UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE RADIOLOGÍA

PREVALENCIA DE FRACTURAS DEL SUELO ORBITAL POR TRAUMATISMO DIRECTO DETECTADO MEDIANTE TOMOGRAFÍA MULTICORTE EN PACIENTES DE 20 A 50 AÑOS EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS N.1 DE QUITO DE JUNIO A NOVIEMBRE DEL 2014

Trabajo de titulación previo a la obtención del título de Licenciada en Radiología.

Salazar Guagalango Patricia Ivonne

TUTOR: Lcdo. Marco Vinicio Maldonado Guerrero

QUITO, MAYO 2016

DEDICATORIA

Ante todo a Dios quien me ha dado la vida, la salud y quien hizo posible haber culminado cada meta propuesta durante todo este trayecto.

Dedico esta tesis a mis padres que con su apoyo me ayudaron a seguir adelante y quienes me enseñaron a creer en mí y a nunca rendirme.

Patricia Ivonne Salazar Guagalango

ii

AGRADECIMIENTOS

Agradezco a Dios por guiarme en cada paso que he dado, por poner personas que han llenado de felicidad mi vida y quienes ahora son mi mayor motivación.

A mis padres quienes con su amor, dedicación y esfuerzo supieron hacer de mí una mujer con retos, sueños y aspiraciones.

A Jair el amor de mi vida quien ha sabido darme su amor incondicional, quien con un beso, una sonrisa y un abrazo me ha dado fuerzas para seguir a delante.

Patricia Ivonne Salazar Guagalango

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AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL.

Yo, Patricia Ivonne Salazar Guagalango, en calidad de autora del presente trabajo de investigación o tesis realizada sobre. “Prevalencia de fracturas del suelo orbital por traumatismo directo detectado mediante tomografía multicorte en pacientes de 20 a 50 años en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N.1 de Quito de Junio a Noviembre del 2014”. Por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los que contienen esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación

Los derechos que como autor me corresponden con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la ley de Propiedad Intelectual y sus Reglamentos.

Quito, 24 de Marzo del 2016

Pstricia Ivonne Salazar CI: 1721932968 Telf: 0983590213 E-mail: [email protected]

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APROBACIÓN DEL DIRECTOR DE TESIS DE FIN DE CARRERA

En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado, presentado por la señorita. PATRICIA IVONNE SALAZAR GUAGALANGO portadora de la Cédula de Identidad C.I.: 1721932968 para optar el título o Grado de Licenciada en Radiología cuyo título es de: “Prevalencia de fracturas del suelo orbital por traumatismo directo detectado mediante tomografía multicorte en pacientes de 20 a 50 años en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N.1 de Quito de Junio a Noviembre del 2014”. Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.

En la ciudad de Quito, a los 18 días de Marzo de 2016.

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LISTADO DE CONTENIDOS DEDICATORIA ...............................................................................................................ii AGRADECIMIENTOS .................................................................................................. iii AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL. ..............................................iv APROBACIÓN DEL DIRECTOR DE TESIS DE FIN DE CARRERA ........................ v LISTADO DE CONTENIDOS .......................................................................................vi LISTADO DE ANEXOS ................................................................................................ xi LISTADO DE TABLAS ................................................................................................xii LISTADO DE GRÁFICOS .......................................................................................... xiii RESUMEN EJECUTIVO ............................................................................................. xiv ABSTRACT ................................................................................................................... xv INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1 CAPÍTULO I .................................................................................................................... 2 EL PROBLEMA .............................................................................................................. 2 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................. 2 1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ...................................................................... 2 1.3. PREGUNTAS DIRECTRICES ................................................................................. 2 1.4. OBJETIVOS .............................................................................................................. 3 1.4.1. OBJETIVO GENERAL ......................................................................................... 3 1.4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................. 3 1.5. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA ..................................................................... 3 CAPÍTULO II................................................................................................................... 5 MARCO TEÓRICO ......................................................................................................... 5 2.1. ANTECEDENTES .................................................................................................... 5 2.2. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA ...................................................................... 5 2.3. GENERALIDADES .................................................................................................. 6 2.3.1. DESARROLLO DEL HUESO............................................................................... 6 2.3.2. OSIFICACIÓN DEL HUESO ................................................................................ 6 2.3.3. CRECIMIENTO DEL HUESO .............................................................................. 6 2.3.4. COMPOSICIÓN INTERNA DE LOS HUESOS................................................... 7 2.3.5. COMPOSICIÓN EXTERNA DE LOS HUESOS ................................................. 7 2.3.6. CLASIFICACIÓN DE LOS HUESOS .................................................................. 8 2.3.6.1. HUESOS LARGOS............................................................................................. 8 2.3.6.2. HUESOS CORTOS ............................................................................................. 8 vi

2.3.6.3. HUESOS PLANOS ............................................................................................. 8 2.3.6.4. IRREGULARES.................................................................................................. 8 2.3.6.5. NEUMÁTICOS ................................................................................................... 8 2.3.6.6. SESAMOIDEOS ................................................................................................. 9 2.3.6.7. ACCESORIOS .................................................................................................... 9 2.3.7. FUNCIÓN DE LOS HUESOS ............................................................................... 9 2.3.7.1. SOSTÉN .............................................................................................................. 9 2.3.7.2. PROTECCIÓN .................................................................................................... 9 2.3.7.3. HOMEOSTASIS MINERAL ............................................................................ 10 2.3.7.4. HEMATOPOYESIS .......................................................................................... 10 2.3.7.5. ALMACENAMIENTO ENERGÉTICO ........................................................... 10 2.4. LAS ORBITAS ....................................................................................................... 10 2.4.1. EMBRIOLOGÍA .................................................................................................. 10 2.4.2. ANATOMÍA – DIMENSIONES ......................................................................... 11 2.4.3. RELACIONES TOPOGRÁFICAS ...................................................................... 11 2.4.3.1. EL FRONTAL ................................................................................................... 11 2.4.3.2. EL ETMOIDES ................................................................................................. 12 2.4.3.3. EL ESFENOIDES ............................................................................................. 12 2.4.3.4. EL MAXILAR SUPERIOR .............................................................................. 12 2.4.3.5. CIGOMÁTICO O MALAR .............................................................................. 13 2.4.3.6. EL PALATINO ................................................................................................. 13 2.4.3.7. EL UNGUIS O LAGRIMAL ............................................................................ 13 2.4.4. PAREDES DE LAS ORBITAS ........................................................................... 14 2.4.4.1. SUPERIOR O TECHO...................................................................................... 14 2.4.4.2. INFERIOR O SUELO ....................................................................................... 14 2.4.4.3. MEDIAL O INTERNA ..................................................................................... 14 2.4.4.4. LATERAL ......................................................................................................... 14 2.4.4.5. BASE O PARED ANTERIOR .......................................................................... 15 2.4.4.6. VÉRTICE .......................................................................................................... 15 2.4.5. BORDES DE LA ORBITA .................................................................................. 15 2.4.6. HENDIDURAS .................................................................................................... 16 2.4.6.1. AGUJEROS ETMOIDALES ............................................................................ 16 2.4.6.2. HENDIDURA ESFENOIDAL.......................................................................... 16 2.4.6.3. HENDIDURA ESFENOMAXILAR................................................................. 16 vii

2.4.6.4. CONDUCTOS CIGOMATICOFACIAL Y CIGOMATICOTEMPORAL ...... 16 2.4.6.5. CONDUCTO NASO LAGRIMAL ................................................................... 17 2.4.6.6. CONDUCTO ÓPTICO ..................................................................................... 17 2.4.7. MÚSCULOS EXTRAOCULARES DE LAS ORBITAS .................................... 17 2.4.7.1. ELEVADOR DEL PARPADO SUPERIOR .................................................... 17 2.4.7.2. MUSCULO RECTO SUPERIOR ..................................................................... 17 2.4.7.3. MUSCULO RECTO MEDIO ........................................................................... 18 2.4.7.4. MUSCULO RECTO INFERIOR ...................................................................... 18 2.4.7.5. MUSCULO RECTO EXTERNO ...................................................................... 18 2.4.7.6. MÚSCULOS OBLICUOS ................................................................................ 18 2.5. FISIOLOGÍA ........................................................................................................... 19 2.6. FRACTURAS ORBITARIAS................................................................................. 19 2.6.1. FRACTURAS SIMPLES - BLOW OUT ............................................................. 20 2.6.1.1. SÍNTOMAS Y EFECTOS DE LA FRACTURA BLOW-OUT ....................... 21 2.6.1.2. SIGNOS RADIOLÓGICOS .............................................................................. 22 2.6.1.3. TOMOGRAFÍA MULTICORTE ...................................................................... 22 2.6.1.4. DATOS HISTÓRICOS ..................................................................................... 23 2.6.2. COMPONENTES FUNDAMENTALES DEL EQUIPO ................................... 26 2.6.2.1. SISTEMA DE RECOLECCIÓN DE DATOS .................................................. 26 2.6.2.2. GENERADOR DE ALTA TENSIÓN .............................................................. 26 2.6.2.3. ARMAZÓN, PUENTE O GANTRY. ............................................................... 26 2.6.2.4. TUBO DE RAYOS X ....................................................................................... 26 2.6.2.5. COLIMADOR ................................................................................................... 26 2.6.2.6. DETECTORES.................................................................................................. 27 2.6.2.7. DAS (Data Acquisition System) ....................................................................... 27 2.6.2.8. MESA ................................................................................................................ 27 2.6.3. SISTEMA DE TRATAMIENTO DE DATOS .................................................... 27 2.6.4. SISTEMA DE VISUALIZACIÓN....................................................................... 27 2.6.4.1. CONSOLA DEL OPERADOR ......................................................................... 28 2.6.4.2. CONSOLA DEL MEDICO ............................................................................... 28 2.6.5. SISTEMA DE ALMACENAMIENTO DE DATOS ........................................... 28 2.6.5.1. FORMACIÓN DE LA IMAGEN ..................................................................... 28 2.6.5.2. UNIDADES HOUNSFIELD (UH) ................................................................... 29 2.6.5.3. MATRIZ DE LA IMAGEN .............................................................................. 29 viii

2.6.5.4. ANCHURA Y NIVEL DE VENTANA ............................................................ 29 2.6.6. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA TOMOGRAFÍA .............................................. 29 2.6.6.1. CALIDAD DE IMAGEN .................................................................................. 30 2.6.6.2. RESOLUCIÓN ESPACIAL .............................................................................. 30 2.6.6.3. RESOLUCIÓN DE CONTRASTE ................................................................... 30 2.6.6.4. RESOLUCIÓN TEMPORAL. .......................................................................... 30 2.6.7. RELACIÓN SEÑAL-RUIDO. ............................................................................. 30 2.6.8. ARTEFACTOS. ................................................................................................... 31 2.6.9. ASPECTOS TÉCNICOS GENERALES. ............................................................ 31 2.6.9.1. GROSOR DEL CORTE. ................................................................................... 31 2.6.9.2. ÁREA DE ESTUDIO. ....................................................................................... 31 2.6.9.3. LONGITUD DEL ÁREA DE CORTES. .......................................................... 31 2.6.9.4. DIRECCIÓN DE CORTE. ................................................................................ 31 2.6.9.5. KILOVOLTAJE (KV): ..................................................................................... 31 2.6.9.6. MILIAMPERAJE (MAS): ................................................................................ 32 2.6.9.7. DURACIÓN DEL CORTE: .............................................................................. 32 2.6.9.8. PITCH: .............................................................................................................. 32 2.6.9.9. VELOCIDAD DE MOVIMIENTO DE LA MESA: ........................................ 32 2.6.9.9. RECONSTRUCCIÓN: ...................................................................................... 32 2.6.9.10. CAMPO DE VISIÓN: ..................................................................................... 33 2.6.9.11. VOXEL: .......................................................................................................... 33 2.6.9.12. PROTOCOLOS DE TRABAJO...................................................................... 33 2.6.9.13. DATOS DE POST-PROCESAMIENTO. ....................................................... 34 2.6.9.14. RECONSTRUCCIÓN MULTI PLANAR (MPR). ......................................... 34 2.6.10. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS............................................................................ 34 2.6.10.1. HISTORIA CLÍNICA ..................................................................................... 34 2.6.10.2. EXPLORACIÓN FÍSICA ............................................................................... 34 2.6.10.3. RADIOGRAFÍA SIMPLE .............................................................................. 35 2.6.10.4. TOMOGRAFÍA .............................................................................................. 35 2.6.11. PROTOCOLO CON EL QUE SE REALIZO LOS EXÁMENES DE TACM DE ORBITAS ....................................................................................................................... 36 2.6.11.1. INDICACIONES ............................................................................................. 36 2.6.11.2. PREPARACIÓN DEL PACIENTE ................................................................ 36 2.6.11.3. PERSONAL .................................................................................................... 37 ix

2.6.11.4. MATERIALES ................................................................................................ 37 2.6.12. SISTEMA DE VARIABLES ............................................................................. 40 CAPÍTULO III ............................................................................................................... 42 METODOLOGÍA........................................................................................................... 42 3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN .................................................................................. 42 3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................................... 42 3.3. RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN ........................................................... 42 3.4. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ............................................................... 42 3.5. UNIVERSO O MUESTRA ..................................................................................... 43 3.5.1. UNIVERSO .......................................................................................................... 43 3.5.2. MUESTRA ........................................................................................................... 43 3.6 CRITERIOS DE SELECCIÓN ................................................................................ 43 3.6.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN............................................................................. 43 3.6.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ........................................................................... 43 3.7 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS..................................................... 43 CAPÍTULO IV ............................................................................................................... 45 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS .............................................. 45 CAPITULO V ................................................................................................................ 50 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................. 50 5.1. CONCLUSIONES ................................................................................................... 50 5.2. RECOMENDACIONES ......................................................................................... 51 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 52 ANEXOS ........................................................................................................................ 54

x

LISTADO DE ANEXOS

ANEXO No. 1. RECURSOS FINANCIEROS .............................................................. 54 ANEXO No. 2. CRONOGRAMA ................................................................................. 55 ANEXO No. 3. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ............................ 56 ANEXO No. 4. IMÁGENES.......................................................................................... 57

xi

LISTADO DE TABLAS

TABLA N° 1. SISTEMA DE VARIABLES ................................................................. 41 TABLA N° 2. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL SEXO ........... 45 TABLA N° 3. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL MES ............. 46 TABLA N° 4. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA EDAD ...... 47 TABLA N° 5. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL TIPO DE FRACTURA ................................................................................................................... 48 TABLA N° 6. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL HALLAZGO RADIOLÓGICO ............................................................................................................ 49

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LISTADO DE GRÁFICOS

Gráfico N° 1. SISTEMA DE VARIABLES................................................................... 40 Gráfico N° 2. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL SEXO ............ 45 Gráfico N° 3. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL MES .............. 46 Gráfico N° 4. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA EDAD ....... 47 Gráfico N° 5. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL TIPO DE FRACTURA ................................................................................................................... 48 Gráfico N° 6. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL HALLAZGO RADIOLÓGICO ............................................................................................................ 49

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TEMA: “Prevalencia de fracturas del suelo orbital por traumatismo directo detectado mediante tomografía multicorte en pacientes de 20 a 50 años en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N.1 de Quito de Junio a Noviembre del 2014”

AUTOR: Patricia Ivonne Salazar Guagalango TUTOR: Lcdo. Marco Vinicio Maldonado Guerrero

RESUMEN EJECUTIVO

Las fracturas de orbita son roturas que se producen en los huesos situados alrededor de los ojos, las que se presentan en el suelo orbital se originan generalmente por traumatismo provocando un aumento de presión en la cavidad orbitaria y un estallido de la pared más débil, que es el suelo, pudiendo provocar atrapamiento de órganos anexos.

El presente trabajo de fin de carrera, tiene como objetivo demostrar que la Tomografía Multicorte es el método de elección en la prevalencia de fracturas de suelo orbital en pacientes de 20 a 50 años, señalando que esta ayuda en el tratamiento oportuno y su valor diagnóstico, brinda gran utilidad en la práctica médica lo que permite tomar medidas efectivas para mejorar la calidad de vida del paciente.

El número de pacientes que se realizaron una tomografía multicorte de suelo orbital de Junio a Noviembre del 2014 fue de 205, de estos se obtiene una muestra de 56 pacientes con fractura de suelo orbital que comprenden el 100% de mi estudio. De los 56 pacientes, 42 fueron hombres, representan el 75% y 14 fueron mujeres que son el 25%. En relación a la edad hay más casos en el grupo comprendido entre 20 a 30 años con fractura de suelo orbital debido al ritmo de vida en esta etapa.

PALABRAS CLAVE: FRACTURA / TOMOGRAFÍA MULTICORTE / ORBITA.

xiv

TITLE: “Prevalence of orbital floor fractures caused by direct trauma, detected via multi-slice tomography in patients between the ages of 20 and 50 at the Armed Forces Specialties Hospital N. 1. period between June and November, 2014”

Author: Patricia Ivonne Salazar Guagalango Tutor: Marco Vinicio Maldonado Guerrero , BA

ABSTRACT

Orbital floor fractures consist of fractures of the bones located around the eyes. This type of fractures are generally because of trauma, causing an increase in orbital pressure and causing the weakest wall to collapse, trapping the annexed organs; this wall is the orbital floor. This graduation research work has the goal of demonstrating that a Multi-Slice Tomography should be the method of choice in detecting the presence of orbital floor fractures in patients between the ages of 20 and 50, indicating that it helps begin treatment opportunely thanks to its high diagnostic accuracy, which allows physicians to make effective decisions that may improve the quality of life of their patients. The number of patients who underwent orbital floor Multi-Slice Tomographies between June and November 2014 was 205. From these, we separated 56 patients with orbital floor fractures, making up this study’s entire sample. From these 56 patients, 42 were men (75%) and 14 were women (25%). In regards to age, there are more cases in the 20 to 30 year-old range, who owe their fractures to this age group’s active lifestyle.

KEYWORDS: FRACTURE / MULTI-SLICE TOMOGRAPHY / ORBIT.

xv

INTRODUCCIÓN

PREVALENCIA DE FRACTURAS DEL SUELO ORBITAL POR TRAUMATISMO DIRECTO

DETECTADO

MEDIANTE

TOMOGRAFÍA

MULTICORTE

EN

PACIENTES DE 20 A 50 AÑOS EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS N.1 DE QUITO DE JUNIO A NOVIEMBRE DEL 2014.

La prevalencia de fracturas de suelo orbital se refiere al número de casos de pacientes que llegaron a realizarse una tomografía multicorte con traumatismo directo en la zona mencionada, de esta forma se determina el grado y tipo de fractura que posee el paciente, posterior al estudio en el servicio de imagen en el hospital según las estadísticas obtenidas, se pudo evidenciar que el 80% corresponde a fracturas puras en el suelo de la órbita y 20% corresponde a fracturas impuras mismas que comprometen al reborde orbital.

Las fracturas en el suelo orbital son una patología frecuente que ha ido en aumento en los últimos años. La causa más frecuente se debe a accidentes de tránsito, asaltos, peleas, violencia intrafamiliar y las provocadas durante actividades deportivas con lesión de las estructuras más frágiles como lo es el suelo orbital. (Calle, 2012).

El manejo de las fracturas de suelo orbital está orientado a restaurar correctamente los fragmentos del área afectada antes que ocurra una mala unión de los fragmentos por no ser identificado a tiempo.

El estudio de este tipo de fracturas ha ido evolucionando con el tiempo, anteriormente se empleaba los rayos X como método de diagnóstico, posterior a la aparición del TCM este se eligió como estudio idóneo para este tipo de fracturas debido a que era mayor la información que este aportaba a comparación de los rayos X.

La TCM es un estudio de gran beneficio porque nos ayuda a la identificación detallada de la fractura en esta zona y de sus anexos de manera rápida y eficaz debido al poco tiempo que se emplea en la obtención de imágenes.

1

CAPÍTULO I EL PROBLEMA 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Cuál es la prevalencia de fracturas del suelo orbital por traumatismo directo detectado mediante Tomografía Multicorte en pacientes de 20 a 50 años de Junio a Noviembre del 2014?

1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

Las fracturas en el suelo orbitario son las más frecuentes en la órbita debido a la especial fragilidad de esta pared producida por sus específicas características anatómicas (Suárez, 2009), estas fracturas son producidas en su mayoría por traumatismos causados generalmente por el impacto de un objeto contundente, accidentes automovilísticos, asaltos, agresiones físicas, violencia intrafamiliar o producidas durante actividades deportivas.

El impacto de las fracturas de suelo orbitario muchas veces es drástico, si la relación con el globo ocular presenta un hundimiento del suelo orbitario el globo puede verse desplazado de su posición anatómica (Pastor, 2016) y así presentarse una serie de complicaciones desde leves hasta graves.

1.3. PREGUNTAS DIRECTRICES 

¿Cuáles son los factores causales de este tipo de fractura?



¿Es la Tomografía Multicorte la técnica adecuada para el estudio de fracturas del suelo orbitario?



¿En qué género y edad se produce con mayor frecuencia las fracturas de suelo orbital?



¿Cuál es el signo radiológico de mayor prevalencia en nuestro universo o muestra?

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1.4. OBJETIVOS 1.4.1. OBJETIVO GENERAL

Determinar la prevalencia de fracturas por traumatismo directo del suelo orbital detectado mediante Tomografía Multicorte en pacientes de 20 a 50 años de Junio a Noviembre del 2014.

1.4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 

Analizar y detallar las fracturas de suelo orbital por traumatismo directo detectado mediante Tomografía Multicorte.



Especificar los tipos de fracturas de suelo orbital.



Identificar el rango de edad con mayor frecuencia de fracturas de suelo orbital.

1.5. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA

El presente trabajo es de gran importancia ya que se expondrá el aporte de la Tomografía Multicorte en el manejo de fracturas de suelo orbital ayudando a valorar su extensión y diagnóstico.

La Tomografía Multicorte es un método de diagnóstico mediante el cual se puede obtener imágenes del cuerpo por diferentes cortes utilizando rayos X, evalúa su estado detalladamente y de forma mínimamente invasiva.

Las fracturas de suelo orbital en su mayoría son ocasionadas por golpes, estos se definen como un movimiento o acción relativamente súbita que puede implicar diferentes niveles de violencia o ataque sobre otra persona o elemento (Definicionabc, 2016).

Los golpes, así como las agresiones no están considerados como un problema de salud pública debido a esto no existen muchas estadísticas de su impacto a nivel mundial, por otra parte las los accidentes de tránsito causan la muerte de aproximadamente 1,24

3

millones de personas en todo el mundo. Las fracturas o lesiones causadas por estos accidentes son la causa principal de muerte en el grupo de 15 a 29 años de edad.

En Ecuador en el año 2011, los golpes por objetos proyectados, en contra, o por equipos deportivos registran 38 defunciones considerado como causa menor, representando a una tasa de mortalidad por debajo del 0,5 % (INEC, 2011).

De igual forma, los datos de egresos hospitalarios en el año 2014, por traumatismo del ojo y de la órbita presentaron 727 pacientes, de los cuales 555 fueron hombres y 172 mujeres, mostrando una prevalencia del género masculino en este tipo de lesión. Dentro de estas estadísticas la tasa de mortalidad por cada 100 egresos es de 0,69%, correspondiendo a 5 fallecimientos de los cuales 2 fueron hombres y 3 mujeres (INEC, 2014).

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CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1. ANTECEDENTES

Los adelantos tecnológicos en el campo del diagnóstico por imágenes se realizan con el fin de lograr el bienestar de los pacientes durante la realización del estudio y en otorgar al médico la mayor confiabilidad diagnóstica posible de la patología a tratar.

La Tomografía Multicorte se considera de incalculable valor en el diagnóstico brindando gran utilidad en la práctica médica ya que esta permite obtener imágenes con mayor definición y una mejor cobertura de las áreas anatómicas (iNova, 2016).

La Tomografía Multicorte es la tecnología adecuada debido a ser completa y confiable para el estudio de fracturas de suelo orbital de igual forma representa un aumento significativo en la rapidez de los exámenes ayudando al tratamiento oportuno en los pacientes de emergencia.

También aporta con la posibilidad de realizar reconstrucciones multiplanares y volumétricas, lo cual facilita la comprensión espacial de la patología, ayuda a la planificación terapéutica y permite controlar procedimientos especiales.

2.2. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA

La Tomografía Multicorte es un procedimiento de diagnóstico que utiliza un equipo de rayos X especial para crear imágenes del cuerpo en tres planos como coronal, sagital y axial.

Las imágenes obtenidas en la Tomografía Multicorte se producen mediante la utilización de radiación y un sistema informático.

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2.3. GENERALIDADES

Los huesos forman la mayor parte del esqueleto que es el armazón del cuerpo humano constituido por 206 huesos situados en medio de partes blandas que tienen como funciones principales dar soporte estructural y proteger nuestro organismo.

Dentro del esqueleto distinguimos el esqueleto axial que está formado por los huesos situados en la línea media o eje, y ellos soportan el peso del cuerpo como la cabeza, cuello y tronco, por otro lado a él se une el esqueleto apendicular, formado por las extremidades libres que son miembro superior e inferior, que se articulan con el esqueleto axial mediante dos cinturas, la escapular y la pélvica (Le Vay, 2008). 2.3.1. DESARROLLO DEL HUESO

El esqueleto humano se desarrolla a partir del tejido mesenquimático es decir del organismo embrionario, el cual da origen a elementos fibrosos o cartilaginosos, cada uno de estos experimenta varios cambios hasta llegar a formar el hueso este proceso se denomina osificación.

2.3.2. OSIFICACIÓN DEL HUESO

La osificación es el proceso mediante el cual se forman las múltiples piezas óseas, este resulta de un conjunto de fenómenos anatómicos, histológicos y fisiológicos que transforman un tejido conjuntivo en un tejido óseo.

El tejido mesenquimatoso del embrión es el punto de partida de ciertas formas de hueso. Los demás tejidos conjuntivos son susceptibles de osificarse en determinadas condiciones, como ocurre en los tejidos fibroso y cartilaginoso, los ligamentos articulares, las paredes arteriales, etc. (Latarjet, 2006).

2.3.3. CRECIMIENTO DEL HUESO

La multiplicación de las células del cartílago epifisiario provoca el crecimiento en longitud del hueso cuando estos alcanzan su extensión máxima el cartílago desaparece. 6

El diámetro del hueso crece por la acción combinada de dos clases de células: los osteoclastos y los osteoblastos.

Los osteoclastos aumentan el diámetro de la cavidad medular al digerir el hueso de las paredes y los osteoblastos producen nuevo hueso en el exterior, por este doble proceso, se genera un hueso con diámetro mayor y con cavidad medular más extensa.

2.3.4. COMPOSICIÓN INTERNA DE LOS HUESOS

En el hueso se reconocen dos porciones, el hueso compacto y el hueso esponjoso. El hueso compacto forma la capa periférica y continua, así mismo forma un estuche de contención para el tejido esponjoso el cual está constituido por una serie de laminillas o trabéculas que delimitan espacios comunicantes entre si ocupados por la medula ósea, estas tienen una orientación que permite al hueso poseer una mayor resistencia a las presiones que debe soportar utilizando el mínimo de material (Latarjet, 2006).

2.3.5. COMPOSICIÓN EXTERNA DE LOS HUESOS

En la composición externa del hueso se distingue cuatro partes principales como el periostio, tejido óseo, endostio y la medula ósea.

El periostio es una membrana fibrosa y resistente que cubre al hueso este se encuentra en todos los huesos tanto en los largos, cortos, planos e irregulares. El tejido óseo consta de células óseas, un armazón con fibras colágenas óseas que en conjunto forman una sustancia fundamental ósea y cristales de hidrioxiapatita. En cuanto al endostio es una capa delgada de tejido conectivo que cubre todas las cavidades vascularizadas de los huesos como la cavidad medular en la diáfisis de los huesos largos. La medula ósea se divide en medula ósea roja que tiene una función hematopoyética es decir formadora de elementos de la sangre y medula ósea amarilla que es grasa inerte (Persson Eriksen, 2002).

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2.3.6. CLASIFICACIÓN DE LOS HUESOS

De acuerdo a su forma y predominio de sus dimensiones los huesos por lo general son clasificados en largos, cortos, planos e irregulares también se toman en cuenta los huesos neumáticos, sesamoideos y accesorios.

2.3.6.1. HUESOS LARGOS

Estos huesos tienen forma tubular con un cuerpo o diáfisis y dos extremos que pueden ser cóncavos o convexos denominados epífisis cubiertos por cartílago hialino para articularse con otros huesos, tenemos como ejemplo la tibia, fémur y humero.

2.3.6.2. HUESOS CORTOS

Estos tienen tres dimensiones: largo, ancho y espesor aproximadamente iguales, por lo que generalmente son de forma cuboide como el carpo y el tarso.

2.3.6.3. HUESOS PLANOS

En estos huesos predominan el largo y ancho sobre el espesor, se forman por dos láminas de hueso compacto y entre ellas hueso esponjoso, tal es el caso que los huesos planos del cráneo otro ejemplo de hueso plano es la escapula.

2.3.6.4. IRREGULARES

Existen algunos huesos de forma y tamaño variable cuyas características no encajan en los grupos antes mencionados, tenemos como ejemplo las vértebras o los huesos faciales.

2.3.6.5. NEUMÁTICOS

Estos contiene cavidades o celdas tal es el caso de algunos huesos del cráneo como por ejemplo esfenoides frontal y de la cara la maxilar que tienen senos paranasales o del

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proceso mastoideo del temporal que en su interior tienen células (Generalidades de Anatomia, 2001).

2.3.6.6. SESAMOIDEOS

Denominados así por su parecido a las semillas de sésamo o ajonjolí, son huesos de tamaño variable que se desarrollan en algunos tendones, como ejemplo el tendón del flexor del carpo.

2.3.6.7. ACCESORIOS

También llamados supernumerarios, se desarrollan cuando aparece un centro de osificación adicional como los huesos sutúrales del cráneo.

2.3.7. FUNCIÓN DE LOS HUESOS

Las funciones principales de los huesos son dar soporte y proteger al organismo, son resistentes y a la vez ligeros permitiéndoles soportar fuerzas sin mayor impedimento. A pesar de su aspecto rígido, el hueso es un tejido dinámico que va remodelándose a lo largo de la vida (Llusá Pérez, 2004). Podemos explicar sus funciones de la siguiente manera:

2.3.7.1. SOSTÉN

Forma la estructura de nuestro cuerpo y en conjunto a los músculos generan movimiento gracias a las articulaciones.

2.3.7.2. PROTECCIÓN

Los huesos protegen órganos internos como por ejemplo, el cráneo al cerebro o el tórax al corazón.

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2.3.7.3. HOMEOSTASIS MINERAL

El tejido óseo almacena minerales, liberándolos a la sangre lo que contribuye a la solidez del hueso.

2.3.7.4. HEMATOPOYESIS

Es la formación de células sanguíneas mismas que se producen al interior del hueso en la antes mencionada medula ósea roja.

2.3.7.5. ALMACENAMIENTO ENERGÉTICO

Esta función se realiza gracias a la medula amarilla ya que está compuesta fundamentalmente por células adiposas, que pueden llegar a utilizarse como reservorio energético.

2.4. LAS ORBITAS

2.4.1. EMBRIOLOGÍA

La parte ósea de la órbita se forma a partir del mesénquima que rodea la vesícula óptica primitiva. En la formación de la órbita participan dos mecanismos de producción ósea u osificación; endocondral y membranosa. Los huesos de osificación endocondral se constituyen inicialmente por cartílago que se osifica de manera secundaria. La osificación de los huesos de origen membranosos se produce directamente desde el tejido conjuntivo (Kaufman, 2004).

Las paredes de la órbita provienen de las células de la parte superior de la cresta neural. En las fases iniciales del desarrollo, la eminencia nasal externa migra y se fusiona con la apófisis maxilar, formando las paredes orbitarias interna, inferior y externa. La capsula que rodea al pro encéfalo forma el techo de la órbita. A medida que el globo ocular aumenta de tamaño, el tejido conjuntivo que lo rodea se condensa y engrosa, de manera que los huesos que rodean la órbita se desarrollan en el interior de estas laminas fibrosas. 10

El primer hueso que se desarrolla embriológicamente que aporta en la formación de la órbita es el maxilar superior y presenta osificación en la fase embrionaria de siete semanas aproximadamente.

El ala menor del esfenoides y el agujero óptico durante la fase embrionaria de siete semanas son estructuras cartilaginosas; el ala mayor del esfenoides comienza a osificarse durante la fase embrionaria de diez semanas aproximadamente, mientras que el pilar óptico lo hace a las once semanas. La osificación de las paredes orbitarias es completa en el recién nacido (Kaufman, 2004). 2.4.2. ANATOMÍA – DIMENSIONES

Las orbitas son las cavidades óseas que contienen los globos oculares, los músculos extraoculares, los nervios, la grasa y los vasos sanguíneos, Cada una de ellas tiene forma de pera y se adelgaza en su parte posterior hacia el vértice y el conducto óptico. Las paredes mediales de la órbita son aproximadamente paralelas y están separadas unos 25 mm en el adulto medio. La dimensión máxima de la órbita se localiza 1 cm posterior al reborde orbitario anterior. El segmento orbitario del nervio óptico está ligeramente curvado y se mueve al hacerlo el ojo. Esta curva permite que el ojo se desplace hacia adelante en la proptosis sin que el nervio sufra lesiones (American Academy of Ophthalmology, 2010).

2.4.3. RELACIONES TOPOGRÁFICAS

La orbita está constituida por siete huesos individuales que, en conjunto constituyen las cuatro paredes de la misma. Estos huesos se dividen en tres craneales que son el esfenoides, el frontal, el etmoides, y cuatro faciales el maxilar superior, el malar, el palatino y el unguis o lagrimal (Murphy, 2010). A continuación se detalla cada uno de ellos:

2.4.3.1. EL FRONTAL

Es un hueso único, mediano y simétrico que ocupa la parte más anterior del cráneo y superior al macizo facial que se articula por debajo con el etmoides, los huesos nasales, 11

los huesos cigomáticos, los lagrimales y los maxilares, participando en la formación de las cavidades nasales y orbitarias.

2.4.3.2. EL ETMOIDES

Es un hueso que se halla situado por delante del esfenoides y por detrás de la escotadura etmoidal del hueso frontal. Contribuye a la formación de las cavidades orbitarias y nasales.

Lo forman una lámina vertical o perpendicular, una lámina horizontal o cribosa y dos masas óseas laterales o laberintos etmoidales. La lámina vertical o perpendicular se divide en una poción endocraneana llamado proceso crista galli y otra exocraneana llamada lámina perpendicular que forma parte del tabique nasal (Ruiz, 2002).

2.4.3.3. EL ESFENOIDES

Es un hueso impar de tamaño mediano situado como una cuña en la base del cráneo, lo forman una porción media o cuerpo junto con dos alas mayores y dos alas menores asemejándose a un murciélago con las alas extendidas.

Se articula con los huesos frontal, parietal, occipital, vómer, malar, palatino y etmoides. En el cuerpo de este se sitúa la silla turca que da alojamiento a la hipófisis y en su espesor se encuentran los dos senos esfenoidales, siendo el suelo de la silla turca el techo de tales senos (Velayos, 1998).

2.4.3.4. EL MAXILAR SUPERIOR

Es un hueso que participa en la constitución de la órbita, la bóveda palatina, las cavidades nasales y la fosa infratemporal. Constituye la pieza principal del esqueleto facial, forma la mayor parte de la mandíbula superior y se encuentra ahuecado por el llamado seno maxilar.

La cara superior de este forma parte del piso de la cavidad orbitaria y su borde anterosuperior, la parte inferior del reborde orbitario. 12

2.4.3.5. CIGOMÁTICO O MALAR

El hueso cigomático está situado entre el maxilar y el frontal, el ala mayor del esfenoides y la apófisis cigomática del hueso temporal. Debido a que su cara lateral es convexa forma el esqueleto del pómulo. Su cara medial o temporal es cóncava y participa en la formación de las fosas temporales e infra temporal. Por detrás de su borde anterosuperior queda la cara orbitaria del proceso frontal que forma parte de la pared lateral y del piso de la cavidad orbitaria. Su borde anterosuperior forma la parte inferior y lateral del reborde orbitario.

2.4.3.6. EL PALATINO

Es un hueso par y profundo que contribuye a formar la bóveda palatina, la cavidad nasal, la órbita y la fosa pterigopalatina.

Se encuentra situado detrás del maxilar delante del proceso pterigoideo del esfenoides y debajo del cuerpo esfenoidal. Lo forman una lámina horizontal y otra vertical. La cara superior de la lámina horizontal forma la parte posterior del piso de la fosa nasal, y la inferior, la parte posterior del paladar óseo.

2.4.3.7. EL UNGUIS O LAGRIMAL

De igual forma es un hueso par, situado en la cara medial de cada cavidad orbitaria, entre el frontal, el etmoides y el maxilar; es una lámina ósea delgada e irregular.

Su cara medial forma parte de la pared lateral de la fosa nasal. Su cara lateral constituye la porción anterior de la pared medial de la cavidad orbitaria. En la cara lateral esta una cresta vertical que abajo forma un hamulus que delimita el foramen orbitario del canal lacrimonasal. Por delante de esta cresta la cara externa contribuye a formar el surco lacrimonasal cuya parte anterior queda formada por el proceso frontal del maxilar (Testut, 2004).

13

2.4.4. PAREDES DE LAS ORBITAS

2.4.4.1. SUPERIOR O TECHO

Está formada por la cara orbitaria o inferior del frontal y la cara inferior del ala menor del esfenoides, y la sutura que la une. En la parte lateral aparece la fosa lagrimal, que aloja la glándula del mismo nombre. Anterior y medialmente se sitúa la fosita troclear, donde se fija la tróclea del musculo oblicuo superior. La pared superior de la órbita es delgada y se corresponde con el suelo de la fosa craneal anterior.

2.4.4.2. INFERIOR O SUELO

Está constituida por la cara orbitaria de la apófisis cigomática del maxilar, la apófisis maxilar del hueso cigomático o malar y la apófisis orbitaria del palatino. En esta pared se encuentra el surco infraorbitario, que se continua hacia delante con el conducto infraorbitario, labrado en el espesor del suelo, y abriéndose en el foramen infraorbitario, situado aproximadamente a 0,5-1 cm del reborde orbitario.

2.4.4.3. MEDIAL O INTERNA

Esta pared es delgada, frágil y paralela al plano sagital. Está formada por cuatro huesos que, de anterior a posterior, son los siguientes: la apófisis frontal del maxilar, el hueso lagrimal o unguis, la lámina orbitaria del etmoides y la parte anterior del car lateral del cuerpo esfenoides. En la pared medial se encuentran las tres suturas que unen los cuatro huesos antes mencionados, las crestas lagrimal anterior (maxilar) y posterior (unguis), así como el surco lagrimal. Este último esta recorrido por la sutura que une el unguis con la apófisis ascendente del maxilar. El surco se continúa caudalmente con el conducto lagrimonasal que desemboca en el meato inferior de la fosa nasal.

2.4.4.4. LATERAL

Está formada por la cara orbitaria del hueso cigomático o malar y la cara orbitaria del a la mayor del esfenoides. Presenta el orificio cigomático orbitario para el paso del nervio cigomático (García J. , 2012). 14

2.4.4.5. BASE O PARED ANTERIOR

Es la apertura facial de la órbita y tiene la forma de un cuadrilátero con los ángulos muy redondeados. Su contorno o reborde orbitario está formado, por arriba, por el arco orbitario del frontal y por las dos apófisis orbitarias del mismo hueso; por dentro y abajo, por la apófisis ascendente del maxilar superior; y por fuera y abajo por el borde superior del hueso cigomático.

2.4.4.6. VÉRTICE

Este facilita una ruta de comunicación entre la cavidad intracraneal y la órbita formándose con la porción más interna y más ancha de la hendidura esfenoidal y el agujero óptico por los que pasan los vasos y los nervios que van a la cavidad del cráneo a la órbita y viceversa (Pons, 2012).

2.4.5. BORDES DE LA ORBITA

Al unirse entre sí las paredes de la órbita forman 4 bordes los cuales se describen de la siguiente forma: 

Borde superoexterno: este es de poco manifiesto por lo que en ocasiones se confunde por delante con la fosita lagrimal, y por detrás con la hendidura esfenoidal.



Borde superointerno: se presenta a lo largo de la sutura frontoetmoidal, los dos conductos etmoidales u orbitarios internos, excavados entre el frontal y el etmoides; y el agujero óptico.



Borde inferointerno: se visualiza de forma obtusa y está casi borrado, apenas visible de poco interés desde el punto de vista anatomo - quirúrgico.



Borde

inferoexterno:

comprendido

esfenomaxilar (Testut, 2004).

15

principalmente

por

la

hendidura

2.4.6. HENDIDURAS

Las paredes de la órbita presentan varias perforaciones a las cuales se las denomina como hendiduras, entre las más importantes tenemos:

2.4.6.1. AGUJEROS ETMOIDALES

Por estos agujeros atraviesan las arterias etmoidales anterior y posterior, en la pared medial de la órbita siguiendo la sutura frontoetmoidal, debido a esto, los agujeros etmoidales muchas veces son una vía de entrada en la órbita para las infecciones y neoplasias que se originan desde en los senos.

2.4.6.2. HENDIDURA ESFENOIDAL

Esta hendidura separa las alas mayor y menor del esfenoides, por ella circulan los pares craneales III, IV y VI, la primera rama del V par craneal y fibras nerviosas simpáticas, de igual manera atraviesa la mayor parte del drenaje venoso hasta llegar a través de la vena oftálmica superior al seno cavernoso. (Sociedad Española de Oftalmología, 2012).

2.4.6.3. HENDIDURA ESFENOMAXILAR

Se encuentra localizada entre la pared lateral de la órbita y el suelo, limitada por los huesos esfenoides, maxilar y palatino. A esta hendidura la atraviesa la segunda rama maxilar del V par craneal, que incluye el nervio cigomático y las ramas de la vena oftálmica inferior.

2.4.6.4. CONDUCTOS CIGOMATICOFACIAL Y CIGOMATICOTEMPORAL

Estos conductos transmiten los vasos hacia la mejilla y las ramas del nervio cigomático a la fosa temporal a través de la pared lateral de la órbita.

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2.4.6.5. CONDUCTO NASO LAGRIMAL

Este canal está atravesado por el conducto naso lagrimal membranoso que va desde el saco lagrimal hasta la mucosa nasal. El conducto naso lagrimal óseo se extiende desde la fosa del saco lagrimal hasta el meato inferior por debajo del cornete nasal inferior.

2.4.6.6. CONDUCTO ÓPTICO

El conducto óptico mide aproximadamente de 8 a 10 milímetros de longitud y se encuentra dentro del ala menor del esfenoides, está separado de la hendidura esfenoidal por el arbotante óptico mismo que es atravesado por el nervio óptico, la arteria oftálmica y nervios simpáticos. El extremo orbitario de este conducto es el agujero óptico, que suele medir aproximadamente 6,5 milímetros de diámetro.

2.4.7. MÚSCULOS EXTRAOCULARES DE LAS ORBITAS

Los músculos extraoculares de la órbita son: el elevador del parpado superior, los cuatro músculos rectos que son el superior, inferior, medial y lateral; y los dos oblicuos superior e inferior. Estos músculos en conjunto trabajan para mover los parpados superiores y los globos oculares.

2.4.7.1. ELEVADOR DEL PARPADO SUPERIOR

El musculo elevador del parpado superior se origina en el cono orbitario por detrás del tendón de Zinn en el ala menor del esfenoides, este musculo se sitúa entre el techo de la órbita y el musculo recto superior.

2.4.7.2. MUSCULO RECTO SUPERIOR

Este musculo nace de las bandas supero-interna y supero-externa del tendón de Zinn, avanzando por la parte superior de la órbita por debajo del elevador del parpado superior para terminar introduciéndose en la esclera a 8 mm del limbo, inervado por el III nervio craneal

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2.4.7.3. MUSCULO RECTO MEDIO

Se produce en las bandas supero-interna e ínfero-internas del tendón de Zinn siguiendo por la pared interna de la órbita termina insertándose en la esclera a 5 mm del limbo, inervado por el III nervio craneal.

2.4.7.4. MUSCULO RECTO INFERIOR

Surge de las bandas ínfero-interna e ínfero-externa del tendón de Zinn, y avanza por sobre el suelo de la órbita para terminar insertándose en la esclera a 6 mm del limbo de igual manera inervado por el III nervio craneal.

2.4.7.5. MUSCULO RECTO EXTERNO

Este musculo nace de las bandas supero-externa e ínfero-externa del tendón de Zinn, sigue la pared externa de la órbita y termina insertándose en la esclera a 7 mm del limbo inervado por el VI nervio craneal o motor ocular externo.

2.4.7.6. MÚSCULOS OBLICUOS

Los músculos oblicuos actúan girando el globo ocular sobre su eje anteroposterior. Esto permite a la cabeza inclinarse sin cambiar la posición de la imagen visual en la retina.

Los músculos oblicuos se insertan en el globo ocular lateralmente, el musculo oblicuo inferior sobre el cuadrante lateral inferior y el oblicuo superior sobre el cuadrante lateral superior.

2.4.7.6.1. MUSCULO OBLICUO SUPERIOR

Esta inervado por el nervio troclear, que es el más largo y delgado de los músculos oculares. Camina entre el recto interno y el recto superior y se acerca a la pared orbitaria hasta llegar a la tróclea, que actúa como polea de reflexión, de allí se dirige hacia atrás y afuera para insertarse en el cuadrante superior, posterior y externo.

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2.4.7.6.2. MUSCULO OBLICUO INFERIOR

Es el único de los músculos voluntarios del ojo que no se origina en el vértice de la órbita, debido a que este se produce desde la superficie orbitaria del maxilar justo lateral al surco lagrimal, y desde allí rodea la parte inferior del globo ocular para insertarse en su cuadrante inferior, posterior y externo, esta inervado por el III nervio craneal.

2.5. FISIOLOGÍA

Las orbitas son cavidades localizadas en la parte superior de la cara, en las cuales se halla situado y protegido el órgano de la visión. Las orbitas donde está el ojo, los parpados que cubren a este, las cejas que están sobre él y el aparato lagrimal que le humedece, tienen el objetivo común de protegerle; su conjunto ha recibido el nombre de tutamina oculi.

En cuanto al campo óseo, la cavidad de la órbita es una especie de pirámide de cuatro caras, su vértice está situado en la parte posterior correspondiendo al agujero que da paso al nervio óptico, la base oblicuamente cortada de adelante hacia atrás y de dentro hacia afuera, sirve de apoyo a los parpados. El globo ocular no ocupa más que la parte más ancha de esta cavidad pues toda la parte estrecha está ocupada por los músculos, los nervios y los vasos del ojo, de igual manera la ocupa una almohadilla grasosa que llena todos los aberturas que contribuye a sostener el ojo de manera fija facilitando así sus movimientos.

2.6. FRACTURAS ORBITARIAS

Las fracturas de órbita son roturas que se producen en los huesos situados alrededor de los ojos. Estas fracturas son completamente diferentes de las que se pueden sufrir en otra zona como una mano o pierna, la diferencia fundamental es que los huesos que rodean a los ojos sirven como soporte de las estructuras y músculos que lo accionan, pero no tienen movimiento.

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Por el contrario, los huesos del brazo o de la pierna sí poseen movimiento y por eso deben ser siempre inmovilizados.

Las fracturas en el suelo de la órbita se pueden clasificar como puras o simples e impuras o mixtas, estas vienen asociadas con fracturas de reborde orbitario o con otra fractura concurrente.

Dentro de las fracturas puras las más concurrentes son las que se han denominado como Blow-Out, que se producen por un traumatismo contuso en la órbita, causante de una fractura con desplazamiento inferior del delgado suelo orbitario. Dos mecanismos fundamentales han sido implicados en este particular tipo de fracturas. 

Un súbito aumento de la presión intraocular que produce la expansión del volumen orbitario por medio de la rotura de la zona menos resistente.



Una fuerza que aplicada al reborde orbitario produce en efecto de plegamiento en el suelo de la órbita conduciendo a su fractura.

2.6.1. FRACTURAS SIMPLES - BLOW OUT

Las fracturas Blow-Out fueron denominadas así por primera vez en 1957 por Smith y Regan, refiriéndose a las fracturas puras de orbita que no comprometen el reborde orbitario, en otra palabras una fractura Blow-Out es aquella que compromete cualquier pared de la órbita sin compromiso del reborde.

En orden de prevalencia se afectan las paredes inferior, medial, lateral y superior. El lugar más frecuente de las fracturas Blow-Out es el suelo de la órbita, se entiende generalmente como un estallamiento y rotación de los fragmentos óseos de la porción central de la pared. Sin embargo si la lesión está asociada con una línea de fractura que se extiende hacia uno de los rebordes, es considerada de tipo impuro.

Las fracturas impuras se encuentran con frecuencia en las fracturas malares, maxilares naso-orbitarias y frontales.

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2.6.1.1. SÍNTOMAS Y EFECTOS DE LA FRACTURA BLOW-OUT

El defecto causado por una fractura Blow-Out es variable en tamaño y con frecuencia afecta a los tejidos blandos de la órbita. Si hay poco edema, los defectos pequeños se traducen en un aumento del volumen de la órbita delimitado por las paredes y una reducción del contenido orbital. Esto puede traducirse en la apariencia clínica de un enoftalmo.

El tejido graso que entra dentro de la fractura es el que soporta la posición y la actividad mecánica de los músculos extraoculares.

En los defectos pequeños, los músculos pueden quedar atrapados, pero es común que el septum esté desplazado, es este cambio de posición del septum el que provoca alteraciones en la función muscular. Los cambios en la posición del globo pueden también causar un impacto en la tensión y contracción del músculo. Adicionalmente hay la posibilidad de lesión directa a los nervios y músculos.

Todos estos factores aislados o unidos pueden ocasionar fallos en la coordinación ocular y producir el síntoma diplopia.

Los sitios y el tamaño de las lesiones en las paredes pueden producir diferentes síntomas. Dentro de los grandes defectos del piso pueden producir hipoftalmo y enoftalmo pero debido a que los grandes defectos normalmente no atrapan los músculos o la grasa, puede que no ocurra diplopia. Sin embargo los pequeños defectos del piso pueden atrapar los músculos y la grasa, causando diplopia en los movimientos hacia arriba: el enoftalmo e hipoftalmo pueden ser de menor magnitud, los defectos de la pared medial, en dependencia de su tamaño pueden estar asociados con enoftalmo, si hay algún músculo involucrado generalmente es el recto interno pudiendo afectar el movimiento medial y lateral.

Las lesiones que afectan la unión de las paredes medial e inferior son generalmente grandes apareciendo frecuentemente el enoftalmo. Las fracturas de las demás paredes de la órbita pueden también afectar la relación continente - contenido de la órbita y de 21

la actividad muscular, estos defectos casi siempre están en relación con el tamaño de la lesión y su relación con los músculos que se insertan en dicha pared.

Por lo anterior, debe determinarse en el examen clínico el mecanismo y dirección de trauma, siendo además obligatoria una valoración por oftalmología, puesto que existe la posibilidad que del 0,6 a 4 % de los pacientes con fractura orbitaria sufran pérdida significativa o completa de la visión.

Los movimientos oculares se determinan para buscar la presencia de atrapamiento ocular o paresia. Es importante registrar la presencia de diplopia, pero si aparece solo en posición extrema de la mirada puede ser debido al edema. Siempre se debe realizar una prueba de ducción forzada para determinar si la paresia es por atrapamiento ocular o por lesión neuromuscular.

2.6.1.2. SIGNOS RADIOLÓGICOS 

Trazo de fractura



Fragmento óseo



Enfisema



Edema



Emoseno



Desplazamiento

2.6.1.3. TOMOGRAFÍA MULTICORTE

La Tomografía Computarizada Multicorte es un estudio que permite la obtención de imágenes de las estructuras corporales por planos o mediante reconstrucciones, esta es la técnica de elección para una completa evaluación del esqueleto facial y las partes blandas ya que proporcionan información muy detallada y útil para el diagnóstico, debido a que se pueden realizar reconstrucciones volumétricas y multiplanares constituyen una herramienta excelente para el médico especialista.

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2.6.1.4. DATOS HISTÓRICOS

En el año 1917 el matemático austriaco J. Radón demostró que era posible reconstruir la imagen de un objeto de 2 o 3 dimensiones a partir de un gran número de sus proyecciones. En este sentido, no se lograron más avances hasta el año 1967 en que el ingeniero Geoffrey Newbold Hounsfield dedujo la posibilidad de obtener información relativa a las estructuras internas de un objeto si a través de este se hacía pasar un haz de rayos X en todas direcciones.

El 20 de abril de 1972, Sir Geoffrey Hounsfield junto con el Dr. Jamie Ambrose, radiólogo del Hospital Atkinson Morley en el sureste de Londres, presentaron un artículo titulado “Tomografía axial computarizada”, el nuevo medio para demostrar algunas de las estructuras del tejido fino del cerebro sin el uso de medios de contraste, en el trigésimo segundo congreso anual del Instituto Británico de Radiología. Este artículo presentaba los resultados de la primera exploración de un paciente mediante el uso de la TC, que se realizó el 1 de octubre de 1971, en el Hospital Atkinson Morley.

La primera imagen tomográfica de un paciente mostraba un tumor quístico circular en el lóbulo frontal. El cirujano que le realizó la operación al paciente informó que el tumor se encontraba exactamente en el lugar en el que aparecía en la imagen.

El beneficio de las imágenes computarizadas fue la capacidad de agrandar los cuadrantes de las imágenes y crear una reconstrucción vertical atravesando el montón de cortes de la TC en planos ortogonales y, pocos años después, también en planos oblicuos y angulares. Esto permitió una visualización más precisa de una estructura en varios cortes.

Las imágenes de TC y la información disponible a partir de ellas se han perfeccionado notablemente desde la primera imagen de cabeza en 1972, aunque las imágenes mismas luzcan similares. Todos los avances en varias tecnologías distintas usadas dentro de la TC han tenido un impacto; desde el desarrollo de la tecnología de detectores hasta los tubos de rayos X de alta energía y cambios importantes en la tecnología y los programas informáticos (Sociedad Europea de Radiologia, 2012).

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Los diferentes avances técnicos acontecidos desde Hounsfield hasta nuestros días, han permitido crear generaciones de equipos cada vez con mayor rendimiento, reconociéndose hasta la actualidad 4 generaciones de TC convencionales; el surgimiento de la TC helicoidal o espiral y su posterior evolución, desde los primeros equipos que contaban con una fila de detectores o monocortes, hasta los actuales equipos multicortes.

Es importante destacar que todos los sistemas han evolucionado, pero el que ha marcado verdaderamente las diferencias es el sistema de tubo de rayos X-detectores, pues su continuo perfeccionamiento ha logrado disminuir el tiempo de barrido y mejorar la calidad de la imagen de forma evidente.

2.6.1.4.1. PRIMERA GENERACIÓN

Es la primera descrita y su funcionamiento se basa en una geometría del haz de rayos X paralelo y movimientos de traslación-rotación en un tubo de rayos X y un solo detector; de manera que para obtener un corte tomográfico son necesarias muchas mediciones y por tanto, muchas rotaciones del sistema tubo-detector. Esto hace que nos encontremos con tiempos de barrido muy amplios aproximadamente de 4 y 5 minutos por corte.

2.6.1.4.2. SEGUNDA GENERACIÓN

En esta generación se montan 30 detectores, con lo que se reduce considerablemente el número de rotaciones aproximadamente de 180 a 6 y por tanto, el tiempo de barrido pasa a ser de entre 20 y 60 segundos, basado igualmente en una geometría del haz de rayos X en forma de abanico y movimientos de traslación-rotación. Se diferencia de la primera generación por el aumento del número de detectores, alrededor de 30, y un tubo de rayos X que genera múltiples haces.

Debido a que la geometría del haz de rayos X cambió de un haz paralelo a un haz en forma de abanico, se requirió un cambio significativo en el algoritmo de reconstrucción de la imagen. Los tiempos de exploración se redujeron entre 20 segundos y 3 minutos por corte aproximadamente.

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2.6.1.4.3. TERCERA GENERACIÓN

A diferencia de las dos generaciones anteriores, en ésta aparece un conjunto de detectores que forman un arco móvil que, junto con el tubo de rayos X, describen un giro de 360 grados alrededor del paciente, eliminando el movimiento de traslación de las dos primeras generaciones. Este se basa en una geometría del haz de rayos X en forma de abanico y rotación completa del tubo de rayos X y de los detectores.

Este sistema reduce el tiempo de barrido de forma considerable de 3 a 10 segundos, dependiendo del fabricante, llegando en algunos equipos incluso hasta 1 segundo.

2.6.1.4.4. CUARTA GENERACIÓN

Esta generación presenta un anillo de detectores fijos y es el tubo de rayos X el que gira en torno al paciente, mejorando de forma notoria el ajuste de los detectores. Se basa en una geometría del haz de rayos X en forma de abanico, con rotación completa del tubo de rayos X dentro de un arreglo de detectores estacionarios de 360 grados, compuesto entre 600 y 4800 detectores independientes, dependiendo del fabricante.

El tubo de rayos X, que genera un haz en forma de abanico, rota alrededor del centro mientras que los detectores se mantienen estacionarios, alcanzando los mismos tiempos de exploración que los equipos de la tercera generación .

2.6.1.4.5. QUINTA GENERACIÓN

El escáner de quinta generación, también conocido como escáner de haz de electrones o cine-TC, se distingue por emplear una geometría estática-estática. Tanto el tubo de rayos X como el detector permanecen estáticos, mientras que el tubo genera por sí mismo un haz que se mueve. En el interior del tubo, el cañón desvía el haz de electrones y los enfoca en la superficie de un gran ánodo giratorio de tungsteno. Debido a la geometría del sistema, el haz emergente se mueve en abanico con el vértice en el ánodo, después de colimado recorre los tejidos del paciente e incide en el anillo de detectores.

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Como en el Gantry no hay partes móviles, el tiempo se reduce a unos 50 ms, de forma que los artefactos debido a los movimientos son inexistentes.

2.6.2. COMPONENTES FUNDAMENTALES DEL EQUIPO

2.6.2.1. SISTEMA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

También denominado conjunto grúa, está compuesto por el Gantry, el generador de alta tensión, el tubo de rayos x, los detectores, la camilla y por todas las partes mecánicas necesarias para que funcionen los elementos anteriores.

2.6.2.2. GENERADOR DE ALTA TENSIÓN

Todos los escáneres de Tomógrafo funcionan con alimentación trifásica o de alta frecuencia, así, admiten velocidades superiores del rotor del tubo de rayos X.

2.6.2.3. ARMAZÓN, PUENTE O GANTRY.

Está formado por el tubo de rayos x, la matriz de los detectores, el generador de alta tensión, la camilla para el paciente y elementos que sirven de soporte para los anteriores. Estos sistemas se controlan mediante órdenes electrónicas transmitidas desde la consola del operador.

2.6.2.4. TUBO DE RAYOS X

Es un recipiente de vidrio al vacío, rodeado de una cubierta de plomo con una pequeña ventana que deja salir las radiaciones al exterior.

2.6.2.5. COLIMADOR

Es un elemento que permite regular el tamaño y la forma del haz de rayos. Aquí es donde se varía el ancho del corte tomográfico. Este puede variar de 1 a 10 mm de espesor.

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2.6.2.6. DETECTORES

Los detectores reciben los rayos X transmitidos después que atravesaron el cuerpo del paciente y los convierten en una señal eléctrica.

2.6.2.7. DAS (Data Acquisition System)

El DAS muestrea la señal eléctrica y realiza la conversión analógica-digital, para que la computadora procese los datos (Needgoo, 2013).

2.6.2.8. MESA

Es una camilla que se maneja por medio de un control manual el cual puede subir, bajar y deslizar hacia adentro hacia afuera del Gantry. Durante el estudio para una TC multicorte la mesa se mueve automáticamente cada cierto tiempo con pasos discretos.

2.6.3. SISTEMA DE TRATAMIENTO DE DATOS

El computador es el elemento del equipo que procesa datos y realiza la reconstrucción de la imagen. Supone aproximadamente el 30% del costo del equipo entero. Las partes principales del computador son el microprocesador y la memoria primaria, que determinan el tiempo de reconstrucción de la imagen. En la actualidad, los tiempos de reconstrucción de la imagen oscilan de 1 a 30 segundos, dependiendo el tipo de computador. En los equipos modernos el cálculo de los datos para la reconstrucción de la imagen se realiza durante el tiempo de medida, lo que se denomina imagen en el tiempo real. Algunos computadores necesitan condiciones especiales de temperatura para trabajar en condiciones óptimas.

2.6.4. SISTEMA DE VISUALIZACIÓN

La consola de control está formada por la consola del operador y la consola del médico. Aunque no todos los equipos poseen ambas consolas se encuentran ya en la mayoría y suelen estar conectadas entre sí.

27

2.6.4.1. CONSOLA DEL OPERADOR

Posee diversos controles con los que se pueden seleccionar los valores de la exposición, como kilovoltaje y miliamperaje. Se puede seleccionar también el tiempo de barrido, que en los equipos modernos oscila entre 1 y 5 segundos. Además, tiene controles para ajustar el grosor de corte, y la separación entre dos cortes que se programa con los controles de la posición de la camilla. Permite seleccionar el algoritmo de reconstrucción y todos los demás aspectos técnicos de la exploración. Puede estar provista de uno o dos monitores, de forma que en uno aparece la imagen obtenida y en el otro se presentan los datos referidos al hospital, al paciente y a la exploración.

2.6.4.2. CONSOLA DEL MEDICO

Con esta consola el medico tiene acceso a la información del ordenador y puede estudiar las imágenes para emitir un diagnóstico. Además de observar la exploración que se está realizando en ese momento, se puede recuperar otros estudios realizados a pacientes anteriores. Las imágenes pueden ser manipuladas de forma que existen controles para el brillo, el contraste, la amplitud de la ventana, medir volúmenes y densidades, realizar una ampliación, realizar reconstrucciones, etc.

2.6.5. SISTEMA DE ALMACENAMIENTO DE DATOS

Las imágenes que aparecen en el monitor se pueden grabar en película radiográfica, mediante una cámara multiformato o laser, de forma que en una misma grabación se puede incluir hasta 12 imágenes. Evidentemente, todos los datos de las exploraciones realizadas no se pueden conservar en el computador de modo permanente. Por regla general, el almacenamiento de las imágenes se realiza dependiendo del equipo (bvirtual.uce, 2016).

2.6.5.1. FORMACIÓN DE LA IMAGEN

El principio básico radica en la posibilidad de reconstruir la estructura interna de un objeto, a partir de varias imágenes obtenidas del mismo en diferentes cortes.

28

Los rayos X crean una imagen de tipo electrónico por atenuación o absorción de la radiación procedente del tubo, que es almacenada y se visualiza como una matriz de intensidades.

2.6.5.2. UNIDADES HOUNSFIELD (UH)

Los coeficientes de atenuación se han codificado en una escala donde las imágenes menos brillantes o hipodensas tienen los valores más bajos y las más brillantes o hiperdensas los valores más altos (García P. , 2008).

2.6.5.3. MATRIZ DE LA IMAGEN

Las computadoras actuales emplean matrices de 512 x 512 pixeles. Cada pixel se corresponde con un volumen determinado de tejido del paciente, los diferentes pixeles aparecen en el monitor como un nivel de brillo y en la imagen de fotografía como una determinada densidad óptica. Sus valores pueden oscilar entre -1000 UH del aire y +1000 UH del hueso denso para cada pixel. El valor 0 UH corresponde al agua.

2.6.5.4. ANCHURA Y NIVEL DE VENTANA

Dependiendo de la zona de exploración y de la resolución espacial requerida, la ventana del computador donde se visualiza la imagen puede regularse en una escala de UH. La anchura de ventana es el número de UH que se incluyen en la imagen. A medida que se incluyen más UH, la imagen tiene más escala de grises y la resolución espacial es máxima. En cambio con anchura de ventana de 2 UH, la imagen es en blanco y negro y tiene poca resolución. (Servicio Navarro de Salud, 2005).

2.6.6. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA TOMOGRAFÍA

Existen una serie de principios básicos que son comunes para las distintas técnicas de imagen.

29

2.6.6.1. CALIDAD DE IMAGEN

Toda técnica de diagnóstico debe velar por una buena calidad de imagen, existen una serie de parámetros de calidad de imagen importantes, estos son la resolución espacial, el contraste, la resolución temporal, la relación señal - ruido y la presencia de artefactos.

2.6.6.2. RESOLUCIÓN ESPACIAL

Es la distancia que existe entre dos puntos de un objeto para poderlos identificar como imágenes independientes, el aumento de esta es importante porque para examinar vasos e imágenes pequeñas se necesita un rango milimétrico para obtener la imagen con la calidad requerida.

2.6.6.3. RESOLUCIÓN DE CONTRASTE

Es la capacidad que tiene la imagen para mostrar diferencias sutiles en la composición de los tejidos del organismo. Dependerá de las diferentes propiedades de los tejidos frente a la técnica de imagen empleada. Se definen 5 densidades radiológicas básicas: el aire, la grasa, el agua, el calcio y el metal, que proporcionan el contraste en la imagen.

2.6.6.4. RESOLUCIÓN TEMPORAL.

Está relacionada con la mayor o menor borrosidad cinética del cuerpo estudiado por el tiempo de adquisición de la imagen, siendo inversamente proporcional al tiempo de exposición. Esta resolución se mejora disminuyendo los tiempos de adquisición, usando fármacos y sincronizando la obtención de la imagen con la respiración. Por lo general se obtienen las imágenes en diástole y en apnea.

2.6.7. RELACIÓN SEÑAL-RUIDO.

Son los componentes que aparecen en la imagen ajenos al objeto de interés. Cuando se interpreta una imagen, el objetivo es separar los rasgos diagnósticos denominado señal, de su entorno llamado ruido, mismo que dificulta la identificación de esta señal. Cuanto 30

mayor sea la relación entre la señal y el ruido, será más fácil interpretar la imagen diagnóstica.

2.6.8. ARTEFACTOS.

Es cualquier estructura que aparezca en una imagen médica que no tenga correspondencia real con el área estudiada.

2.6.9. ASPECTOS TÉCNICOS GENERALES.

La técnica a utilizar debe ser meticulosa para obtener imágenes de la mayor calidad. Para eso se usan protocolos de trabajo, donde deben controlarse las siguientes variables:

2.6.9.1. GROSOR DEL CORTE.

Este depende de la colimación, influyendo en la resolución espacial y la relación señal ruido.

2.6.9.2. ÁREA DE ESTUDIO.

Es la definición con exactitud del área a tratar.

2.6.9.3. LONGITUD DEL ÁREA DE CORTES.

Es la definición de la longitud del área a estudiar.

2.6.9.4. DIRECCIÓN DE CORTE.

El corte puede dirigirse cráneo - caudal o a la inversa.

2.6.9.5. KILOVOLTAJE (KV):

El Kv representa la energía de los fotones y proporciona la penetración del rayo en el área a estudiar. 31

2.6.9.6. MILIAMPERAJE (MAS):

Proporciona la cantidad de haz de RX, que representa el número de fotones que atraviesa al paciente y por tanto la calidad de las radiaciones, dando mayor detalle a la imagen por incremento del tono de contraste. No obstante, el manejo incorrecto de este parámetro puede someter al paciente a radiaciones innecesarias y también producir artefactos por el mal uso del mAs.

2.6.9.7. DURACIÓN DEL CORTE:

Se recomienda entrenar al paciente para lograr el mayor tiempo de apnea posible, atendiendo al examen a realizar. En el caso de los estudios de carótida en este tampoco debe deglutir.

2.6.9.8. PITCH:

Se define como la relación entre el avance de la mesa por la rotación completa del Gantry y la anchura del corte, de una fila de detectores.

Los factores altos del pitch, que expresan una mayor distancia entre los cortes espirales, proporcionan mejor resolución espacial y menor exposición a las radiaciones.

2.6.9.9. VELOCIDAD DE MOVIMIENTO DE LA MESA:

Esta velocidad es en milisegundos y consiste en la relación entre la distancia a recorrer la mesa en el área de estudio determinado por el operador, con el tiempo que puede estar el paciente en apnea.

2.6.9.9. RECONSTRUCCIÓN:

Este representa la distancia entre los cortes consecutivos y sus efectos sobre la resolución espacial y de contraste.

32

La reconstrucción se realiza dependiendo del volumen que se obtiene por la superposición de cortes. Una reconstrucción estrecha minimiza los artefactos por superposición en las reconstrucciones tridimensionales.

2.6.9.10. CAMPO DE VISIÓN:

Es el tamaño de la imagen que va a ser reconstruida, mientras el campo sea más estrecho hay mayor resolución porque el píxel es más pequeño, en una matriz casi siempre fija.

2.6.9.11. VOXEL:

Existe una unidad elemental para imágenes bidimensionales digitalizadas que es el píxel, el voxel es una unidad elemental de volumen que da la información tridimensional y el conjunto de estos es lo que determina la matriz de la imagen.

2.6.9.12. PROTOCOLOS DE TRABAJO.

La optimización de los protocolos de trabajo está basada en los siguientes aspectos: 

Deben escogerse adecuadamente los parámetros de corte.



Se deben definir los parámetros de reconstrucción basándose en una indicación o propósito determinado teniendo en cuenta el procesamiento de los datos, que ofrece: una alta resolución, cortes finos, gran número de imágenes etc. y la revisión de los datos, esta ofrece menor resolución, cortes más gruesos, menor número de imágenes y da buena calidad en la documentación de la imagen.



Se debe escoger adecuadamente la metodología y técnica de postprocesamiento.

33

2.6.9.13. DATOS DE POST-PROCESAMIENTO.

El post-procesamiento de la imagen ha ganado importancia día a día, debido a la gran cantidad de información por imagen que brindan los equipos multicortes. Entre estos sólo nos referiremos brevemente al más importante.

2.6.9.14. RECONSTRUCCIÓN MULTI PLANAR (MPR).

Es la primera reconstrucción que hace el equipo en los planos coronal, axial y sagital. Permite moverse dentro de estos planos hasta obtener la posición deseada para proceder a realizar las reconstrucciones más complejas (García P. , 2008).

2.6.10. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

2.6.10.1. HISTORIA CLÍNICA

Se debe conocer los antecedentes personales, antecedentes del trauma orbitario, el tiempo transcurrido desde el traumatismo, saber la situación orbital previa al accidente, lugar del accidente y grado de contaminación, datos del comienzo, evolución y duración de los síntomas como dolor y sensibilidad.

2.6.10.2. EXPLORACIÓN FÍSICA

El problema más frecuente de esta fractura es la presencia de visión doble o diplopia, puede deberse a atrapamiento de musculo recto inferior y oblicuo menor, lo que impide la rotación en sentido superior del globo ocular, originando diplopia en la mirada. Dependiendo del tamaño de la fractura es posible que se altere la posición del ojo del lado afectado que puede quedar más hundido (enoftalmos) o a distinta altura. Por tal razón se debe palpar los parpados y la órbita sin presionar en exceso, tomar en cuenta los movimientos oculares, el ojo debe moverse simétricamente con respecto al otro, la posición del globo ocular, la función pupilar, la exploración oftalmoscopica. (Sociedad Española de Oftalmología, 2012)

34

2.6.10.3. RADIOGRAFÍA SIMPLE

Las exploraciones simples para el diagnóstico de las lesiones orbitarias pueden incluir las proyecciones de waters, cadwell, oblicua lateral bilateral y lateral simple. Estas exploraciones deben efectuarse en posición supina en situaciones de traumatismos.

Radiografía de Waters: Esta proyección ofrece una clara visualización del reborde orbitario inferior, pared lateral, arco cigomático, senos maxilares, etmoidales y frontales, permite una excelente visión de las orbitas especialmente para el diagnóstico de fractura a nivel de los rebordes y del piso orbital.

Radiografía de Cadwell: Permite visualizar el reborde orbitario superior y el techo de la órbita, la pared lateral formada por el ala mayor del esfenoides. Se ve claramente la fisura orbitaria superior entre el ala mayor y menor del esfenoides.

Proyección lateral: Utilizada para la detección de cuerpos extraños (Raspall, 2001)

2.6.10.4. TOMOGRAFÍA

Existen algunos puntos anatómicos en la órbita que escapan a la evaluación con los métodos radiológicos convencionales. Entre ellos se puede mencionar la pared medial, en ocasiones el piso, el vértice y la hendidura esfenoidal. En este sentido la TAC ha aportado inmensamente en el diagnóstico de las fracturas orbitarias y ha llegado a ser el elemento diagnóstico de elección en estos casos. La TAC ha demostrado ser efectiva y muy útil, carente de mayor riesgo para un paciente politraumatizado (Sociedad de Cirujanos de Chile, 1995).

2.6.10.4.1. Beneficios 

Localiza y delinea de forma precisa las lesiones orbitarias en tamaño, forma, densidad y localización pueden sugerir un diagnóstico.



Identifica la afectación de estructuras vecinas, especialmente con el globo y nervio óptico.

35



Muestra la afectación del hueso en tumores orbitarios y en traumatismos.



Permite planificar y evaluar sus resultados. (Raspall, 2001).



Aporta de manera rápida y confiable en la obtención de imágenes de tejidos blandos, vasos sanguíneos y hueso.



Permite la visualización de las imágenes en tiempo real con lo cual se le puede dar seguimiento al tratamiento.



Brinda un estudio a profundidad, no es de carácter invasivo ni provoca dolor pues utiliza tecnología con rayos X.



Permite cuantificar con precisión el volumen de la órbita y el globo ocular a través de las imágenes 3D. (Buenas Tareas, 2010)

2.6.11. PROTOCOLO CON EL QUE SE REALIZO LOS EXÁMENES DE TACM DE ORBITAS

2.6.11.1. INDICACIONES 

Fractura de piso orbital



Disminución de la apertura palpebral



Exoftalmos



Diplopia monocular



Hematoma orbital

2.6.11.2. PREPARACIÓN DEL PACIENTE 

El licenciado proporcionara información detallada sobre el procedimiento el mismo que no requiere preparación.



Se debe consultar al paciente si sospecha o está embarazada.



Se le indicara al paciente que se retire joyas, aretes, binchas u otros objetos que puedan interferir en el procedimiento.



Se recordara al paciente que debe permanecer inmóvil durante el estudio.

36

2.6.11.3. PERSONAL 

Medico Radiólogo.



Licenciado en Radiología.



Auxiliar de Enfermería (opcional).

2.6.11.4. MATERIALES

2.6.11.4.1. EQUIPO DE TAC

El equipo a emplear es el Toshiba Aquilion 64 CT el cual se considera como el único verdadero escáner de TC de 64 cortes. Ayuda a la eliminación de ruido en 3-D y permite la reducción de la exposición de radiación del paciente hasta en un 40% sin pérdida de calidad de imagen. Cada escáner CT Toshiba Aquilion 64 cuenta con la reconstrucción de volumen, lo que le permite escanear una gran área en un mínimo de tiempo.

2.6.11.4.2. PARTES DEL EQUIPO 

Generador de alta tensión.



Armazón, puente o Gantry.



Tubo de rayos X.



Mesa.



Consola del operador.

2.6.11.4.3. MEDIOS DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA 

Delantal Plomado.



Gafas Plomadas.



Collar Tiroideo.

2.6.11.4.4. DURANTE EL PROCEDIMIENTO 

Paciente en decúbito supino sobre la mesa de exploración

37



Se utilizaran almohadillas para evitar el movimiento.



Centraje: la línea axial debe pasar por el nasio y la línea coronal nasioauricular.

2.6.11.4.5. TÉCNICA CON LA QUE SE REALIZO LA TAC DE SUELO ORBITAL 

SCOUT: AP y Lateral (0° y 90°)



Plano de corte: paralelo al paladar duro



Región: desde el piso hasta el techo de la orbita



Cobertura del detector: 20 mm



Espesor: 3,75 mm



Pitch y velocidad: 0.96:1/ 19:37



Tiempo de rotación: 0.7s



Técnica de exploración 100kv

20 - 150 mAs automático 

FOV 15cm



Retrospectiva: se realizan cortes finos de 0.62/0.62 mm



Post-proceso: Algoritmo de reconstrucción

Hueso y tejidos blandos 

En los tres planos para hueso y tejidos blandos con reconstrucción de imágenes de 2 mm de espesor cada 2mm de distancia.



En el plano axial y coronal solo se reconstruye orbitas y en el plano sagital seguimos el eje de cada orbita.

2.6.11.4.6. TÉCNICA NO. 2 CON LA QUE SE REALIZO LA TAC DE SUELO ORBITAL Región de estudio: Región orbitaria. Se estudia mediante cortes axiales y coronales 

Cortes axiales: desde el borde inferior (borde infra orbital del seno maxilar) al borde superior de la órbita (borde supra orbital del hueso frontal). 38



Cortes coronales: desde el borde anterior al borde posterior de la órbita.

Topograma: Lateral.

Técnica: Se realiza en cortes coronales perpendiculares a la línea orbitomeatal inferior y axiales paralelos a la línea orbitomeatal inferior, con los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo. En ambos, el grosor del corte es de 2 mm y Pitch = 1.

Reconstrucción de las imágenes: Intervalo de reconstrucción de 2 mm en ventana de tejidos blandos (nivel de ventana de +30 a +50 UH; amplitud de ventana de 400 UH) para ambos cortes.

En los cortes coronales se utilizan, además, la ventana de hueso (nivel de ventana de +600; amplitud de ventana de 200 UH).

Además

para

complementar

el

estudio

realizamos

reconstrucciones

reales

tridimensionales en todos los planos.

2.6.11.4.7. DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO

El médico le dará instrucciones alternativas o adicionales después del procedimiento dependiendo de su situación específica.

39

2.6.12. SISTEMA DE VARIABLES

Gráfico N° 1. SISTEMA DE VARIABLES Elaborado por: Salazar Patricia

40

TABLA N° 1. SISTEMA DE VARIABLES

Variable

Definición

Dimensión

Estudio que permite la Independiente TACM

obtención de imágenes de las estructuras corporales por planos o mediante reconstrucciones.

Dependiente FRACTURAS DE SUELO ORBITAL Interviniente EDAD

Interviniente SEXO

Rotura de algún hueso de la cavidad orbitaria.

Sistema esquelético y las partes blandas Huesos de la

Paredes y

Órbita y

Bordes Orbitales

órganos anexos.

Globo Ocular

Joven y Adulto

20 a 50 años

Tiempo que ha vivido una persona contando desde su nacimiento Factor Biológico

Factor

determinado desde la

Determinante

fecundación

del Sexo

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

Hombre o Mujer

Trazo de

Conjunto de Interviniente

Escala

Fractura

manifestaciones o características radiológicas

Lesiones en la

típicas encontradas

Región Orbital

posterior a la realización de un estudio.

Elaborado por: Salazar Patricia

41

Desplazamiento Fragmento Óseo Enfisema Edema Emoseno

CAPÍTULO III METODOLOGÍA

3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN

Descriptivo

Se efectuó un proyecto de investigación descriptivo con el propósito de detallar la técnica, características y beneficios de la TCM en fracturas de piso orbital en pacientes entre las edades de 20 a 50 años.

3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

Está basado en un estudio de tipo transversal por medio del cual se pudo recolectar datos en un periodo comprendido entre junio-octubre del 2014 teniendo como objetivo demostrar como la TCM es de suma importancia en la detección de fracturas de suelo orbital por traumatismo directo en pacientes de 20 a 50 años atendidos en el hospital general de las fuerzas armadas.

3.3. RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

Se realizó la recolección de datos en el archivo de tomografía, la misma que fue realizada mediante el sistema de texto Microsoft Word y el sistema de cálculo Microsoft Excel.

3.4. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Se elaboró una hoja de recolección de datos diseñada para obtener la información requerida de acuerdo a la investigación la misma que será procesada mediante el sistema de cálculo Microsoft Excel.

42

3.5. UNIVERSO O MUESTRA

3.5.1. UNIVERSO

En el servicio de Imagen del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N. 1 de Quito en el periodo de Junio a Noviembre fueron atendidos un total de 15832 pacientes.

3.5.2. MUESTRA

De los 15832 pacientes, 205 se realizaron el estudio de tomografía por presunta fractura de suelo orbital y de este grupo de pacientes se consideraron 56.

3.6 CRITERIOS DE SELECCIÓN

3.6.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Se incluyó a los pacientes bajo los siguientes criterios Pacientes con solicitud de TCM por sospecha de fractura de suelo orbital. Pacientes que comprendan la edad de 20 a 50 años. Pacientes de ambos géneros.

3.6.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

No se incluyó a los pacientes con los siguientes criterios: Pacientes con solicitudes para estudios diferentes. Pacientes que no cumplen las edades en estudio Mujeres en estado de gestación

3.7 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS.

Los datos tomados se registraron y procesaron en una hoja de cálculo del programa Microsoft Excel. El análisis que se realizo fue cuantitativo, de todos los exámenes de 43

TCM de fracturas de suelo orbital en pacientes de 20 a 50 años, atendidos en el Hospital General de las Fuerzas Armadas, utilizando porcentajes, tablas y gráficos.

44

CAPÍTULO IV ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

TABLA N° 2. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL SEXO

SEXO

N. DE PACIENTES PORCENTAJE

Masculino

42

75%

Femenino

14

25%

TOTAL

56

100%

Fuente: Estadística y archivo del Hospital de las Fuerzas Armadas N. 1 Quito -Ecuador. Elaborado por: Salazar Patricia

Gráfico N° 2. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL SEXO

Femenino 25%

Masculino 75%

Fuente: Estadística y archivo del Hospital de las Fuerzas Armadas N. 1 Quito -Ecuador. Elaborado por: Salazar Patricia

INTERPRETACIÓN En el servicio de Imagen del Hospital de Especialidades de las Fueras Armadas N.1 de Quito, fueron atendidos 56 pacientes con diagnóstico de fractura de suelo orbital, observando el predominio del sexo masculino con 42 pacientes equivalente al 75 %.

45

TABLA N° 3. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL MES

MES

N. DE PACIENTES PORCENTAJE

Junio

8

14%

Julio

12

21%

Agosto

14

25%

Septiembre

9

16%

Octubre

7

13%

Noviembre

6

11%

TOTAL

56

100%

Fuente: Estadística y archivo del Hospital de las Fuerzas Armadas N. 1 Quito -Ecuador. Elaborado por: Salazar Patricia

Gráfico N° 3. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL MES Junio

PORCENTAJE

N. DE PACIENTES

Julio

Agosto

Septiembre

Octubre

Noviembre

14%

21%

25%

16%

13%

11%

8

12

14

9

7

6

Fuente: Estadística y archivo del Hospital de las Fuerzas Armadas N. 1 Quito -Ecuador. Elaborado por: Salazar Patricia

INTERPRETACIÓN En el servicio de Imagen del Hospital de Especialidades de las Fueras Armadas N.1 de Quito, fueron atendidos 56 pacientes con diagnóstico de fractura de suelo orbital en el periodo de Junio a Noviembre, el mayor número de pacientes se presente en el mes de Agosto con 14 equivalente al 25% y el menor el mes de Noviembre con 6 pacientes equivalente al 11%.

46

TABLA N° 4. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA EDAD

EDAD

N. DE PACIENTES PORCENTAJE

De 20 a 30 años

28

50%

De 30 a 40 años

16

29%

De 40 a 50 años

12

21%

TOTAL

56

100%

Fuente: Estadística y archivo del Hospital de las Fuerzas Armadas N. 1 Quito -Ecuador. Elaborado por: Salazar Patricia

Gráfico N° 4. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA EDAD De 20 a 30 años

PORCENTAJE

N. DE PACIENTES

De 30 a 40 años

De 40 a 50 años

50%

29%

21%

28

16

12

Fuente: Estadística y archivo del Hospital de las Fuerzas Armadas N. 1 Quito -Ecuador. Elaborado por: Salazar Patricia

INTERPRETACIÓN En el servicio de Imagen del Hospital de Especialidades de las Fueras Armadas N.1 de Quito, fueron atendidos 56 pacientes con diagnóstico de fractura de suelo orbital, el 50 % fueron entre las edades de 20 a 30 años, el 29 % entre 30 a 40 años y el 21 % entre 40 a 50 años.

47

TABLA N° 5. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL TIPO DE FRACTURA

TIPO DE FRACTURA N. DE PACIENTES PORCENTAJE Pura (Blow-out)

45

80 %

Impuras

11

20 %

TOTAL

56

100 %

Fuente: Estadística y archivo del Hospital de las Fuerzas Armadas N. 1 Quito -Ecuador. Elaborado por: Salazar Patricia

Gráfico N° 5. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL TIPO DE FRACTURA Pura (Blow-out)

PORCENTAJE

Impuras

80%

20%

45

11

N. DE PACIENTES

Fuente: Estadística y archivo del Hospital de las Fuerzas Armadas N. 1 Quito -Ecuador. Elaborado por: Salazar Patricia

INTERPRETACIÓN En el servicio de Imagen del Hospital de Especialidades de las Fueras Armadas N.1 de Quito, fueron atendidos 56 pacientes con diagnóstico de fractura de suelo orbital, 45 presentaron fracturas Puras (Blow-Out) representando al 80% y 11 con fracturas Impuras equivalente al 20%.

48

TABLA N° 6. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL HALLAZGO RADIOLÓGICO

HALLAZGO RADIOLÓGICO N. DE PACIENTES PORCENTAJE Fragmento Óseo

24

43 %

Enfisema

11

20 %

Edema

10

18 %

Emoseno

9

16 %

Desplazamiento

2

3%

TOTAL

56

100 %

Fuente: Estadística y archivo del Hospital de las Fuerzas Armadas N. 1 Quito -Ecuador. Elaborado por: Salazar Patricia

Gráfico N° 6. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL HALLAZGO RADIOLÓGICO Fragmento Óseo

PORCENTAJE

N. DE PACIENTES

Enfisema

Edema

Emoseno

Desplazamiento

43%

20%

18%

16%

3%

24

11

10

9

2

Fuente: Estadística y archivo del Hospital de las Fuerzas Armadas N. 1 Quito -Ecuador. Elaborado por: Salazar Patricia

INTERPRETACIÓN En el servicio de Imagen del Hospital de Especialidades de las Fueras Armadas N.1 de Quito, fueron atendidos 56 pacientes con diagnóstico de fractura de suelo orbital, el Fragmento Óseo predomina con el 43% del menor que fue el Desplazamiento equivalente al 3%.

49

CAPITULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. CONCLUSIONES 

El mayor porcentaje de fracturas de suelo orbital es más frecuente en el sexo masculino con el 75 % y el femenino con el 25 %.



En el presente estudio se demostró que el Hallazgo Radiológico de mayor predominio es el Fragmento Óseo con el 43 % y el menor el Desplazamiento con el 3 %.



El mayor porcentaje de fracturas de suelo orbital es en las edades de 20 a 30 años con el 50 %, mientras que el 21 % es entre los 40 a 50 años.



De acuerdo al tipo de fracturas de orbita se determinó que las fracturas Puras (Blow- Out) aquellas que implican cualquier pared de la órbita sin compromiso del reborde, predominan con un 80 % de las fracturas impuras que comprometen a otros huesos diferentes de la órbita, representando un 20%.

50

5.2. RECOMENDACIONES 

La TAC es el examen sensible para la obtención de fracturas de suelo orbital.



Este estudio nos permite conseguir cortes finos y un gran número de imágenes en menor tiempo.



Al emplear un adecuado mAs nos ayuda a lograr un mayor detalle en cada imagen.



Es importante conocer las características clínicas e imagenologícas

para

garantizar así un estudio de calidad. 

Emplear la técnica adecuada en la realización de una tomografía de suelo orbital para obtención de un buen diagnóstico y evitar repeticiones.



Tomar las debidas normas de protección radiológica utilizando el dosímetro, chaleco plomado, protección tiroidea, protección gonadal y mantenerse tras la cabina de comandos.

51

BIBLIOGRAFÍA

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52

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53

ANEXOS

ANEXO No. 1. RECURSOS FINANCIEROS

RECURSOS HUMANOS Tutora Académica

Pacientes

Investigador

Lcdo. Marco Maldonado

Docente de la Carrera de Radiología

Del servicio de Imagen del Hospital de

Prevalencia de fracturas de suelo

Especialidades de las Fuerzas Armadas

orbital en pacientes de 20 a 50

No. 1 de Quito

años de edad

Patricia Ivonne Salazar Guagalango

Egresada del Área Radiología

RECURSOS MATERIALES Y FINANCIEROS CANTIDAD

1

MATERIAL Mantenimiento y repuestos de computadora

VALOR

VALOR

UNITARIO

TOTAL

150 $

150 $

2

Resmas de papel bond tamaño A4

8$

16 $

4

Recarga de cartuchos de impresora

8$

32 $

2

Adquisición de libros

25 $

50 $

1

Gastos Administrativos

90 $

90 $

6

Uso de internet (mensual)

30 $

180 $

6

Movilización (mensual)

20 $

120 $

40 $

240 $

Copias

25 $

25 $

Imprevistos

60 $

60 $

Total

963 $

6

Alimentación fuera de casa (mensual)

54

ANEXO No. 2. CRONOGRAMA CRONOGRAMA

SEP

OCT

NOV

TOMA DEL MUESTREO

X

X

X

RECOLECCIÓN DE DATOS

X

X

X

X

X

X

PLANTEAMIENTO Y APROBACIÓN DEL TEMA REVISIÓN DE BIBLIOGRAFÍAS

ABR

MAY

X

X

X

X

JUN

JUL

AGOST

X

X

X

X

DIC/ENE

FEB/MAR

X

MÉTODOS Y TÉCNICAS DESARROLLO DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN JUSTIFICACIÓN

X

OBJETIVOS

X

ELABORACIÓN DEL TRABAJO

X

PRESENTACIÓN DEL BORRADOR

X

TRABAJO FINAL

X

55

X

ANEXO No. 3. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE RADIOLOGÍA FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS PREVALENCIA DE FRACTURAS DEL SUELO ORBITAL POR TRAUMATISMO DIRECTO DETECTADO MEDIANTE TOMOGRAFÍA MULTICORTE EN PACIENTES DE 20 A 50 AÑOS EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE LAS FUERZAS ARMADAS N.1 DE QUITO DE JUNIO A NOVIEMBRE DEL 2014 FORMULARIO No.

FECHA

EDAD

GENERO HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

Fragmento Óseo Enfisema Edema Emoseno Desplazamiento

INFORME RADIOLÓGICO

56

Hombre Mujer

ANEXO No. 4. IMÁGENES PAREDES DE LA ÓRBITA

Fuente: http://espe202-14.blogspot.com/2014/04/anatomia-y-patologias-de-lacavidad.html

MÚSCULOS EXTRAOCULARES DE LA ORBITA

Fuente:http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task =viewsection&ti=363803

57

PROYECCIÓN DE WATERS

Fuente: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/otorrino/apuntes2013/Imagenolog%C3%ADa.pdf

PROYECCIÓN DE CADWELL

Fuente: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/otorrino/apuntes2013/Imagenolog%C3%ADa.pdf

58

SALA DE ESTUDIO

Fuente: Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N. 1 de Quito Elaborado por: Salazar Patricia

GANTRY

Fuente: Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N. 1 de Quito Elaborado por: Salazar Patricia

59

EQUIPO DE TOMOGRAFÍA TOSHIBA AQUILION 64

Fuente: Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N. 1 de Quito Elaborado por: Salazar Patricia

CONSOLA DEL OPERADOR

Fuente: Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N. 1 de Quito Elaborado por: Salazar Patricia

60

MEDIOS DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA

Fuente: Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N. 1 de Quito Elaborado por: Salazar Patricia

PROCEDIMIENTO POSICIÓN DEL PACIENTE

Fuente: Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N. 1 de Quito Elaborado por: Salazar Patricia

61

Fuente: Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N. 1 de Quito Elaborado por: Salazar Patricia

PARÁMETROS

Fuente: Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N. 1 de Quito Elaborado por: Salazar Patricia

62

FOV

Se muestra el diámetro máximo de la imagen reconstruida Fuente: Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N. 1 de Quito Elaborado por: Salazar Patricia

MPR

Se ilustra la reconstrucción multiplanar Fuente: Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N. 1 de Quito Elaborado por: Salazar Patricia

63

SECUENCIAS PLANO CORONAL

Fuente: Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N. 1 de Quito Elaborado por: Salazar Patricia

PLANO AXIAL

Fuente: Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N. 1 de Quito Elaborado por: Salazar Patricia

64

PLANO SAGITAL DERECHA

Fuente: Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N. 1 de Quito Elaborado por: Salazar Patricia

PLANO SAGITAL IZQUIERDA

Fuente: Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N. 1 de Quito Elaborado por: Salazar Patricia

65

VENTANA DE TEJIDOS BLANDOS

Fuente: Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N. 1 de Quito Elaborado por: Salazar Patricia

FORMA DE IMPRESIÓN

Fuente: Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N. 1 de Quito Elaborado por: Salazar Patricia

66