UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON FACULTAD DE MEDICINA

EFECTO DE LA PENTOXIFILINA EN EL PATRÓN DE EXCRECIÓN URINARIA DE PROTEÍNAS EN PACIENTES CON

DIABETES

MELLITUS

TIPO

MICROPROTEINURIA

Por

Martha Rodríguez Morán. Como requisito parcial para optar al grado de DOCTOR EN MEDICINA

2004

2

Y

il!lililí1II!III11111 1080126697

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON FACULTAD DE MEDICINA

EFECTO DE LA PENTOXIFILINA EN EL PATRÓN DE EXCRECIÓN URINARIA DE PROTEÍNAS EN PACIENTES CON

DIABETES

MELLITUS

TIPO

MICROPROTEI NURIA

Por

Martha Rodríguez Morán. Como requisito parcial para optar al g r a d o óq D O C T O R EN M E D I C I N A

20U4

2

Y

FONDO DOCTOREO

D I R E C T O R DE T E S I S

Dr. Med. José Gerardo González González

M I E M B R O S DE LA C O M I S I Ó N DE T E S I S D O C T O R A L .

Dr. Med. María Victoria Bermúdez Barba. Dr. Med. Carlos Eduardo Medina de la Garza. Dr. Med. Héctor Eloy T a m e z

Pérez.

Dr. Med. Francisco Javier Martínez Martínez.

SUSTENTANTE

M. en C. Martha Rodríguez M o r a n

E F E C T O DE LA PENTOXIFILINA EN EL P A T R Ó N D E EXCRECJÓN URINARIA

DE

PROTEÍNAS

EN

PACIENTES

CON

DIABETES

M E L U T U S TIPO 2 Y MICROPROTEINURJA.

Aprobación de tesis:

González Gútizález tesis

Dr. Mpd, fyaria Victoria Bermúdez Barba Comisión de tesis

Dr. Med. Carlos Btìuardo Médina de la Garza Comisión de tes s

Dr. Med. Ffifctdç Eloy Tarnez Pérez Comisión de tesis

Dr. Med. Francisco Javier Martínez Martinez Comisión de tesis

Subdirector de investigación y Estudios de Posgrado

AGRADECIMIENTOS

Quiero hacer patente mi más amplio y sincero a g r a d e c i m i e n t o al Dr. Gerardo G o n z á l e z G o n z á l e z , por su valiosa a y u d a y entera disposición en la

asesoría

ú e esta tesis. A s i c o m o a 'os integrantes del comité de tesis: Ora. María Victoria Bermúdez Tamez

Barba ; Dr. Carlos Eduardo Medina de la Garza, Dr. Héctcr Eloy r

Pc ez

y Dr. Francisco Javier

Martínez

Martínez

s u g e r e n c i a s e interés en la revisicn del presente trabajo.

por sus

valiosas

T A B L A DE C O N T E N I D O Capitj o

1.-

2 -

3.-

4.-

Pagina Resumen

1

Introducción

5

1.2 J j s t i f i c a c i ó n

13

Objetivos

14

2.1 Objetivo qeneral

14

2.2 Objetivos específicos

15

3.1 P r o b l e m a

16

3.2 Hipótesis de trabajo.

16

3.3 Hipótesis r u l a .

16

3.¿ Hipótesis alterna.

16

Sujetos material y m é t o d o s .

17

4.1.1 Diseño.

17

4.1.2 Grupos en estudio.

17

4.1.3 Universo de estudie.

17

4.1.4 Universo muestral.

17

4.1,5.Tarnano de la m u e s t i a .

18

4.1.6 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación..

19

4.2 Variables.

20

4.3 Procedimientos 4.4 Análisis estadístico. 4.5Consideraciones éticas

, 26 28 I 29

4.6-Kecursos humanos.

29

4.7 R e c u r s o s materiales

i 29

4.8 Recursos financieros

30

5.-

Resultados.

31

6.-

Discusión

35

Conclusiones.

41

Bibliografía.

41

Anexos A n e x o 1 (Hcja d e c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o ) A n e x o 2 (Hoja d e historia d i n i c a ) A n e x o 3 (Hoja de registro m e n s u a l ) R e s u m e n autobiográfico

LISTA DE T A B L A S Y F I G U R A S

•

Tabla

D

agina

1.-

Caracteristicas antropométricas en condiciones básales

61

2.-

Resultados d e laooratorio en condiciones básales

62

I Resultados

de

laboratorio

después

de

4

meses

da

tratamiento

63

4.-

V a r i a c i ó n m e n s u a l de valores de proteinuria

64

5-

Resultados d e laboratorio de pruebas de f j n c i ó n renal

65

1.-

D i a c r a m a de fiujo

G6

2.-

V a r i a c i ó n de los valores de proteinuria

67

Figuras

Análisis

electroforético de muostras de orina en c o n d i c i o n e s

3.basales de pacientes con placebo. Ge teñido c o n plata Análisis

68

electroforético de m u e s t r a s de orina en c o n d i c i o n e s

4basales de pacientes con Pentoxifihna. Gel teñido con plata... Análisis

69

electroforético de m u e s t r a s de orina en un paciente

con P e n t o x i f i l n a , en condiciones basales, primero, s e g u n d o , 5tercero y cuarto mes de tratamiento. Cel t e ñ i d o con azul brillante de C c o m a s s i e Análisis 6-

electrofo'éticc de muestras de orina de un paciento

c o n Fentoxifiijna, en condiciones basales, al primer, s e g u n d o tercer v cuarto m e s de tratamiento. Gel t e ñ i d o con plata Análisis

7 .

con Pentoxifilina, en conoiciones basales, al primer, s e g j n d o

Análisis

72

olcct'oforótico de muestras de orina de un paciento

con Pentoxifihna, en condiciones basales, al primer, s e g u n d o tercer v c u a r t o m e s de tratamiento. Gel t e ñ i d o con plata Análisis

9.-

71

electroforético de muestras de orina de un p a c i e n t e

tercer y cuarto m e s de tratamiento Gel t e ñ i d o con plata

6."

70

ton

73

elect'oforético de muestras de orina de un p a c i e n t e

Placebo, en condiciones basales, al p n m e r , s e g u n d o I

tercer y cuarto mes de tratamiento. Gel teñido con plata

74

Análisis 10.-

electroforético de muestras d e orina de un paciente"]

I c c n Placebo, en condiciones basales, al primer,

segundo

| t e x e r y cuarto m s s de tratamiento. Gel teñido c c n plata

i

75

NOMENCLATURA

IRC

Insuficiencia Renal Crónica

HAS

Hipertensión Arterial S i s t e m i c a

AMPc ~

A d e n o s i n m o n o Fosfato Ciclico

IMSS

Instituto M e x i c a n o del S e g u r o Social

SDS

Dodeci,sulfato d e Sodio

PAGE

Electroforesis en Gel de Poliacrilarn,da i

ECA

Enzima Convertidora d e A n g i o t e n s i n a

IMC

Indice de M a s a C o r p a r a l



Mayor o igual q u e

-

Igual

<

M e n o r que

>

Mayor que

a

Alfa

P

Beta

+

ÍTleS

/

entre

-

menos Dividir Por

± %

Mas

menos

| Porcentaje

RESUMEN

Martha R o d r í g u s z M o r a n U n i v e r s i d a d A u t ó n o m a de Nuevo León Facultad de M e d i c i n a

Titulo del Estudio: E F E C T O D E LA P E N T O X I F I L I N A EN EL P A T R Ó N E X C R E C I Ó N U R I N A R I A DE P R O T E Í N A S EN P A C I E N T E S C O N

DE

DIABETES

MELLITUS TIPO 2 Y MICROPROTEINURIA.

N u m e r o de páginas: 87

C a n d i d a t o para el g r a d o de

Doctor

en M e d i c i n a

Á r e a de Estudio: C i e n c i a s de la Salud, E n d o c r i n o l o g i a .

I n t r o d u c c i ó n : La epidemiología e historia natural de la nefropatia d.abética ha sido objeto de estudio en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2, se ha podido establecer que al m o m e n t o del diagnostico, por lo m e n o s b % de ellos tienen albuminuria persistente 25-83%

y que de 7 - 1 5 a ñ o s de e v o l u c i ó n de la diabetes

desarrollarán albuminuria, 7 5 % de los cuales, d e s p u é s de 10 años,

t e n d r á n Insuficiencia Renal Crónica, la a l b u m i n u n a es un fuerte predictor del desarrollo d e nefropatia e indica eie m a n e r a

temprana

el riesgo d e nefropatia lo

cual nos permite la posibilidad de un diagnóstico t e m p r a n o y la elaboración de

p r o g r a m a s d o prevención primaria y secundaria q u e retarden la aparición do IRC. F s t u c i o s p r e v i c s muestran que la pentaxifilina administrada par v í a oral e s un factor que disminuye la albuminuria en el paciente c o n diaoetes tipo 2. Objetivos: D e t e r m i n a r cual es el pacientes con diaoetes

patrón de e x c r e c i ó n urinaria de proteínas en

mellitus tipo 2 y mlcrooroteinuna.

D e t e r m i n a r Si la

pentoxifilina e e r c e c a m b i o s en el patrón d e e x c r e c i ó n urinaria de proteínas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y m.croproteinuria. Diseño'. Ensayo clinino aleatorio dcble ciego. Participantes: Cuarenta e n f e r m o s con diabetes tipo 2 y m i c o p r o t e i n u r i a quienes do m a n e r a aleatoria fueron asignados a uno d e dos g r u p o s que a continuación se describen; Intervención: G r u p o A: Pacientes q u e recibieron una dosis oral de 400 me de pentoxifilina cada 0 horas durante 4 meses. G r u p o B: Pacientes que recibieron placebo inerte en f o r m a oral cada 8 horas durante 4 meses. Determinación: Patrón de excreción urinaria de proteínas, microproteinuria y examen

general

do orina;

h e m o g l o b i n a glucosilada y

DHL,

niveles

séricos

de

urea,

creatinina,

glucemia,

colesterol, triglicéridus, T G O , T G P , íosfalasa aicalina

electrocardiograma,

edad,

tiempo

de

evolución

de

la

diabetes,

hipertensión arterial, obesidad, t a b a q u i s m o y habito de ejercicio. Resultados: Se realizó el escrutin.o en 749 sujetos con diabetes tipo 2, entre estos, 6 0 reunieron los criterios de inclusión y f u e r o n invitados a participar e n la fase de t r a t a m i e n t o intensivo basado e n ejercicio, dieta y modificación de s u

e s q u e m a farmacológico, d e s p u é s de 6 m e s e s se lograron cifras de glucemia Sí 80 m y / d L en 45 pacientes (75 %) finalmente a c e p t a i u n estudio 40 (88.8%). t n

participar e n el

este grupo se realizó un sorteo aleatorio para

su

inc.usión en a l g u n o de los dos grupos. S e registro una pérdida (5%) en el grupo con placebo (B) ya q:Jñ el paciente cambió su lugar de residencia. No se registraron efectos adversos serios en ninguno de los grupos. En el yrupu con p e r t o x i f i l i n a se r e g s t r ó cefalea leve que no requirió m a n e j o específico y cedió e s p o n t á n e a m e n t e en 4 pacientes (20 %). En el g r u p o p l a c e b o no hubo manifestaciones clínicas s e c u r d e r i a s . No hubo diferencias estadísticamente significativas en las condicíoncs básales de a m b o s g r u p o s en las variables antropométricas

y en las d e t e r m i n a c i u n e s

de laboratorio. Al final de las 16 s e m a n a s de seguimiento los niveles de oroteinas en orina, en las p e r s o n a s q u e recibieron pentoxifilina, d i s m i n u y e r o n de 69.8 ± 40.6 ,ug / m i n u t o a 2 0 + 2 3 5 ng / minuto mientras nue en el g r u p o placebo no se registraron cambios significativos respecto a las condiciones básales, variando los v a l o r e s de 67.7 ± 41.0 ng / minuto a 65.2 ± 38.1 ug / minuto. Se o b s e r v o una d i s m i n u c . ó r en los v a l o r e s c r e a t i m r a de g r u p o con pentoxifilina variando d e 1.0 ± 0.2 a 0.82 ± 0.2 m g / d L (p 0.03) en tanto que el g r u p o con placebo los valores variaron de 0.82 ± 0.2 a 0.9 ± 0.2 m g / d L (p 0.29), lo que podría reflejar que en las personas mejoría e n la f u n c ' ó n renal.

bajo tratamiento c o n pentoxifilina h u b o una

Análisis

aíectroforático

de proteínas

urinarias.

El p e r f i l e l e c t r o f o r é t i c o

exhibido

por las proteínas de tos padenles cor diabetes y microproteinuria fue mixto (gtomenjlar - tubular), apreaánüoso bandas do proteínas correspondientes a los siguientes pesos moleculares: 1 5 0 , 1 3 2 , 77, 66, 54, 41, 36, 27, 20, 14.3 y 12 KDal. Conclusiones: La pentoxiflllna redujo la proteinuria y ios valores séricos de creatinina en los parientes

con

diabetes

tipo

2 y

microprcrteinurla,

esta

disminución

fue

independiente de los niveles séricos de glucosa y de las cifras de presión arterial. El perfil electrolor¿tico ds la microproteinuria en

pacientes con D M tipo '¿ fue

mixto (glomerular y tubular). La pentoxifilina modificó el patrón de excreción urnaria

de proteínas, disminuyendo

bajo peso molecular (perfil tubula r ).

de forma muy notoria las proteínas ds

CAPITULO 1

INTRODUCCION

La proporción de c a s o s nuevos de e n f e r m e d a d renal t e r m i n a l atribuidos a nefropatía diabética se han incrementado del 10% en 1972 al 35% en 1990 (13) lo que ha elevado significativamente la cobertura de los p r o g r a m a s y cestos relacionados

a su atención

(2,4). E r

nuestro p a i s no existen

estadísticas

f e h a c i e n t e s s o b r e los costos de atención de os pacientes con e n f e r m e d a d renal pero es un h e c h o el incremento significativo d e pacientes con

Insuficiencia

Renal Crónica (IRC) e n los p r o g r a m a s de diálisis. (5) Por las implicaciones clínicas y d e Salud Publica, la e p i d e m i o l o g í a e historia natural d e la nefropatía

diabética ha sido objeto de estudio

tanto e n

los

p a c i e n t e s con diabetes mellitus (DM) tipo 1 (1.7,6) c o m o en los p a c i e n t e s con D M tipo 2 (1-4,7-11). Así, se ha pedido establecer que en los pac entes con DM tipo

1 la presencia

de a l b u m i n u r a

constituye

un factor

predictivo

para el

desarrol.o d e n e f r o p a t i a y falla renal terminal (1,3,4,6-12). So estima que al m o m e n t o del diagnóstico, por lo menos 5 % de los p a c i e n t e s tiene albuminuria persistente (1,8) y d e s p u é s de 7-1 b años d e e v o l u c i ó n de la D M 2 5 - 8 3 % de los pacientes desarrollarán álbum.nuna, 7 5 % de los cuales, d e s p u é s de 10 años, t e n d r á n IRC (1). Una elevación d s c r e t a e n la a l b u m i n u r i a (8) es un '16116 predictor

del

desarrollo

de

mícroalbuminuria y refropatte

nefrepatia, incipiente

acuñándose (B 10), que

los

términos

al indicar d e

de

manera

temprana

el

riesgo

de

nefropatia

abren

la

posioilidad

de

un

diagnòstico

t e m p r a n o y la elaboración d e programas d e p r e v e r c i ó n primaria y s e c u n d a r i a (1) q u e r e t a r d e n la aparciòn

d e IRC.

F c r otro lado, en los pacientes con D M tipo 2, se ha podido establecer que la microalbuminurla y la prote nuria son t a m b i é n factores predictivos de nefropatia y falla rena termina. (2,3,13-15). siendo la tasa cruda de IRC 2 8 % mas elevada que en p a c e n t e s c o n DM tipo 1 (2). En los pacientes cor.

DM

tipo

2 la albuminuria,

a d e m á s d e s e r un factor

predictivo para nefropatia, es t a m b i é n un factor d e riesgo de m u e r t e de origen cardiovascular

(2,12 15-1R). Por otro lado, la presencia

rie

albuminuria

en

p o c c n t o s diabéticos acciera Is p r e s c n t a c i ó r d e hipertensión arterial sistèmica (HAS), q u e lleva a su v e z a un d e t e r o r u m á s rápido d e la ' u n c i ó n renal (1,3-6, a, 9,11-13,18-20). El control de la proteinuria con medidas tales c o m o la restricción en la ingesta de proteínas, el contrcl estricto de la glucemia y d e ,a H A S p e r m i t e n retardar la e v o u c i ó n de la lesión renal (1,3,4,7,11,18-2C)

Sin e m b a r g o , en la

practca

clínica es difícil lograrlo por lo cu e se hace necesaria la i m p l e m e n t a c i ó n de otras m e d i d a s e n la corrección de la proteinuria (1-3,11,12) con el c o n s e c u e n t e benefic o sobre la función renal y la sobrevida. A

posar de

los esfuerzos

realizados

aún

no

se c o n o c e

con

claridad

'a

fisiopatogénia de la micrcalbuminuna-proteinuria (2,3,6,16,21,22). Al respecto, ex,sten

varios

reportes

sobre

factores

de

riesgo

para

el

desarrollo

oe

a l b u m i n u r a e n pacientes diabéticos (1,3,6,11,12,18) y se h a n f o r m u l a d o varias h i p ó t e s i para expl car su fisiopatogénia (1,3,6,8,16,18,21,22). Tres

hipótesis

son las m a s

discutidas

(16,18,23); a) la de Steno (16), b)

hemodinárrica

(1.3,6,8,16) y c) la hemorreológica (3,23,24). En las dos primeras se a s u m e un papel central del trastorno del flujo s a n g u í n e o en la microcirculac.ón en la génesis de a microalbuminuria. La hipótesis de S t e n o f o r m u l a q u e el a u m e n t o rie la tasa de e s c a p e t ' a n s c a p i l a r de a l b ú m i n a podría reflejar un a u m e n t o en la c o a g u l a c i ó n extravascular (16) q u e conlleva a j n a u m e n t o en la liberación del factor d e Von-VVil'ebra^d. lo m i s m o que del activador del plasminógeno, a m b o s e l e v a d o s en pacientes con albuminuria

(16).

Estos

constituyen

sendos

marcadores

de

disfunción

e n d o t e l i a , ind cadores de dificultad en el flujo s a n g u í n e o al afectar uno de los c o m p o n e n t e s reológicos

(23,25-31). Por otro lado esta hi potes, s f o r m u l a la

existencia d e cambios e n las cargas eléctricas de la matriz e x t r a c e l u l a r y d e las m e m b r a n a s plasmáticas (3,16,22) q u e reflejan c a m o o s en la c o m p o s i c i ó n de las m e m b r a n a s y q u e a'teran el flujo s a n g u í n e o (23,24,26,29,32); se señala t a m b i é n que hay p e r d i d a del heparán-sulfato (3,16,22) el cual tiene importante actividad

antitrombogénica

(3,16)

favorecier.de

por

tanto

el desarrollo

de

m i c r o t r o m b o s ; A d e m á s , se ha d e m o s t r a d o u n i n c r e m e n t o en la a d h e s i v i d a d plaquetaria en los pacientes con diabetes (16,24), factores q u e en conjunto t r a d u c e n dificultad en el flujo s a n g u í n e o de la microuirculación (24,26-28,33-35) lo que acelera el desarrollo de microangiopatia (16,24,29). La hipótesis herr.odinámica (1,3,6,8,10), por otro lado, f o r m u l a c o m o desencadenante

d e la albuminuria

u n a u m e n t o en la presión d e

factor

filtración

glomerular (1,3,6) s e c u n d a n o a la dificultad del flujo en el plexo peritubular, o c a s i o n a d o por el incremento en la hiperviscosídad h e m á t i c a en esta z o n a

(8,23), situación que s e ve magn'ficada por la hiperviscosidad propia de les pacientes diabéticos con mal control de la glucemia (23,24). La hipótesis hemorreológica (3,23-24) establece q u e el flujo s a n g u í n e o a n o r m a l que se observa c o m o parte del síndrome de hiperviscosidad al q u e p e r t e n e c e la diabetes y la H A S (7.1-.?4,2S-34) se traduce e n un e m p e o r a m i e n t o del 'lujo sanguíneo

en

la

microcirculation

e

influye

adversamente

en

la

filtración

glomerular si reducir el flujo del plexo peritubular (23) que a u m e n t a la presión de filtración glomerular y reduce la absorción a nivel tubular. La filtración g l o m e r u l a r produce una m a y o r h e m o c o n c e n t r a c i ó n peritubular y c.jandn preexiste un estado de hiperviscosidad la a n o r m a l i d a d en el flujo s e incromenta.'á con las c o n s o c u e n c i a s de hiperfiltración y d a ñ o g l o m e r u l a r (23). Este m e c a n i s m o se ve favorecida por la presencia de un p o b r e control de la glucemia y durante los penados de cetoacidosis y deshidratación (24), Por otro lado, en el paciente diabético existe una disminución e n la d e f o r m a b i l i d a d del eritrocito (24,28,34) ; uri a u m e n t o en la a d h e s v i d a d plaquetaria, un i n c r e m e n t o en

la

liberación

plasmincgeno

del

factor

(16,26.27,32)

de

Von-Willebrand

cambios

y del

factcr

activador

que contribuyen al deterioro

cel

del "lujo

s a n g u í n e o en la microcirculación y al d a ñ o glomerular,

Como

apoyo

de

la

hipótesis

anterior,

se

ha

encontrado

una

asociación

consistente entre hiperviscosidad s a n g u í n e a y la o r e s e n c i a d e retinopatia y nefropatía (24). De acuerdo a lo expuesto, el uso de a g e n t e s h e r r o r e o t ó g i c o s en los

pacientes

diabéticos

es

un c a m p o

promisorio

en la p r e v e n c i ó n

y

tratamiento de la microangiopatía diabética, f o r m u l á n d o s e ( d e s d e hace m á s de 35 años) r e c o m e n d a c i o n e s en este sentido, al reportarse una mejor a

en el

flujo s o r g u i n o o de los pacientes diaoéticos al reducir la viscosidad s a n g u i r e a (23,24-36)

y aumentar

las propiedades

de

deformación

de

los

eritrocitos

p a t o l ó g i c a m e n t e alterados. Hay reportes de que la pentoxifilina p u e d e disminuir los requerimientos d e insulina y de los nipoglucemiantes orales al mostrar un efecto benéfico a nivel de receptor y pnst-receptor (37) y del e f e c t o metabólico resultante

en la concentración

de A d e n o s i n

Mono

Fosfato

Cíclico

(AMPc)

o b s e r / a d o c o n el uso d e este fáirnaco (25. 28,38). La significancia clínica de estas c o n c u s i o n e s es que la viscosidad s a n g u ' n e a de 'es pacientes d abéticos es po'.ercialmente corregible (23), d e lo que destaca la importancia

de mantener

los niveles d e glucosa

e n s a n g r e dentre

de

parámetros de control (39). la

Pentoxifilina

methilxanthina

(3,7-dimethyl-" )-[5-oxohexil]-xantina) utilizado

desde

1984

para

el

es

un d e r i v a d o

tratam'ento

de

de

la

problemas

VEseulares-oeiJsivos. H a y varios m e c a n i s m o s por los cuales la pcntoxifilina mejora

el

disminuye

flujo

sanguíneo:

la viscosidad

a)

Incrementa

sanguínea

2 0 0 ng/min.

de

•

Pacientes con i n s j f i c i o n c i a renal crónica d e t e c t a d o s per elevación en los niveles s é r i c o s de creatinlna m a y o r e s de 1.5 mg/dl y/o d e n veles séricos de urea m a y o r e s de 4 0 mg/dL

•

Mujeres c o n planes de e m b a r a z o durante el e s t u d o .

•

Pacientes con el hábito d e tabaquismo.

Criterios de e l i m i n a c i ó n •

Pacientes

que

no a c u d i s ' o n

a la totalidad de

las citas

de

laboratorio

programadas •

P a c i e n t e s que presentaron reacciones a d v e r s a s al m e d i c a m e n t o .

•

A b a n d o n o de tratamiento

4.2 V A R I A B L E S

El patrón d e e x c e c i ó n urinaria de proteínas fue la variable d e p e n d i e n t e . Al efecto se c o n s i d e r a r o n dos patrones de e x c r e c i ó n

ur.naria: a)

Glomerular

basado en la pérdida d e proteínas de p e s o m o ecular m a y o r o igual de 40 KDal, y b) Tubular c u a n d o la pérdida proteica fue a e x p e n s a s de proteínas d e m e n o s de 40 KDal, que fueron d e t e r m r a d o s en condiciones mensual

durarte

los 4 m e s e s q u e duro

pentoxifilina o placebo.

el período

nasales y en f o r m a de intervención

con

La d e t e r m i n a c i ó n de proteína urinaria se realizó en orina de 24 horas en condiciones de suspensión de cualquier tipo de ejercicio fisico 7 2 horas previas al e s t j d i o y c o n una ingesta de no más d e 30 g de p r o t e i n a al dia. El patrón de e x c r o c ó n dodeci'sulfato

de

sodio

urirsra

se d e t e r m i n ó

(SOS)

políacrilamida

por e l e c t ' o f o r e s i s (PAGE).

Las

en gel

do

prcteírias

se

identificaron de a c u e r d o a sus pesos moleculares.

E l e m e n t o c o n s t a n t e de la variable d e p e n d i e n t e So c o n s i d e r a r o n corno e l e m e n t o s constantes d o la variable d e p e n d i e n t e a) Microproteinuria, definida por las concentraciones j - h a r i a s de proteina >20 lig/min y 2 7 Kg. / m 2

h) G l u c e m i a , ya q u e la falta d e c o n t r o l d e los niveles séricos de glucosa es el principal factor de riesgo a s o c i a d o al d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s crónicas en

la diabetes,

en este trabajo se t o m a r o n

muestras

de

sangre

venosa

en

condiciones de 8-10 h de ayuno para la determinación de los niveles séricos de glucosa, p r o c e s a n d o las muestras en un autoanalizador a u t o m á t i c o de química clínica a través d e la t é c r i c a de glucosa-oxidasa. Los v a l o r e s d o glucosa se e s t a t i f i c a r o n para efectos de su c o m p a r a c i ó n estadística.

i) H e n o g l c b i n a Glucosilada, ya q u e el grado de control m e t a b ò l i c o del paciente diabético

se

hemoglobina

estima

dealmenta

glucosilada,

en

con

este

la

determinación

estudio

so

de

midieron

os los

mve'es

de

valores

de

h e m o g l o b i n a glucosilada en condiciones basales y al final del estudio, utilizando el m é t o d o de quim'oluminiscencia, q u e tuvo

una variación interensayo m e n o '

de 5 %.

j)

Niveles

Séricos

de triglicéridos y colesterol.

dado

que

la presencia

de

dislipidemia se relaciona c o r la aparición de proteinuria, se d e t e r m i n a r o n los niveles

séricos

autoanalizador

de de

trigliccridos, química

colestorol

clínica,

y

se

total

y

H D L colesterol

calcularon,

con

la

en

un

formula

de

Friedewald, los v a ores de LDL-colesterol, para estratificar sus niveles para efectos de la c o m p a r a c i ó n estadística.

k) Historia Familia- do nefropatia, la asociación de historia familiar de nefropatia en pacientes diabéticos podría reflejar susceptibilidad g e n é t i c a para d a ñ o renal por lo que se d e t e r m i n ó la presencia do este a n t e c e d e n t e .

I) Infección Urinaria, os infecciones u r i n a r i a s r e p e l i d a s s o n factor de riesgo para nefropatía; sin e m o a r g o , no esta bien e s t a b l e c i d o el n u m e r o de infecciones o su frecuencia c o n relación a la a p a r c i ó n d e n e f r o p a t i a . Por otro lado, la p r e s e n c a de infección urinaria produce pérdida d e p r o t e í n a s urinarias e n f e r m a transitoria. Por lo tanto, previo a su inclusión al e s t u d i o se realizó e x a m e n g e n e r a l de c r na y si f u e el c a s o urocultivo para d e t e r m i n a r la p r e s e n c i a de infección urinaria. Se d e t e r m i n o a d e m á s el a n t e c e d e n t e d e infecciones- urinarias previas.

m) Ejercicio, d a d o q u e .a actividad física favo.'ece la a p a r i c i ó n d e proteinuria por lo la m u e s t r a u r i r a r i a se colectó d e s p u é s de al m e n o s 72 horas de la reslizac ón c e ejercicio.

n) h n a l - n e n t e ,

se v e r i f e e la a d h e r e n c i a

a t r a t a m i e n t o a través del

conteo

m e n s u a l d e los m e d i c a m e n t o s e n t r e g a d o s y por entrevista con el familiar más c e r c a n o con finalidad d e verificar la i n g e s t a d e los m i s m o s (55).

-1.2 4 Control de las variables c o n f u s o r a s . Las

variables

confusoras

se

controlaron

en

el

diseño

metodológico

restricción y en la fase de análisis e s t a d í s t i c o por estratificación.

por

4.3

PROCEDIMIENTOS

Poste.'ior a la a p r o b a c i ó n por la C o m i s i ó n de Tesis y por el C o m i t é Académico de la Facultad de M e d i c i n a d e la L A N L y previa reunión

d e e s t a n d a r i z a c i ó n con

los i n t e g r a n t e s del equipo, se invito a los pacientes con D M tipo 2 q u e acudieron r e g u l a r m e n t e a los clubes de diabéticos d e la u n i d a d e s de a t e n c i ó n médica del I M S S en la ciudad d e Durango, Dgo., México, eri el p e r i o d o c o m p r e n d i d o de septiembre

del

2UCJU a

septiembre

del

2ÜU2,

a

participar

en

el

estudio

explicándoles los objetivos del m i s m o s asi c o m o los p o t e n c i a l e s beneficios y efectos colaterales que p u e d e n presentarse con 1a a d m i n i s t r a c i ó n de las tres dosis de 400 m g de pentoxifilina al día, solicitándoles s u a p r o b a c i ó n

para

participar a t r a v é s de una carta de a c e p t a c i ó n i n f o r m a d a . S e realizó valoración cardiovascu'sr

la cual

incluyo el registro electrocarúiográfico

convencional,

a d e m á s se d e t e r m i n a r o n e n z i m a s hepáticas para e v a l ú a ' la posibilidad de c o n t r a i n d i c a c i ó n "'ormal para la prescripción de pentoxifilina. En c o n d i c i o n e s básales y previo a su inclusión al estudio se elaboró historia ciinica

completa,

determinación

de

índice d e

masa

corporal,

medición

de

presión arterial y e x a m e n general de orina para e s t a b l e c e r la presencia d e los criterios d e inclusión, a aquellos que reunieron los criterios de inclusión se les invito a participar en la fase d e tratamiento intensivo b a s a d o e n ejercicio, dieta y modificación de su e s q u e m a 'armacológico.

En virtud que el 100% de los

pacientes t u v i e r o n g l u c e m i a s mayores de 200 mg/dl, esta f a s e d e estabilización duro seis m e s e s , al final de la cual se obtuvieron g l u c e m i a s igual o m e n o r e s de 160 mg/d' en 45 (75 %).

P o s t e r i o r m e n t e s e realizó el p r o c c s o d e a l e a t o r i z a c i ó n para la asignación al grupo c o r r e s p o n d í a n t e , se indicó a l o s p a c i e n t e s q j e s u s p e n d i e r a n todo tipo de ejercicio fisico p r o g r a m a d o durante 7 2 h o r a s y s e les citó a laboratorio para t o m a de m u e s t r a d e s a n g r e v e n o s a e n c o n d i c i o n e s d e 10-12 h o r a s de a y u n o y sa les dieron i n d i c a c i o n e s precisas p a r a la c o l e c t a d e su O'ina durante 2 4 horas. Las muestras b i o l ó g i c a s fueron p r o c e s a d a s e n un a u t o a n a i i z a d o r de química clínica (Express 55C C I B A C o r n i n g , O v e r l i n y O h i o ) Posterior a esta medición basal se inició t r a t a m i e n t o ( p e n t o x i t i l i n a 4 0 0 r r y c a d a 8 horas) V s

(placebo

inerte c a d a 8 h o r a s ) . El s e g u i m i e n ' o y las mediciones s e r e a l i z a r o n c o n una periodicidad mensual, durante 4 m e s e s . Durante este o e r í o d o s e p r o g r a m a r o n citas p a ' a m o n i t o r e o de la presencia de efectos adversos d e la pentoxifilina. T a n t o el médico tratante c o m o el p a c i e n t e d e s c o n o c í a n su a s i g n a c i ó n al g r u p o de t r a t a m i e n t o o placebo. Las proteínas u r i n a r i a s se c u a n t i f i c a r o n por el m é t o d o d e ácido sulfosalicilico y por r e f e i o m e t r i a El análisis

cualitativo

para

determinar

el

patrón

de

excreción

urinaria

de

proteínas se realizó por e l e c t ' o f o r e s i s e n g e l de Dodecílsulfato d e sodio (SDS) pcliacilamida

( P A G E ) en c o n d i c i o n e s

n o r e d u c t o r a s , en geíes vcrticalcs en

placa c o n g r a d i e n t e c o n t i n u o de 7 a 1 5 % d e acrilamida

en el gel s e o a r a d o r y

C.1 % de S D S e n el gel c o n c e n t r a d o r , u t i l i z a n d o el sistemo a m o r t i g u a d o r Tris Glicina de a c u e r d o a

LaGmmli ( 5 6 ) . S e c o l o c a r o n 5 jig de proteínas en cada

carril y se aplico corriente c o n s t a n t e d e 17 m A . A finalizar la corrioa, los celes fueron

teñidos

con

azul de

Coomassie

R-250

al 0 . 1 %

disuelto

en

ácido

tricloroacético al 50 % y se aclararon en ácido acético al 7 %. Las m u e s t r a s de orina con escaso c o n t e n i d o

de proteínas p u e d e n pasar i n d e t e c t a b l e s en la

tinción de Coornassie por lo q j e posteriormente los geles se t i n e r o n c o n nitrato de plata (57). La

adhesión

al

tratamiento

se

determinó

por

conteo

mensual

de

los

m e d i c a m e n t o s e n t r e g a d o s y entrevista con el familiar m á s cercano. La información fue c a p t u r a d a para su p r o c e s a m i e n t o e interpretación e n f o r m a t o d e d b a s e y p o s t e r i o r m e n t e exportada al oaquete estadístico S P S S . Se registro una p e ' d i d a oor c a m b i o d e lugar de residencia e n el g r u p o de placebo, al final del periodo rie 4 m e s e s se analizo la i n f o r m a c ' ó n s e los 39 pacientes participantes, Figura 1.

4.4 A N A L I S I S E S T A D Í S T I C O Los

datos f u e r o n

ana'izados

con

el paquete

estadístico

SPSS

diferencias entre los grupos se estableció c o n f de S t u d e n t p a r a

10.0.

Las

muestras

i n d e p e n d i e n t e s (U de Mann-Whitney) pars las var s b l e s n u m é r i c a s y c o n x 2 (Prueba exacta d e F sher] para las variables c o l e c t a d a s en f o r m a n o m i n a l . El nivel d o significancia estadística s e estableció con v a l o r e s de p < 0 . 0 5 Los resultados se e x p r e s a r o n corno m e d i d a s d e tendencia central y dispersión (de acuerdo a la distribución de la muestra).

4.5 C O N S I D E R A C I O N E S E T I C A S S e contó c o n la a p r o b a c i ó n d e la C o m i s i ó n N a c i o n a l d e Investigación Científica y ética (registro 9 9 - 1 6 1 - 0 0 3 0 ) del Instituto M e x i c a n o del S e g u r o Social y se recabó

firma

de

consentimiento

informado

y

voluntario

de

todos

os

participantes ( A n e x o 1) La información

recabada

fue

manejada

basándose

en criterios de

estricta

c c n f i d c n c i a l dad.

4.6 R E C U R S O S H U M A N O S En el desarrollo del p r o y e c t o participaron los i n v e s t i g a d o r e s de la Unidad d e Investigación

Médica

en

Epidemiología

Cfnica

del

IMSS e n la ciudad

de

D u r a n c o asi c o m o el p e r s o n a d e laboratorio adscrito a la m i s m a y el personal e n c a r g a d o de los c l u b e s d e diabéticos d e las u r i d a d e s c e atención m é d ca del Instituto M e x i c a n o del S e g u r o Social (IMSS) de la c u d a d de D u r a r g o . La d e s o l a c i ó n d e los s u j e t o s en estudio se p r e s e n t a en el capítulo de Materia!

y

Sujetos

Métodos

4.7 R E C U R S O S M A T E R I A L E S El estudio se realizó en la U n i d a d d e Investigación M é d i c a en E p i d e m o l o g í a Clínica de. I M S S en D u r a n g o , c o n a p o y o d e la U n i d a d de I r v e s t i g a c i ó r

en

E n f e r m e d a d e s N e f r o l ó g i c a s del Hospital do E s p e c i a l i d a d e s del IMSS Siglo XXI, en las cuales se c u e n t a c o n los recursos t e c n o l ó g i c o s necesarios para rea izar las m e d i c i o n e s r e q u e r i d a s .

4.8 N E C E S I D A D E S F I N A N C I E R A S Las n e c e s i d a d e s financieras se resolvieron a través del p r o g r a m a de a p o y o financiero para el desarrollo de Tesis de D o c t o r a d o y Maestría del fondo d e f o m e n t o a la investigación del IMSS.

CAPITULO 5

RESULTADOS

Se rea izó e s c r u t i n i o en 7 4 9 p a c i e n t e s con D M tipo 2, de los cuales a 60 (8%) que r e u n i e r o n los criterios d e inclusión se les i n v t ó a participar en la fase de tratamiento i n t e n s i v o b s s a d o en ejercicio, dicta y modificación de su e s q u e m a f a ' m a c o l ó g i c o previo al i n i c i o d o la fase de intervención con pentoxfilina. En virtud que la t o t a l i d a d de los pacientes tenían glucemias de ayuno m a y o r e s de 200 mg/dl, e s t a f a s e de e s t a b i l i z a c i ó n tuvo una duración de seis meses, al final de la cual 4 5 (75 %) ds los p a c i e n t e s lograron alcanzar una glucemia de ayuno igual o

menor

de

180

mg/dl.

De

estos

pacientes, 40

(88.8%)

aceptaron

p a r t i e p a r e n el estudie p o r lo q u e fueron aleatorizados p a ' a su asignación a los grupos q u e recibieron p e n t o x i f i ina o placebo, Figura 1 Se registró u n a pérdida ( 5 % ) en e) grupo de placebo ya que el paciente cambio su ucar de r e s i d e n c i a . No s e registraron efectos adversos serios en ninguno de los dos g r u p o s . En el g r u p o c o n pentoxifTina se registre cefalea leve que no requirió m a n e j o e s p e c i f i c o y cedió e s p o n t á n e a m e n t e en 4 oacientes (20 %), mientras q u e e n el g r u p o p l a c e b o no hubo manifestaciones s e c u n d a r a s

ni

eventos a d v e r s o s de n i n g ú n tipo. La tabla 1 m u e s t r a las c a r a c t e r í s t i c a s antropométricas de les grupos en estudio; en c o n d i c i o n e s basales, n o se registraron diferencias significativas entre los grupos para ninguna de l a s v a r i a b l e s estudiadas.

La taola 2 muestra los resultados d e laboratorio en c o n d i c i o n e s basa es en arribos grupos. D e igual m a n e r a , que en las variables a n t r o p o m é t r i c a s , no h u b o d i ' e r e n c a s estadísticamente significativas entre a m b o s grupos. Al final de las 16 s e m a n a s d e seguimiento los niveles d e proteínas en orina, en las p e r s o n a s que recibieron pentoxif.lina, d i s m i n u y e r o n de 69.8 ± 4-0.6 ng/min a 20 ± 23.5 n g / m i n m i e n t r a s que en el g r j o o placebo no se reyisíraron c a m b i o s significativos, variando sus valores de proteinuria de 67.7 ± 4 1 . 4 ^ g / m i n a 65.2 ± 38.1 n g / m h e n t r e el inicio y fina' del estudio, rabia 3. La figura 2 y la tabla 4 muestran las variaciones d e 'os v a l o r e s de proteínas urinarias a n t e s y d e s p u é s de iss 16 s e m a n a s d e t r a t a m i e n t o para

ambos

grupos. Los pacientes q u e recibieron pentoxifilina p r e s e n t a r o n una disminución significativa en la tasa d e excreción urinaria de proteínas a partir del s e g u n d o m e s c e tratamiento, mientras que los pacientes del g r u p o placebo no mostraron cambios. R e s p e c t o a los v a l o r e s séricos de creatinina, a pesar d e que se e n c o r t r a r o n dentro d e los limites d e normalidad, en los pacientes que recibieron pentoxifilina se observó una d i s m i n u c i ó n significativa d e 1.0 t 0.2 a 0.82 ± 0.2 m g / d L (p = 0.03) entre el Picio y final del estudio, mientras que e r

os oacientes del c r j p o

de placebo no hubo carnb'os significativos variando sus valeres de creatirncna sérica de U 82 ± 0.2 a G 9 ± 0.2 m g / d L (p = 0.29), tabla b. Análisis

eiectroforético

de

proteínas

urinarias.

El

perfil

electroforético

exhibido por las proteínas urinarias de los pacientes c o n diabetes en a m b o s grjpos

fjs

mixto

(glomerular-tubular),

apreciándose

sendas

bandas

de

proteínas c o r r e s p o n d i e n t e s a los siguientes p e s o s moleculares: 150, 132, 77, 66, 54, 41, 36, 27,

20,

14.3 y 12 KDal, compatibles

Inmunoglobulina

G,

c e r u l o p l a s m m a , transterrina. albúmina, a 1 antitriosina, a1 g l u c o p r o t e ' n a acida, inhibidor d e colagenasa, a 1 microglobulina, inhibidor d e tripsina, lizosima y R? microglobulina, perfiles representativos se m u e s t r a s en la Figura 3 (carrilcs A-l), y Figura 4 (carri es A-J). La Figura 5 representa el gel teñido con azul brillante d e C o o n a s s i e de un paciente bajo tratamiento con pentoxifilina, en el que se aprecia una b a n d a de proteina en el r a n g o de los 66 KDal que c o r r e s p o n d e a a l b ú m i n a , d e s t a c a n d o su reducción significativa tanto en su intensidad c o m o on su grosor en el tercero y cuarto mes de tratamiento. Las

figuras

corresponden podemos

6,

7 y

a tres

apreciar

8

representan

pacientes disminución

geles

teñ dos

bajo tratamiento de

la

con

con

intensidad

nitrato

de

pentoxifilina, en

plata en

algunas

y

ellos

bandas

(correspondientes a los pesos moleculares de 150, 132, 77 y 66 KDal) y la d u s d j a r i c i c n de otras (correspondientes a os pesos m o l e c u l a r e s de 54, 41,36, 27, 21, 14.3 y 12 KDal) a partir del s e g u n d o m e s de tratamiento, reducción que es más notoria en el cuarto mes c e tratamiento. Por peso molecular oandas

corresponden a

Albúmina,

Inmunogbbulina

G, C e r u l o p l a s m i n a ,

estas

Trans'errina,

a 1 Antitnpsina. u 1 Glucoproteina ácida, Inhibidor de c o l a c e n a s a , a1

Microglobulina, Inhibidor d e tripsina, Lizosima y Ii2 Microglobu'ina.

Las figuras 9 y 10 corresponden a dos pacientes en el grupo con placebo, en las que se aprecia la ausencia de cambios tanto en la intensidad como el grosor de las bandas de proteínas.

CAPITULO

6

DISCUSIÓN Los h a l a z g o s de este trabajo p u e d e n ubicarse en dos v e r t i e n t e s : por un

ado,

s o n confirmatorios de reportes previos en los que se indica que la pentoxifilina reduce la tasa d e excreción urinaria de proteínas en pacientes con diabetes meliitus tipo 2 (45, 58), y por otro lado, el análisis del oatrón d e e x c r e c i ó n u r r a r a d e proteinas revela la existencia de un patrón mixto, c o n pérdida d e proteínas tanto d e elevado c o m o de bajo p e s o molecular, s o b r e el que actúa la pentoxifilma d i s m i n u y e n d o la excreción urinaria d e a m b o s tipos de proteina, sobre t o d o de proteínas de bajo peso molecular. Con respecto a primer hallazgo, desde los finales de la d é c a d a de Ins fiH's se ha d e s t a c a d o la importancia del desarrollo d e nefropatia e n los pacientes c o n diabetes tipo 2, s e ñ a l a n d o que el intervalo p r o m e d i o entre el inicio de la diabetes y el desarrollo d e proteinuria es de 9.5 años (59;. No obstante, en el 9.2% d e ios pacientes con diabetes la proteinuria a p a r e c e en el t r a n s c u r s o d e l primer a ñ o del diagnóstico y en el 12.3% de los casos d e n t r o d e los p r m e r o s 5 años de la e n f e r m e d a d metabòlica (59). Si c o n s i d e r a m o s que la p r e s e n c i a d e proteinas en la orina as un marcador de progresión de e n f e r m e d a d r e n a l y cardiovascular (2, 15), y que éstas c o m p l i c a c i o n e s s o n las principales c a u s a s de incapacidad y muerte en el oaciente c o n diabetes, es i n d u d a b l e que d e o e n de

reforzarse

las intervenciones dirigidas a la

prevención

y/o

tratamiento

t e m p r a n o de la proteinuria. En este sentido, en los últimos a ñ o s , las e v i d e n c i a s

a c u m u l a d a s tanto e n e s t u d i o s "¡n vitro", c o r r o e n an,males y e n s a y o s clínicos controlados, muestran la e f i c a c / a d e la oentoxif/lina e n la r e d u c c i ó n d e la tasa d e excreción renal de p r o t e í n a s en diferentes n e f r o p a t i a s (45, 58, 60-67). En esto trabajo, los p a c i e n t e s q u e recibieron pentoxifilína durante cuatro m e s e s redujeron su tasa de e x c r e c i ó n urinaria d e proteínas e r 3 3 % . mientras que en aquellos e n e grupo p l a c e b o n o se modificó. A d e m á s la pentoxifilína f u e bien tolerada, sin efectos s e c j n d a r i o s o a d v e r s o s q u e motivaran la s u s p e n s i ó n del f á r m a c o . C o n s i d e r a n d o lo anterior, así c o m o la existencia de una asociación entre

las

complicaciones

hemoreológicas

microvasculares

d e la d i a b e t e s ,

renaies

y

las

alteraciones

s e p u e d e e s t a b ' e c e r la r e c o m e n d a c i ó n

de

utilizar pentoxifilína c o m o u n f á r m a c o de p r i m e r a linea en el tratamiento de la microproteinuria diabética ( 5 8 ) . Es necesario señalar q u e el e f e c t o de pentoxifilina sobre la microproteinuria del paciente con diabetes e s i n d e p e n d i e n t e d e los niveles séricos de glucosa y d e los valores de la presión a r t e r i a l [67,G8). A ú n c u a n d o no f u e objetivo de este trabajo, dicno hallazgo t a m b i é n se d c c u m e n t ó , ya que tanto en condiciones basales c o m o al final d e la intervención, los niveles de glucosa y las cifras de presión arterial entre a m b o s g r u p o s rio m o s t r a r o n diferencias significativas. El m e c a n i s m o a través d e i c u a l la pentoxifilina d i s m i n u y e la tasa d e excreción urinaria de proteínas n o s e c o n o c e c o n precisión. Al resoecto, los primeros m e c a n i s m o s postulados s u g e r í a n que el e f e c t o renoprotector de la pentoxifilina se debía a la reducción e n la liberación d e óxido nítrico por los m a c r ó f a g o s activados lo que d i s m i n u y e glomcrular

(45,

66), y/o

la c o n g e s t i ó n v a s c u l a r y la presión del filtrado

a un efecto directo v i n c u l a d o

a sus

propiedades

reológicas (65). S,n embargo, en los últimos años, estudios tanto in vitro c o m o en m o d e l o s animales han mostrado que la pentoxifilina es un f á r m a c o

con

p r o p i e d a d e s a n t i - T N F - a i p h a por lo que su acción protectora esta v i n c u l a d a a sus efectos antiinflamatorios (69, 70). R e c i e n t e m e n t e se d e m o s t r ó que en las e n f e r m e d a d e s renales crónicas existe un a u m e n t o d e la oermeabilidad glomerular a las proteínas q u e se a c o m p a ñ a de inflamación tubulointersticial y progresión a ¡a insuficiencia renal crónica (71). S e ha postulado que c o m o consecuencia del i n c r e m e n t o de la p e r m e a b i l i d a d glomerular, las proteínas se filt'an a través del complejo capilar g l o m e r u l a r en cantidades excesivas ejerciendo un efecto

tóxica,

relacionado al m e n o s

en

parte a su a c u m u l a c i ó n en el citoplasma de las células del túbulo c o n t o r n e a d o proximal durante el proceso de reabsorc.ón a lo largo de la nefrona (71-77). Las principales o r o t e i n a s urinarias vinculadas a este efecto tóxico sobre las células túbulointersticialcs son la IgG, la a'búmina y la transferrina ( 7 4 / 8 ) . En este trabajo, el análisis cualitativo del patrón de e x c r e c i ó n de

proteínas

urinarias m u e s t r a que entre las proteínas da e l e v a d o peso m o l e c u l a r (patrón glomerular) presentes e n la orina de los pacientes c o n diabetes se e n c u e n t r a n proteínas (59, 70) d e 150 KDal, 77 KDal y 66 K D a l c o m p a t i b l e s c o n IgG, transferrina

y albúmina,

que

como

se

ccmentó

renglones

atrás,

son

las

principales proteínas q j e al pasar la barrera glomerular i n d u c e n lesiones y cambios tubulointersticiales. El m e c e m s m o a través del cual la presencia de estas p r o t e í n a s p r o d u c e el d a ñ o celular no se ha dilucidado del todo (79), una hipótesis establece que las células tubulares e x p u e s t a s a la proteinuria liberan proteínas de m a t i z , citocinas y

quirvoreactantes formadas

en

(71.

75).

cantidades

Estas

substancias

excesivas

son

vasoactivas

liberadas

e

inflamatorias

principalmente

en

ei

compartí TI i e n ' o baso'stcral, y favorecen el reclutamiento y activación de células inflamatorias

en

el intersticio renal (71). Entre

los

principales

mediadores

inflamatorios p r o d u c i d a s por las células tubulointersticiales se e n c u e n t r a n el factor de necrosis t u m o r a l alfa (TNF-a), la interleucina 1 (IL-1), la proteina-1 quimioreactante de los m o n o l i t o s , la IL-8, el f a c t c r plaquetario d e crecimiento, la endotelina-1 y el factor de crecimiento endotelial vascular ( V E F G ) (59, 74-80). En este contexto, d a d o aue la pentoxifilina d i s m i n u y e la p r o d u c c i ó n d e citocinas proinflamatorias, a t e n ú a el proceso nflamatorio intersticial y la infiltración celular (69, 70, 81-83), y suprime la prolife-ación de células m e s a n g i a l e s glomerulares y de fibroblastos

interst,cíales

(83), su efecto

renoprotector

pudiera

estar

vinculado a su efecto antiinflamatorio y a la disminución d e la proliferación celular m e s a r g i a l en el y l o m e r u l o (83). Los h a l l a z g o s

relacionados

a la modificación

del patrón

de

excreción

de

proteínas urinarias s e c u n d a r i o s al t-atamiento c o n 4 0 0 mg tres v e c e s al d i a de pentoxifilina vía oral que se d o c u m e n t a n evidencia

indirecta

del

efecto

en este estudio, constituyen

benéfico

de

la

pentoxifilina

a

una nivel

túbulointersticial. Es a s \ que d e s o u é s de 4 m e s e s de tratamiento, los pacientes que recibieron pentoxifilina d i s m i n u y e r o n en f o r m a significativa la excreción urinaria

d e p r o t e í n a s de bajo p e s o molecular, que c o n s t i t u y e n p r e c i s a m e n t e el

patrón d e e x c r e c i ó n tubular. Teniendo en cuenta q u e e n estos pacientes se d o c u m e n t ó t a m b i é n una d i s m i n u c i ó n importante en la e x c r e c i ó n d e proteínas de

elevado peso molecular (patrón glomerular), se pudieran plantear las s i g u i e n t e s hipótesis sobre el m e c a n i s m o a través de cual la pentoxifilina d i s m i n u y e la tasa de excreción urinaria da proteínas: 1) la pentoxifilina modifica la p r e s i ó n del filtrado glomerular

(a través de sus efectos Teológicos, que a d i c i o n a m e n t e

d i s m i n u y e n la liberación del óxido nítrico (65,fifi)) y d i s m i n u y e la p r o l i f e r a c i ó n c c l j ar m e s a n g al en el glcmórulo (a t-aves de la regulación de

e x p r e s i ó n del

gen q u e codifica la señal para la síntesis de factores de c r e c i m i e n t o t i s u l a r (83)). eventos que reducen el paso de proteínas de elevado p e s o m o l e c u l a r a t r a v é s de la barrera glomerular, disminuyendo E SU vez la c o n c e n t r a c ó n y tipo c c proteínas d e elevado peso molecular presentes a nivel t u b u l o n t e r s t i c i a l , lo q u e se

traduce

en

desencadenado

la

reducción

del

proceso

inflamatorio

túbulointcrstícial

por el proceso tóxico de la proteinuria a e s e

nivel; 2)

a

pentoxif lina d s m i n u y e el proceso inflamatorio túbulointersticia! (a t r a v é s d e la reducción de factores proinflamatorios, principalmente T N F - u , a n i v e l d e las céljias

tubulares

de

la

nefrona

(83)) a t e n u a n d o

la infiltración

de

células

inflamatorias y d i s m i n u y e n d o la f i l t r a c ó n de proteínas en el g l o m é r u l o . 3) El efecto renoprotector d e la pentox/filina s e ejerce a través d e la p r e s e n c i a de a m b o s m e c a n i s m o s . Al respecto, los hallazgos d e nuestro e s t u d i o

orientan

hacía esta ú tima posibilidad, abriendo nuevas lineas de i n v e s t i g a c i ó n e n este campo.

Además

de

IgG. A l b ú m i n a y transferrina, s e identificó en la o r i n a

de

los

pacientes c o n diabetes la presencia de proteína de peso m o l e c u l a r c o m p a t i b l e con

otras

proteínas

tales

como

la

ceruloplasmina,

a-1

antitripsina,

a-1

g ' u c o p r o t e i n a acida, inhibidor d e la colagenasa, a - 1 microglobulina, inmbidor de tripsina,

lizosima,

y

p-2

microglobulina,

mismas

que

disminuyeron

o

desaparecieron si final del periodo de intervención con pentcxifilina. Se ha descrito que las proteínas de peso molecular entro 30 y 100 Kdal presentes en !a luz d e los t ú m u l o s d e la nefrona, pudieran sor los r e s p o n s a b l e s del efecto citotcxico y proin'lamatorio que se ha d o c u m e n t a d o a ese nivel de la nefrona (77). 5 : n e m b a r g o , no hay estudios previos que reporten cuales

proteinas

( a d e m á s de la IgG, a l b ú m i n a y t r ansferrina) están involucradas en el proceso inflamatorio túbulointersticial que se describe. D e icual manera, no hay r e p e l e s previos acerca de cuales proteinas son las que s e pierden por la orina del paciente con diabetes. La mayaría de los estudios se e n f o c a n h a c i a el papel de la a l b ú m i n a , de m a n e r a que este es el primer reporte sobre el oatrón d e excreción

urinaria

de

proteínas

e n la nefropatía

diabética,

destacando

la

i m p o r t a n c a del n ú m e r o de proteínas excretadas, la m a y o r i a de las cuales son proteinas

de

fase

aguda.

Será

necesario

conducir

es*udios

específicos

orientados a la identificación precisa del tipo do p-oteinas y a s u probable repercusión clínica en el pac ente c o n diabetes.

CAPITULO 7

CONCLUSIÓN Este estudio a p o r t s evidencias sobre el efocto benéfico d e la p c r t o x i f i l i n a , 4 0 3 m g tres v e c e s al d i a por vía orai, en la d i s m i n u c i ó n d e .a t a s a de e x c r e c i ó n urinaria d e p r o t e í n a s en pacientes c o n n e f r o p a t i a diabética. De igual m a n e r a , los resultados de este e n s a y o clínico a p o r t a r evidencia del p a t r ó n m i x t o ( g l o m e r u l a r y tubular) que tienen las p r o t e i n a s e x c r e t a d a s por orina en los p a c i e n t e s con diabetes, a c e r c a del cual n o existen reportes previos. Al respecto, d e s t a c a la presencia de proteínas d e elevado p e s o m o l e c u l a r (IgG, a l b ú m i n a y transferrina) que ejercen un efecto toxico a nivel tubular, y de bajo p e s o m o l e c u l a r (tales c o m o a - 1 antitripsina, a - 1 g l u c o p r o t e i n a acida, inbibioor d e la c o l a g e n a s a ,

a - 1 microglobulina,

inhibidor de tripsina, lizos'ma ; y p-2

m i c r o g l o b u l i n a ) e n t r e las que se c u e n t a n proteínas d e fase a g u d a v i n c u l a d a s al p r o c e s o i n f l a m a t o r i o descrito e n la f.siopatogenia d e la n e f r o p a t i a diabética. F i n a l m e n t e , e s t e estudio aporta evidencia a c e r c a de que la pentoxifilina, 400 m g tres v e c e s al Oía por vía oral, r e d u c e la e x c r e c i ó n d e p r o t e í n a s de e l e v a d o p e s o m o l e c u l a r ( p a t r ó n glomerular) y f u n d a m e n t a l m e n t e d e las proteínas de bajo p e s o m o l e c u l a r (patrón tubular), de lo caual t a m p o c o existen reportes previos e n la literatura.

Este último h a l l a z g o aporta sustento indirecto a la hipótesis d e que la reducción d e la p ' o t e i n u r i a relacionada al tratamiento c o n pentoxifilina s e ejerce a través d e un m e c a n i s m o múltiple en eí q u e participan los ofectos antiinflamatonos. on

la reducción d e la síntesis de células mesangiales y fibrosis, así c o m o los efectos reológicos y en la disminución de la liberación d e ó x i d o nítrico, lo que a b r e n u e v a s líneas d e investigación en el área.

CAPITULOS

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tamaño

Gómez-Delgado

Hernández-Hernández

Navarrete-Navarro El

A,

de

S,

DL,

Velásquez-Pérez

muestra:

un

enfoque

investigación clínica p e d i á t r i c a . Bol M e d H o s p

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GarduñoMartínez-

p'áctico

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in rats

with

ANEXOS

A N E X O No. 1 C a r t a d e C o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o para participar e n el e s t u d i o . EFECTO URINARIA

DE

LA

DE

PENTOXIFILINA

PROTEINAS

EN

EL

EN P A C I E N T E S

PATRON CON

DE

EXCRECION

DIABETES TIPO 2

Y

M I C R O P R O T E IN U R I A . Durango, Dgo. a

de

d e 20Q_.

Por m e d i o d e la p r e s e n t e a c e p t o participar en el proyecto de

Investigación

titulado: " E f e c t o d e la p e n t o x i f i l i n a en el p a t r ó n de e x c r e c i ó n urinaria de p r o t e í n a s en p a c i e n t e s c o n d i a b e t e s tipo 2 y microproteinuria'V

registrado

a r t e la C o m i s i ó n N a c i o n a l d e Investigación Científica y de Ética del I n s t i n t o M e x i c a n o del S e g u r o S o c i a l c o n N u m e r o de Registro 99-161 - 0 0 3 0 El objetivo d e e s t e e s t u d i o es: D e t e r m i n a r el efecto de la p e n t n x i f i i n a en el patrón d e e x c r e c i ó n urinaria d e proteínas. Se m e ha e x p l i c a d o q u e mi participación consistirá en: Recibir oor v i a eral 400 t n g de p e r t o x i f i l m a (o p l a c e b o ) tres v e c e s al día y de colabo*ar en la colección d e orina d e 2 4 h o r a s y a c u d i r m e n s u a i m e n t e a la Unidad de

Investigación

Medica de I r s t i t u t o M e x i c a n o del Seguro Social Declaro que s o m e inconvenientes,

ha informado

molestias

a m p l i a m e n t e soore los posibles

riesgos,

y beneficios d e r i v a d o s d e rni participación en el

estudio, que s o n los s i g u i e n t e s : Beneficios: D i s m i n u i r la e l i m i n a c i ó n de proteínas por la orina, y en esa medida, intentar retardar la a p a r i c i ó n d e d a ñ o renal, lo que p o d r á m e j o r a r la calidad y t i e m p o de mi vida.

Riesgos: O c a s i o n a l m e n t e la Pentoxifilina da origen a dolor de cabeza, nausea o vomito. M u y o c a s i o n a l m e n t e origina palpitaciones y c o m e z ó n y m u y rara vez p u e d e originar h e m o r r a g i a y trastornos de la función del hígado. El investigador principal (Dra. Martha Rudriuuez Muran) s e ha comprometido a darme

información

oportuna

sebre

cualquier

procedimiento

altemat vo

a d e c u a d o que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, asi c o m o a responder cualquier

pregunta y aclarar cualquier duda q j e

le plantee a c e r c a de los

p r o c e d i m i e n t o s q u e se llevaran a cabo, 'os riesgos, beneficios o cualquier otro a s u n t o relacionado con la investigación o mi tratamiento. Entiendo

que

conservo

el d e r e c h o

de

ret r a i m e

del estudio

en

cualquier

m o m e n t o en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención m é d i c a que recioo en el Instituto. El Investigador principal me ha dado seguridades de que no se m e identificará en las p r e s e n t a c i o n e s o publicaciones que deriven de este estudio y de que 'es d a t o s relacionados c c r mi privacidad serán m a n e j a d o s en f o r m a confidencial. T a m b i é n se ha c o m p r o m e t i d o a proporcionarme la información actualizada que se o b t e n g a

d u r a n t e el estudio, a u n q u e ésta

pudiera

hacerme

cambiar

de

parecer respecto a mi permanencia eri el mismo.

N o m o r e y firma del paciente

N o m b r e y firma del Testigo

Teléfono 8 12 09 97

Nombre y 'irma Investigador Responsable

N o m b r e y firma del Testigo

Teléfono Celular 044 618 110 78 60

A N E X O No. 2 HISTORIA CLINICA DIRIGIDA

Nombre del Paciente Apellido paterno

Apellido Materno

Nombréis)

Na de Afiliación

Cdad_

Gérero

Antecedente familiar de enfermedades reíales Tiempo de Evolución de la Diabetes A it. Farni lar de HAS u Nefropatia Tratamiento actual de Id diabetes Otros Medicamentos habituales Complicaciones de la Diabetes

Tí'A

Peso

Talla

IMC

Ejercicio habitual, especifique

Síntomas y Signos Relevantes

nfeccijn Urinaria

Urocultivo con

Tabaquismo

Resultados ce laboratorio y Gabinete de. GLccmia

Urea

Colestero'

Creatinina

Triglicériüos

Proteinuria Hemoglobina Glucosilada HCG

Otras Observaciones

Grupa asignado

Microproteinuria de 24 hrs.

Medico Familiar Tratante^ Consultorio UMF

Turno

BUN

A N E X O No.3 HOJA D E C O N T R O L DE VISITA

MENSUAL

Nombre dsi (la) Paciente A p e l l i d o Paterno

Apeado Materno

Afiliación No Sintomas y Signos Relevantes 1 er mes_ 2do mes 3er mes_ 4to mes

Control de Laboratorio Glucemia 1er mes 2do mes 3er mes 4to mes

Microoroteinuria (ng/mn) 1 er mes 2do mes 3er mes 4te mes

Colesterol

Triglicéridos

Nombréis)

Patrón de excreción de proteínas (KDa) 1 er mes 2do mes 3r mes 4-to mas

Toma su medicamento según indicación 1er mes 2do mes 3rmes 4to mes

Enzimas Pancreáticas. TGO 1er mes 4tn mes

TGP

F. Alcalina

DHL

Tabla 1 C a r a n : e r í s t i r a s d e m o g r á f i c a s e r c n r d i c i o n e s básales. Grupc A

Grupo B

n - 20

n = 20

P

Mu e r e s / H o m b r e s (n)

10/10

14/6

0.312

T d e evol D M ( o r e s )

9.4 ± 7.5

8.07 - 4.7

0.511

E d a d (años)

5 7 . 9 i 11.9

Sistòlica (mrnHy)

129.4 + 12.6

Diastólica (mrnHgj

7 6 . 3 + 10.9

IMC (Kg/m 1 ") ICC

27.4 + 3.5 1 0 x

0.2

53.42 ± 12 128 + 10.2 SO - 7 . 0 2 7 . 5 8 j. 5.3 0.94 ± 0.43

0.246 0.6S7 0.184 0.913 0.058

G r j p o A sujetos en el grupo de tratamiento con pentoxif lina 4C0 mg c/8 h Grupu B sujetos en el gruoo control con placebo inerte c/8 K Los valores expresan Mudia ± Cesv ación Estándar

T a b l a 2 R e s u l t a d a s de laboratorio en c o n d i c i o n e s básales.

Glucosa (mg/dl)

Gruoo A

Grupo B

n = 20

n = 20

149.4 ± 24.3

155 ± 23.D

0.631

Hb1 AC (%)

7.3 ± 0 . 7

7.b = 0.3

0.577

U - e a (mg/dl)

34.4 ± 7.6

34.58 n 6.8

0.927

1.0 ± 0.2

0.82 j. 0.2

0.026

Creatimna ( m g / d l ) P r o t e i r u r £ (ng/rnin)

67.7 ± 4 1 . 4

6 9 . 8 + 40.6

0.827

Colesterol-T ( r r c / d l )

2 5 7 . 6 ^ 68.3

2 6 1 ± 59.9

0.868

H D L - C (mg/dl)

38.3^22.5

4 3 . 1 6 i 32.4

0 53g

LDL-C (mg/dl)

' 83 ± 5 4

170.48 i 47.6

0.446

Tngl/céridos (mg/dl)

178.2 ± 104

237 = 133.Ö

0.137

A l b ú m i n a S è r i c a (g/L)

5.30 ± 0 . 3 3

¿,B5±0.4

°-03

Grupo A sujutos en el grupc de tratamiento con pentoxifilina 400 mg c/B h Grupo B sujetos en el grupo control con placebo nerte c/8 i Los valores expresan Media í Desviación Estándar

Tabla 3

R e s u l t a d o s de Laboratorio d e s p u é s de 4 m e s e s d e tratamiento. Grupo A

Gruoo B

n = 20

n = 19

P

' 4 5 . 4 + 26.9

154 1 2 6

0 281

H b l A c (%)

7.21 ± 0.44

7.15-0.65

0.736

Urea (mg/dl)

32.414.4

32.4 + 7.3

0.33

Creatinina (rng/dl)

0.82 ± 0.2

0.9 + 0.2

0.33

65.2 + 38.1

C.04

Glucosa (mg/dl)

Proteinuria (^g/m/n)

20 + 23.5

Coleste-ol-T (mg/dl)

248 r 52.2

224 i 4 6

0.12

41.1 + 14.2

4 2 . 3 1 17.7

0.81

175.8 i 48.4

' 49 1 . 4 3

0.07

153.7 i 7¿

161 + 1 0 1

0.92

4 . 7 -t 0.3

4.8 ± 0.3

0.14

HHI -C (mg/dl) L H L - C (mg/dl) Trigiiceridos (mg/dl) A i b u m i n a Serica (g/L)

Los valores expresan Media t Desviador Estánda Gruoo A 400 mg de oentoxif/l/na c/8 hrs. Grupo B o placebo inerte c/8 hrs.

Tabla 4

V a r i a c i ó n m e n s u a l d e v a l o r e s de proteir.uria.

Microproteinura Pentoxifilina*

Placebo

P

Basal

69.8 ± 4 0 . 6

67.7 + 41.4

0.873

Primer m e s

56.8 + 54.2

69.7 ± 37 2

0.384

Segundo m e s

2 9 . 3 ± 20.7

60.8 ± 37.4

0.002

Tercer m e s

2 1 . 4 ± 17.2

68.5 + 45.2

0.0001

Tinal

2 0 . 0 ± 23.5

65.2 ± 38.1

0.00006

(pg/min)

Los valores expresan Media ± Desviación Estándar; "4üü mg c/'d hrs

Tabla 5

Resultados de l a b o r a t o r i o de p r u e b a s de función renal.

Grupo A Proteinuria (ng/dl)

69.8 ± 4 0 . 6

20.0 ± 2 3 . 5

0.0001

Creatimna (mg/dl)

10.0 ± 0.?

C.8? ± 0.2

0.01

67.7 ± 4 1 . 4

6 ^ 2 ± 38/1

0.82 ± 0.2

0.90 ± 0.2

Grupo B "Prateinuna ng/dl Creatinina mg/dl

Los valeres expresan Media t Cesv ación Estándar Grupo A 400 mg de pentoxfilina c/8 nrs. Grupo E plascbo inerte c/8 hrs.

'

"0^2 0.84

Figura 1 D i a g r a m a de flujo.

•

Pe.itcxifilna

•

Placebo

K D a l

^

i—>i

Grupo con Placebo

Tinción con nitrato de Plata

KDal

Grupo con Pentoxifilina

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

Tinción con nitrato de Plata

Paciente con Pentoxifilina KDal

66

0

1

2

3

4

Meses

Tinción con azul de Coomassie

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Paciente con Pentoxifilina 150

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132 77

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0

1

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Meses

Tinción con nitrato de Piata

4

Paciente con Pentoxifilina

M Meses

0

1

2

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4

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Paciente con Pentoxifilina éméÌÉB

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Paciente con Placebo

M Meses

0

1

2

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4

KDal 150 132

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Meses

Tinción con nitrato de plata

RESUMEN AUTOBIOGRAFICO.

Marcha Rodríguez Mcrán. C a n d i d a t o al G r a d o de: Doctor en Medicina. T e s i s : EFECTO DE LA PENTOXIFILINA EN EL P A T R Ó N DE EXCRECIÓN URINARIA

DE P R O T E Í N A S

EN P A C I E N T E S

CON DIABETES

MELUTUS

TIPO 2 Y MICROPROTEINURIA. C a m p o d e estudio: Ciencias de la salud, Endocrinología. EDUCACIÓN: 1. Licenciatura: Médico Cirujano, U n i v e r s i d a d Juárez del Estado de D u r a n g o (UJED), 1977. 2. Maestría en E p i d e m o l o g i a Clínica, U J E D , 1998. 3. D i p l o m a d o e n Desarrollo Directivo. I n s t t u t o M e x i c a n o del Seguro Social, 1992. 4. D i p l o m a d o en Investigación Clínica, U J F D , 1993. b. D i p l o m a d o en Epidemiología y Sistemas c e Salud, U J E D 1994. P E R F I L EN I N V E S T I G A C I O N : 1. Investigador Nacional Nivel I, Sistema Nacional de Investigadores d e s d e 1999. 2. Investigador A s o c i a d o D, Instituto M e x c a n o cel Seguro Social (IMSS). 3.

Investigador Clinico Adscrito a la U n i d a d de Investigación Médica en E p i d e m i o l o g í a Clínica del Hospital G e n e r a l Regional No.1 del IMSS., Delegación D u r a r c o .

4. Autor o coautor de 75 publicaciones en revistas indexadas con revisión d e pares. 5. A s e s o r de veinticuatro a l u m n o s tesis de Licenciatura, Cuatro de Especialidad y o c h o de M a e s t r i a . RECONOCIMIENTOS: 1. Revisor del C o n s e j o N a c ' o r a l d e Ciencia y T e c n o l o g í a . (CONACYT). 2. M i e m b r o d e l C o n s e j o "Técnico Consultivo del C o n s e j o de Ciencia T e c n o l o g í a del Estado de Durango. 3. M e m b e r of t h e Research Board of Advisors, A m e r i c a n Diographical I n s t a t e USA, 2000. 4.

Revisor de:

Journal ot D i a b e t e s a n d its C o m p l i c a t i o n s Drugs & A g i n g Archives Medical Research PREMIOS: 1. Primer lugar, P r e m i o Nacional Gallenus Merck, Julio 1996 2. Primer lugar en investigación e p i d e m i o l ó g i c a , XVI C o n g r e s o N a c i o n a l d e M e d i c i n a Interna, 1993. 3.

Primer lugar d e investigación Médica, X I X C o n g r e s o Nacional de Medicina Interna, N o v i e m b r e 1996. 4. Primer lugar al mejor trabajo More d e investigación. XII C o n g r e s o A n u a l de la F e d e r a c i ó n M e x i c a n a d e Diabetes, M a r z o 1999. 5. Primer lugar de Investigación, XXII C o n g r e s o Nacional de Medicina Interna, G u a d a l a ara, Jal. : N o v i e m b r e 19SS. 6. Primer Lugar d e Investigación, I I C o m p e t e n c i a Internacional de Investigación en la Reunión Anual del A m e r i c a n C o l e g e of Physicrans, A t l a n t a Geo r gia, M a r z o 2 0 0 1 . 7.

Primer lugar d e investigación, II R e u n i ó n Estata' del Nacional de C i e n c i a y Tecnología, N o v i e m b r e 2 0 0 1 .

Consejo

8.

Primer lugar Ijgar de investigación Epidemiológica, III C o m p e t e n c i a Internacional d e I n v e s t g a r i ó n e n la R e u n i ó n Anual del A m e r i c a n C o l l e g e of Physicians, Hhiladelphia. Pennsylvama, Abril 2 0 0 2 .

9. P r i m e r lugar de investigacón Clínica, III Competencia Internacional d e Investigación en la R e u n i ó n A n u a l del A m e r i c a n College of P h y s i c i a n s , Fhilacieíphia. PennsylvRnia Abril 2002. ' 0 . Primer I j g a r d e investigación clínica, X X V C o n g r e s o Nacional de Medicina Interna, N o v i e m b r e 2002. 11. P r e m i o al m e j o r t r a b a j o de investigación, X V C o n g r e s o Nacional de la F e d e r a c i ó n Mexicana de Diabetes, M a r z o 2C03. 12.Premio en el X X V I C o n g r e s o Nacional d e Medicina Interna, Noviembre 2003. SOCIEDADES CIENTIFICAS: 1. M i e m b r o de la A s o c i a c i ó n A m e r i c a n a d e Diabetes. 2. M e n b r o d e la A s o c i a c i ó n Europea para el e s t u d o d e Diabetes. 3. M i e m b r o titula r d e la Federación M e x i c a n a de Diabetes. 4. M i e m b r o titular del G r u p o M e x i c a r o pa.ra el Estudio de Diaoetcs. 5. M i e m b r o del g r u p o Multidisciplinario para el Estudio y prevención d e la D i a b e t e s d e l Instituto M e x i c a n o del s e g u r o Social.