Universidad de Costa Rica Seminario de Ginecología

Esterilidad Conyugal Tutor: Dr. Robert Estudiante: Sofía Herrera

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Edad reproductiva abarca de los 15 a los 44 años.

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Fertilidad corresponde a probabilidad de lograr un parto con recién nacido vivo en un ciclo menstrual.

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Fecundabilidad y fertilidad disminuyen con el paso del tiempo.

Fecundabilidad se define como la probabilidad de concebir en un ciclo menstrual. 20-25% en las parejas jóvenes sanas.

Esterilidad corresponde a la incapacidad de una pareja para concebir después de 12 meses de relaciones sexuales frecuentes sin protección.

Esterilidad • • •

Primaria: sin embarazos previos

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Afecta a un 15% de las parejas en edad fértil en EEUU.

Secundaria: infecundidad después de concepción previa. Después de 12 meses sin utilizar anticoncepción, aproximadamente el 50% de las parejas concebirá espontáneamente en los siguientes 36 meses.

85% de las parejas estériles que se someten a tratamiento adecuado pueden esperar tener un hijo.

ETIOLOGÍA

Pasos para una concepción satisfactoria 1)Liberación de un ovocito competente. 2)Producción de espermatozoides competentes. 3)Yuxtaposición de un espermatozoide y un ovocito en un aparato genital permeable y la posterior fecundación 4)La generación de un embrión viable. 5)El transporte del embrión a la cavidad uterina. 6)La implantación satisfactoria del embrión en el endometrio.

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Afecciones que afectan la esterilidad se dividen en 3 categorías principales:

1)Factores femeninos: 65% 2)Factores masculinos: 20% 3)Afecciones idiopáticas u otras: 15%

Evaluación de la esterilidad • •

Realizar anamnesis y evaluación minuciosa.

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En las mujeres mayores de 35 años puede resultar beneficioso realizar una evaluación preliminar 12 meses antes de intentar quedar embarazada.

Factores implicados: trastornos médicos, fármacos, cirugías anteriores, infecciones genitales o dolor pélvico, disfunción sexual y factores ambientales y relacionados con el estilo de vida.

Factores Femeninos

Ovulación •

Menstruación regular y previsible, además de las alteraciones cíclicas asociadas, confirman la presencia de ciclos ovulatorios.

Progesterona: • Convierte el moco endocervical. • Altera la temperatura estable del centro termorregulador del cerebro. • Es ausencia de embarazo: involución del cuerpo lúteo está asociado a un descenso de producción de progesterona, normalización de la temperatura corporal basal y el inicio de la menstruación.

Pruebas que proporcionan indicios indirectos de ovulación

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Determinación de temperatura corporal basal: desciende durante la menstruación y aumenta 2 días después del pico máximo de LH, coincidiendo con una elevación de las concentraciones periféricas de progesterona.

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Prueba de LH en orina: ovulación se da aprox. 24h después de la aparición de indicios del aumento súbito de LH en la orina.

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Progesterona sérica: cifra superior a 3 ng/mL indica que ha habido ovulación.

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Respuesta endometrial a la progesterona. Biopsia endometrial en fase lútea.

Causas de disfunción ovulatoria •

Poliquistosis ovárica: presenta oligomenorrea/amenorrea y signos de hiperandrogenismo como hirsutismo, acné y aumento de peso.

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Trastornos tiroideos. Hiperprolactinemia.

Causas de amenorrea • • • •

Embarazo Disfunción hipotalámica: normalmente relacionada con estrés Insuficiencia ovárica Obstrucción del aparato genital

Determinación de concentraciones séricas • • • • • • • •

Gonadotropina coriónica humana (hCG) Tirotropina (TSH) Prolactina Testosterona total Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) FSH LH Estradiol

Factores Anatómicos •

Intervenciones utilizadas: ecografía transvaginal, ecografía con infusión de solución salina, histerosalpingografía, histeroscopia y laparoscopia.

Útero •

Usualmente las anormalidades uterinas no bastan para provocar esterilidad, sino que provocan pérdidas del embarazo.

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Importante su evaluación si hay antecedentes de: hemorragia anómala, pérdida del embarazo, parto prematuro o cirugía uterina anterior.

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Posibles anomalías: liomiomas, pólipos endometriales, adherencias intrauterinas o anomalías congénitas (útero tabicado, bicorne, unicorne o didelfo).

Trompas uterinas y peritoneo •

Pueden evaluarse mediante histerosalpingografía (HSG) o laparoscopía.

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HSG: cavidad uterina lisa y simétrica es normal. Irregularidades de la cavidad indican la presencia de liomiomas, pólipos endometriales o adherencias intrauterinas. Los 2/3 proximales de la trompa deben ser delgados, el tercio distal es dilatado. Detecta un 70% de las anomalías anatómicas del aparato genital.

Factores Masculinos

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Se realiza seminograma o espermatograma al iniciar la evaluación de la mujer. Elemento

Valor de referencia

Volumen de semen

1,5-5,0 mL

pH

mayor a 7,2

Concentración de espermatozoides

mayor a 20 millones/mmL

Movilidad

mayor al 50%

Morfología normal

más del 30% de formas normales

La muestra se obtiene mediante masturbación, después de 2-3 días de abstinencia. Análisis se realiza en la hora siguiente de la eyaculación.

Posibles anomalías en el seminograma • • • • •

Bajo volumen de semen Semen ácido Azoospermia u oligoespermia Movilidad reducida: astenoespermia Morfología anómala: teratoespermia

Causas de esterilidad masculina Trastornos congénitos, adquiridos o sistémicos:

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Enfermedad hipotálamo-hipofisiaria: 1-2%

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Esterilidad idiopática: 40-50%

Enfermedad testicular: 30-40% Defectos postesticulares que provocan trastornos del transporte de los espermatozoides o la eyaculación: 10-20%

Estudio Endocrino •

Indicado en varones con concentraciones anómalas de espermatozoides o indicios de hipoandrogenismo.

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Concentraciones séricas de testosterona, FSH y LH indican hipogonadismo primario o secundario.

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Concentración baja de LH, en presencia de oligoespermia y concentración normal de testosterona pueden indicar consumo de esteroides exógenos.

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Hay que determinar concentración sérica de prolactina en los varones con concentraciones bajas de testosterona.

Estudio Genético • •

Indicadas en varones con azoospermia y oligoespermia grave.

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Azoospermia obstructiva: Aspiración percutánea de espermatozoides del epidídimo (PESA) o aspiración microquirúrgica de espermatozoides del epidídimo (MESA) pueden recuperar espermatozoides móviles sanos.

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Azoospermia no obstructiva: biopsia testicular.

Mayor frecuencia: mutaciones génicas en el regulador de la conductancia transmembranosa de la fibrosis quística (CFTR), anomalías somáticas y del cromosoma sexual, y microdeleciones del cromosoma Y.

Esterilidad Idiopática • •

15% de las parejas.

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Bajo índice de concepción espontánea: 1-3% por mes.

Implica presencia de 1 o más anomalías leves en la secuencia de acontecimientos.

TRATAMIENTO

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Existen numerosos tratamientos farmacológicos, quirúrgicos y basados en técnicas de reproducción asistida (TRA).

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Se empieza por la estimulación ovárica conservadora, luego más agresiva, inseminaciones y al final FIV.

Estimulación Ovárica

Inducción de la ovulación •

Indicado en las mujeres con anovulación u oligoovulación. Antes de esto hay que tratar cualquier afección detectada que esté asociada a un trastorno ovulatorio.

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Fármaco más utilizado: citrato de clomifeno. Es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos, inhibe de forma competitiva la fijación de los estrógenos a los receptores estrogénicos en el hipotálamo e hipófisis.

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Cuando se identifica un folículo maduro (mayor a 18mm) puede provocarse la ovulación mediante una inyección subcutánea de hCG.

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Uso de clomifeno está asociado a 10% de embarazos múltiples y a un pequeño riesgo de hiperestimulación ovárica y formación de quistes.

Hiperestimulación ovárica controlada (HOC) •

A través de gonadotropinas exógenas para estimular el desarrollo folicular.

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Objetivo: conseguir la liberación de un único folículo en una mujer que no ovula.

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Son más potentes que el clomifeno y exigen un control frecuente del crecimiento del folículo.

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Cuando se identifica el folículo maduro se aplica hCG exógena. Riesgos: síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), incidencia del 25% de embarazos múltiples y aumento del riesgo de embarazo ectópico.

Inseminación Intrauterina (IIU) •

Se toma una muestra de semen y se somete a un lavado para eliminar las PGs, bacterias y proteínas.

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Para llevar a cabo la IIU se introduce un espéculo en la vagina, la muestra se coloca en un catéter flexible y el catéter se introduce por el cuello del útero hasta la cavidad uterina y ahí se deposita la muestra.

Técnicas de Reproducción Asistida (TRA)

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Constituyen las TRA todas aquellas intervenciones contra la esterilidad que implican la manipulación de gametos, cigotos o embriones para lograr la concepción.

FIV •

Representa más del 99% de TRA en EEUU. !"#$%&'()*+,-./0)(',1'0',10-2%()0,$3
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