UNIVERSIDAD ?

FACULTAD DE M E D IC IN A ^ •T

"GASTRITIS Y HELICO BACTER PY LO R I"

TESIS Q u e para o b t e n e r el Título d e :

M E D IC O C IR U JA N O

P resen ta:

JUAN LUCIDO DIVEDA

Xalapa-Equez., Ver.

2001

AGRADECIMIENTO DOY GRACIAS A DIOS POR INFINITA BONDAD Y A LA VIDA QUE ME HA PERMITIDO LLEVAR.

AL Dr. RAFAEL AGU1RRE CARDOZA POR SU ASEOSORIA EN LA REALIZACIÓN DE ESTE TRABAJO, POR SU AMISTAD Y APOYO .

GRACIAS A MI JURADO; DRA. CECILIA ALEMAN MERCADO. DR. CESAR A. LARA HAKIM . DR. ANSELMO A. PEREZ PALAFOX.

POR SU APOYO EN MI FORMACIÓN PROFESIONAL. A MI MADRE Y A M I PADRE (Q.E.P.D); CON TODO MI AMOR Y MÁS SINCERO RESPETO Y CARIÑO A QUIENES ME DIERON LA VIDA Y ME GUIARON EN MI FORMACIÓN COMO PERSONA LOS QUIERO MUCHO MIS QUERIDOS VIEJOS.

A MIS HERMANOS: ELIA DEL CARMÉN, EVELIA Y NICOLÁS ALBERTO POR SU APOYO INCONDICIONAL EN MI VIDA YA QUE SIEMPRE ESTUVIERON PENDIENTES DE MI, MUCHAS GRACIAS LOS QUIERO.

IN T R O D U C C IÓ N ................................................................................................

1

A N T E C E D E N T E S H IS T O R IC O S D E L H E L IC O B A C T E R P Y L O R I....

3

M IC R O B IO L O G ÍA D E L H E L IC O B A C T E R P Y L O R I...................................

5

V IR U L E N C IA Y P A T O G E N IC ID A D ................................................................

7

R E S P U E S T A IN M U N O L Ó G IC A A L H E L IC O B A C T E R P Y L O R I

9

IN F LA M A C IÓ N Y C A R C IN O G E N E S IS

................................................

11

E P ID E M IO L O G IA .................................................................................................

12

F R E C U E N C IA Y T R A N S M IS IÓ N ....................................................................

13

F IS IO P A T O L O G ÌA ...............................................................................................

14

C U R S O N A T U R A L ...............................................................................................

19

C U A D R O C L IN IC O ..............................................................................................

20

D IA G N O S T IC O .....................................................................................................

21

P R U E B A S E R O L O G IC A R A P ID A ................

21

P R U E B A R A P ID A DE S A L IV A .......................

22

LE C T U R A M E C A N IC A DE E L IS A H E C H A EN LA B O R A T O R IO

22

P R U E B A DE U R E A EN LA R E S P IR A C IÓ N .................................................

22

P R U E B A D E U R E A S A DE B iO P S IA (C L O T E S T ).......................................

23

H IS TO LO G IA , T IN C IO N G IE M S A X 2

23

..................................................

C U LT IV O D E B IO P S IA ......................................

23

C U LT IV O D E H E S E S F E C A L E S ...................

24

R E A C C IO N EN C A D E N A D E L A P O L IM E R A S A (P C R )...........................

24

T R A T A M IE N T O ...................................................

25

B IB L IO G R A F ÍA ........................................................................................................

30

La gastritis crónica

es considerada actualmente una lesión

histológica, común a enfermedades diferentes; produciendo cada una de ellas inflamación de la mucosa

por mecanismos diversos.

Estas

diferencias patogénicas, reflejan ciertas características biológicas, como la distribución variable de las lesiones en el estómago, diferencias en la secreción

y grado de la

hipergastrinemia asociada, asi como la

capacidad para producir atrofia gástrica, pólipos y cáncer asociado con anemia perniciosa o enfermedad ulcerosa péptica.

La diferenciación en tipos fúndicos y antrai ha sido más o menos apoyada por la clasificación clínico patológica actual en tipo A, B y AB. (2) La tipo A.- afecta preferentemente al fundus y cuerpo, aunque no siempre está respetada la zona antral, cuando esta zona se afecta es de forma menos intensa. También recibe el nombre de gastritis auto inmune. La tipo B o antral- No se asocia a la presencia de anticuerpos anticéiulas parietales, anemia perniciosa ni enfermedades auto inmunes. La relación de la frecuencia entre el tipo A y B se puede subclasificar en gastritis hipersecretora y gastritis ambiental (2)

l

Como la gastritis crónica, es el punto final histológico común de una lesión mucosa con

etiología multifactorial producida por diversas

agresiones; la búsqueda de un papel bacteriológico como causa de esta lesión y de la úlcera péptica fue prioritaria.

En Jos últimos años, se han estudiado microorganismos espirales, que en 1983 los Doctores Warren y Marshall agregaron otra dimensión al reportar en biopsias de mucosa gástrica, de pacientes con enfermedad ácido

péptica,

la presencia

de Helicobacter piiory,

una bacteria

gramnegativa, que posee características que le confieren la capacidad de colonizar el epitelio gástrico para así producir la lesión.

Por ello, se ha establecido que esta bacteria, es un agente etiológico de la gastritis tipo B,

y actualmente relacionada con la

presencia de úlcera duodenal y dispepsia no ulcerosa, aunque en esta última, el papel no está muy bien definido. (1,3)

Por la evolución histopatológica que condiciona el Helicobacter piiory dentro del epitelio gástrico; ocasionando gastritis crónica tipo B, atrofia gástrica, metaplasia y carcinoma gástrico, se tienen actualmente opciones diagnósticas y terapéuticas para la erradicación de ésta bacteria

y asi disminuir la gastritis crónica tipo B, cuando es causada por este agente. (2)

ANTECEDENTES HISTORICOS DEL HELICOBACTER PYLORI

Para entender al Helicobacter pylori, es necesario remontarnos al menos un siglo atrás; cuando se iniciaron los estudios de una bacteria de forma espiral, que se observó con frecuencia en exámenes histológicos dei estómago.

La primera publicación realizada er» 1983, se atribuye a Bizozzero quien encontró bacterias espirales en el estómago de seis perros.

En 1896, Salomón describió y confirmó que también ias encontró en gatos y ratas, y por primera vez, en mucosa gástrica humana.

Varios estudios realizados en los siguientes años, confirmaron la presencia de microorganismos similares en el estómago humano, y la demostración de las espiroquetas en la mucosa gástrica, fue realizada por Freedberg

y

Barron,

quienes

establecen

la

legitimidad

observaciones previas con técnicas de impregnación argéntica.

en

las

En 1939, Doengenes publicó una serie de estudios, en estómagos de necropsias usando hemaíoxilina eosina.

Se mostró la aparición de espiroquetas, hasta en un 43% de los casos. Previamente se informó, que existía actividad de la ureasa con la colonización de la bacteria en la mucosa gástrica, y este papel, fue retomado también por Fitzgeral y Murphy, quienes resaltaron la asociación de la enzima y ía presencia de úlcera péptica.

Fue hasta 1955, cuando Komberg concluyó que la ureasa tenía origen bacteriano.

En 1975, Steery Colin Jones, utilizaron microscopía electrónica, para demostrar la presencia de bacterias por debajo de la capa de moco en estómagos de pacientes con úlcera péptica; y sus cultivos presentaron Pseudomona aureglnosa; lo que estimuló mucho su interés.

En 1979, Fung realizó una correlación histológica y endoscópica de la gastritis, y encontró, sobre todo en observaciones con microscopio electrónico, que con regularidad había bacterias espirales.

Finalmente, en 1983 Robin Warren y Marshalt, señalaron la dirección hacia un posible factor bacteriológico en la génesis de la gastritis y

úlcera

péptica.

Ellos

encontraron

una

bacteria

parecida

ai

Campylobacter, describiendo un baciio Gram negativo, en forma de S o curvo, de 5 x 0.5 miíimicras, microaerofflico; ai que le asignaron el nombre de Campylobacter pyiori.

La valoración subsiguiente de secuencias de RNA, así como otras características de la proliferación, análisis bioquímico y capacidades enzimáticas; demostraron que el Campilobacter pyiori, no pertenecía al género Campilobacter, por lo que fue necesario denominarle Heiícobacter Pyiori. (1,7).

MICROBIOLOGÍA DEL HELICOBACTER PYLORI

Se trata de un bacilo Gram negativo, en forma de S o curvo, de 4 x 0.5 mieras aproximadamente. La microscopía electrónica, reveló cubiertas lisas, con cuatro a seis flagelos bulbosos, recubiertos con una vaina; emergiendo de un extremo de la célula. Se cultiva a 37*0, en agar chocolate húmedo o agar sangre.

La forma espiral, los flagelos y la flexibilidad del Helicobacter pylori, reflejan una predilección singular por el moco gástrico, y permite que el microorganismo se atornille o se desplace a través del moco, imposible para las bacterias en forma de bastón.

Se localiza principalmente en el antro gástrico, pero también se ha encontrado en el duodeno, dentro de las áreas de metapfasia gástrica. Los microorganismos antrales y duodenales, se encuentran relacionados con inflamación de ta mucosa gastroduodenal, pero, en más de fa mitad de los pacientes con esófago de Barret, también se ha asociado.

El pH aumenta dentro de la capa de moco gástrico y se acerca a la neutralidad a nivel del borde en cepillo, como función en la secreción de bicarbonato, esto puede explicar la capacidad del Helicobacter pylori para sobrevivir en padecimientos hipersecretores.

Se ubica básicamente, en la células secretoras de moco, del epitelio gástrico antral y en sus uniones intercelulares. En el duodeno, se observan las mismas fijaciones, pero sólo en áreas de metaplástica gástrica. (12)

El Helicobacter pylori, puede actuar sobre el epitelio antral debido a su capacidad para secretar ureasa, produciendo en esta forma amoniaco, que es una sustancia neutralizante del ácido.

El amoniaco sirve, para prevenir el paso normal de iones de hidrógeno, desde las glándulas gástricas y permitir la difusión retrógrada de iones de hidrógeno; conduciendo en esta forma a hipoclorhidria.

La capacidad de secreción de la ureasa, permite la detección indirecta del microorganismo en biopsías o pruebas de respiración radiactivas. Algunos de los mecanismos de virulencia y patogenicidad se describen inmediatamente:

•

Cata/asas: supervivencia en la mucosa gástrica y

posiblemente dentro de las vacuolas fagocíticas (protección H202) •

Fosfoüpasas: digestión de membranas de Ja célula

epitelial y capa mucosa, humedad incrementada de la mucosa. •

Proteasas:

digestión de membrana de la célula

epitelial y capa mucosa, solubilidad incrementada de ía mucosa.

® bajo,

Proteínas: Son químiotácticas,

participan

en

la

atracción

de

de peso molecular

neutrófilos

y

células

mononucleares, que subsecuentemente liberan especies activas de oxígeno e ¡nterteucinas. (12) •

C ítotoxinas: uno de los más interesantes aspectos de

la patogenicidad del Helicobacter pylori es la tan nombrada “citotoxina vacuoiizante“ Esta proteina de 87 KDA, está presente en aproximadamente el 65 % de (os daños causados por el Helicobacter pylori. Es responsable de la creación de vacuolas en células epiteliales. Esto puede ser visto in vivo en microfotograffas electrónicas y ser reproducido in vitro por células incubadas con el Helicobacter pylori.

Tiene una glándula que produce citotoxina vacuolizante; el gen para la proteína citotóxica es llamada VACA y se ha encontrado en el Helicobacter pylori, produce una proteína activa en el 65 % de las glándulas.

Hay una segunda proteína de 127 KDA

llamada citotóxica,

asociada a la formación de anticuerpos para la toxina y se encuentra en los pacientes con úlcera duodenal, su ausencia indica que el Helicobacter pylori no está presente. (12)

RESPUESTA INMUNOLÓGICA AL HELICOBACTER PYLORI

La reacción de) huésped al Helicobacter pylori, puede ser causa importante de incompetencia de la mucosa; porque grandes números de neutrófilos y linfocitos son atraídos a la bacteria.

La atracción, está relacionada con la presencia de proteínas quimiotácticas (mayores de 30.000 MWT), que son liberadas por el Helicobacter

pylori.

Las

células

mononucleares,

liberan

interleucinas, factor de necrosis tumoral y radicales libres de oxígeno.

Los neutrófilos, también liberan radicales de oxígeno en respuesta a la bacteria. La conexión entre la toxina VACA y la ulceración duodenal, puede ser una reacción neutrófila mas intensa (gastritis activa) con el subsiguiente daño tisular incrementado.

La

respuesta

inflamatoria,

parece

inefectiva

en

la

erradicación del Helicobacter pyíori. Esto puede ser debido a que la bacteria produce superóxido dismutasa (SOD) fagocftica de los neutrófilos. El SOD convierte el superóxido en hidrógeno y agua,

interrumpiendo la cadena de eventos que normalmente ocurren. (13 ,1 4)

La inflamación crónica, (finfocitos y células plasmáticas), observada en la lámina propia de pacientes infectados, es capaz de secretar IgA e IgG. Ambos anticuerpos, han sido utilizados para el diagnóstico por detección en suero y saliva del Helicobacter pylori.

En general la IgG es más sensible; pero la IgA, desciende más rápidamente después de la erradicación del Helicobacter pylori, indicando la erradicación más rápidamente que la IgG.

La producción de anticuerpos por la mucosa gástrica dañada, ha sido recientemente utilizada para detectar historia inmunológica de infección por Helicobacter pylori. SI una biopsia cultivada, genera bandas

de

anticuerpos

específicos

de

Helicobacter

pylori,

detectable por ¡nmunoblot, entonces, la infección debe estar presente o debe haber ocurrido en algún tiempo. Esta técnica es capaz de detectar memoria inmunológica de la infección, aún tiempo después que la bacteria ha desaparecido.

La hipótesis actual, relacionada con el Helicobacter pylori y su asociación con el cáncer gástrico, es que la inflamación crónica, selecciona al epitelio tipo intestinal, para crecimiento preferencia! en el estómago; como esta mucosa reemplaza a la mucosa funcional de la célula parietal, la secreción ácida disminuye y la bacteria comensal

coloniza el estómago. Esta bacteria puede reducir el

nitrito a nitrato y entonces predisponer a la formación de nitrosaminas carcinogénicas. (6)

Un

segundo

mecanismo,

propone

que

las

células

inflamatorias crónicas generan superóxido y óxido nítrico, que pueden formar especies reactivas al oxígeno y nitrosáminas, con los efectos carcinogénicos subsecuentes.

La gastritis crónica, evoluciona a metaplasia intestinal, (gastritis atrófica), la cual degenera a cambios malignos. El efecto carclnogénico de la inflamación por el Helicobacter pylori; está modulada por factores dietéticos y otros factores ambientales. (4)

Hoy en día, se conoce que la infección por Helicobacter pylori es ia más común en la gastritis histológica. Desde hace un tiempo, la investigación de la gastritis, ha sido un área importante; pero enigmática.

Antes

del descubrimiento

del

Helicobacter

pylori,

se

rea ¡izaron estudios sobre epidemiología de la gastritjs, carcinoma gástrico, enfermedad ulcerosa gástrica, nivel socioeconómico bajo y anemia perniciosa, los factores ambientales, el papel de la alimentación y sus componentes específicos como el ascorbato, sal y nitritos.

En los inicios del siglo XX, la enfermedad ulcerosa-duodenal; se hizo común, disminuyendo su incidencia en los países desarrollados.

En

ia

actualidad,

mediante

estudios, se

ha

demostrado que se encuentra más frecuente en la juventud y hacia la

edad

adulta.

Existe

predominancia

en

las

clases

socioeconómicas menos favorecidas y se calcula que el 50% de la población general mayor de 30 años de edad, está colonizada; pero

no necesariamente infectada. En los niños, ia infección por Helicobacter pylori, se relaciona más con gastritis aguda.

En México, existía Helicobacter pylori, desde 1970. La prevalencia del microorganismo, en gastritis crónica activa; fue demostrada por estudios retrospectivos, y en la información recabada en otros estudios realizados en América y otros lugares del mundo.

El porcentaje de la concordancia en los diagnósticos histológicos fue del 95%. Lo anterior nos lleva a concluir la relación que existe en nuestro país del Helicobacter pyioñ con la gastritis crónica activa. (7)

FRECUENCIA Y TRANSMISIÓN

Las personas saludables, menores de 30 años de edad, tienen Indices de frecuencia de alrededor del 10%; mientras que los de más de 60 años, tienen índices aproximados ai 50%. La cifra es más alta entre latinoamericanos y personas de raza negra.

Sustancialmente el Helícobacter pylori; es más frecuente en pacientes con úlcera duodenal o gástrica. La forma de transmitirse es por vía fecal-oral, con base en los incrementos de la prevalencia, entre los miembros de una misma familia, los internos de asilos, los centros de asistencia crónica y el personal de endqscopia. También el agua contaminada puede ser el origen de la infección en algunas poblaciones. El microorganismo se ha aislado en heces (20,7)

FISIOPATOLOGÍA

El microorganismo coloniza toda la superficie estomacal y por completo degrada la barrera de! moco en algunas zonas.

Los neutrófilos, se infiltran primero, seguidos de una agregación de linfocitos y células plasmáticas; debido a la actividad quimiotáctica sobre estas. Durante la segunda semana; como la secreción ácida disminuye, se presenta hipoclorhidria, quizá debido a la inflamación o al efecto tóxico de las células parietales.

A medida que se forman anticuerpos contra el Helicobacter pylori, por lo generai en cuatro meses, el microorganismo desaparece de las glándulas gástricas y la secreción àcida se normaliza. Si la bacteria se establece en el antro, la infección podrfa durartoda la vida y causar problemas crónicos, relacionados con secreción alterada del moco y carbonato. Cuando el Helicobacter pylori, se adhiere a la superficie de las células secretoras de moco en el estómago, con frecuencia, en regiones duodenales, próximas donde se encuentran islas de tejido metapiásico, la

infección provocada, dejarla a la mucosa

duodenal más susceptible de erosionarse; mientras que otros sólo sufren gastritis antral. (1.13)

Hay una liberación aumentada de gastona, en respuesta a los alimentos, en presencia de la infección. Los microorganismos de Helicobacter pylori son genéticamente variados, de hecho, las diferencias genéticas entre muchas cepas, exceden a las normalmente realizadas para establecer la explicación y el Helicobacter pylori,

habítualmente

puede dividirse en varias especies. A pesar de su diversidad genética, existen informes basados en la hibridación del AON de Helicobacter pylori, en pacientes con enfermedad ulcerosa duodenal, los cuales son un grupo genéticamente diferente a los pacientes con gastritis asintomática.

is

Varios laboratorios tratan de determinar cual de los linajes clónales específicos de Helicobacter pylori es causal de la enfermedad ulcerosa. Algunas de las técnicas utilizadas, para la demostración del Helicobacter pylori son: amplificación de la PCR, (Reacción en Cadena de ia Poíimerasa), de elementos de AON repetitivos en Helicobacter pylori (Rep PCR), electroforesis enzimàtica multiocular y análisis RAPD.

Los datos preliminares de la rep PCR sugieren, que las muestras de los pacientes con úlceras duodenales, forman un sector independiente de los que tienen gastritis asintomática.

Hay un interés considerable, en los llamados factores de virulencia putativos, como son las citotoxinas y su papel potencial en la enfermedad ulcerosa. Hoy en día, se sospecha de tres factores de virulencia importantes: la capacidad del microorganismo para colonizar el estómago, la motilidad y la capacidad de adherirse a la mucosa y la actividad de la Ureasa. Esta última no parece ser importante, una vez que ia bacteria se ha establecido en su nicho ecológico. Continúa habiendo interés en el amonio, producto de la enzima ureasa, como irritante gástrico o agente fesívo; pero la evidencia actual, no sugiere que de manera directa o a través de la información la

monocioroamonia desempeñe un papel importante. Se ha identificado una citotoxina vacuolízante,

en casi la mitad de ias cepas de Helicobacter

pylori examinadas hasta la fecha.

La alta frecuencia, hace poco probable que este factor de virulencia putativo, sea un factor de pivote para la enfermedad ulcerosa. Existen datos que sugieren, que los anticuerpos locales de una proteína, con un peso m olecularde 120 KD, (posiblemente relacionada con la citotoxina vacuolizante), estén relacionados con la gastritis aguda. Se desconoce si ésta es una reacción causa efecto.

En la fisiología de la secreción de gastrina, ias alteraciones relacionadas con Helicobacter pylori, poseen un interés considerable. La información

actual

puede

resumirse como sigue:

la gastritis por

Helicobacter pylori, se relaciona con la disminución en el número de las células antrales D y G; aunque su proporción parece no habervariado.

La exagerada liberación de gastrina, relacionada con la infección por Helicobacter pylori, no refleja la ureasa u otro producto bacteriano; pero parece ser secundario a la producción de citotoxinas. La rápida reversión de ia liberación exagerada de gastrina; relacionada con el tratamiento antimicrobiano, también es más consistente

con la interación de las células D/G con mediadores químicos, en lugar de los cambios en los números de estas células.

Posterior

al

tratamiento

con

antimicrobianos,

las

células

superficiales regresan a ia normalidad y los polimorfonucleares (PMN) desaparecen en unos días. Es notable la disminución del infiltrado de células mononucleares a las dos semanas. Con excepción de la persistencia de ios folículos iinfoides; existe una desaparición casi completa de la reacción inflamatoria.

La rápida y completa reversión de (as anomalías histológicas, relacionadas con el tratamiento exitoso, hacen poco probable una reacción auto inmune continua.

Pueden

estar

relacionadas

diferentes

enfermedades

por

Helicobacter pylori, con la capacidad de este para controlar el numero de microorganismos presentes. Se puede concebir, que los sucesos que llevan el control resisten en el huésped, en el microorganismo o en ambos.

Por ejemplo, la forma predominante de gastritis antral en pacientes con úlcera duodenal, simplemente reflejan el alto índice preexistente, de

secreción de ácido, que reduce a ia colonización eficaz del cuerpo gástrico,

Tras la erradicación del Helicobacter pylori, las secreciones basa! y máxima; regresan a la normalidad en sólo una pequeña porción de los pacientes con úlcera duodenal, lo que sugiere que la enfermedad ulcero duodenal, se observa sólo en una pequeña porción de estos pacientes.

En otros casos ocurre que estas diferencias en la virulencia de las cepas de Helocobacter pylori, sean las causas de las diferencias en la capacidad de evadir la respuesta inmunitaría del huésped, y conducir a un proceso inflamatorio más agudo. (13,14)

CURSO NATURAL

La inoculación con Helicobacter pylori, da como resultado a la gastritis sintomática aguda, con hipoclorhidria en muchos sujetos. Aunque el vaciamiento espontáneo presumiblemente ocurra, en muchos, si normal.

no en ia asíntomática; asociada con producción de ácido

La infección parece permanecer estable, y probablemente persista por décadas

o de

por vida.

Sin

embargo,

la erradicación

del

microorganismo o bacteria, resulta en la mayoría de los pacientes; en la recuperación más aceptada del proceso inflamatorio gástrico. (3,6)

CUADRO CLÍNICO

Aunque en la actualidad se puede considerar que el Helicobacter pylori, participa en la fisiopatología de la gastritis crónica; no se atribuye a ningún cuadro clínico característico de la infección por esta bacteria, ya que actúa de igual forma en la gastritis crónica, úlcera gástrica y úlcera duodenal. Pero los portadores asintomáticos, frecuentemente

tienen

recaídas después de un tratamiento sin erradicación del Helicobacter pylori. La mayoría es más satisfactoria si la bacteria se erradica.

Los estudios de ingestión voluntaria (Marshall y Col.) o accidental, proporcionan datos valiosos sobre la sintomatoiogia de la gastritis, alrededor de una semana de la ingestión, algunos pacientes presentarán gastroenteritis leve con dolor epigástrico, inflamación, naúsea, vómito y halitosis.

Cuando hay colonización, se acompaña de disminución en la secreción de ácido del estómago, hipergastrinemia, exponiendo la mucosa gastroduodenal a la influencia lesiva de la digestión ácido péptica y a inflamación, con períodos de síntomas gastrointestinales, alternando con episodios asintomáticos Este es el estado de portador. (1,8)

D IA G N O S T IC O

Actualmente se cuenta con una gran variedad de estudios razonablemente sensibles y específicos para la detención del Helicobater pylori; la prueba elegida dependerá del tipo de pacientes, entusiasmo del médico y costo del método de diagnóstico.

A continuación se citan algunas de las pruebas que con frecuencia son utilizadas;

P R U E B A S E R O IO G IC A R A P ID A

(Sujeto a regulación OLIA 88).- El espécimen es el suero separado de la sangre coagulada; desarrollada en 10 minutos, en e( suero proporciona respuesta positiva o negativa; se utiliza para excluir o confirmar el diagnóstico de infección p ort Helicobacter pylori.

PRUEBA RÁPIDA DE SALIVA

T | (^

’ì

¿ ^

a e tiC iíC A

y ,O . » El espécimen es la saliva/gingiva (detecta IgG); desarrollada en 10 minutos, en una torunda oral / saliva. Proporciona respuesta negativa o positiva con una susceptibilidad del 76%.

LECTURA MECÁNICA DE ELISA HECHA EN LABORATORIO

El espécimen es el suero, provee títulos (OD), así que la disminución en los títulos de anticuerpos, sugieren curación. Los anticuerpos persistentes después de ia terapia, son comunes o pueden disminuir lentamente, representando cura o pueden indicar infección continua. (5)

PRUEBA DE UREA EN LA RESPIRACIÓN

(Disponible en algunos centros) El espécimen es una muestra respiratoria. La ureasa del Helicobacter pylori activa, en la mucosa gástrica, genera CO2, rotulado de la demolición de la urea ingerida. La muestra respiratoria tomada 20-40

minutos después que el paciente

ingiere rápidamente el isótopo líquido o en cápsula.

x c ia p a

La muestra es enviada al laboratorio; la prueba con isótopo en cápsula es menos cara y más simple. (7)

PRUEBA DE UREASA DE BIOPSIA (CLOTEST)

Es espécimen es una biopsla de mucosa gástrica. Es una prueba simple, hecha en biopsias gástricas tomadas por endoscopia. La ureasa del Helicobacter pylori, genera amoniaco y causa cambios en el pH, es una prueba de un solo paso sin reactivos, y el resultado está en 20 min.

HISTOLOGÍA, TINCIÓN GIEMSA X 2

El espécimen son dos biopsias de mucosa gástrica. Está disponible para todos ios Gastroenterólogos; es simple y precisa. El espécimen puede

ser

reexaminado

en

casos dudosos,

provee

un

registro

permanente. La especificidad es alta.

CULTIVO DE BIOPSIA El espécimen es una prueba de biopsia. La información de sensibilidad antibiótica puede ayudar a guiar ei tratamiento en pacientes refractarios; comúnmente es utilizado con fines de investigación. (7)

CULTIVO DE HECES FECALES

El espécimen, es una muestra de heces fecales. La información de sensibilidad

antibiótica

es posible.

Disponible sólo con

fines de

investigación.

REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)

El espécimen es una muestra de heces fecales, jugo gástrico o biopsia de estómago. Actualmente es experimental, las reacciones falso positivo limitan su uso como ei estándar de oro de los métodos diagnósticos.

En 1983. c u a n d o se aso ció H. P y/on con ú lcera pé ptica por prim era ocasión. !a única te ra p é u tica ca p a z de cic a triz a r la úlcera d u o d e n a l e in h ib ir la b a cte ria m vitro era el s u b citra to de bism uto. El bism uto sup rim ía al H. Pylon, p e ro no lo e rra d ica b a , p o r lo q u e a lg u n a s s e m a n a s d e sp u é s de

te rm in a r

el

tratam ie nto,

m e tro n id a zo i o am o xicilin a

a

los

p a cie n te s

recaían

La

ad ició n

de

partir de 1984 hizo posible e rra d ica r por

prim era o ca sió n la bacteria

La e rra d ic a c ió n de! H. P yio ri,

se de b e co m p ro b a r con

b io p sia s de se g u im ie n to por lo m en os 28 d ía s d e sp u é s de te rm in a d o el esq u e m a de tratam ie nto. Las b io p sia s de la m uco sa gá strica, para el e stu d io histológico, se co n sid e ra n la prueba m ás sen sib le d e la d e te cció n de la bacteria

C om o m étod o no invasivo, para co m p ro b a r la curación, se pued e utilizar la prueba de a lie n to con C 13 o C-4. En este caso, de no co n ta r con ning una de estas p ru e b a s d ia g n ó stica s, se p u e d e realizar la determ inación sen ad a de a n tic u e rp o s

IgG, lo s cu a le s d e sc ie n d e n s ig n ifica tiva m e n te

luego de 3 a 6 m eses de tratam ie nto. Lo a n te rio r con stituye una prueba circu n sta n cia l d e la curación.

El á c id o gástrico, pro te g e al H Pylori de los a n tim icro b ia n o s e rra d ic a c ió n s e ria m á s fá c il p o r en d e en s u sta n cia d e á c id o

La

A! utilizar

in h ib id o re s de la bom ba de protones, en form a c o m b in a d a con d istintos a n tim icro b ia n o s, se fa vo re ce n o ta b le m e n te la erra d ica ció n de la bacteria, al p e rm itir la e n tra d a del a n tib ió tico en las cé lu la s pa rie ta les con

pH

neutro

La triple terap ia com b in ada , tien e la ven taja de a c tu a r por vías sistè m ica e intra lu m ina l. Los a g e n te s con activida d in tra lu m in a l son: bism uto, te tra ciclin a s, a m p icilm a y p ro b a b le m e n te fu ra zo lid o n a .

La

c o m b in a ció n

de l bism uto,

te tra c ic lin a s

y m etron id azol.

es

pa rticu la rm e n te e fe ctiva Con este esq ue m a, se han re p o rta d o índ ices de cura ció n hasta del 90 % en países o c c id e n ta le s

En M éxico, así com o en

a lg u n o s países africanos, el uso in d iscrim in a d o de m e tro n id a zo l ha o ca s io n a d o a lto s ín d ice s d e resistencia. P ro b a b le m e n te el esq u e m a de prim era elecció n, no de b e ría in cluirse d e no c o n ta r pre via m e n te con p ru eb as de se n sib ilidad an tim icrob ia na .

Casi g e n e ra lm e n te

to d a s

las

te ra p ia s

m etron id azol;

este

sim ples,

c o n tie n e n

m e d ic a m e n to

c o m p o n e n te m ás efectivo, para su p rim ir H pylori.

nitrom idazol,

ap a re n ta

ser

e!

Eí bismuto puede afectar ia capacidad del H. pylori para resistir al metronidazol, y alrededor del 50% de los casos de resistencia aislada ai metronidazol, se pueden erradicar mediante una triple terapia.

En los pacientes en los que ia tripe terapia faila, una segunda elección puede basarse en una terapia cuadrúple con erítromicina, o bien, altas dosis de amoxicilina y omeprazol o cJaritromicina y omeprazoi,

Graham y colaboradores, reportaron un índice de erradicación de ia bacteria de hasta el 96%, cuando la toma de medicamentos es superior al 60%, y del 69% cuando es menor.

La duración del tratamiento no se conoce. Se ha demostrado que en los esquemas de manejo menores de siete días tienen índices de erradicación inferiores a ios esquemas de 10 a 14 días.

Le terapia de erradicación contra H. pyiori, implica nesgo potenciai de toxicidad medicamentosa; poca tolerancia por parte del paciente y posibilidad de resistencia a l tratamiento. Sioane y Cohén, sostienen que no se debe tratar a todos aquellos pacientes duodenal.

con úlcera gástrica o

Debe ofrecerse terapia de erradicación, cuando exista recurrencia sintomática frecuente m ayor de 3 episodios por año, o antecedentes de úlcera complicada (hemorragia).

Omeprazoi a 40 mg. al día durante un mes más amoxiciiina 1 gr. cada doce horas los primeros diez días, ha demostrado ser un tratamiento efectivo. Tiene bajo potencial tóxico y es de fácil administración en caso de alergia a le penicilina; se recomienda triple esquema.

Otros autores, postulan que todas fas úlceras duodenales en presentación

inicial o

recurrente,

deberán

recibir tratamiento

de

erradicación

contra e i H.pyloñ. A s i como las úlceras gástricas en fas

cuales no existan antecedentes de ingesta de AINES y sean H. pylori positivas, tanto con antimicrobianos como con agentes antisecretores. Esta conducía os la más aceptable en la actualidad.

No se recomienda tratamiento de erradicación en Dispepsia No Ulceróse (ONU). La infección ocurre sólo en 50% de estos pacientes.

En cuanto a la relación entre e l H. pylori y el cáncer gástrico, aún so requieren mayores estud/os.

En

los

países

industrializados,

el

tratamiento

adecuado,

probablemente elimine la bacteria, tomando en consideración que aún en niños, las infecciones de novo son raras.

En los países en vías de desarrollo, esta solución no parece viable, donde los abastecimientos de agua potable, suelen estar contaminados, y la reinfección es frecuente aún después de un tratamiento exitoso de erradicación. (20)

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