UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA ENFERMEDAD HEMORROIDAL INTERNA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR

EL GRADO DE MÉDICO

GLORIA ESTEFANIA RUIZ HUAYAMAVE

TUTOR DR. FAUSTO OROZCO

GUAYAQUIL-ECUADOR

2015

REPOS ITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: Enfermedad hemorroidal interna en el Hospital

Universitario de Guayaquil AUTORA: Ruiz Huayamave Gloria Estefania

REVISORES: Dr. Fausto Orozco

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil CARRERA: Medicina

FACULTAD: Ciencias Médicas

FECHA DE PUBLICACION:

Nª DE PÁGS: 30

ÁREAS TEMÁTICAS: PALABRAS CLAVE: RESUMEN:

Ecuador tiene uno de los más altos índices de enfermedades

gastrointestinales a nivel del continente, no solo por factores socio económicos sino debido a la alta ingesta de comidas copiosas. Una de las mayores patologías del servicio de gastroenterología es la enfermedad hemorroidal. Por esta razón se realiza este estudio que es una investigación de tipo cuantitativa – cualitativa del área de proctología del Hospital Universitario de Guayaquil de tipo no experimental sin alteración de las variables con un universo es de 2800 pacientes con enfermedades gastroentéricas diversas desde enero 2014 a diciembre 2014, al final del estudio demostraremos la incidencia de los casos de la enfermedad hemorroidal, demostrando así su alta frecuencia y presentación. El problema más común con las hemorroides internas es el sangrado durante las deposiciones. Causando dolor y anemia ferropénica en los casos extremos por ende uno de los objetivos específicos es conocer de esta patología para evitar las complicaciones que pueden surgir, así mismo generar un plan de tratamiento como mecanismo preventivo de la enfermedad. Nº DE REGISTRO (en base de datos):

Nº DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: CONTACTO CON AUTOR/ES:

SI Teléfono: 0989119302

NO E-mail: [email protected]

CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:

Nombre: Teléfono: E-mail:

CERTIFICADO DEL TUTOR

EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR LA SRTA GLORIA ESTEFANIA RUIZ HUAYAMAVE CON C.I.# 0922132352. CUYO

TEMA

DE

TRABAJO

DE

TITULACIÓN

ES

ENFERMEDAD

HEMORROIDAL INTERNA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL. REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:

DR. FAUSTO OROZCO TUTOR

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA ESTE TRABAJO DE GRADUACIÓN CUYA AUTORÍA CORRESPONDE A LA SRTA GLORIA ESTEFANIA RUIZ HUAYAMAVE HA SIDO APROBADA, LUEGO DE SU DEFENSA PUBLICA, EN LA FORMA PRESENTE POR EL TRIBUNAL EXAMINADOR DE GRADO NOMINADO POR LA ESCUELA DE MEDICINA COMO REQUISITO PARCIAL PARA OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO.

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

SECRETARIA

MIEMBRO DEL TRIBUNAL

MIEMBRO DEL TRIBUNAL

CERTIFICADO GRAMÁTICO LCD…………………………, CON DOMICILIO UBICADO EN POR MEDIO DE LA PRESENTE TENGO A BIEN CERTIFICAR: QUE HE REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO ELABORADA POR LA SRTA GLORIA ESTEFANIA RUIZ HUAYAMAVE PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MEDICO. TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES: ENFERMEDAD HEMORROIDAL INTERNA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL. EL TRABAJO DE TITULACIÓN REVISADA HA SIDO ESCRITO DE ACUERDO A LAS NORMAS GRAMATICALES Y DE SINTAXIS VIGENTES DE LA LENGUA ESPAÑOLA.

______________________________

DEDICATORIA

LOS RESULTADOS DE ESTE TRABAJO DE TITULACIÓN, ESTÁN DEDICADOS A TODAS AQUELLAS PERSONAS QUE COLABORARON EN ESTE ESTUDIO Y A LOS QUE HAN PUESTO SU CONFIANZA EN MI, EN PRIMER LUGAR A DIOS POR HABERME DADO LAS FUERZAS NECESARIAS PARA SALIR ADELANTE A LO LARGO DE TODA LA CARRERA PUDIENDO LOGRAR CON ÉXITO LO MAS ANHELADO Y EN SEGUNDO LUGAR A MIS PADRES, A LOS QUE NO LES HA BASTADO TIEMPO, CIRCUNSTANCIA, NI SITUACION SOCIAL O ECONOMICA PARA APOYARME SIEMPRE, A ELLOS MI GRATITUD Y MI ADORACION POR SIEMPRE.

AGRADECIMIENTO DOY GRACIAS A DIOS NUESTRO SER SUPREMO, YA QUE SIN EL LA VIDA NO TENDRIA RAZON DE SER, A MIS PADRES POR SU PACIENCIA Y SU COLABORACION, A LOS DOCTORES DOCENTES Y AMIGOS QUE CON EL TRANSCURSO DE LOS AÑOS HAN HECHO DE MI UNA PROFESIONAL Y UNA AMIGA ETERNA, A MIS COMPAÑEROS CON LOS QUE VIENDO EL TRAYECTO DE LOS DIAS HEMOS SABIDO ENTENDER QUE ESTA ES UNA PROFESION DE RESISTENCIA Y DE APRENDIZAJE CONTINUO. A TODOS INFINITAS GRACIAS POR EL APOYO Y LA COMPAÑÍA BRINDADA.

RESUMEN ECUADOR TIENE UNO DE LOS MÁS ALTOS ÍNDICES DE ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES A NIVEL DEL CONTINENTE, NO SOLO POR FACTORES SOCIO ECONÓMICOS SINO DEBIDO A LA ALTA INGESTA DE COMIDAS COPIOSAS.

UNA

DE

LAS

MAYORES

PATOLOGÍAS

DEL

SERVICIO

DE

GASTROENTEROLOGÍA ES LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL. POR ESTA RAZÓN SE REALIZA ESTE ESTUDIO QUE ES UNA INVESTIGACIÓN DE TIPO CUANTITATIVA – CUALITATIVA DEL ÁREA DE PROCTOLOGÍA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL DE TIPO NO EXPERIMENTAL SIN ALTERACIÓN DE LAS VARIABLES CON UN UNIVERSO ES DE 2800 PACIENTES CON ENFERMEDADES GASTROENTÉRICAS DIVERSAS DESDE ENERO

2014

A

DICIEMBRE

2014,

AL

FINAL

DEL

ESTUDIO

DEMOSTRAREMOS LA INCIDENCIA DE LOS CASOS DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL,

DEMOSTRANDO

ASI

SU

ALTA

FRECUENCIA

Y

PRESENTACION.

EL PROBLEMA MÁS COMÚN CON LAS HEMORROIDES INTERNAS ES EL SANGRADO DURANTE LAS DEPOSICIONES. CAUSANDO DOLOR Y ANEMIA FERROPENICA EN LOS CASOS EXTREMOS POR ENDE UNO DE LOS OBJETIVOS ESPECÍFICOS ES CONOCER DE ESTA PATOLOGÍA PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES QUE PUEDEN SURGIR, ASI MISMO GENERAR UN PLAN DE TRATAMIENTO COMO MECANISMO PREVENTIVO DE LA ENFERMEDAD.

ABSTRACT ECUADOR HAS ONE OF THE HIGHEST RATES OF GASTROINTESTINAL DISEASES AT THE LEVEL OF THE CONTINENT, NOT ONLY BY SOCIOECONOMIC FACTORS, BUT DUE TO THE HIGH INTAKE OF HEAVY MEALS.

AN

OF

OLDER

DISEASES

GASTROENTEROLOGY

SERVICE

IS

HEMORRHOIDAL DISEASE. WHY IS THIS STUDY WHICH IS A TYPE OF QUANTITATIVE RESEARCH - QUALITATIVE AREA OF PROCTOLOGY AT THE UNIVERSITY HOSPITAL OF GUAYAQUIL FROM NON-EXPERIMENTAL TYPE WITHOUT ALTERATION OF THE VARIABLES WITH A UNIVERSE IS 2800 PATIENTS WITH VARIOUS GASTROINTESTINAL DISEASES FROM JANUARY 2014 TO DECEMBER 2014, AT THE END OF THE STUDY WILL SHOW

THE

INCIDENCE

OF

CASES

OF

HEMORRHOIDAL

DISEASE

DEMONSTRATING THEIR HIGH FREQUENCY AND PRESENTATION AS WELL.

THE PROBLEM MORE COMMON WITH INTERNAL HEMORRHOIDS IS BLEEDING DURING BOWEL MOVEMENTS. CAUSING PAIN, AND IRON DEFICIENCY ANEMIA IN CASES THUS ENDS ONE OF THE SPECIFIC OBJECTIVES IS TO KNOW THIS DISEASE TO AVOID COMPLICATIONS THAT CAN ARISE, WE ALSO GENERATE A PLAN OF TREATMENT AS A PREVENTIVE MECHANISM OF THE DISEASE.

CONTENIDO

INTRODUCCION ……………………………………………………

PAG. 1 - 3

CAPÍTULO I …………………………………………..………………… CAPÍTULO II ……………………………………………………… CAPÍTULO III ……………………………………………..…………

PAG 4 - 5

PAG 6 - 22 PAG 23 - 25

CAPÍTULO IV ……………………………......…………………...……. PAG 26 CAPÍTULO V …………………………………………………………..

PAG 27

CAPÍTULO VI ……………………………………………………………. PAG 28 BIBLIOGRAFÍA …………………….……………………………

PAG 29 – 30

ANEXOS ……………………………………………………………….. PAG 31

INTRODUCCIÓN Dentro del Hospital Universitario existe un área de coloproctología que recibe diversas enfermedades del tracto gastrointestinal y es así como esta dependencia es la encargada de los casos de ENFERMEDAD HEMORROIDAL INTERNA.

Se ha estimado que la prevalencia de la enfermedad hemorroidal afecta a más de un millón de personas de la población occidental.1 Solamente en EU se encuentra presente en 4.4% de la población adulta, mientras que en países como Inglaterra se observa hasta en 36.4% de la práctica médica diaria.2 Su presentación es poco frecuente antes de los 20 años; sin embargo, a partir de esta edad alcanza un pico máximo entre los 45 y 65 años, sin diferencias entre ambos sexos.3-5 Hasta lo mejor de nuestra revisión, no es posible identificar la incidencia de enfermedad hemorroidal, pero se reconoce que es frecuente.

En Ecuador, no existen estadísticas de cuantos pacientes sufren de problemas hemorroidales sin embargo es una patología que se encuentra muy frecuente en los centros médicos y de especialidades.

El tratamiento quirúrgico convencional o hemorroidectomía ha sido por muchos años el "estándar de oro" para el tratamiento de las hemorroides principalmente de grado avanzado (III y IV). Sin embargo, el dolor postoperatorio es un problema importante que ha motivado la búsqueda de alternativas, entre las que se encuentran el empleo de la engrapadora PPH (Procedure for Prolapsed Hemorrhoids/Ethicon Endosurgery Johnson and Johnson).6 Estudios prospectivos y aleatorios han demostrado menor dolor postoperatorio, así como una recuperación más rápida en comparación con las técnicas quirúrgicas tradicionales.7-9

En Europa, el uso de PPH parece ser uno de los más frecuentemente utilizados para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal; sin embargo, en Norteamérica, el papel de la PPH no ha sido tan ampliamente aceptado. En nuestro medio, la experiencia es aún escasa. Correa, et al., han reunido una gran experiencia10-11 pero otros grupos en nuestro país han sido todavía escépticos en las ventajas de este procedimiento.

Los autores creen que la evidencia generada en la actualidad justifica el iniciar la utilización de este procedimiento en los pacientes con enfermedad hemorroidal que reúnen las indicaciones.8 Por ello, el presente trabajo presenta la experiencia inicial generada con este tratamiento, con el objetivo de analizar la efectividad, seguridad y presencia de efectos adversos, en el empleo de la engrapadora PPH como tratamiento quirúrgico de la enfermedad hemorroidal, así como determinar los resultados a corto y mediano plazos.

La enfermedad hemorroidal (EH) es uno de los trastornos más prevalentes en la población general1. Recientemente, la encuesta de salud realizada a la población de Cataluña, ESCA, durante los años 2010 y 2011, ha revelado que es una de las enfermedades crónicas más frecuentes de la muestra encuestada y concretamente afecta al 14,7% de la población4.La patología anorrectal, y concretamente la EH, es atendida en la mayoría de ocasiones en primer lugar por especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, Medicina Interna o bien por médicos de Urgencias. Aunque todos los médicos, indistintamente de la especialidad, deberíamos conocer el tratamiento inicial de esta patología, la realidad ha demostrado en algunos casos la falta de conocimiento de dicha dolencia en el ámbito de especialidades no quirúrgicas3, 4, 5, 6. En América del solo en Argentina y México se han llevado muestras de publicación

sobre la

Enfermedad Hemorroidal.

El objetivo de este artículo es presentar una actualización sintética y directa de los pasos a seguir en el diagnóstico inicial de la EH, así como las primeras maniobras terapéuticas a indicar por cualquier médico ante un paciente con este trastorno, mediante una selección a criterio de los autores de la información cuya evidencia científica ha sido analizada y actualizada, tras una selección de la información presentada por distintas sociedades médicas y guías de práctica clínica7, 8, 9, 10.

Es importante establecer programas preventivos y correctivos para satisfacer las necesidades, requisitos y expectativas de los pacientes que son atendidos en el área de

coloproctología en la actualidad y de los potenciales pacientes con enfermedad hemorroidal.

Este estudio es una investigación de tipo cuantitativa – cualitativa del área de proctología del Hospital Universitario De Guayaquil de tipo no experimental sin alteración de las variables con un universo es de 2800 pacientes con enfermedades gastroentéricas diversas desde enero 2014 a diciembre 2014, de las cuales 784 (28%) pacientes tienen un diagnóstico definitivo de Enfermedad Hemorroidal, 380 (48.5%) presentan solo hemorroides internas y las restantes 404 (51.5%) tanto internas como externas.

CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema

Aunque no es posible en nuestro medio conocer con precisión la frecuencia de este padecimiento, podremos realizar estadísticas comparativas con Argentina y México, donde en ambas el 5% de la población general presenta síntomas relacionados con las hemorroides. Son raras antes de los 20 años de edad; su frecuencia aumenta con la edad y es posible que el 50% de los adultos de 50 años tenga o haya sufrido sintomatología hemorroidaria2.

Ecuador tiene uno de los más altos índices de enfermedades gastrointestinales a nivel del continente, no solo por factores socio económicos sino debido a la alta ingesta de comidas copiosas similar a México, debido a estas causas es necesario establecer los factores que inciden en los problemas de hemorroides y que hacer como medio de acción para reducirlas.

El Hospital Universitario de Guayaquil viene representando un problema serio de salud en la zona por complicaciones gástricas y esto lleva a destinar mayores recursos para combatir dicho problema.

El buscar la solución para la reducción de casos con personas con enfermedad hemorroidal nos ayudara a poseer más recursos y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Justificación

El problema más común con las hemorroides internas es el sangrado durante las deposiciones. Causando dolor y anemia ferropénica en los casos extremos3-4. Esta es una de las bases de nuestro estudio, el evitar las complicaciones que pueden surgir con esta patología.

Ante la necesidad de que la se reduzcan los casos de la Enfermedad Hemorroidal, se desarrollan programas ya sea preventivos como correctivos de salud que beneficien a los pacientes del Hospital.

Determinación del problema

Recurrencia de Enfermedad Hemorroidal en los pacientes del área de proctología del Hospital Universitario de Guayaquil.

Formulación del Problema

Datos tomados del Hospital Universitario de Guayaquil área de proctología del año 2014 que son positivos para Enfermedad Hemorroidal Interna con la finalidad de favorecer su reducción.

Objetivos generales y específicos

Objetivo general Determinar la incidencia de los casos de Enfermedad Hemorroidal Interna desde enero 2014 a diciembre 2014 de las diversas patologías gastroentéricas tomadas del área de Coloproctologia del Hospital Universitario de Guayaquil, con el fin de favorecer a la reducción de casos.

Objetivos específicos 1. Determinar los factores influyentes en la Enfermedad Hemorroidal Interna. 2. Determinar los procesos y procedimientos necesarios para el tratamiento de las Hemorroides internas. 3. Plantear la programas de salud preventiva y correctiva enfocado al tema.

CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Desde sus principios hasta la actualidad, la patología hemorroidal y su tratamiento han sido temas que ameritan ser del conocimiento de médicos, coloproctólogos, gastroenterólogos, endoscopistas, patólogos y en general profesionistas que, aun de manera eventual pudieran estar involucrados con ello. Las hemorroides, prolapso, fístulas y abscesos anales, han afectado en diferentes épocas de la historia, a reyes, gobernantes, líderes y gente común, donde la experiencia y la habilidad de los médicos y cirujanos entraron en juego para su alivio o curación.

Mundo Antiguo

En el Nuevo Reino de Egipto (c.1567-1085 a.C.) se conoció la patología anorrectal cuando dicho Reino se encontraba en su máximo nivel cultural y extensión territorial (de la 4a catarata del Nilo a Mesopotamia). Las hemorroides se citan en papiro (1500 a.C.) rescatado por George Ebers (1837-1898), identificándose una protrusión rectal en momia masculina, en la ciudad de Antinoe, (5000-4000 a.C.).

Grecia

El término pile, del latín pila (bola); ha sido usado en el periodo micénico (c. 16001200 a.C.), desde 1370 a.C. Durante la “época de oro” (500-350 a.C.), las hemorroides eran castigo de los dioses. Hemorroides viene del griego haema (sangre) y rhoos (flujo). Hipócrates (460-377) en su obra Corpus hipocráticus menciona: estas venas al calentarse, atraen la sangre de las cercanas e ingurgitándose por dentro del intestino se inflaman exteriormente, con cabezas salientes que son raspadas al salir las heces, lesionándose y arrojando sangre a chorros yo recomiendo para su tratamiento, preparar siete u ocho pequeños pedazos de hierro, tamaño de una brasa y una espina hueca gruesa que en un extremo tiene un gancho y en el otro un pequeño recipiente oval. El día anterior al procedimiento se purga al enfermo con medicamento y el día de la operación se aplica el cauterio, colocando previamente al enfermo sobre su espalda

sobre una almohada en su cadera, forzando a exteriorización de su ano con los dedos, tanto como sea posible y quemando las hemorroides hasta secarlas, sin omitir ninguna. Las hemorroides se reconocerán sin dificultad y cuando el cauterio se aplique al enfermo, éste gritará proyectándolas más exterior, cuando se hayan quemado se aplicará una cataplasma de lentejas y brea finamente trituradas y hervidas, por cinco o seis días, al séptimo día se corta una gasa delgada humedecida con miel y con el dedo índice de la mano izquierda se empuja tan profundo como sea posible y se deja dentro del ano. Cuando el enfermo evacua, éste debe lavarse con agua caliente y cada tercer día debe tomar un baño. Además: tratar las hemorroides transfijándolas con una aguja y ligándolas con hilo grueso hecho de lana, para aquellos cuya curación fuera más probable. Cuando usted las ha asegurado, use una aplicación contra la infección y no use fomentos hasta que se hayan caído, cuando el enfermo se haya recuperado, aplique un curso de eléboro. Además, describe otro procedimiento similar al “rubber band ligation”. Para la protrusión rectal señala: Se le cubre con un lienzo suave y se presiona éste con ambas manos juntas durante un corto tiempo, regresando así el recto a su posición normal. Para mantener la reducción, cicatriza la mucosa rectal aplicando cáustico, similar en sus objetivos al estrechamiento de la mucosa rectal de las mucosectomías actuales, la inflamación con cicatrización, provocadas en la mucosa rectal servían para mantenerla en su lugar. Para la protrusión rectal en niños sugiere un procedimiento similar. Estos textos explican por qué los métodos de Hipócrates subsistieron por muchos siglos. Probablemente Hipócrates fue el primero en usar un Speculum (espejo) en diagnóstico y tratamiento de hemorroides, (aunque el instrumento de bambú hueco o tallo de calabaza está citado en el Talmud) (c. 1300 a.C.). El nombre de Speculum data de la era romana y se cita que Galeno (157-200 d.C.) introdujo uno encontrado en las excavaciones de Pompeya (79 d.C.).

India

De acuerdo a Susruta: “la cirugía es la primera y más alta división del arte de curar, menos expuesta a la falacia, pura en sí misma, perpetua en su aplicación, producto del cielo y fuente de fama en la tierra. En la obra Susruta Samnita, se describen procedimientos quirúrgicos para hemorroides y fístula anal, similares a los de

Hipócrates, pero enfatizan la limpieza de la herida. Entre los 101 instrumentos quirúrgicos descritos, aparecen espejos. Algunos consideran a Susruta (c. 400 a.C.), como “padre de la cirugía hindú”, pero se ignora si se trató de una persona o de un grupo de trabajo.

Escuela De Alejandría (SIGLO III A.C.)

Desde el siglo II se reconoció la utilidad de los espejos en exámenes y operaciones anorrectales y ginecológicas por diversos médicos: Soranus de Ephesus (98-138 d.C.), uno de los fundadores de la obstetricia, Arateus de Capadoccia (c. 50-), quien describió el té- tanos, Archingenes de Apamea (c. 54-) que usó la ligadura o torsión de los vasos en las amputaciones y Leonidas de Alejandría (S. II), quien trató la protrusión rectal mediante termocauterio cuando no cedía a los astringentes. La escuela de Alejandría fue consecuencia de cambios políticos y culturales bajo las victorias de Alejandro el Grande (356-323 a.C.). Dicha ciudad del Mediterráneo se convirtió en centro de comercio, ciencia, arte, literatura y medicina, rescatándose escritos de Celsius Aulus Cornelius (25 a.C.-50 d.C.), Oribasius (325-403) y Galeno (131-201 d.C.), descripciones anatómicas del ano, recto, próstata y demás órganos pélvicos de Herophilus (c. 300 a.C), así como fisiológicas de Erasistratus (c. 250-330). Heracleides de Tarentum (C. 230 a.C.) incorporó a Hipócrates y agregó documentos egipcios, persas, indos y judíos.

Roma

Los textos de Galeno (131-201 d.C), médico de la corte de Marco Aurelio (161-192) persistieron hasta el siglo XVI. En De Sanitate Tuenda menciona que la producción y eliminación de excrementos son requisitos para preservar la salud en “Causas y prevención del retardo en la evacuación”, y en “Evacuación de excrementos retenidos”, describió problemas que podían evitarse en ausencia de patología anorrectal. En “De Medicina” describe la ligadura y extirpación de las hemorroides y sus complicaciones. Fue el médico más famoso de su época y de las siguientes, y recomendó extirpación de las arterias con las venas.

Época Medieval

Temprana (500-1000). Aetius de Armida (500-550 d.C.), quien fue el primero que ligó la arteria braquial proximal a un aneurisma, en su obra “Tetrabiblon” destaca la operación para hemorroides de Oribasius (325-397). Aetius y Paulus de Aegina (625690), describieron los espejos, cilíndrico, cónico, sencillo valvular y de varias valvas. Leonidas de Alejandría (Siglo II d.C.) quien fue el primero en efectuar la extirpación quirúrgica de la mama, usó estos espejos para operar las hemorroides, a las que exprimía durante algún tiempo antes de extirparlas. En sus “Siete libros de medicina”, Paulus de Aegina (640), “padre de la medicina islámica”, perpetró ideas y técnicas de Galeno y en su Zakariya’ Al-Razi; (c. 925-865 a.C.) incorporó otras griegas, sirias y árabes. En su Kitab al-Hawi fi al-tibb incluyó a las hemorroides. En la época temprana, el catolicismo fue muy importante y con el incremento de la cristiandad ganó fe “la curación espiritual”. Los Santos Cosme y Damián, trasplantaron la pierna de un muerto a un amputado; San Sebastián terminó la pestilencia, San Antonio curó erisipelas y Santa Margarita ayudó a parturientas. Las hemorroides fueron “La calamidad de San Fiacre” (670 d.C.), conocido patrón de los jardineros, quien desarrolló terrible prolapso hemorroidal al cultivar en un solo día una gran extensión mediante una pequeña pala que le dio el obispo. Se sentó entonces en una piedra, rezó y se curó milagrosamente. De muchos lugares todavía acuden enfermos a esta piedra para sentarse y hacer oración. Se dice que guarda la impresión de las hemorroides de San Fiacre. Media (1000-1200) y tardía (1200-1450). Antes del siglo XI los textos médicos de la biblioteca de Carlomagno se limitaban a fragmentos griegos. Solamente había una copia de “De Curandis Morbis” de Serenus Sammonicus, partes del Corpus Hipocraticus de Hipócrates y limitado número de obras de Celsius, Galeno, Soranus, Aetius y Paulus de Aegina. Las operaciones para hemorroides fueron difundidas en Salerno, la primera escuela de medicina moderna. El monje benedictino Constantine Africanus, (c. 10201087), fundador y más famoso maestro, llevó a Italia manuscritos árabes y se le atribuyen 30 traducciones de Hipócrates, Isaac Judaeus y otras. Poco antes de dicha época, la obra At-TaSrif de Albucasius (c. 940-1013 a.C), junto con el “Qanun” de Avicenna, fueron textos en las escuelas de medicina de Boloña (1119), París (1150) y en la de Oxford (1170), donde, los que se usaron más, fueron de Celsius, Galeno,

Avicenna, Dioscorides, y el Pantegni de Haly Abbas, siendo el Canon de Hipócrates el más importante hasta el siglo XVII. En el siglo XI, Albucasius (926-1013) constituyó la autoridad quirúrgica. Se le atribuye el espejo de luz reflejada y el haber mejorado el método de Hipócrates para hemorroides. Su “Liber Servitoris de prepartione medicanarum simplicium” — con 200 ilustraciones de instrumentos y operaciones de hemorroides, fue reimpreso por Nicolás Jensen en Venecia en 1471. Otros médicos famosos de la época tardía fueron Guglielmo Placentinus de Saliceto (1210-1277 d.C.) quien recomendó el escalpelo sobre el cauterio, Lanfranco de Milán (1250-1306), “Padre de la cirugía francesa”, con su “Chirurgia Magna”, (París 1296) reimpresa en francés en Lyón (1490), Guy de Chauliac (1298-1368) con su “Chirurgia” (1363), que prevaleció hasta los trabajos de Ambroise Paré (1510-1590) y que fue texto durante tres siglos, con 34 ediciones en manuscrito y 70 impresas a partir de 1478. Henri de Mondeville (1260-1320) tuvo la reputación internacional de la Universidad de Montpellier, así como Johanes de Ardene (1307- 1380), a quien he denominado en otro artículo “Padre de la proctología” por su diagnóstico mediante tacto rectal entre úlcera y cáncer, y por sus detalladas operaciones para hemorroides y fístulas.

Renacimiento

Durante los siglos XV y XVI la cultura y la ciencia en Europa progresaron debido a las nuevas universidades, a la imprenta de Johannes Gutenberg (1400-1468), a la conquista de Constantinopla por los turcos (1453), a la migración de bizantinos a Italia y a la medicina por observación directa y la disección anatómica. En los siglos XVI y XVII, por los descubrimientos en África del Sur, India y América, y los de la ciencia por Johannes Kepler (1605), Galileo Galilei (1609), Kepler (1609-1619), John Napier (1614), William Harvey (1628), René Descartes (1637), Blaise Pascal (1642), Evangelista Torricelli (1643), Christian Huygens (1656), Robert Boyle (1661), Robert Hooke (1665), Issac Newton (1666), Gabriel Farenheit (1718), Carolus Lineus (1735), Anders Celsius (1742), Benjamín Franklin (1752), Henry Cavendish (1766), Karl Scheele (1771), James Watts (1777), Antoine Lavoisier (1779), Luigi Galvani (1791) y Alessandro Volta (1794). Giulio Caesare Aranzi (1530-1589), describió el “ductus arteriosus Botalli,” el ductus arteriosus Arantii”, y el “corpora Arantii” en las válvulas

del corazón y fue el primero en usar luz focalizada solar para un espejo (1585). A Pierre Franco (c. 1500-c.1565), se le atribuye el drenaje profundo del absceso del periné mediante tubos. Hans Von Gersdoff, (1633-1692) escribió su Manual 28 años antes del primero de Ambroise Paré (1510-1590). Richard Wiseman (1620-1676) escribió “Severall Chirurgical Treatises” (1676) y es considerado “Padre de la Cirugía Británica Moderna” y Giovanni Batista Morgagni (1682-1771), “Padre de la Patología” describió patologías anorrectales.

Siglo XVIII

Hechos de pacientes célebres, se reflejaron en la literatura médica, conocimiento y práctica de operaciones anorrectales. En 1686 Louis XIV desarrolló una fístula perianal que se dijo provenía de un absceso perirrectal, y requirió de operación por ClaudeFrancois Félix de Tassy (1650- 1703). La técnica fue similar a usadas actualmente. De un siglo después, es interesante mencionar las hemorroides que molestaban a Napoleón (1769-1821) durante la batalla de Waterloo y su efecto sobre la historia, desviando su atención durante el curso del combate. En los siglos XVII y XVIII la cirugía de Europa progresó más en Francia. Haeser considera que la causa principal se debió a Louis XIV y sus sucesores. Pierre Dionis (165?-1718) publicó: “Cours dóperations de chirurgie demontrées au Jardin du Roi” (1707). París se convirtió en el centro principal de la cirugía, con maestros como Jean Louis Petit (1674-1750), Francoise Chopart (17431795), Pierre Joseph Desault (1744-1795) y Xavier Bichat (1771-1802). Quizás el principal cirujano de la primera mitad del siglo XVIII fue Jean Louis Petit (1674-1750) quien en gidemedodabor su “Traité des maladies chirugicales et des operations” (17741783) mencionó para la cirugía de hemorroides que la “incisional sola”, tiene mayor dolor por la sensibilidad de la piel del ano, así como posibilidad de fatal hemorragia, y la “ligadura sola”, dolor y posibilidad de gangrena. Cirujanos ingleses como Sir Benjamín Collins, (1783- 1862), Presidente del Royal College of Surgeons, no estuvo de acuerdo con Petit sobre la ligadura, mencionando que “la aplicación de la ligadura a las hemorroides internas, generalmente producen poco dolor y solamente poca inflamación, ya que la membrana mucosa no tiene la sensibilidad de la piel y no resiente la lesión de la misma manera” y Sir Astley Cooper (1768-1841) Sergeant-Surgeon del

Rey William IV, también apoyó la ligadura, después de complicaciones de cirugías excisionales que causaron la muerte de tres pacientes.

Siglos XVIII Y XIX

En esta época “del conocimiento”, Rudolph Virchow (1821-1902) escribió “...no es muy fácil para la sangre pasar a través del hígado, pudiendo estancarse en las otras venas que van al tronco de la vena porta, así como se producen las várices de las piernas cuando existe una obstrucción de la sangre se producen también las hemorroides en ramas de la porta”. En 1801 se usó el espejo tipo telescopio por Recamier, Segalas y Portero. En 1830 el de cuatro valvas con clavija fijadora. En 1835 de cinco y seis valvas por Davis. En años siguientes se diseñó el bivalvo por Heister (1683- 1758) y Brambilla (1728-1800), y el de Pratt E.H., (1887). Posteriormente James Marion Sims (18131883) autor de la primera colecistostomía, en 1845, introdujo el “lever” y el “single detachable blade” con una valva usada como depresor, “como dedos de mano cerradas que se abren para explorar”. En Nueva York existe un monumento en memoria de los servicios de Sims a la humanidad. Recientemente, se han desarrollado otros espejos como el trivalvo con tornillo fijador de Mathieu, los fenestrados de Brinkerhof y HillFerguson, profesor en King’s College Hospital, London, quien introdujo un espejo tubular recto de vidrio. Smith diseñó uno con valvas separadas. Kelly, Hirschman, Bensauade, Pfanestell, Fansler y Ruiz Moreno de émbolo y cilindro fenestrado, este último de grandes dimensiones. Durante el siglo XIX ganaron popularidad otros tratamientos para hemorroides: “Stretching o rectal bouginage”. Se distendían los músculos y tejidos del canal del ano para relajar el esfínter y disminuir las molestias. Operación sin sangrado de Chassaignac (1805- 1826) mediante su “constrictor” con hemostasia y escisión. Auguste Bérard (1802-1846), y Léon Athanase Gosselin (18151887) iniciaron la era contemporánea, con más exacta comprensión de la patología y técnicas quirúrgicas, así como tratamientos esclerosantes. Whitehead (1882) describió su hemorroidectomía radical con escisión circunferencial de la mucosa y venas hemorroidales “para prolapso que no permitía distinguir los tres grupos de hemorroides”, comenzando sobre la línea dentada. Se usa en Inglaterra y en Estados Unidos. Es semejante a la mucosectomía para prolapso rectal de Delorme (1847-1929),

a la “Stapler hemorroidectomy” de Pescatori (1997) y a la técnica descrita en 1888 por Frederick Salmon (1796-1898), fundador del St. Mark’s Hospital en Londres (1896) pionero de la cirugía anorrectal del siglo XIX. SIGLO XX La técnica de Salmon, de incisión de piel perianal, disección del plexo hemorroidal de los músculos anales y ligadura de las hemorroides, ha permanecido con pocos cambios. En 1935, ETC Milligan y C Naughton Morgan del St. Mark’s Hospital desarrollaron la “Open Hemorrhoidectomy” que es la más usada en el Reino Unido y en Europa. En 1995 Lolly P, Piccinelli D, y cols., la describieron asociada a esfinterotomía interna. En 1959 D. Ferguson y J. Heaton, en los Estados Unidos aportaron una modificación a la de Milligan-Morgan en la que las incisiones son cerradas parcial o totalmente. Esta “Close hemorrhoidectomy” es popular en los Estados Unidos. La “Stapled hemorrhoidectomy”, procedimiento para prolapso y hemorroides (PPH) se ha considerado como alternativo, fue descrito por Pescatori (1997) y mejorado por Longo (1998) y consiste en corte y “stapling” circular transanal de la mucosa anorrectal mediante un instrumento. Otros métodos comunes son “Rubber band ligation”, de Barron (1963), “Fotocoagulación infrarroja”, de Leicester RJ, Nicholls RJ, y cols. (1981), y “Bicap Coagulation Sclerotherapy”, de Barwell J, Watkins RM, y cols. (1999). La mayoría de estas técnicas son valoradas actualmente por sus complicaciones y principalmente por la estenosis posoperatoria que, además de las dilataciones y la estricturoplastia transanal endoscópica”, ha dado lugar a la “Anoplastia mucosa” de Kubchandani It (1985), “Anoplastia V-Y”, de Angelchik PD, Harms BA (1993), “Diamond Flap”, de Caplin DA, Kodner IJ (1986), “House Flap”, de Sentovich SM, Falk PM, y cols. (1996) y “Island Flap”, de Pearl RK, Hooks V. y cols. (1990). Creo que este panorama histórico habrá de contribuir, no solamente a la cultura sobre patología anorrectal, sino que permite reconocer el mérito de aquellos que, a través del tiempo, han contribuido a conocer y resolver los problemas de las hemorroides y sus tratamientos.

Enfermedad Hemorroidal

Las denominadas hemorroides son plexos hemorroidales fisiológicos de la anatomía anorrectal constituidas por complejos arteriovenosos situados en el canal anal, cubiertos de mucosa anorrectal y/o epitelio escamoso, cuya estructura de sostén está formada por

tejido conectivo11. La función principal, aunque desconocida en su totalidad, parece corresponder a la de sellado del canal anal en el control de la defecación, así como de participación en la continencia fecal mediante su función sensitiva, que permite reconocer la existencia de material fecal en el canal anal y su tipología (diferenciación entre gases y material fecal líquido o sólido).1

Por determinados factores, algunos de ellos todavía hoy desconocidos, dichas estructuras fisiológicas sufren un cambio en su tejido de sustentación, provocando que estas se inflamen, se prolapsen a través del ano o bien se erosionen, lo que provoca hemorragia (rectorragias)11. En este caso es cuando nos referiremos a la presencia de EH.

Factores De Riesgo

No se ha podido demostrar con precisión la génesis de esta enfermedad, pero se señala al estreñimiento, al implicarse mayor esfuerzo al evacuar, se produce congestión de los “cojinetes” hemorroidales. Al persistir el pujo constante se distienden los soportes de dichos cojinetes y va provocando el prolapso hemorroidario por debajo de la líneas ano rectal hacia fuera del conducto anal.

Se han mencionado muchos factores más como causa de la enfermedad pero más bien se consideran como factores predisponentes, más que como factores etiológicos; de los cuales destacan la herencia, posición erecta, embarazos hipertensión portal, ocupación laboral y otros (3).

Diagnóstico

La patología anorrectal benigna tiene una alta prevalencia en la población general. Por lo tanto, todos los médicos, independientemente de su especialidad, están potencialmente expuestos a asistir a algún paciente con dicho trastorno. De hecho, es bien conocido que la mayoría de estos pacientes son inicialmente atendidos por especialistas médicos y no por cirujanos. Curiosamente, algunos estudios han puesto en

evidencia un alto porcentaje de diagnósticos erróneos, debido a la falta de conocimiento o de formación clínica de los especialistas no quirúrgicos en esta área4.

La anamnesis y la exploración física deben centrarse en evaluar la gravedad y duración de los síntomas como hemorragia, dolor y/o la existencia de prolapso hemorroidal. La precisión diagnóstica, sin embargo, es esencial también para descartar la presencia de un cáncer rectal, pues desgraciadamente los primeros síntomas de ambos trastornos pueden ser similares (hemorragia). En consecuencia, el examen físico es obligado y de suma importancia en todos los pacientes, especialmente cuando el síntoma principal es la presencia de hemorragia digestiva baja en forma de rectorragias.

La evaluación de pacientes afectados de EH se basa, pues, en una anamnesis y exploración física dirigidas7. Los síntomas habituales de la EH son el prolapso hemorroidal, en el que el paciente tiene la sensación (y se palpa en ocasiones) de una hemorroide que sobresale del orificio anal, el dolor, que suele ser continuo, asociado a la defecación, pero que habitualmente no aumenta después de la misma, emisión de mucosidad, prurito y, finalmente, la hemorragia13. El diagnóstico de este trastorno es en gran parte clínico y se diferencia del de la fisura anal en que el dolor de esta típicamente es con la defecación y, sobre todo, que aumenta o se mantiene posteriormente a ella entre minutos y horas.2

La diferenciación entre EH y fisura anal es especialmente relevante por 2 motivos. En primer lugar, porque el tratamiento médico es distinto; en el caso de la fisura anal se utilizarán pomadas especialmente dirigidas al control del dolor mediante la disminución de la presión del esfínter anal interno. Nos referimos a la pomada de nitroglicerina al 0,2% o bien diltiazem9, 13. Ambos tratamientos han resultado tener una buena respuesta en el control del dolor y así poder evitar una cirugía. Pero además, mientras que un mal diagnóstico de patología anal benigna por lo general no es peligroso, un retraso en el mismo o un tratamiento erróneo podrían provocar la cronicidad, conducir a una mayor utilización de los servicios de salud y, sobre todo, provocar un deterioro de la calidad de vida6.

La presencia de dolor anal con fiebre asociada siempre debe hacer pensar en la existencia de un absceso perianal, cuyo tratamiento es el desbridamiento quirúrgico urgente. Se insiste en la evaluación de los síntomas, porque muchos pacientes con cualquier síntoma perianal son diagnosticados de una supuesta EH sin tan siquiera realizar una exploración física perianal básica.

Exploración física

La importancia de la exploración física radica en diferenciar una agudización de la EH respecto de otras complicaciones agudas (por ejemplo, trombosis hemorroidal), cuyo tratamiento en muchos casos no será únicamente médico. Además, es especialmente relevante diagnosticar la presencia de una fisura anal y, sobre todo en los casos de rectorragia, descartar de una manera rápida un cáncer de recto mediante el tacto rectal. Es por ello que volvemos a insistir en que ante una sospecha diagnóstica de EH, por muy claro que pueda ser el diagnóstico, siempre hay que explorar al paciente.5

La exploración física incluye la inspección de la región anal, el fundamental tacto rectal, y siempre que sea posible, la realización de una anuscopia y/o rectoscopia6. Se aconseja que el ambiente sea adecuado para que el paciente tenga cierta confianza con el explorador y de esa manera consiga relajarse para explorar cómodamente al paciente.

Para ello, la posición recomendada es en decúbito lateral izquierdo, y no en la postura de genuflexión (llamada coloquialmente «plegaria mahometana»), la cual debe ser reservada para casos concretos en los que la exploración no sea completa, pues requiere cierta confianza entre el médico y el paciente12 Una maniobra muy útil para evaluar estos casos es separar los márgenes del ano con delicadeza, pues es la única manera de poner en evidencia la presencia de una fisura anal típicamente en la línea media posterior. En caso de que el diagnóstico sea de fisura anal y si existe un dolor muy importante, el tacto rectal podría ser demorado hasta la siguiente visita médica de control.8

Exploraciones complementarias

Debe registrarse en la historia clínica el hábito en la ingesta de líquidos y de fibra en la dieta, así como una historia detallada del hábito deposicional del paciente, incluyendo frecuencia, consistencia y facilidad en la evacuación7. Todos los pacientes con hemorragia requieren una historia familiar detallada sobre enfermedades digestivas. En caso de existencia de patología familiar maligna, debe evaluarse el riesgo tanto esporádico como hereditario de cáncer colorrectal y la necesidad de realizar un estudio completo de colon.9

La colonoscopia completa está indicada en determinados pacientes con EH y rectorragias10. Aunque la hemorragia es un síntoma característico de pacientes con hemorroides, también puede asociarse a otras patologías como el carcinoma colorrectal, enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulosis y angiodisplasia cólica.

Una historia clínica personal (síntomas asociados), historia familiar detallada y un examen físico serán necesarios para identificar aquellos pacientes de alto riesgo, candidatos a una evaluación más exhaustiva. En estos pacientes estará indicada la realización de una colonoscopia. En aquellos que no puedan ser sometidos a esta prueba, debe considerarse la posibilidad de realizar una sigmoidoscopia flexible combinada con un enema opaco u otras exploraciones diagnósticas consensuadas en las guías clínicas.

Clasificación clínica de la enfermedad hemorroidal

Clásicamente y de manera generalizada se utiliza una clasificación clínica de gravedad de la EH, que se basa única y fundamentalmente en el grado de prolapso que tiene el paciente en el momento de la exploración física. De esta manera, la clasificación en 4 grados indica, de menor a mayor gravedad, desde la falta de prolapso (grado i) a la presencia constante de prolapso hemorroidal (grado iv). La mayoría de protocolos de actuación y guías de práctica clínica de esta enfermedad están basados en dicha clasificación7, 8.

A pesar de la amplia difusión de esta clasificación, hay que tener en cuenta lo siguiente: en primer lugar, que hay autores que han sido críticos con ella porque no tiene en cuenta los casos de sangrado sin prolapso13; en segundo lugar, que es bien conocido que el paciente puede tener distintos grados de prolapso a lo largo de la historia natural de la enfermedad con y sin tratamiento. A pesar de ello, es la clasificación más comúnmente utilizada y, por tanto, hasta que exista un consenso entre especialistas, es la que se utiliza en la práctica clínica diaria.

Clasificación clínica de la enfermedad hemorroidal Características clínicas Grado i Plexos prominentes sin prolapso Grado ii

Prolapso hemorroidal con maniobras de Valsalva, pero con reducción espontánea

Grado

Prolapso hemorroidal con maniobras de Valsalva, que precisa reducción

iii

manual

Grado iv Prolapso crónico irreductible

Medidas generales

El primer tratamiento en pacientes afectados de EH consiste en un cambio de hábitos dietéticos, con una ingesta adecuada de líquidos, fibra e instauración de hábitos saludables, como el ejercicio moderado7. La existencia de estreñimiento y alteración del hábito deposicional es frecuente en pacientes con EH. Cuanto más agresivo se requiere que sea el tratamiento (incluso quirúrgico) en la patología hemorroidal avanzada (grados iii, iv o aquellas con voluminoso componente externo), mayor mejoría clínica proporciona la abundante ingesta de líquidos y fibra en pacientes con prolapso o sangrado leve/moderado7.

Una revisión realizada por la Cochrane de 7 estudios aleatorizados que incluyó a 378 pacientes, evidenció una reducción del prolapso hemorroidal (reducción del riesgo [RR]

0,53, intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,38-0,73) y de la hemorragia (RR 0,50, IC 95% 0,28-0,89) entre los pacientes con una mayor incorporación de fibra en la dieta.

En definitiva, los pacientes deben recibir recomendaciones para mantener un hábito deposicional adecuado en número y consistencia de las deposiciones, así como para evitar el esfuerzo defecatorio excesivo y limitar el tiempo de la defecación, ya que se asocia a mayores tasas de síntomas por EH. En esa línea hay que recomendar evitar determinadas costumbres, como la lectura durante la defecación.10

Baños de asiento

Se recomienda realizar baños de asiento con agua 3 veces al día y/o después de cada defecación, pues esta maniobra ha demostrado su efectividad para el control del dolor anal. Existe cierta discrepancia sobre si debe utilizarse agua fría o caliente para dichos baños de asiento. De manera popular suele recomendarse el uso de agua fría por su teórico efecto antiinflamatorio. Sin embargo, las guías clínicas, así como algunos ensayos clínicos, aunque sin grandes diferencias, han demostrado una mayor mejoría en el control del dolor con agua templada o caliente por su efecto de relajación sobre el esfínter anal interno.

Cremas

Existen multitud de preparados comerciales de uso tópico, sobre todo cremas, para combatir la EH. La mayoría de ensayos terapéuticos que evalúan estas cremas están dirigidos al control del dolor tras la cirugía exerética de las hemorroides. A pesar de ello, su uso en la población general es masivo, por efecto de la automedicación, o bien por su elevada prescripción médica.

No existe todavía evidencia científica probada respecto a su utilidad clínica real. Suelen contener glucocorticoides y/o sustancias cuyo efecto es de anestésico local. Aunque la experiencia clínica no tiene nada que ver con la evidencia científica, parece que estos tratamientos pueden controlar los síntomas en algunos pacientes9. En espera de ensayos

clínicos aleatorizados que demuestren el posible beneficio en términos clínicos, hay que tener en cuenta los posibles efectos adversos. Básicamente por el componente de glucocorticoides, se aconseja no utilizar en un periodo de tiempo prolongado más allá de 10 días. En caso contrario a la sintomatología de la EH, después de un uso prolongado de cremas suele producirse un eccema de contacto11.

Tratamiento médico

Existe cierta evidencia científica del beneficio clínico del uso de fármacos cuya indicación principal es el tratamiento de las varices de extremidades inferiores. Nos referimos a los flavonoides. En el año 2006 fue publicado un metaanálisis que sugería una reducción del 50% de los síntomas de EH con su uso, con disminución de rectorragias, dolor y prurito (RR 0,42; IC 95% 0,28-0,61). Existe también una revisión bibliográfica respecto al efecto de dicho fármaco en la EH durante el embarazo, que no permite recomendar todavía el uso de dicho tratamiento. Parece, pues, que existe cierta evidencia científica, alguna de ella con estudios recientes, de las ventajas clínicas de la diosmina en el tratamiento sobre todo de episodios agudos de inflamación y rectorragias producidos por EH.

Derivación al especialista para tratamiento ambulatorio o quirúrgico

La gran mayoría de pacientes con EH mejoran sustancialmente de sus síntomas con medidas higiénico-dietéticas y tratamiento médico inicial. El siguiente escalón terapéutico, si el paciente no mejora tras instaurar estas medidas iniciales, a pesar de la creencia popular, no es el tratamiento quirúrgico, sino los llamados métodos de ablación o fijación no quirúrgicos7,9. Actualmente existen tratamientos ambulatorios no quirúrgicos, tales como la colocación de bandas elásticas o banding, escleroterapia o el uso de infrarrojos.

Existe suficiente evidencia científica para indicar dichos tratamiento antes de la cirugía en un elevado número de casos, tal y como recomiendan las revisiones sistemáticas y las guías de práctica clínica7, 8, 9

Existe poca o nula información de qué pacientes con EH deberían ser visitados por el especialista en cirugía general y digestiva para tratamientos ambulatorios o incluso para indicación de procedimiento quirúrgico. Parece razonable, después de la información aportada en esta revisión, que el diagnóstico y tratamiento inicial puede realizarse en los centros de asistencia primaria o en cualquier consulta médica, y si el paciente sigue con síntomas, es cuando debería ser visitado por un especialista con la intención de practicar si cabe cualquiera de los tratamientos ambulatorios (bandas elásticas, esclerosis, terapia con infrarrojos), o bien tratamiento quirúrgico10-11.

Aunque parece lógico también, la satisfacción del paciente está claramente relacionada con las expectativas que depositamos en él, respecto a la visita al especialista y cómo le explicamos lo que debemos esperar de dicha visita. En este sentido recomendamos informar a los pacientes de que aunque le visite un especialista en proctología o cirugía general y digestiva, no siempre será necesario un tratamiento quirúrgico12.

Probablemente deberíamos realizar circuitos rápidos desde los Servicios de Urgencias y/o centros de medicina primaria para que aquellos pacientes que sufren síntomas por EH y que no han tenido una respuesta clínica satisfactoria al primer tratamiento médico, no tengan que demorar excesivamente su visita al especialista5. De esta manera podremos mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados de esta molesta patología, tan frecuente en la población general.

En definitiva, la EH es un trastorno de elevada prevalencia en la población general. A pesar de ello, hay que interrogar y explorar físicamente a todos los pacientes para confirmar o descartar la presencia de EH y realizar un diagnóstico diferencial en el cual se incluya la fisura anal y, sobre todo, detectar la necesidad de realizar estudios para descartar la presencia de cáncer colorrectal, especialmente ante la existencia de rectorragias, tal y como marcan las guías de práctica clínica. El tratamiento inicial de la EH incluye medidas generales y dietéticas para mejorar el hábito deposicional. Aunque no existe suficiente evidencia científica, podrían utilizarse cremas específicas durante un periodo corto de tiempo, así como flebotónicos.12

Únicamente los pacientes que no mejoren deberían ser derivados al especialista para valorar tratamientos ambulatorios (bandas elásticas, esclerosis o infrarrojos), o bien tratamiento quirúrgico13.

CAPÍTULO III MATERIALES Y MÉTODOS Caracterización de la zona de trabajo

El trabajo es realizado en Ecuador, Zona Costa, Provincia del Guayas, Cantón Guayaquil, Localidad: Hospital Universitario – área de proctología.

Universo y Muestra

El estudio cuenta con un universo de 2800 pacientes con enfermedades gastroentéricas diversas que pasan por el Hospital Universitario área de Coloproctologia desde enero 2014 a diciembre 2014, tomando como muestra a las personas con diagnóstico definitivo de Enfermedad Hemorroidal que corresponde a 784 pacientes, de las cuales 380 presentan solo internas y las restantes 404 tanto internas como externas.

Viabilidad

El análisis de este texto así como los datos recabados para el universo y la muestra fue muy viable y de fácil pestizaje.

Criterios de Inclusión y Exclusión

Criterios de inclusión: •

Todos los pacientes adultos que ingresaron al área de proctología del Hospital Universitario de Guayaquil

•

Pacientes con diagnóstico de Enfermedad Hemorroidal, interna y/o externa

Criterios de exclusión: •

Pacientes pediátricos

Operacionalización de las variables de investigación

Las variables serán correlacionadas, definidas y explicadas. El procesamiento de los datos constará de las siguientes fases: tabulación, análisis, conclusiones y recomendaciones.

Operacionalización de los instrumentos de investigación

No se trabajó con instrumentos durante nuestra investigación ya que es de tipo no experimental sin alteración de las variables. Se realizó tabulación y conteo directo de los casos presentados en el área de proctología del Hospital Universitario de Guayaquil.

Tipo de investigación

La investigación es de tipo cuantitativa – cualitativa ya que proviene de datos exactos tomados del área de Proctología del Hospital Universitario. El trabajo será por ende de tipo no experimental sin alteración de las variables.

Cronograma de actividades

Se recabaran datos y se realiza análisis de los diversos artículos durante el año 20142015 para el respectivo estudio.

Consideraciones bioéticas

Se realiza el estudio con personal óptimo en cada una de las características, así mismo se reserva el derecho de admisión de cada paciente.

Recursos Humanos y Físicos

Como parte del equipo de recursos humanos se contó con médicos, licenciadas y personal estadístico del área de proctología del hospital que ayudaron a recabar datos físicos de los pacientes y al respectivo análisis de la patología en estudio.

Instrumentos de evaluación o recolección de la data

Se realizó una tabla de datos que indicaba ingreso de pacientes según su patología gastroentérica de un total de 2800, separando a los diagnosticados con enfermedad hemorroidal 784 sean internas o externas.

Metodología para el análisis de los resultados

La investigación es de tipo cuantitativa – cualitativa. Un universo de 2800 pacientes con enfermedades gastroentéricas diversas que pasan por el Hospital Universitario área de Coloproctologia desde enero 2014 a diciembre 2014, tomando como muestra a las personas con diagnóstico definitivo de Enfermedad Hemorroidal que corresponde a 784 (28%) pacientes, de las cuales 380 (48.5%) presentan solo internas y las restantes 404 (51.5%) tanto internas como externas.

CAPÍTULO IV

RESULTADOS Y DISCUSIÓN En este estudio se ha determinado la incidencia de los casos de Enfermedad Hemorroidal Interna en el transcurso de un año de las diversas patologías gastroentéricas tomadas del área de Coloproctologia del Hospital Universitario de Guayaquil, cumpliendo así con nuestro objetivo general, de 2800 pacientes, las personas con diagnóstico definitivo de Enfermedad Hemorroidal corresponden a 784 (28%) pacientes, de las cuales 380 (48.5%) presentan solo hemorroides internas y las restantes 404 (51.5%) tanto internas como externas.

Se cumple con los objetivos específicos de determinar los factores influyentes en la Enfermedad Hemorroidal Interna que corresponden en síntesis a la alimentación y al estilo de vida de cada paciente, entre los procesos y procedimientos necesarios para el tratamiento de las Hemorroides internas está el tratamiento dietético y de fármacos inicialmente y la cauterización como procedimiento quirúrgico final. Se ha planteado un programa de salud preventiva y correctiva en base a la terapéutica inicial, mejorando el sistema alimenticio con el lema: mente sana, cuerpo sano.

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES Con este estudio podemos determinar la importancia no solo de conocer la fisiopatología de la enfermedad sino los factores coadyuvantes que hacen que se la padezca. La enfermedad hemorroidal es un problema que se presenta con frecuencia dentro de las diversas patologías que se observan en el área de proctología, existen diferentes modalidades de tratamiento, desde la modificación de los alimentos principalmente hasta el uso de medicamentos y terapéutica quirúrgica.

En términos generales, se acepta que las hemorroides de primero y segundo grados pueden ser tratadas mediante laxantes hidrofílicos o ablandadores de la materia fecal y baños de asiento, si la rectorragia persiste se puede utilizar la fotocoagulación con rayo infrarrojo, escleroterapia o la ligadura con banda elástica. Las hemorroides de tercer grado pueden tratarse mediante hemorroidectomía, o ligadura con banda elástica, en tanto que las hemorroides de cuarto grado y las hemorroides mixtas deben tratarse quirúrgicamente.

Cualquiera de los elementos que deseemos emplear como tratamiento dependerá básicamente del grado de las hemorroides y del criterio médico.

CAPÍTULO VI RECOMENDACIONES O PROPUESTAS Es necesario que se continúen haciendo trabajos de evaluación e investigación sobre las incidencias gastroenterológicas en general, ya que como hemos revisado en las diferentes bibliografías todas concluyen en que la alimentación es el punto clave de la digestión, fomentando una buena nutrición prevendremos complicaciones digestivas a futuro.

Propuesta:

“MENTE SANA, CUERPO SANO”

Dirigida a la colectividad, puede desarrollarse como charlas en colegios, subcentros, centros médicos y entidades diversas del Ministerio de Salud Pública. Consta de dos partes: la primera, educar a las poblaciones varias sobre la importancia de una correcta nutrición. Y la segunda, ejercicios matutinos que ayudaran a mantener una vida más saludable.

BIBLIOGRAFÍA

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Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Sant Boi de Llobregat, Barcelona, España. 2012 6. http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/gastro/enfermhemorr oidal.pdf 7. Sardinha TC, Corman ML. Haemorrhoids. Surg Clin N Am 2002; 82: 115367. 8.

Nisar PJ, Scholefield JH. Managing hemorrhoids. BMJ 2003; 327: 847-51.

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12. Longo A. Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with circular suturing device: a new procedure. In: Mundozzi. ed. 6th World Congress of Endoscopio Surgery. Rome; 1998, p. 77784. 13. Rowsell M, Bello M, Hemingway DM. Circumferential mucosectomy (stapled hemorrhoidectomy)

versus

conventional

hemorrhoidectomy:

randomized

controlled trial. Lancet 2000; 355: 779-81. 14. Revista Mexicana de Coloproctología 2005;11(1):4-7. Dr. Manuel Manzanilla Sevilla* * Director de la Revista Mexicana de Coloproctología y Miembro Fundador de la Sociedad Mexicana de Cirujanos del Recto y Colon A.C.

Anexos

SERVICIO DE PROCTOLOGIA

ENF VARIAS: 2016 (72%) ENF HEMORROIDAL: 784 (28%)

ENFERMEDAD HEMORROIDAL

INTERNAS 380 (48.5%) INTERNAS Y EXTERNAS 404 (51.5%)