc.; Dental Benefit Providers of California, Inc.; Dental Benefit Providers of Illinois, Inc.; Evercare of Arizona, Inc.; Evercare of New Mexico, Inc.; Evercare of Texas, LLC; Golden Rule Insurance Company; Health Plan of Nevada, Inc.; MAMSI Life and Health Insurance Company; MD - Individual Practice Assocation, Inc.; Midwest Security Life Insurance Company; National Pacific Dental, Inc.; Neighborhood Health Partnership, Inc.; Nevada Pacific Dental; Optimum Choice, Inc.; Oxford Health Insurance, Inc.; Oxford Health Plans (CT), Inc.; Oxford Health Plans (NJ), Inc.; Oxford Health Plans (NY), Inc.; PacifiCare Life and Health Insurance Company; PacifiCare Life Assurance Company; Physicians Health Choice of Texas, LLC; Sierra Health && Life Insurance Co., Inc.; UHC of California; U.S. Behavioral Health Plan, California; Unimerica Insurance Company; Unimerica Life Insurance Company of New York; Unison Family Health Plan of Pennsylvania, Inc.; Unison Health Plan of Delaware, Inc.; Unison Health Plan of Pennsylvania, Inc.; Unison Health Plan of Tennessee, Inc.; Unison Health Plan of the Capital Area, Inc.; United Behavioral Health; UnitedHealthcare Benefits of Texas, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare Insurance Company of Illinois; UnitedHealthcare Insurance Company of New York; UnitedHealthcare Insurance Company of the River Valley; UnitedHealthcare Insurance Company of Ohio; UnitedHealthcare of Alabama, Inc.; UnitedHealthcare of Arizona, Inc.; UnitedHealthcare of Arkansas, Inc.; UnitedHealthcare of Colorado, Inc.; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Georgia, Inc.; UnitedHealthcare of Illinois, Inc.; UnitedHealthcare of Kentucky, Ltd.; UnitedHealthcare of Louisiana, Inc.; UnitedHealthcare of Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Great Lakes Health Plan, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare of the Midwest, Inc.; United HealthCare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.; UnitedHealthcare of New York, Inc.; UnitedHealthcare of North Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare of Oklahoma, Inc.; UnitedHealthcare of Oregon, Inc.; UnitedHealthcare of Pennsylvania, Inc.; UnitedHealthcare of South Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Texas, Inc.; UnitedHealthcare of Utah, Inc.; UnitedHealthcare of Washington, Inc.; UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc.

2

 ara los propósitos de este Aviso de privacidad de la información financiera, “nosotros” o “nos” se refiere a las P entidades que aparecen enumeradas en la nota de pie de página 1, a partir de la primera página de Avisos del plan de salud sobre prácticas de privacidad, además de las filiales siguientes de UnitedHealthcare: AmeriChoice Health Services, Inc.; DBP Services of New York IPA, Inc.; DCG Resource Options, LLC; Dental Benefit Providers, Inc.; Disability Consulting Group, LLC; HealthAllies, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed Physical Network, Inc.; Mid Atlantic Medical Services, LLC; OneNet PPO, LLC; Oxford Benefit Management, Inc.; Oxford Health Plans LLC; PacifiCare Health Plan Administrators, Inc.; PacificDental Benefits, Inc.; ProcessWorks, Inc.; Spectera of New York, IPA, Inc.; UMR, Inc.; Unison Administrative Services, LLC; United Behavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United HealthCare Services, Inc.; UnitedHealth Advisors, LLC; United Healthcare Service LLC; UnitedHealthcare Services Company of the River Valley, Inc.; UnitedHealthOne Agency, Inc. Este Aviso de privacidad de la información financiera solo se aplica cuando la ley lo exija. Específicamente, no tiene vigencia para (1) productos de seguros médicos en Nevada ofrecidos por Health Plan of Nevada, Inc. y Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; u (2) otros planes de salud de UnitedHealth Group en estados que proveen excepciones para las entidades cubiertas por la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) u otros productos de seguro médico.

New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Avisos de privacidad (cont.) Aviso sobre prácticas de privacidad del plan de salud de UnitedHealth Group: Enmiendas estatales y federales AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD DE UNITEDHEALTH GROUP: ENMIENDAS ESTATALES Y FEDERALES

Revisado: 1 de enero de 2012 La primera parte de este Aviso (páginas 42 a 46) indica cómo podemos usar y divulgar su información de salud (“HI”) según las normas federales de privacidad. Otras leyes podrían limitar estos derechos. Los cuadros siguientes:

1. Muestran las categorías que están sujetas a leyes más estrictas. 2. Le ofrecen un resumen de cuándo podemos usar y divulgar su información de salud sin su consentimiento.

Su consentimiento por escrito, si es necesario, debe cumplir con las reglas de las leyes federales o estatales que correspondan.

Resumen de las leyes federales Información sobre &abuso de alcohol y drogas Podríamos usar y compartir información sobre alcohol y drogas protegida por las leyes federales únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertos receptores.

Información genética No se nos permite usar la información genética para fines de aseguramiento.

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Resumen de las leyes estatales Información de salud general Estamos autorizados a compartir información de salud general únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades. Una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) debe permitirles a los afiliados aprobar o rechazar la divulgación de información, con algunas excepciones. Usted puede limitar ciertas divulgaciones electrónicas de la información de salud. No podremos utilizar su información de salud para ciertos propósitos. No utilizaremos y/o compartiremos información relacionada con ciertos programas de asistencia pública, excepto con fines determinados.

CA, NE, PR, RI, VT, WA, WI

KY

NV CA MO, NJ, SD

Recetas Podremos compartir la información sobre recetas únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

ID, NH, NV

Enfermedades contagiosas Podremos compartir información sobre AZ, IN, KS, MI, NV, OK enfermedades contagiosas únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

Enfermedades de transmisión sexual y salud reproductiva Estamos autorizados a compartir información sobre las enfermedades de transmisión sexual y/o salud reproductiva únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades.

CA, FL, HI, IN, KS, MI, MT, NJ, NV, PR, WA, WY

Abuso de alcohol y drogas Podremos usar y compartir información sobre CT, GA, HI, KY, IL, IN, IA, LA, NC, NH, WA, WI el abuso de alcohol y drogas únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades. New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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Avisos de privacidad (cont.) Resumen de las leyes estatales (continuación) La divulgación de la información sobre el abuso de alcohol y drogas podrá ser limitada por la persona que es sujeto de dicha información.

WA

Información genética No podremos divulgar información genética sin su consentimiento por escrito. Podremos compartir la información genética únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades. Se aplican restricciones a (1) el uso, y/o (2) el mantenimiento de la información genética.

CA, CO, HI, IL, KS, KY, LA, NY, RI, TN, WY

AK, AZ, FL, GA, IA, MD, MA, MO, NJ, NV, NH, NM, OR, RI, TX, UT, VT FL, GA, IA, LA, MD, NM, OH, UT, VA, VT

VIH/SIDA Podremos compartir la información relacionada con el VIH/SIDA (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades. Se aplican algunos límites para la divulgación oral de información relacionada con el VIH/ SIDA.

AZ, AR, CA, CT, DE, FL, GA, HI, IA, IL, IN, KS, KY, ME, MI, MO, MT, NY, NC, NH, NM, NV, OR, PA, PR, RI, TX, VT, WV, WA, WI, WY CT, FL

Salud mental Podremos compartir información sobre salud mental únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades. La divulgación de la información podrá ser limitada por la persona que es el sujeto de dicha información. Se aplican ciertas restricciones para la divulgación oral de información sobre la salud mental. Se aplican ciertas restricciones al uso de información sobre salud mental.

CA, CT, DC, HI, IA, IL, IN, KY, MA, MI, NC, NM, PR, TN, WA, WI WA

CT

ME

Abuso de menores o de adultos Podremos usar y compartir información sobre AL, CO, IL, LA, NE, NJ, NM, RI, TN, TX, UT, WI abuso de menores y/o adultos únicamente (1) en casos limitados y/o (2) con ciertas personas o entidades. 50

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Notas

New York – Para obtener ayuda, llame a Servicios para Miembros al 1-800-493-4647, TDD/TTY 711.

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