UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE KINESIOLOGIA CATEDRA DE TÉCNICAS KINÉSICAS III

2013 Titular de Cátedra: Lic. Luis Herrera Comisión: 7 Alumnos: Martínez, María Celeste. Mayo, María Luján. Méndez, Verónica. Ortuondo, Maria Mercedes.

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Manual therapy followed by specific active exercises versus a placebo followed by specific active exercises on the improvement of functional disability in patients with chronic non specific low back pain: a randomized controlled trial Pierre Balthazard, #1 Pierre de Goumoens,2 Gilles Rivier,3 Philippe Demeulenaere,1 Pierluigi Ballabeni,4,5 and Olivier Dériaz#4 Author information ► Article notes ► Copyright and License information ► Go to: Abstract Background Recent clinical recommendations still propose active exercises (AE) for CNSLBP. However, acceptance of exercises by patients may be limited by pain-related manifestations. Current evidences suggest that manual therapy (MT) induces an immediate analgesic effect through neurophysiologic mechanisms at peripheral, spinal and cortical levels. The aim of this pilot study was first, to assess whether MT has an immediate analgesic effect, and second, to compare the lasting effect on functional disability of MT plus AE to sham therapy (ST) plus AE. Methods Forty-two CNSLBP patients without co-morbidities, randomly distributed into 2 treatment groups, received either spinal manipulation/mobilization (first intervention) plus AE (MT group; n = 22), or detuned ultrasound (first intervention) plus AE (ST group; n = 20). Eight therapeutic sessions were delivered over 4 to 8 weeks. Immediate analgesic effect was obtained by measuring pain intensity (Visual Analogue Scale) before and immediately after the first intervention of each therapeutic session. Pain intensity, disability (Oswestry Disability Index), fear-avoidance beliefs (Fear-

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Avoidance Beliefs Questionnaire), erector spinae and abdominal muscles endurance (Sorensen and Shirado tests) were assessed before treatment, after the 8th therapeutic session, and at 3- and 6month follow-ups. Results Thirty-seven subjects completed the study. MT intervention induced a better immediate analgesic effect that was independent from the therapeutic session (VAS mean difference between interventions: 0.8; 95% CI: -1.2 to −0.3). Independently from time after treatment, MT + AE induced lower disability (ODI mean group difference: -7.1; 95% CI: -12.8 to −1.5) and a trend to lower pain (VAS mean group difference: -1.2; 95% CI: -2.4 to −0.30). Six months after treatment, Shirado test was better for the ST group (Shirado mean group difference: -61.6; 95% CI: -117.5 to −5.7). Insufficient evidence for group differences was found in remaining outcomes. Conclusions This study confirmed the immediate analgesic effect of MT over ST. Followed by specific active exercises, it reduces significantly functional disability and tends to induce a larger decrease in pain intensity, compared to a control group. These results confirm the clinical relevance of MT as an appropriate treatment for CNSLBP. Its neurophysiologic mechanisms at cortical level should be investigated more thoroughly. Trial registration Trial registration number: NCT01496144

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Síntesis del artículo El artículo científico que hemos elegido es un ensayo controlado aleatorio que plantea la terapia manual seguida de ejercicios activos específicos frente a un placebo más ejercicios activos específicos sobre la mejora de la incapacidad funcional en pacientes con dolor lumbar no específico crónico. El objetivo de este estudio fue:  Evaluar si la terapia manual tiene un efecto analgésico inmediato.  Comparar el efecto duradero sobre la discapacidad funcional de la terapia manual y los ejercicios activos con el tratamiento simulado más los ejercicios activos. Se estudiaron cuarenta y dos pacientes sin co-morbilidades, distribuidas aleatoriamente en 2 grupos de tratamiento. Un grupo de 22 personas recibió manipulación de la columna vertebral y los ejercicios activos, y el otro grupo de 20 personas fue sometido a ejercicios activos más un tratamiento placebo que constaba de la aplicación de ultrasonido que no funcionaba. Se entregaron a cada uno de los grupos 8 sesiones de tratamiento distribuidas a través de 4 a 8 semanas. Es de importancia destacar que antes de comenzar el tratamiento, luego de la octava sesión y entre el tercer y sexto mes de seguimiento, se evaluó la intensidad del dolor (mediante la EVA), la discapacidad, las creencias de evitación del miedo, y la resistencia de los músculos abdominales y extensores de columna. Los resultados obtenidos fueron que de los cuarenta y dos pacientes, treinta y siete sujetos completaron el estudio; y se pudo determinar que la intervención con terapia manual indujo un efecto analgésico más inmediato y seguido de ejercicios activos específicos, reduciendo significativamente la discapacidad funcional y tiende a inducir una mayor disminución de la intensidad del dolor, en comparación con el grupo que recibió el tratamiento simulado.

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Desarrollo Ambos grupos estudiados recibieron la aplicación de ejercicios activos específicos, pero la idea era estudiar los beneficios y/o diferencias entre un tratamiento llevado a cabo mediante la terapia manual y otro mediante el placebo. Se vio según estudios anteriores, que éste último genera un efecto terapéutico que actúa por sugestión y que un 30% de los pacientes sometidos ante un tratamiento placebo, mejoran. En este estudio científico, el efecto placebo aplicado fue un agente de la fisioterapia (ultrasonido) sin mecanismo de acción específico, ya que el aparato no funcionaba normalmente. Siempre ante estos tratamientos hay que tener en cuenta el tamaño y luces del aparato de fisioterapia ya que influyen significativamente en el paciente, al igual que la calidez y confianza que éste le tenga al prestador del servicio. Es muy importante que la experiencia terapéutica sea creíble para el paciente. Cabe destacar que un placebo es capaz de desencadenar nuestro sistema opioide endógeno descendente, éste es un sistema que se desencadena no solo por el placebo sino también por diversas situaciones como el stress, miedo, ejercicio. Se basa en la liberación de opioides endógenos por parte de la sustancia gris periacueductal y el núcleo del rafe magno, produciendo analgesia. Al otro grupo se les aplico manipulaciones lumbares que dejaron demostrado que generan mayores beneficios en cuanto a la movilidad y el dolor. No se han especificado el tipo de manipulaciones pero de acuerdo a lo que hemos visto en la cátedra de Técnicas Kinésicas III para un paciente que consulta por dolor lumbar podrían ser Maitland, movilización del raquis lumbar y también dorsal y cervical, streching, pompage. A continuación desarrollaremos un plan de tratamiento con técnicas manuales que consideramos adecuado para el grupo planteado en el artículo científico:

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En principio se realizaría la anamnesis, inspección, palpación de las masas musculares, y se analizarían los estudios complementarios que puede traer el paciente como una RMN para evidenciar o no otras alteraciones como hernia discal: ANAMNESIS: A cada paciente se lo interroga con el fin de armar un cuadro clínico para saber como encarar el tratamiento. Las posibles preguntas son:  Cuando le empezó el dolor.  Realizando que actividad.  Si el dolor es urente, opresivo, difuso, continuo.  A que hora del día le duele mas. También, se le interrogaría en cuando a su estilo de vida:  Si trabaja.  Si hace alguna actividad física.  Si tiene hijos.  Antecedentes de otras patologías, entre otros.

INSPECCION Se observa como ingresa el paciente, si al ingresar adopta alguna postura antálgica, o si prevalece un movimiento mas que otro, ver si compensa y si tiende a evitar la exacerbación del dolor en alguna zona en particular. También se observa su marcha, se le pide que se desvista y evaluamos si lo hace con dificultad.  Estática Se observa la postura del paciente, sin vestimenta ni calzado. Se lo examina en forma tangencial de pie, sin imponerle ninguna postura. Observamos si presenta erosiones, alteraciones del color, tumefacciones, bultos o pliegues cutáneos anormales.

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En un plano lateral se busca si existe aumento o disminución de las curvas fisiológicas, antepulsión de hombros, posición de la pelvis con respecto al tronco, etc. En el plano posterior observamos los músculos paravertebrales tensos o en relieve. Se realiza la medición de los miembros inferiores, habiendo realizado previamente la maniobra de estabilidad pélvica, para apreciar si alguno es mas corto.  Dinámica: Se hace la evaluación de los movimientos. Al pedirle la flexión de tronco, realiza la misma a expensas de flexión de cadera y con la cabeza y cuello, y el sector lumbosacro puede llegar a permanecer rígido y moverse en bloque. Se pregunta si existe algún dolor que se despierta en algún rango de movimiento. En la extensión, inclinaciones laterales y rotaciones si hay limitaciones. PALPACION Se realiza en decúbito ventral con los pies fuera del plano y miembros superiores a los costados. Se hace la palpación de la columna vertebral, palpándose las apófisis espinosas y buscando alguna posterioridad. Palpación del sacro, de los ilíacos, espina ilíaca posterosuperior y de los isquion. Vemos si existen puntos trigger. En la palpación de los músculos se busca la contractura de los músculos paravertebrales (reacción defensiva ante el dolor). Se palpa también el tejido celular subcutáneo y la piel de la zona lumbar para ver si se hayan indurados, producto de la contractura muscular. En la palpación en decúbito dorsal se chequean los parámetros del iliaco; las distancias entre “ombligo-espina iliaca anterosuperior”. Se palpan los músculos psoas.

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MANIOBRAS DE PROVOCACION SACROILIACA  Estremecimiento pélvico.  Prueba de Gaensly.  Prueba de Patrick (o Fabere).  Test del cuadrante lumbar inferior TEST DE MOVILIDAD  Diagrama en estrella (Maigne)  Quick scaning.  Test de lateroflexión. TRATAMIENTO • Realizamos un masaje sobre el Tejido Celular Subcutáneo con el objetivo de preparar la zona: Sentamos al paciente con la espalda recta y apoyando los isquiones en la silla y los pies en el piso. Nos colocamos por detrás, primero evaluamos las restricciones y luego seguimos con la construcción de las bases. • Pold para lograr flexibilidad y relajación en la zona a tratar. El paciente en decúbito ventral con los miembros superiores al costado del cuerpo y aplicamos la oscilación rítmica. • Puntos Gatillos en los sitios de mayor dolor e hipertonía. • Energía muscular en isquiotibiales y psoas. Con el fin de elongar, estirar y mejorar la nutrición de dichos músculos, y mejorar la movilidad de la articulación Sacroilíaca. • Streching sobre los paravertebrales y psoas. Con el objetivo de lograr el estiramiento de estos músculos que han estado en contracción permanente. • Anclaje sobre paravertebrales y diafragma.

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Maitland: luego de haber preparado la zona a tratar con las técnicas antes nombradas, podemos realizar esta tipo manipulación con el objetivo de: descomprimir la raíz nerviosa si fuera el caso, liberar adherencias, recuperar la movilidad articular normal sin dolor en todo el rango de movimiento y romper el circulo vicioso (dolor-espasmo-dolor). •Elongación de la cadena posterior utilizando el método de las tres escuadras. Prescripción de ejercicios para la AVD: A nivel ergonómico se le indica una correcta postura en sedestación con buen apoyo lumbar. Una altura de la silla que le permita tener una flexión de 90° tanto de caderas como de rodillas y tobillos. El teclado de su computadora debe estar en una posición que le permita mantener una flexión de 90° de los codos con los hombros relajados; el monitor a unos 50 o 60 centímetros y que su borde superior este a la altura de los ojos o algo por debajo. También se le aconseja que en lo posible por cada hora de trabajo frente a la PC se tome un descanso de 5 minutos, que camine y movilice las articulaciones de miembros superiores y el cuello. Por ultimo, se le recomienda los siguientes ejercicios para el hogar para flexibilizar la columna vertebral: 1- De rodillas sobre talones, deslizar los brazos por los muslos y el suelo, sin elevar los glúteos de los talones. Vuelta a la posición inicial sin trabajar la zona lumbar, ayudándonos con los brazos. Elevar brazos y vuelta a la posición inicial. 10 veces.

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2 - Tetrapedia. Manos mirándose con espacio entre ellas, tocar con el pecho la colchoneta en inspiración y vuelta a la posición inicial en espiración. 10 veces.

3.- Decúbito prono, con rodillo en zona abdominal. A.- Apretar talón contra talón, contrayendo glúteos en inspiración, relajar en espiración. 10 veces. B.- Igual que el anterior, pero aproximar las escápulas sin elevar el tronco en inspiración. 5 veces

4.- Rodillas al pecho. 5 bicicletas. Rodillas al pecho. Posición inicial anterior.

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5.- Misma posición, piernas flexionadas al pecho. Extender hasta formar un ángulo con el suelo de 90º. Realizar 5 tijeras. Juntar las piernas. Flexionarlas y volver a la posición inicial. 10 veces (avanzado)

6.- Trabajo de glúteos. Subir en inspiración y bajar en espiración. 10 veces

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7.- Oblicuos. Decúbito supino con brazos en cruz, flexionar ambas rodillas y llevarlas a ambos lados.

8.- Estiramiento lumbar, en decúbito prono, aprovechando respiración diafragmática

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CONCLUSIÓN Consideramos relevante, como futuros kinesiólogos, la utilidad y eficacia de las terapias manuales tanto en la evaluación como en el desarrollo de un plan de tratamiento, ya que éstas representan un amplio recurso de muy variadas técnicas con distintos fines y métodos de aplicación. Sobre todo en aquellas patologías cuyo diagnóstico no es específico y por lo tanto su tratamiento a veces resulta dificultoso. Es importante la evaluación individual y detallada de cada paciente que nos permitirá la elección de una técnica manual específica y adecuada para cada uno de ellos, ya que no hay estereotipos en cuanto a los tratamientos ni respuestas iguales a estos en los diferentes pacientes. Por lo tanto concluimos que es sumamente importante la evaluación y reevaluación en cada uno de nuestros pacientes en la utilización de las diferentes técnicas, para obtener así mejores resultados.

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BIBLIOGRAFIA http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3518179/ Palabras Claves: “placebo and manual therapy low back pain”

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