UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA UA1 2013

METABOLISMO FISIOLOGIA ENDOCRINA REPRODUCCION

GUIA DE TRABAJOS PRACTICOS

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PROGRAMA SEMINARIO 1: Introducción a la Fisiología Endocrina. Unidad HipotalamoHipofisaria. Para lograr un mayor aprovechamiento de las clases teóricas y prácticas, los educandos deberán leer con antelación los temas a tratar en las mismas. Además, recomendamos estudiar con especial atención los siguientes temas:  Mecanismos de acción hormonal: receptores de membrana y segundos mensajeros, receptores nucleares, regulación hormonal de la transcripción.  Nociones de teoría de los sistemas, sistemas abiertos y cerrados, retroalimentación.  Embriología, anatomía e histología de la hipófisis. Estructura, aferencias y eferencias nerviosas del hipotálamo.  Hormonas de la adenohipófisis y de la neurohipófisis: estructura y funciones. Contenidos:  Mecanismos de comunicación intercelular: químicos, eléctricos, por contacto.  Clasificación bioquímica de las moléculas de comunicación intercelular, mecanismos de acción y determinantes de la respuesta de la célula blanco.  Sistema endócrino: componentes y funciones principales.  Teoría general de los sistemas como marco de referencia para el estudio de la fisiología; concepto de retroalimentación y su papel en la regulación de la secreción hormonal.  Otros mecanismos de regulación de la función endócrina: ejes, “up” y “down regulation”, modificación de la biodisponibilidad de las hormonas a nivel de los tejidos blanco.  Hipotálamo, adenohipófisis, neurohipófisis: aspectos estructurales y relaciones anatómicas y funcionales.  Hormonas hipotalámicas y adenohipofisarias: generalidades, origen y mecanismo de acción.  Hormonas de la neurohipófisis (vasopresina y ocitocina): bioquímica, síntesis, secreción, regulación, acciones.  El hipotálamo como centro integrador de funciones neurovegetativas y conductuales.  Interrelaciones funcionales entre los sistemas inmune, endocrino y nervioso.

Objetivos: Que el educando logre: 1. Caracterizar los mecanismos de comunicación intercelular como parte de los sistemas de control de los vertebrados. 2. Definir (estableciendo las diferencias existentes entre) comunicación parácrina, endocrina y autócrina, citar ejemplos. 3. Identificar las funciones principales del sistema endocrino. 4. Clasificar las hormonas por su estructura química y su mecanismo de acción. 5. Analizar los determinantes de la respuesta celular ante la llegada de una molécula de comunicación intercelular y graficar la secuencia de acontecimientos 2

responsable de dicha respuesta. 6. Describir los mecanismos de retroalimentación y explicar su funcionamiento aplicando nociones básicas de la teoría general de los sistemas. 7. Definir regulación en más y en menos (“up regulation” y “down regulation”), describiendo además mecanismos y consecuencias funcionales. 8. Definir el concepto de regulación de la acción hormonal a nivel tisular, dando ejemplos. 9. Describir la anatomía del hipotálamo, sus principales funciones (endocrinas y no endocrinas) y sus vías de comunicación con la hipófisis (hemáticas, neurales) y con el SNC. 10.Explicar el papel del hipotálamo como integrador de respuestas endocrinas, conductuales y autonómicas, dando ejemplos. 11.Definir unidad hipotálamo-hipofisaria, enumerando sus componentes Describir qué características de esta unidad permiten la integración entre los principales sistemas de control del organismo. 12.Describir estructura química, regulación de la secreción, mecanismos de acción y principales acciones de la vasopresina (ADH) y de la ocitocina. 13.Esquematizar interrelaciones entre el sistema inmune, sistema endocrino y sistema nervioso. Enumerar los elementos que apoyan la existencia de una red psiconeuroinmunoendócrina.

SEMINARIO 2: Tiroides. Para lograr un mayor aprovechamiento de las clases teóricas y prácticas, los educandos deberán leer con antelación los temas a tratar en las mismas. Además, recomendamos estudiar con especial atención los siguientes temas:  Anatomía, embriología e histología de la glándula tiroides.  Metabolismo del iodo. Contenidos:  Metabolismo del yodo. Fuentes, absorción, distribución, excreción. Captación tiroidea.  Biosíntesis, secreción, transporte, metabolismo y acciones de las hormonas tiroideas. Mecanismo de acción.  Regulación de la función tiroidea: componentes del eje hipotalamo-hipofiso-tiroideo, su interrelación funcional; factores de crecimiento, autorregulación tiroidea. Objetivos: Que el educando logre: 1. Describir los aspectos más importantes del metabolismo del yodo, detallando los aspectos relacionados con la captación tiroidea. 2. Representar gráficamente el proceso de síntesis de hormonas tiroideas (HT), describiendo los sustratos y mecanismos enzimáticos y de transporte involucrados. 3. Esquematizar y describir el funcionamiento de los mecanismos de control que forman parte del eje hipotalamo-hipofiso-tiroideo. 4. Enumerar los mecanismos de transporte plasmático y metabolización periférica de las HT y relacionarlos con la regulación de la función de las mismas sobre los 3

tejidos blancos. 5. Describir mecanismos de acción y enumerar los efectos fisiológicos de las hormonas tiroideas en el adulto, así como también en el feto y en el niño. 6. Aplicar los elementos de los puntos 1-5 en ejercicios de evaluación de la función tiroidea en distintas situaciones funcionales (eu, hipo e hipertiroidismo).

SEMINARIO 3: Metabolismo Fosfocálcico. Hormona de Crecimiento (GH). Para lograr un mayor aprovechamiento de las clases teóricas y prácticas, los educandos deberán leer con antelación los temas a tratar en las mismas. Además, recomendamos estudiar con especial atención los siguientes temas:    

Metabolismo del calcio y del fosfato. Hueso: aspectos morfológicos. Unidad hipotalamo-hipofisaria: anatomía funcional. Mecanismo de acción de las hormonas de la familia GH/citoquinas.

Contenidos:  Funciones y metabolismo del calcio, del magnesio y del fosfato.  Parathormona, calcitonina y 1,25(OH)2-colecalciferol: regulación y acciones.  Tejido óseo: interrelaciones celulares, control del recambio óseo por mecanismos parácrinos y endócrinos. Variaciones asociadas a factores alimentarios, carga y edad.  Estructura química y principales funciones de la hormona de crecimiento. Regulación de su secreción y mecanismos de acción.  Eje hipotalamo-GH-IGF-1. Principales proteínas transportadoras. Acciones del IGF1.  Crecimiento lineal: curvas de crecimiento normal, determinantes nutricionales y hormonales. Objetivos: Que el educando logre: 1. Describir los aspectos más importantes (fuente, absorción, excreción, transporte plasmático) del metabolismo del calcio y del fósforo, así como las consecuencias de fluctuaciones exageradas de los niveles séricos de estos electrolitos. 2. Explicar por medio de un gráfico cómo interactúan los mecanismos endócrinos destinados a mantener las concentraciones de calcio y de fosfatos dentro de niveles fisiológicos (estado estacionario, variaciones normales). 3. Enumerar los efectos de la parathormona, de los calciferoles y la calcitonina sobre sus principales tejidos blanco y describir los mecanismos de acción involucrados. 4. Describir los principales componentes del tejido óseo (matriz orgánica, sales minerales), las funciones de las células óseas (osteoblastos, osteoclastos y osteocitos) y los procesos de acreción y resorción ósea, con sus principales reguladores endócrinos y parácrinos. 5. Describir la estructura, regulación de la secreción, mecanismos de acción y efectos de la hormona de crecimiento (GH). 6. Esquematizar el eje hipotalamo-GH-IGF-1, describiendo sus estímulos fisiológicos y los mecanismos de transporte de GH e IGF-1. 4

SEMINARIO 4: Glándula Suprarrenal. Para lograr un mayor aprovechamiento de las clases teóricas y prácticas, los educandos deberán leer con antelación los temas a tratar en las mismas. Además, recomendamos estudiar con especial atención los siguientes temas:  Anatomía, histología y embriología de la glándula suprarrenal (corteza y médula).  Biosíntesis y funciones de los esteroides suprarrenales y de las catecolaminas.  Elementos que componen el eje renina-angiotensina-aldosterona, interrelaciones funcionales. Contenidos:  Glándula suprarrenal: correlación anátomo-funcional.  Biosíntesis, transporte, metabolismo y excreción de los esteroides suprarrenales.  Eje hipotalamo-hipofiso-adrenal: elementos que lo componen, factores que lo activan (ritmo circadiano, estrés infeccioso, metabólico, psicológico), relación con estructuras suprahipotalámicas.  Control de la síntesis y secreción de mineralocorticoides: sistema reninaangiotensina-aldosterona.  Funciones de los glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales, receptores y mecanismos intracelulares involucrados.  Evaluación de la función corticosuprarrenal. Hiper e hipocorticismo, síndrome adrenogenital.  Médula suprarrenal: biosíntesis y funciones de las catecolaminas; regulación. Objetivos: Que el educando logre: 1. Describir los principales pasos involucrados en la síntesis de las hormonas corticosuprarrenales y su regulación por ACTH. 2. Describir los mecanismos de acción y los principales efectos biológicos de los glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales. 3. Graficar el eje hipotalamo-hipofiso-adrenal, incluyendo las estructuras hipotalámicas y suprahipotalámicas involucradas en la activación del mismo y señalando los mecanismos de retroalimentación que operan en este eje. 4. Aplicar estos conocimientos fisiológicos a la evaluación de la función suprarrenal en situaciones normales, en presencia de los trastornos enzimáticos más comunes de la esteroidogénesis y ante situaciones de hiper e hipofunción corticosuprarrenal. 5. Describir la regulación de la secreción de los mineralocorticoides y los mecanismos celulares destinados a controlar sus efectos. 6. Describir los mecanismos de regulación de la síntesis de catecolaminas por factores intra y extra adrenales y las interrelaciones entre el sistema nervioso simpático y el eje hipotalamo-hipofiso-adrenal.

SEMINARIO 5: Fisiología de la Reproducción Femenina. Para lograr un mayor aprovechamiento de las clases teóricas y prácticas, los educandos deberán leer con antelación los temas a tratar en las mismas. 5

Además, recomendamos estudiar con especial atención los siguientes temas:  Anatomía, histología y embriología ovárica y del tracto genital femenino; oogénesis.  Determinación del sexo; mecanismos involucrados en la diferenciación sexual.  Ciclo sexual femenino: cambios ováricos, uterinos, vaginales.  Fecundación, implantación, desarrollo embrionario y fetal. Contenidos:  Eje hipotalamo-hipofiso-gonadal: elementos anatómicos, neurotransmisores y hormonas implicadas; principales mecanismos de retroalimentación; similitudes y diferencias en el varón y en la mujer.  Mecanismos extrahipotalámicos (estrés, variaciones en el peso corporal, etc.) que influyen en la regulación del eje gonadal en la mujer.  Cambios hormonales más relevantes durante el ciclo menstrual y durante el embarazo.  Función gametogénica de las gónadas.  Síntesis, transporte, metabolismo y efectos biológicos de los esteroides sexuales (estradiol, testosterona, progesterona).  Diagnóstico de ovulación y de embarazo.  Hormonas placentarias. Parto y lactancia: factores hormonales y reflejos neuroendócrinos involucrados.  Mecanismos involucrados en el inicio y en el cese de la función reproductora (desarrollo puberal, menopausia). Objetivos: Que el educando logre: 1. Graficar las principales variaciones hormonales que tienen lugar durante el ciclo menstrual y durante el embarazo. 2. Enumerar las estructuras (hipotalámicas, extrahipotalámicas, hipofisarias) y los mecanismos (hormonales, de neurotransmisión) implicados en el control de la secreción de gonadotrofinas y en la génesis de la secreción pulsátil y del pico preovulatorio de LH, describiendo en detalle las interrelaciones funcionales que conducen a los efectos de retroalimentación negativo y positivo ejercidos por los estrógenos. 3. Resumir (utilizando, por ejemplo, una tabla) las similitudes y diferencias entre las gonadotrofinas (LH, FSH, hCG) en cuanto a estructura y funciones ejercidas en el varón y en la mujer. 4. Graficar el proceso de síntesis de estradiol en el folículo ovárico y su control por las gonadotrofinas. 5. Describir los principales mecanismos involucrados en la ovulación y la luteólisis. 6. Enumerar las acciones de los esteroides ováricos tanto a nivel del aparato reproductor como fuera del mismo, detallando las interacciones existentes entre los efectos del estradiol y la progesterona. 7. Emplear los elementos de la fisiología para realizar el diagnóstico de ovulación y embarazo, así como la evaluación funcional del eje hipotalamo-hipofiso-gonadal en la mujer. 8. Relacionar los cambios hormonales que tienen lugar durante el desarrollo puberal con las modificaciones somáticas propias de esta etapa. 6

9. Describir los principales cambios hormonales que tienen lugar durante el climaterio, explicando los mecanismos que los originan.

SEMINARIO 6: Fisiología de la Reproducción Masculina. Prolactina (PRL). Para lograr un mayor aprovechamiento de las clases teóricas y prácticas, los educandos deberán leer con antelación los temas a tratar en las mismas. Además, recomendamos estudiar con especial atención los siguientes temas:  Anatomía, histología y embriología del testículo, conductos reproductores y glándulas accesorias del aparato reproductor masculino; espermatogénesis.  Glándula mamaria: aspectos histológicos, efectos de las diversas hormonas sobre los tejidos que la componen.  Unidad hipotalamo-hipofisaria: anatomía funcional. Contenidos:  Andrógenos: síntesis, transporte, metabolismo y acciones.  Vías de conducción del esperma y glándulas accesorias: funciones y regulación. Espermograma.  Pubertad masculina y andropausia.  Fisiología sexual.  Estructura química y principales funciones de la prolactina. Regulación de su secreción y mecanismos de acción. Hiperprolactinemias. Objetivos: Que el educando logre: 1. Enumerar los estadíos de la espermatogénesis y realizar una descripción funcional de las principales características del espermatozoide maduro. 2. Describir biosíntesis, transporte y metabolismo de los andrógenos testiculares. 3. Describir la regulación hormonal de la esteroidogénesis y de la espermatogénesis, señalando las principales diferencias entre ambos procesos de control. 4. Enumerar los efectos de andrógenos en distintos tejidos, señalando el mecanismo de acción involucrado. 5. Utilizar los elementos de la fisiología para realizar una evaluación funcional del eje hipotalamo-hipofiso-gonadal en el hombre, incluyendo una enumeración de los elementos del espermograma normal. 6. Describir estructura, regulación de la secreción, mecanismo de acción y principales efectos de la prolactina en el hombre y en la mujer. 7. Jerarquizar el papel fisiológico de la prolactina y graficar las variaciones en su secreción durante el embarazo y la lactancia, explicando el mecanismo subyacente a estas variaciones.

SEMINARIO 7: Páncreas Endocrino - Regulación del Metabolismo Energético. Para lograr un mayor aprovechamiento de las clases teóricas y prácticas, los educandos 7

deberán leer con antelación los temas a tratar en las mismas. Además, recomendamos estudiar con especial atención los siguientes temas:  Anatomía, histología, desarrollo embriológico de los islotes de Langerhans. Irrigación e inervación de los mismos. Interrelaciones parácrinas en el islote.  Estructura química y biosíntesis de la insulina.  Conceptos básicos sobre el metabolismo de la glucosa.  Metabolismo de los lípidos: síntesis y catabolismo de los triglicéridos en el tejido adiposo.  Fisiología hipotalámica: funciones no endócrinas. Contenidos:  Homeostasis de la glucosa. Papel del hígado como fuente de glucosa durante el ayuno. Combustibles alternativos (ácidos grasos, cuerpos cetónicos, aminoácidos).  Anatomía funcional del islote: tipos celulares, interrelaciones parácrinas.  Secreción de insulina: regulación por la glucosa y por otros secretagogos fisiológicamente relevantes. Eje entero-insular.  Acciones de la insulina: metabólicas, proliferativas; mecanismo de acción. Principales efectores a nivel celular (sistemas enzimáticos, transportadores).  Hormonas hiperglucemiantes rápidas y lentas: mecanismos de acción.  Regulación del metabolismo lipídico: acciones de la insulina y de las hormonas contrarreguladoras sobre el tejido adiposo y el hígado.  Regulación integrada (humoral-autonómica) del metabolismo energético durante el ayuno, la ingesta y el ejercicio.  Control de la ingesta: mecanismos a corto y a largo plazo. Estructuras centrales involucradas. Señales periféricas, regulación y funciones de la leptina y la ghrelina.  Relación entre incorporación de nutrientes, consumo de energía y tamaño de los depósitos adiposos. Objetivos: Que el educando logre: 1. Describir los patrones de secreción de la insulina y su regulación por la glucosa (estímulo iniciador) y por otros factores (potenciadores) metabólicos, hormonales y nerviosos. 2. Describir los mecanismos de acción de la insulina, relacionándolos con los fenómenos intracelulares que median los principales efectos metabólicos de esta hormona. 3. Enumerar las principales hormonas hiperglucemiantes, describiendo los estímulos para su secreción, su mecanismo de acción y sus efectos metabólicos. 4. Esquematizar los mecanismos hormonales y autonómicos involucrados en la regulación de la glucemia y de los ácidos grasos libres durante el ayuno, la ingesta y el ejercicio. 5. Describir a la conducta alimentaria humana como un sistema de retroalimentación con mecanismos aferentes y eferentes. 6. Describir las redes neuronales del núcleo hipotalámico ventromediano que participan en la regulación de la ingesta. 8

7. Identificar la regulación del consumo de energía como un determinante importante del peso corporal.

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Mesa de discusión nº 1: Introducción a la Fisiología Endocrina. Unidad Hipotalamo-Hipofisaria. Actividad 1: a) Enumerar seis funciones del sistema endocrino, dando ejemplos de las hormonas participantes. ¿Hay alguna hormona que cumpla más de una función?

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b) Completar el cuadro siguiente, indicando mecanismo de comunicación química (autócrino, parácrino, etc.) correspondiente.

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Mediador Químico Insulina

Producido en:

Transportado a través de:

Blanco Células 

Insulina

Células 

Dopamina

Células lactotropas Placa terminal

Acetilcolina

Mecanismo

Motoneurona 

Insulina

Hepatocito

Gastrina

Célula parietal

Eritropoyetina

c) Mencione otros ejemplos tradicionalmente no endócrinos:

Sangre

de

hormonas

liberadas

por

tejidos

considerados

_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ___________________________________________________________ d) Elabore en forma conjunta con sus compañeros de mesa una definición de hormona; a continuación discuta con los mismos por qué, por ejemplo, sustancias como los ácidos grasos libres, sintetizados en tejidos específicos, que viajan por la sangre y que impactan sobre tejidos a distancia generando cambios metabólicos en los mismos, no pueden ser consideradas hormonas. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 11

Actividad 2: a) Ubique las moléculas de comunicación intercelular que se enumeran en la lista siguiente según su estructura química y el receptor con el que interactúan: Somatostatina, Ocitocina, Adrenalina, LH, FSH Calcitonina, Cortisol LHRH, Dopamina Vasopresina

PTH, GH, PRL, CRH TSH, ACTH, TRH Interleuquina -1 Eritropoyetina, Leptina Progesterona, Insulina Estradiol

Testosterona, Inhibina, DHEA Aldosterona, IGF-1 T3, NO Vitamina D3 activa PGI2 GHRH

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b) ¿Podría agregar en este gráfico otro grupo de receptores de membrana? ¿Cuál? ¿Qué mecanismo/s intracelular/es estaría/n involucrado/s en su/s efecto/s?

_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ____________________________________________________________ c) Elija uno de los mediadores enumerados y realice un esquema en el que se muestre cuál es su mecanismo de acción en una célula blanco. Agregue los efectores determinantes para su actividad biológica en esta célula.

d) ¿Qué funciones tienen las proteínas transportadoras de hormonas (además de transportar hormonas)? ¿Qué diferencias encuentra entre la proteína transportadora de glucocorticoides (CBG por sus iniciales en inglés) y la proteína transportadora de hormona del crecimiento (GHBP)? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

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Actividad 3: Caso Clínico 1 Un paciente de 67 años de edad, portador de un carcinoma de próstata hormonodependiente (un tipo de cáncer cuyas células requieren, para crecer y replicarse, de la presencia de una hormona, en este caso, de los andrógenos), es tratado con leuprolide, un agonista de los receptores de LHRH, con la finalidad de disminuir los niveles circulantes de testosterona. Dicho agonista (en realidad, un superagonista) se une a los receptores de las células gonadotropas con alta afinidad y en forma constante; tras una inyección intramuscular (i.m.) su efecto se ejerce por más de 30 días. a) Dibuje en el gráfico adjunto cómo evolucionarían los niveles de LH en este paciente durante los primeros 14 días tras una inyección i.m. de leuprolide.

b) ¿Por qué mecanismo disminuye el leuprolide los niveles de testosterona? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

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c) El paciente presentaría, tras cuatro semanas, un cuadro compatible, desde el punto de vista del laboratorio endocrinológico, con un hipogonadismo hipogonadotrófico. ¿Es esta aseveración verdadera o falsa? ¿Por qué? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

d) Grafique cuál sería la respuesta de la LH en una prueba de LHRH (50 µg i.v.) realizada a los 14 días de la inyección de leuprolide. Fundamente su respuesta.

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e) Este es un clásico ejemplo de “down regulation”. Señale las diferencias con un mecanismo de “up regulation". Dar 1 ejemplo de cada uno. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

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Actividad 4: a) Complete el siguiente esquema que representa algunos de los mecanismos de retroalimentación que contribuyen a la regulación de la función endócrina.

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b) Describa mecanismos de retroalimentación no representados en el gráfico anterior. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Actividad 5: a) Complete el cuadro siguiente, relacionando las hormonas hipotalámicas hipofisotróficas (HHH) con sus núcleos de origen, las células blanco hipofisarias que estimulan o inhiben, y sus efectos sobre la trofina/hormona correspondiente: HHH

NÚCLEO(S) DE ORIGEN

CÉLULAS BLANCO

Dopamina

HORMONA HIPOFISARIA ACTH

EFECTO

PRL

GHRH GH TRH LH, FSH Oxitocina ADH

Lactotropas ACTH

b) Agrupe las siguientes hormonas de la hipófisis (anterior y posterior) de acuerdo a su estructura química en las distintas familias. Indique la presencia de algún rasgo estructural común entre los miembros de una familia. Señale aquellas hormonas que, por su similitud estructural, pueden asumir funciones de algún otro miembro de la familia.

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c) Nombre otros miembros de las familias antes caracterizadas que no se sinteticen en la unidad hipotalamo-hipofisaria. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Actividad 6: Realice un esquema que ilustre los mecanismos que regulan la secreción de la hormona antidiurética (ADH).

Actividad 7: Caso Clínico 2 Tras un accidente vial José, un joven motociclista renuente a usar casco, ingresa a la guardia de un hospital municipal. Tuvo una pérdida de conocimiento de breve duración, y al momento del ingreso presenta un cuadro de obnubilación leve y otorragia izquierda. La radiografía de cráneo, de dudosa calidad técnica, es informada como normal. Recién en 24-48 horas se podrá realizar una tomografía axial computada, y José es internado para su observación. Durante el período de seguimiento comienza a orinar cada vez con mayor frecuencia, llegando a eliminar 8,5 l de orina en 12 horas. La densidad de la orina es muy baja, siempre < 1005. a) ¿Qué piensa de este volumen urinario, y de la densidad de la orina? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 19

________________________________________________________________________ b) ¿Cuál puede ser la causa más probable de este trastorno? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ c) ¿Cómo pondría en evidencia la ausencia del mecanismo compensador de la pérdida hídrica? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ d) La eliminación de grandes volúmenes de orina hipotónica puede deberse, por ejemplo, a una alteración en los receptores tubulares para ADH (diabetes insípida nefrogénica). ¿Cómo haría para establecer el diagnóstico diferencial en este caso? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ e) José responde favorablemente al tratamiento con un derivado de acción prolongada de la vasopresina. Antes de ser dado de alta se realiza un perfil hormonal. ¿Si se hubiera producido una sección del tallo hipofisario, qué características esperaría encontrar en cuanto a los niveles de las distintas trofinas hipofisarias y de la prolactina? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Actividad 8: El hipotálamo como centro integrador de respuestas endocrinas, autonómicas y conductuales. Todos sabemos que, ante una situación de alarma, las neuronas productoras de CRH en el núcleo paraventricular del hipotálamo constituyen el punto de partida de una respuesta neuroendocrina fundamental para la conservación de la vida como lo es la activación de la corteza suprarrenal. Pero la respuesta a un agente estresor presenta múltiples 20

facetas, de las cuales el incremento de la secreción de glucocorticoides constituye solo una. Los siguientes resultados fueron obtenidos en ratas de laboratorio, en un estudio realizado mediante la inyección intracerebroventricular (i.c.v.) de CRH, a fin de estudiar los efectos de este péptido sobre el sistema nervioso central. En primer lugar se inyectó en forma aguda por vía i.c.v. CRH o solución salina al 0,9% (controles), midiéndose los siguientes parámetros (se presentan los valores promedio obtenidos en 8-10 ratas/grupo):

a) Traslade los resultados de la tabla a los gráficos siguientes. ¿Qué diferencias puede establecer entre los animales tratados con CRH y aquellos que recibieron solución salina? ¿Qué conclusiones deduce?

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________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ b) ¿De qué tipo de parámetro se tratan las respuestas observadas? (una con flechas) 22

c) Describa la vía posiblemente implicada en el aumento de la frecuencia cardíaca registrado en los roedores tras la inyección i.c.v de CRH. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ d) Complete la tabla siguiente con otros ejemplos de respuestas articuladas a nivel del hipotálamo y que involucran dos o más componentes.

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Mesa de discusión nº 2: Tiroides. Actividad 1: Completar el siguiente esquema sobre el metabolismo del yodo.

Actividad 2: Prueba de Captación de Iodo Radioactivo. Consiste en administrar una dosis de yodo radiactivo (20-50 µCi de 131I), midiendo la captación mediante un contador de centelleo que se enfrenta a la glándula tiroides en forma temprana (tras 1 hora) y tardía (24 y 48 horas después). Se acepta como normal una captación a las 24 horas de aproximadamente 6 - 25 % de la dosis administrada. En personas normales, la captación a la hora de administrado el radioisótopo es de 5 - 10%. a) En base a sus conocimientos de fisiología, ¿cuál es el fundamento de esta prueba? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 24

b) ¿De qué factores depende el resultado de la captación? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ c) ¿Cómo modificaría la captación tiroidea, en una persona sana, una inyección de TSH realizada en las 48 hs previas? ¿Sobre qué efectores celulares e intracelulares actuaría? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ El perclorato de potasio puede ser captado por el NIS “desplazando” al yoduro no unido a la tiroglobulina. Si a un paciente se le mide la captación tiroidea 2 horas después de la dosis de 131I, luego se le administra 1 g de perclorato de potasio por vía oral, y tras otras 2 horas se le realiza una nueva captación tiroidea: d) ¿Cambiará el nivel de radioactividad en la glándula si su tiroides funciona normalmente? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ e) ¿Qué pensaría si la radioactividad de la glándula descendiera en un 90% comparada con los datos de la captación a las 2 horas? ¿Es esto normal? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ f) ¿Qué mecanismo estará alterado en este caso?

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Actividad 3: a) Completar el siguiente esquema sobre la síntesis y secreción de las hormonas tiroideas:

b) Enumere las acciones de la tiroperoxidasa: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

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Actividad 4: En el siguiente gráfico se representan los niveles de TSH tras la administración de 200 ug de TRH iv en distintas situaciones.

a) Señale a que situación corresponde cada curva.  Curva 1:  Curva 2: respuesta normal (promedio ± SD)  Curva 3:

b) ¿Cómo diferenciaría en el caso de la curva 3 las dos opciones posibles? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ c) Complete el siguiente cuadro referido a la exploración funcional del eje hipofisistiroides:

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T4

TSH

Prueba TRH

rio

Hipotiroidismo 1

Hipotiroidismo 2rio Hipotiroidismo subclínico d) Explique por qué la medición de TSH por métodos ultrasensibles o, en su defecto, la prueba de TRH-TSH, permiten hacer diagnóstico precoz en el caso de un hipotiroidismo subclínico: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Actividad 5: Describa el rol y los mecanismos de acción de las hormonas tiroideas sobres los siguientes eventos: Morfogénesis: 

Desarrollo y crecimiento:



Consumo de oxígeno:



Termogénesis:



Balance mineral:



Metabolismo intermedio:



Circulación sanguínea:



Regulación hipotalámica e hipofisaria:



Regulación autonómica: 28

Actividad 6: Caso Clínico 1 Usted recibe en su consultorio a Juana, quien relata que, desde hace algunas semanas, tiene diarreas profusas, episodios aislados de taquicardia en reposo, insomnio, debilidad muscular, sudoración exagerada y amenorrea. La palpación tiroidea revela un agrandamiento uniforme (50 g) de la glándula; el examen físico revela características clásicas de un hipertiroidismo leve a moderado. Le administra un tratamiento sintomático para las diarreas y le solicita un estudio de laboratorio hormonal que trae a la semana con los siguientes resultados:  TSH < 0,03 mUI/ml (VN 0,3 - 4,5)  T4: 18 ug/dl (VN 4,5 - 12)  T3: 340 ng/ml (VN 80- 200) a) Explique qué acciones de la hormona tiroidea se relacionan los síntomas que presenta la paciente. Diarrea:

Debilidad muscular:

Aumento de sudoración:

b) ¿Qué signos habrá revelado el examen físico en la primera consulta? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ c) ¿Cuál es el peso normal de la glándula tiroides? ¿Cómo se denomina en medicina al agrandamiento de la glándula tiroidea? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 29

d) Explique por medio de un gráfico el estado del eje hipotalamo-hipofiso-tiroideo de nuestra paciente. Discuta con su Ayudante cuál es el estímulo para la secreción exagerada de hormonas tiroideas en este caso.

e) ¿Hubiera usted solicitado el test de TRH en esta paciente? ¿Por qué? De haberlo realizado, ¿qué resultado esperaría hallar? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ f) ¿Cuál es el diagnóstico compatible con este cuadro clínico y de laboratorio? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _ g) ¿Cuál es el mecanismo intracelular por el que la triyodotironina ejerce su acción?

h) ¿Existen otros mecanismos por los cuales las hormonas tiroideas ejercen efectos directos sobre el miocardio? _________________________________________________________________________ 30

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ i) ¿Cómo podría evitarse la formación exagerada de triyodotironina ante una sobredosis de L-tiroxina? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ j) ¿Qué relación existe entre el aumento del metabolismo basal, inducido por el exceso de hormonas tiroideas, con los efectos cardiovasculares de las mismas? ¿Qué otras acciones de estas hormonas contribuyen a este fin? Discutir este punto con sus compañeros y con un Ayudante. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Una vez confirmado el diagnóstico usted le indica una captación tiroidea de 131I que revela valores de 56% a las 24 hs. y 60 % a las 48 hs. de administrado el radioisótopo. k) ¿Es esta captación normal? ¿Sugiere aumento o disminución de la función tiroidea? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ El Centellograma tiroideo que aporta muestra una glándula uniformemente aumentada de tamaño, con captación homogénea del radioisótopo, compatible con el cuadro clínico de esta paciente.

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Con la confirmación del diagnóstico, la paciente comienza el tratamiento con una droga antitiroidea cuyo mecanismo de acción reside en inhibir la función de una enzima relevante para la síntesis de hormonas tiroideas. l) ¿A qué enzima nos referimos y cuáles serán las consecuencias de su administración sobre el funcionamiento de la glándula tiroides? ¿Y sobre el eje? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Luego de 6 meses de tratamiento, la paciente consulta por aumento de 10 kg de peso, cansancio no relacionado al esfuerzo (astenia) y aumento del número de horas de sueño (hipersomnia); un estudio de rutina muestra una dislipidemia con aumento del colesterol total (260 mg/dl) y LDL (170 mg/dl). m) ¿Cuál es su sospecha con respecto a la evolución de la paciente? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ n) ¿Podemos atribuir la hipercolesterolemia a la alteración de la función tiroidea? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 32

o) ¿Qué estudios solicitaría para confirmar su sospecha y cómo espera encontrar los resultados? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Actividad 7: Caso Clínico 2 Laura de 28 años viene al consultorio refiriendo que desde hace unos meses ha notado mayor caída de cabello, uñas quebradizas, más lento su tránsito intestinal y que se duerme en su trabajo aún durmiendo las 8 hs diarias. No cambió nada en su rutina en este tiempo. Ud. que ha leído atentamente el módulo tiroides, inmediatamente asocia estos síntomas a trastorno tiroideo. La paciente trae el siguiente estudio de laboratorio:  T4: 2,3 µg/dl (VN 4,5 – 12)  T3: 34 ng/ml (VN 80 – 200)  TSH: 62 mUI/ml (VN 0,3 – 4,5) A partir de lo estudiado y trabajado en el práctico: a) Ponga nombre y apellido a este cuadro hormonal. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ b) Piense otras manifestaciones clínicas que podríamos llegar a encontrar en Laura, aparato por aparato, y los mecanismos que las provocan. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ c) Dibuje a su paciente.

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d) ¿Qué esperaría encontrar si realiza un dosaje de otras hormonas hipofisarias? ¿Con qué otros ejes hormonales se correlaciona el eje tiroideo? ¿Cómo se manifiestan estas alteraciones clínicamente? ¿Ya las puso en el punto b? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ e) ¿Pediría un test de estímulo con TRH en esta paciente? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ f) Para terminar… ¿Cómo medicaría la patología de Laura? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ g) Por último, Laura está tomando anticonceptivos orales. ¿Cambiaria en algo el diagnostico hormonal de laboratorio? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ El mismo colega le comenta sobre Lucía, una paciente pediátrica de 4 años oriunda de Purmamarca (Jujuy) y que sus padres están preocupados porque la ven muy “tranquilita”, con un estudio tiroideo similar. h) ¿En qué difiere esta paciente de la anterior? ¿Cuál es la causa más probable de su patología? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

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i) ¿Qué problemas a largo plazo teme? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ j) ¿Cómo se podría haber evitado este problema? ¿Por qué cree que Lucía no tuvo acceso a esta medida de prevención? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

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Mesa de discusión nº 3: Paratiroides. Metabolismo Fosfocálcico. Hormona de Crecimiento (GH). Actividad 1: Caso Clínico 1 Martina tiene 23 años, en el día de ayer estaba en su casa, terminando de prepararse para salir a bailar cuando sufrió una caída desde su propia altura que le ocasionó una fractura de tibia y peroné derecho. Usted la atiende en la guardia y al interrogatorio menciona que comenzó a sentir dolores óseos hace aproximadamente 1 año y que a eso se sumó dificultad en la marcha en los últimos meses. También recuerda un episodio de cólico renal en el último año. Examen Físico:  FC: 80 lpm  Piel: sin particularidades  Temblor  Peso: 52 kg Talla: 1.46 mts BMI: 24  Refiere haber descendido 4 cm de talla  Se palpa nódulo de aproximadamente 2 cm en topografía paratiroidea inferior derecha.  Presenta inmovilización de miembro inferior derecho por fractura de fémur y tibia. Se realiza un laboratorio completo incluyendo calcio y fósforo en sangre y orina junto con PTH. En las radiografías se observan ambas fracturas y tumores de aspecto quístico en peroné y húmero derecho. Se realizó ecografía de cuello que revela: Glándula tiroidea normal. En polo inferior del lóbulo derecho se observa nódulo hipoecoico de aproximadamente 3 cm compatible con adenoma paratiroideo. Centellograma paratiroideo compatible con adenoma paratiroideo inferior derecho. a) ¿Qué es el Hiperparatiroidismo? ¿Qué tipos conoce? Enumere algunas causas. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

b) ¿Cómo espera encontrar en esta paciente los niveles de PTH, Ca y P en sangre y en orina? _________________________________________________________________________ 36

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

c) ¿Cuáles son las complicaciones que pueden encontrarse en esta enfermedad? ¿Cuáles son los órganos más afectados? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Actividad 2:. a) ¿Cuál es el mecanismo de acción de la hormona de crecimiento? (puede utilizar como guía para su respuesta el esquema del Trabajo Práctico Nº 1) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ b) Complete el siguiente esquema relacionado con la regulación de la secreción de la hormona de crecimiento y sus efectos óseos y metabólicos.

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Actividad 3: Caso Clínico 2 Acude a su consultorio de endocrinología una paciente de 58 años de edad derivada por su médico clínico por presentar glucemia alterada en ayunas (valores entre 110 y 125 mg/dl). Con voz gruesa refiere síntomas tales como cefaleas frecuentes, dolores articulares, sudoración excesiva, y expresa su preocupación porque ha notado que desde hace algún tiempo ha tenido que aumentar gradualmente el número de su calzado y su marido está enojado porque no usa la alianza de casada pues ya no le entra, coincidiendo con la sensación de que sus dedos están torpes para realizar sus tareas habituales (trabaja como modista). Al examen físico presenta macroglosia, mandíbula saliente (prognatismo), dedos engrosados, hígado agrandado (hepatomegalia), presión arterial 150 / 95 mmHg. Para confirmar la sospecha clínica de... : a) ¿Solicitaría un dosaje de GH plasmática en condiciones basales? ¿Cómo 38

espera encontrar estos niveles? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ b) ¿Por qué razón consideraría necesario repetir el análisis si la paciente le refiere que para hacerle la extracción tuvieron que efectuarle unas 12 punciones hasta poder obtener la muestra de sangre? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ c) ¿Puede contribuir al diagnóstico la determinación de IGF-1 en plasma? ¿Por qué? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ d) ¿Por qué mecanismos puede el exceso de GH generar hiperglucemia? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ e) Si la paciente fuera una adolescente de 16 años, ¿qué diferencias presentaría el cuadro clínico? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Actividad 4: Caso Clínico 3 Usted es médico pediatra en un Centro de Atención Primaria, al que concurre María, 39

de 11 años y 9 meses de edad, con su mamá. Esta le expresa su preocupación porque ”... la nena no crece nada, hace dos años usa la misma ropa…” y cuenta, además, que su hermana, dos años menor, es más alta “…le lleva casi una cabeza”. La mamá aclara que, por lo demás, nunca estuvo enferma, come muy bien y es “…una genia en el cole…”. El examen físico muestra una niña de contextura y rasgos armónicos, buen estado nutricional, una talla de 120 cm, un peso corporal de 28 kg, sin signos de un desarrollo puberal incipiente. No hay antecedentes de baja estatura en la familia. No existen registros previos de su talla. a) Grafique el valor correspondiente a la talla de María en relación a su edad en la tabla adjunta (ver Anexo en la Página) ¿Qué información obtuvo? ¿Cuáles son los valores que delimitan el intervalo de normalidad para este parámetro? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Establecido el diagnóstico de déficit de talla, solicita una evaluación de rutina. En una segunda consulta, después de descartar la presencia de enfermedades crónicas y de malnutrición, usted piensa en la posibilidad de que se trate de un... y la cita en su consultorio del Hospital Pediátrico de Alta Complejidad, donde podrá completar las evaluaciones necesarias. Ya en el hospital, y para confirmar su diagnóstico presuntivo, solicita una radiografía simple de la mano izquierda de María, y una prueba de estímulo de la secreción de GH. b) ¿Qué evalúa la radiografía de mano? Nombre otros factores endócrinos de los que depende la maduración ósea. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ c) En el laboratorio del hospital, por carecer de otros métodos, realizan una prueba de estímulo con insulina. ¿Cuál es el mecanismo en el que se basa esta prueba? ¿Qué estímulo fisiológico fácilmente asequible podrían haber utilizado? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 40

_______________________________________________________________________ d) ¿Contribuiría al diagnóstico el dosaje de IGF-1 en suero? ¿Y el de las proteínas de transporte de IGF1? ¿Cuál de estas proteínas mediría y por qué? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ e) ¿Es relevante evaluar el funcionamiento de la tiroides de María? ¿Qué argumentos puede aportar en este sentido? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ f) Un estudiante de medicina que realiza las prácticas del IAR en el hospital sugiere la valoración de los niveles basales de GH. ¿Qué le contesta? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Mesa de discusión nº 3: Glándula Suprarrenal. Actividad 1: Complete el esquema de la glándula suprarrenal con el nombre de cada zona. ¿Qué se sintetiza en cada una y cuál es su origen embriológico?

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Actividad 2: Eje Hipotálamo-Hipofiso-Adrenal. Complete el siguiente esquema:

Actividad 3: Esteroideogénesis suprarrenal a) Complete el esquema de síntesis de esteroides suprarrenales indicando las enzimas involucradas en la misma: 42

1. Colesterol desmolasa (CYP11A1) = enzima de escisión de cadena lateral del colesterol (SCC) 2. StAR 3. 3β hidroxiesteroide deshidrogenasa (3βHSD) 4. 21 hidroxilasa (CYP21A2) 5. 11β hidroxilasa (CYP11B1) 6. Aldosterona sintasa (CYP11B2) 7. 17α hidroxilasa / 17/20 liasa (CYP17) colesterol colesterol DHEA-S

ACTH pregnenolona

17OHpregnenolona

progesterona

17OHprogesterona

DOC (desoxicorticosterona)

corticosterona

DHEA

ANDROSTENEDIONA

desoxicortisol

CORTISOL

AT II ALDOSTERONA

CAPA GLOMERULAR

CAPA FASCICULADA

CAPA RETICULAR

b) ¿Qué efecto tendrá un déficit de actividad de la 21 hidroxilasa sobre la síntesis y los niveles circulantes de cortisol? Se modificarán los niveles de ACTH? ¿Cómo? Señale en el gráfico qué otros productos de la esteroidogénesis verían modificada su síntesis (en más o en menos) en este caso. Si se tratara de una niña recién nacida, ¿cuáles serían las manifestaciones clínicas? ¿Podría estar en riesgo su vida por carecer de mineralocorticoides? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 43

Actividad 4: Ritmo circadiano de cortisol

a) ¿Podría relacionar estas fluctuaciones con los ciclos de luz-oscuridad? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ b) ¿Con la ingesta? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ c) ¿Con el sueño? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 44

d) ¿Cómo espera encontrar el ritmo diario de secreción de cortisol en una persona que trabaja de noche? ¿Qué consecuencias traería la alteración del ritmo en esta persona? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Actividad 5: Describa los efectos de los glucocorticoides sobre los efectores enunciados a continuación, explicitando, en lo posible, los mecanismos subyacentes. -Metabolismo hidrosalino: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ -Células hemáticas: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ -Sistema inmune: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ -Piel y tejido celular subcutáneo: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ -Sistema cardiovascular: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ -Sistema nervioso central: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

-Metabolismo intermedio: Hidratos de carbono: 45

Proteínas:

Lípidos:

-Aparato gastrointestInal: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ -Tejido muscular y óseo: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ - Efectos renales: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Actividad 6: Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). a) Complete los componentes del SRAA, detallando la regulación de la secreción de renina por parte del aparato yuxtaglomerular: b) ¿Cómo intervienen la ACTH y el K+ en la regulación de la síntesis de aldosterona? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ c) ¿Qué papel juega el péptido natriurético atrial en la regulación del SRAA? Enumere otras funciones de dicho péptido. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Actividad 7: a) Complete el esquema con las enzimas que intervienen en la síntesis de catecolaminas, señalando además el paso limitante en esta vía. 46

b) ¿De dónde provienen la adrenalina y noradrenalina circulantes? ¿Y la dopamina? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ c) ¿De qué manera se produce el estímulo para la liberación suprarrenal de adrenalina y noradrenalina? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ d) ¿Cuál es el efecto del cortisol sobre la médula suprarrenal? ¿Qué otros “puntos de contacto” presentan el sistema simpático y el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 47

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Actividad 8: Complete el siguiente cuadro con respecto a las acciones de la adrenalina.

ACCIONES RECEPTOR CORAZÓN

ARTERIOLAS

MUSCULO LISO BRONQUIAL

MOTILIDAD INTESTINAL

METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

Actividad 9: Estrés a) Definición de estrés _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ b) Que entiende por estímulos estresores, mencione ejemplos: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ c) Describa los componentes que constituyen la respuesta al estrés _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 48

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ d) Complete el siguiente cuadro relacionado con las modificaciones hormonales observadas en el estrés mediato o crónico Hormona CRH ACTH Cortisol Gn – RH FSH/LH PRL Adrenalina

Aumenta

Disminuye

No se modifica

e) ¿Qué ocurre durante los períodos de estrés donde el cortisol se encuentra elevado, con los ritmos circadianos del eje suprarrenal y la retroalimentación negativa ejercida en el eje adrenal? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

f) Realice un esquema relacionando la respuesta cardiovascular y renal al estrés:

Actividad 10: Caso Clínico 1 Thomas Addison publicó en 1855 su clásica monografía que describe los rasgos clínicos y hallazgos de autopsia de 11 casos de destrucción bilateral de la corteza suprarrenal, seis de los cuales eran de origen tuberculoso. Actualmente, en el mundo occidental, el hipocortisolismo primario o enfermedad de Addison reconoce un origen autoinmune en el 70% de los casos. Nos consulta una paciente de 57 años de edad que comenzó con sus molestias en forma insidiosa. Refiere síntomas poco específicos: debilidad, cansancio, anorexia y, esporádicamente, nauseas, vómitos y diarrea con dolor abdominal y mareos, y cuenta además que en ocasiones siente la necesidad imperiosa de ingerir comidas saladas. En el examen físico se constata disminución del peso corporal en relación a edad y altura, hipotensión (80/50 mmHg) y aumento de la pigmentación en áreas expuestas al sol, así como en pliegues, en una cicatriz paraumbilical y en las aréolas mamarias. Sospechando un cuadro de hipofunción corticosuprarrenal: 49

a) ¿Qué estudio bioquímico nos daría una rápida respuesta? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ b) ¿Cómo podemos diferenciar una insuficiencia corticosuprarrenal primaria de una secundaria? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ c) La insuficiencia suprarrenal secundaria se diferencia de la primaria por la ausencia de aumento de pigmentación cutánea, ¿cómo lo explicamos? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Actividad 11: Caso Clínico 2 Usted está de veraneo cuando un desconocido se le acerca y lo saluda efusivamente. Por la voz reconoce a un amigo de toda la vida a quien no veía desde hacía unos dos años. Su aspecto físico presenta grandes cambios que le dan un look verdaderamente extraño: cara redonda y rubicunda, con una prominente obesidad abdominal que contrasta con la delgadez de sus miembros. Estrías de color rojo vinoso serpentean sobre sus flancos, y la porción superior de su espalda, por debajo del nacimiento del cuello, carga con un almohadón de grasa que semeja una joroba. Además, a pesar de ser más joven que usted, camina con cierta dificultad, apoyado en un bastón. “Lo que pasa es que tengo una grave enfermedad reumática autoinmune, por lo que estoy en tratamiento con dosis elevadas de glucocorticoides”, comenta, “y encima se me rompió la cadera porque me dio osteoporosis…”

a) Enumere e intente explicar el origen de las características somáticas de su amigo _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 50

Como él sabe que usted es médico y, como no se siente del todo bien, le pide que le controle su presión arterial (PA). Como usted es médico full-time y lleva siempre consigo su esfigmomanómetro (hasta en la playa) examina su PA, constatando 160/100 mmHg y una frecuencia cardiaca de 90 latidos/minuto. b) ¿Qué efectos biológicos de los glucocorticoides estarían implicados en el incremento de la presión arterial que usted detectó? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ c) ¿Existe alguna relación causal entre aumento prolongado de glucocorticoides y osteoporosis? Nombre los posibles mecanismos involucrados _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ d) Si su amigo fuera atacado en el mar por un tiburón ¿qué ocurrirá con la secreción endógena de cortisol (de su amigo, claro está)? ¿Por qué? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ e) Su amigo le comenta que su esposa le dijo que parara de sufrir y que abandonara el tratamiento con glucocorticoides de una vez. ¿Qué opina usted? ¿Por qué? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

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Mesa de discusión nº 5: Fisiología de la Reproducción Femenina. Actividad 1: EJE HIPOTALAMO HIPOFISO OVARICO a) Completar el siguiente esquema del eje hipotálamo-hipofiso-ovárico, indicando los mecanismos de regulación y retroalimentación. Tener en cuenta la existencia de factores extrahipotalámicos que afectan la función del eje.

b) ¿Cuál es la conformación básica propuesta para el generador hipotalámico de pulsos de GnRH y cuáles las interacciones reguladoras entre sus elementos? ¿Dónde se ubica en los primates esta estructura funcional? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 52

_______________________________________________________________________ c) ¿Cómo están involucradas la Inhibina y Activina en el eje Hipotálamo Hipófiso Ovárico? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ d) Detalle qué rol tiene la hormona antimülleriana en la mujer. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ e) Describa la secuencia de eventos involucrada en la génesis del pico preovulatorio de LH. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ f) Narre brevemente cómo sobreviene la ruptura folicular (ovulación). _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 53

Actividad 2: CICLO SEXUAL FEMENINO a) Grafique las fluctuaciones de los niveles de LH, FSH, estradiol y progesterona durante el ciclo sexual femenino. Señale en el esquema la duración ideal (en días) de este ciclo, y los eventos que jalonan dicho ciclo (fases, menstruación, ovulación, período de mayor fertilidad).

b) ¿Cómo se modificaría el gráfico anterior si la paciente tomara anticonceptivos orales? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ c) Proponga un método citológico y uno por determinación de los niveles hormonales para el diagnóstico de ovulación ¿Se le ocurre algún otro? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ d) Describa los cambios que sufre el endometrio a lo largo del ciclo, así como también aquéllos que tienen lugar a nivel del cuello uterino. ¿Cuáles son los mensajeros hormonales responsables de dichos cambios? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 54

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ e) ¿Cómo se modificaría el gráfico anterior ante un embarazo? ¿Cuál es la razón por la que no sobreviene la apoptosis de las células del cuerpo lúteo, persistiendo su secreción? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Actividad 3: SINTESIS DE ESTEROIDES EN EL FOLICULO OVARICO a) Esquematice la interrelación funcional existente entre las células de la teca y las de la granulosa, señalando los productos de la esteroidogénesis en cada una de ellas. Explique además de qué manera se ejerce el control de dichas células por las gonadotrofinas.

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b) Coloque al lado de las siguientes aseveraciones la letra “T” y/o “G” según se trate de una característica de las células de la teca interna y/o de las células de la granulosa, respectivamente.

Actividad 4: DESARROLLO PUBERAL EN LA MUJER a) Grafique (en forma aproximada) los niveles de LH medidos en una niña a lo largo del día en las tres etapas señaladas en el gráfico, indicando la presencia de pulsos secretorios durante el día y la noche.

b) ¿A qué nivel del eje hipotalamo-hipofiso-gonadal se encuentra el mecanismo que desencadena el desarrollo puberal? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ c) ¿Qué relación existe entre peso crítico y menarca? _________________________________________________________________________ 56

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ d) Enumere los cambios que se suceden en los caracteres sexuales secundarios (desarrollo mamario, vello pubiano) en cada una de estas etapas. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Actividad 5: CESE DE LA FUNCION OVARICA a) Defina los términos climaterio y menopausia, utilizando el criterio diagnóstico vigente para ésta _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ b) Describa los principales cambios hormonales que caracterizan al período postmenopáusico y cuáles son los mecanismos subyacentes a dichos cambios. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 57

c) Complete el gráfico con los nombres de los esteroides correspondientes, indicando cuál es la principal fuente de estrógenos durante el período fértil y en la etapa postmenopáusica.

d) ¿Por qué mecanismo (o, más bien, por la falta de qué mecanismo) la producción aumentada de este estrógeno por parte del tejido adiposo en una paciente con obesidad puede llevar a un incremento del riesgo de padecer proliferación endometrial excesiva y, eventualmente, cáncer de endometrio? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ e) Enumere tres trastornos comúnmente presentes en la etapa postmenopáusica y explique cuál es el mecanismo que les da origen _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Actividad 6: CAMBIOS HORMONALES DURANTE EL EMBARAZO a) Grafique (en forma aproximada) los cambios que se suceden en los niveles de hCG, PRL y Lactógeno Placentario durante los tres trimestres de la gesta. . ¿Qué funciones tiene cada una de estas hormonas durante el embarazo? _________________________________________________________________________ 58

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ b) ¿Cuál de estas hormonas mediría para diagnosticar un embarazo? ¿En qué momento conviene realizar esta determinación? ¿Qué características debe tener el inmunoensayo destinado a medir los niveles séricos de dicha hormona y por qué? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Actividad 7: Caso Clínico 1 Una joven de 23 años acude a la consulta por falta de menstruación que data de seis meses. Según su madre no presenta antecedentes relevantes en su infancia, tuvo un rápido crecimiento entre los 11 y los 13 años con desarrollo mamario adecuado y su menarca ocurrió a los 12 años. Al examen físico llama la atención un franco adelgazamiento (la paciente pesa 46 kg y tiene una talla de 168 cm), sin otras alteraciones significativas. En una entrevista posterior los padres refieren obsesión por el peso corporal, con alteraciones en los hábitos alimentarios (dieta estricta con evitación de alimentos que considera engordantes) y actividad física excesiva, acompañados de modificaciones de la conducta con episodios de depresión e irritabilidad. Los dosajes hormonales muestran los siguientes resultados: • Prueba de embarazo negativa • Estradiol < 20 pg/ml (VN días 5 al 9 del ciclo: 50-80 pg/ml) • LH y FSH por debajo del límite de medición • Prolactina 4,0 ng/ml (VN: 3,0-23,5 ng/ml) • Progesterona 0,2 ng/ml (VN fase lútea: 5-25 ng/ml, fase folicular: 0,5-1,5 ng/ml). a) En base a los datos obtenidos en la entrevista, ¿se trata de un caso de amenorrea? Si es así, ¿es primaria o secundaria? Calcule el índice de masa corporal de la paciente. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 59

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ b) ¿Qué origen tendría la amenorrea de acuerdo a los resultados de laboratorio? Aporte una orientación diagnóstica. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ c) Se realiza una prueba de progesterona que resulta negativa. Describa los fundamentos fisiológicos de esta prueba y justifique el resultado encontrado en esta paciente. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Definido el cuadro se instaura el tratamiento (psicoterapéutico y nutricional) que resulta efectivo: lentamente (luego de 8 meses) la paciente recupera el peso adecuado a su talla y posteriormente sus ciclos menstruales. Mucho más estable emocionalmente, al cabo de dos años y medio se casa y poco tiempo después sorprende gratamente a sus padres con la noticia de que está embarazada. d) ¿Cómo relaciona la restauración de los ciclos menstruales con la recuperación del peso corporal? ¿Qué otros factores pueden haber influido en el cese de la actividad del eje hipotalamo-hipofiso-ovárico? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

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Mesa de discusión nº 6: Fisiología de la Reproducción Masculina. Prolactina (PRL). Actividad 1: Testículo. a) Completar el cuadro con el tipo celular correspondiente. TIPO CELULAR Síntesis de estrógenos Síntesis de andrógenos Gametogénesis Sostén Síntesis de inhibina b) Relacionar las acciones hormonales (columna izquierda) con el correspondiente mediador químico: testosterona (T) o sus metabolitos (E= estradiol, DHT= dihidrotestosterona). ACCIÓN HORMONAL Aumento del tamaño del pene Aumento del tamaño testicular Estímulo de la función y del crecimiento de la próstata Crecimiento del vello facial Diferenciación de los conductos de Wolff Depósito de matriz ósea Aumento de la masa muscular Diferenciación de la gónada Cierre de los cartílagos de conjunción Conducta - Agresividad

METABOLITO T E DHT

c) Señale las principales diferencias existentes en la regulación del eje hipotalamo-hipofisogonadal en el hombre y la mujer. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ d) Defina brevemente cada uno de los siguientes procesos: Espermatogénesis:

Maduración epididimaria:

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Capacitación espermática:

e) Enumere los principales elementos (celulares, funcionales y bioquímicos) que hacen a un espermograma normal. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ f) Describa cómo se realiza el transporte de la testosterona y defina el concepto de testosterona biodisponible _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ g) Complete el siguiente cuadro referido a los efectos de la castración sobre distintos parámetros corporales, caracteres sexuales secundarios y perfil metabólico.

CASTRADO

DESARROLLO TESTICULAR

HORMONA

TALLA DIAMETROS MIEMBROS PANICULO ADIPOSO MASA MUSCULAR VELLO

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CASTRADO

DESARROLLO TESTICULAR NORMAL

HORMONA

FARINGE GENITALES EXTERNOS FUNCIONES COGNITIVAS SEXUALIDAD FERTILIDAD ERITROCITOS PLAQUETAS DMO PERFIL LIPIDICO

Actividad 2: Caso Clínico 1 Un paciente varón de 30 años de edad concurre a la consulta con su esposa, expresando su preocupación ya que hace 6 años que están casados, manteniendo relaciones sexuales regularmente, y no han logrado un embarazo. La pareja aclara que no usa métodos anticonceptivos de ninguna naturaleza. El interrogatorio revela que, a causa de una enfermedad reumática juvenil, el paciente estuvo bajo tratamiento con ciclofosfamida, un agente cistostático también utilizado como inmunosupresor, durante casi un año cuando tenía 16 años de edad. Al momento de la consulta no había realizado nunca estudios hormonales ni espermograma. El especialista solicitó una evaluación de laboratorio, con los siguientes resultados:     

Espermograma: volumen= 3 ml, pH = 7.3. No se observan espermatozoides. LH: 3.5 mUI/ml (VN: 2.6-6.0 mUI/ml); FSH: 15.0 mUI/ml (VN: 2.2-6.0 mU I/ml). Testosterona: 5.0 ng/ml (VN: 3.0-8.0 ng/ml). PRL: 6.5 ng/ml (VN: 3-15.5 ng/ml). Inhibina B: niveles disminuidos.

Tras considerar estos datos el médico solicita una biopsia testicular que revela túbulos seminíferos con detención de la espermatogénesis a nivel de espermatocito primario, con intersticio conservado. Responda, teniendo en cuenta estos resultados y los antecedentes del paciente: a) ¿Cuál es el origen de los 3 ml de semen? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 63

b) ¿Por qué los niveles de LH y testosterona son normales? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

c) ¿Cuál es la causa de la elevación de FSH? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

d) ¿Qué información brinda la determinación de inhibina B? ¿Cómo participa en la regulación del eje gonadal masculino y dónde se sintetiza? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

e) ¿Cuál sería, a su juicio, la causa de esterilidad en este paciente? ¿Tiene la medicación recibida en la etapa juvenil alguna relación con la alteración gonadal? Explique brevemente. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

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Actividad 3: Prolactina. a) ¿Cuál es la estructura química de la prolactina? ¿Qué tipos de receptores utiliza? (consultar el cuadro de estructuras químicas y receptores de la primera clase). _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

b) En el siguiente esquema se muestran los principales factores reguladores de la secreción de prolactina. Agregue a cada flecha un signo + si tiene un efecto estimulatorio y un signo si tiene un efecto inhibitorio.

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c) Complete la siguiente tabla, teniendo en cuenta los datos del esquema anterior:

FARMACOS QUE MODIFICAN LA SECRECION DE PROLACTINA FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN EFECTO SOBRE LOS NIVELES DE PROLACTINA L-DOPA (antiparkinsoniano) Aumenta los niveles centrales de dopamina Clorpromazina (antipsicótico) Bloquea los receptores dopaminérgicos D2 Cimetidina (bloqueante Bloquea los receptores secreción de HCl) histaminérgicos H2 Fentanilo (analgésico) Agonista receptores para opioides endógenos Etinilestradiol (preparado Estrógeno sintético que se estrogénico) une a los receptores  (intranucleares) Clozapina (antipsicótico) Bloquea los receptores dopaminérgicos D4  nivel incrementado,  nivel disminuido,

Actividad 4: Demostración experimental del efecto inmunomodulador de la prolactina. Por un mecanismo complejo, que incluye el estímulo de la síntesis y liberación de la interleuquina 2 (IL-2), así como un incremento del número de sus receptores en las células blanco (linfocitos), la prolactina (PRL) resulta esencial para el desarrollo de una respuesta inmune normal. El siguiente experimento, realizado por Bernton y colaboradores (Science 239: 401-404, 1988), brinda una prueba de ello: Ratas hembra (Rattus norvegicus, cepa Wistar) fueron inyectadas (o inoculadas, para ser más precisos) con un cultivo de Listeria monocytogenes, una bacteria altamente patogénica para esta especie de roedores. Un grupo de ellas, además, fue pretratada con bromoergocriptina (BEC), un potente agonista de los receptores dopaminérgicos D2. 1) Traslade los datos de la tabla A correspondientes a los animales tratados con bromocriptina al gráfico de sobrevida que está bajo dicha tabla. ¿Qué conclusión saca? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 2) ¿Cómo haría para demostrar la existencia de una diferencia estadísticamente significativa entre la sobrevida de los animales en uno y otro grupo (Tabla B), asumiendo que estos datos están distribuidos normalmente? _________________________________________________________________________ 66

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 3) ¿Qué sustancia “X” habrán utilizado los investigadores como “contraprueba” para poder afirmar con certeza que el resultado obtenido se debía a la disminución de los niveles de PRL, y no a otro efecto de la BEC? Grafique este grupo de datos, y presente una conclusión definitiva en base a las tres curvas de sobrevida. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Tabla A: Porcentaje (promedio) de los animales tratados con vehículo, con BEC, y con BEC y una sustancia “X” que sobreviven hasta 96 horas después de la inoculación.

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Tabla B: Sobrevida (tiempo absoluto medido en horas) de los animales tratados con vehículo o con BEC.

4) ¿A través de qué mecanismo modifica la PRL la función inmune? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Actividad 5: Caso Clínico 2 Una paciente de 25 años de edad consulta a un endocrinólogo refiriendo amenorrea de 8 meses de evolución. Como antecedentes ginecológicos presenta menarca a los 12 años, pubarca y telarca normales, ciclos regulares desde los 14 años, con sangrado menstrual de 5 días de duración y ritmo de 28 días. No tuvo gestas (refiere relaciones sexuales desde los 19 años, pero siempre con cuidados anticonceptivos mecánicos). La amenorrea fue precedida de ciclos menstruales irregulares y algunos períodos con ausencia de sangrado uterino de hasta 60 días. La paciente no toma medicación alguna. El examen físico muestra una paciente con peso normal para su talla y edad, tiroides de tamaño y consistencia normales, mamas con consistencia regular sin presencia de nódulos y con aparición de secreción blanquecina al presionar el pezón. Distribución del 68

vello normal. El endocrinólogo solicita estudios de laboratorio, que arrojaron los siguientes resultados:  Prolactina: 250 ng/ml (VN: 3.0-25.0 ng/ml)  LH: 5.5 mUI/ml; FSH: 4.2 mUI/ml  Estradiol: 44 pg/ml  T3: 1.2 ng/ml (VN: 0.8-2.0 ng/ml) ; T4: 7.5 ug/dl (VN: 5.0-12.5 ug/dl)  TSH: 3.1 uUI/ml (VN: 0.3-4.0 uUI/ml)  Radiografía de silla turca normal a) ¿Qué le sugiere la aparición de secreción mamaria a la presión? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ b) ¿Cuál sería a su juicio el origen de la hiperprolactinemia? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ c) ¿Cómo afecta la hiperprolactinemia al eje gonadotrófico? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ d) ¿Qué sugiere el antecedente de pubarca y telarca normales con respecto a la función endócrina? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ e) ¿Por qué es conveniente evaluar la función del eje tiroideo en esta paciente? _________________________________________________________________________ 69

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Mesa de discusión nº 7: PANCREAS ENDOCRINO REGULACION DEL METABOLISMO ENERGETICO. Actividad 1: a) Clasificar los siguientes elementos de acuerdo a su actividad estimulante o inhibitoria de la secreción de insulina. Fructosa - arginina - ácidos grasos - glucosa - somatostatina - acetilcolina - glucagón adrenalina (efecto alfa) - péptido simil glucagón tipo 1 (GLP-1) - péptido inhibidor gástrico (péptido insulinotrópico glucosadependiente, GIP) - cortisol - lisina - lactógeno placentario

SECRECIÓN DE INSULINA Estimula Inhibe

b) Complete la siguiente frase: Uno de los factores que estimulan la secreción de insulina tiene la capacidad de iniciarla, es la …………………….., mientras que los demás actúan como ……………………………. de este estímulo.

c) El siguiente esquema resume los mecanismos involucrados en el estímulo de la secreción de insulina por parte de la glucosa. Complete los recuadros.

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d) De todos los elementos que incluyó, hay uno que permite regular finamente este proceso, adaptando la secreción de insulina a las concentraciones de glucosa presentes en el LEC del islote de Langerhans. ¿Cuál es?: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ e) Describa, en un breve párrafo, cómo es traducido el estímulo químico (concentración de glucosa) en un estímulo eléctrico (diferencia de potencial) que genera la apertura de los canales de Ca++ sensibles al voltaje. ¿Cuál es el elemento clave en este proceso?: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 71

f) Grafique la curva temporal de secreción de insulina por parte de las células beta estimuladas por un pulso cuadrado de glucosa de unos 50 min de duración, señalando las dos fases que la caracterizan, e indicando los tiempos en que se producen (inicio, duración) y cuál es el origen de cada una:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ g) Señale los efectos de la activación de los sistemas parasimpático y simpático sobre la secreción de insulina. ¿Qué mecanismo de acción - sistema de transducción utilizan? ¿En qué situaciones se torna importante la regulación por uno u otro de estos sistemas?: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Actividad 2: Agrupe los siguientes efectores intracelulares de la acción de la insulina en la columna correspondiente (teniendo en cuenta si es estimulado o inhibido por la acción de la insulina), agregando a continuación el efecto biológico resultante de dicho proceso (atención: a un mismo efecto biológico puede corresponder más de un efector). A. Efectores intracelulares: GLUT-4 - lipasa hormonosensible - glucógeno fosforilasa - glucoquinasa glucógeno sintetasa - vía de la MAPkinasa - lipoproteínlipasa - transportador de ácidos grasos (FAT) - NOS endotelial - fosfoenolpiruvato carboxiquinasa 72

B. Efectos biológicos resultantes:  Incremento de la metabolización de la glucosa a nivel hepático  Aumento de la captación de glucosa en tejido muscular y adiposo  Estímulo de la proliferación celular  Inhibición de la gluconeogénesis  Inhibición de la lipólisis  Disminución de la glucogenolisis  Síntesis de glucógeno  Aumento de la lipogénesis  Vasodilatación

Actividad 3: a) Señale cómo se modifican (,  o ) los distintos procesos relacionados con la regulación de la glucemia y con el flujo de combustibles en las situaciones de ayuno, ingesta y ejercicio.

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b) Explique cuáles son los estímulos para la captación de glucosa por parte del músculo, y en qué situación opera cada uno de ellos. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ c) Relate, en base a las respuestas que colocó en la tabla, los eventos que tienen lugar para lograr la adaptación del metabolismo energético durante un ejercicio de intensidad y duración moderadas. Trate de respetar, en lo posible, la secuencia temporal lógica de los distintos procesos. _________________________________________________________________________ 74

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

d) En forma similar, presente un encadenamiento lógico de los eventos que se suceden durante la ingesta de una comida rica en hidratos de carbono para lograr el aprovechamiento de los mismos (situación anabólica). _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

e) ¿Por qué decimos que la respuesta a una sobrecarga oral de glucosa es de utilidad para el diagnóstico de trastornos del metabolismo hidrocarbonado como la diabetes mellitus?: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

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Actividad 4: Hormonas de Contrarregulación. La siguiente figura muestra los umbrales (promedio) a los que se ponen en marcha los distintos componentes de la respuesta al descenso de la glucemia en sujetos sanos (según Gerich JE, Lancet 356: 1946-1947, 2000 y Cryer PE et al. Diabetes Care 26: 1902-1912, 2003).

a) ¿Cuál es el elemento que más precozmente aparece cuando se detecta una disminución paulatina de los niveles glucémicos? ¿Qué ocurrirá “si no tiene lugar” la respuesta contrarreguladora? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 76

b) Una curiosidad: ¿Cómo habrán hecho los autores para evaluar la secreción de insulina endógena cuando se está induciendo una hipoglucemia por medio de dosis bajas, pero efectivas, de insulina exógena? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ c) Describa los mecanismos por los cuales las distintas hormonas contrarreguladoras ejercen su efecto hiperglucemiante. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ d) Además de las cuatro hormonas contrarreguladoras, existen otras hormonas potencialmente hiperglucemiantes. Enumérelas (por lo menos dos de ellas), describa su mecanismo de acción y explique por qué no son consideradas hormonas contrarreguladoras. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 77

Actividad 5: Regulación de la Ingesta. a) Defina los términos saciedad, saciación, hambre, apetito y orexígeno. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ b) Describa las señales periféricas más importantes que intervienen en la regulación de la ingesta (de dónde provienen, factores que las estimulan, efectos hipotalámicos, acción a corto o a largo plazo). Intente incluirlas en un gráfico que resuma los aspectos más sobresalientes del control hipotalámico de la ingesta. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

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Actividad 6: Caso Clínico 1 David, de 16 años, es derivado a su consultorio porque su médico de cabecera está de vacaciones. A la consulta llama la atención por ser un muchacho muy delgado; pese a que le comenta su buen apetito, y predilección por los asados bien cargados y las pastas suculentas. Le entrega un estudio de laboratorio indicado por su médico, que muestra, entre otras cosas, una glucemia de 198 mg/dl. 79

a) ¿Cómo está su glucemia? ¿Cuál es el valor de glucemia normal? ¿Qué patología debemos sospechar? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

b) ¿Cómo estarán los niveles de insulina de su paciente? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ c) ¿A qué se debe la delgadez de David? ¿Cómo está la captación periférica de glucosa? Justifique basándose en las funciones reguladoras de la insulina sobre el metabolismo energético. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ d) Ahora que sabemos que el metabolismo energético de David está alterado ¿en qué se parecen estas alteraciones al ayuno? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Usted le indica un nuevo estudio de laboratorio para confirmar la enfermedad de David y lo cita para una nueva consulta en un mes. Como buen adolescente rebelde, su 80

paciente no vuelve al día acordado ni se realiza dicho estudio. Seis meses después lo encuentran en coma en la guardia de su hospital. Se constata una glucemia de 412 mg/dl. La angustiada madre de David le confiesa, entre lágrimas, que su hijo orinaba en forma muy frecuente, bebía alrededor de seis litros de agua por día, tenía un apetito voraz y a pesar de eso cada vez estaba más delgado. Además, no se estaba higienizando bien; pues siempre tenía un desagradable aliento a manzanas. e) ¿Cuáles son los posibles mecanismos fisiológicos que precipitaron el coma? ¿Cómo se relacionan con el aliento a manzanas? Busque una respuesta, discuta; y si no lo logra consulte a su Ayudante. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ f) ¿A qué se debe la diuresis incrementada? ¿Y el incremento en la ingesta de líquidos (polidipsia)? ¿Qué mecanismos hormonales actúan? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ David despierta del coma gracias al accionar del personal de salud. Tras una larga y comprensiva charla con él y con su familia, se le explican los detalles de su enfermedad y se le enseña a autoadministrarse insulina. Tendrá que aprender a convivir con esta patología crónica, con la cual bajo un estricto control de su glucemia podrá tener una vida normal y saludable.

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Actividad 7: Caso Clínico 2 Concurre a su consultorio Oscar, un abogado obeso de 53 años. Le comenta que está muy estresado por su trabajo, hace años que duerme cinco horas por día, y está preocupado por haber sufrido palpitaciones en el último mes. Su padre murió joven de un infarto. Vive solo, y su única satisfacción es la comida rica en grasas trans, sodio y colesterol “malo”, sus 20 cigarrillos diarios y sus copitas de vino con las comidas. Al examen físico usted nota una prominente obesidad abdominal y constata una tensión arterial de 150/100 mmHg. Le realiza un laboratorio que arroja una glucemia de 118 mg/dl. a) ¿Qué relación puede haber entre la obesidad y los elevados niveles de glucemia? ¿Qué patología estamos sospechando? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Usted le indica sin más una prueba de tolerancia oral a la glucosa, que a las dos horas arrojó un valor de 211 mg/dl. b) ¿Cuáles son los criterios para indicar esta prueba? En este caso, ¿se justificó la indicación? ¿Cómo interpreta los resultados?

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ c) ¿Cómo están los niveles de insulina en este paciente? ¿Qué relación tienen con la elevada tensión arterial? Explíquelo a partir de los efectos fisiológicos de la insulina. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 82

d) ¿Hay alguna relación de su estado con el antecedente del padre? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ e) ¿Cómo estarán los niveles de leptina en este paciente? ¿Qué efecto deberían tener sobre la ingesta en un sujeto sano? ¿Qué está ocurriendo acá? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Usted decide pesar y medir al paciente. Pesa 165 kg y mide 1,74 m. f) Calcule el índice de masa corporal. Recordemos que el normal es .... _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Le indica un laboratorio para medir colesterol HDL y LDL y triglicéridos. Los resultados son (VR = valores de referencia): Colesterol total: 338 mg/dl (VR = 40 en hombres, >50 en mujeres) c-LDL = 220 mg/dl (VR =