UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
DETERMINAR LA FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL EN MUJERES GESTANTES QUE ACUDEN A CONSULTA EXTERNA EN LA MATERNIDAD MATILDE HIDALGO DE PROCEL, DESDE 1 DE JUNIO AL 30 DE NOVIEMBRE DEL 2014
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TITULO DE MEDICO
AUTOR(A): VANESSA CRUZ JORDAN
NOMBRE DEL TUTOR DR. GUILLERMO PEREZ MATAMOROS
GUAYAQUIL-ECUADOR
Año 2014 – 2015
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a Vanessa Cecilia Cruz Jordán ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el Titulo de Medico
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
I
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: Determinar la frecuencia de la enfermedad hemorroidal en
mujeres gestantes que acuden a consulta externa en la Maternidad Matilde Hidalgo De Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014. AUTOR/ ES:
REVISORES:
Vanessa Cecilia Cruz Jordán
Dr. Guillermo Pérez Matamoros
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina FECHA DE PUBLICACION: 2015
Nª DE PÁGS: 62
ÁREAS TEMÁTICAS: PALABRAS CLAVE: Hemorroides, Mujeres Gestantes, Grados De Hemorroides RESUMEN: Este estudio observacional y retrospectivo fue realizado con el fin de determinar la frecuencia de la enfermedad hemorroidal en 368 mujeres gestantes que acudieron a consulta externa en el área de ginecología- obstétrica en el consultorio Nº 7 en los turnos de mañana y tarde de la Maternidad Matilde Hidalgo De Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014. En los resultados de la investigación se evidencio que la mayor frecuencia de presentación de las hemorroides es el 28% (n= 103) dentro de 368 paciente y 72% ( n= 265) no presentaron hemorroides, dentro del estudio se identifico que se presentaron más frecuentemente la presencia de hemorroides en mujeres embarazadas con edades de 32 a 39 años de edad con 37.9% (n= 39), principalmente en el tercer trimestres de gestación, siendo el grado I el que más pacientes presentaron esta afección con 36.9%.(n= 38), concordando así con investigaciones previas relacionadas al estudio de hemorroides durante el embarazo. Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF:
SI
X
NO
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AUTOR/ES:
0984138978
[email protected]
CONTACTO EN LA
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INSTITUCIÓN:
Teléfono: E-mail: II
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de titulación para optar el titulo de medico de la facultad de ciencias médicas.
CERTIFICO QUE: he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentada por el SRTA. VANESSA CECILIA CRUZ JORDAN CON C.I.# 0916207780. Cuyo tema de trabajo de titulación es: DETERMINAR LA FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL EN MUJERES GESTANTES QUE ACUDEN A CONSULTA EXTERNA EN LA MATERNIDAD MATILDE HIDALGO DE PROCEL, DESDE 1 DE JUNIO AL 30 DE NOVIEMBRE DEL 2014.
En la ciudad de Guayaquil a los 18 días del mes de Junio de 2015.
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
----------------------------------------------------------------------Dr. Guillermo Pérez Matamoros MÉDICO CIRUJANO Y COLOPROCTOLOGO III
DEDICATORIA Se la dedico a todas aquellas personas que de alguna manera u otra me ayudaron en la realización de esta investigación, especialmente a mis compañeras de estudio María Ganchozo, Michelle Franco, Karla Flores, Lissette Guadalupe; que contribuyeron con un granito de arena durante todo este periodo de estudio y dedicación que invertí para lograr mi gran meta. A ti quien ahora no te encuentras a lado mío, pero sé que tus consejos, argumentos e ideas llegaron de alguna u otra manera, gracias por todos los años que me acompañaste.
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AGRADECIMIENTO
Primero a Dios, por estar conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a todas aquellas personas que me brindaron todo el apoyo colaboración , ánimo sobre todo cariño y amistad .
Agradecer hoy y siempre a mi familia quien siempre me ha apoyado en las buenas y malas, dando todo de ellos para que culmine con mis estudios, aquellas personas que cambiaron cada parte de mi vida y formar la persona que soy ahora. Gracias a las enseñanzas impartidas por mis docentes a lo largo de mi carrera, sobre todo a mi tutor quien fomento la investigación de este estudio.
V
RESUMEN
Este estudio observacional y retrospectivo fue realizado con el fin de determinar la frecuencia de la enfermedad hemorroidal en 368 mujeres gestantes que acudieron a consulta externa, en el área de ginecología- obstétrica en el consultorio Nº 7 en los turnos de mañana y tarde de la Maternidad Matilde Hidalgo De Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014; obteniendo los datos durante el examen físico de 103 mujer embarazada que se les diagnostico hemorroides, teniendo como variables la edad gestacional, la edad de la paciente y los grados de hemorroides, donde se analizaron los resultados mediante estudio descriptivo. En los resultados de la investigación se evidencio que la mayor frecuencia de presentación de las hemorroides es el 28% (n= 103) dentro de 368 paciente y 72% ( n= 265) no presentaron hemorroides, dentro del estudio se identifico que se presentaron más frecuentemente la presencia de hemorroides en mujeres embarazadas con edades de 32 a 39 años de edad con 37.9% (n= 39), principalmente en el tercer trimestres de gestación, siendo el grado I el que más pacientes presentaron esta afección con 36.9%.(n= 38), concordando así con investigaciones previas relacionadas al estudio de hemorroides durante el embarazo.
Nombres claves: Hemorroides, Mujeres Gestantes, Grados De Hemorroides
VI
SUMMARY
This observational and retrospective study was conducted in order to determine the frequency of hemorrhoid disease in 368 pregnant women attending outpatient in the area of gynecology- obstetric in the office No. 7 in the morning and afternoon shifts Maternity Matilde Hidalgo De Procel, from June 1 to November 30, 2014; Data obtained during the physical examination of 103 pregnant women who were diagnosed with hemorrhoids, with the variables gestational age, the age of the patient and the degree of hemorrhoids, where the results were analyzed using descriptive study.
The results of the research I was shown that the highest frequency of submission of hemorrhoids is 28% (n = 103) in 368 patients and 72% (n = 265) had no hemorrhoids, within the study was identified that occurred more often the presence of hemorrhoids in pregnant women aged 32-39 years with 37.9% (n = 39), mainly in the third trimester of pregnancy, grade I being the most patients had this condition with 36.9%. (n = 38), thus agreeing with previous research related to the study of hemorrhoids during pregnancy. Key names: Hemorrhoids, Pregnant Women, Grades of Hemorrhoids
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ÍNDICE GENERAL INTRODUCCIÓN……………………………………………………………….…………... 1 CAPÍTULO I…………………………………………………………….………………….. 4 1. EL PROBLEMA…………………………………….…………………………………. 4 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………..………………………………… 4 1.2. JUSTIFICACIÓN……………………………………………………………..……... 5 1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA……………………………………………. 6 1.4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA……………………………………………….. 6 1.4.1. Preguntas de investigación………………………………………………………6 1.5 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS…………………………………………………. 7 1.5.1 Objetivos General……………………………………………………………….. 7 1.5.2 Objetivos Específicos…………………………………………………………… 7 1.6. VARIABLES………………………………………………………………………… 7 1.6.1. Independiente……………………………………………………………………7 1.6.2. Dependiente…………………………………………………………………….. 7 1.6.3. Intervinientes…………………………………………………………………….7 CAPÍTULO II………………………………………………………….…………………….. 8 2. MARCO TEÓRICO……………….………………………………………………….... 8 2.1. ETIOLOGÍA…………………………………………………………………………. 9 2.2. EPIDEMIOLOGÍA…………………………………………………………………. 10 2.3. FACTORES PREDISPONENTES…………………………………………………. 10 2.4. CAUSAS DE LAS HEMORROIDES DURANTE EL EMBARAZO……………... 11 2.4.1. ¿Por qué son más comunes durante el embarazo?.................................................... 11 2.5. ANATOMÍA………………………………………………………………………… 12 2.5.1. IRRIGACION…………………………………………………………………. 12 2.5.2. INERVACION………………………………………………………………… 13 2.5.3. LINFATICOS………………………………………………………………….. 13 2.6. FISIOLOGIA………………………………………………………………………… 13 2.7. FISIOPATOLOGÍA………………………………………………………………….. 14 2.7.1 Teoría mecánica………………………………………………………………… 14 2.7.2 Teoría hemodinámica…………………………………………………………… 15 2.8. CLASIFICACION DE HEMORROIDES…………………………………………… 15 2.8.1. Forma Patológicas……………………………………………………………… 15 VIII
2.8.2. Forma de presentación……………………………………………………...… 15 2.9. CUADRO CLÍNICO………………………………………………………………. 16 2.10. DIAGNÓSTICO………………………………………………………………….. 16
2.10.1. Historia clínica……………………………………………………………… 17 2.10.1.1. Alteraciones del hábito defecatorio……………………………………. 17 2.10.1.2. Tipo de sangrado……………………………………………………….. 17 2.10.1.3. Prurito anal ……………………………………………………………. 17 2.10.1.4. Continencia…………………………………………………………….. 17 2.10.2. Examen Físico……………………………………………………………….. 17 2.10.2.1. Inspección……………………………………………………………… 18 2.10.2.2. Palpación………………………………………………………………. 18 2.10.2.3. Sigmoidoscopia………………………………………………………... 18 2.10.2.4. Colonoscopia……………………………………………………………18 2.10.2.5. Anoscopia……………………………………………………………… 18 2.11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL………………………………………………... 19 2.12. COMPLICACIONES…………………………………………………………….. 19 2.12.1. FISURA………………………………………………………………………19 2.12.2. CRIPTITIS Y PAPILITIS…………………………………………………… 20 2.12.3. ABSCESOS Y FÍSTULAS………………………………………………….. 20 2.12.4. FLUXION HEMORROIDAL………………………………………………. 20 2.12.5. TROMBOSIS HEMORROIDAL…………………………………………… 20 2.13. TRATAMIENTO……………………………………………………………….... 20 2.13.1. TRATAMIENTO MEDICO………………………………………………… 20 2.13.1.1. RECOMENDACIONES GENERALES Y DIETÉTICAS………………... 21 2.13.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO……………………………………. 22 2.13.3. TRATAMIENTO TOPICO…………………………………………………. 22 2.13.4. TRATAMIENTO ALTERNATIVO………………………………………… 23 2.13.4.1. INYECCIONES ESCLEROSANTES……………………………….. 24 2.13.4.2. LIGADURAS ELÁSTICAS…………………………………….…… 24 2.13.4.3. FOTOCOAGULACIÓN INFRARROJA……………………….…… 25 2.13.4.4. CRIOTERAPIA……………………………………………….………25 2.13.4.5. Dilatación Anal (Lord)……………………………………………..... 25 2.13.4.6. La Diatermia Bipolar, el Ultroid y la cirugía con Laser…………….. 25 2.13.5. TRATAMIENTO QUIRURGICO………………………………………… 25 2.13.5.1. TÉCNICAS ABIERTAS……………………………………………….. 26 IX
2.13.5.2. TÉCNICAS CERRADAS………………………………………….…...26 2.13.5.3. PROCEDIMIENTOS PLÁSTICOS, CON O SIN USO DE AUTOINJERTOS…..….….26 2.13.5.4. TÉCNICAS SEMICERRADAS: REIS NETO……………………..….. 27
2.13.5.5. ANASTOMOSIS MECÁNICA. PROCEDIMIENTO DE LONGO……..…..28 CAPITULO III……………………………………………………………………….…... 29 3. MATERIALES Y MÉTODOS………………………………………………….…...29 3.1 MATERIALES……………………………………………………………….….… 29 3.1.1 LOCALIZACIÓN………………………………………………………….... 29 3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO………………….…..29 3.2. UNIVERSO Y MUESTRA…………………………………………………….…. 30 3.2.1. UNIVERSO……………………………………………………………….… 30 3.2.2. MUESTRA……………………………………………………………….…. 30 3.3. VIABILIDAD………………………………………………………………….….. 30 3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN……………………………….….30 3.4.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN………………………………………….…... 30 3.4.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN………………………………………….….. 31 3.5. OPERACIONALIZACÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS…………….….. 31 3.6. OPERALIZACIÓN DE LAS VARIABLES………………………………….…... 31 3.7. TIPO DE INVESTIGACIÓN……………………………………………………... 32 3.7.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ………………………………………..32 3.8. CONSIDERACIONES BIOÈTICAS……………………………………………… 32 3.9. RECURSOS A EMPLEAR………………………………………………………....32 3.9.1. Recursos Humanos……………………………………………………………32 3.9.2. Recursos Físicos………………………………………………………………32 3.10. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O DE RECOLECCIÓN DE LOS DATOS……...32 3.11. METODOLOGIA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS……………...33 3.11.1. Técnicas de investigación……………………………………………………33 3.11.2. Recolección y manejo de la información…………………………………….34 3.11.3. Análisis De La Información………………………………………………….34 CAPITULO IV………………………………………………………………………………35 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN………………………………………………………35 4.1RESULTADOS………………………………………………………………………..35 4.1.1. Primer Objetivo……………………………………………………………….. 35 4.1.2. Segundo Objetivo………………………………………………………………36 4.1.3. Tercer Objetivo………………………………………………………………... 37 X
4.2. DISCUSION…………………………………………………………………44 CAPITULO V………………………………………………………………………45 5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……………………………….45 5.1CONCLUSIONES…………………………………………………………….45 5.2. RECOMENDACIONES…………………………………………………..... 46 CAPITULO VI………………………………………………………………..…......47 6.1 REFERENCIAS……………………………………………………………....47 ANEXOS……………………………………………………………………...…..49
XI
INTRODUCCIÓN Este estudio observacional y retrospectivo se realiza para determinar la frecuencia de la enfermedad hemorroidal en mujeres gestantes que acuden a consulta externa de la Maternidad María Hidalgo De Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014, mediante la obtención de datos que corresponde al examen físico que se le realiza a las pacientes, donde se encuentran como hallazgo la presencia de hemorroides en diferentes etapas del embarazo.
Las mujeres suelen ser felices cuando se enteran de que están embarazadas, lamentablemente, algunas mujeres también se enfrentan a la presencia de enfermedades hemorroidales en especial durante el tercer trimestre, tienen hemorroides (también llamadas "almorranas"), aunque algunas de ellas sufren este problema por primera vez y otras ya presentan hemorroides antes de quedar embarazada, así que no es inusual que se presenten de nuevo. (3)
Las hemorroides afligen a un porcentaje de mujeres embarazadas que oscilan entre el 20% al 50%. La presencia de hemorroides en mujeres son muy comunes durante el embarazo, se producen cuando las venas del recto se hinchan y agrandan al hacer fuerza o ejercer presión, pues resultan del aumento de presión abdominal producida por el feto; son venas varicosas (venas hinchadas) que aparecen en el recto; en ocasiones salen del orificio anal, suelen producir comezón o dolor y hasta pueden reventarse y sangra. (12)
Los reportes estadísticos del pasado Consenso Nacional de Enfermedad Hemorroidal, se calcula una prevalencia del 4,4% en Estados Unidos, ellos asiste a consulta más de 1/3 de los afectados, con más de 1.5 millones de prescripciones médicas y una tasa de intervenciones de más o menos 12.9 por millón de habitantes y hasta más de un 30% en Londres, y en Francia encontraron una tasa de prevalencia de la enfermedad hemorroidal, entre un 25% y un 40% de la población general. (1)
1
La gestación y el parto determinan en la pelvis, periné y el segmento anorrectal, que pueden favorecer afecciones proctológicas o agravar las preexistentes. Durante el embarazo existe un aumento de la tasa de estrógenos, progesterona, gonadotrofinas, corticoides, tiroxina y elevación del metabolismo proteico, que llevan a un aumento de la elasticidad de las estructuras perineales y ano-recto-pélvicas así también como a una dilatación y aumento del flujo de los vasos sanguíneos de la región. (2) La frecuencia del estreñimiento se mantiene constante a lo largo de toda la gestación, en torno al 20%, y disminuye durante el puerperio hasta un 10%, la prevalencia de las hemorroides es mínima y se mantiene constante a lo largo de la misma. En la revisión efectuada por Eugene se hace mención a dos estudios de los años 70, en los que la prevalencia oscilaba entre el 11 y el 38%.;en otro estudio realizado por Marshall con 7.771 puérperas, el 37,5% refirieron haberlo tenido en algún momento del embarazo. Único estudio encontrado con porcentajes referidos a los tres trimestres de gestación es el de Meyer, en el que la evolución del estreñimiento baja del 39% en el primer trimestre al 30% durante el segundo y al 20% durante el tercero. (18) De acuerdo al estudio realizado de la evolución de los signos y síntomas gastrointestinales durante el embarazo y Puerperio con un universo de 963 Mujeres embarazadas, elegidas de modo accidental, entrevistadas entre las 8-12 semanas de gestación (n = 198), entre las 18- 22 (n = 255) y las 37 - 42 (n = 292); procedentes de centros de salud de la ciudad de Esmeraldas (Ecuador), se obtuvieron en los resultados que durante el primer trimestre hay un 4,5%, de descenso en su aparición y en el segundo y tercer trimestre en torno al 2%. Aun cuando las hemorroides se relacionan con la paridad, en este caso, no se observo dicha relación, pues los grupos de mujeres de los diferentes momentos de medida eran iguales en cuanto a la paridad. (18) Cuando se hace una revisión de la bibliografía sobre enfermedades asociadas con el embarazo normal, se observa que en los manuales de obstetricia, se describe la etiología, donde se señala los momentos de más frecuente aparición. En cambio, no aparecen registrados los datos de prevalencia o las cifras son muy variables de uno a otro. Dentro de los síntomas gastrointestinales se incluyeron las hemorroides porque, aunque son un signo vascular, se relacionan frecuentemente con el estreñimiento. (18) 2
También es frecuente que algunos de los síntomas se estudien sólo en un momento de la gestación o durante el parto; mientras que otros, como la sialorrea o el estreñimiento, casi no aparecen en la bibliografía. En muchos casos, dichos trabajos no son realizados por especialistas en obstetricia. Por esta asimetría en el estudio de los diferentes signos y síntomas, de algunos se conocen, con bastante precisión, su prevalencia y distribución a lo largo del embarazo; mientras que otros son conocidos sólo a través de vagas referencias. (18)
Lamentablemente dentro de nuestra Iberoamérica no tenemos cifras reales que puedan cotejarse con las antes descritas, pero podríamos inferir cifras muy similares a las de los Estados Unidos; sin embargo, hay otros factores que pueden incidir como son: durante las citas medicas muchas veces la presencia de las enfermedades hemorroidales no son anotadas, ni tomadas en cuenta dentro de la historia clínica ginecológica del paciente, porque no es considerada una enfermedad relevante durante el periodo de embarazo. (1)
Es difícil precisar con exactitud la cuantía, ya que se dispone de escasas investigaciones específicas sobre esta afección dentro del embarazo. Los resultados a obtenerse se basaran en la identificación de la
frecuencia y prevalencia de la
enfermedad hemorroidal en mujeres gestantes dentro de cualquier etapa del embarazo, donde se analizaran estudios anteriores sobre dicha enfermedad. (1)
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CAPITULO I 1. EL PROBLEMA 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: En la actualidad hay pocos estudios que informan sobre la presencia de la enfermedad hemorroidal en mujeres embarazadas, la patología hemorroidal constituye la afección anorrectal más frecuente durante la gestación y el puerperio; su tratamiento debe ser un tema, que amerita del conocimiento público. Algunas pacientes, por no decir, la gran mayoría no tienen conocimiento sobre su definición, etiopatogenia, tratamiento y complicaciones, que llevan a que mantengan los signos y síntomas durante todo el periodo de gestación si darle la importancia del caso.
Al momento de realizar el examen físico para obtener los datos muchos médicos no inspeccionan a nivel del ano, ya que muchos de ellos consideran que no amerita la importancia de esta observación en la historia clínica ginecológica, esto con lleva a que no presenten muchos datos estadísticos para realizar estudios enfocados en la aparición de las hemorroides durante el embarazo.
El embarazo es uno de los factores más frecuentemente asociado a enfermedad hemorroidal en mujeres jóvenes, presentándose principalmente en el tercer trimestre de gestación, con mayor frecuencia mientras aumenta la edad de las pacientes, ya que la edad es una de las principales causas de pérdida del tejido conectivo que fija los cojinetes, lo que lleva a que se produzca las hemorroides.
Se consideran que las hemorroides se forman por el deslizamiento del recubrimiento de la porción del canal anal; durante el tercer trimestre existe hipertrofia de los músculos anales y distensión de la fascia pélvica. Los niveles altos de progesterona y la disminución de la motilidad, retardan el tránsito intestinal, provocando estreñimiento, que es otro factor predisponentes a la aparición de hemorroides durante el embarazo.
4
1.2 JUSTIFICACIÓN En los manuales de estudios y dentro de varias investigaciones no suelen informar sobre la prevalencia de los signos y síntomas gastrointestinales asociados al embarazo normal, limitándose en la mayoría de los casos a señalar los momentos de más frecuente presentación; sin embargo cuando señalan valores concretos, éstos son variables.(3)
Después de revisar varios estudios ya preexistente sobre la presencia de hemorroides durante las etapas del embarazo nos podemos dar cuenta, que no hay muchos datos acerca de dicha afección. En los manuales de obstetricia se encuentran referencias entre el marcado aumento de la presencia de estreñimiento con el progreso de la gestación, debido a la acción de la progesterona y al enlentecimiento del tránsito intestinal, pero se encuentran pocos estudios en los que se muestren datos de prevalencia. (18)
Las hemorroides constituyen la afección ano rectal más frecuente durante la gestación y el puerperio. La aparición o el agravamiento de las hemorroides durante el embarazo se debe a la herencia, el estreñimiento (11% al 38%); el sedentarismo, la posición sentada prolongada, el estasis pelviano y el útero gestante, que provoca un aumento progresivo de la presión intraabdominal. (2)
Los únicos estudios encontrados con porcentajes referidos a los tres trimestres de gestación son: el de Meyer, en el que la evolución del estreñimiento desciende del 39% en el primer trimestre al 30% durante el segundo y al 20% durante el tercero, y el de Tosal, en el que los porcentajes son de un 23,7%, un 21,2% y un 18,8%, respectivamente. En ambos casos la tendencia del estreñimiento durante la gestación es claramente descendente. (18)
Dado la complejidad de este problema, se debe tomar en cuenta la identificación de las características, causas, factores de riesgo, y consecuencias de la presencia de hemorroides durante el embarazo, dentro de las personas que trabajan en el área de salud, para poder realizar correctamente el análisis de las repercusiones y ayudar a las mujeres gestantes que no tienen conocimiento de esta afección. (12)
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1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA Por distintas razones, el embarazo produce que en las mujeres gestantes se vuelvan más propensa a la presencia de hemorroides, algunas veces, comenzando con signos y síntomas gastrointestinales como: estreñimiento, presencia de sangrado durante la defecación. (18) Sobretodo, es producto que el útero que se encuentra en crecimiento durante el embarazo ejerce presión sobre las venas de la pelvis y la vena cava inferior; dicha vena se caracteriza por ser grande y se localiza en el lado derecho del cuerpo que lleva la sangre desde las extremidades inferiores hacia el corazón.(1) Como consecuencia, el regreso de la sangre desde la mitad inferior de sus cuerpos puede ser más lento, lo cual aumenta la presión sobre las venas debajo del útero y hace que se dilaten o ensanchen más de lo normal.(12) Respecto, a que no presentan muchos estudios sobre la incidencia y prevalencia de enfermedades hemorroidales en mujeres gestantes, donde no se pueden tener cifras reales y actuales de la presencia de dicha patología durante el embarazo, dando asi pocos datos locales, nacionales e internacionales; ya que no se puede realizar una proyección correcta realizando comparaciones descriptivas de otras investigaciones, que incluyen el análisis de datos sobre los factores de riesgo, causas, incidencia, de la presencia de hemorroides durante el embarazo. (1)
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.4.1Preguntas de investigación: 1. ¿Cual es la frecuencia de enfermedades hemorroidales en mujeres gestantes que acuden a consulta externa en la Maternidad Maria Hidaldo De Procel? 2. ¿En que periodos de la gestación hay la presencia de hemorroides en las mujeres gestante que acuden a consulta externa en la Maternidad Maria Hidaldo De Procel ? 3. ¿Cuales son los factores de riesgo de la enfermedad hemorroidal en mujeres gestante? 6
1.5 Formulación de Objetivos 1.5.1 Objetivos General: Determinar la frecuencia de la enfermedad hemorroidal en mujeres gestante que acuden a consulta externa mediante la obtención de datos durante el examen físico, para identificar la presencia de hemorroides en el periodo de gestación de la Maternidad María Hidalgo De Procel.
1.5.2 Objetivos Específicos Identificar la frecuencia de acuerdo a la edad de las mujeres gestantes que acudieron a consulta externa en el área de ginecología- obstetricia, en el consultorio nº 7 en la Maternidad Matilde Hidalgo De Procel. Determinar la frecuencia de acuerdo a la edad de las mujeres gestantes que acudieron a consulta externa, en el área de ginecología-obstetricia, que presentaron hemorroides durante el examen físico, en la Maternidad Matilde Hidalgo De Procel. Analizar la frecuencia del tipo de hemorroides de acuerdo a los periodos de gestación en las mujeres gestantes, que presentaron hemorroides durante el examen físico, que acudieron a consulta externa de la Maternidad Matilde Hidalgo De Procel. Identificar las causas, factores de riesgo para realizar un oportuno tratamiento de acuerdo a la aparición de hemorroides durante el embarazo. .
1.6Variables 1.6.1Independiente: Enfermedades hemorroidales en mujeres gestante que acuden a consulta externa, donde se obtiene datos durante el examen físico, en la Maternidad María Hidalgo De Procel 1.6.2Dependiente: Factores de riesgo 1.6.3 Intervinientes: Edad Semana de gestación
Grado de hemorroides 7
CAPITULO II 2. MARCO TEORICO Se estima que entre un 25-35% de las mujeres embarazadas se verán afectadas alcanzando cifras, en algunas poblaciones, de hasta un 85% en el último trimestre. Algunas mujeres pueden presentar hemorroides internas previas al embarazo siendo asintomáticas, durante el periodo del embarazo hay varios mecanismos que pueden llevar a su manifestación. (9) De acuerdo a estudios previos realizados en Europa en la Comunidad de Valenciana y Murcia con un total de 583 mujeres embarazadas entrevistadas en los diferentes periodos de gestación, se determino la prevalencia de hemorroides al inicio de la gestación se encuentra en torno al 8% para situarse en el puerperio en un 53,3%. (18) Los reportes estadísticos de investigaciones previamente realizadas dieron como resultado en Estados Unidos una prevalencia del 4,4% en pacientes que presentaban hemorroides; también se pudo constatar que en Londres presenta una prevalencia del 30% y en Francia encontraron una tasa de prevalencia de la enfermedad hemorroidal, entre un 25% y un 40% de la población general. (1)
La enfermedad hemorroidal es un conjunto de síntomas y signos como: dolor, prurito, prolapso, sangrado, atribuibles al tejido hemorroidal, secundario a alteraciones estructurales de esta dilatación e ingurgitación. Las hemorroides son venas que se han inflamado de una manera poco usual en la zona rectal. Éstas por lo general varían en su tamaño. (5) Las hemorroides son bastante comunes durante el embarazo, especialmente durante el tercer trimestre; pueden aparecer durante la segunda etapa del parto, durante el transcurso de la defecación. Es un padecimiento del que comúnmente se quejan las mujeres tras el parto, donde la mayoría de los casos, las hemorroides hacen remisión poco después del parto. (5) El concepto tradicional de enfermedad hemorroidal como «Dilataciones venosas» ubicadas en el canal anal, ha sido muy difícil de cambiar a pesar del sinnúmero de estudios que ha demostrado lo errado de este concepto. (1) 8
Las hemorroides están constituidas por arteriolas y venas con comunicaciones arteriovenosas, musculo liso y tejido conectivo.
Las hemorroides son estructuras
anatómicas normales (cojinetes vasculares), que están presentes desde la etapa embrionaria, se ubican principalmente en el cuadrante anterior derecho, posterior derecho y lateral izquierdo del canal anal, que no corresponden a ramas terminales de la arteria hemorroidal superior, estos plexos dependen primordialmente de la circulación sistémica. (1) 2.1. ETIOLOGÍA No se ha podido definir de manera exacta la etiopatogenia de esta patología. (1) Pueden mencionarse, desde el punto de vista etiológico, tres factores que son: Herencia Trastornos del tránsito intestinal: estreñimiento, como la diarrea han sido sugeridas como causales Ciclo genital en la mujer: el premenstruo, embarazo, parto y puerperio tienen una influencia sobre las manifestaciones clínicas. Han sido puestos en evidencia a nivel del tejido hemorroidal receptores de estradiol similares a los de la mamá, lo que explicaría las manifestaciones hemorroidales durante el embarazo y la presencia de los síntomas durante los ciclos menstruales. (16)
El embarazo, por la congestión pelviana provocada por el útero grávido al comprimir principalmente las ilíacas, induce a la aparición de hemorroides externas y congestivas. Una vez terminada la compresión durante el puerperio, las hemorroides pueden desaparecer totalmente siendo habitual que así ocurra. (16) Por lo tanto, todo elemento que provoque alteración del tejido conectivo y la pérdida de fijación de los cojinetes es agente causal de la enfermedad hemorroidal; los hallazgos de Thomson «La presencia de cojines anales sumamente vascularizados, consistentes en masas específicas de submucosa compacta, que contienen vasos sanguíneos, músculo liso y tejido conectivo» plantean que las hemorroides no son más que «El deslizamiento del recubrimiento de esta porción del canal anal». (16) 9
2.2. EPIDEMIOLOGIA Se calcula una prevalencia del 4,4% en Estados Unidos y hasta más de un 30% en Londres, y en Francia encontraron una tasa de prevalencia de la enfermedad hemorroidal, entre un 25% y un 40% de la población general. Teniendo en cuenta estas cifras se puede inferir que algunos pacientes en el curso de la enfermedad, puedan haber desarrollado esta complicación. Es difícil precisar con exactitud la cuantía, ya que se dispone de escasos estudios específicos sobre esta afección. (3) Sobre las hemorroides, asociadas tanto en el estreñimiento como a la gestación, nuestros datos muestran la misma tendencia que los de Meyer, en el primer trimestre se observan cambios dentro de ambos estudio, los valores son algo superiores: 8% frente a 13%, en el segundo trimestre de 20% frente a 14% y en el tercer trimestre de 36% frente a 17%. Tosal et al observan que la prevalencia no supera el 4% en ningún momento de la gestación. (18) 2.3. FACTORES PREDISPONENTES En los tratados de proctología de Bacon se describen una inmensa lista de predisponentes para la enfermedad hemorroidal, tales como, el embarazo, la hipertensión portal, etc. Todo elemento que provoque la alteración del tejido conectivo y la pérdida de la fijación de los cojinetes es agente causal de la enfermedad. (1) Actualmente se reconocen como factores que deterioran el tejido conectivo: la edad, la herencia, el estreñimiento y dentro del embarazo hay factores predisponentes como: El esfuerzo prolongado durante el parto espontáneo y partos asistidos vía vaginal predispone al desarrollo de hemorroides. Un parto traumático es un factor de riesgo para hemorroides externas trombosadas. En la segunda fase de parto prolongado es un factor de riesgo para su formación. Los antecedentes familiares que presentan problemas hemorroidales son frecuentes en pacientes con esta patología. La edad es una de las principales causas de pérdida del tejido conectivo que fija los cojinetes produciendo comúnmente esta enfermedad.(17) Dentro de los factores podemos dividirlos en mecánico, el cual se produce por: Estasis venoso en venas hemorroidales , porta, cava por compresión del útero aumento de la presión intraabdominal: distensión progresiva del útero aumento del volumen circulante 10
Estasis venoso en extremidades inferiores Y Hormonales el cual se produce por: Aumento de los niveles de progesterona Disminución de los niveles plasmáticos de motilina Estreñimiento En embarazo es uno de los factores más frecuentemente asociado a enfermedad hemorroidal en mujeres jóvenes; la congestión pelviana provocada por el útero grávido al comprimir las venas iliacas. (1) 2.4. CAUSAS DE LAS HEMORROIDES DURANTE EL EMBARAZO Las hemorroides se producen cuando las venas del recto se hinchan y agrandan, que se pueden producir por esfuerzo evacuatorio excesivo, aumento de la presión, dificultad en el retorno venoso y otras con menos frecuencia como son: estreñimiento, diarrea, alcohol, posición sentado prolongado. (10) Las tres causas comunes de las hemorroides durante el embarazo son las siguientes:
Hacer fuerza al mover el vientre
La presión del exceso de peso
La presión al estar sentada o de pie durante mucho tiempo
2.4.1. ¿Por qué son más comunes durante el embarazo? Por distintas razones, el embarazo te vuelve más propenso a las hemorroides y a las várices en las piernas e incluso, algunas veces, en la vulva. Esto se debe a que el útero en crecimiento ejerce presión sobre las venas en la parte inferior del cuerpo a nivel de la pelvis y la vena cava inferior, una vena grande en el lado derecho del cuerpo que lleva la sangre desde las extremidades inferiores hacia el corazón. (3) Como consecuencia, el regreso de la sangre desde la mitad inferior de tu cuerpo puede ser más lento, lo cual aumenta la presión sobre las venas debajo del útero y hace que se dilaten o ensanchen más; si se hace fuerza al mover el vientre con dificultad, queda más sangre atrapada en las venas hinchadas y las hemorroides causan gran dolor. Al hacer fuerza es posible que las hemorroides salgan del orificio anal. (3) 11
El estreñimiento, puede producir o agravar las hemorroides. Esto se debe a que cuando tienes dificultades para mover el vientre es normal que intentes hacer fuerza y cuando haces fuerza es más fácil que te salgan hemorroides. Asimismo, Las hormonas del embarazo realizan un incremento de la hormona progesterona durante el embarazo hace que se relajen las paredes de las venas y es por eso que se hinchan con mayor facilidad. La progesterona también contribuye al estreñimiento al hacer más lento el movimiento en el conducto intestinal. (3) 2.5. ANATOMÍA En el canal anal existen tres paquetes hemorroidales distribuidos de la siguiente manera: los vasos sanguíneos situados por encima de la línea dentada conforman el plexo hemorroidal interno, mientras que los situados distales a la línea dentada conforman el plexo hemorroidal externa. (1)
A nivel del musculo elevador del ano, el recto cambia bruscamente de dirección hacia atrás, luego forma una angulacion de 90º; se extiende desde la unión mucocutanea hasta la línea pectinea. El ano comprende 3 grupos musculares que son: el esfínter interno es un músculo involuntario, el esfínter externo es voluntario y el elevador del ano: Forma un embudo insertado en la pelvis. (15)
2.5.1. IRRIGACION Hemorroidal superior: Rama terminal de la mesentérica inferior. Hemorroidal media: Rama de la hipogástrica. Hemorroidal inferior: Rama de la pudenda interna. Sacra media rama inferior de la aorta y la vesical inferior.
La sangre venosa recogida por la hemorroidal inferior desagota en el sistema porta, los otros pedículos van a tributarias de la vena cava inferior. Los paquetes hemorroidarios primarios se distribuyen siguiendo el patrón impuesto por la hemorroidal superior, de modo que se ubican en horas 3, 7 y 11. (15)
12
2.5.2. INERVACION Simpática: Plexo presacro o nervio hipogástrico, que a su vez da origen a los plexos pelvianos y que acompañan en su trayecto inicial a la hemorroidal superior, pero luego se separan. (15) Parasimpática: Plexo sacro, proviene del parasimpático sacro y sus ramas se unen a los plexos pelvianos, que llevan el simpático, pudiendo lesionarse (nervios erectores) en la resección abdómino-perineal de recto. (15)
2.5.3. LINFATICOS El drenaje linfático es hacia arriba mediante los ganglios que acompañan a los vasos hemorroidales superiores y mesentéricos inferiores como los ganglios aórticos. Lateralmente: A lo largo de los vasos hemorroidales medios, en cada lado hacia los ganglios ilíacos internos, en la pared lateral de la pelvis puede haber algunos ganglios en la superficie superior de los músculos elevadores del ano y en los ligamentos laterales del recto.(15) Hacia abajo: A través de los ganglios linfáticos para-rectales, en el dorso del recto y a lo largo de los plexos linfáticos, en la piel anal y perianal, los esfínteres anales y la grasa isquiorectal, para alcanzar eventualmente a los ganglios inguinales, o a los ganglios a lo largo de los vasos ilíacos internos. /15) Vías cortas: Ganglios de Gerota, en la concavidad del sacro. 2.6. FISIOLOGIA En el canal anal se observa la diferencia de la motilidad entre la parte proximal y distal; esto lleva a un flujo antiperistaltico de sangre entre los plexos venosos y la disfunción del esfínter anal interno que contribuye a dificultar el vaciamiento del plexo hemorroidal interno, lo que favorecería la formación de la enfermedad hemorroidal. (5)
El mecanismo de la defecación depende especialmente de la actividad motora del colon, que presenta varias etapas: contracciones segmentarias, no propulsivas del contenido intestinal, contracciones peristálticas propulsivas, para el traslado del bolo fecal hacia el colon izquierdo, contracciones segmentaria, no propulsivas, que facilitan la reabsorción del contenido intestinal. (5) 13
Los vasos sanguíneos situados por encima de la línea dentada conforman el plexo hemorroidal interno, mientras que los situados distales a la línea dentada conforman el plexo hemorroidal externo. Encontramos que en el canal anal existen tres paquetes hemorroidales distribuidos de la siguiente manera: un paquete lateral izquierdo, uno derecho anterolateral y uno derecho posterolateral. Entre estos paquetes se encuentran los plexos accesorios. (1) 2.7. FISIOPATOLOGÍA Cuando hay presencia de menor motilidad intestinal, estreñimiento, existe una disminución en la frecuencia habitual de las deposiciones (3 veces por día a 3 veces por semana); aumenta su consistencia y la dificultad del paso de las deposiciones por el canal anal, produce que el tiempo del tránsito intestinal este aumentado como resultado de un efecto inhibitorio de la progesterona sobre la musculatura lisa intestinal; esta motilidad disminuida retorna a valores normales en el puerperio.(18) Hasta los trabajos de Thomson y Haas presentan dos teorías para explicar la enfermedad hemorroidal: 2.7.1 Teoría mecánica: desplazamiento del plexo hemorroidal debido a la degeneración progresiva del muscular y fibroelástico de los medios de sostén de la mucosa y submucosa del canal anal. 2.7.2 Teoría hemodinámica: Alteraciones estructurales del plexo hemorroidal interno debido al reflujo y estasis provocados por aumento de la presión intraabdominal.
Por efecto mecánico el útero gravídico comprime progresivamente el colon recto sigmoideo, aumentando el estreñimiento, especialmente durante el tercer trimestre y permitiendo una mayor absorción de agua y electrolitos, lo que lleva a un endurecimiento mayor de las deposiciones. (18)
El peso fetal está relacionado con la tasa de hemorroides externas trombosadas, especial durante el tercer trimestre principalmente son más comunes si la mujer tiene estreñimiento. En ocasiones salen del orificio anal, suelen producir comezón o dolor y hasta pueden reventarse y sangrar. (3) 14
Durante el embarazo presentan cambios hormonales que aumenta la vascularidad de la piel, músculos y tejido conectivo del periné. Los plexos hemorroidales contienen receptores estrogénicos que pueden favorecer la congestión venosa y el edema. Durante el tercer trimestre existe hipertrofia de los músculos anales y distensión de la fascia pélvica. Los niveles altos de progesterona y la disminución de la motilidad, retardan el tránsito intestinal, provocando estreñimiento. (5)
2.8. CLASIFICACION DE HEMORROIDES 2.8.1 Forma Patológicas Hemorroides externas. Situadas por debajo de la línea dentada, cubierta por anodermo y con epitelio escamoso. Hemorroides internas. Situadas por encima de la línea pectínea, cubierta con mucosa rectal y con epitelio de transición y columnar. Éstas de acuerdo al grado de prolapso podemos clasificarlas en: Grado I: Sobresalen únicamente a la luz del canal anal. Grado II: Sobresalen durante la defecación por fuera del canal anal, pero reducen espontáneamente. Grado III: Sobresalen durante la defecación por fuera del canal anal, pero requieren de maniobras manuales para su reducción. Grado IV: Permanecen prolapsadas por fuera del canal anal y son irreductibles. Hemorroides mixtas: Son las hemorroides que reúnen clínica y anatómicamente elementos de los dos grupos: externos e internos. Los plicomas (mariscos hemorroidales, colgajos, apéndices cutáneos, etc.) no guardan relación con vasos hemorroidales aunque se encuentren en la región perianal. (1)
2.8.2 Forma de presentación Única (Sólo un paquete hemorroidal afectado). Múltiple o masiva. (Es la trombosis de dos o más paquetes hemorroidales). Asociada a edema (Además del dolor, es importante el edema marcado de los paquetes hemorroidales externos. Frecuentemente asociado al embarazo). Sin edema 15
2.9. CUADRO CLÍNICO La sintomatología de la enfermedad hemorroidal, es parecida a las patologías benignas o malignas de esta área, no debemos pensar que la mayoría de cuadro clínico que se presente a este nivel siempre son hemorroides y muchos llegan tardíamente a las consultas con otro tipo de patología. (1) Los síntomas más frecuentes de la enfermedad hemorroidal son: Sangramiento: Rojo rutilante, indoloro, que se produce al finalizar el acto de defecación. Observar si presenta Sangre líquida o coágulos, sangre mezclada en la materia fecal, estrías en la materia fecal o tiñe de rojo el agua que sobrenada. (1) Prolapso o aumento de volumen: Produce una sensación de cuerpo extraño dentro del canal anal, con sensación de tenesmo y en múltiples oportunidades se asocia a masa que protruye por el ano al terminar la defecación. (1) Secreción: Esta asociada a enfermedad hemorroidal de grado III y IV, producto de la secreción producida por la mucosa del prolapso que acompaña esta patología.(1) Prurito: Después de la persistencia de la secreción producida por el prolapso mucoso. Dolor: Horario del dolor en relación a la defecación: si es antes, durante o después de la defecación, si es permanente, Diurno o nocturno y si cambia con las posiciones. Dolor que aparece o se exagera durante la defecación: Criptitis, papilitis, ulceraciones, crisis hemorroidal, cáncer ulcerado de ano. Dolor que aparece una vez terminada la defecación, incluso a veces después de un intervalo libre: Fisura anal Dolor continuo: Prolapso anal, Trombosis hemorroidal, Abscesos anorectales, Abscesos isquiorectales y Cáncer avanzado de recto Dolor que aumenta con la menstruación: Endometrosis rectal o rectovaginal. Dolor anal: el dolor puede ser punzante, pulsátil, transdefecatorio; el paciente nos indica la duración del mismo y si se agrava con el estreñimiento o no.
2.10. DIAGNÓSTICO Es fundamental realizar un diagnóstico correcto y oportuno; para realizar un diagnóstico adecuado es indispensable realizar con detalle cada fase tanto de la anamnesis como del examen físico. 16
2.10.1. Historia clínica. Se debe recabar de manera muy clara los datos del paciente en cuanto al tiempo de evolución, los síntomas de inicio, la recurrencia de los mismos, los cambios del hábito defecatorio, sus antecedentes personales y familiares patológicos, especialmente problemas abdominales y rectales. (17) 2.10.1.1. Alteraciones del hábito defecatorio: es importante la frecuencia defecatoria del paciente y la consistencia de sus heces; si tiene diarreas sin causa aparente o periodos en los cuales alternen estreñimiento y diarrea y si nota la presencia de moco, sangre o disminución del calibre de sus heces fecales, debemos averiguar si el paciente toma rutinariamente laxantes. (1) 2.10.1.2. Tipo de sangrado: las características del sangrado son de gran ayuda, la sangre roja rutilante proviene generalmente del tercio inferior del recto o canal anal. Sangrado de coloración vinosa o más oscura tiene origen más alto. Se debe conocer si se manifiesta como una franca hemorragia, estrías o goteo constante; si la sangre está en las heces o fuera de ellas. (1) 2.10.1.3. Prurito anal: Puede ser permanente o presentarse por periodos y puede ser más intenso en la noche sobre todo si se asocia a parasitosis. Suele acompañarse de una sensación de humedad en la zona anal, notándose la presencia de secreción serosa o purulenta (en caso de fístulas), provocando el escozor y la irritación. Situación conocida como: ano húmedo. (1) 2.10.1.4. Continencia: Es importante conocer si el paciente es capaz de controlar los gases, las heces sólidas o líquidas y si presenta algún tipo de escurrimiento que provoque manchado de la ropa interior. Si presenta evacuación incompleta donde No existe una satisfacción fisiológicamente luego de la defecación y mantiene una sensación de evacuación incompleta. (1)
2.10.2. Examen Físico: La exploración proctológica es una experiencia algo embarazosa para la mayoría de los pacientes y con mayor razón si se suman el dolor o la angustia que el individuo puede percibir; de manera que es conveniente explicar al paciente lo que se le va a realizar y proporcionarle una atmósfera confortable para conseguir que se relaje, colabore (1) 17
2.10.2.1. Inspección: en los casos de trombosis externa se puede observar una masa tumoral de color violáceo, acompañada en ocasiones de edema en la región anal. En fases avanzadas puede apreciarse erosión o ulceración de la misma, por donde se insinúa el coágulo (trombosis fisurada). (1) Tumefacción: Una tumefacción se evidencia con facilidad y puede ser dolorosa o no, impidiendo al paciente realizar su actividad normal o sentarse; puede acompañarse de fiebre o malestar general; son datos claros que nos ayudan en el diagnóstico. (1) 2.10.2.2. Palpación: palpar la trombosis hemorroidal es muy dolorosa, en las primeras 72 horas y al tacto rectal superficial valoramos tonicidad de esfínter y presencia de dolor, y a nivel profundo que nos permite valorar la presencia de masas tumorales, duras, mamelonadas o ulceradas inconfundibles de un cáncer de recto, así como papilas hipertróficas o pólipos rectales pediculados. Es importante recalcar que las hemorroides no se diagnostican con el tacto rectal, ya que son formaciones vasculares depresibles; únicamente son palpables si se tientan trombos en su interior. (1) 2.10.2.3. Sigmoidoscopia: es un procedimiento de diagnóstico que permite al médico examinar el tercio inferior del intestino grueso. Es útil para identificar las causas de diarrea, dolor abdominal, estreñimiento, crecimientos anormales y sangrado. También puede utilizarse para obtener biopsias y realizar procedimientos como la extirpación de pólipos o hemorroides. No induce parto prematuro ni malformaciones
y no está
contraindicada durante el embarazo. (11) 2.10.2.4. Colonoscopia: Es un examen en el que se visualiza el interior del colon (intestino grueso) y el recto, mediante un instrumento llamado colonoscopio; tiene una pequeña cámara fijada a una sonda flexible que puede alcanzar toda la longitud del colon. Se utilizará si la única alternativa es la cirugía
y
el embarazo es una
contraindicación relativa. (17) 2.10.2.5. Anoscopia: Es la exploración fundamental para establecer el diagnóstico de las hemorroides, así como su grado de prolapso. La anoscopia es una endoscopia del canal anal que no requiere ninguna preparación especial. Está indicada si el paciente no tiene patología dolorosa externa (trombosis hemorroidal) o una hipertonía marcada, además de dolor al tacto rectal. (1) 18
2.11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Prolapso rectal total: Es confundido con hemorroides internas prolapsadas o trombosis hemorroidal externa; su característica mucosa brillante distribuida en círculos, la presencia de luz central, el espesor de la pared rectal y la presencia de un surco que lo separa de la piel anal lo diferencian claramente de las hemorroides. Éstas se presentan como formaciones individuales, cubiertas unas de mucosa rectal (hemorroides internas) y otras de anodermo con coloración violácea y que tienen continuidad con la piel anal (hemorroidesexternas). (15) Prolapso de papilas anales hipertróficas: Son formaciones duras, móviles que pueden prolapsarse por el orificio anal y confundir al paciente con hemorroides. Cáncer de recto: Es frecuente que el paciente sea sometido a un tratamiento antihemorroidal de larga duración y pierda tiempo en recibir un tratamiento oncológico adecuado. El 90% de los cánceres de recto bajo se diagnostican con un tacto rectal bien realizado. El síntoma que más confunde es el sangrado sin dolor que se atribuye a las hemorroides internas. (1) Condilomas planos: Protrusiones redondeadas irregulares que sobresalen en la piel algunos mm, color de piel clara, bordes verticales, superficie lisa, a veces cubiertos de membrana necróticas. (15) Condilomas acuminados: Excrecencias papiliformes como coliflor o cresta de gallo. (humedad y suciedad). (15) Absceso perianal: Se observa como una Masa inflamatoria, roja, fluctuante, superficial, otras veces puede ser profundo y no hay cambio de color en la piel.(15)
2.12. COMPLICACIONES 2.12.1 FISURA Es una rotura o grieta de la piel del ano que se hace crónica. Aparece en el rafe anterior o posterior. Al irse rasgando llega al músculo, justo donde está el nervio sensitivo y por ello es tan dolorosa; más aún en las personas musculosas. Suele evolucionar en cada deposición en tres tiempos: Deposición más o menos dolorosa, un período de 1 o 2 horas con escasas o nulas molestias Y luego un dolor más o menos intenso que puede durar horas. Si la fisura se infecta se produce un Absceso que al abrirse provoca una Fístula. (4) 19
2.12.2. CRIPTITIS Y PAPILITIS Es la inflamación de las criptas y/o papilas por un bolo fecal irritante, por heces duras (estreñimiento), diarreas, algunos medicamentos, etc. y pueden ser la puerta a los Abscesos y Fístulas anorrectales, más o menos complejos pero siempre muy importantes. (4)
2.12.3. ABSCESOS Y FÍSTULAS Causados por un agente infeccioso que se introduce por una cripta y así se ocasiona el segmento interno de la fistula, que al quedar englobada forma un absceso y éste al abrirse al exterior crea la porción externa de la fístula, saliendo el pus por este orificio perianal. Las enfermedades infecciosas del intestino, en especial la enfermendad de Crohn, ocasionan fístulas complejas. (4) 2.12.4. FLUXION HEMORROIDAL Es una tromboflebitis de las hemorroides internas y externas, pudiendo abarcar toda la circunferencia anal o parte de ella; del mismo modo puede afectar uno o varios paquetes. Se pueden observar zonas de necrosis, y edema desde intenso a moderado de los paquetes hemorroidales involucrados tanto los externos como internos. (5) 2.12.5. TROMBOSIS HEMORROIDAL Es la aparición de coágulos sanguíneos (trombos), en número y tamaño variables, en los plexos hemorroidales interno o externo, o bien en ambos, pudiendo asociarse además, edema debido a una alteración en los procesos locales de la coagulación. Suele ser la primera manifestación de la enfermedad hemorroidal. (5)
2.13. TRATAMIENTO 2.13.1. TRATAMIENTO MEDICO El tratamiento no debe causar daño ni a la madre ni al feto y debe aliviar a la paciente hasta el final del puerperio. El tratamiento de la enfermedad hemorroidal ha sido muy controversial y variado, por este motivo se han experimentado innumerables técnicas. Por eso trataremos de unificar nuestros criterios dependiendo del tipo y grado de la patología. Cuando se presenta el paciente en fase de remisión se da: 20
2.13.1.1. RECOMENDACIONES GENERALES Y DIETÉTICAS: Beba líquidos en abundancia. Beba por lo menos de 8 a 10 vasos de agua por día. También ayuda tomar uno o dos vasos de jugos de fruta, como el de ciruela. Coma alimentos ricos en fibra. Coma frutas y verduras crudas, cereales de salvado y alimentos ricos en fibra. Si siente un aumento de gas, incorpore gradualmente la fibra en su dieta. El salvado de trigo es un buen suplemento de fibra porque produce menos gas que otros alimentos con gran contenido de fibra. Haga ejercicio regularmente. Con la aprobación de su profesional de la salud, el caminar y realizar otras actividades seguras durante por lo menos 30 minutos por día ayuda al sistema digestivo a funcionar adecuadamente. Asegúrese siempre de averiguar con el profesional de la salud qué ejercicios puede hacer y cuánto tiempo puede mantener el programa de ejercicios. No se demore. Vaya siempre al baño en cuanto sienta ganas. Si se demora, le costará más mover el vientre. No aumente mucho de peso. Aumente una cantidad adecuada de peso. No se pase de los límites de aumento de peso que le indique el profesional de la salud. El exceso de peso pone más presión sobre el abdomen.
Evite estar de pie o sentada durante períodos largos. Si debe permanecer sentada durante mucho tiempo, levántese y camine unos minutos cada hora o poco más. Cuando esté acostada, descanse sobre el lado izquierdo para aliviar la presión.
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Normalmente las hemorroides mejoran solas, pero puede seguir estos consejos para aliviar el dolor, hinchazón y picazón: Elija papel higiénico blanco y no perfumado. Algunas mujeres prefieren limpiarse con toallitas húmedas desechables, papel higiénico mojado o toallitas medicadas en lugar de papel higiénico. Mantenga limpia el área del ano. No es necesario limpiar con jabón ya que puede agravar el problema. Procure secarse suavemente después del baño porque la humedad causa irritación. Aplique compresas de hielo o frías durante 10 minutos hasta cuatro veces al día. Si la hemorroide sale por el orificio anal, empújela suavemente hacia adentro.
2.13.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Flavonoides: Es el término genérico con que se identifica a una serie de productos naturales, obtenidos de las plantas, que produce un aumenta del tono venoso, suprimen mediadores inflamatorios y aumenta el drenaje linfático.(17) Flebotónicos : Presenta efecto beneficioso en el tratamiento de los signos y síntomas de
la
enfermedad
hemorroidal
así
como
en
el
alivio
de
síntomas
poshemorroidectomía(17) Daflon: Diosmina 90%/hesperidina 10% Seguro, aceptable y efectivo. El tratamiento de mantenimiento aumenta la frecuencia y duración de los síntomas en el periodo antenatal y no disminuye si existe trombosis o prolapso. (17) Venatón: 20 gotas diluidas en agua cada 8 horas ó Rutascorbín: 1 tableta cada 8 horas. Tintura de naranja: 20 gotas diluidas en agua cada 8 horas. ·Analgésicos: Paracetamol (500mg) 1 tableta cada 8 horas, si presenta dolor.
2.13.3. TRATAMIENTO TOPICO Los baños de Sitz, el hielo o los ungüentos que contiene anestésicos, flebotónicos o glucocorticoides solos o en combinación, son utilizados ampliamente y prescritos en la atención primaria, sin embargo, no existen ensayos clínicos publicados que avalen su uso debido a las dosis tan bajas que se utilizan y a su limitada absorción sistémica, pueden ser usados por mujeres gestantes; sin embargo, su seguridad no ha sido documentada. (17) 22
Cremas Hemorroidales: Venatón, Crema de Sábila, Proctocaína. Tópico anal: evitar en el primer trimestre Beclometasona, Fluocinolona, Hidrocortisona, Abrasone rectal (Fluocinónida + hexetidina + ruscugenina), Anso (triamcinolona + lidocaína), Antihemorroidal Cinfa (hidrocortisona+neomicina +
lidocaína),
Hepro
(hidrocortisona,
lidocaína),
Ruscus
Llorens
(prednisolona+cincocaína+ruscogenina+mentol), Synalar rectal (fluocinolona + lidocaína + mentol). (17) Las hemorroides externas no complicadas, son tratadas de manera conservadora, si presenta una severa hipertonía del esfínter se anexaran pomadas de dinitrato de isorbide, calcioantagonistas, nitroglicerina, nifedipino, etc. Las cuales disminuirán la contracción del esfínter y por ende mejorarán la sintomatología. A esto tendremos que adjuntar: analgésicos locales y orales, ablandadores de la materia fecal, una dieta adecuada alta en residuos y abundantes líquidos orales. (1) 2.13.4. TRATAMIENTO ALTERNATIVO Los tratamientos alternativos tienen como objetivo primordial reducir el exceso de tejido hemorroidal y brindar a la mucosa un soporte para que se mantenga en el canal anal evitando su prolapso. Por lo tanto es necesario realizar una meticulosa evaluación clínica de la enfermedad, determinar la ubicación, tamaño y grado de los paquetes hemorroidales, descartar la presencia de lesiones asociadas (fisuras, fístulas, pólipos, papilas hipertróficas, etc). (2) Debe reunir los siguientes requisitos: ser de ejecución simple y eliminar todo el tejido enfermo, ocasionar mínimo dolor, dejar mínima cicatrización en el canal anal, debe tener una baja morbilidad postoperatoria y nula mortalidad, restablecer precozmente la defecación, tener rápido reintegro laboral, ser de bajo costo y ambulatorio en lo posible toda la patología anal benigna de los pacientes. (2) Mecanismos de acción de los tratamientos alternativos: Por fijación: Inyecciones esclerosantes, Fotocoagulación infrarroja y Diatermia bipolar Por destrucción y fijación: Ligaduras elásticas, Crio-terapia y Vaporización láser Por disminución de la presión esfinteriana: Dilatación anal (Lord). 23
Indicaciones Grado I. Asintomáticas: Régimen higiénico-dietético preventivo Grado II. Sangrantes: Fotocoagulación infrarroja Grado II. Sangrantes con prolapso: .Ligaduras elásticas Grado III. Sangrantes con prolapso y hemorroides externas : Ligaduras elásticas Grado III y IV. Con prolapso y hemorroides externas grandes: Cirugía
2.13.4.1. INYECCIONES ESCLEROSANTES La inyección de una sustancia irritante en la submucosa del recto por encima del paquete hemorroidal produce una fibrosis que comprime los vasos y fija la mucosa anal al esfínter interno impidiendo su prolapso, es indoloro y se realiza en forma ambulatoria. Indicaciones: hemorroides de primer grado sangrantes. Contraindicaciones: diabetes, cirrosis, insuficiencia renal y SIDA. Complicaciones: dolor luego de la aplicación, reacciones alérgicas a los agentes esclerosantes, hemorragias, hematurias, abscesos (submucosos, prostáticos y retroperitoneales), sepsis, trombosis hemorroidal externa y fluxión hemorroidal, trombosis mesentéricas, abscesos hepáticos y celulitis perineal necrotizante. (2)
2.13.4.2. LIGADURAS ELÁSTICAS Se basa en llevar las almohadillas hemorroidales a su posición normal, a veces parte o todo el paquete vascular prolapsado se necrosa por isquemia; al caer éste, lo que ocurre entre el 7 y 10 día, queda una escara rodeada por una pequeña área de inflamación que al curar se fija a la submucosa al anillo muscular del canal anal. Indicaciones: hemorroides grado II y III con poco componente externo. Contraindicaciones: Con grandes plicomas o a la papilitis hipertrófica, en pequeños plicomas, cuando existe fluxión hemorroidal, enfermedad inflamatoria intestinal, inmunodeprimidos y procesos infecciosos perianales. Complicaciones:
dolor
por
aplicación
incorrecta,
recurrencias,
trombosis
hemorroidal externa, abscesos perineales, fascitis perineal necrotizante y la sepsis perineal por: dolor, fiebre y retención de orina; edema y/o crepitación perirrectal. (2)
24
2.13.4.3. FOTOCOAGULACIÓN INFRARROJA Los rayos infrarrojos para coagular paquetes hemorroidales. La fotocoagulación infrarroja actúa fijando la mucosa y submucosa debido al tejido cicatricial que se forma en la zona coagulada, lo que impide el prolapso hemorroidal. Indicaciones: Es el método de elección en las hemorroides grado I sangrantes. Contraindicaciones: Son las mismas que para los otros tratamientos alternativos. Complicaciones: dolor después de realizar la fotocoagulación cerca de la línea pectínea, hemorragias y trombosis hemorroidal externa. (2) 2.13.4.3. CRIOTERAPIA Dado no extirpa los paquetes hemorroidales sino que intenta su destrucción por el frío, consideramos inadecuado designarlo “criocirugía” sino que más bien debería llamarse criodestrucción o crioterapia hemorroidal. Indicaciones: realizarse con presencia de ligaduras elásticas ( crioligadura) Complicaciones: una lenta recuperación, demorando hasta ocho semanas. (2) 2.13.4.4. Dilatación Anal (Lord) Este método tiene un alto índice de incontinencias por lo que la ASCRS (American Society of Colon Rectal Surgery) preescribe el uso de la dilatación anal para el tratamiento de la enfermedad. (2) 2.13.4.5. La Diatermia Bipolar, el Ultroid y la cirugía con Laser Son métodos poco empleados en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal debido a los resultados poco satisfactorios en los dos primeros ó al alto costo en el último. 2.13.5. TRATAMIENTO QUIRURGICO El tratamiento quirúrgico sólo está indicado cuando se presentan trombosis a repetición, prurito anal incontrolable debido a la dificultad del aseo, por la presencia de plicomas y por último por condiciones estéticas las cuales se las realizan después del embarazo. Si la trombosis hemorroidal es simple, con poco edema el tratamiento es la hemorroidectomía externa simple, con anestesia local y de forma ambulatoria. Si existe un edema marcado, lo ideal es tratar de reducir manualmente este edema con maniobras digitales muy delicadas, si se mantiene el dolor estaría indicada la trombectomía o una hemorroidectomía simple, donde se mantengan adecuadamente los puentes mucosos. (5) 25
2.13.5.1. TÉCNICAS ABIERTAS Método de Milligan y Morgan con sus variantes: La incisión a ambos lados del paquete, debe seguir una curva de concavidad externa donde al traccionar el paquete la curva se rectifica y los bordes mucocutáneos quedan paralelos. De no realizar la técnica puede quedar una superficie cruenta, luego se diseca la hemorroide externa del esfínter quedando hacia afuera por sección parcial del ligamento de Parks, se diseca la hemorroide interna, donde la ligadura del pedículo se realice sobre la mucosa, hemostasia con electrobisturí sobre pinzamientos. (2) Se coloca un punto por transfixión dejando los cabos largos; este punto cae a los pocos días, luego se secciona la hemorroide 4 a 5 mm por debajo de la ligadura. Se fijan ambos bordes mucosos del muñón al lecho cruento tratando de cubrir la mayor extensión del esfínter interno. Se procede de igual manera con los otros paquetes hemorroidales dejando amplios puentes cutáneos-mucosos. En las hemorroides llamadas circunferenciales, delimitar los tres paquetes principales, completar la intervención destruyendo suavemente con tijeras los vasos situados debajo de los puentes de tal modo que éstos queden totalmente “limpios” de venas dilatadas. (2) Se finaliza la operación colocando en el recto 10 cm3 de una jalea anestésica por su acción analgésica y lubricante; se puede colocar pomadas a base de nitroglicerina al 2% para reducir el dolor postoperatorio temprano; se completa con un apósito que comprima suavemente la zona operatoria. (2) 2.13.5.2. TÉCNICAS CERRADAS Método de Parks O hemorroidectomía submucosa: Consiste en la disección y sutura submucosa. Esta técnica extirpa todo el tejido hemorroidal sin lesionar la cubierta epitelial columnar y escamosa, donde las heridas curan con menor induración cicatrizal, secreción y formación de estenosis. (2) Método De Ferguson O Hemorroidectomía Cerrada De Ferguson: La resección del paquete se realiza el cierre de la herida con una sutura continua con hilos reabsorbibles. Es más confortable por ser menos doloroso y las heridas cicatrizan más rápidamente; requiere mayor tiempo para su ejecución y deja mayor cantidad de plicoma. (2) 26
El procedimiento amputativo de Whitehead: Consiste en la extirpación circunferencial de las hemorroides seguida de sutura de la piel perianal con la mucosa a la altura de la línea pectínea. Es de lenta ejecución, de complicaciones postoperatorias y tiene mayor período de convalecencia. (2)
2.13.5.3. PROCEDIMIENTOS PLÁSTICOS, CON O SIN USO DE AUTOINJERTOS Sus principales indicaciones son las hemorroides grado IV que comprometen y deforman anatómicamente toda la circunferencia del canal anal. (2) a. Hemorroidectomía radical posterior con plástica de deslizamiento O Método de Laurence: Consiste en la resección de hemorroides en el hemiano posterior, incluyendo los paquetes de horas 5 y 7, la mayoría de los pacientes con hemorroides de grado IV este segmento es el más afectado. Una vez extirpada la mucosa correspondiente al sector se sutura a la piel deslizada a lo Sarner. (2)
b. Autoinjerto en la reconstrucción posthemorroidectomía: Para cubrir la falta de anodermo, luego de la hemorroidectomía, dejando puentes cutáneo-mucosos. c. Métodos combinados: Bosisio y col combinan dos descensos mucosos laterales a lo Buie con un único colgajo posterior deslizado a lo Sarner, dejando un puente cutáneo mucoso sano a horas 12. Se reseca totalmente el tejido patológico, previene la estenosis postoperatoria al dejar un puente cutáneo mucoso natural anterior sin enfermedad y otro amplio posterior artificial, previene el ectropion mucoso y logra una anatomía anal. (2)
2.13.5.4. TÉCNICAS SEMICERRADAS: REIS NETO En las hemorroides internas se colocan tres puntos por transfixión por arriba de la línea pectínea tomando sólo mucosa y submucosa respetando la masa muscular esfinteriana. El plexo externo es resecado por la incisión elíptica que lo rodea y se extirpa todo el tejido vascular debajo de la piel, luego se realiza el cierre parcial de la herida por medio de una sutura continúa que tracciona los bordes de ésta sin tensión fijándola al tejido celular subcutáneo; esta sutura debe reducir entre un 70 a un 80% la superficie de la herida. (2)
27
2.13.5.5. ANASTOMOSIS MECÁNICA. PROCEDIMIENTO DE LONGO Es el tratamiento de las hemorroides grado IV y el prolapso mucoso avanzado por medio de un stapler circular se reseca un anillo mucoso de 4 a 6 cm. por arriba del margen anal ó más bien a 4 cm. de la línea pectínea; además interrumpe el flujo sanguíneo a los mismos dejándolos en su lugar, luego ascienden dentro del canal anal restituyéndose a su posición anatómica normal (anopexia). (2)
Normalmente las hemorroides mejoran solas, pero puede seguir estos consejos para aliviar el dolor, hinchazón y picazón: Hágase baños de asiento con agua caliente durante 10 a 20 minutos varias veces por día. Consulte con el profesional de la salud qué pomadas antihemorroidales de venta libre puede usar, Elija papel higiénico blanco y no perfumado. Algunas mujeres prefieren limpiarse el ano con toallitas húmedas desechables, papel higiénico mojado o toallitas medicadas en lugar de papel higiénico, Mantenga limpia el área del ano. (2)
28
CAPITULO III 3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES 3.1.1 LOCALIZACIÓN Se realiza Estudio de mujeres gestante con presencia de hemorroides en el Hospital Matilde Hidalgo De Procel ubicado en la ciudad de Guayaquil, ubicado en Olfa De Bucarán y la calle 29 de Mayo 3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO La Maternidad Matilde Hidalgo de Procel se encuentra ubicada en la provincia del Guayas en la ciudad de Guayaquil, Brindando desde 1990 un servicio de salud a las mujeres de nuestro país. La maternidad cuenta con varias instalaciones para brindar salud a todas los habitantes de nuestro país como por ejemplo: Medicina General, Pediatría y Ginecología. (20) La nueva maternidad que se inauguró el 8 de Noviembre del 2010, tendrá capacidad para atender el doble de pacientes, pues antes había un promedio de 12 partos diarios, entre cesáreas y normales; ahora serán 25, según el director de esta casa de salud, José Marazita. Esta área de salud, además de incrementar el número de sus consultorios, también lo hizo con los quirófanos, que pasaron de 2 a 4; las termocunas, de 8 a 18; y 9 salas con 82 camas, donde antes había 41. (20) Los lactarios fueron implementados en la Maternidad Matilde Hidalgo de Prócel y en el Hospital Pediátrico Francisco Ycaza Bustamante en el mes de octubre de 2013, a un costo para su equipamiento, asistencia técnica y recursos humanos, de aproximadamente $15 mil dólares; valor por los dos lactarios. El principal objetivo de los lactarios es fomentar el bienestar de la madre y de su recién nacido, brindando todas las condiciones para que pueda amamantarlo, cuando se encuentre ingresado en el servicio de Neonatología. (13)
29
3.2. UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1. UNIVERSO Mujeres gestantes atendidas en el periodo comprendido desde el 1 de junio al 30 de Noviembre del año 2014, en el área de ginecología- obstetricia, en el consultorio nº 7 en los turnos de la mañana y tarde, por consulta externa en la Maternidad María Hidalgo De Procel con un total de 368 pacientes
3.2.2. MUESTRA Mujeres gestantes que al examen físico se visualiza la presencia de hemorroides, considerando los criterios de inclusión y exclusión, donde se determino 103 pacientes como muestra.
3.3. VIABILIDAD En este proyecto si se puede realizar la investigación de acuerdo a todas las facilidades que obtuvimos por parte de la Maternidad María Hidalgo De Procel, sobre todo a la buena predisposición del personal encargado del área de estadísticas y los doctores; donde encontramos: Los cuadros estadísticos en base a nuestro estudio Accesibilidad a las áreas, donde se pudo realizar la investigación Ayuda de los docentes que trabajan en el área de ginecología- obstetricia Rápido acceso a la historia clínica del paciente 3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN 3.4.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Mujeres gestantes Ser atendidas por consulta externa en la Maternidad María Hidalgo De Procel Tener diagnostico de hemorroides Ser atendidas en el consultorio Nº 7 en los turnos de la mañana y tarde
30
3.4.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Mujeres no gestantes Pacientes atendidos por emergencias Pacientes con patologías ginecológicas Pacientes que no sean atendidas en la Maternidad María Hidalgo De Procel Mujeres gestantes atendidas en otro consultorio que no sea Nº 7 3.5. OPERACIONALIZACÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS Se elaboró un cronograma para poder tener sistematizado el tiempo de la realización del estudio, donde se ingresaron los datos obtenidos durante el examen físico de las pacientes que acudieron a consulta externa, en una hoja de cálculo de Excel, que fue desarrollada por el investigador, colocando los datos como: apellidos y nombres de la paciente numero de historia clínica, edad en años de la paciente, semana de gestación que presento la enfermedad, presencia o no de hemorroides y grados de las hemorroides, para su tabulación y análisis.
3.6. OPERALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DEFINICION VARIABLE
DEFINICIÓN Cantidad de años
Edad
Edad gestacional
OPERACIONAL
INDICADOR
El número de años
cumplidos
cumplidos
Se toma la fecha de la última menstruación para estimar aproximadamente la gestación
El número de semanas de gestación cuando presento la enfermedad
Hemorroides
El deslizamiento del recubrimiento de la porción del canal anal
Examen físico
Grados de
De acuerdo al grado de
El número de mujeres
hemorroides
prolapso
gestantes que presentaron los diferentes tipos de hemorroides
Observación 15 a 54 años Primer trimestre ( 1 a 12 Semanas ) Segundo trimestre (13 a 28 Semanas) Tercer trimestre ( 29 a 40 Semanas)
Indirecta(H.C) Observación Indirecta(H.C)
Si = 1
Observación
No = 2
Directa
Grado I: Sobresalen únicamente a
Observación
la luz del canal anal. Grado II: Sobresalen en la defecación por fuera del canal anal. Grado III: Sobresalen en la defecación por fuera del canal anal. Grado IV: Permanecen prolapsadas por fuera del canal anal y son irreductibles.
31
INSTRUMENTOS
Directa
3.7. TIPO DE INVESTIGACIÓN Es un estudio observacional, descriptivo, donde se analizó todos las mujeres embarazadas, que acudieron a consulta externa en el área de ginecología- obstétrica en el consultorio Nº 7 en los turnos de mañana y tarde en la Maternidad Matilde Hidalgo de Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014. Se analizó la frecuencia de presentación de la enfermedad hemorroidal en mujeres gestante y su relación de acuerdo a la edad gestacional, la edad de la paciente y los grados de hemorroides, donde se analizaron los resultados mediante estudio descriptivo. 3.7.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN La investigación es de tipo no experimental y estadística. La evaluación se llevo a cabo a través de un estudio retrospectivo de la frecuencia de la presencia de la enfermedad hemorroidal y el análisis de las historias clínicas de los mismos. 3.8. CONSIDERACIONES BIOÈTICAS De acuerdo a los principios establecidos en las pautas de la CIOMS presenta los aspectos éticos involucrados en las investigaciones científicas donde participan seres humanos como sujetos de estudio, donde se observan los criterios o requerimientos que una investigación debe satisfacer para que sea considerada ética. Este estudio no afecta, ni viola la privacidad de ningún paciente, respeta plenamente la dignidad humana igual que sus derechos. 3.9. RECURSOS A EMPLEAR 3.9.1. Recursos Humanos: Mujeres gestante que van a consulta externa de la Maternidad María Hidalgo De Procel. 3.9.2. Recursos Físicos: Historia Clínica: que consta de datos como: nombres, apellidos, edad, edad gestacional, número de historia clínica. Recolección de datos durante el examen físico: presencia o no de hemorroides, grado de hemorroides 3.10. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O DE RECOLECCIÓN DE LOS DATOS Historia clínica Examen físico 32
3.11. METODOLOGIA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 3.11.1. Técnicas de investigación Identificar a las mujeres embarazadas con presencia de enfermedad hemorroidal mediante la obtención de datos durante el examen físico. Realizar la investigación en el periodo comprendido desde el 1 de junio al 30 de Noviembre del año 2014 Se atendieron 368 pacientes en el área de ginecología- obstetricia, en el consultorio Nº 7 en los turnos de la mañana y tarde por consulta externa dentro de este periodo. Para el proyecto se usaron 103 pacientes que se les detecto por medio de los datos obtenidos en el examen físico, presencia de hemorroides Se realizo observación: Instrumentos: Registro visual de historias clínicas de las mujeres embarazadas que presentaba dicha enfermedad. Registro visual de los datos obtenidos en el examen físico. Procesamiento de la información La información e investigación será elaborada, procesada y sistematizada considerando los siguientes pasos: Recopilación bibliográfica Formación del marco legal y teórico de la investigación Definición del diseño metodológico de la investigación Aplicación de instrumento del estudio Tabulación y procesamiento de datos Representación de los resultados por medio de tablas, gráficos utilizando el programa de Excel. Estimar la frecuencia y el porcentaje mediante la siguiente formula. Frecuencia= Nº de pacientes que presentaron la misma enfermedad en un periodo de tiempo. Porcentaje= Nº exacto de la muestra dividiendo con el Nº total del universo estudiado * 100
Elaboración de las conclusiones y recomendaciones
33
3.11.2. Recolección y manejo de la información
Revisión bibliográfica, que nos permitió identificar los factores de predisponentes de la formación de hemorroides en mujeres embarazadas y establecer un plan de atención primaria para dicha enfermedad. Revisión de historias clínicas para obtener la información personal de las pacientes, ya que dentro de los expedientes clínicos como el examen físico no se encontraron datos sobre la presencia o no de hemorroides.
3.11.3. Análisis De La Información Se basó en el análisis de cada uno de los datos obtenidos en la revisión de la ficha clínica, registro y entrevista según criterios de inclusión y exclusión establecidos y con la participación voluntaria de las mismas, lo que nos permitió obtener la información solicitada para nuestro estudio. Se analizaron los datos en base a estadísticas descriptivas y su tabulación fue realizada en una
hoja de cálculos de Excel. La
información esta presentada en forma de tablas y gráficos para una mejor comprensión, de acuerdo a las variables del estudio.
34
CAPITULO IV 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1RESULTADOS 4.1.1Primer Objetivo: Determinar la frecuencia de la enfermedad hemorroidal en mujeres gestantes que acuden a consulta externa, en el área de ginecología- obstetricia, en el consultorio Nº 7 en los turnos de la mañana y tarde, en la Maternidad Matilde Hidalgo De
Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014
TABLA. 1 MUJERES GESTANTES QUE ACUDEN A CONSULTA EXTERNA
PRESENCIADE HEMORROIDES SI
Nº DE GESTANTES
PORCENTAJE
103
28.0%
NO
265
72.0%
Fuente: autora GRAFICO.1
103 28% 265 72%
PRESENCIA DE HEMORROIDES
SI NO
En este estudio se observa que 103 mujeres embarazadas durante la realización del examen físico presentaron hemorroides siendo el 28% dentro de 368 pacientes que acudieron a consulta externa en la Maternidad Matilde Hidalgo De Procel y 265 no presentaron hemorroides presentando un 72% 35
4.1.2. Segundo Objetivo: Determinar la frecuencia de acuerdo a la edad de las mujeres gestantes que acudieron a consulta externa, en el área de ginecología- obstetricia, en el consultorio nº 7 en los turnos de la mañana y tarde, en la Maternidad Matilde Hidalgo De
Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014. TABLA.2 FRECUENCIA DE ACUERDO A LA EDAD EDAD
Nº DE GESTANTES
PORCENTAJE
15 -23
108
29.4%
24-31
158
42.9%
32-39
94
25.5%
40-47
8
2.2%
Fuente: autora GRAFICO.2
94 26%
8 2% 108 29%
EDAD 15 -23 24-31 32-39
158 43%
40-47
En el estudio se pudo observar que de acuerdo a la edad de las embarazadas que acudieron a consulta externa la edad más frecuente es entre 24 a 31 años de edad con 158 pacientes (42.9%), el siguiente rango de acuerdo a la edad es entre 15 a 23 años con 108 pacientes (29.4%), luego entre 32 a 39 años con 94 pacientes( 25.5%) y finalmente de 40 a 47 años que presenta 8 pacientes (2.2%). 36
4.1.3. Tercer Objetivo: Determinar la frecuencia de acuerdo a la edad de las mujeres gestantes que acudieron a consulta externa, en el área de ginecología- obstetricia, en el consultorio nº 7 en los turnos de la mañana y tarde, que presentaron hemorroides durante el
examen físico, en la Maternidad Matilde Hidalgo De Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014. TABLA 3. FRECUENCIA DE ACUERDO A LA EDAD EDAD
Nº DE GESTANTES
PORCENTAJE
15 -23
25
24.3%
24-31
34
33.0%
32-39
39
37.9%
40-47
5
4.9%
Fuente: autora GRAFICO 3.
5 5%
25 24%
39 38%
EDAD
15 -23 24-31
34 33%
32-39 40-47
De acuerdo al estudio se pudo observar que la frecuencia de presentación de las hemorroides están comprendidas entre 32 a 39 años de edad con 39 pacientes ( 37.9%), el siguiente rango de acuerdo a la edad es entre 24 a 31 años con 34 pacientes (33.0%), luego entre 15 a 23 años con 25 pacientes( 24.3%) y finalmente de 40 a 47 años que presenta 5 pacientes (4.9%). 37
Determinar la frecuencia de acuerdo a la edad gestacional de las mujeres gestantes que acudieron a consulta externa, en el área de ginecología- obstetricia, en el consultorio Nº 7 en los turnos de la mañana y tarde, en la Maternidad Matilde Hidalgo De Procel, desde 1 de
junio al 30 de noviembre del 2014. TABLA.4 FRECUENCIA DE ACUERDO A LA EDAD GESTACIONAL EDAD GESTACIONAL
Nº DE GESTANTES
PORCENTAJE
22
6,0 %
67
18,2 %
279
75,8 %
PRIMER TRIMESTRE ( 1 A 12 SEMANAS ) SEGUNDO TRIMESTRE (13 A 28 SEMANAS) TERCER TRIMESTRE ( 29 A 40 SEMANAS)
Fuente: autora GRAFICO.4
22 6%
67 18%
EDAD Primer Trimestre ( 1 A 12 semanas )
279 76%
Segundo Trimestre (13 A 28 semanas) Tercer Trimestre ( 29 A 40 semanas)
En este estudio se pudo observar que de acuerdo a la edad gestacional de las mujeres embarazadas que acudieron a consulta externa; el periodo gestacional más frecuente es el tercer trimestre con 279 pacientes (75.8%), el siguiente periodo de acuerdo a la edad gestacional es el segundo trimestre con 67 pacientes (18.2%) y finalmente el primer trimestre presenta 22 pacientes (6.0%). 38
Determinar la frecuencia de acuerdo a la edad gestacional de las embarazadas, que acudieron a consulta externa, en el área de ginecología- obstetricia, en el consultorio Nº 7, que presentaron hemorroides durante el examen físico, en la Maternidad Matilde Hidalgo De Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014. TABLA.5 FRECUENCIA DE ACUERDO A LA EDAD GESTACIONAL EDAD GESTACIONAL
Nº DE GESTANTES
PORCENTAJE
8
7,8 %
25
24,3 %
70
67,9 %
PRIMER TRIMESTRE ( 1 A 12 SEMANAS ) SEGUNDO TRIMESTRE (13 A 28 SEMANAS) TERCER TRIMESTRE ( 29 A 40 SEMANAS)
Fuente: autora GRAFICO.5
8 8%
EDAD
25 24%
70 68%
Primer Trimestre ( 1 A 12 semanas ) Segundo Trimestre (13 A 28 semanas) Tercer Trimestre ( 29 A 40 semanas)
En la investigación se observo que de acuerdo a la edad gestacional de las mujeres embarazadas que acudieron a consulta externa; el periodo gestacional más frecuente es el tercer trimestre con 70 pacientes (68.9%), el siguiente periodo de acuerdo a la edad gestacional es el segundo trimestre con 25 pacientes (24.3%) y finalmente el primer trimestre presenta 8 pacientes (7.8%). 39
Determinar la frecuencia de la edad de las mujeres gestantes de acuerdo a los periodos de gestación que acudieron a consulta externa, en el área de ginecología- obstetricia, en el consultorio Nº 7 en los turnos de la mañana y tarde, en la Maternidad Matilde Hidalgo De
Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014. TABLA.6 EDAD GESTACIONAL
EDAD 15 -23 24-31 32-39 40-47
1er trimestre 5 12 3 2
2do trimestre 20 29 16 2
3er trimestre 83 117 75 4
Fuente: autora GRAFICO.6 117
120 100
83
80
EDAD
75
15 -23
24-31
60
32-39
20
40-47
29
40
5
20
12
16
2
2
4
PRIMER TRIMESTRE
SEGUNDO TRIMESTRE
TERCER TRIMESTRE
3
0
Se observa en los resultados obtenidos que la mayor frecuencia dentro de la relación entre la edad de las mujeres gestantes y el periodo de gestación está comprendidas en el tercer trimestre de gestación teniendo en cuenta que la edad más frecuente es de 24 a 31 años de edad con 117 pacientes (41.9%), el siguiente rango de acuerdo a la edad es entre 15 a 23 años con 83 pacientes (29.8%), luego entre 32 a 39 años con 75 pacientes( 26.9%) y finalmente de 40 a 47 años presenta 4 pacientes (1.4%). 40
Determinar la frecuencia de la edad de las mujeres gestantes de acuerdo a los periodos de gestación que acudieron a consulta externa, en el área de ginecología- obstetricia, en el consultorio Nº 7, que presentaron hemorroides durante el examen físico, en la Maternidad Matilde Hidalgo De Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014. TABLA.7 EDAD GESTACIONAL EDAD
1er trimestre
2do trimestre
3er trimestre
15 -23 24-31 32-39 40-47
0 3 3 2
7 8 10 0
18 23 26 3
Fuente: autora GRAFICO.7 30
26
23
25
EDAD
18
20
15 -23 24-31
15
12
32-39
10 10
7 3
5
40-47
8
3
3
0
0
0 PRIMER TRIMESTRE
SEGUNDO TRIMESTRE
TERCER TRIMESTRE
En los resultados obtenidos que la mayor frecuencia de presentación de las hemorroides con la relación entre la edad de las mujeres gestantes y el periodo de gestación está comprendida en el tercer trimestre, teniendo en cuenta que la edad más frecuente es de 32 a 39 años de edad con 26 pacientes ( 37.1%), el siguiente rango de acuerdo a la edad es entre 24 a 31 años con 23 pacientes (32.9%), luego entre 15 a 23 años con 18 pacientes( 25.7%) y finalmente de 40 a 47 años presenta 3 pacientes (4.3%). 41
Determinar la frecuencia del tipo de hemorroides en las mujeres gestantes que acudieron a consulta externa, en el área de ginecología- obstetricia, en el consultorio Nº 7, que presentaron hemorroides durante el examen físico, en la Maternidad Matilde Hidalgo De Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014 TABLA. 8 FRECUENCIA DE ACUERDO AL GRADO DE HEMORROIDES GRADO DE HEMORROIDES
Nº DE GESTANTES
PORCENTAJE
38 23 16 26
36,9 % 22,3 % 15.5 % 25.2%
I II III IV Fuente: autora
GRAFICO. 8
26 25%
38 37%
Grado I Grado II
16 16%
Grado III
23 22%
Grado IV
Durante el estudio se observo la frecuencia del tipo de hemorroides dentro del grupo de mujeres embarazadas que acudieron a consulta externa; dando el I grado como mayor frecuencia con 38 pacientes (36.9%), el siguiente grado con mayor frecuencia es el IV con 26 paciente (25.2%), luego el grado II con 23 pacientes (22.3%) y finalmente el que presenta menos frecuencia es el grado III con 16 pacientes (15.5%).
42
Determinar la frecuencia del tipo de hemorroides de acuerdo a los periodos de gestación en las mujeres gestantes que acudieron a consulta externa, en el área de ginecologíaobstetricia, en el consultorio Nº 7, en la Maternidad Matilde Hidalgo De Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014 TABLA. 9 FRECUENCIA DE ACUERDO AL GRADO DE HEMORROIDES GRADO DE HEMORROIDES
1er trimestre
2do trimestre
3er trimestre
3 1
10 7
25 15
2
4
10
2
4
20
I II III IV Fuente: autora
GRAFICO. 9 25 25
20 20
GRADO
15 15
10
10 10 5
7 4
3 1
2
I II III IV
4
2
0 PRIMER TRIMESTRE
SEGUNDO TRIMESTRE
TERCER TRIMESTRE
Se observo dentro del grupo de mujeres embarazadas que acudieron a consulta externa; la relación de la frecuencia entre el tipo de grado de hemorroides y el periodo de gestación; presentándose frecuentemente en el tercer trimestre, con mayor frecuencia dando el I grado con 25 pacientes (35.7%), el siguiente grado es el IV con 20 paciente (28.6%), luego el grado II con 15 pacientes (21.4%) y finalmente el que presenta menos frecuencia es el grado III con 10 pacientes (14.3%). 43
4.2. DISCUSION
Realizando la comparación de nuestros resultados con los reportados en la literatura internacional encontramos los siguientes datos, donde se estima que entre un 25-35% de las mujeres embarazadas se verán afectadas por la presencia de hemorroides durante el embarazo, en nuestro estudio se observó una frecuencia de presentación del 28% alcanzando los datos propuesto por investigaciones previas, en algunas poblaciones se presentan hasta un 85% de frecuencia en el último trimestre, comparando así con nuestra investigación, que se obtuvo una frecuencia de 67.9% en el tercer trimestre. De acuerdo a estudios previos realizados en Europa en la Comunidad de Valenciana y Murcia con un total de 583 mujeres embarazadas entrevistadas en los diferentes periodos de gestación, se determinó la prevalencia de hemorroides al inicio de la gestación se encuentra en torno al 8%, en nuestro estudio con 368 pacientes se obtuvo como resultado un 7.8% al inicio de la gestación, presentando una relación en ambos estudios. Algunas mujeres pueden presentar hemorroides internas previas al embarazo siendo asintomáticas, durante el periodo del embarazo hay varios mecanismos que pueden llevar a su manifestación. El embarazo es una de las causas más frecuentes de la aparición de hemorroides debido a los cambios corporales y de estilo de vida que sufren las mujeres, por lo general, se presentan durante el último trimestre o en la etapa del parto. El embarazo juega un rol importante, cuando existe enfermedad hemorroidal previa. En cuanto al estreñimiento, aun cuando los manuales de obstetricia no encuentran factores fisiológicos para su presentación, se explica por la elevada incidencia de hemorroides durante el embarazo y el dolor ocasionado por las cicatrices perineales
44
CAPITULO V 5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1. CONCLUSIONES Después de haber realizado la investigación se pudo evidenciar que 103 mujeres embarazada (28%) diagnosticadas durante el examen físico presentaron hemorroides en un total de 268 pacientes que acudieron a consulta externa, en el área de ginecología- obstetricia, en el consultorio
Nº 7, en la Maternidad
Matilde Hidalgo De Procel, desde 1 de junio al 30 de noviembre del 2014, se concluye que el estudio que se realizo se encuentra dentro de los rango de frecuencia de reseñas previas donde la presencia de hemorroides en mujeres gestantes es entre el 20 al 50%, De esta manera concluyo que el conocimiento oportuno de esta enfermedad dentro de las mujeres embarazadas permitiría de manera precoz prevenir posible complicación y más que nada para aliviar los signos y síntomas que produce las hemorroides en las pacientes hasta el final del puerperio. De acuerdo a dicha investigación realizada se aprecio que no hay suficientes datos para realizar estudios sobre la presencia de la enfermedad hemorroidal, ya que muchos médicos consideran que no se amerita la colocación de dichos datos dentro del examen fisco de la historia clínica.
45
5.2. RECOMENDACIONES
Existen algunas recomendaciones para evitar lo máximo posible las hemorroides durante la gestación y el parto, en primer lugar, debes evitar el estreñimiento llevando una dieta rica en fibras, basada en cereales, frutas y algunas hortalizas, es muy importante que se mantengan hidratadas y eviten llevar una vida sedentaria en esos meses.
Cuando descanses o vayas a dormir, procura apoyarte sobre el lado izquierdo para reducir la presión del útero. Una dieta saludable y un correcto estilo de vida es el factor más importante en la prevención de hemorroides.
Dentro del examen físico debe presentar todos los hallazgos que se observen mientras se realiza la historia clínica, esto ayuda a tener conocimiento de antecedentes de enfermedades que son más propensas que aparezcan durante el embarazo.
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CAPITULO VI 6. REFERENCIAS
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48
6.2 ANEXOS
ACTIVIDADES
ENERO 1 2
ANALISIS DE LA
3
4
FEBRERO
MARZO
1 2
3 4
1
X X
X X
2
ABRIL
3
4
X
X
1 2
3
4
X
X
X X X X
BIBLIOGRAFIA RECOLECCION DE DATOS ESTADISTICOS
X X
DIGITALIZACION DE LA INFORMACION ANALISIS DE LA INFORMACION
X X
ELABORACION DE CUADROS ESTADISTICOS REALIZACION DE TESIS
49
Apellidos_paciente Nombres_paciente historia clinicaEdad_años_paciente Grupo_prioritario_1 Semana_de_gestación Enfermedad TORRES REYESCINDY PAMELA 180231 27 1| - EMBARAZADAS 8 PEÑA MERO SONIA CECIBEL 180579 30 1| - EMBARAZADAS 8 OCAMPO GIRALDO LADY GISSELLE 178265 32 1| - EMBARAZADAS 11 CHACA QUINDE JOSELYN 20818 17 1| - EMBARAZADAS 13 OCAMPO GIRALDO LADY GISSELLE 178265 32 1| - EMBARAZADAS 14 SUAREZ VACA YOMIRA YAMILET 20603 19 1| - EMBARAZADAS 15 DAVILA ESCUDERO MARIA CAROLINA 180479 18 1| - EMBARAZADAS 16 CONDE LLERENA KARINA ISABEL 179239 35 1| - EMBARAZADAS 18 PONCE MIRANDA JENNIFER 142545 25 1| - EMBARAZADAS 20 LOOR LOOR ILIANA ELIZABEHT 176872 23 1| - EMBARAZADAS 22 VELEZ ZAMBRANO NATHALY 180727 34 1| - EMBARAZADAS 22 ESTACIO PALMA KIMBERLYN ROCIO 179166 20 1| - EMBARAZADAS 27 MORAN PANCHANA VICTORIA MERCEDES181623 21 1| - EMBARAZADAS 28 FERNANDEZ ZAMBRANO ANGIE MICHELLE 181370 20 1| - EMBARAZADAS 29 CONTRERAS VASCONCELOS MARIA 184038 22 1| - EMBARAZADAS 29 TORRES MINAGRACE MICHELLE 21109 16 1| - EMBARAZADAS 31 CARBO CARBODORIS JESSENIA 180522 21 1| - EMBARAZADAS 31 ZAMBRANO DELGADO KAREN LSSETE 179689 20 1| - EMBARAZADAS 34 DUCHE AYALASTEFANIE 180040 24 1| - EMBARAZADAS 34 VERA RODRIGUEZ ROSSANA VILMANIA180481 33 1| - EMBARAZADAS 34 TORRES BUSTOS JESSICA VIOLETA 180258 37 1| - EMBARAZADAS 34 PLUAS VILLACRECES ERIKA 180613 22 1| - EMBARAZADAS 35 CASTILLO LARAMIRIAN 179491 23 1| - EMBARAZADAS 35 CHASI RUIZ MIRIAN JANETH 180830 33 1| - EMBARAZADAS 35 CERVANTES HERNANDEZ LUISA 180130 24 1| - EMBARAZADAS 36 YAGUAL YAGUAL ERIKA 178926 33 1| - EMBARAZADAS 36 AYOVI CABEZAS DARLIS TATIANA 159593 34 1| - EMBARAZADAS 36 AULLA PINARGOTE ADRIANA 178962 22 1| - EMBARAZADAS 37 DIA PERALTA KARLA ESTEFANIA 179201 22 1| - EMBARAZADAS 37 REYES SALDAÑA MAYRA INDAURA 180001 23 1| - EMBARAZADAS 37 DEFAZ COELLOKARINA ELIZABETH 177647 33 1| - EMBARAZADAS 37 BAQUE SANCHEZ YURI VERONICA 177211 20 1| - EMBARAZADAS 38 ANGULO ROBLEDO EVELYN 178675 21 1| - EMBARAZADAS 39 PILLIGUA HERRERA CARMEN JOHANNA 180427 22 1| - EMBARAZADAS 39 FLORES DELGADO SHIRLEY LORENA 172440 23 1| - EMBARAZADAS 39 MEJIA ESPAÑAELIZABEHT 180985 30 1| - EMBARAZADAS 39 LEON MACIAS ISABEL ALEXANDRA 178250 34 1| - EMBARAZADAS 37 ALEJANDRO ESCALANTE NANCY 139218 25 1| - EMBARAZADAS 32 BENNET PAREDES BAY 178803 21 1| - EMBARAZADAS 38 GUALPA SANCHEZ FABIOLA 178969 24 1| - EMBARAZADAS 38 LLANOS RIVERA JESSICA 131785 31 1| - EMBARAZADAS 7 MOLINA ZAMBRANO KEYLA LISBETH 179526 24 1| - EMBARAZADAS 24 QUIROZ CEDEÑO VERONICA 178923 24 1| - EMBARAZADAS 25 CARPIO PRIETOGENESIS ANDREA 182501 28 1| - EMBARAZADAS 26 TORRES HIDALGO MARIA AUXILIADORA180455 34 1| - EMBARAZADAS 26 ROGRIGUEZ MOSQUERA ANDREA 171117 23 1| - EMBARAZADAS 28 CASTRO MUÑOZ MARIA DE LOS ANGELES 117814 31 1| - EMBARAZADAS 28 RAMIREZ RODRIGUEZ ANA 169097 32 1| - EMBARAZADAS 28 REYES QUIÑONEZ TANIA 179395 34 1| - EMBARAZADAS 32 TOMALA VARGAS MARIA 106793 26 1| - EMBARAZADAS 34 FEBRES SALTOSFANNY GABRIELA 178240 29 1| - EMBARAZADAS 34 LUIS VILLAVICENCIO SANDRA ELIZABETH 177966 31 1| - EMBARAZADAS 34 BARRE CRUZ MARIA 179442 22 1| - EMBARAZADAS 36
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Grado de hemorroides I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I II II II II II II II II II II II II II II II
ALTAMIRANO LARRETA GINGER NATHALY 134440 HERAS GOROTIZA BRIGGITTE MARIUXI177766 LARROSA MITEMARIA ROXANA 180351 OLIVO REVELOMELANIE ADRIANA 174620 TAMAYO VELIZANA JOHANNA 180270 ARIAS CORTEZROSA 183365 SEVILLA TOAPANTA ROCIO 179407 OROBIO QUIÑONEZ MARIA GABRIELA 179421 MORALES CHALEN VANESSA YOMAYRA161925 ACOSTA SEGURA ADELA 179467 LOZANO RISCOMANUELA 181068 ROMAN IRRAZABAL ROSA 184696 RONQUILLO CATUTO GINA JACQUELINE 178895 PANTA CETRE JENNIFER 131337 PEREDO CUERO ERIKA 124583 BRAVO MENDOZA ESTRELLA 183258 BAQUE FUENTES VANESSA 177167 CANGA AYOVI LUPE YAJAIRA 152576 NAVARRETE ESCOBAR MARJORIE 178995 YAGUAL REYESRITA 178128 PEREA ANGULO NORA 180564 COELLO ROMERO FABIOLA SULEICA 166342 VEGA SANCHEZDIANA 180688 CHICA INTRIAGO GRACIA PAOLA 177887 SANCHEZ MENDOZA ANA ADELA 178380 MEDINA CARRANZA LORENA 179686 SUAREZ CHIRIGUAYO BLANCA MARIA 4646 SANCHEZ VALDEZ FANNY PAULINA 180582 HUAYAMABE MOSQUERA ROSAURA PATRICIA 178390 CASTRO REINOSO BLANCA LOURDES 178778 MARMOLEGO JESSICA RAMBAY 184683 SAVEDRA SANCHEZ REBECA 92908 VALVERDE DIAZ SILVIA MARISOL 161649 PALMA TROYAYANINA 159896 AQUINO SALTOS GUISELLA MARITZA 178888 JIMENEZ IBARRA ALICIA CARLOTA 179830 AVILA CORREAALBA 184350 LINDAO JIMENEZ MAYRA 179447 CACAO CHOCAMAYRA KATHERINE 174546 ZAMBRANO FARIAS MERCY 142032 OBANDO SAAVEDRA LILIAN LORENA 179784 MORENO ARROYO GRACE 180007 LOOR MORANROSA ALEXANDRA 179840 ZURITA RIVERALOUDES ELIZABETH 178598 JIMENEZ MARTINEZ KATHERINE 181330 QUIÑONEZ GASPAR MAYRA ALEJANDRA 99088 CAICEDO BRAVO NOEMI 177970 VARAS ESPINOZA MARIA VERONICA 179158 TORRES ESPINOZA MARJORIE CECILIA 118219 VILLON ANDRADE ISAURA 178975 ZAMORA VALENCIA ROSA MARIA 135241 OBREGON AVILES KATTY LILIA NA 143334 MALDONADO MARIA ASTUDILLO ESTHER 93843 LIMONES PEREZ MARJORIE 183017
24 24 22 23 35 26 32 25 27 25 39 34 29 29 35 36 32 25 31 27 30 37 37 37 32 32 42 44 33 27 37 36 38 36 38 40 38 30 25 39 28 29 39 40 41 28 36 36 36 38 21 24 26 21
1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS
36 36 38 38 38 39 33 37 33 36 8 12 26 28 28 28 35 36 36 37 37 32 36 35 28 37 6 8 24 28 28 30 31 32 32 32 33 34 36 36 37 37 37 38 38 39 39 39 39 39 6 6 6 7
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
II II II II II II II II III III III III III III III III III III III III III III III III IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV IV
VERAS GOYA GIOVANNA STEPHANIE 152283 PILOSO BALONJOHANNA 155350 CASTRO ITURRALDE JENNIFER 183869 GUTIERREZ BAQUE VERONICA 118825 FIGUEROA TUMBACO ANGELA 183879 MORAN AVILESNORMA 182602 LLANOS RIVERA JESSICA 131785 LARA GOYA GIOVANNA STEPHANIE 152283 PEREZ GONZALEZ PAOLA 180841 ESPINOZA BRAVO JESUS VICTORIA 183279 VALENCIA ORTEGA ANGELA 9789 VERA VILLLONSILVIA 183388 ESPINOZA CORELLA JESSICA 165948 MUÑOZ NAULA LILIANA VICTORIA 182527 MORAN ESPINOZA CINTHIA MARISOL 182929 TIGSI VEGA DIANA STEFANIA 151658 JAEN NICOLALDE GEOGINA DEL ROCIO181175 CASTRO PIN BLANCA JAZMIN 180278 ZAMBRANO ALBIA FANY 182462 CEREZO ESPAÑA MARTIZA 182078 GARCIA CEDEÑO ELENA 181030 GUAPI QUICHEVILMA 181459 SOLORZANO DELGADO INES LORENA 167693 REYES CHAMAYDAN CECILIA 133226 ROSALES QUIROZ MARIA 180966 RODRIGUEZ VILLAGAN ROXANA 183597 DELGADO VELEZ CARMEN 179414 RUIZ LOOR DAYANNA JENNIFER179163 NIVELA SALAS KAYLA ESTEFANIA 134499 MEZA PURIZAGA DENISSE 183803 SUAREZ MITE LIDIA 168358 TENORIO ARROYO ANA 182783 YANCHALUISA EVELYN CHAVEZ 179659 CANALES CANDO FATIMA 162362 BATIOJAS ORTIZ NORMA 183370 RIVERA GARCIACINTHIA 182539 RIVERA ESPINOZA ANA 182809 VEINTIMILLA AUCANCELA ROSA AMADA 172653 FLORES BERMEO ANA 183089 RENTERIA ALEGIA CARMEN 184072 MANZABA LEAL MARUIXY LISBEBT 183765 OBREGON HERRERIA EVELYN 17859 RIZZO LAIÑO SIRIA CONCEPCION 178619 MIRANDA MENDEZ MICHAEL 182766 CAICEDO ARBOLEDA MARIA ALEJANDRA 181167 PARRALES SAMBONINO CINTIA 178766 QUINTERO RAMIREZ GUISELLA LADY 159333 ESTUPIÑAN GONZALEZ MADELINE ALEXANDRA 150492 OBREGON REASCO TANIA 177699 VILLACIS HIDALGO STEJANIE NOEMI 180574 VALDEZ MAZZINI CLARA CECILIA 174916 GUERRERO CUCALON JESSICA 181136 TORRES FIGUEROA GENESIS CAROLINA 145649 LOPEZ ZAMBRANO DEYSI MARGARITA 180717
22 29 25 27 28 29 31 22 23 27 19 28 30 30 30 24 33 24 31 22 27 27 31 45 20 24 25 20 23 28 24 27 22 23 29 31 35 31 32 40 20 21 28 36 20 27 33 22 22 23 28 39 23 28
1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS 1| - EMBARAZADAS
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FARIÑO MONTECEL JOSELYN 183822 AULLA ANGULO PAOLA ESTHER 178378 LOPEZ DUQUEDIANA 179259 ROSALES LUNACRISTINA 147755 VILLAFUERTE REINA NELLY 180477 MAUTE TAPIA ERIKA 179786 FIGUEROA QUINDE SUSANA JOVA 177725 TOMALA MARTINEZ MARIA DEL CARMEN180430 JACOME PAREDES ROXANA ELIZABETH 181385 LOPEZ JIMENEZLUISA LISSETTE 176839 YUQUILEMA CRUZ ROSA TERESA 182224 CARRANZA RIZZO DOLLY 184139 ZAMBRANO BAILON ERIKA KATHERINE 104803 ROMERO JARAKATHERINE 179812 PINTO MITE JANETH ADELAIDA 131347 CUERO ANGULO JAZMIN ILIANA 179262 ZAMBRANO PERALTA NORALMA 184318 LINO NAVARRETE STEFANIA RAQUEL 176810 CHUIQUITO MUNIZ GINA 178649 VASQUEZ CORDOVA JOSELIN XIOMARA 183273 GUERRERO SUAREZ SUSANA 183804 VALENCIA ULLOA ANABEL SOLANGE 128492 CEDEÑO REAL NANCY 181710 VILLAMAR BENITEZ CANDY ELIZABETH 96931 GUAMAN BALDEON KATTYA DEL JESUS 183805 HERNANDEZ MORA MIRIAN 179499 LOPEZ CORREABLANCA OLGA 181331 OLVERA ACOSTA BELGICA MARINA 178928 FARRO ROCAFUERTE KARINA ROSA 180375 GARCES POVEDA GABRIELA 180471 BARRERA MORIS GENESIS LEANDRA 178567 SAMANIEGO ZAMBRANO CINDY LISBETH 181935 FLORES ALVARADO MARICELA DIVIANA 177663 VERA AREAGALADY 183497 RUGEL MURILLO MARIELA 183863 OCHOA ACOSTA MARIA 182927 LOOR SELLAN JENNIFER 178393 JIMENEZ ZAMBRANO SONIA 123107 ORRALA YAGUAL MERCY 183048 SAAVEDRA CAMPUSANO YADIRA 177584 VELEZ FAJARDO MELIDA 179408 SATAN ALLAUCA MARIA 182353 CONDE ROJAS JOHANNA RAQUEL 180144 SANTANA ARANA FATIMA ROSA 118290 YEPEZ LEMA MARIA NATIVIDAD 184739 VILLAMAR QUINTO MARIA 176508 ALEJANDRO CARDENAS SHIRLEY 179986 MARQUEZ COROZO JULY LASTENIA 178992 YAGUAL CORTEZ GLORIA JAZMIN 173864 RODRIGUEZ CONFORME MARIA 179984 CUERO MERO CLAUDIA 161079 RUIZ TOLEDO JAZMIN JAHANA 180260 ESPINOZA ANDRADE ESTEFANIA 183599 ALVARADO VILLACIS ERIKA ESTEFANIA 183921
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ANGULO MOSQUERA GISSELLA KATHERINE179522 MIDEROS VERAERIKA LISSETTE 182477 DOMINGUEZ PARRALES MARIUXI 184146 VERA VILLON ILIANA 128838 NAVARRO SIERRA PAOLA MERCEDES 183922 ARANA MEZA OLGA 178902 LOZANO ZAMBRANO LORENA 180146 RIVERA CEDEÑO SANTA 184400 REBOYEDO DIAZ MAURA 176618 ZAMORA VARGAS ROSA OLINDA 181401 VARGAS MORAROSA 184698 MERA FRANCOPATRICIA YESSENIA 165092 PAYAN MINA ELIBETH 178382 ARREAGA PACHECO JESSICA ROXANA 181444 COROZO HURTADO JUDITH LEONOR 181844 PAREDES VERAANGELA 113519 BAZANTES DAVILA IRMA 181685 CETRE SAAVEDRA EDITH 178392 SOLORZANO COELLO JOSELYN LISSETE 178231 MORALES REYES MARILYN COROLINA179766 OROBIO QUIÑONEZ ADIANA 131730 MENENDEZ MERA ROSA 181067 JURADO PALERMO ANGUI 182812 SALAZAR MENDOZA ESTEFANIA RAFAELA179842 RAMIREZ MARQUEZ ANA 177615 PEREZ RONQUILLO DIANA 3300 BAQUE GOMEZDIANA MARIUXI 137220 PARRA MIRANDA JENNIFER 142343 CUERO CAMACHO NANCY 180847 QUIROZ CHUNGA ESTEFANIA 183068 JURADO MORAJANETH 184605 INTRIAGO MENENDEZ JENNIFER JOSEFINA 179413 OLIVARES ROMERO MARILU 180462 MOREIRA TOALA LISSETTE MERCEDES114539 BRAVO TENESACA DENISSE 127217 TARIRA COROZO MARIA 182871 COROZO AYOVILUZ ALBA 178679 MORANTES VILLAMAR LINDA CANDY 177265 RAMIREZ ERAZO GINA 178916 GAMARRA PILOSO GRACIELA 184025 BARAHONA MIRANDA EVELYN MARITZA 180504 PADILLA PINELA DORIS BELEN 179758 SALAZARANCHUNDIA VALARIA 183518 MOSQUERA JIMENEZ JAHANA VANNESSA 178313 IRAZABAL AREVALO MARIANA 13179 GUAYASAMIN CARMEN VELIZ ELIZABETH177350 BARROS ORTIZANDREA 128807 ZAMBRANO LASSO LISSETE DEL ROCIO 129337 ZALDUMBIDE QUIÑONEZ VANESSA 180843 CHICA LOOR ROSA MARIANA 183815 BRAVO RUIZ CLAUDIA 184684 MACIAS VERA AMPARO 138819 RAMIREZ RAMIREZ MARIELA ISABEL 179832 CHAVEZ PICO YENNY 155368
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MACIAS LOPEZBIRMANIA JAZMIN 180006 PUPUCHE TUME KATIA 162711 OCHOA NAZARENO JESSICA 179493 IBARRA DURANMARIA 177973 BAQUE JACOME MARIA AUXILIADORA165911 SALINAS MUÑOZ JOANNA 183066 QUIÑONEZ PAÑA ERIKA FERNANDA 175341 BAIDAL BARRERA ERIKA ELIZABETH 178234 SUAREZ VELEZMARJORIE 179415 BARAHONA CONZALEZ IRMA ELIZABETH 166090 CAICEDO NAZARENO ANDREA 184316 ZAMBRANO MACIAS KELENNE 181697 ACOSTA ZUÑIGA ANGELICA MARIA 183007 FAJARDO SANCHEZ LISSETTE 184391 HERRERA MENDOZA CAROLINA 22150 PINCAY GUCHICHULCA ROSITA 183155 BRITO BARREIRO BLANCA 183346 MORA PEÑA FABIOLA 179188 GUADAMUD CLEMENTE CARMEN SOLANGE 181943 MACIAS CASTRO ANDREA 181932 NAZARENO RODRIGUEZ ARIANA 183683 MONTALVAN RONQUILLO KAREN 183697 MURILLO PACHECO MICHELLE 183799 SOLANO AVILES EDITA 170805 ANDRADES CHUQUIRIMA CRISTINA 181271 MACIAS BARZOLA ALBA 177961 LOZANO PESANTES VERONICA 178104 SELLAN VERA RAISA KATHERENI 508 ADRIAN CASTRO KARLA 177024 ALVARADO TAFUR EVELYN CECILIA 178232 PONGUILLO MARQUEZ LISSTTE VANNESSA 180711 MACIAS CHOEZ MARIA 183047 CEPEDA CAMACHO ALEXANDRA 183617 BERMEO VELEZPAMELA CAROLINA 108489 PAREJA ESTRELLA EVA 182604 ROBALINO SANCAN DEBORA 115099 BALCAZAR TUAREZ MERCY 151906 NARANJO POSLIGUA MARTHA JAZMIN 181545 VALENCIA NAZARENO DAIRA 182818 SAQUICELA PINCAY SILVIA 156190 LEON ARGUELLA LILIANA LUCRECIA 177203 ARBOLEDA ARANA CARMEN 183583 COELLO OLIVOS GABIELA 87162 HERNANDEZ BERNARD CRISITINA 179503 ESPINOZA RIVERA ALEXANDRA ELIZABETH 181554 QUIÑOÑEZ CONTRERAS MARCELA 184152 ORELLANA ECHENIQUE GRACE 182585 BAQUE BAQUELOURDES 179992 BARRETO PEREZ ZULEICA 15397 PIN ESPINOZA MARIA JOSE 163008 MOSQUERE MOREIRA GENESIS 182844 MENDOZA MONTES MARIA 25992 AVALO SOTO ARIANA MICHELLE 181403 DONOSO SANCHEZ MARIA 181560
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CRUZ JARA KATIUSKA BARZOLA RAMIREZ CAROLA NAJERA SALASKARLA SALAZAR ARICHAVALA EMILIA SIGUENCIA MALDONADO MARIANA POROZO ERAZO JESSICA AVEIGA PARRAGA CARMEN MANTUANO MORENO LISETH QUINDE BELTRAN GABRIELA DIAZ OCHOA SHIRLEY MENDOZA BRIONES CARMEN TOBAR VEINTIMILLA LORENA SABRINA QUIÑONEZ MARTINEZ HILDA LUCIA BAILON MASACHE COROLINA LINDAO SANTILLAN JOMAYRA SOTOMAYOR HMARIA IGUERA PIGUAVE PLUAS BLANCA ZAMBRANO IZQUIERDO INGRID SANCHEZ VERAWENDY LEON RAMIREZWENDY PAOLA MUÑOZ RONQUILLO NOEMI QUINVERLY REYES ZORAYA GUALOTA GUDAL MARIA GUALATUÑA PROAÑO LIDIA ESPERANZA MOLINA CARRANZA LORENA TIRCIO SAILEMA KEYLA LEON GUAMAN PAOLA ALVARADO ROBLEDO CINTYA CRUZ ROJAS NILDA ZAMBRANO AGUILAR MERCY TIRCIO AGUIRRE MARIA JOSE RUIZ ASTUDILLO RUDDY RUTH MUENTES MARTILLO ANGELA JESSENIA ZAMBRANO SAENZ JOSSELYN SOLORZANO BRIONES KATHERINE LISSETE SOTO CRUZ KAREN GUAMAN PAGUAY CARMEN MENESES GARCIA RODRIGUEZ CAICEDO JOALMYS BONI VALLADOLID JESSENIA RUIZ SANCHEZDORIS COELLO TRIVIÑO DIANA ESPINOZA ARREAGA JESSICA VARGAS LUNAKARINA VASQUEZ CABEZAS EDITH
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