UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA, ENFERMERIA, Y CIENCIAS DE LA SALUD

FACULTAD DE MEDICINA

PREVALENCIA DE HERNIA DISCAL LUMBAR SECUNDARIA A LUMBALGIA CRONICA ACOMPAÑADA O NO DE CIATALGIA EN EL HOSPITAL “TEODORO MALDONADO CARBO DE GUAYAQUIL” EN EL PERIODO ENERO – DICIEMBRE DEL 2012

Trabajo de investigación previo a la obtención del Título de Medico

Autor: Elvia Lorena Gavilanes Crespo

Director: Dr. Wilson Gonzalo Muñoz Avilés

CUENCA – ECUADOR 2013

DECLARACIÓN

Yo, ELVIA LORENA GAVILANES CRESPO, como autor(a) del presente trabajo de grado, soy responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y resultados vertidos en el mismo.

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ELVIA LORENA GAVILANES CRESPO CI: 010346700 – 8.

DR. WILSON MUÑOZ A. DIRECTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

CERTIFICO:

Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante: ELVIA LORENA GAVILANES CRESPO, ha sido orientado y revisado durante su ejecución, ajustándose a las normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca; por lo que autorizo su presentación. Cuenca, Agosto 2013

………………………… DIRECTOR DR. WILSON GONZALO MUÑOZ AVILES.

EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Yo, ELVIA LORENA GAVILANES CRESPO, declaro ser la autora del presente trabajo y eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus representantes legales y Director del trabajo de Investigación de posibles reclamos o acciones legales. Cuenca, septiembre 2013

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ELVIA LORENA GAVILANES CRESPO. CI: 010436700 – 8

Este

trabajo

de

investigación

lo

dedico

primeramente a Dios y a la Virgen Auxiliadora, quienes han sabido darme la fortaleza necesaria a pesar de las dificultades que se me han presentado durante toda mi época formativa y en mi vida personal. A mi hermano Renan, que de una u otra manera fue quien me inspiro a realizar la temática presente. A mis padres quienes han sido un apoyo incondicional durante todo este tiempo. A mi familia en general, hermanos y sobrinos por brindarme el amor y la confianza para salir adelante.

Agradezco primeramente a Dios por permitirme superarme día a día, a mi familia por el apoyo brindado incondicionalmente, a mis amigos y maestros por todos estos años juntos.

RESUMEN

La hernia discal es un desplazamiento del núcleo pulposo que provoca la protrusión del disco intervertebral en el canal raquídeo, con lo que se produce la salida del nervio raquídeo y la consecuente compresión local. Dentro de las hernias más comunes son aquellas que se producen a nivel de las vertebras lumbares, y que generalmente se acompañan de una radiculopatia compresiva, provocando dolor, ya sea localizado o irradiado, según sea el caso.

Dentro de la etiología se puede considerar la degeneración o envejecimiento articular, también esta los traumatismos y microtraumatismos que pueden dar lugar a una herniación, así como también movimientos bruscos a la flexo – extensión del a columna, y también el sobrepeso está condicionando la posible formación de una hernia.

En este trabajo investigativo se pretende determinar el número de pacientes que, con previo diagnostico de hernia discal, presentaron lumbalgia, lumbociatalgia o únicamente ciatalgia, de acuerdo al grado de compresión que producía la hernia. Además considerar el estilo de vida que cada uno de ellos llevaba previo a su tratamiento, ya este, el conservador, bloqueo translaminar o a su vez el quirúrgico. Considerando que la literatura menciona que el tratamiento quirúrgico es la última opción a menos que existe alteración nerviosa importante que imposibilite al paciente a

realizar sus actividades normales, es recomendable iniciar un tratamiento conservador para ir evaluando el progreso del paciente. Se realizará un estudio retrospectivo en pacientes del Hospital Regional “Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de Guayaquil con diagnóstico de hernia discal con antecedentes de lumbalgia acompañada o no de ciatalgia, entre las edades comprendidas entre los 25 y 40 años de edad. Se excluirá a pacientes que no estén diagnosticados de hernia discal previo al estudio. De cada uno de los pacientes se considerará la historia clínica completa y estudios imagenológicos así como la limitación funcional que causa esta patología. Se obtuvo un universo de 276 pacientes a los cuales se les hizo seguimiento de un ano consecutivo para evaluar su evolución. En el hospital donde se realizo el estudio consideran como primera opción iniciar tratamiento conservador, ya que la prevalencia de recidiva de dolor en estos pacientes en un lapso de 10 – 12 meses es tan solo del 7%. Si es que no presentara mejoría clínica y de acuerdo al tipo de hernia discal que presente el paciente se podría optar por la realización de un bloqueo translaminar, con una mejoría clínica del 46%. A su vez únicamente el 16% de los paciente fueron sometidos a intervención quirúrgica por presentar síndrome compresivo medular, obteniéndose una mejoría clínica del 88% en un lapso de 6 meses post cirugía.

Palabras Clave: hernia discal lumbar, lumbalgia, lumbociatalgia, ciatalgia, tratamiento quirúrgico, tratamiento conservador, bloqueo translaminar.

ABSTRACT

The hernia is an offset that causes the nucleus pulposus of the intervertebral disc protrusion in the spinal canal , which is output spinal nerve and consequent local compression . Among the most common hernias are those which occur at the level of the lumbar vertebrae , and usually are accompanied by a compressive radiculopathy , causing pain , either localized or irradiated , as appropriate .

In the etiology may be considered articular degeneration or aging , is also microtraumatismos trauma and can result in a herniation , as well as to abrupt movements flexion - extension of a column , and the overweight is conditioning the possible formation a hernia.

In this research work is to determine the number of patients with prior diagnosis of herniated disc , reported back pain , sciatica or sciatica only , according to the compression rate that produced the hernia. Also consider the lifestyle that each had prior to their treatment , and in this , the conservative turn lock translaminar or surgical. Whereas the literature mentions that surgery is the last option unless there is significant nerve disorder that prevents the patient to perform normal activities , you should start to go conservative treatment evaluating patient progress . A retrospective study was performed in patients Regional Hospital " Teodoro Maldonado Carbo " in the city of Guayaquil with a diagnosis of herniated disc with a history of low back pain with or without sciatica , aged between 25 and 40 years old. It

will exclude patients who are diagnosed with herniated disc prior to the study . From each of the patients were considered complete medical history and imaging studies and functional limitation that causes this disease. We obtained a universe of 276 patients who were followed for one year consecutive to evaluate its evolution. In the hospital where the study was conducted as a first option considered conservative start , since the prevalence of recurrence of pain in these patients over a period of 1012 months is as only 7 % . If no clinical improvement and presented according to the type of disc herniation presenting the patient may choose to perform a lock translaminar with clinical improvement of 46% . At the same time only 16 % of the patients underwent surgery for spinal cord compression syndrome presenting , obtaining a clinical improvement of 88% over a period of 6 months after surgery .

Keywords: lumbar disc herniation , back pain, sciatica , sciatica , surgical treatment, conservative treatment, translaminar lock .

INDICE

DECLARACIÓN ........................................................................................................... 2 CERTIFICACION......................................................................................................... 3 EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD ............................................................. 4 DEDICATORIA............................................................................................................. 5 AGRADECIMIENTO. .................................................................................................. 6 RESUMEN...................................................................................................................... 7 ABSTRACT .................................................................................................................... 9 INDICE ......................................................................................................................... 11 INTRODUCCION ....................................................................................................... 13 MARCO TEORICO .................................................................................................... 17 CAPITULO I ................................................................................................................ 18 1.1 ANATOMIA .............................................................................................. 18 1.2 FISIOLOGIA ............................................................................................. 23 1.3 SEMIOLOGIA .......................................................................................... 27 CAPITULO II .............................................................................................................. 36 2.1 EL DOLOR ............................................................................................... 36 2.2 LUMBLAGIA ............................................................................................ 39 2.3 CIATALGIA .............................................................................................. 43 CAPITULO III ............................................................................................................. 46 3.1 GENERALIDADES .................................................................................. 46 3.2 DEFINICION ............................................................................................ 46

3.3 CLASIFICACION ..................................................................................... 47 3.4 ETIOLOGIA .............................................................................................. 49 3.5 PATOGENIA ............................................................................................ 50 3.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ............................................................. 53 3.8 DÉFICITS NEUROLÓGICOS .................................................................. 54 3.9 FORMAS CLÍNICAS ................................................................................ 55 3.10 EXPLORACIÓN CLÍNICA ...................................................................... 57 3.11 DIAGNOSTICO ...................................................................................... 60 3.12 TRATAMIENTO ..................................................................................... 61 3.12.1 FASE AGUDA..................................................................................................................... 62

CAPITULO IV ............................................................................................................. 69 4.1 TIPO DE ESTUDIO .................................................................................. 69 4.2 AREA DE ESTUDIO................................................................................. 69 4.3 UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................................ 70 4.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION PARA EL ESTUDIO ......... 70 4.5 VARIABLES ............................................................................................. 71 4.6 METODOS, TECNICAS E INSTRUMENTOS.......................................... 72 4.7 PROCEDIMIENTOS ................................................................................ 73 4.8 PLAN DE TABULACION Y ANALISIS...................................................... 74 4.9 ASPECTOS ETICOS ............................................................................... 74 4.10 RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES ............................................ 74 CAPITULO V............................................................................................................... 76 CAPITULO VI ............................................................................................................. 90 6.1 CONCLUSIONES .................................................................................... 90

6.2 RECOMENDACIONES ............................................................................ 91 BIBLIOGRAFIA.......................................................................................................... 92 ANEXOS ....................................................................................................................... 94 ANEXO 1: CUESTIONARIO DE OSWESTRY............................................... 94 ANEXO 2: PROTOCOLO DEL TRABAJO DE INVESTIGACION .................. 95

INTRODUCCION

Entre el 12% y 40% de la población sufrirá a lo largo de su vida una lumbalgia aguda de origen discal (dolor ciático). Entre el 80% y 90% no requerirá más que dos o tres días iniciales de reposo y unas semanas de terapia farmacológica, en las que se recomienda

mantenerse

activo.

Transcurrido

ese

plazo,

el

dolor

remitirá

espontáneamente (13). Esto quiere decir que solo el 10 al 20% presentará complicaciones de dolor lumbar, o decir lo mismo de la lumbalgia como tal. Pero este porcentaje de pacientes es el que vamos a estudiar y valorar, ya que no es un valor efímero o poco representativo, y por tanto es a este grupo de pacientes a quienes debemos enfocar la mejoría clínica, favoreciendo así un estilo de vida digno. Hoy en día se dificulta exponer o dar a conocer la historia natural de la hernia discal como tal, pues existen tan variados tratamientos que el paciente ya los ha practicado, con buenos o malos resultados, esto quiere decir, que de una u otra manera la historia natural de la patología discal se ve alterada y por ende tomara un curso diferente de acuerdo a la terapéutica previa. Lo que podemos plantearnos es evolución de la enfermedad luego de uno o varios tratamientos. Esto de una u otra manera nos llevara a estudiar a la hernia discal y comparar los diferentes resultados de los tratamientos en el paciente.

Para McCulloch, el 90 % de los pacientes que presentan hernia discal mejoran con tratamiento conservador y solo del 2 al 4 % tienen indicación quirúrgica. Él sugiere que en caso de ser necesaria la cirugía, no se debe intervenir a los pacientes antes de las 6

semanas de haberse establecido el dolor y nunca más tarde del tercer o cuarto o mes (13). Para uno u otro tratamiento, es necesario un diagnóstico temprano y oportuno, así se logrará un buen pronóstico y se planteará el mejor tratamiento para el paciente, puesto que el objetivo principal es buscar la mejoría clínica del paciente.

Lo que se quiere conseguir con este trabajo investigativo es analizar y verificar cual es la mejor terapéutica en pacientes con hernia discal que presentan lumbalgia, lumbociatalgia y ciatalgia, y de esta manera mejorar sus condiciones de vida. Esto se lograra con un estudio completo y analítico tanto de la lumbalgia como etiología de la hernia discal lumbar, así como plantear un diagnostico certero y precoz para definir cuál sería su mejor tratamiento a seguir. El estudio se basa en pacientes jóvenes, entre las edades de 25 y 40 años de edad. En este trabajo nos estamos planteando la posibilidad de que si el paciente diagnosticado con hernia discal lumbar, con clínica de ciatalgia o lumbociatalgia, es decir con síndrome compresivo radicular, es intervenido quirúrgicamente a tiempo, evitara presentar complicaciones neurológicas futuras, mejorando su calidad de vida sin presentar dolor. Ahora es cierto también que se debe escoger correctamente al paciente candidato para este tipo de cirugía. Si bien en cierto tenemos que tener claro que es una hernia discal lumbar, su patogenia, etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento; también es importante iniciar su estudio desde lo más básico, la anatomía de la columna lumbar, su semiología y fisiología. Y por su puesto si estamos hablando de lumbalgia y ciatalgia, es importante conocer más a fondo estas dos entidades clínicas, así como el dolor en general.

Teniendo un panorama general de lo ya mencionado, podremos dar mayor entendimiento a la patología clínica que estamos presentando.

MARCO TEORICO

CAPITULO I COLUMNA LUMBAR Y SACRA

1.1 ANATOMIA

La columna vertebral es un tallo longitudinal óseo, resistente y flexible, situado en la parte media y posterior del tronco (1), la cual se extiende desde la cabeza hasta la pelvis. Además protege y envuelve a la medula espinal que se encuentra en el conducto raquídeo.

La columna vertebral está formada por 7 vertebras cervicales, 12 vertebras torácicas, 5 vertebras lumbares,

5 vertebras sacras fusionadas y 4 vertebras coccígeas

fusionadas, formando en su totalidad 33 vertebras.

La columna vertebral consta de cuatro curvas fisiológicas, lordosis cervical, cifosis torácica, lordosis lumbar y cifosis sacra, estas curvaturas tienen como resultado el aumento de la resistencia y elasticidad de la columna vertebral.

1.1.1 OTEOLOGIA

1.1.1.1

Lumbar:

Cuerpo vertebral: voluminoso y de eje transversal mayor.

Pedículos: son muy gruesos, su borde inferior es más escotado que el borde superior. Laminas: son más altas que anchas. Apófisis espinosas: lamina gruesa, vertical y rectangular, terminan en un borde posterior libre y abultado. Agujero vertebral: es triangular, sus lados son casi iguales.

1.1.1.2

Sacra:

Es el resultado de la fusión de las cinco vertebras sacras. Forma con la columna lumbar el promontorio, que es la porción anterosuperior. Generalmente existen cuatro pares de forámenes sacros pélvicos de localización anterior y posterior que vehiculizan ramas ventrales y dorsales de los cuatro nervios sacros superiores (2).

1.1.2 ARTROLOGÍA

Los cuerpos vertebrales se unen entre si gracias al ligamento longitudinal anterior y posterior. El primero es más grueso y resiste a la hiperextension. Mientras que el segundo se separa del centro del cuerpo vertebral por un espacio que permite el paso de las ramas dorsales de la arteria y las venas vertebrales.

El ligamento amarillo es fuerte y elástico, el cual conecta las laminas, y permanece con una tensión constante. Se cree que la hipertrofia de este contribuye a la compresión de la raíz nerviosa.

El ligamento ileolumbar conecta las apófisis transversas con el iliaco. Además los ligamentos intertransversos están muy desarrollados en la articulación lumbosacra.

Los discos intervertebrales ocupan los intervalos comprendidos entre los cuerpos vertebrales. Presentan dos partes, el anillo fibroso (periférico) y el núcleo pulposo (central). El primero es duro, formado por laminillas fibrosas que van desde la periferia hacia el centro de manera concéntrica, pero siguiendo una orientación oblicua, lo que ayudara en su momento a los movimientos de inclinación o rotación. Mientras que el núcleo pulposo es una sustancia gelatinosa y blanda formada por colágeno tipo II y en un 88% de agua. Este núcleo esta comprimido entre las dos vertebras vecinas y se hernia en los cortes transversales o frontales del disco.

Los discos suponen un 25% del peso total de la columna vertebral. Se fijan a los cuerpos vertebrales por cartílago hialino, que es el responsable del crecimiento vertical de la columna. La presión intradiscal depende de la posición: la presión es mínima en decúbito supino y es máxima en sedestacion y con la flexión anterior cargando peso con las manos (2).

1.1.3 MUSCULOS

Básicamente la espalda se encuentra cubierta en su parte superior por el trapecio, en tanto que en su parte inferior está cubierta por el dorsal ancho. Los músculos romboides y el elevador de la espalda se encuentran situados en un plano más profundo, al igual que el musculo transverso espinal. Este grupo de músculos sirve para dar estabilidad y extensión a la columna.

1.1.4 NERVIOS

1.1.4.1 Medula espinal

La medula espinal se extiende desde el encéfalo hasta el borde inferior de L1, hasta llegar a un saco dural común denominado cola de caballo o filum terminale y terminar en el cóccix. Presenta dos tractos, ascendentes o sensitivos y descendentes o motores. Los tractos ascendentes incluyen las columnas dorsales que conducen la sensibilidad táctil profunda, la propiocepcion y vibratoria. En cambio el tracto descendente consta de los tractos espinotalamico lateral que transmite el dolor y la temperatura; el tracto espinotalamico anterior que se encarga del tacto fino; mientras que los tractos cortico espinales anterior y lateral se encargan de la contracción voluntaria.

1.1.4.2 Raíces nerviosas

Existen 31 pares de nervios espinales, 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo. En el interior del espacio subaracnoideo, convergen las raíces dorsales y ventrales para formar el nervio espinal. Por encima de L1 todos los nervios se encuentran en la cola de caballo. El ramo dorsal que se origina a la salida de foramen espinal es el encargado de inervar los músculos y la piel de las regiones de cuello y espalda. Mientras que el periostio, meninges, estructuras vasculares y tejido conectivo articular están inervadas por el nervio sinuvertebral. El ramo ventral inerva al tronco anteromedial y las extremidades.

En la columna lumbar, las raíces nerviosas atraviesan los espacios discales respectivos por encima del cuerpo vertebral concreto, y salen por el respectivo foramen por debajo del pedículo. Los discos herniados suelen interponerse entre las raíces nerviosas que atraviesan y las facetas articulares (2).

1.1.5 IRRIGACIÓN

La irrigación está dada por la arteria radicular anterior o arteria de Adamkiewicz, rama de la arteria intercostal inferior izquierda, entra al canal raquídeo entre T9 y T12, siendo responsable de la irrigación de los 2/3 inferiores de la medula espinal anterior. Las arterias radiculares posteriores, en numero de 8 a 11 aproximadamente, son rama de las arterias intercostales inferiores y las lumbares superiores, rama de la aorta descendente.

A nivel del cono medular la arteria espinal anterior se bifurca y se anastomosa con la arteria espinal posterior.

El drenaje venoso de los cuerpos vertebrales de da a través del sinusoide central, localizado en el dorso de cada cuerpo vertebral.

1.2 FISIOLOGIA

1.2.1 BIOMECANICA LUMBAR

El pilar vertebral lumbar, sirve de medio de sostén y soporte del peso de las estructuras que se encuentran superiores a este, y además posee facultades de movilidad gracias a su constitución en base a sus elementos articulados. Gracias al sistema muscular vertebral se logra la función biomecánica. Mientras que los ligamentos cumplen función de defensa y protección de las articulaciones.

La biomecánica de la columna lumbar se da gracias a las acciones de los seis elementos óseos, es decir, las 5 vertebras lumbares y el sacro, que estando superpuestos ejercen acción como un conjunto armónico articulado donde se pueden mover. Su principal función es estatica y dinámica.

Dentro de las funciones de la columna lumbar tenemos:



Sistema de sostén

Gracias a sus componentes óseos la columna lumbar tiene la facultad de servir de sistema estático, de apoyo o de soporte de peso. Los cuerpos vertebrales forman un pilar fuerte sobre el cual se asienta el peso de las estructuras superiores. La inmovilización de estos se consigue gracias a la contracción muscular.



Sistema dinámico

La unión de las vertebras una con otra mediante los discos intervertebrales y las articulaciones interapofisiarias permiten a la columna cierta movilidad, aunque sea limitada, ya que el ángulo de inflexión entre una vértebra y otra no sobrepasa los 5o. La flexo extensión es relativamente amplia en la región lumbar. Los segmentos más inferiores son los que presentan mayor movilidad. La amplitud del movimiento está condicionada a la orientación de las carillas articulares de las interapofisiarias respectivas. Las más inferiores están situadas en un plano próximo al frontal; los superiores son más sagitales. El mayor movimiento existe en el disco L – S. El amplio movimiento de toda la zona, claro está, se consigue a base de la suma de los movimientos parciales de cada segmento (3).

Generalmente los segmentos móviles de la columna se abren y se cierran sincrónicamente, pero si hay algún proceso patológico que provoque dolor, se va a dar una inmovilización antialgica refleja de la zona afectada, por tanto se altera su fisiología. Las modificaciones anormales biomecánicas lumbares, serán secundarias a

las lesiones de sus componentes anatómicos, ya sean estos, articulaciones, músculos, ligamentos y huesos, donde se pueden presentar afecciones que alteran la movilidad de la columna.



Sistema de equilibrio

La contracción muscular a nivel vertebral tiene la función de mantener la vertical del centro de gravedad de todo el organismo dentro de la base pedica de sustentación.

Tanto para la posición dinámica como estática debe cumplirse esto, por lo que podríamos decir que la columna vertebral es un eje de doble función, y que el equilibrio es la suma de la actuación de estos dos sistemas.

Existen factores que pueden intervenir en el equilibrio, como la hiperpresion abdominal, ya que al formar una especie de brazo de palanca puede intervenir como grúa en el soporte y levantamiento del peso.



Sistema de amortiguación

La columna lumbar es la zona de la columna vertebral que soporta mayor peso por ser la más inferior. Las actividades diarias como caminar, trotar, saltar, etc. hacen que la columna lumbar aumente la fuerza que recae sobre ella.

La columna vertebral posee dos sistemas de amortiguación que ayudan a aminorar la presión sobre la misma, tenemos las curvas fisiológicas y el disco intervertebral.

La lordosis lumbar se acentúa en el momento de recibir una sobrecarga más o menos brusca e intensa, y luego actúa como muelle, de modo que, tras su hipercurvatura momentánea, vuelve a su posición normal. Gracias a que es una estructura elástica y flexible, al soportar un peso aumenta su curva, con la aproximación de sus extremos, consumiendo energía que disminuye en la base.

El disco vertebral funciona como un amortiguador hidráulico y elástico. Cuando el disco recibe un peso de la vertebra superior, se deforma, disminuyendo su altura y aumentando su diámetro. Esto se logra gracias a la ley de Pascal, que dice “la presión aplicada en un punto de un fluido se trasmite en todas las direcciones y con la misma intensidad”. Al recibir el núcleo una presión, se deforma, perdiendo altura, a la vez, ejerce cierta presión sobres sus paredes. Esto acarrea la deformación centrifuga del anillo fibroso. Cuando cesa la presión vuelven a su posición normal.

Si la columna fuera rígida, el golpe se transmitiría directamente y con la misma intensidad a todas las vertebras y al occipital.

1.2.2 SEGMENTO MOVIL VERTEBRAL Este segmento está formado por el disco intervertebral, las plataformas vertebrales, el arco posterior con sus articulaciones y apófisis, los músculos y los ligamentos que unen

una vértebra con otra.

Como ya sabemos los sistemas articulares, el disco y las

articulaciones interapofisiarias, van a estar afectados por el movimiento, el primero desempeña funciones de amortiguador y regulador de fuerzas, mientras que las articulaciones interapofisiarias cumplen una función de guía de los movimientos.

El segmento móvil es una unidad funcional indivisible, es decir, cualquier movimiento de sus componentes implica al resto, por ende, si existe alteración de uno de ellos, repercutirá en el funcionamiento de los demás. Como es sabido, la mayoría de los elementos tienen terminaciones nerviosas para el dolor, por lo que cualquier alteración de ellos producirá raquialgias.

1.3 SEMIOLOGIA

1.3.1 INTERROGATORIO

Lo más importante es el tiempo de evolución de la patología para un buen diagnostico.

Para el interrogatorio debe considerarse las siguientes características:

El dolor, donde debemos preguntar localización, propagación, intensidad, que aumenta o lo disminuye, características, tiempo.

Deformación, que se manifiesta por una malformación del tronco, por una cifosis o lordosis marcada, por tumores o procesos inflamatorios.

Alteraciones motoras, como las paresias, contracción muscular algica, parálisis.

1.3.2 EXAMEN FISICO

1.3.2.1 Inspección

La mejor manera de examinar al paciente es estando este desnudo, ya que de esta manera podemos apreciar todo el tronco en conjunto, además de las extremidades. Debe visualizar al paciente anterior, posterior y lateral para visualizar algún tipo de deformación.

Cuando el paciente se encuentra en posición erecta la inclinación manifiesta hacia un lado u otro puede ser signo de escoliosis ciática secundaria a hernia de disco. Vista desde un lado, la curva lordotica lumbar es normal (Fig. 1), pero se puede hallar un falta completa de la lordosis lumbar normal debida a espasmo muscular paravertebral por ejemplo, en cambio una lordosis exagerada es signo característico de un debilitamiento de la pared abdominal anterior. Así también podemos encontrar una cifosis notable, conocida como deformidad en giba. Fig. 1: Lordosis lumbar normal

Fuente: Hoppenfeld, Stanley; Exploración física de la columna vertebral y las extremidades

1.3.2.2 Palpación

Se colocan los dedos en las partes altas de la cresta iliaca y los pulgares sobre la línea media del dorso, a nivel de la unión entre L4 y L5 (…) y palpe el espacio que hay entre las vertebras. Las apófisis espinosas de L4 y L5 se encuentran por encima y por debajo de este espacio (Fig. 2). Como estas dos apófisis no están sobrepuestas, indican los niveles reales de los cuerpos vertebrales y son un punto de referencia excelente a partir del cual se identifican las otras vertebras (4).

Fig. 2: Anatomía posterior de la columna lumbar

Fuente: Hoppenfeld, Stanley; Exploración física de la columna vertebral y las extremidades

1.3.2.3 Percusión

Si existiese dolor a la percusión de la columna es generalmente producido por un proceso inflamatorio o neoplasico, no siempre claro está. Si la percusión es dolorosa a nivel renal se debe descartar patología renal antes de orientar un diagnostico de lesión lumbar.

1.3.2.4 Movilidad

Los movimientos de la columna lumbar son flexión, extensión, lateralidad y rotación.



Flexión

Para evaluar la flexión de la columna lumbar se pide al paciente que se incline hacia adelante lo más que pueda, manteniendo las rodillas rectas, y que trate de tocarse la punta de los pies (Fig. 3). La flexión a nivel de la parte baja del dorso no produce cifosis, como ocurre con la columna cervical (4). Los enfermos cuyos músculos paraespinales están en espasmo no podrán realizar esta prueba, ya que el dolor aumentara. Fig. 3: Izq. Arcos de flexión de la columna lumbar. Der: arcos de extensión de la columna lumbar

Fuente: Hoppenfeld, Stanley; Exploración física de la columna vertebral y las extremidades



Extensión

El examinador se debe colocar a un lado del paciente y poner su mano en el dorso del mismo, de tal manera que la palma de la mano descanse sobre la espina iliaca posterosuperior, y extender los dedos hacia la línea media (Fig. 3). Luego pedir al paciente que se incline hacia atrás hasta donde pueda, y usando la mano como punto de apoyo.



Lateralidad

Antes de realizar esta prueba debemos estabilizar la cresta iliaca, luego pedimos al paciente que se incline hacie el lado derecho y luego hacia el lado izquierdo hasta donde pueda. Debemos comparar los arcos de movilidad en cada lado. Es importante observar cualquier diferencia en los arcos de inclinacion lateral (Fig. 4).

Fig. 4: arcos de lateralidad de la columna lumbar. Ambos arcos deben ser iguales

Fuente: Hoppenfeld, Stanley; Exploración física de la columna vertebral y las extremidades



Rotacion

Colocarse detras del paciente, estabilizar la pelvis con una mano en la cresta iliaca y la otra mano en el hombro opuesto. Luego girar el tronco, rotando la pelvis y el hombro por detrás. Repetir con la cadera y hombro opuesto y valorar los arcos de rotacion.

Fig. 5: Arcos de rotación lumbar

Fuente: Hoppenfeld, Stanley; Exploración física de la columna vertebral y las extremidades

1.3.2.5 Marcha

Debemos tener especial atención a la marcha del paciente, pues pueden presentarse alteraciones de la misma que se deban al dolor, lo que obliga al paciente a acortar el tiempo de apoyo del miembro dolorido; a una diferencia de longitud de los miembros inferiores que provoca una inclinación de la pelvis hacia el lado más corto; a parálisis

de grupos musculares, especialmente los vecinos al tronco; y a rigidez articular de la cadera y de rodilla (5).

1.3.2.6 Examen neurológico

La exploración neurológica de la columna lumbar incluye la exploración de toda la extremidad inferior, puesto que las alteraciones patológicas de la medula espinal o cola de caballo, como hernias de disco, tumores y arrancamiento de raíces nerviosas, se manifiestan a menudo en la propia extremidad bajo la forma de alteración de los reflejos, la sensibilidad y el poder muscular (4). Tabla 1: Neurología de la extremidad inferior DISCO

RAIZ

REFLEJO

MUSCULOS

SENSIBILIDAD

L3 Y L4

L4

Reflejo rotuliano

Tibial anterior

Porciones mediales

de

pierna y pie L4 Y L5

L5

Ninguno

Extensor propio del Porción lateral dedo gordo

de pierna y el dorso del pie

L5 Y S1

S1

Reflejo

del Músculos peroneos Porción lateral

tendón

de laterales

Aquiles

corto

largo

y del pie

Fuente: Hoppenfeld, Stanley; Exploración física de la columna vertebral y las extremidades

CAPITULO II LUMBALGIA Y CIATALGIA 2.1 EL DOLOR

A través de los anos el hombre siempre se ha preocupado por atenuar o al menos reducir a un mínimo el dolor físico, a veces obteniendo buenos resultados y otras no tantos. Así pues, definimos al dolor según la IASP (International Asociation for study of pain) como una experiencia desagradable, sensorial y emocional asociada a una lesión tisular, real o potencial, o que se describe como ocasionada por la lesión (6). La evaluación exhaustiva es básica para establecer la posible causa o causas del dolor. Por ello, es importante realizar una correcta anamnesis y examen físico, considerando por ejemplo, inicio del dolor, localización, con que mejora o empeora, características, irradiación, intensidad, curso en el tiempo, etc.

Para la evaluación nos podemos ayudar con cierto tipo de escalas y cuestionarios que nos ayudaran a cuantificar de cierta manera el dolor referido por el paciente. Dentro de los más utilizados tenemos:

2.1.1 ESCALA ANALÓGICA VISUAL

La escala analógica visual (EVA) consiste en una línea horizontal o vertical de 10 cm de longitud dispuesta entre dos puntos donde figuran las expresiones “no dolor” y

“máximo dolor imaginable” que corresponden a las puntuaciones de 0 y 10 respectivamente; el paciente marcará aquel punto de la línea que mejor refleje el dolor que padece (7), correspondiente a 0 – 3 dolor leve, 4 – 6 dolor moderado y finalmente 7 – 10 un dolor intenso (Fig. 3). Fig. 3: Escala Análoga Visual

Fuente: http://www.fisioterapiasinred.com/escalas-unidimensionales-de-dolor/

2.1.2 CUESTIONARIO OSWESTRY

El Cuestionario de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry o Índice de Discapacidad de Oswestry (Oswestry Disability Index – ODI) (ver Anexo 1) es el más utilizado y recomendado a nivel internacional. Posee un valor predictivo de cronificación del dolor lumbar, duración de la baja laboral y además el resultado de tratamiento, conservador y quirúrgico, es decir, es el gold estándar de las escalas de dolor lumbar actualmente.

La ODI empezó a fraguarse en 1980 por John O`Brien, su equipo

llevó a cabo

entrevistas a los pacientes con dolor lumbar crónico para identificar la repercusión funcional que el dolor lumbar tenia.

Es un cuestionario auto aplicado, es decir, el paciente puede rellenar la escala por sí mismo en apenas 5 minutos y el tiempo de corrección, por personal entrenado, no requiere más de 1 minuto.

El cuestionario consta de 10 ítems con 6 posibilidades de respuestas cada una, de menor a mayor limitación. La primera opción vale 0 puntos y la última opción 5 puntos, pero las opciones de respuesta no están numeradas. Si se marca más de una opción se tiene en cuenta la puntuación más alta. Al terminar la prueba, se suman los puntos, se divide ese número entre 50 y se multiplica por 100 para obtener el porcentaje de discapacidad. En caso de haber respondido una pregunta menos (9 ítems) se divide entre 45, que sería la máxima puntuación posible, en vez de entre 50. (7) El porcentaje indica el grado de incapacidad: Tabla 2: Correlación de porcentaje de discapacidad del ODI.

Fuente: http://www.fisioterapiasinred.com/escala-de-oswestry/

2.2 LUMBLAGIA

El dolor lumbar es tan frecuente que pocas personas no lo padecen a lo largo de su vida. En la mayor parte de los casos dicho dolor es transitorio, pero cuando es intenso acude al médico general y afecta por igual a hombres y mujeres con mayor frecuencia entre los 50 y 60 años. (10)

El cuadro clínico que acompaña a la degeneración de los discos lumbares es el típico lumbago agudo que se acompaña de irradiación a una pierna. Los síntomas primarios se refieren a la zona lumbar, mientras los secundarios son especialmente por la afectación radicular y a nivel lumbar dichas raíces cruzan los discos intervertebrales antes de abandonar el canal profusión discal pueda comprimir una raíz nerviosa y

raquídeo, haciendo que una aparezca dolor ciático con

disminución de la fuerza muscular y alteración de la sensibilidad en el dermatomo correspondiente. (11)

Cuando el disco intervertebral está integro, la fuerza vertical que soporta se distribuye totalmente y por igual por todo su cuerpo, pero cuando empieza a involucionar, fracasa esta amortiguación, repartiendo desigualmente las cargas. El resultado de la debilitación del disco se traduce en la formación de fisuras en las fibras colágenas del anillo fibroso por las que se insinúa el núcleo, que produce un abombamiento de las láminas periféricas aún intactas. Este prolapso da lugar a una “hernia contenida” que hace protusión en la línea media llamada hernia central, o bien a uno y otro lado del

ligamento vertebral común posterior en proximidad con la raíz correspondiente. En la hernia central se produce un cuadro lumbálgico (11).

En el segundo caso cuando ocupa el receso lateral puede aparecer el mismo cuadro, o a su vez puede llegar a afectar a la raíz, lo que se traduce en dolor ciático o ciatalgia, y en ocasiones, en signos neurológicos según su

nivel de compresión. Si todo el

espesor del anillo cede y el núcleo pulposo se introduce parcialmente en el canal raquídeo sin perder continuidad con el resto se produce una hernia extruida, por lo que se puede reincorporar el material a su sitio, al menos temporalmente. En este tipo de hernia el ligamento vertebral común posterior estará roto. La hernia se denominará secuestrada cuando todo el material discal esté libre en el canal vertebral y el anillo fibroso está roto.

2.2.1 CLASIFICACION

2.2.1.1 SEGÚN ETIOLOGIA



Mecánica

Es aquel dolor mecánico que aumenta con la movilización y disminuye con el reposo. No existe dolor nocturno espontáneo la mayoría de veces. Puede originarse por alteraciones estructurales, sobrecarga funcional y postural especialmente, dependiendo de cada situación y de cada paciente.



No mecánica

Es aquel dolor ya sea diurno y/o nocturno, que no cede con reposo como en el caso anterior, y que puede inclusive alterar el sueño. Su origen puede ser inflamatorio, infeccioso, tumoral, visceral, o una miscelánea entre ellos.

2.2.1.2 SEGÚN EVOLUCION 

Aguda

Es aquella lumbalgia que tiene un tiempo de evolución menor de 6 semanas. Generalmente mejora con tratamiento conservador o con reposo y analgesia.



Subaguda

Es aquella lumbalgia que tiene un tiempo de evolución entre las 6 semanas y los 3 meses. Tiene intervalos de mejoría.



Crónica

Es aquella lumbalgia que tiene un tiempo de evolución mayor de 3 meses y que no ha cedido con tratamiento.

2.2.3 CLINICA

Básicamente se base en dolor en la zona vertebral o paravertebral, de características mecánicas generalmente; influenciado por

posturas y movimientos, que tiende a

mejorar con el reposo y empeorar con el esfuerzo, siempre y cuando sea de origen mecánico. Ya que aquella lumbalgia no mecánica no mejora con el reposo.

Además está asociado habitualmente pero no necesariamente a dolor referido o irradiado, limitación

de la movilidad, contractura muscular o signos de irritación o

compresión radicular, dependiendo de la patología previa o subyacente a la lumbalgia.

2.2.4 DIAGNOSTICO

Para un buen diagnóstico debemos empezar con una buena historia clínica y una correcta anamnesis y examen físico. Mediante esto podemos conocer datos clínicos de suma importancia para poder realizar un correcto diagnóstico.

En la exploración se realizara una inspección general donde se pueden detectar alteraciones de la estática de la columna. Una palpación de las apófisis espinosas que en el caso de localizar una zona dolorosa puede orientar el diagnóstico, en el caso de la lumbalgia inespecífica no aparece dolor. A continuación se evalúa la movilidad de la columna, tanto de flexoextensión como en los movimientos laterales, y por último se

realizan las maniobras de estiramiento radicular o de elongación de plexos en busca de una posible afectación radicular.

La maniobra de Laségue se considera positiva si aparece dolor irradiado al levantar la extremidad con el paciente en decúbito supino y con la rodilla extendida. Su positividad indica afectación radicular lumbar. Esta maniobra es la que posee una rentabilidad más alta para el diagnostico de la hernia discal con una

sensibilidad del 91% y

especificidad del 26%, aunque la variabilidad interobservador es muy elevada (12).

Cuando se sospecha afectación radicular hay que realizar una exploración neurológica para valorar la fuerza, la sensibilidad y los reflejos.

Sólo en el caso de que aparezcan signos de alarma que sugieran la posibilidad de que no

se trate de una lumbalgia inespecífica estaría indicado pedir pruebas

complementarias. De hecho, el resultado de las pruebas diagnósticas, incluyendo las más sofisticadas, sólo es valorable cuando se correlaciona con la información obtenida del interrogatorio clínico y la exploración física. Es un error drástico tratar imágenes en vez de pacientes. (12)

2.3 CIATALGIA

La ciatalgia se caracteriza por un dolor insistente y agudo en todo el territorio de inervación del nervio ciático mayor (espalda baja, cadera y pierna). En la mayoría de

los casos se da por una compresión del mismo. Es también llamada neuralgia del nervio ciático.

Este nervio está compuesto por ramas del plexo lumbosacro y sacro, se lo puede agrupar con los nervios del tipo mixto ya que su inervación es de carácter sensitivo (piel de la parte externa de la pierna, dorso y planta del pie) y motor (para los músculos de la parte post del muslo y toda la pierna).

Generalmente la afección es de origen radicular, es decir, en su origen (las ramas anterior y posterior de la raíz anterior del nervio espinal) y no del nervio en sí. Sin embargo hay casos en los que el nervio se ve afectado en su recorrido.

2.3.1 CAUSAS

Las causas de la ciatalgia son de carácter progresivo, es decir, se van acumulando con los años, traumatismos, inflamaciones, artrosis, y en algunos casos, tumores a nivel de las meninges y medulares, lesiones vertebrales y deformidades óseas tipo espondilolistesis.

Otra

de las causas es la

hernia de disco, producto muchas veces por flexión o

extensión de la columna vertebral cargando mucho peso, por exceso de peso del paciente, o posición sentada constante. Cuando el disco se rompe, el núcleo pulposo

sale y a menudo se calcifica, haciendo una presión en las raíces nerviosas que parten de los agujeros de conjunción entre las articulaciones vertebrales.

Si esto ocurre a niveles lumbares es muy probable que afecte a algunas de las raíces que conforman los plexos nerviosos y en consiguiente a los nervios periféricos producto de estos. Siendo uno de ellos el nervio ciático mayor. Afectando así la función del nervio en cuestión tanto en su inervación sensitiva como en la motora.

2.3.2 CLINICA

El síntoma principal es el dolor intenso y agudo proveniente de la zona glútea, siguiendo hasta la pierna por su parte posterior y externa y el pie. El dolor empeora cuando se tose, se estornuda o se flexiona el pie o la rodilla. Se presenta tipo punzante con adormecimiento del territorio del ciático. Debilidad muscular y pérdida de masa muscular. Alteración de los reflejos rotulianos y del tendón de Aquiles.

CAPITULO III HERNIA DISCAL LUMBAR

3.1 GENERALIDADES

Los discos intervertebrales lumbares generalmente presentan alteraciones patológicas muy comúnmente. Aunque la hernia discal no es la patología más frecuente, pero si una de las más importantes.

El proceso de herniación es lento generalmente, a menos que se produzca la herniación por métodos traumáticos.

En su proceso migratorio, la parte nuclear

herniada puede albergarse en distintos lugares, según los trayectos de menor resistencia que encuentre en su progresión. Las estructuras vecinas a su nueva localización pueden ser objeto de compresión (13).

3.2 DEFINICION

La hernia discal es un desplazamiento del núcleo pulposo que provoca la protrusión del disco intervertebral en el canal raquídeo, con lo que se produce la salida del nervio raquídeo y la consecuente compresión local (14)

3.3 CLASIFICACION

3.3.1 Hernias discales anteriores y laterales

Aunque muy poco mencionadas y conocidas, este tipo de hernias son muy frecuentes. Se entiende por hernia discal anterior o lateral aquellas que se producen por rotura del anillo fibroso en algún punto de sus caras, ya sean anterior o laterales según el caso; el secuestro nuclear emigra hacia terrenos perivertebrales.

En general, el cuadro clínico que originan estas hernias discales es el típico de la insuficiencia discal, al resultar alterada la fisiología normal. Dado que en las proximidades de las caras laterales y anteriores de la columna lumbar apenas hay estructuras anatómicas en condiciones de ser comprimidas, normalmente no originan sintomatología compresiva importante. (3)

3.3.2 Hernias discales interóseas

Cuando la resistencia de las placas cartilaginosas y del hueso subcondral de las vertebras cede, se produce la emigracion de la masa nuclear hacia el interior de los cuerpos vertebrales. Se trata de una fractura osea. La localizacion de este tipo de hernias es varialbe, pudiendose distinguir las intraesponjosas y las retromarginales anteriores (3).

Las hernias intraesponjosas o nodulos de Schmorl consisten en la penetracion del secuestro nuclear hacia el inteior vertebral, en las proximidades del centro del platillo vertebral. La etiologia es variable de este tipo de hernias, asi puede ser traumativica, microtraumatica, que exista una menor resistencia de las plataformas, etc.

Generalmente no presentan ningun tipo de dolor por la escasas terminaciones nerviosas dolorosas que presentan.

Las hernias retromarginales anteriores son aquellas en las que existe una rotura del platillo vertebral en la union de la placa cartilaginosa con el rodete marginal, en su parte mas anteriorer, precisamente en las proximidades de los angulos anteriores somaticos, hasta llegar a la cortical anterior, donde la perforan.

3.3.3 Hernias discales posteriores

Clínicamente hablando, este tipo de hernia son las que nos presentan patología productora de lumbalgia y lumbociatalgia. La rotura del anillo fibroso por su parte posterior permite la salida parcial o masiva del núcleo. En el desplazamiento y la emigración del secuestro pueden resultar comprimidas las estructuras que encuentre en su camino. El ligamento común vertebral posterior, las venas del plexo de Batson, saco dural, las raíces nerviosas, las arterias radiculares, el nervio senovertebral, etc., pueden estar comprimidos. (3)

3.4 ETIOLOGIA

Dentro de las causas que pueden dar lugar a la producción de una hernia discal son las siguientes: 

Por degeneración o envejecimiento articular, con formación de osteofitos vertebrales. No se conocen aún los mecanismos pero se han reportado la existencia de varios genes.



Por microtraumatismos.



Por un mecanismo repetitivo de flexión - extensión del tronco cargando mucho peso (profesiones donde se exige grandes esfuerzos físicos). Una continua presión sobre el disco hace que éste se vaya deteriorando.



Por movimientos de rotación continuados en el tiempo (profesiones donde se está mucho tiempo sentado, realizando continuos cambios de dirección y sentido mediante sillas giratorias, impulsadas la mayor parte de las veces por los pies efecto cizallamiento).



Por exceso de peso y volumen corporal, acentuándose el riesgo con un abdomen voluminoso. Se produce entonces una presión excesiva en la parte posterior vertebral debido al asentamiento de la curva lordótica lumbar produciéndose una hiperlordosis.



Atrofia de la musculatura paravertebral dorso lumbar.

3.5 PATOGENIA

El mecanismo de producción de la hernia discal es idéntico a los procesos de degeneración fisiológica del disco por la edad pero de una forma más acelerada. 3.5.1 FASES DE DESARROLLO

3.5.1.1 Fase de degeneración nuclear



Núcleo pulposo

Es el primero que se degenera y presenta crecimiento de la colágena que se agrupa en fragmentos sueltos en la periferia del núcleo. Debido a esto hay una pérdida de la elasticidad.



Ánulus fibroso

Hay una rotura del colágeno más proximal al núcleo, en la parte posterior, lo que origina la formación de un túnel por donde discurrirá el núcleo.

3.5.1.2 Fase de desplazamiento.

Ante una flexión hay una disminución de volumen entre los cuerpos vertebrales, con lo que aparece una presión positiva que empuja hacia atrás a la masa degenerada de el núcleo pulposo, de forma que la última barrera que queda es el ligamento vertebral

común posterior, originando una hernia discal, a demás que cualquier mecanismo que modifique la presión intervertebral variará la protusión del núcleo (13).

La tos y los esfuerzos aumentar esta presión, de modo que aumenta la protusión, mientras que la relajación muscular disminuirá la presión, por lo que no habrá una presión suficiente para completar la lesión expulsiva, de modo que el núcleo volverá a su lugar.

3.5.1.3 Protusión.

El material discal emigra hacia la cavidad espinal de varias formas, dentro de las cuales podemos mencionar:



Protusión lateral

Es la más frecuente de todas. El material discal emigra por un lado de ligamento vertebral posterior. Lo más lógico sería pensar que debido a la compresión se producirá el dolor, pero se ha demostrado experimentalmente que esto es insuficiente. Lo que realmente produce dolor es la inflamación y junto a ella la infiltración de la raíz hasta acabar destruyéndola (13).



Protusión central

Es más rara, pero es posible que el material nuclear sea expulsado a través de una porción central del ánulus quedando contenido en el ligamento vertebral posterior pudiendo ocurrir que el ligamento siga indemne, y el fragmento emigre hacia la porción lateral, o que ante un esfuerzo violento se rompa el ligamento y el material nuclear salga al canal raquídeo. Los síntomas son polirradiculares (13). 

Intraforaminal

La masa herniada llega hasta el agujero de conjunción. El núcleo desgarrado en pequeños trozos, comprime la raíz en el mismo agujero. 

Hernia discal a doble nivel

En el de 10-20% de los enfermos hay lesión discal en dos niveles diferentes. Generalmente cuando hay dos hernias las tiene en discos consecutivos (13).



Hernia discal bilateral

Ocasionará un síndrome monorradicular bilateral.



Extrusión masiva

En un esfuerzo físico violento de flexión busca, se expulsa a presión el disco y se pone en contacto con la duramadre. Puede dar clínicamente un síndrome de hemisección

medular. Generalmente las raíces afectadas son L1-L2, lo que originará en síndrome de la cola de caballo o cauda equina, por lo que es una urgencia quirúrgica.

3.5.1.4 Fase final o de fibrosis Se inicia cuando aparecen los procesos reparadores como son: 

Ánulus

En las anteriores fases degenerativas queda surcado de fenestraciones y fisuras radiales, mientras que las placas cartilaginosas sufren un proceso de fibrilación con pérdida de sustancias. 

Núcleo pulposo

La degradación de los polisacáridos continúa en los fragmentos nucleares no prolapsados hasta que todo el tejido nuclear ha perdido su hidrofilia y se fibrosa. Mientras que duran los procesos inflamatorio y los de cicatrización continúan las manifestaciones dolorosas locales.

3.6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas que se pueden presentar en esta patología son muy variables debido a que la degeneración discal pasa por diversos estadios A nivel lumbar la sintomatología se expresa en forma de fenómenos radiculares. Recordemos que el cono medular se acaba al nivel del cuerpo de L2.

Puede haber hernias discales que cursen con dolor y/o déficit neurológico.

3.7 DOLOR Son las más valoradas subjetivamente por el paciente. Hay dos tipos

3.7.1 DOLOR ESCLERATÓGENO

Se debe a la ruptura de las estructuras posteriores. Es un dolor profundo, sordo, que cambia de un día para otro, se modifica por el clima y con la postura, y se irradia hacia las zonas de igual origen embrionario. Tiene una localización imprecisa. Se puede acompañar de correlato vegetativo.

3.7.2 DOLOR DERMATÓGENO

Debido a la protusión discal se comprime una raíz o varias, originando el dolor. Es irradiado a la zona de la raíz, es un dolor continuo, que no cambia con la postura ni con el clima.

3.8 DÉFICITS NEUROLÓGICOS

3.8.1 ALTERACIONES SENSITIVAS Dentro de la cuales podemos encontrar disestesias, parestesias, etc.

3.8.2 ALTERACIONES MOTORAS

Dentro de estas podemos mencionar la impotencia funcional de los músculos. Recordando la neurología, para que aparezca un síndrome de neurona motora inferior es preciso que estén afectadas la raíz superior e inferior a la que corresponde a la hernia, o que se trate de una raíz cuyas fibras van a inervar fundamentalmente a un músculo pequeño (13).

3.9 FORMAS CLÍNICAS

Hay que destacar el hecho de que el paciente asocia frecuentemente el inicio de los síntomas con un traumatismo (al agacharse, al intentar levantar un peso, etc.), cuya intensidad suele depender de la edad del sujeto. Esto solo es posible en jóvenes con un

fuerte

traumatismo

y

afectaría

a

niveles

superiores

a

L3-L4.

3.9.1 LUMBAGO CRÓNICO

Este es un dolor no muy intenso en la zona baja de la espalda. Es de tipo escleratógeno. En este cuadro no hay todavía hernia discal y suele coincidir con una fase de degeneración precoz del núcleo o en las últimas fases, cuando los procesos reparadores no bastan para estabilizar el segmento afecto. No hay déficits neurológicos. (13)

3.9.2 LUMBAGO AGUDO O LUMBALGIAS SÚBITA

En esta patología existe un fuerte dolor, muy difícil de explorar, por la no cooperación del paciente, el cual adopta la postura fetal, juntó a un fuerte espasmo muscular. Se debe a que ante él una flexión el núcleo sale y queda emparedado entre dos vértebras, posteriormente puede variar el dolor, cuando salga al canal raquídeo.

3.9.3 DOLOR CIÁTICO CON O SIN DOLOR LUMBAR

Aparece dolor en el trayecto del nervio ciático. Es de tipo dermatógeno, se debe a la compresión de las raíces. Tiene un inicio brusco, y además no calma con el reposo, y aumenta extraordinariamente al realizar la maniobra de Valsalva. La ciatalgia y lumbalgia, puede ser de igual intensidad o diferentes, predominando entonces un síndrome dolorosos sobre el otro.



Síndrome de la cola de caballo

Se debe a una comprensión por extrusión masiva. Una flexión súbita del raquis lumbar, puede producir una hernia masiva en un disco afectado, de tal forma que comprometa a toda la cola de caballo, ocasionando una paraplejia más una pérdida de la función esfinteriana. Se considera una urgencia quirúrgica, ya que hay que descomprimir cuanto antes para evitar lesiones irreversibles. (13)

3.9.4 CLAUDICACIÓN INTERMITENTE

Cuando una configuración estenótica del canal es comprometida por una protusión aguda o crónica, aparecerá un dolor en la cara posterior de los muslos y pantorrilla, que aumenta con el ejercicio y con la marcha.

3.10 EXPLORACIÓN CLÍNICA Está encaminada básicamente a:



Verificar si hay patología discal.



Verificar si existe comprensión de la raíz.



Detectar el nivel de la lesión.

3.10.1 VERIFICAR LA PATOLOGÍA DISCAL 3.10.1.1 INSPECCIÓN:



Postura

En el lumbago crónico no está alterada. En el lumbago agudo adopta la posición fetal. En la ciatalgia aparece:  Raquis envarado.  Semiflexión de la cadera.  Semiflexión de la rodilla.  Dorsiflexión del pie.

 Escoliosis reactiva del raquis, que puede ser al lado de la bernia, o al lado contrario. 

Marcha

Se le obliga al paciente a que deambule, con los talones, dará dolor de compresión radicular ya que estira el ciático. Y al caminar de puntillas, para hacerlo se precisa la acción del tríceps sural, que depende de S1.



Movilidad del raquis.

Generalmente se le obliga al paciente a realizar movimientos de flexo-extensión. En la ciatalgia, al flexionar el raquis, lo hace por la cadera, por lo que realmente no flexiona la columna. Signo de KEMP, en la ciatalgia realizaremos la hiperextensión y la lateralización del raquis enfermo, con lo que aumentará el dolor. Con estas maniobras, lo que pretendemos es que aumente la presión del líquido cefalorraquídeo. (13)

3.10.1.2PALPACIÓN

La palpación nos sirve para valorar la contractura o no de la musculatura retrosomática

3.10.1.3PERCUSIÓN

En las apófisis espinosas, producirán dolor en aquellas que correspondan a la vértebra conflictiva. En el recorrido del ciático aparecen los puntos de Valeix: Al presionar sobre ellos aparece dolor y parestesias. (13)

3.10.2 VERIFICAR SI HAY COMPRESIÓN RADICULAR



Prueba de Naffziger



Maniobra de Valsalva



Maniobra de Lasègue



Maniobra de Bragard



Maniobra de Kernig



Maniobra de Lasègue invertida

3.10.3 AVERIGUAR EL NIVEL DE LA LESIÓN



Síndromes radiculares específicos

S 1: El dolor y los síntomas sensoriales se irradian por la parte posterior del muslo y pantorrilla hasta el aspecto lateral del tobillo y pie. Hay debilidad o abolición de los movimientos de flexión e inversión del pie y puede haber atrofia de los gastrocnemios con disminución o abolición del reflejo aquiliano. (13)

L 5: La irradiación del dolor es muy parecida al de la raíz anterior pero los trastornos de

sensibilidad son en la parte lateral de la pantorrilla, en el dorso del pie y el primer dedo. Hay debilidad del músculo extensor largo o menos común debilidad a la dorsiflexión del pie, puede estar afectada la eversión del pie y usualmente los reflejos están intactos, sin embargo se pueden afectar el reflejo aquiliano por la inervación compartida o por compresión de múltiples raíces a nivel de la cauda equina. (13)

L4: El dolor se irradia por la parte anterior del muslo y media de la pantorrilla, los pacientes se quejan que les falla la rodilla de ese lado, hay debilidad para la extensión de la rodilla y menos frecuente para la aducción del muslo. Hay trastornos sensoriales en la cara interna de la pantorrilla y frecuentemente está abolido el reflejo patelar. (13)

L 1, L 2, L3: Estos niveles son menos afectados, el dolor y los trastornos sensoriales son el en área de la ingle cuando son las raíces L1 y L2 y en la parte anterior del muslo cuando es L3. Se produce debilidad del músculo Psoas y puede estar disminuido el reflejo patelar. (13)

3.11 DIAGNOSTICO

El diagnostico básicamente está basado en la clínica que ofrece el paciente, pero obviamente existen exámenes complementarios que nos ayudaran a confirmar o refutar el posible diagnostico que visualizamos al inicio de la entrevista con el paciente.

Así dentro de los estudios complementarios tenemos:



Radiografías Simples, nos mostraran signos indirectos, mas una certeza de diagnostico.



TAC simple de columna lumbar



Resonancia magnética y mielo-resonancia. Es la mejor técnica para el estudio de la hernia discal en la actualidad.



Mielografía.



Discografía



Electromiograma.



Sólo es útil en los casos crónicos, ya que detecta anomalías en la capacidad muscular (potenciales de denervación), lo que nos indica cual es la raíz que se encuentra afecta. Pero sólo nos indica que hay una comprensión de una raíz la cual puede deberse a otros muchos factores. (13)

3.12 TRATAMIENTO

Existen diferentes terapias para controlar la respuesta inflamatoria (antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos), las cuales funcionan bien para aliviar el dolor y controlar la inflamación, pero hay que tener en cuenta que su respuesta no es inmediata y se necesita de un tiempo para ver los resultados. Por eso para evitar recurrencia de los síntomas es necesario que el paciente continúe tomando el medicamento aún cuando el

dolor

haya

desaparecido.

No

hay

ningún

AINE

superior

a

otro.

Siempre que sea posible se instaurará el tratamiento de la enfermedad de base. En las ciáticas primarias, el tratamiento conservador continúa siendo la forma terapéutica más

eficaz para la mayoría de los pacientes. Las medidas que a continuación se indican constituyen la base de este tratamiento.

3.12.1 FASE AGUDA



En el inicio del cuadro clínico indicaremos:

Información al paciente: si el paciente sabe lo que le ocurre y las posibilidades de solución que existen; si se le proporcionan conejos adecuados para ayudarle a sobrellevar el episodio doloroso y disminuir la duración y el riesgo de repetición, el paciente podrá participar activamente en su curación, evitando factores de riesgo y tomando medidas para prevenir su reaparición. Por otro lado el grado de ansiedad será menor y por tanto mejor su calidad de vida.

Reposo relativo, no necesariamente en cama. Se ha demostrado que el reposo absoluto en cama es más perjudicial que el mantener un cierto grado de actividad, toda la que el dolor permita. La intensidad del dolor puede obligar a algunos pacientes a permanecer en cama durante unos días, generalmente menos de cuatro, esto se debe interpretar como una consecuencia del dolor y no como un tratamiento, ya que no tiene ningún efecto beneficioso sobre la duración del episodio. El reposo en cama, sobre todo si dura más de 4 días, supone una pérdida de fuerza y un aumento de la dificultad para la rehabilitación posterior. La reincorporación posterior a su actividad se realizará progresivamente.

Terapia física mediante la aplicación de calor local seco o húmedo, que ejercerá acción analgésica y relajante muscular. Asimismo pueden administrarse masajes en las zonas dolorosas. Medicación: se basa en la prescripción aislada o combinada de los siguientes grupos farmacológicos: Relajantes musculares. Analgésicos. Antiinflamatorios no esteroideos y/ o esteroideos Antidepresivos tricíclicos a dosis bajas.



Fase de convalecencia

Deambulación según la tolerancia del paciente, así como la práctica habitual de ejercicios de rehabilitación lumbar. La utilización de un corsé ortopédico lumbosacro será de utilidad en casos aislados y ante problemas de inestabilidad de columna. Su uso prolongado favorece la aparición de osteoporosis y atrofia muscular.

La natación ayudará a potenciar la musculatura paravertebral. Igualmente será conveniente la disminución del sobrepeso, en caso de que lo haya. La modificación de hábitos de vida, con una educación postural adecuada, va a constituir una beneficiosa medida complementaria en el tratamiento de estos pacientes.

Evitar sobrecargar la espalda con normas de higiene postural aprendiendo realizar los esfuerzos de la vida cotidiana de forma adecuada, se disminuye el riesgo de agravar o de desencadenar las crisis de lumbalgia.

Las infiltraciones paravertebrales con ozono, anestésicos locales, y/o corticoides o las epidurales con esteroides y anestésicos locales pueden hacer innecesaria la descompresión quirúrgica en más del 80% de los casos. Con este tratamiento se ha objetivado la resolución de las hernias discales, mediante TAC, en el 76% de los pacientes, pues, el tratamiento conservador «agresivo» continúa siendo adecuado para las hernias de disco en la mayoría de las circunstancias. Otros aspectos terapéuticos de más restringida justificación son las manipulaciones vertebrales y la estimulación transcutánea.

Ejercicio. Con una buena masa muscular equilibrada se mejora la estabilidad y el funcionamiento de la columna vertebral, con lo que disminuye el riesgo de lesión del disco intervertebral y mejora la movilidad. Está demostrado que el estado físico en general y de la musculatura dorsal y abdominal en particular influyen en la frecuencia, duración e intensidad de los episodios de dolor de espalda. Se inicia con actividades como andar o nadar incluso en la fase dolorosa si el dolor lo permite. Progresivamente se incrementa la intensidad. Aunque este ejercicio puede incrementar levemente el dolor, suele ser beneficioso a medio y largo plazo, aunque a veces hay que modificar o

suspender el ejercicio. Cuando haya desaparecido el dolor se incrementa la duración y la intensidad.



El

Riesgos y contraindicaciones

riesgo

de infección o hemorragia durante

una

primera

operación

del

disco

intervertebral es menor del 1%, aunque ese riesgo aumenta mucho con pacientes de más edad o cuando no es la primera operación discal (15).

El verdadero riesgo es que la operación no tenga resultados satisfactorios. Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establecen que, entre los pacientes con hernia discal pero sin signos evidentes de compresión del nervio por exploración física o electromiograma, menos del 40% de los que se operan obtienen resultados satisfactorios. Los estudios científicos realizados demuestran que la principal causa de fracaso quirúrgico es operar a pacientes que no deberían serlo y que cuanto más estricta es la selección de los pacientes que se remite a cirugía, mejores son los resultados de ésta (13).

Otro riesgo de la cirugía es la fibrosis post-quirúrgica. Se acepta que cuanto menos agresiva sea la cirugía y menor el sangrado durante la operación, menor es el riesgo de que aparezca.

Otras complicaciones de la cirugía



Pseudomeningocele.



Fibrosis perimedular.



Dolor persistente.



Aracnoiditis.



Ruptura de la duramadre.



Inestabilidad de la columna por daño facetario.

Todas estas complicaciones llevan en alguna medida a reintervenciones, que van teniendo una menor posibilidad de éxito.

Por otra parte, la cirugía requiere un estado mínimo de salud general. Algunas enfermedades generales, como cardíacas, pulmonares o metabólicas, pueden impedirla.

Dependiendo de que el disco esté migrado al canal medular o si se encuentra contenido dentro del anillo fibroso se indicarán, respectivamente, a) técnicas abiertas o «invasivas»: cirugía estándar con discectomía y laminectomía asociadas o no a fusión intervertebral (si existe inestabilidad axial asociada) o b) técnicas cerradas o «no invasivas o semi invasivas».

3.12.2 PRINCIPALES TÉCNICAS QUIRÚRGICAS



Laminectomía

Consiste en llegar hasta la raíz nerviosa y la hernia discal abriendo el espacio que hay entre las láminas de dos vértebras yuxtapuestas (se quita sólo una pequeña parte de la lámina para aliviar la presión sobre las raíces nerviosa). Al ampliar el agujero de conjunción, se descomprime la raíz nerviosa.



Foraminotomia

Cuando se quita el foramen (el área en que las raíces nerviosas salen del canal medular) para aumentar el espacio alrededor de un conducto nervioso. Esta cirugía puede hacerse sola o junto con una laminectomía.



Discectomía

Consiste en extraer exclusivamente el material discal herniado, sin romper ni extraer el hueso vertebral. Con frecuencia es preciso ampliar ligeramente el agujero de conjunción para acceder al material discal que se extrae en una discectomía, denominándose al procedimiento discectomía con laminotomía. Se inicia con la laminotomía que consiste en abrir un pequeño orificio en la lámina para poder visualizar el nervio atrapado. La microdiscectomía consiste en liberar el nervio dañado mediante la remoción de los fragmentos de disco sueltos u ocasionantes de la compresión de los nervios.



Artrodesis

Consiste en fijar dos vértebras. Se puede hacer colocando un injerto de hueso entre ambas vértebras ("artrodesis no instrumentada") o usando además unas placas metálicas para fijar ambos cuerpos vertebrales ("artrodesis instrumentada"). En ocasiones se usa tras hacer una laminectomía, para evitar la inestabilidad de la vértebra cuya lámina se extrae. Los estudios científicos realizados demuestran que, en los casos de hernia discal que deben ser operados, obtiene peores resultados que la discectomía, la microdiscectomía, la laminotomía o la laminectomía.

Para la aplicación de estas técnicas se requiere una indicación correcta y amplios conocimientos anatómicos con objeto de minimizar los fracasos terapéuticos y evitar provocar lesiones de estructuras neurovasculares adyacentes o vísceras próximas. La utilización de la microcirugía requiere que no hayan emigrado fragmentos al canal. En casos de discos subligamentarios con fragmentos sueltos en el canal, puede ser útil la nucleotomía artroscópica.

CAPITULO IV METODOLOGIA 4.1 TIPO DE ESTUDIO

El estudio a realizarse se basa en una investigación longitudinal, mixta, con un estudio retrospectivo en pacientes del Hospital Regional “Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de Guayaquil con diagnóstico de hernia discal con antecedentes de lumbalgia acompañada o no de ciatalgia, entre las edades comprendidas entre los 25 y 40 años de edad, en el periodo comprendido entre enero y diciembre del año 2012. Se recolectaron los datos, los cuales fueron tabulados y procesados, para obtener una mejor información acerca del tema propuesto, al mismo tiempo que se realizaron los respectivos cuadros estadísticos para brindar una comprensión más clara de los resultados obtenidos, logrando así determinar correctamente las conclusiones y recomendaciones.

4.2 AREA DE ESTUDIO

El estudio se realizo en el “Hospital Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de Guayaquil, considerando a todos los pacientes con diagnostico de hernia discal lumbar que acudieron al servicio de Traumatología, ya sea por la consulta externa, hospitalización del día y hospitalización general, en el periodo de enero hasta diciembre del año 2012.

4.3 UNIVERSO Y MUESTRA

4.3.1 UNIVERSO

Se consideraron a todos los pacientes ingresados y atendidos por consulta externa en el servicio de Traumatología del “Hospital Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de Guayaquil, en el periodo de enero hasta diciembre del 2012.

4.3.2 MUESTRA

Se considero el 100% de los pacientes atendidos en el servicio de Traumatología, por consulta externa y aquellos hospitalizados. Se ha tomado en cuenta los criterios de inclusión y exclusión, los cuales serán detallados en posteriormente.

4.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION PARA EL ESTUDIO

4.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN 

Pacientes con diagnostico de hernia discal lumbar atendidos por consulta externa del servicio de Traumatología.



Pacientes con diagnostico de hernia discal lumbar hospitalizados en el servicio de Traumatología.



Pacientes que hospitalizados que fueron sometidos a intervención quirúrgica por presentar hernia discal lumbar.



Pacientes que hospitalizados fueron sometidos a bloqueo translaminar por presentar hernia discal lumbar.



Pacientes que presentaban lumbalgia, lumbociatalgia y ciatalgia atendidos por la consulta externa del servicio de traumatología.



Pacientes entre las edades comprendidas entre los 25 y 40 años de edad.

4.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 

Pacientes menores de 25 años y mayores de 41 anos edad.



Pacientes que no hayan sido previamente diagnosticados de hernia discal lumbar.



Pacientes que no presenten sintomatología como lumbalgia, ciatalgia y lumbociatalgia.

4.5 VARIABLES 

Edad



Sexo



Intensidad del dolor



Limitación funcional (escala de ODI)



Tipo de tratamiento



Mejoría clínica con el tratamiento respectivo

4.6 METODOS, TECNICAS E INSTRUMENTOS

4.6.1 MÉTODO

El presente estudio es retrospectivo, longitudinal, mixto, no experimental, descriptivo. En el cual se utilizaron como base de datos las historias clínicas de los pacientes que ingresaron hospitalizados y revisados en consulta externa con diagnostico de hernia discal lumbar, con lumbalgia crónica acompañada o no de ciatalgia, y de ellos cuantos fueron sometidos a intervención quirúrgica, bloqueo translaminar y tratamiento conservador, durante el periodo comprendido entre enero y diciembre del año 2012, en el “Hospital Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de Guayaquil. A partir de los mismos, se realizaron cuadros y gráficos estadísticos, que nos ayudaron a presentar un informe claro y conciso del mejor tratamiento en pacientes con hernia discal lumbar, así como obtener conclusiones relevantes del estudio como tal, las cuales se presentaran más adelante.

4.6.2 TÉCNICA 

Recopilación de datos por medio de historias clínicas.



Revisión bibliográfica actualizada

4.6.5 INSTRUMENTOS

Se utilizaron los números de historias clínicas, y a su vez se analizaron variables como edad, sexo, pacientes que presentaron únicamente lumbalgia, pacientes con

lumbociatalgia, pacientes con ciatalgia, escala análoga del dolor, cuestionario ODI, pacientes intervenidos quirúrgicamente, pacientes intervenidos a bloqueo translaminar y pacientes revisados en consulta externa del servicio de Traumatología, a través del Sistema Medico Nacional AS – 400 del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.

4.7 PROCEDIMIENTOS

4.7.1 AUTORIZACION

Se solicitó la autorización para realizar el presente estudio al señor rector de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Cuenca, y al Director de Investigación y Docencia del “Hospital Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de Guayaquil, Ecuador.

4.7.2 RECOLECCION DE DATOS

Previo consentimiento ya mencionado anteriormente, se procedió a la recolección de la información, desde la base de datos del sistema médico AS-400 de ésta institución, con la debida autorización del doctor jefe de docencia hacia el servicio de Informática, obteniéndose así datos de filiación completos, atenciones realizadas a los pacientes organizadas por fecha y hora tanto de la consulta externa como en hospitalización, nombres del personal de salud que brindó la atención; además se obtuvo información como edad, síntomas, anamnesis, diagnostico y tratamiento, incluyendo exámenes complementarios.

4.8 PLAN DE TABULACION Y ANALISIS

Una vez se hayan recolectados los datos correspondientes se procedió a realizar la tabulación de los datos, mediante la formación de una tabla basal, puesto que los datos fueron tomados directamente de un sistema virtual; se realizo un análisis descriptivo mediante un formato especial para la base de datos electrónica de la cual se disponía. Dentro de la elaboración de la tabla basal se incluyeron cada una de las variables propuestas, necesarias para la realización de este estudio, logrando así obtener las estadísticas necesarias para la elaboración de los respectivos gráficos y tablas correspondientes.

4.9 ASPECTOS ETICOS

Absolutamente toda la información que se logro obtener en el presente estudio investigativo,

tiene

únicamente

fines

académicos,

guardándose

absoluta

confidencialidad con los datos de los pacientes estudiados, y evitando sesgos y modificaciones en los datos obtenidos.

4.10 RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES

4.10.1 RECURSOS INSTITUCIONALES 

Los datos recolectados para este estudio se obtuvieron de la base de datos médica del servicio de Traumatología del “Hospital Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de Guayaquil.



Sistema Medico Nacional AS – 400 del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social para sus establecimientos de Salud.



Biblioteca de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Cuenca.

4.10.2 TALENTO HUMANO 

Autor: Elvia Lorena Gavilanes Crespo



Director de Tesis: Dr. Wilson Gonzalo Muñoz Avilés.



Catedráticos y Médicos Generales y Tratantes de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Cuenca y del “Hospital Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de Guayaquil.

4.10.3 RECURSOS MATERIALES 

Recursos materiales informáticos personales.



Hojas de papel, esferos, lapiceros, material de escritorio, etc.



Material para la respectiva presentación del trabajo investigativo.

4.10.4 RECURSOS ECONOMICOS

El presente estudio investigativo es totalmente autofinanciado.

CAPITULO V RESULTADOS Tabla 3: Pacientes con hernia discal acompañada de dolor PATOLOGIA

PACIENTES PORCENTAJE

HERNIA DISCAL + LUMBALGIA HERNIA DISCAL + LUMBOCIATALGIA HERNIA DISCAL + CIATALGIA TOTAL DE PACIENTES

76

28%

174

63%

26

9%

276

100%

Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS, Guayaquil. Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.

NUMERO DE PACIENTES

Grafico 1: Pacientes con hernia discal acompañada de dolor

300

PACIENTES CON HERNIA DISCAL 276 ACOMPANADA DE DOLOR 174

200 100

76 28%

63%

26

PACIENTES 9%

100%

0

PORCENTAJE

TIPO DE DOLOR QUE ACOMPANA A LA HERNIA DISCAL

Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS, Guayaquil. Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.

ANALISIS En el presente cuadro podemos establecer que del total de pacientes diagnositicados con hernia discal lumbar, el 63% se acompaña de una lumbociatalgia, en tanto que en la minoría de los casos se acompaña únicamente de lumbalgia o ciatalgia por separado con un porcentaje del 23% y 9% respectivamente.

Tabla 4: Pacientes con diagnostico de hernia discal según el sexo SEXO

PACIENTES

PORCENTAJE

FEMENINO

125

45%

MASCULINO

151

55%

TOTAL

276

100%

Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS, Guayaquil. Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.

Grafico 2: Pacientes con diagnóstico de hernia discal según el sexo

PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE HERNIA DISCAL SEGUN EL SEXO

55%

45%

FEMENINO MASCULINO

Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS, Guayaquil. Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.

ANALISIS En cuanto al sexo, como se observa en la grafica no existe una gran diferencia entre el sexo masculino y femenino, aunque existe una prevalencia con un mínimo de diferencia del 5% a favor del sexo masculino.

Tabla 5: Pacientes con hernia discal según el rango de edad EDAD

PACIENTES

PORCENTAJE

25 - 30 ANOS

24

9%

31 - 35 ANOS

67

24%

36 - 40 ANOS

185

67%

TOTAL

276

100%

Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS, Guayaquil. Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.

Grafico 3: Pacientes con hernia discal según el rango de edad

PACIENTES CON HERNIA DISCAL SEGUN EL RANGO DE EDAD 100%

EDAD EN ANOS

TOTAL

276 67%

36 - 40 ANOS

185 PORCENTAJE 24%

31 - 35 ANOS

PACIENTES

67 9%

25 - 30 ANOS

24 0

50

100

150

200

250

300

NUMERO DE PACIENTES

Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS, Guayaquil. Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.

ANALISIS De acuerdo al rango de edad, existe un 9% de pacientes jóvenes que ya presentan un diagnostico de hernia discal en una edad comprendida entre los 25 y 30 años, mientras que existe un 24% de pacientes entre los 31 y 35 años de edad. Pero la edad comprendida entre los 36 y 40 años presenta un prevalencia marcada con un 67% del total de pacientes.

Tabla 6: Escala Análoga del dolor en hernia discal lumbar DOLOR

PACIENTE PORCENTAJE NIVEL

EVA 0 – 3

67

EVA 4 – 6

106

38% MODERADO

EVA 7 10

103

38% INTENSO

24% LEVE

Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS, Guayaquil. Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.

Grafico 4: Escala Análoga del dolor en hernia discal lumbar

120

ESCALA ANALOGA DEL DOLOR EN HERNIA DISCAL LIMBAR 106 103

PACIENTES

100 80

67

60 40

24%

20

PACIENTE 38%

PORCENTAJE

38% PORCENTAJE

0 EVA 0 - 3

PACIENTE EVA 4 - 6

EVA 7 10

ESCALA DEL DOLOR

Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS, Guayaquil. Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.

ANALISIS De acuerdo a la escala análoga del dolor (EVA), podemos decir que un 38% de los pacientes presentan un dolor que oscila en moderado e intenso, y que tan solo un 24% de los pacientes con hernia discal presentan una lumbociatalgia leve.

Tabla 7: Mejoría clínica luego de 6 meses de tratamiento TRATAMIENTO

PACIENTES

PORCENTAJE

CONSERVADOR

75

50%

BLOQUEO

39

46%

CIRUGIA

37

88%

Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS, Guayaquil. Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.

NUMERO DE PACIENTES

Grafico 5: Mejoría clínica luego de 6 meses de tratamiento

80

MEJORIA CLINICA LUEGO DE 6 MESES DE TRATAMIENTO

75

60 39

40 20

50%

37 46%

PACIENTES

88% PORCENTAJE

0

PACIENTES

TIPO DE TRATAMIENTO

PORCENTAJE

Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS, Guayaquil. Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.

ANALISIS En el presente grafico podemos observar que del total de pacientes que fueron sometidos a los diferentes tipos de tratamiento, en todos los casos se obtuvieron buenos resultados, ya sea en el tratamiento conservador con una mejoría del 50% de los pacientes, mientras que el bloqueo ayudo únicamente a un 46%, en tanto que la cirugía fue la que mejor resultados dio con un 88% de mejoría clínica luego del tratamiento.

Tabla 8: Pacientes a los que se les realizo cuestionario ODI PUNTUACION PACIENTES PORCENTAJE RELACION ODI 0 - 20

18

23% EJERCICIOS

ODI 20 - 40

17

22% TRATAMIENTO CONVENCIONAL

ODI 40 - 60

27

35% ESTUDIO

ODI 60 - 80

10

13% CIRUGIA

ODI + 80 &

6

7% POSTRADO

Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS, Guayaquil. Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.

Grafico 6: Pacientes a los que se les realizo cuestionario ODI

PACIENTES A LOS QUE SE LES REALIZO CUESTIONARIO ODI 27

NUMERO DE PACIENTES

30 25 20

18

17

15

PACIENTES

10

10 5

PORCENTAJE

6 23%

22%

35%

13%

ODI 0 - 20

ODI 20 - 40

ODI 40 - 60

ODI 60 - 80

7%

0 ODI + 80 &

PUNTUACION

Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS, Guayaquil. Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.

ANALISIS Como se puede apreciar en la grafica el 35% de los pacientes a los cuales se les aplico el cuestionario ODI, tiene una puntuación de 40 – 60 lo cual implica que son paciente a los cuales se debe prestar mayor atención y estudio. El 22% corresponde a pacientes que mejoran con ejercicio, el 23% de los pacientes a los cuales se les realizo tratamiento convencional, incluyendo el uso de analgésicos; mientas que el 13% son aptos para cirugía, y tan solo un 7% de los pacientes se encuentran postrados.

Tabla 9: Diferentes tipos de tratamientos realizaos a pacientes con hernia discal lumbar en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil. TRATAMIENTO

PACIENTES PORCENTAJE

TRATAMIENTO CONSERVADOR

150

54%

BLOQUEO TRANSLAMINAR

84

30%

QUIRURGICO

42

16%

276

100%

TOTAL

Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS, Guayaquil. Responsable: Lorena Gavilanes Crespo. Grafico 7: Tratamientos realizados a pacientes con hernia discal lumbar

TIPO DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTOS REALIZADOS A PACIENTES CON HERNIA DISCAL LUMBAR 300 276 200 150 100 42

QUIRURGICO TRATAMIENTO CONSERVADOR

84

BLOQUEO TRANSLAMINAR

0 16% 54% 30% 100%

TOTAL

PACIENTES PORCENTAJE PACIENTES

Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS, Guayaquil. Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.

ANALISIS

Como se puede observar claramente en el grafico, del total de 276 pacientes con diagnostico de hernia discal lumbar, un 54% de estos pacientes fueron sometidos a terapia conservadora, mientras que el 30% fue intervenido con bloqueo translaminar, y finalmente el 16% de los pacientes, que un porcentaje alto, fue intervenido quirúrgicamente.

Tabla 10: Recurrencia del dolor en pacientes sometidos a tratamiento conservador por diagnostico de hernia discal lumbar.

TIEMPO

PACIENTES PORCENTAJE

0 - 3 MESES

33

22%

4 - 6 MESES

29

19%

7 - 9 MESES

21

14%

10 - 12 MESES

10

7%

SIN DOLOR

57

38%

Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS, Guayaquil. Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.

Grafico 8: Recurrencia del dolor en pacientes sometidos a tratamiento conservador

RECURRENCIA DEL DOLOR LUEGO DE TRATAMIENTO CONSERVADOR 38%

40%

PORCENTAJE

35% 30% 25%

22%

19%

20%

14%

15%

PORCENTAJE

7%

10% 5% 0% 0-3 MESES

4-6 MESES

7-9 MESES

10 - 12 MESES

SIN DOLOR

TIEMPO

Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS, Guayaquil. Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.

ANALISIS Del total de pacientes con diagnostico de hernia discal, que fueron 276, 150 de ellos fueron sometidos a tratamiento conservador, viéndose una recurrencia de dolor de más del 50% en el ano. De aquí el 22% de pacientes volvió a sentir dolor en un lapso de 0 – 3 meses, mientras que un 19% sintió dolor en un tiempo entre los 4 – 6 meses. Un 14% de los pacientes recurrieron a los 7 – 9 meses. Finalmente únicamente un 7% de los casos tuvo una recurrencia del dolor entre los 10 – 12 meses. Cabe recalcar que un 38% del total de pacientes no presento recurrencia alguna de dolor.

Tabla 11: Recurrencia del dolor luego de que paciente ha sido sometido a bloqueo translaminar TIEMPO

PACIENTES PORCENTAJE

0 - 3 MESES

8

9%

4 - 6 MESES

15

18%

7 - 9 MESES

27

32%

10 - 12 MESES

15

18%

SIN DOLOR

19

23%

Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS, Guayaquil. Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.

Grafico 9: Recurrencia del dolor luego de que paciente ha sido sometido a bloqueo translaminar

RECURRENCIA DE DOLOR EN PACIENTES SOMETIDOS A BLOQUEO TRNASLAMINAR 35% 32%

PORCENTAJE

30% 25%

23%

20%

18%

18%

15% 10%

PORCENTAJE 9%

5% 0% 0 - 3 MESES

4 - 6 MESES

7 - 9 MESES 10 - 12 MESES SIN DOLOR TIEMPO

Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS, Guayaquil. Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.

ANALISIS Del total de paciente sometidos a bloqueo translaminar, que son 84, el 23 % de ellos no volvió a presentar ninguna sintomatología asociada al dolor, mientras que un 9% sufrió una recurrencia entre los primeros 3 meses, en tanto que el 18% de los pacientes en un lapso de 4 – 6 meses y el mismo porcentaje en un lapso de tiempo distinto de 10 – 12 meses. Mientras que un 32 % de los pacientes tuvo una recurrencia de dolor entre los meses del 7 – 9.

Tabla 12: Recurrencia del dolor luego de que paciente ha sido sometido a tratamiento quirúrgico. TIEMPO

PACIENTES PORCENTAJE

0 - 3 MESES

2

5%

4 - 6 MESES

8

19%

7 - 9 MESES

10

24%

4

10%

18

42%

10 - 12 MESES SIN DOLOR

Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS, Guayaquil. Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.

Grafico 10: Recurrencia del dolor luego de que paciente ha sido sometido a tratamiento quirúrgico.

PORCENTAJE

RECURRENCIA DEL DOLOR LUEGO DE QUE PACIENTE HA SIDO SOMETIDO A TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

42%

24% 19%

PORCENTAJE 10%

5% 0 - 3 MESES

4 - 6 MESES

7 - 9 MESES 10 - 12 MESES SIN DOLOR TIEMPO

Fuente: Base de datos médica e historias clínicas sistema AS – 400 del IESS, Guayaquil. Responsable: Lorena Gavilanes Crespo.

ANALISIS Únicamente 42 pacientes fueron sometidos a intervención quirúrgica por presentar hernia discal lumbar, de este número de pacientes el 42% no ha presentado dolor luego de la cirugía, mientras que un 5% presento dolor en un lapso posterior de la cirugía de 0 – 3 meses, el 19% en un lapso de tiempo comprendido entre 4 – 6 meses, mientras que el 24% de los pacientes sufrieron nuevamente cuadros de dolor en un lapso de 7 – 9 meses posterior a la cirugía, y finalmente un 10% presento dolor en un tiempo de 10 – 12 meses post quirúrgico.

CAPITULO VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

6.1 CONCLUSIONES

La hernia discal es una patología que afecta de manera directa o indirecta a los pacientes. Generalmente viene acompañada de dolor, esto cuando el disco herniado presenta compresión a nivel de la medula espinal. En el estudio que realizamos comprobamos que el 63% de los pacientes presentan un diagnostico de hernia discal lumbar que se acompaña de lumbociatalgia, en tanto que un 28% y 9% se acompaña de lumbalgia y ciatalgia respectivamente.

En cuanto al sexo, no existe un porcentaje elevado que puede marcar una diferencia abismal entre estos, más bien, tienen un 45% y 55% en el sexo femenino y masculino respectivamente, es decir, que casi se presente en igualdad de condiciones en ambos sexos.

El estudio fue realizado a pacientes comprendidos entre los 20 y 40 años de edad siendo de los 36 a los 40 años la edad donde mayor prevalencia de hernia de disco lumbar se presenta. Según la hipótesis planteada, donde se sugiere que un tratamiento quirúrgico a tiempo con o sin tratamiento conservador previo, puede dar mejores resultados a los pacientes con esta patología. En el Hospital donde se realizo el estudio aplican únicamente a

cirugía pacientes que presenten síndrome compresivo medular, es decir, cuando ya existe afectación nerviosa que inhabilita al paciente, ya sea por el dolor intenso o por la falta de movilidad que se pueda presentar. Por lo tanto, el inicio del manejo de tratamiento de la hernia discal lumbar inicia con tratamiento conservador, utilizando terapia física, rehabilitación, analgesia, ejercicio, etc.

Los bloqueos translaminares se realizan a pacientes que presentan dolor lumbar, en la escala de EVA de 4 – 6 (moderado), quienes todavía no presentan síndrome compresivo medular. Aunque no está confirmado que presenten una mejoría clínica del 100%, pero en un 23% de los pacientes estudiados no han vuelto a presentar dolor.

6.2 RECOMENDACIONES

A los pacientes jóvenes que se les diagnostique hernia discal lumbar, según el grado de protrusión de la hernia, pueden aplicar tratamiento convencional, puesto que si existe mejoría clínica.

Evitar el exceso de peso, pues es un factor de riesgo importante para la producción de las hernias discales, y no únicamente lumbares.

Aprender a manejar pesos elevados sobre la espalda, existen técnicas simples de cómo cargar peso altos sin necesidad de dañar la postura ni la lordosis normal de la columna lumbar, pues es en este sector de la espalda donde se acentúa la mayor cantidad de peso.

BIBLIOGRAFIA

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ANEXOS ANEXO 1: CUESTIONARIO DE OSWESTRY

ANEXO 2: PROTOCOLO DEL TRABAJO DE INVESTIGACION

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERIA Y CIENCIAS DE LA SALUD

PREVALENCIA DE HERNIA DISCAL LUMBAR SECUNDARIA A LUMBALGIA CRONICA ACOMPAÑADA O NO DE CIATALGIA Y SU MODIFICACION CON LA TERAPEUTICA QUIRURGICA Y CONVENCIONAL EN EL HOPITAL REGIONAL “TEODORO MALDONADO CARBO” EN PACIENTES ENTRE LOS 25 – 40 AÑOS DE EDAD EN EL PERIODO DEL MES DE ENERO – DICIEMBRE DEL 2012 INVESTIGACION LONGITUDINAL, MIXTA, MANEJOS TERAPEUTICOS EN LA HISTORIA NATURAL DE LA HERNIA DISCAL MEJORIA CLINICA DISMINUCUION DE INCAPACIDAD FUNCIONAL CORRECTO MANEJO DEL DOLOR ELVIA LORENA GAVILANES CRESPO DR. WILSON GONZALO MUÑOZ AVILES. Cuenca, 08 DE MARZO DEL 2013

INTRODUCCION

El presente trabajo está dirigido para visualizar de forma general y especifica el dolor lumbar, cuya principal etiología es la hernia discal, por lo que se proyectará y se enfocará al tratamiento de la misma, logrando así una mejoría marcada de la lumbalgia, la cual a su vez puede estar o no acompañada de ciatalgia, y si es así se considerará a la misma como parte misma de la patología principal. Considerándose lumbalgia al dolor como la sensación dolorosa circunscrita al área de la columna lumbar, teniendo como efecto final una repercusión en la movilidad normal de la zona, debido a la sensación dolorosa (15). Mientras que la ciatalgia se origina en un proceso irritativo del nervio o de alguna de las raíces que lo originan, generalmente la quinta raíz lumbar o la primera raíz sacra. Este dolor se caracteriza por ser agudo y seguir el recorrido que hace el nervio ciático desde la parte baja de la espalda hasta la pantorrilla (16).

Como es de conocimiento general, el dolor es una de las principales causas de consulta médica, y más si se trata de un proceso crónico, que no mejora o empeora con el tiempo, o a su vez, sufre ligera mejoría y se reagudiza por diferentes situaciones como esfuerzo físico, distención ligamentosa, contracción muscular, etc. Al evaluar el dolor, se debe considerar muchos aspectos, como tiempo, instauración, tipo de dolor, además del umbral que puede tener el paciente. Dependiendo de este último, el dolor puede producir incapacidad laboral e incapacidad funcional especialmente en mayor o menor proporción en un tiempo variable. Por ende, este síntoma debe ser muy bien valorado y analizado, y esto se consigue con una buena historia clínica, así podremos proponer varias impresiones diagnosticas, que nos

llevarán a un diagnóstico definitivo y finalmente a un correcto tratamiento y pronóstico del paciente. Una vez que se establezca el tipo de lumbalgia, podemos deducir la etiología de la misma, que en la mayoría de veces es debida a una hernia discal, que puede ser única o pueden ser varias. Se debe considerar, que esta patología es muy común en el medio, aunque su prevalencia es mayor en hombres que en mujeres, generalmente alrededor de los 25 – 40 años de edad. El proyecto está enfocado principalmente en el correcto diagnostico y el tratamiento más adecuado, buscando ventajas y desventajas de los mismos, ya sea el tratamiento convencional o el quirúrgico. Además se debe considerar de manera particular a cada paciente, ya que la patología se desarrolla de diferente manera en cada uno, por ende, el enfoque terapéutico se dirige al paciente, mas no a la patología como entidad clínica aislada. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La hernia discal es una patología que se manifiesta en primer orden por lumbalgia, al principio aguda que sufre mejoría, pero no total, por lo tanto se convierte en una patología crónica, que sufre o puede sufrir reagudizaciones, motivo por el cual es estudiada con mayor profundidad. En sí, el diagnóstico de la hernia discal es relativamente fácil, ya que la clínica es bastante concluyente y específica, y los métodos de imágenes son altamente específicos, pero siempre y cuando se proyecte una amplia visión del problema base o patología base como lo es la lumbalgia crónica acompañada generalmente de ciatalgia.

El dilema, o mejor expresado, la interrogante es la efectividad de la terapéutica convencional versus el tratamiento quirúrgico, considerando ya la lumbalgia crónica sin mejoría clínica, por tanto nos queda cuestionarnos que tan efectivo es el tratamiento convencional en un paciente con antecedentes de dolor crónico, versus un tratamiento radical e invasivo como lo es quirúrgico. HIPOTESIS Los pacientes con diagnóstico certero de hernia discal lumbar con antecedentes de lumbalgia crónica acompañada o no de ciatalgia presentarán mejoría clínica, física y funcional al ser intervenidos quirúrgicamente de manera oportuna y temprana, evitando así alteraciones neurológicas de la médula espinal, aun siendo previamente sometidos a tratamiento convencional o conservador. ANTECEDENTES Entre el 12% y 40% de la población sufrirá a lo largo de su vida una lumbalgia aguda de origen discal (dolor ciático). Entre el 80% y 90% no requerirá más que dos o tres días iniciales de reposo y unas semanas de terapia farmacológica, en las que se recomienda

mantenerse

activo.

Transcurrido

ese

plazo,

el

dolor

remitirá

espontáneamente (15). Esto quiere decir que solo el 10 al 20% presentará complicaciones de dolor lumbar, o decir lo mismo de la lumbalgia como tal. Pero este porcentaje de pacientes es el que vamos a estudiar y valorar, ya que no es un valor efímero o poco representativo, y por

tanto es a este grupo de pacientes a quienes debemos enfocar la mejoría clínica, favoreciendo así un estilo de vida digno. Hoy en día se dificulta exponer o dar a conocer la historia natural de la hernia discal como tal, pues existen tan variados tratamientos que el paciente ya los ha practicado, con buenos o malos resultados, esto quiere decir, que de una u otra manera la historia natural de la patología discal se ve alterada y por ende tomara un curso diferente de acuerdo a la terapéutica previa. Lo que podemos plantearnos es evolución de la enfermedad luego de uno o varios tratamientos. Esto de una u otra manera nos llevara a estudiar a la hernia discal y comparar los diferentes resultados de los tratamientos en el paciente.

Para McCulloch, el 90 % de los pacientes que presentan hernia discal mejoran con tratamiento conservador y solo del 2 al 4 % tienen indicación quirúrgica. Él sugiere que en caso de ser necesaria la cirugía, no se debe intervenir a los pacientes antes de las 6 semanas de haberse establecido el dolor y nunca más tarde del tercer o cuarto o mes (15). Para uno u otro tratamiento, es necesario un diagnóstico temprano y oportuno, así se logrará un buen pronóstico y se planteará el mejor tratamiento para el paciente, puesto que el objetivo principal es buscar la mejoría clínica del paciente.

OBJETIVO GENERAL

1. Identificar cual es el mejor tratamiento para pacientes que padecen de hernia discal lumbar con antecedentes previos de lumbalgia crónica, que puede o no estar acompañada de ciatalgia, y de esta manera estadificar la mejoría clínica,

física y funcional del paciente, tanto en su vida laboral como en su vida cotidiana. OBJETIVOS ESPECIFICOS a. Comprobar el grado de impotencia funcional que causa la hernia discal en la vida diaria del paciente antes del tratamiento quirúrgico. b. Realizar un análisis de la lumbalgia crónica como etiología principal de la hernia discal lumbar en pacientes entre los 25 y 40 años. c. Explorar el tratamiento quirúrgico temprano como ventaja para evitar alteraciones neurológicas posteriores en pacientes con hernia discal lumbar. d. Analizar la prevalencia de hernia discal lumbar en pacientes entre los 25 y 40 años de edad en el Hospital Regional “Teodoro Maldonado Carbo”. JUSTIFICACION Considerando la hernia discal y la lumbalgia crónica como un problema de salud pública, pues implica limitación funcional, ausencia laboral y alto índice de consulta médica, este trabajo permitirá obtener una visión más amplia y detallada de cada patología, con lo que se puede considerar un tratamiento especifico como el mejor para provocar mejorar el estilo de vida del paciente, proporcionándole de esta manera una buena calidad de vida. El estudio de la terapéutica, además nos dejara dilucidar las ventajas y desventajas de cada una de ellas, pudiéndose obtener variables de tratamiento aceptables o no para mejorar la patología, tanto de base, como la secundaria.

Además esta investigación nos proporcionará datos clínicos y estadísticos del dolor, y como saber manejarlo cuando se presenta de forma crónica, y más si puede conllevar a alteraciones funcionales neurológicas del paciente, además de que la hernia discal es una patología que sigue un curso progresivo degenerativo, llevando a más de la inestabilidad de columna a un reposo continuo que pone en desventaja al paciente frente una calidad de vida satisfactoria. METODOLOGIA Se realizará un estudio prospectivo en pacientes del Hospital Regional “Teodoro Maldonado Carbo” con diagnóstico de hernia discal con antecedentes de lumbalgia acompañada o no de ciatalgia, entre las edades comprendidas entre los 25 y 40 años de edad. Se excluirá a pacientes que no estén diagnosticados de hernia discal previo al estudio. De cada uno de los pacientes se considerará la historia clínica completa y estudios imagenológicos así como la limitación funcional que causa esta patología. Para la valoración del dolor se utilizará la Escala Analógica Visual, que se realizará a cada paciente. También se usará el cuestionario Oswestry sobre discapacidad por dolor lumbar. RESULTADOS ESPERADOS 1. Mejoría clínica en pacientes sometidos a la intervención quirúrgica con diagnostico de hernia discal. Además de una disminución o abolición del dolor lumbar o /y ciático.

2. Restablecimiento a las funciones cotidianas del paciente sin limitación funcional o con leve limitación. 3. Corroborar que el mejor tratamiento para la hernia discal es el quirúrgico, frente a la terapia convencional o conservadora.

TEMARIO PROPUESTO 1. Anatomía de la columna lumbo sacra 2. Fisiología de la columna lumbo sacra 3. Semiología de la columna lumbo sacra 4. El dolor 5. La lumbalgia 6. La citalgia 7. Hernia discal 8. Etiología de la hernia discal 9. Patogenia de la hernia discal 10. Clasificación de la hernia discal 11. Diagnostico y tratamiento de la hernia discal 12. Análisis y resultados CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

TIEMPO

ENERO S1

ACTIVIDAD Formular Guía de Proyecto Realizar Guía de Proyecto Corregir errores de guía Presentar guía Seleccionar muestra Elaboración de cuestionarios e historia clínica Presentacion para revisión

S2

S3

X

X

S4

FEBREO S1

S2

S3

X

X

S4

MARZO S1

S2

S3

S4

ABRIL S1

X

X X

S2

S3

S4

MAYO S1

S2

X

X

S3

S4

X X X X X X

Elaboración marco teórico Revisión de imágenes

X X

Reecolección de datos Tabulación de datos Corregir errores Elaboración de tablas Presentacion trabajo final

X X X

X X

X

X

X X X

PRESUPUESTO

Nº

Descripción

Valor Cantida unitario d USD

Valor total USD

1

Cuestionarios copias

400

0.10

40

2

Impresiones borradores

300

0.20

60

3

Impresiones tesis

150

0.20

30

4

Copias libros

500

0.10

50

5

Impresiones colores

100

0.70

70

6

Extras

-----

200

200

Total

450

BIBLIOGRAFIA Se presentará mas bibliografía conforme se elabore el proyecto y de acuerdo a las necesidades del mismo.

ANEXOS Se presentarán conforme se realice el trabajo investigativo.