UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SUR

INGRESO A LA CARRERA DE MEDICINA AÑO 2014

MÓDULO 2

El proceso salud – enfermedad – atención – cuidado como objeto de práctica

Módulo 2: El proceso Salud Enfermedad Atención Cuidado como objeto de práctica

INTRODUCCIÓN Para vos, ¿qué significa ser médico? ¿Qué espera la sociedad del médico? ¿Qué capacidad tiene para mejorar la salud de las personas? ¿Cuáles son sus limitaciones? ¿Durante tu decisión vocacional, te has hecho alguna vez estas preguntas?

El módulo 1 ha tenido como objetivo que ustedes comiencen a comprender el Proceso Salud- Enfermedad-Atención-Cuidados, adquiriendo distintos conceptos teóricos, que permitan comprender sus componentes y las interacciones entre ellos, los determinantes de este fenómeno. En este módulo pretendemos centrarnos más en aspectos de la práctica que puede realizar el médico junto a otros trabajadores de la salud, cuyo fin es inicialmente, mejorar la situación de salud-enfermedad de individuos y colectivos. El Área Biológica explicará conceptos básicos sobre aquellos seres vivos capaces de provocar enfermedad, es decir las llamadas “noxas biológicas” y los mecanismos de defensa del cuerpo humano. El Área Análisis Epidemiológico de los Determinantes de Salud comenzará a los alcances y limitaciones del paradigma del riesgo, sus bases metodológicas y su aplicación para la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre tanto en el nivel de la práctica individual como colectiva. El Área Clínica retomará la relación médicopaciente, enmarcándola particularmente en el vínculo especial que se establece cuando se trabaja con mujeres embarazadas y con niños. El Área Ciencias del Comportamiento analizará porqué el rol del médico y su forma de relacionarse con la sociedad son una construcción social, y que como tal los límites de lo normal, lo anormal, lo “médico” y lo “no médico” son relativos y modificables. En este sentido, podrán reconocer que las prácticas médicas resultan espacio de disputa política, campos de ejercicio de poder y control social. Por último el Área SIC desarrollará las políticas y prácticas que intentan mejorar la salud en instancias diferentes a la curación y rehabilitación de las enfermedades, para luego explorar de qué manera puede el médico vincularse con sus compañeros de trabajo, individuos y comunidades, al reconocer que su objeto de trabajo es complejo, multidimensional, y en ocasiones difuso. En síntesis, el Módulo 2 resalta el vínculo que existe entre el conocimiento abstracto de distintas disciplinas y, por un lado las acciones concretas que el médico realiza como trabajador de la salud y por otro las interacciones que condicionan esa práctica.

Mg. Marta del Valle Comisión de Ingreso Medicina Departamento Ciencias de la Salud

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Contenidos:

NOXAS BIOLÓGICAS……………………………………………………………………………………………………………..4

SISTEMA INMUNE……………………………………………………………………………………………………….......12 MEDIDAS DE FRECUENCIA Y DE ASOCIACIÓN…………………………………………………………………...19 LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD ............................... 31 LA EVOLUCIÓN DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE EN OBSTETRICIA ................................ 42 ENTREVISTA CON EL NIÑO ..................................................................................................... 49 MEDICALIZACIÓN Y CONTROL SOCIAL……………………………………………………………….................53 USO DE LA EVIDENCIA PARA INFORMAR LAS DECISIONES .................................................... 62 APORTES DE LA SOCIOLOGÍA…………………………………………………………………………………………….68 MODELOS DE ATENCIÓN ........................................................................................................ 75 TRABAJO EN EQUIPO…………………………………………………………………………………………………………81

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María Inés Prat - Gabriela Sica - Elena Visciarelli Área Biológica

Nota aclaratoria: Esta guía contiene distintos recursos gráficos que buscan facilitar la adquisición de conocimiento por parte del alumno. Indica actividad para pensar o reflexionar Indica “”Destacado” Indica “Lectura Complementaria” (identifica material de lectura que amplia los conceptos presentados en la guía.

NOXAS BIOLÓGICAS: “Juegan a hacernos daño”

Existen innumerables agentes, “noxas”, capaces de actuar sobre el organismo afectando su salud. En todos los casos, son de fundamental importancia la susceptibilidad del organismo que recibe la noxa y las condiciones del ambiente, como así también las interrelaciones que se establecen entre la noxa, el ser humano y el ambiente. La falta de higiene, la mala alimentación, la carencia de servicios sanitarios, y un estado de salud deficiente son factores que predisponen a contraer enfermedades.

Las noxas, sinónimo de agente etiológico, se clasifican en biológicas, físicas, químicas, psíquicas y sociales. Las Noxas biológicas son todos aquellos seres vivos capaces de provocar una enfermedad y, entre ellas, se encuentran las bacterias, los hongos, los virus y los parásitos. Las Noxas Biológicas son conocidas también como los agentes patógenos.

En el apunte: NOXAS BIOLÓGICAS se amplía y se agrega información necesaria para una mejor comprensión de los temas del Módulo 2.

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BACTERIAS, HONGOS Y VIRUS Las BACTERIAS se diferencian de otros seres vivos por ser procariotas y se caracterizan por: -

Poseer ADN de doble cadena que no se encuentra dentro de una membrana nuclear. Tener pequeños ribosomas libres en el citoplasma. Ausencia de retículo endoplásmico. Carecer de mitocondrias y otras organelas envueltas por membranas. Poseer una pared celular compleja de peptidoglucano y proteínas (que no poseen los micoplasmas).

Principales criterios de clasificación de bacterias de importancia médica Criterio Forma Tinción Necesidades de O2 Características especiales

Grupos Cocos Bacilos Espirilos Gram + Gram – Ácido alcohol resistente Aerobios estrictos Anaerobios facultativos Anaerobios estrictos Esporas Antígenos Resistencia a antibióticos

Ejemplos Staphylococcus sp Escherichia coli; Bacillus sp Vibrio sp Staphylococcus sp Escherichia coli Mycobacterium Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Clostridium tetani Clostridium tetani Streptococcus S. aureus resistente a meticilina

Los HONGOS poseen las siguientes características: son eucariotas, aerobios, macro o microscópicos, heterótrofos, la nutrición la efectúan mediante la secreción de enzimas (exoenzimas) que digieren la materia orgánica antes de ingerirla (absorción) y es almacenada

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en forma de glucógeno. Poseen crestas mitocondriales en placa, membrana celular constituida por ergosterol, quitina, como principal componente de la pared celular, y se reproducen por estructuras denominadas esporas.

Grupo

Hifas

Ascomicetes

Septadas

Ejemplos

Esporas sexuales

Saccharomyces Ascosporas Pneumocystis Basidiomicetes Septadas Amanita Basidiosporas Agaricus Zigomicetes Cenocíticas Mucor Zigosporas Rizopus Oomicetes Cenocíticas Allomyces Oosporas Deuteromicetes Septadas Pennicilium No posee Aspergillus Candida

HOSPEDADOR: el que alberga al parásito. HOSPEDADOR DEFINITIVO: aquel en el cual se encuentra al parásito en su forma adulta y/o en el cual se da la reproducción sexual. HOSPEDADOR INTERMEDIARIO: aquel en el cual se encuentran formas en desarrollo del parásito y/o en el cual se da la reproducción asexuada.

Los VIRUS dependen completamente de la célula hospedadora, procariota o eucariota. No pueden reproducir ni amplificar la información de sus genomas, así que podríamos denominarlos "parásitos genéticos”. Los componentes básicos de un virus son: proteínas estructurales, que forman la partícula viral, proteínas no estructurales; tales como las enzimas, cápside, la cubierta externa, constituida por capsómeros, que son hilos de polipéptidos entretejidos de tal manera que semejan "bolas de lana". Esta protección también le es útil al virus en la penetración de las células. La cápside junto con el ácido nucléico constituyen la nucleocápside.

PARÁSITOS Hay varios tipos de interacciones biológicas en las cuales dos organismos, de diferentes especies, se asocian para vivir juntas (simbiosis), el PARASITISMO es una de ellas. El parasitismo es la relación íntima y obligatoria entre dos especies vivas diferentes y el parásito es el ser vivo que, de manera temporal o permanente, vive a expensas de otro organismo de distinta especie, el hospedador, obteniendo de este su 6 nutrición y morada, y al cual puede o no producirle daño.

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De acuerdo con esta definición, el parasitismo abarca virus, bacterias y hongos, pero se ha restringido el uso del nombre “parásito” para aquellos organismos que pertenecen a los reinos Animal (organismos eucariotas, heterótrofos, pluricelulares y tisulares) y Protista (eucariotas unicelulares). Por lo tanto, el dominio de la Parasitología Médica abarca Protozoarios, Helmintos y Artrópodos de interés sanitario. Los parásitos se pueden clasificar de distintas maneras:

Tabla 1 : Clasificación de los parásitos según su morfología

Giardia lamblia Entamoeba sp Trypanosoma cruzi Plasmodium sp Toxoplasma gondii

PROTOZOOS (Organismos unicelulares) CESTODES (cuerpo segmentado)

METAZOOS (Organismos pluricelulares)

HELMINTOS (Vermes o gusanos)

Taenia sp Echinococcus granulosus

PLATHELMINTOS (Vermes planos) TREMATODES (cuerpo Fasciola hepatica indiviso) NEMATODES (Vermes redondos)

Clase Insecta ARTRÓPODOS Clase Arácnida

Ascaris lumbricoides Oxyurus vermicularis Trichinella spiralis Pediculus humanus capitis Triatoma infestans Anopheles sp Sarcoptes scabieii hominis

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El sistema de clasificación de parásitos utilizado se basa en el Binomial (género y especie) establecido por Linneo en el siglo XVIII. Cada organismo es identificado por dos nombres que indican su género y especie respectivamente. Debe escribirse el género empezando con mayúscula y la especie con minúscula, por ejemplo: Trypanosoma cruzi, en cursiva o subrayado por separado: Trypanosoma cruzi.

Los parásitos pueden alojarse en cualquier parte de nuestro organismo: músculos, sangre, ojos, corazón, cerebro, intestino, hígado, piel, cuero cabelludo cavidades, etc.

Tabla 2 : Clasificación de los parásitos según su localización en el hospedador, por su ubicación topográfica: Endoparásitos Ectoparásitos

Se localizan dentro del hospedador (órganos, tejidos y células) Se localizan en la superficie externa del hospedador (piel, pelo, uñas, etc.).

Según el tiempo de permanencia del parásito en el huésped se clasifican en permanentes o temporales. Según su capacidad de producir lesión o enfermedad en el ser humano se clasifican en patógenos y no patógenos. Infección parasitaria no implica necesariamente enfermedad parasitaria.

Los parásitos viven alojados en sus hospedadores y, para proseguir su ciclo evolutivo, necesitan salir al medio externo e invadir a otro hospedador. Gracias a este proceso son capaces de asegurar la diseminación y la propagación de la especie.

RESERVORIO: todo ser humano, animal, planta u objeto inanimado en el cual puedan vivir y multiplicarse parásitos, sirviendo de fuente de infección para otros hospedadores susceptibles. Oxyurus vermicularis: Ciclo directo

Los parásitos son muy susceptibles al medio externo, por lo tanto, han desarrollado formas de resistencia y propagación: quistes, huevos y larvas. Ciclo evolutivo o biológico: Es el conjunto de etapas y transformaciones que experimenta un parásito durante su desarrollo. Los tipos de ciclo biológico son:

Taenia saginata: Ciclo biológico indirecto

1. Directo: Si el parásito solo requiere de un hospedador para completar su desarrollo. 2. Indirecto: Si el parásito requiere de dos o más hospedadores para completar su desarrollo.

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PROTOZOARIOS Los protozoarios son organismos unicelulares cuya unidad es una célula eucariota con capacidad para cumplir todas las funciones requeridas para asegurar la persistencia de la especie. Mayoritariamente presentan dos formas: • Trofozoítos: forma vegetativa a través de la cual, el parásito se alimenta y se reproduce (sexuada o asexuadamente) • Quiste: forma de resistencia, que le permite vivir en condiciones ambientales adversas Tabla 3 : Clasificación por Phylum de los protozoarios teniendo en cuenta la movilidad del trofozoíto y el tipo de organela que para ello posean PHYLUM

CARACTERÍSTICAS

EJEMPLOS

Sarcomastigophora

Uno o más flagelos y, en ocasiones, membrana ondulante

Trypanosoma cruzi, Leishmania sp Giardia lamblia Trichomonas vaginalis

VECTOR: artrópodo que transmite el parásito al hospedador.

Rhizopoda:

Emisión de pseudópodos, son llamadas amebas

Entamoeba histolytica Acanthamoeba sp Blastocystis hominis

VECTOR MECÁNICO: transporta al agente en forma inespecífica, sin que este se modifique o reproduzca. Se contamina con el agente que transmite.

Apicomplexa

Ciliophora

Sin organelas especializadas para su movimiento. Presentan en su extremo apical una estructura compleja que está involucrada en el mecanismo de interiorización celular Ciliados

Plasmodium sp Toxoplasma gondii Cryptosporidium sp Balantidium coli

HELMINTOS Los helmintos son metazoarios mucho más complejos que los protozoos, sus células se agrupan formando órganos y tejidos; se reproducen sexualmente y pueden ser hermafroditas o presentar sexos separados. Son ovíparos aunque algunas hembras son vivíparas (ponen embriones o larvas); por ej., filarias y Trichinella sp. Ver Tabla 1 ARTRÓPODOS DE INTERÉS SANITARIO Son animales invertebrados de simetría bilateral, con exoesqueleto quitinoso y apéndices articulados cefálicos, torácicos o abdominales (antenas y patas). Pueden ser vectores de otros patógenos, tanto mecánicos como, por ejemplo, Musca domestica, transfiriendo microorganismos en sus patas; vectores biológicos, como Triatoma infestans (vinchuca), para Trypanosoma cruzi o ser parásitos por sí mismos, como Sarcoptes scabeii hominis, agente etiológico de la sarna humana.

VECTOR BIOLÓGICO: es un transportador específico y en él, el agente se multiplica y/o se transforma. Se infecta con el microorganismo que transmite. Forma parte del ciclo biológico del agente. Triatoma infestans (Vinchuca) vector de Trypanosoma cruzi, agente etiológico de Enfemedad de Chagas

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Los artrópodos de interés sanitario se comportan como: Parásitos (Piojos, Sarcoptes scabieii hominis, Demodex sp); Vectores (vinchucas, mosquitos, etc.), Ponzoñosos (arañas, escorpiones, etc.), Alérgenos (ácaros, lepidópteros, etc.).

Pediculus humanus capitis (piojo de la cabeza)

Mecanismos de transmisión de los parásitos: • Vectorial • Transfusional • Transplacentario • Trasplante de órganos • Agua y alimentos • Contaminación fecal • Contaminación ambiental

Anopheles sp (vectror de Plasmodium sp, agente etiológico de Malaria)

Por vías: • Cutánea • Sanguínea • Oral • Nasal MECANISMOS PATOGÉNICOS DE LOS PARÁSITOS • • • • •

Sarcoptes scabieii hominis: agente etiológico de Sarna Humana

Acción expoliatrix Acción tóxica Acción inmunoalérgica Acción obstructiva o mecánica Acción traumática

LA ENFERMEDAD INFECCIOSA Es un estado patológico que surge como consecuencia de una agresión de patógenos (noxa biológica) al organismo humano y su respuesta inmune. La forma en que el agente ingresa al hospedador es el Modo de transmisión: Directa o Indirecta (ejemplos): - A través del agua: el uso de agua contaminada con microorganismos para el consumo humano provoca disentería o cólera. - A través de alimentos: deficiencias en la conservación o en el procesado de los alimentos provocan botulismo o salmonelosis. - A través del aire: microgotas de humedad o partículas de polvo, procedentes de personas o medios contaminados, provocan resfriados, gripes, sarampión, tuberculosis o pneumonías. - A través de heridas en la piel: cualquier rotura en la piel es una vía de entrada para microorganismos. Provocan rabia, tétanos, gangrenas. - Por vía sexual: las enfermedades de transmisión sexual (ETS) se transmiten a través de las relaciones sexuales. Pueden provocar gonorrea, hepatitis B,

En el caso de infección o infestación por protozoos, vermes o artrópodos se habla de enfermedad parasitaria, ya que dichos grupos han sido estudiados tradicionalmente por la parasitología

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herpes genital, sífilis o SIDA. A través de los animales: distintos animales, piojos, pulgas, mosquitos o moscas, contienen microorganismos. Se realiza mediante picadura o contaminación de alimentos. Provoca fiebre amarilla, la peste, la malaria o la enfermedad del sueño.

¿Cuál es la vía de transmisión para las siguientes enfermedades?: Gonorrea Cólera Hepatitis B SIDA Trichinellosis Malaria Enfermedad de Chagas Sarna sarcóptica

GRANDES DESAFÍOS ¿Qué retos deben enfrentar los organismos patógenos?: Sobrevivir en los reservorios Acceder a un nuevo hospedador Establecerse Eludir defensas Causar enfermedad Salir para encontrar otro hospedador LA SALUD EN TIEMPOS DE GUERRA: Nada conjura más enfermedades como la guerra. Hoy, como en el pasado, las infecciones se establecen rápidamente en las poblaciones afectadas por un conflicto bélico: 

2012-13: muestras tomadas en el ambiente dan positivo para la presencia del virus de la poliomielitis en Egipto, Israel, Cisjordania y la Franja de Gaza. También se reportaron casos de poliomielitis en Siria.

¿Qué factores influyen en esta situación que favorecen la aparición y propagación de enfermedades infecciosas?

En general el nombre de la Enfermedad parasitaria se forma con el género del parásito más la terminación “osis”. Por ejemplo: Toxoplasma gondii produce Toxoplasmosis; Giardia lamblia, Giardiosis, etc. Algunas enfermedades parasitarias tienen nombres establecidos como Malaria, Hidatidosis, Chagas, Sarna, etc.

ZOONOSIS: son todas aquellas enfermedades transmisibles de forma natural de los animales vertebrados al hombre y viceversa. Los agentes infecciosos involucrados incluyen bacterias, virus, hongos y parásitos, entre otros. Los mecanismos de transmisión son muy variados y complejos

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SALUD: ¿CÓMO PREVENIMOS Y TRATAMOS? Adquisición de hábitos saludables: -

Mantener una correcta higiene corporal. Lavar las manos antes de las comidas y después de manipular cualquier objeto que pudiese estar contaminado. Desinfectar cualquier herida producida en la piel. Mantener la vivienda en condiciones higiénicas. Lavar los alimentos y mirar las fechas de caducidad antes de consumirlos. Controlar sanitariamente los animales domésticos. Evitar la automedicación.

Vacunación: medida preventiva que prepara al organismo para un posible encuentro con el germen auténtico, pero resulta ineficaz una vez contraída.

Antibióticos: sustancias antimicrobianas sintéticas o producidas de forma natural por microorganismos que actúan matando o inhibiendo el crecimiento de las bacterias. Administración de sueros con anticuerpos: la seroterapia consiste en la inoculación a una persona infectada de los anticuerpos contra un determinado antígeno.

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El SISTEMA INMUNE: ¿cómo nos defendemos?

Barreras del cuerpo contra las infecciones Existen dos tipos de defensas: ·

Defensas innatas o naturales: - Barreras primarias: formadas por la piel en cuya superficie se vierten substancias ácidas como el sudor (dificultan el desenvolvimiento de gérmenes) y por las secreciones de las mucosas (boca, nariz, vagina, ano). - Barreras secundarias: se activan en el caso de que las primarias fallen y consisten, por ejemplo, en la fagocitosis del agente patógeno o en la destrucción de una célula infectada por un virus. · Defensas adaptativas o adquiridas: se desencadenan cuando las defensas innatas no pueden eliminar el patógeno. En este tipo de respuesta se producen los anticuerpos y las células de memoria que permiten defendernos frente a una segunda entrada del mismo patógeno.

¿Quién no tuvo gripe alguna vez? La gripe es causada por un virus que infecta a las células epiteliales del tracto respiratorio inferior. Los síntomas de debilidad empiezan 3 ó 4 días después del comienzo de la infección, cuando el virus supera los primeros mecanismos innatos de defensa. La enfermedad persiste entre 5 y 7 días mientras se organizan los mecanismos adaptativos. Cuando la respuesta adaptativa toma el control, la fiebre disminuye. Esto ocurre en la segunda semana después de la infección.

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¿Qué diferencias existen entre los mecanismos innatos y los adaptativos?

Respuesta inmune innata

Respuesta inmune adaptativa

Respuesta lenta (días a semanas)

Respuesta rápida (horas) Uniforme

Variable

Número limitado de acciones específicas

Numerosas acciones específicas muy selectivas

Constante durante la respuesta

Mejora durante la respuesta

Mecanismos efectores comunes para la destrucción del patógeno

LA RESPUESTA INMUNE INNATA Pedro anda en patineta y se cae en la acera de un parque. Cuando llega a su casa la madre le lava las magulladuras para eliminar la suciedad y los patógenos que pudieran encontrarse. De las bacterias restantes algunas comienzan a dividirse e inician una infección. ¿Puede la respuesta inmune innata eliminar esta infección?

El sistema inmune innato funciona sobre la base de receptores de membrana o solubles que están codificados en el DNA de la línea germinal y que evolucionaron para reconocer estructuras de patógenos altamente conservadas (PAMPs: Patogen-Associated Molecular Patterns). Estos receptores se denominan (PRRs: Pattern Recognition Receptors).

ANTÍGENO: en términos generales podemos llamar antígeno a cualquier sustancia extraña a nuestro organismo, pueden ser bacterias, virus, hongos, parásitos, proteínas derivadas de ellos, ADN, etc.

PAMPS. Patrones moleculares asociados a patógenos. Son estructuras altamente conservadas en los patógenos que no se encuentran en las células humanas.

DAMPS: patrones moleculares asociados al daño celular.

PRRs: receptores de reconocimiento de patógenos. Están presentes en las células humanas y reconocen PAMPs o DAMPs.

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En esta figura podemos observar ejemplos de los distintos PAMPs

Lipopolisacárido (LPS)

Pared bacteriana Péptidoglicanos

Ac. Nucleicos virales

Acido teicóico Flagelina (proteína)

Fosfolípidos (bicapa lipídica)

DNA no metilado

Gram negativo

Gram positivo

RNA doble hebra Pared de levadura

En los mecanismos efectores que se desencadenan luego de este reconocimiento, participan células efectoras que fagocitan las bacterias, destruyen células infectadas por virus, o atacan a los parásitos y, también, proteínas séricas (entre las que se encuentra el sistema complemento y los interferones), que ayudan a las células efectoras marcando a los patógenos, o ejerciendo una acción directa sobre ellos. Según cuál sea el patógeno que esté involucrado actuarán distintos tipos de células y moléculas efectoras.

HIPERSENSIBILIDA D: respuesta anormal o exagerada a la ingestión, inhalación o contacto con una sustancia que no provoca esa respuesta en la mayoría de los individuos. No todas las reacciones de hipersensibilidad tienen base inmunológica. Una reacción de hipersensibilidad con base inmunológica frente a un antígeno inocuo se denomina alergia.

Extraída de Fainboim-Geffner. Introducción a la Inmunología Humana.

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Las células y proteínas de los tejidos lesionados detectan la presencia de las bacterias. Las células envían proteínas solubles llamadas citoquinas que interactúan con otras células para activar la repuesta innata. El efecto global de esta respuesta innata es inducir un estado de inflamación. Este concepto es muy antiguo y se ha definido con las palabras calor, dolor, rubor y tumor. Estos síntomas que todos hemos experimentado alguna vez, no se deben a la infección sino a la respuesta que pone en marcha el sistema inmune frente a ella.

Las citoquinas inducen la dilatación de los capilares sanguíneos, lo que al aumentar el flujo de sangre hace que la piel se caliente y se enrojezca. La dilatación vascular (vasodilatación) produce separación entre las células endoteliales y esto aumenta el pasaje de plasma de la sangre hacia el tejido. Este aumento del volumen del líquido local causa hinchazón o edema, que presiona las terminaciones nerviosas y provoca dolor. Las citoquinas también alteran las propiedades adhesivas del endotelio vascular, lo que estimula a los leucocitos (glóbulos blancos) a adherirse y desplazarse desde la sangre hacia los tejidos inflamados. Estos leucocitos liberan sustancias que contribuyen al proceso inflamatorio. Estas sustancias son citoquinas y muchas se conocen como interleuquinas (IL)

INFLAMACIÓN: término general aplicado a la acumulación de líquido, proteínas plasmáticas y glóbulos blancos, que se inicia por una injuria física o por una infección.

CITOQUINAS: son proteínas secretadas por las células como forma de enviar señales a otras células y regular su actividad; muchas se denominan interleiquinas. Actúan sobre células que tengan receptores para ellas.

LA RESPUESTA INMUNE ADAPTATIVA Las células de la respuesta adaptativa son los linfocitos T (LT) y los linfocitos B (LB). Estos dos tipos celulares tienen en su membrana moléculas proteicas que son los receptores de reconocimiento de los patógenos. Dentro de la población de linfocitos T podemos encontrar dos subpoblaciones, los LT que expresan en su membrana la molécula CD4, y que se conocen como linfocitos T colaboradores o “helper”, y los que expresan la molécula CD8, los linfocitos citotóxicos. Ambas poblaciones de linfocitos necesitan que otra célula les “muestre” el antígeno que ellos son capaces de reconocer. Las células que activan por primera vez a cualquiera de estos dos tipos de linfocitos son las células dendríticas. Los LT colaboradores producen citoquinas que ayudan a la activación o regulación de otros tipos celulares y los linfocitos citotóxicos son claves para eliminar células infectadas por virus u otros patógenos intracelulares. Los LB se diferencian de las células productoras de inmunoglobulinas o anticuerpos. Estas células se llaman células plasmáticas o plasmocitos. En muchos casos los LB deben recibir la ayuda de los LT para lograr esta diferenciación. Existen 5 clases de anticuerpos: IgG, IgM, IgA, IgE e IgD, que participan de diferente forma en la respuesta inmune. Algunas de las principales funciones de los anticuerpos son la neutralización, la opsonización y la activación del sistema complemento.

INMUNOGLOBULINA S: familia de proteínas a la cual pertenecen los anticuerpos y el receptor para el antígeno de los LB.

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INMUNODEFICIENCIA : desorden en el cual uno o más aspectos de las defensas del hospedador están ausentes o funcionan en forma defectuosa.

Alicia se la pasa todo el día estornudando cuando llega la primavera. Le dijeron que su sistema inmune esta reaccionando frente al polen de algunas plantas. Alicia no entiende, ella había aprendido que el sistema inmune reaccionaba frente a los microorganismos, pero ¿¿¿el polen….??? El sistema inmune ¿puede fallar?

La principal función del sistema inmune es protegernos de los agentes infecciosos. Sin embargo, muchas enfermedades importantes se asocian con una respuesta inmune normal dirigida contra un antígeno inapropiado, frecuentemente en ausencia de una infección. La respuesta inmune dirigida contra un antígeno no infeccioso se conoce como: alergia, cuando el antígeno es una sustancia extraña inocua (por ejemplo, el polen) o enfermedad autoinmune, cuando la respuesta inmune se dirige contra un antígeno propio y causa un daño en un órgano o tejido.

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Cuando los componentes del sistema inmune faltan o no funcionan en forma correcta la consecuencia suele ser una mayor susceptibilidad a las infecciones microbianas. Entre las causas más importantes de estas respuestas deficientes se encuentran las mutaciones en genes que contribuyen con la inmunidad. Estas enfermedades se denominan inmunodeficiencias primarias. En otras ocasiones, esta inmunodeficiencia puede producirse porque un patógeno afecta directamente a las células del sistema inmune, como es el caso de la infección por HIV. Esta inmunodeficiencia, que no es por causas genéticas, se denomina inmunodeficiencia secundaria.

Bibliografía Tema: Bacterias, Hongos y Virus Brock. Biología de los microorganismos. 10ª ed. Madigan M, Martinko J, Parker J, Madrid: Pearson Educacion; 2003 Zinsser. Microbiología. 20ª ed. Joklik, Willett, Amos, Wilfert. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1997. Tema: Parasitología Botero D & Restrepo M. Parasitosis Humanas. 4ªed. Bogotá: Corporación para Investigaciones biológicas (CIB); 2003 Costamagna SR & Visciarelli EC, compiladores. Parasitosis Regionales. 2ª ed. Bahía Blanca, Argentina: EdiUns; 2004. Tema: El sistema inmune: Parham P. Inmunología. 2a ed. Buenos AiresEditorial Médica Panamericana; 2006. Reguerio González JR, López Larrea C, González Rodríguez S, Martínez Naves E. Inmunología. Biología y patología del sistema inmunitario. 4a ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2011

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Marta del Valle - Gabriela Serralunga - Loreto Yañez – Carla Gazzoni Área de Análisis Epidemiolcogicos de los Determinanates de la Salud

MEDIDAS DE FRECUENCIA Y DE ASOCIACIÓN Medidas de Frecuencia Los tres componentes de la definición de la epidemiología, es decir, la frecuencia, distribución y los factores determinantes deben ser adoptados como los principios básicos y los enfoques fundamentales de la investigación epidemiológica. La medición de la frecuencia de las enfermedades se refiere a su cuantificación en diferentes poblaciones humanas. Estos datos son necesarios para posteriores investigaciones y es importante conocer los patrones de las enfermedades en los distintos subgrupos que forman dicho grupo de poblaciones. Se trata de describir la distribución del estado de salud en cuanto a: edad, sexo, raza, geografía, etc. Los métodos utilizados para describir la distribución de las enfermedades pueden ser considerados como un requisito previo para identificar los factores determinantes de la salud y enfermedad humana. Esta definición se basa en dos supuestos fundamentales: 1. La aparición de enfermedades en las poblaciones no es un proceso puramente aleatorio y, 2. Está determinada por factores causales y preventivos. Como se mencionó anteriormente, estos factores tienen que ser buscados en forma sistemática en poblaciones definidas en un lugar y tiempo definido. Cambios en cualquiera de estas tres fuerzas, que constituyen el llamado triángulo epidemiológico, influirá en el equilibrio entre ellos y, por lo tanto, podrá aumentar o disminuir la frecuencia de la enfermedad. Se realiza una mirada a todo el conjunto y no al paciente individual, con el propósito de comprender cómo se distribuye la enfermedad, cuál es su magnitud o frecuencia y, mediante el análisis y comparación de los distintos valores observados, identificar sus principales determinantes. Para cuantificar estas observaciones se han creado los diferentes tipos de medidas de frecuencia. La importancia de estas medidas puede ser analizada desde la perspectiva del paciente individual, o bien, desde una perspectiva colectiva en función de toda una población. Toda vez que se desee construir una medida de frecuencia, no solo debe considerarse el número de afectados o "casos", sino también el tamaño de la población de la que se originan estos casos y el período durante el cual los datos fueron recogidos. En otras palabras, el número de pacientes afectados o casos, población de referencia y tiempo son las tres condiciones fundamentales a considerar al momento de construir o interpretar las medidas de frecuencia.

”Persona-lugar y tiempo” constituyen la “Tríada

epidemiológica” sobre la cual se sustenta la descripción de eventos de salud en las poblaciones.

La comparación: condición necesaria para la identificación de los determinantes La comparación de grupos es la característica central de la epidemiología. La comparación con un grupo de referencia apropiado es una condición esencial para analizar, a través de la investigación, si una característica determina o es causa del evento en estudio.

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Probabilidad: está dada por la frecuencia con la que dicho suceso ocurre, cuando un suceso ocurre muy a menudo, aceptamos que tiene una probabilidad alta de volver a presentarse.

Razón Esta medida de frecuencia se emplea para variables de tipo nominales. Es una división que no implica ninguna relación específica entre el numerador y el denominador. Esto quiere decir que el numerador y el denominador llevan unidades diferentes, el numerador no se encuentra incluido en el denominador. Las razones pueden definirse como magnitudes que expresan la relación aritmética existente entre dos eventos en una misma población, o un solo evento en dos poblaciones. Por ejemplo: el número de observaciones en un grupo dado con una característica determinada dividido por el número de observaciones sin la característica mencionada (número de personas afectadas por una enfermedad dividido el número de personas sin esa enfermedad; nº de hombres dividido nº de mujeres), establece la relación de una parte con otra. También con las razones se relacionan dos medidas distintas en un mismo lugar: Por ejemplo: En un grupo de 300 pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que estoy estudiando hay 200 varones y 100 mujeres puedo decir que la razón hombre: mujer es, en este caso, de 2:1. Por cada 2 varones hay una mujer. Densidad de población = Nro. habitantes / Superficie en k m2 (población y superficie). Índice vital = N° de nacidos vivos en un determinado lugar y para cierto período N° de defunciones en el mismo lugar y período Proporción: La proporción es una medida de frecuencia en la que se expresa qué parte del total de observaciones presenta determinada característica. El numerador está incluido en el denominador. Las proporciones son medidas que expresan la frecuencia con la que ocurre un evento en relación con la población total en la cual este puede ocurrir. Esta medida se calcula dividiendo el número de eventos ocurridos entre la población en la que ocurrieron. Como cada elemento de la población puede contribuir únicamente con un evento, es lógico que al ser el numerador (el número de eventos) una parte del denominador (población en la que se presentaron los eventos) aquel nunca pueda ser más grande que este. Esta es la razón por la que el resultado nunca pueda ser mayor que la unidad y oscile siempre entre cero y uno. Denominado comúnmente porcentaje, se obtiene multiplicando por 100 el resultado obtenido, relaciona entonces una parte con el total al cual pertenece, en tal caso los resultados oscilan entre cero y 100. Nótese, asimismo, que el denominador no incluye el tiempo. Las proporciones expresan únicamente la relación que existe entre el número de veces en las que se presenta un evento y el número total de ocasiones en las que se pudo presentar.

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Los porcentajes son de uso muy frecuente para resumir información y figuran muchas veces en las tablas junto a las cifras absolutas. En Epidemiología es muy común expresar diferencias positivas o negativas en términos de porcentajes: Por ejemplo: Si en un estudio el total de pacientes con Infarto Agudo de Miocardio son 300, y 200 son varones, por lo tanto la proporción de varones es de 200/ 300 = 0,66. Este número puede ser expresado como porcentaje diciendo que el 66 % de los enfermos son varones. Población de la ciudad de Mar del Plata: en 1980: 391.524 En 1970: 305.293 Diferencia: 86.231.¿Cuál fue el aumento porcentual de población en 1980 respecto de 1970?. La población de 1970 fue: 305.293 lo que representa 100%, en 10 años aumentó en 86.231, lo que representa: 100 x 86.231/305.293 = 28.2%. Esto significa que por cada 100 personas que había en Mar del Plata en 1970, en 1980 había 28,2 más. Tasas Las tasas expresan la dinámica de un suceso en una población a lo largo del tiempo. Se pueden definir como la magnitud del cambio de una variable (enfermedad o muerte) por unidad de cambio de otra (usualmente el tiempo), en relación con el tamaño de la población que se encuentra en riesgo de experimentar el suceso. Es una medida que expresa en el numerador el número de eventos ocurridos y en el denominador la población "expuesta" o "en riesgo" de experimentar dicho evento. Su característica distintiva es que tiene en cuenta una medida del tiempo durante el cual fueron recogidos los datos. Por lo tanto, cuando deseamos cuantificar un determinado fenómeno en un período determinado de tiempo, y el denominador que utilizamos es la población expuesta o en riesgo de experimentar ese fenómeno cuya ocurrencia estamos intentando medir, entonces estamos utilizando una tasa.

Riesgo: es la probabilidad que tiene una persona determinada de desarrollar una determinada enfermedad.

A diferencia de una proporción, el denominador de una tasa no expresa el número de sujetos en observación, sino el tiempo durante el cual tales sujetos estuvieron en riesgo de sufrir el evento. La unidad de medida empleada se conoce como tiempo-persona de seguimiento. Por ejemplo, la observación de 100 individuos libres del evento durante un año corresponde a 100 años-persona de seguimiento; de manera similar, 10 sujetos observados durante diez años corresponden a 100 años-persona. Lo que distingue a una tasa de las proporciones y de las razones es que: 1. En la tasa se relaciona un evento con la población en riesgo de presentar ese evento. 2. Para expresar una tasa debe incluirse en el denominador el tiempo durante el cual las personas estuvieron en riesgo de presentar el evento (tiempo en riesgo). 3. Se multiplican por una constante (10 o múltiplos de 10) que facilita la comparación de tasas de poblaciones diferentes, aun cuando las mismas sean de diferente tamaño. Esta

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constante nunca debe ser mayor que la población en riesgo. Ejemplo: Si la población total es de 3.000 personas, multiplicaremos por 1.000, no deberíamos multiplicar por 10.000 como constante.

En el campo de la salud la tasa es una medida muy utilizada porque permite medir, de alguna manera, la frecuencia de un evento (habitualmente una enfermedad) en una determinada población "expuesta" o "en riesgo" de experimentar dicho evento en un determinado período de tiempo, y comparar entre poblaciones. i) Tipo de tasas según su construcción: Brutas o generales: son aquellas en las que el denominador incluye el total de los habitantes. En este tipo de tasas se consideran todas las causas y características de los sujetos. Se construyen con el número total de eventos (enfermos o muertos) por unidad de tiempo en la población total. Ejemplo: tasa de mortalidad. Específicas: cuando se miden riesgos para subgrupos de población. Una base fundamental del análisis de situación de salud es la comparación de indicadores básicos de salud. Esto permite identificar áreas de riesgo, definir necesidades y documentar desigualdades en salud, sea entre dos o más poblaciones, en varios subgrupos de una misma población, o bien en una misma población en el tiempo. Las tasas crudas de mortalidad, morbilidad o de otros eventos de salud son una de las medidas-resumen de la experiencia de cada población que facilitan este análisis comparativo. Sin embargo, la comparación de tasas crudas puede ser inapropiada, en particular, cuando las estructuras de las poblaciones no son comparables en cuanto a factores como la edad, el sexo, el nivel socioeconómico u otros factores que determinan la magnitud de las tasas crudas y distorsionan su interpretación por medio de un efecto llamado confusión. El cálculo de tasas específicas, determinadas en subgrupos bien definidos, es una manera de evitar ciertos factores de confusión. Por ejemplo, las tasas específicas por grupos de edad se usan, con frecuencia, para examinar cómo las enfermedades afectan a las personas diferentemente según la edad. Ejemplo: Tasa de mortalidad específica por edad. ii) Tipo de tasas según el fenómeno que miden: a) Morbilidad b) Mortalidad-Natalidad c) Letalidad

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a)

Medidas de Frecuencia de Enfermedad: morbilidad.

La ocurrencia de enfermedades u otros eventos pueden percibirse de dos maneras distintas y complementarias que muestran su magnitud desde dos dimensiones diferentes: la prevalencia y la incidencia.

Prevalencia: Es el número de casos o eventos en una población de una determinada enfermedad en un momento dado en el tiempo. La prevalencia intenta mostrar la frecuencia con la que un evento de Salud o enfermedad existe en el momento, independientemente de cuándo se haya originado.

Para medir prevalencia hay que determinar el número de sujetos en quienes se presenta el evento estudiado y relacionar dicho número con el total de individuos que forman el grupo observado. Permite mostrar la frecuencia con que un evento o enfermedad existe en un momento en el tiempo. La información suministrada por la prevalencia es, en muchas ocasiones, un punto de partida para la investigación causal. Es decir, los estudios de prevalencia de las enfermedades son un tipo de estudio descriptivo que constituye una fuente muy importante de hipótesis acerca de mecanismos causales. La prevalencia expresa la cantidad de casos de una enfermedad en un momento dado, de ahí su importancia para la elaboración de los programas de salud preventivos, asistenciales y de control. Son muy útiles para la planificación en la utilización de recursos y se tiene en cuenta para el cálculo del valor predictivo de los test diagnósticos.

Incidencia: Es la fracción o proporción de un grupo inicialmente libre del proceso de interés, que lo desarrolla en un período de tiempo dado. La incidencia de la enfermedad representa la frecuencia de casos nuevos en una población durante un período determinado de tiempo.

La duración de ese período de observación influye en los resultados de la incidencia, pues si éste aumenta ocurrirán más casos e hipotéticamente pueden llegar a enfermarse todos los individuos. El valor de la incidencia entonces, será igual a 1 o 100%. Por eso al usar esta medida, debe siempre expresarse el periodo de observación Esta medida permite calcular la frecuencia con la que los eventos inciden en el tiempo. Para su cálculo hay que determinar el número de sujetos que desarrollan el evento estudiado durante el período de observación ("casos nuevos"), y relacionar ese número con el total de individuos que forman el grupo observado. En epidemiología, incidencia es sinónimo de riesgo.

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Diferencia ente Incidencia y Prevalencia: CARACTERÍSTICAS

NUMERADOR

DENOMINADOR

TIEMPO FORMAS DE CALCULARLA

INCIDENCIA Casos nuevos que ocurren durante un período de tiempo en un grupo inicialmente libre de enfermedad

b)

Casos existentes hallados en una única encuesta o examen de un grupo

Todas las personas susceptibles presentes al comienzo del período.

Todas las personas examinadas, incluyendo casos y no casos

Duración del período

Momento único

Incidencia acumulada Densidad de incidencia

Prevalencia de punto Prevalencia de período Modifica el valor predictivo de los test diagnósticos.

Medida del “riesgo” de ocurrencia de una enfermedad. UTILIDAD

PREVALENCIA

Su cálculo es fundamental para determinar la presencia de asociación entre factores de riesgo y enfermedad.

Suministra información útil como fuente de hipótesis Implementación de programas

Medidas de Frecuencia de Enfermedad: mortalidad

Son tasas para medir el riesgo a morir. Tasas Brutas: se calcula con respecto a la población total. Entre estas encontramos: tasas de mortalidad, fecundidad, natalidad y letalidad. Tasa bruta de mortalidad general = Nº de muertes en el periodo t x10n Población total promedio en el mismo período Tasa bruta de natalidad = Nº de nacidos vivos en el años “x” Población a la mitad del año “x” Tasa de fecundidad general = Nº de nacimientos en el año “x” Mujeres entre 15-49 años en el año “x

x10n x10n

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Tasas Específicas: según una característica de la población, puede ser sexo, edad, lugar de residencia, etc. Elimina el efecto de algunos factores que producen diferencias internas en la estructura interna de la población. Tasa de mortalidad por una determinada causa Tasa de mortalidad específica por edad Tasa de mortalidad específica por sexo a)

Tasa de letalidad:

Relaciona las muertes por una causa determinada con los enfermos por esa misma causa: Número de muertos por una determinada causa en un lugar y tiempo determinado Número de enfermos por la misma causa en el mismo lugar y tiempo

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Medidas de Efecto o Asociación El término riesgo se asocia en la vida diaria con la probabilidad de que ocurra un evento desfavorable. Por ejemplo, al comenzar un viaje, generalmente, pensamos en "el riesgo" de que ocurra alguna eventualidad. En Ciencias de la Salud, habitualmente, un evento desfavorable es la ocurrencia de una enfermedad. En Epidemiología, el concepto es el mismo, pero para comprender los alcances del riesgo desde la perspectiva epidemiológica se tienen en cuenta los siguientes determinantes: persona, lugar y tiempo. El riesgo de contraer una enfermedad resulta de dividir el número de personas que experimentan el evento sobre el número de personas en riesgo de experimentarlo, en un período de tiempo determinado. Podemos hablar de riesgo en expuestos y riesgo en no expuestos. Esto significa que, si conocemos la exposición de las personas a un factor determinado, dividiendo cuántas expuestas experimentaron la enfermedad o daño entre el total de personas que estuvieron expuestas, sabremos cuál es el riesgo de los que estuvieron expuestos.

Si sospechamos que un factor en particular causa un evento dado, primero buscaremos si existe asociación entre la exposición a dicho factor y el evento en cuestión. Para ello, se compara si el riesgo de enfermar es diferente en individuos expuestos o no expuestos a un factor de interés.

Por eso, definimos el riesgo como la probabilidad de que uno de los miembros de una población o un grupo de personas de una población definida desarrolle una enfermedad o evento desfavorable en un período de tiempo determinado. Es importante recordar que sin las referencias espacial y temporal, el uso de riesgo carece de sentido.

Por ejemplo, si 100 personas consumieron una mayonesa y 30 de ellas experimentaron diarrea, significa que el riesgo de tener diarrea habiendo ingerido esa mayonesa es de 0,3 o 30%. Si comparamos este grupo de personas con otras 100 personas que no estuvieron expuestas a la mayonesa, investigo cuántas presentaron diarrea y veo que son 10, diremos que el riesgo en los no expuestos es de 0,1 o 10%.

Las medidas de efecto o de asociación, permiten determinar la magnitud o la fuerza de la relación existente entre la exposición y el evento. La principal ventaja de estas medidas es que permiten describir en un solo parámetro la asociación existente entre una particular exposición y el riesgo de desarrollar una determinada enfermedad. Podemos dividir las medidas de efecto o asociación en: Medidas relativas o de la Razón: Riesgo Relativo Odds Ratio Estas medidas evalúan cuánto más probable es que el grupo expuesto presente el evento en relación a los no expuestos. Reflejan la fuerza de la asociación entre la exposición y el evento.

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Medidas absolutas o de Diferencia Riesgo Absoluto Las medidas de diferencia son medidas absolutas del exceso de riesgo existente en el grupo expuesto. Reflejan cuántos casos más hay en el grupo expuestos. La cuantificación del riesgo sirve para poder comprender su significado y, por otra parte, para poder comparar los riesgos de ocurrencia de un mismo evento en grupos diferentes o de distintos eventos en un mismo grupo. Riesgo Relativo (RR) RR es la relación existente entre incidencia de la enfermedad en la población expuesta y la incidencia de la enfermedad en la población no expuesta. Es la medida de asociación que expresa la magnitud de la asociación entre un factor de riesgo y una enfermedad. Resulta del cociente entre las tasas de incidencia de la población expuesta y no expuesta. La incidencia en el grupo expuesto se expresa como Ie y la incidencia en grupo no expuesto como Io.

Entonces:

Utilicemos la tabla de contingencia para definir o calcular riesgo relativo: Ie o tasa de incidencia en expuestos es un cociente que resulta de dividir los que fueron expuestos y sufrieron el evento (a) sobre el total de expuestos (a+b). Io o tasa de incidencia en no expuestos es un cociente que resulta de dividir los que no fueron expuestos y sufrieron el evento (c) sobre el total de no expuestos (c+d).

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El valor del RR responde a la pregunta: " ¿Cuántas veces más probable es que las personas expuestas desarrollen la enfermedad, en comparación con las no expuestas?". Por lo tanto, el RR establece el grado de asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad. ¿Cómo interpretamos el valor del RR? De acuerdo a los valores que se calculen para el RR, podremos afirmar que:

Si el RR es mayor que 1, la enfermedad es más frecuente en el grupo expuesto que en el no expuesto. Existiría una relación positiva entre la exposición al factor y la ocurrencia de la enfermedad, por lo que estaríamos frente a un factor de riesgo. Si el RR es igual a 1, entonces la incidencia de la enfermedad entre el grupo expuesto y el no expuesto es igual, por lo que entonces no se podría demostrar que exista asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad. Fíjese que decimos que no se podría demostrar, lo cual no significa que no exista. Puede ser que exista asociación, pero limitaciones propias de la investigación relacionada, por ejemplo, con el tamaño de la muestra no permitieron demostrarla. Finalmente si el RR es menor que 1, entonces la incidencia en expuestos es menor que en no expuestos, por lo que estaríamos frente a un factor de protección.

Calcule el riesgo en expuestos y no expuestos, de acuerdo a valores presentados en la Tabla de 2 x 2. Interprete los resultados y redacte sus conclusiones.

Odds Ratios Cuando no se dispone de la información necesaria para calcular las tasas de incidencia en expuestos y en no expuestos, se debe utilizar otra medida de asociación denominada Odds Ratio (OR). El Odds se obtiene dividiendo el número de personas que experimentan el evento sobre el número de personas que no lo experimentan.

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Recordemos que el RR de un grupo comparado con otro es simplemente la división del riesgo o la incidencia en el grupo expuesto con la incidencia del grupo no expuesto. El OR se calcula en forma similar, como la división entre el Odds del grupo expuesto sobre el Odds del grupo no expuesto.

Para ser calculado en la tabla de 2x2 sería:

El sentido de la interpretación de los resultados obtenidos en el cálculo del OR debe realizarse en forma similar al del RR. Se debe tener presente que ninguno tiene unidad. El OR es una razón, su valor mínimo puede ser cero, que corresponde al máximo efecto posible de un factor protector y su valor máximo puede ser infinito.

Si el OR es mayor a 1, significa que la exposición aumenta el riesgo, por lo que estaríamos frente a un factor de riesgo. Si el OR es igual a 1, significa que el efecto estudiado es nulo, ya que no hay diferencia de riesgo asociado a la exposición, es decir, la exposición no aumenta ni disminuye el riesgo. Si el OR es menor que 1, significa que la exposición disminuye el riesgo, por lo que estaríamos frente a un factor de protección.

Riesgo Atribuible El RA es una medida de asociación o de efecto, que recibe también el nombre de "diferencia de riesgos", ya que representa la diferencia de la incidencia de la enfermedad en la población expuesta al factor de riesgo y la incidencia en la población no expuesta a dicho factor. Algunos autores prefieren llamarlo "riesgo absoluto", ya que, como su nombre lo indica y en contraste con el riesgo relativo, expresa la diferencia de las incidencias en la población expuesta y no expuesta en términos absolutos. El RA es la medida de asociación entre un factor de riesgo y una enfermedad que resulta de la resta entre las tasas de incidencia de la población expuesta y no expuesta. La incidencia en el grupo expuesto se expresa como Ie y la incidencia en el grupo no expuesto como Io.

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Si el RA es > que 0 representa el número de casos que se podrían prevenir entre los expuestos si se removiera la exposición. Si el RA es < que 0 representa el número de casos que se han prevenido gracias a la exposición en estudio.

- Ministerio de Salud de la Nación. Módulos de Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud: Cuantificación de los Problemas de Salud. Módulo 4. Segunda edición. 2004.

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Pablo Badr - Pedro Silberman - Débora Eliosoff - Andrea Lattanzi Área Salud individual y colectiva

LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD En esta sección se explorarán la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, conceptos que han sufrido, a lo largo de las últimas décadas, cambios en sus conceptualizaciones teóricas y, fundamentalmente, han generado una enorme influencia en las políticas y prácticas que buscan abordar el Proceso salud-enfermedad-atención-cuidado por fuera de la medicina curativa. Si bien la Promoción y la Prevención parecen estar hermanadas por el momento en el que se aplican en el PSEAC, en este texto desarrollaremos en profundidad la base de sus diferencias conceptuales. Antes de comenzar con esta sección, lo invitamos a leer el Anexo1: La Historia de Rakku, como elemento disparador de la lectura reflexiva.

PROMOCIÓN DE LA SALUD

EL DESARROLLO HISTÓRICO DEL CONCEPTO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Sus inicios en los años 70 En los países del primer mundo, los sistemas de salud comienzan, en la mitad de los años 70, a ser fuertemente cuestionados. Como fue desarrollado en el módulo 1, los sistemas de salud se encuentran sometidos permanentemente a fuerzas expansivas (la medicalización, el desarrollo tecnológico, la evolución demográfica y a la mudanza del perfil del estudio de las enfermedades), que conforman un modelo biomédico hegemónico. En esta década comienza a visualizarse cómo este modelo biomédico repercute negativamente en la eficacia, eficiencia y equidad de los sistemas de salud, lo que disminuye su apoyo desde la opinión pública. Si bien los sistemas reaccionaron a esta situación con mecanismos de regulación cada vez mas complejos y costosos, no lograron evitar que a nivel global los gastos en los sistemas de salud sean cada vez mayores, pero con muy pocas mejoras en la situación de salud de sus países.

Hegemonía: Supremacía que un estado o pueblo ejerce sobre otro. Según ese concepto, el poder está dado por la hegemonía cultural que las clases dominantes logran ejercer sobre las clases sometidas, a través del control del sistema educativo, de las instituciones religiosas y de los medios de comunicación. Eficacia: es la capacidad de alcanzar el efecto que se espera o se desea tras la realización de una acción. Eficiencia: uso racional de los medios para alcanzar un objetivo predeterminado (es decir, cumplir un objetivo con el mínimo de recursos disponibles y tiempo). Equidad Cualidad que mueve a dar a cada uno lo que merece. Se diferencia de Igualdad. La inequidad es una desigualdad injusta y evitable.

En Brasil, Sergio Arouca planteó algunas consideraciones que hacían a la crisis mencionada: 1. "El sector salud se encuentra en una crisis de realización derivada del bajo impacto y alto costo del actual conocimiento médico." 2. "La medicina contemporánea se caracteriza por la creciente reivindicación del conocimiento en tecnología de alto costo, ejercida por

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médicos altamente especializados, diversificados y prestigiados, en donde cada vez más el acto médico se transforma en la técnica y en el instrumental, provocando una baja cobertura poblacional." 3. "El sector salud posee como factor preponderante el diagnóstico y la terapéutica, produciendo constantemente una población necesitada de servicios médicos." 4. "La enseñanza médica participa de la crisis del sector en la medida en que continúa formando profesionales con las características anunciadas, pero cuestiona que los perfiles profesionales no son los que ‘requiere’ la población. Como consecuencia de este cuestionamiento se crea una crisis ideológica que conlleva a la revisión de los procesos educativos, de evaluación, y pone en cuestionamiento el paradigma hospitalario como centro formador por excelencia de los médicos.” Surgen entonces nuevas concepciones del proceso salud-enfermedadatención, más globalizante, que combinan salud y formas de vida. A partir de esta revisión conceptual, el movimiento de promoción de la salud surge en Canadá en 1974, con la divulgación del Informe Lalonde. Este informe se fundamenta teóricamente en identificar cuatro determinantes de la salud: La biología humana, que incluye todos los hechos relacionados a la salud que se manifiestan en el organismo como consecuencia de la biología del ser humano y de la constitución orgánica del individuo. Todos los aspectos aquí incluidos (herencia genética, madurez, adaptación y envejecimiento) son profundizados en los textos del Área Biológica. El ambiente, que incluye todos los factores relacionados con la salud externos al organismo humano y sobre los cuales la persona tiene poco o ningún control. Los estilos de vida; que representan el conjunto de decisiones que toma el individuo con relación a su salud y sobre las cuales ejerce apenas un cierto grado de control Organizaciones de la asistencia para la salud, que consisten en la cantidad, calidad, disposición, índole y relaciones entre las personas y los recursos de prestación de la atención a la salud. Es importante destacar que este informe apuntaba principalmente a enfrentar los costos crecientes de la asistencia médica, al mismo tiempo en que se apoyaba en cuestionar el abordaje exclusivamente médico para las enfermedades crónicas, considerando los resultados poco significativos que generaba. Si bien este documento se presenta como un hito histórico en la ampliación del abordaje del PSEAC, al interior del documento, cuando se definen propuestas y líneas de acción, se enfatiza la importancia de los elementos del grupo “estilos de vida”, y tan solo de un modo secundario, las causas vinculadas a los demás grupos explicativos. Considerando que las prácticas poco saludables son consideradas “riesgos que se imponen los mismos individuos” y causas relevantes de una de pérdida de salud, el informe afirma la necesidad de una nueva agenda de intervención que logre interferir sobre los hábitos de vida.

M. Lalonde: En 1974, Ministro de Salud canadiense, creo un modelo de salud explicativo de los determinantes de la salud, en que se reconoce el estilo de vida, así como, la biología humana y la organización de los servicios de salud. Estilos de vida: son el conjunto de decisiones que las personas toman acerca de su salud y sobre las cuales tendrían un relativo control. Modos de vida: Es la forma en que se relacionan las condiciones materiales y la forma en que los grandes grupos sociales se organizan y se realizan productivamente. El modo de vida refleja lo social en lo individual. Condiciones de vida: relacionadas a la dimensión espacial de la ocupación del espacio urbano y rural, a la densidad poblacional en las periferias urbanas, a las condiciones de alimentación, habitación, saneamiento, transporte y medio ambiente, etc. Alma Ata: En 1978, en la ciudad de Alma Ata ( Kazakstán), se reunieron los representantes de 134 países del mundo, y después de haber hecho el análisis de la situación mundial concerniente a la salud, elaboraron una estrategia para resolver los problemas de salud y llegar a la meta: "Salud para todos en el año 2000". Esta estrategia es la "Atención Primaria de Salud". En la conferencia se reitera que la salud es un derecho humano y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social prioritario Paralelamente en Argentina existía un gobierno de Facto, que entre otras cosas, ignoró y avasalló todas las dimensiones de Derechos Humanos, sin embargo, paradójicamente, adhirió a esta propuesta de la OMS.

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Observen cómo, ante el fracaso de mecanismos de regulación administrativa, ética y tecnológica para mejorar la eficiencia de los sistemas de atención de la salud, un nuevo marco conceptual traslada el eje político a prácticas que apuntan a que cada sujeto acepte la responsabilidad individual que tienen sobre la salud mediante sus hábitos de vida no saludables y realice modificaciones en el plano de sus conductas. A esta concepción la denominaremos Corriente Conductista. Así, bajo la coordinación de los Departamentos de Promoción de la Salud de Canadá y otros países desarrollados, se inician intervenciones sobre los estilos de vida, enfatizando en problemas como el tabaquismo, el alcoholismo, las drogas y los hábitos alimentarios.

Para pensar

Conceptualizando de esta manera la Promoción de la Salud ¿qué intervenciones podrían pensarse para intentar modificar en la situación de Rakku y su hijo?

¿Qué críticas recibe el modelo neoliberal?: la crítica más importante al neoliberalismo es que la salud pasa a ser una mercancía que se compra y se vende (a diferencia del estado de bienestar, donde la salud es un derecho que debe garantizar el Estado).

Estas estrategias, centrales en las prácticas de promoción de la salud en Canadá, han tenido efecto positivo referente a la adopción de estilos de vida más saludables en determinados grupos sociales. Sin embargo, tomadas en su conjunto, han tenido un impacto limitado sobre las condiciones de vida de la población. A inicios de los años 80, autores como Labonté y Penforld alertaron sobre el hecho de que la perspectiva conductista, al encubrir las enfermedades y las estructuras sociales causantes de la no-salud, podría servir de resguardo para la implementación de políticas neoliberales socialmente restrictivas, que culpabilice a las víctimas de la inequidad del sistema social.

Para pensar…¿tuvimos referentes locales en estos temas? El Médico Ramón Carrillo, nació en Santiago del Estero en 1906 y fue el primer Ministro de Salud de la Nación en el año 1949, bajo el gobierno de Perón. Referente en Salud Pública a nivel mundial, ha expuesto ideas que aún tienen vigencia. Tenga presente estas mientras contextualiza el surgimiento del concepto de promoción:

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"Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas". "Los problemas de la Medicina como rama del Estado, no pueden resolverse si la política sanitaria no está respaldada por una política social. Del mismo modo que no puede haber una política social sin una economía organizada en beneficio de la mayoría." "Solo sirven las conquistas científicas sobre la salud si estas son accesibles al pueblo."

La nueva Promoción de la Salud La Conferencia de Alma Ata y la Carta de Otawa En 1978, la Organización Mundial de la Salud (OMS) convocó, con colaboración de UNICEF, a la 1º Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud, realizada en Alma-Ata. Hay un amplio consenso de que este fue uno de los eventos más significativos para la salud pública, en términos mundiales, acontecidos en la segunda mitad del siglo XX, por el alcance que tuvo en casi todos los sistemas de salud del mundo. La Conferencia trajo un nuevo enfoque para el área de la salud, colocando la meta de “Salud para todos en el año 2000”, y recomendando la adopción de un conjunto de ocho “elementos esenciales”: Educación dirigida a los problemas de salud prevalentes y métodos para su prevención y control, impulso al suministro de alimentos y nutrición adecuada, abastecimiento de agua y saneamiento básico apropiados, atención materno-infantil y planificación familiar, inmunizaciones contra las principales enfermedades infecciosas, prevención y control de enfermedades endémicas, tratamiento apropiado de enfermedades comunes y accidentes, y distribución de medicamentos básicos. A mediados de la década del '80, se hizo necesaria la actualización del movimiento de Promoción de la Salud para que lograra superar los límites teóricos y prácticos de la corriente conductista. En una línea de continuidad con el ideario de Alma Ata, se desarrolló el Proyecto socioambiental de Promoción de la Salud denominado por algunos "Nueva Promoción de la Salud". Un documento pionero dentro de este abordaje fue el “Documento de trabajo de la Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la salud”, en el que se propone que la Promoción de la Salud debe tener un papel en la transformación de las condiciones de vida de los más desfavorecidos, y que debe estimular la participación de los individuos y de los grupos poblacionales en procesos decisorios vinculados a las acciones de salud. Contemporáneamente a este hecho, se realiza en la capital de Canadá, Otawa, la primera conferencia Internacional de Promoción de la Salud. La carta de Otawa fue firmada por 35 países, y se transforma en un documento central en la evolución del movimiento de la Promoción de la Salud, al proveer conceptos, principios y un elenco de cinco áreas prioritarias de acción, que fueron posteriormente profundizadas en las cuatro Conferencias Internacionales de Promoción de la Salud realizadas hasta el año 2000.

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El documento presenta sintéticamente los enfoques y estrategias para la promoción de la salud que los participantes juzgaron prioritario para lograr avances sustentables, y convoca la participación de los grupos y naciones involucrados. Allí se señala, como prioridades para la acción, las siguientes: La formulación de políticas públicas saludables: La política de la promoción de la salud ha de combinar enfoques diversos si bien complementarios, entre los que figuren la legislación, las medidas fiscales, el sistema tributario y los cambios organizativos. Es la acción coordinada la que nos lleva a practicar una política sanitaria, económica y social que permita una mayor equidad. La creación de ambientes favorables: El trabajo y el ocio deben ser una fuente de salud para la población; el modo en que una sociedad organiza el trabajo debe contribuir a la creación de una sociedad saludable. La promoción de la salud deberá generar condiciones de trabajo y de vidas gratificantes, seguras y estimulantes, El reforzamiento de la acción comunitaria: La promoción de la salud radica en la participación efectiva y concreta de la comunidad en la fijación de las prioridades en salud, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de estrategias de planificación para alcanzar un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las comunidades, de la posesión y control sobre sus propios empeños y destinos. El desarrollo de aptitudes personales: La promoción de la salud favorece el desarrollo personal y social en tanto que proporcione información, educación sanitaria y perfeccione las aptitudes indispensables para la vida. De este modo se incrementan las opciones disponibles para que la población ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio ambiente, y para que opte por todo lo que propicie la salud. La reorientación de los servicios de salud: El sector sanitario debe jugar un papel cada vez mayor en la promoción de la salud de forma tal que trascienda la mera responsabilidad de proporcionar servicios clínicos y médicos. Dichos servicios deben tomar una nueva orientación que sea sensible y respete las necesidades culturales de los individuos. Se favorecerá la comunicación entre el sector sanitario y los sectores sociales, políticos y económicos, así como una mayor atención a la investigación sanitaria y a la educación y formación profesional.

PREMISAS TEÓRICAS DE LA VERTIENTE SOCIOAMBIENTAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD A partir de la Carta de Ottawa, la Promoción de la Salud pasa a ser definida como: ...el proceso de capacitación de los individuos y colectivos para que tengan control sobre los determinantes de la salud con el objetivo de tener una mejor calidad de vida…. Esta categoría constituye un concepto que sintetiza dos elementos clave para la promoción de la salud: la necesidad de cambios en el modo de vida y, también, de las condiciones de vida. Representa, igualmente, una estrategia de mediación entre las personas y el medio ambiente, combinando elecciones personales con responsabilidad social con el objetivo de crear un futuro más saludable.

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Para que haya salud, la Nueva Promoción de la Salud sugiere que los individuos y colectivos sean capaces de realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de transformar el medio o adaptarse a él. Recomienda la superación de la inequidad en salud, proponiendo acciones que tengan como objetivo garantizar oportunidades y recursos que posibiliten a las personas alcanzar el máximo de salud. Esto incluye oportunidades para hacer elecciones saludables. Las personas no pueden alcanzar el máximo potencial de salud si no son capaces de controlar los factores que la determinan. Al igual que la Declaración de Alma Ata, considera que justicia social, equidad, educación, saneamiento, paz, vivienda, salario digno, estabilidad del ecosistema y sustentabilidad de los recursos naturales son prerrequisitos esenciales para la salud de la población. Entre las estrategias priorizadas por la corriente de la Nueva Promoción de la Salud, merecen ser destacadas la constitución de políticas públicas saludables, la creación de ambientes sustentables, la reorientación de los servicios de salud, el desarrollo de la capacidad de los sujetos individuales y el fortalecimiento de acciones comunitarias. Subsidiando estas estrategias, se encuentran principios que afirman la importancia de actuar sobre los determinantes y las causas de la salud, de la participación social y de buscar constituir alternativas a las intervenciones y prácticas educativas centradas en el cambio de los estilos de vida. La Nueva Promoción de la Salud sugiere que todas las políticas públicas expliciten el compromiso por la salud de la población. Para traducir esa idea se acuñó el término "Políticas Públicas Saludables", estrategia que tiene como objetivo incluir la salud en la agenda de los dirigentes de todos los sectores, alertándolos sobre sus responsabilidades. Coherentemente con un abordaje socioecológico, la corriente propone la creación de ambientes favorables para la salud que permitan la armonía en las relaciones entre los seres humanos y el ambiente, afirmando la necesidad de estimular el desarrollo sustentable de modo de beneficiar a los agrupamientos humanos sin perjuicio para el ambiente natural. La Carta de Ottawa sugiere que la reorientación de los servicios de salud debería darse a partir de la ampliación de los enfoques curativo y clínico y del fortalecimiento de acciones volcadas a la promoción, que apunten a una práctica integral de salud. Considera de suma importancia que se produzcan cambios de actitud en los profesionales y que estos cambios deban ser alcanzados por medio de procesos educativos, de entrenamientos y de nuevos formatos organizacionales. Los servicios deben estar volcados a la necesidad de los sujetos como un todo, debiendo organizarse respetando las diferencias culturales que puedan existir. Ese reordenamiento debe realizarse a partir de compartir las responsabilidades y de la colaboración entre los usuarios, profesionales, instituciones prestadoras de servicios y la comunidad. La Carta recomienda la participación comunitaria en los procesos decisorios, en la planificación y en la implementación de las acciones de salud. Destaca la necesidad de que las acciones de salud busquen fortalecer la actuación de los individuos y de los grupos, sugiriendo la implementación de acciones de soporte social a las comunidades que estimulen procesos de autoayuda y acciones de educación para la salud. La Conferencia Internacional de Yakarta busca ampliar esta directiva proponiendo colaboraciones con la sociedad civil y, en particular, con el sector privado.

¿Qué es la ideología? Sistema de representaciones del mundo (filosofía, arte, religión, derecho, moral, ....) que utiliza la clase dominante para legitimar su posición privilegiada frente a las clases oprimidas. Se llama ideología a todo conjunto más o menos sistemático de creencias que intentan explicar al hombre y el mundo, a la vez que orientar su conducta a partir de ciertos valores aceptados como correctos. En este sentido general, toda teoría del mundo es una ideología: lo es tanto el punto de vista reaccionario como el conservador, tanto el progresista como el radical. En todas las sociedades encontramos teorías del mundo o ideologías.Dice Marx “las ideas de la clase dominante, son, en todas las épocas, las ideas dominantes”. La clase dominante dispone de los medios de producción material, pero también del control y producción de los bienes espirituales, de la producción de la cultura, por lo que las ideas que en una sociedad triunfen serán las que 36 la clase dominante quiera que dominen.

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Desarrollar habilidades personales para vivir la vida es un objetivo central y una de las estrategias prioritarias de la Nueva Promoción de la Salud. En varios momentos, los documentos de esta corriente enfatizan la necesidad de crear condiciones favorables para ejercer un mayor control sobre la salud y el medio por parte de los individuos y colectivos. Se considera deseable el incremento de la participación en las decisiones sobre la salud para que las personas adquieran la capacidad de realizar elecciones saludables. Se sugiere repensar las prácticas de Educación para la Salud, proponiendo un papel más activo del público al cual se dirige.

Para pensar Con esta concepción, ¿qué cambios se imagina en el sistema de salud y en la actitud de los trabajadores de la salud que asisten a Rakku?

Observen cómo, a diferencia de la corriente conductista, la nueva promoción de la salud traslada el eje político de la regulación del sistema de salud y la modificación de conductas individuales, a la participación de diferentes actores sociales, o sea, al trabajo intersectorial.

PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES Las corrientes de la Medicina Preventiva también surgen como una crítica a los sistemas de salud, y particularmente, al modelo de atención médica que se centraba en la curación, que desarrolla exclusivamente los procesos de diagnóstico y terapéutica. La formulación y puesta en práctica de diversas estrategias y acciones preventivas ha sido una constante a lo largo de la historia, sin embargo, desde que se concibió la posibilidad de evitar la aparición de enfermedades y controlar los factores de riesgo que favorecen el surgimiento de patologías, la prevención adquirió una importancia inédita en la formulación de políticas y en la orientación de las actividades sanitarias.

¿Qué criticaba el movimiento de la Medicina Preventiva? El movimiento preventivista abrió el debate en varios niveles: 1° nivel: el nivel de la ineficiencia de la práctica médica curativa, que desde que se centralizó en la terapéutica, descuidando la prevención de la ocurrencia, encareciendo la atención médica y reduciendo su rendimiento. La medicina curativa se caracteriza por ausencia de racionalidad. 2° nivel: el de la especialización creciente de la medicina, provocando que el hombre fuera reducido a órganos y estructuras. Esto llevó a una práctica básicamente instrumental y a la desaparición del humanismo médico.

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3° nivel: el conocimiento médico desarrollado con un enfoque predominantemente biológico 4° nivel: el de las relaciones de la medicina con la comunidad, pues la medicina curativa se desvinculó de los problemas reales de salud de la población, eligiendo lo raro como lo prioritario y olvidándose de lo predominante. 5° nivel: el de la educación médica, dominada por la ideología curativa, forma profesionales que no atendían las necesidades de atención médica de las comunidades.

Los cambios que propone la Medicina Preventiva: La Medicina Preventiva es enfocada sobre el individuo y la familia. La práctica de la Medicina Preventiva se da a nivel de la práctica diaria de los médicos, cualquiera sea su especialidad. La Medicina Preventiva representa una gran transformación en la práctica médica actual y está basada en el desarrollo, por parte del médico, de una nueva “actitud”. La Medicina Preventiva representa un movimiento ideológico que, partiendo de una crítica de la práctica médica, propone un cambio basado en la transformación de la actitud médica hacia el paciente, su familia y la comunidad.

Fundamento teórico: el paradigma de la Historia Natural de la Enfermedad, alcances y limitaciones En 1953, dos médicos norteamericanos, Hugh Rodman Leavell y E. Gurney Clark editaron un libro llamado Textbook of Preventive Medicine, dirigido, en principio, a los médicos generales. Los principios teóricos en los que se basaron son los siguientes: 1. Cualquier enfermedad es el resultado de un proceso que sigue una serie de características de eventos en el ambiente y en el hombre, hasta que el individuo afectado regrese a la normalidad, alcance un estado de equilibrio con la enfermedad o muera. Por lo tanto, la enfermedad no es una condición estática sino que es un proceso que sigue una historia natural. 2. El proceso de enfermedad evoluciona como resultado de múltiples causas, afectando la interacción de los huéspedes individuales y los agentes de las enfermedades, produciendo efectos característicos sobre la población como un todo. 3. Una medicina preventiva efectiva requiere que el proceso interrumpa su curso tan pronto como sea posible 4. Normalidad y salud son atributos relativos y requieren estudios estadísticos controlados para su definición. Sobre la base de tales planteamientos, los autores proponen que la medicina preventiva efectiva requiere de la interrupción del proceso tan tempranamente como sea posible, y establecen que la epidemiología provee la base de conocimiento necesario para identificar y analizar la cadena de causas y efectos, así como la calidad de las interacciones

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entre los huéspedes individuales (o las colectividades), los agentes y el papel que juega el ambiente en el que tales reacciones se producen. Establecen, entonces, que en su “historia natural”, la enfermedad permite identificar conjuntos de intervenciones que pueden cambiar (o evitar) los desenlaces posibles; a tales conjuntos se les denomina niveles de prevención. Por lo tanto, la base sobre la que se conforman las prácticas preventivas es sobre la noción de causalidad, con una lógica mecanicista y lineal. Siendo la realidad tan compleja, la epidemiología del riesgo necesita “reducir la realidad”, tomar solo una parte de ella, aislarla de otras partes, para poder medir, cuantificar, el efecto causal que tiene A sobre B. Estas reducciones -caminos lógicos inevitables para que el método científico sea viable- construyen representaciones que no se corresponden con la complejidad de los procesos. Este proceso de construcción de conocimientos es válido, y la epidemiología aporta un conocimiento muy concreto, y conociendo el método científico que emplea entiende sus limitaciones. El problema se establece cuando esta información genera prácticas en las que se desconoce este proceso lógico y, quienes las implementan, asumen que la realidad que quieren modificar se conforma solamente por el recorte, simplificada en el modelo teórico de la epidemiología del riesgo. Es importante destacar que la historia natural de la enfermedad se basa en una concepción inicialmente biológica, utilizando los modelos teóricos de causalidad y multicausalidad, en los cuales se conciben relaciones lineales de causas-efectos. Si bien esta concepción resultó útil, particularmente, para desarrollar estrategias de abordaje en enfermedades infecciosas; resulta insuficiente para abordar enfermedades crónicas no transmisibles y con determinantes psicosociales (violencia, alcoholismo, depresión, suicidio, etc.)

A MODO DE CIERRE: DIFERENCIAS ENTRE PROMOCION Y PREVENCIÓN Un punto crítico en todo debate sobre promoción y prevención es la línea divisoria entre estas, que consideramos orientaciones complementarias al proceso salud-enfermedad, bien sea en el plano individual, bien sea en el colectivo. Con frecuencia el contenido teórico entre estas dos orientaciones se diferencia con más precisión que las respectivas prácticas. El enfoque de la promoción de la salud es más amplio y englobador, procurando identificar y enfrentar los macrodeterminantes del proceso salud-enfermedad, y buscando transformarlos favorablemente en orientación hacia la salud. El enfoque de la prevención de las enfermedades trataría que los individuos permanezcan exentos de ellas. Como la salud no consiste solamente en la ausencia de enfermedades, los individuos sin manifestaciones clínicas podrían progresar hacia estados de mayor capacidad funcional y mayores impresiones subjetivas de bienestar. La promoción de la salud busca modificar las condiciones de vida (salud, educación, trabajo, vivienda, etc.) para que sean dignas y adecuadas; se dirige hacia la transformación de los procesos individuales de toma de decisiones para que sean predominantemente propicios para la calidad y la salud; y se orienten al conjunto de acciones y decisiones colectivas que puedan favorecer la salud y la mejora de las condiciones de bienestar. En cuanto a la prevención, se orienta más hacia las acciones de detección, control y debilitación de los factores de riesgo o factores causantes de conjuntos de enfermedades o de una enfermedad específica; su base es la enfermedad y los mecanismos para atacarla mediante el impacto sobre los factores que la generan o aceleran. Evitar la enfermedad es el objetivo final.

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Para la promoción de la salud, el objetivo permanente es un óptimo nivel de vida y de salud; por tanto, la ausencia de enfermedades no es suficiente: apunta a producir un mejor nivel de salud y condiciones de vida más satisfactorias. El camino entre la salud y la enfermedad se puede realizar distanciándose de la enfermedad, pero manteniéndola como núcleo -estrategia preventiva- o bien aproximándose a la salud como referencia -estrategia de promoción-.

Bibliografía 1-Pan American Health Organization. Health Promotion: An Anthology. Washington: PAHO; 1996. (Publicación Científica 557). 2-Buss P. Una introducción al concepto de promoción de la salud. En Promoción de la 3-Salud, Conceptos, Reflexiones, tendencias. Dina Czeresnia y Carlos Machado Freitas (org). Lugar Editorial 2006. P 19- 44. 4-Czeresnia Dina. El concepto de salud y la diferencia entre prevención y Promoción. En: Promoción de la Salud, Conceptos, Reflexiones, tendencias. Dina Czeresnia y Carlos Machado Freitas (org). Lugar Editorial 2006. P 45 – 63.5-Carvalho SR. Promoción de la Salud, "empowerment" y educación: una reflexión crítica como contribución a la reforma sanitaria. Salud Colectiva. 2008;4(3):335-347.

Lectura Anexa La cadena de causas El siguiente relato está extraído de Rakku's Story (La Historia de Rakku), un libro de Sheila Zurbrigg basado en un hecho real que ocurrió en un pueblo de la India. (Hemos resumido y modificado un poco la versión original.) La historia ilustra vivamente cómo la muerte de un niño -en este caso de diarrea- es el resultado final de una larga cadena de eventos. Varios eslabones de esta cadena aparecen en el texto, y muchos otros quedarán ocultos para ustedes. Si bien entendemos que es una historia de un tiempo y un contexto muy ajeno a vuestras realidades, es lo suficientemente gráfica para que reflexionen sobre los lineamientos conceptuales en los que trabajaremos en este módulo. Lea el texto y utilice sus conocimientos, creencias y vivencias previas para pensar cómo y cuándo podría haberse cambiado la historia. HISTORIA DE RAKKU Rakku hubiera querido alimentar a su bebé solo con leche de pecho. Esa había sido durante mucho tiempo la costumbre de las mujeres de su aldea. Sin embargo, para que su familia pudiera sobrevivir, Rakku tenía que trabajar en las tierras de los terratenientes de sol a sol. Separada tantas horas de su bebé, no tenía más elección que dar al pequeño otros alimentos. Muy pronto no podría producir más leche de pecho. Por ser campesina sin tierras y, además, mujer, Rakku tenía doble desventaja. Tras largas horas de trabajo agotador, recibía una paga demasiado pequeña para alimentar adecuadamente a su familia. Desde los siete años, su hijo mayor, Kannan, estaba ayudando a llegar a fin de mes sacando el ganado de varias familias de terratenientes a pastar en los matorrales. Mientras trabajaba en los campos lejanos, Rakku dejaba a su niño en la choza de mimbre al cuidado de su hija de cinco años, Ponnu. Cada mañana, antes del amanecer, Rakku acarreaba agua desde un pozo lejano, molía unos puñados de ragi (milo o mijo) y cocinaba unas gachas para que su familia comiera. Aunque no había suficiente ragi para llenar sus estómagos, Rakku siempre dejaba algo en su plato, y enseñaba a Ponnu a que alimentara con ello al bebé mientras ella estuviera trabajando lejos en los campos. Incluso con los niños mayores también trabajando, los ingresos de la familia no daban para comprar suficiente comida. El bebé, como el resto de la familia, solía pasar hambre. La creciente desnutrición y los repetidos brotes de diarrea pronto se convirtieron en un círculo vicioso. A veces, Rakku llevaba al niño enfermo a un curandero tradicional que le daba agua de arroz e infusiones de hierbas.

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El bebé normalmente mejoraba por unos días, pero pronto se volvió más y más delgado. Un día, el bebé desarrolló una diarrea tan grave que mejoró muy poco cuando Rakku le dio los remedios tradicionales de agua de arroz e infusiones. Su «estómago aguado» continuó por unos días, hasta que el niño estuvo tan agotado y seco como un arrozal durante una sequía. Desesperada, Rakku decidió llevar a su niño al hospital de la ciudad. Fue una decisión dura, porque Rakku tendría que perder un día de trabajo y de paga. En el mejor de los casos, esto significaría un día sin comida, pues la familia no tenía reservas. Puestos en lo peor, Rakku podría perder su trabajo -sobre cuyas consecuencias tenía miedo de pensar-. Sabía que una madre más sensata dejaría morir al bebé para salvar al resto de la familia, pero el amor de Rakku por su bebé era demasiado fuerte. Rakku vendió un puchero de bronce (olla) que había heredado de su madre -su última posesión de valor- para pagar el billete del autobús y la medicina, y llevó a su bebé al hospital de la ciudad. Tuvo que sobornar al guardia para que la dejara cruzar la puerta del hospital. Tras horas de espera en largas colas, por fin atendieron a su niño. Para entonces, el bebé estaba al borde de la muerte. El médico regañó a Rakku por esperar tanto tiempo y no haber cuidado mejor a su niño. La envió a una enfermera, que le explicó concienzudamente la importancia de la leche de pecho y de algo que llamó «higiene». Sobre todo, la enfermera insistió en que su pequeño necesitaba más y mejor comida. Rakku escuchaba en silencio. Mientras tanto, el médico puso una aguja en una vena del tobillo del bebé y lo conectó a un fino tubo con una botella de suero glucosado. Por la tarde, el arrugado cuerpo se hinchó un poco y el bebé parecía más despierto. La diarrea había parado, y por la noche la enfermera sacó la aguja de la pierna del pequeño. A la mañana siguiente, un médico le dio a Rakku una receta para que comprase medicinas en la farmacia y los envió a casa. De camino a su hogar, la diarrea del niño comenzó de nuevo. Al llegar a casa, Rakku no tenía comida, ni dinero, ni nada para vender. Su bebé murió poco tiempo después. Una característica retratada en la historia como la cuenta Sheila Zurbrigg, pero perdida en nuestro corto resumen, es el profundo amor de Rakku por su niño: el enorme coraje en su lucha por salvar la vida del bebé y su clara percepción de las necesidades básicas de su niño. Lo que también se percibe intensamente es la incapacidad de Rakku para hacer algo respecto a las causas fundamentales de la muerte de su bebé.

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Sergio Mendoza Área Clínica

LA EVOLUCIÓN DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE Y SUS RASGOS DISTINTIVOS EN OBSTETRICIA Si bien las prácticas en obstetricia están en constante revisión, el nacimiento en sí mismo no ha cambiado. Cómo funciona el cuerpo de una mujer durante el embarazo, el trabajo de parto, el nacimiento y el puerperio -- y lo que ella necesita durante estos momentos—no ha cambiado mucho desde el inicio de la humanidad.

La relación de la mujer embarazada con el profesional de la salud refleja hoy el mayor conocimiento que la mujer tiene de su cuerpo y sus procesos fisiológicos, el concepto de maternidad centrada en la familia, las leyes nacionales respecto a los derechos de la mujer, los padres y los hijos en el nacimiento. También conoce las recomendaciones de la OMS, el avance de la tecnología y el acceso masivo a la información, la interculturalidad en la atención, y la evidencia científica que avala la naturalidad del proceso fisiológico, que se está acompañando desde la mirada profesional, con los consiguientes cambios en las prácticas de obstetricia. En tiempos antiguos, el rol médico era el del chamán, el ‘hombre medicina’, o también la curandera, la mujer sabia, es decir, aquellas personas con la facultad de curar, de gran ética e integridad personal, con una profunda conexión espiritual, reconocidas por su comunidad por su sabiduría y experiencia, y su capacidad de restaurar el equilibrio y la armonía entre el hombre, su mundo espiritual y el mundo físico.

La relación médico-paciente ha experimentado una gran evolución a través de las épocas. Como es de esperar, en los últimos veinte años esta relación ha reflejado los cambios vividos en nuestra sociedad y en el mundo en las aéreas de salud y educación. Sin embargo, aunque la cultura, la sociedad y la vida familiar están en constante evolución, nuestras necesidades básicas son las mismas.

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Con el paso del tiempo y la separación entre ciencia y religión, aquel rol original del médico derivó en un científico estudioso de su especialidad, que mantuvo el papel protagónico de figura paterna y de educador. La conexión con la espiritualidad del rol original quedó ligada a la religión y en manos del sacerdote y las instituciones religiosas, si bien muchos médicos clínicos y de familia continuaron cumpliendo una función de sostén emocional y psicológico de sus pacientes en forma natural. Este modelo de relación, que podríamos llamar ‘paternalismo benevolente’, funcionaba perfectamente en una sociedad que tenía poco o nada de acceso a la educación superior, donde los médicos basaban su ética profesional en el juramento hipocrático y cuidaban de la salud e intereses del paciente como lo haría un padre. En este modelo el término ‘paciente’ empleado en el discurso médico nos revela que existe una persona asistida y pasiva, que necesita ayuda pues desconoce lo que sucede con su cuerpo y las intervenciones y tratamientos necesarios para restaurar su salud, no es consciente de sus derechos, y sigue las indicaciones médicas con confianza y agradecimiento, sin cuestionarlas. Es importante mencionar estos roles originarios en los principios de nuestra profesión, pues nos llevan a comprender mejor la evolución en la relación médico-paciente de la que somos testigos hoy, junto con los conflictos que aparecen en todas las situaciones de transición, especialmente cuando suceden en un corto período de tiempo. Los cambios de paradigma que estamos viviendo son intensos y han ocurrido en un lapso muy breve de la historia de la humanidad.

El embarazo, nacimiento y puerperio en particular, procesos de naturaleza netamente femenina, eran atendidos por parteras, una antiquísima tarea que requería asistencia y protección para la madre y el recién nacido. Tradicionalmente involucraba relaciones sociales profundas entre la partera y las familias que atendía.

Presenciamos entonces, especialmente en obstetricia en que los pacientes son siempre jóvenes pues están en edad reproductiva, la relación confusa y a veces conflictiva que se da entre profesionales formados hace 15, 20 o 40 años en un sistema de salud y educación vertical y paternalista, y las mujeres o parejas jóvenes que claramente manifiestan los cambios vividos en el mundo en las últimas dos décadas, en que las relaciones son más simétricas, igualitarias e interactivas.

Por un lado, los cambios sociales han llevado a los ciudadanos a ser más conscientes de sus derechos y responsabilidades, por otro, el concepto de educación también ha evolucionado y propone un paradigma de interacción, en que el docente es un facilitador que transmite lo que sabe mientras aprende de sus alumnos. Finalmente, el acceso masivo a la tecnología hace que cada persona pueda investigar e informarse por su cuenta con respecto a la fisiología de su cuerpo y los procesos naturales. El conocimiento científico que antes solo estaba reservado al profesional de la salud y a las bibliotecas de las facultades de medicina, hoy es de circulación masiva en internet en forma de publicaciones de investigación científica y bibliotecas virtuales. Todas estas son de fácil acceso al público en general a través de fotos, videos, artículos, revistas, noticias y sitios web que se comparten en las redes sociales, en forma gratuita y masiva en todos los sectores socioeconómicos. En este contexto actual, comenzamos a ver lo siguiente: • Una mujer que durante el embarazo se informa de sus derechos y los de su hijo por nacer, de las leyes nacionales y de la evidencia científica que promueve su libertad de movimientos y de expresión durante el nacimiento natural y respetado.

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•

Una mujer que ha recibido educación perinatal actualizada a través de distintos medios, que quiere elegir el nacimiento que desea para su hijo porque ha visto videos de diferentes culturas en varios lugares del mundo, y documentales que muestran partos en forma vertical, en el agua, en entornos idóneos donde y la mujer es protagonista del nacimiento y se respetan sus tiempos fisiológicos y psicológicos.

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Una mujer que se alimenta conscientemente y busca una forma más natural de vida y de crianza para sus hijos y su familia, que se ha informado de la importancia de ‘la hora de oro’, el corte tardío de cordón y el inicio inmediato de la lactancia.

•

Esta mujer actual también conoce su naturaleza instintiva milenaria, comprende que esta es la parte de su ser que conduce el proceso fisiológico del parto y confía en su capacidad innata para dar a luz.

•

Esta mujer, empoderada y consciente de la importancia de una maternidad centrada en la familia y una medicina centrada en el paciente, que quiere decidir sobre su cuerpo y sobre el nacimiento de sus hijos, es natural que choque en su relación con un profesional de la salud formado en un modelo paternalista de la era postindustrial. En esa era fue cuando el parto se trasladó masivamente a los hospitales, las intervenciones se comenzaron a hacer de rutina, donde el lugar y la posición eran los mismos para todos los partos y el consentimiento informado no existía, ya que el único que podía informar a la embarazada de lo que ‘le iba a pasar’ era el médico. Aquella mujer a la que su propia madre le aconsejaba que ‘le haga caso al doctor’ y que el primer parto que solía ver –a menos que fuera médica, partera o enfermera-- era el de su primer hijo, dista mucho de la mujer de hoy, que de ‘paciente’ o pasiva tiene cada vez menos.

Los tiempos han cambiado tan rápido que el problema que vemos con frecuencia en la relación médico-paciente es que ambos modelos conviven en la actualidad, ya que estamos siendo a la vez testigos y protagonistas de una gran transición histórica. El dilema que se podría presentar, por ejemplo, a un profesional actualizado científicamente y educado en un modelo interdisciplinario, es que muchas mujeres siguen en un paradigma paternalista, modificado recientemente por el uso y abuso de la tecnología moderna, y desde el desconocimiento de su poder y fisiología y el concepto heredado de sus madres de que el parto es una situación pasiva y de sufrimiento, quieren vivir el nacimiento de sus hijos a través de una intervención quirúrgica para que ‘el médico haga todo, porque él sabe más’, sin hacerse conscientes de sus derechos y delegando totalmente su responsabilidad en el profesional de salud, que carga sobre sus hombros toda la presión de que ‘las cosas salgan bien’ y opta por hacer una cirugía innecesaria para evitar un posible conflicto legal . Otro escenario reiterado en nuestra sociedad es el caso opuesto: muchos profesionales de la salud temen al cambio que ven en sus pacientes en los últimos años, y en vez de aprender de lo que estos les aportan sobre los nuevos conceptos en salud y educación, hacer uso de la tecnología para acceder a las mismas fuentes de información a las que sus pacientes recurren, ponerse en su lugar y rever sus prácticas, están impedidos de ver este cambio como un hecho positivo por temor a sentirse vulnerables o perder su antiguo lugar de poder, y rechazan de plano esta nueva propuesta de relación médico-paciente. Esto sucede a veces en forma brusca y autoritaria, pero en la mayoría de los casos sutilmente, a través de la práctica muchas veces inconsciente de ejercer el control utilizando terminología científica complicada,

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o de infundir miedo al paciente hablando de todos los riesgos y emergencias que le pueden ocurrir, colocándose así el médico nuevamente en un plano de autoridad y un rol paternalista de protección ante estos supuestos riesgos. Muchos de los que hemos sido formados en un paradigma anterior y ahora estamos siendo testigos y protagonistas activos de esta transición, tenemos confianza en que los cambios, aun cuando sean difíciles para ambas partes, muestran una evolución positiva en la relación médico-paciente y, por lo tanto, promueven la salud de nuestra sociedad. Los estudiantes que comienzan hoy su formación en medicina pueden encontrar divergencias en la educación que se les brinda, sentirán frustración muchas veces ante las contradicciones del sistema, quizás sean testigos de prácticas obsoletas que ya no son sustentadas por evidencia científica y de métodos de enseñanza desactualizados. Sin embargo, desde una visión más optimista, también están viviendo en su propia experiencia y en forma pionera el surgimiento de un paradigma educativo más equilibrado, más sustentable, con relaciones más simétricas. Han vivido un cambio en la última generación en la relación con sus propios padres, con sus profesores, con las autoridades del sistema. Como estudiantes conocen sus derechos y como adultos ya asumen las responsabilidades que estos implican. Como alumnos tendrán acceso, a través de la tecnología, a evidencia científica tan actualizada que muchas veces sus propios profesores van a desconocer y, al compartir esa información con sus maestros, van a ver cómo algo natural que el proceso de aprendizaje sea multidimensional e interactivo. Estos profesionales que comienzan a formarse hoy verán el día de mañana como positiva y natural una relación profesional en la que el médico ‘entra al mundo del paciente e intenta verlo con sus ojos’, una relación empática que promueva el respeto y la interculturalidad en la atención. Los alumnos que disfruten hoy de trabajar en equipo con sus maestros buscarán en el futuro un enfoque interdisciplinario con sus colegas y el resto del personal de salud. El estudiante de medicina que hoy ejerza sus derechos y asuma sus responsabilidades será mañana el profesional de la salud que respete los derechos del paciente y se los dé a conocer cuando no esté informado. Será un médico que dé importancia a la comunicación, sepa escuchar los deseos de sus pacientes, se interese genuinamente por las ideas que estos le aportan, brinde opciones en la atención, explique los riesgos de cada posible intervención, proponga alternativas y eduque a sus pacientes y colegas respecto a la verdadera libertad que ofrece, a ambas partes, el consentimiento informado.

Para pensar… ¿Qué sucede con la relación médico-paciente en el caso de la Obstetricia? ¿Cuáles son los factores en la relación que son propios a la especialidad?

El embarazo es un proceso con continuo cambio.

Los profesionales de la salud que tenemos el privilegio de acompañar el proceso de embarazo y ser testigos del nacimiento de una familia, vemos que esta relación médicopaciente tiene circunstancias particulares que la distinguen de otras especialidades. Por ejemplo, es importantísimo tener siempre presente que la gran mayoría de las personas que atendemos -- las mujeres embarazadas y los bebés en gestación-- están sanos, participando de un proceso fisiológico habitual en todos los seres mamíferos del planeta. Es decir, en un 90% de los casos ¡no hay que curar nada! La ley establece que la mujer debe “ser considerada, en su

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situación respecto del proceso de nacimiento, como persona sana”. Por lo tanto, es determinante en la relación profesional y propio de esta especialidad que el paciente no es paciente. Por otro lado, debemos recordarnos a diario que lo más importante que está sucediendo en este proceso no es el hecho médico, sino la llegada de un nuevo ser al mundo y la formación de una familia. Aun en el caso en que alguno de los dos, madre o hijo, presenten una patología en cualquier momento de su atención, y que esta deba ser resuelta, ya sea con una intervención mínima o de alta complejidad, igualmente debemos ser conscientes en todo momento que lo más importante que está sucediendo es un evento social, familiar, personal, íntimo, emocional y trascendente que es el nacimiento de un ser humano para este, su madre y su familia. Teniendo en cuenta lo anterior, la relación médico-paciente va a ir transformándose y evolucionando a medida que la mujer, que en la primera consulta apenas se ha enterado que está embarazada, durante todo el proceso de gestación va cambiando exterior e interiormente, crece, madura, se informa, se cuestiona y se hace consciente del significado profundo de la maternidad, mientras va buscando la forma en que quiere dar a luz a sus hijos. La relación con ella, por supuesto, va a cambiar desde el inicio del embarazo hasta el día del parto, y luego nuevamente en el puerperio, y una y otra vez con el nacimiento de cada uno de sus hijos. En vez de alarmarnos porque la paciente cambia de ideas a lo largo de su embarazo, con cada mujer que acompañamos en este proceso de crecimiento y transformación tenemos, como obstetras, la oportunidad y el privilegio de crecer y transformarnos también. La evolución en las relaciones y el cambio de paradigma están creando en diversas partes del mundo nuevos modelos colaborativos e integrales de salud. Por ser el nacimiento un proceso multidimensional, la mujer y su familia requieren una atención interdisciplinaria centrada en el paciente. El sistema vertical, que causó rivalidad entre médicos y parteras con el traslado masivo del parto a los hospitales a mitad del siglo pasado, está siendo reemplazado hoy por equipos integrados de obstetras, parteras tradicionales, licenciadas en obstetricia, doulas, educadores perinatales, psicólogos y asesoras de lactancia, entre otros, que trabajan en forma conjunta basándose en un modelo de maternidad centrada en la familia. Esta acción interdisciplinaria permite un seguimiento del embarazo, puerperio y amamantamiento más completo, y mejor atención en situaciones complejas como depresión postparto, violencia doméstica o embarazos que presentan patologías. El obstetra no compite con los demás profesionales por su rol, sino que los diversos roles se comparten y complementan, brindando al médico el tiempo que necesita para dedicarse a lo que es propio de su especialidad. Un factor que demanda especial atención actualmente en obstetricia es la interculturalidad en la relación con la mujer y su pareja, entendida primero como un compromiso ético personal y luego institucional. Podríamos definir la interculturalidad como el “proceso relacional que se establece entre dos o más culturas al interior de una sociedad, que de por sí es heterogénea en cuanto a sus orígenes y características económicas, políticas y sociales” (Campos, 2004). Una relación entre dos partes implica un ‘ida y vuelta’, una reciprocidad. El paciente entra al consultorio y, con ello, se abre a un paradigma científico y voluntariamente lo incorpora a su vivencia personal del nacimiento de sus hijos. El médico asimismo comprende que cada mujer y cada familia en formación tienen su propia visión del mundo, sus creencias, sus deseos y su idiosincrasia, y no sólo los respeta y los tolera, sino que, a través de una genuina relación, se abre a aprender de la cultura de su paciente y la valida. La comunicación es fundamental en este proceso así como la adaptación del lenguaje utilizado al brindar información “de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente” (ley 26.529). El embarazo y el nacimiento son experiencias compartidas por las mujeres en todos los rincones del mundo, y aunque las diferencias culturales hagan que estos hechos ocurran de manera muy distinta, todos podemos aprender de aquellas otras maneras de parir. El modelo real de nacimiento no debería designar un aspecto particular de la atención

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médica; se trata de un modelo singular, individual que cada mujer y cada varón tiene que construir pacientemente de acuerdo a sus posibilidades y creencias, cualquiera sea su marco social o económico, un modelo que incluya a cada persona con sus propios saberes: un modelo humanizado. La humanización del nacimiento se logra cuando los futuros padres son conscientes de su papel protagónico y del saber que poseen. Cuando son libres para expresar sus necesidades y deseos, y pueden construir vínculos con el personal que los asiste, que a su vez recibe con respeto sus demandas. Cuando la mujer puede decidir libremente qué posición desea adoptar para el parto y se evitan intervenciones sobre la madre y el niño que formaban parte del protocolo de asistencia y se aplicaban de forma rutinaria. Humanizar el nacimiento es favorecer el contacto inmediato y continuo de la madre con el recién nacido, desde la comprensión y el respeto por los derechos de ambos. Humanizar implica reconocer en la relación médico-paciente el principio de autonomía de la otra persona, y la libertad de las mujeres y sus parejas para decidir sobre uno de los eventos más conmovedores de sus vidas.

Es indispensable en la formación de profesionales que desean tener una buena relación médico-paciente el conocimiento de las leyes nacionales, como la ley 26.529 sobre los derechos del paciente, la ley nacional 25.929 de derechos de padres e hijos durante el proceso de nacimiento o la ley 26.485 de violencia contra la mujer. En el modelo actual, el médico es un profesional que es contratado por una familia para brindar un servicio, del que se espera esté actualizado con respecto a los derechos que incumben a esta relación profesional.

A veces los padres se preguntan con tristeza o frustración qué sucede en la relación con el personal de salud para que la ley deba establecer algo tan obvio como que una mujer que está dando a luz deba ser tratada con respeto. El conocimiento y ejercicio de la ley por ambas partes mejora y dignifica la relación obstetra-paciente. Como profesionales y como seres humanos, nos enriquece aplicar esta ley y tratar a diario en nuestro ámbito laboral a toda mujer con respeto, como persona sana, en forma individual y personalizada, facilitando su participación como protagonista de su propio parto, recordando que ella tiene derecho al parto natural, respetuoso de los tiempos biológico y psicológico, evitando prácticas invasivas y suministro de medicación que no estén justificados por el estado de salud de la parturienta o de la persona por nacer. Reconociendo su derecho a ser informada sobre la evolución de su parto y el estado de su hijo o hija, y a que se le haga partícipe de las diferentes actuaciones de los profesionales. También a estar acompañada, por una persona de su confianza y elección durante el trabajo de parto, parto y postparto, a tener a su lado a su hijo o hija, a ser informada sobre los beneficios de la lactancia materna y recibir apoyo para amamantar. El conocimiento de nuestros derechos y el cumplimiento de las leyes son primordiales para poder establecer relaciones sanas en todos los ámbitos. En su rol profesional el médico tiene la obligación de informarse y transmitir con la palabra y el ejemplo -- a sus pacientes y a sus colegas -- la importancia del respeto mutuo basado en el ejercicio de derechos y responsabilidades. Es un privilegio de la profesión obstétrica estar permanentemente en contacto con una población joven: las madres y parejas que con cada hijo nos invitan a ser parte de una nueva visión del mundo.

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Es un privilegio, con el paso de los años y la adquisición de experiencia, ser testigos de cada embarazo, crecer, aprender y renovarnos junto con la mujer y el bebé en gestación. Es un privilegio reservado a pocos ser partícipes cada día de un hecho tan íntimo y familiar, tan profundo y trascendente como el nacimiento de un ser humano. Vivimos en un universo en constante cambio que se renueva cada vez que un niño llega al mundo, una mujer se da a luz a sí misma como madre y se forma una nueva familia. La particular relación médico-paciente en nuestra especialidad de obstetricia nos permite asumir una diversidad de roles antiguos y contemporáneos, compartir con los padres, ser educadores, consejeros, aprender de la diversidad cultural, y ser científicos actualizados que revemos y renovamos nuestras prácticas.

Los obstetras convivimos a diario con el mayor estado de salud en la vida de un ser humano: el embarazo y el nacimiento, gracias a una relación profesional y humana en constante evolución.

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Un especial agradecimiento a los aportes de María Eugenia Dümmig, Profesora de Inglés y consultora de lactancia, miembro de la ICEA (Asociación Internacional de Educación Perinatal) y participante de Compañeras Program, Marin General Hospital, California, en el desarrollo de este material.

Laura Alconcher - Carlos Deguer Área Clínica

ENTREVISTA CON EL NIÑO La salud del niño abarca un amplio período La atención del niño se ocupa de una etapa trascendente de la vida, la del crecimiento y desarrollo, la edad evolutiva. Va desde la concepción hasta el final de la adolescencia y es diferente de la relación con el adulto. El objetivo es guiar al niño en forma segura y feliz durante su infancia considerándolo una unidad biopsicosocial. El proceso de salud enfermedad en los primeros años es amplio y cada etapa es diferente. El embarazo consta de tres períodos: el embrionario, los primeros tres meses, el fetal precoz y el fetal tardío, después de las 28 semanas. El diagnóstico prenatal, genética médica, noxas maternas y medioambientales son algunas de las incumbencias de esta etapa. El período de recién nacido es hasta el mes. Desde el proceso de atención la medicina crítica tiene un lugar relevante. La lactancia y la puericultura tienen clara importancia en este período. El período de lactante hasta los 2 años. La primera infancia de los 2 ½ años hasta los 6. La segunda infancia de los 6 a los 12 años. Se considera que el niño entra en la pubertad cuando tiene capacidad de procrear, entre los 10 y los 14 años en las mujeres, marcada por la menarca en las niñas, y entre los 12 y los 15 años en los varones. Adolescencia hasta 18 años mujeres y 20 años varones. Es el período más difícil de delimitar.

Para pensar… Trate de recordar sus experiencias con el médico en las etapas de su infancia. Trate de identificar si hubo variaciones en la forma de entrevista.

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LA ENTREVISTA El esquema organizacional de entrevista médico-paciente descrito por Riccardi y Kurtz se aplica a todos los contextos de pacientes, y consiste en lo siguiente: Iniciar la sesión: donde se establece el rapport inicial y se identifican las razones de la consulta. Recolección de la información: exploración del problema, entendimiento de la perspectiva del paciente. Se provee estructura a la consulta. Construcción de la relación: se construye el rapport, o empatía, implicando al paciente. Explicación y planeamiento: se provee información, haciéndola entendible, se incorpora la perspectiva del paciente y se comparte la toma de decisiones. Cierre de la sesión Las habilidades de comunicación necesitan ser pensadas y aprendidas, la experiencia sola es un pobre maestro. En el entrenamiento de estas habilidades se requieren métodos de enseñanza y aprendizaje específicos. En los primeros años de la vida la entrevista es indirecta, los entrevistados son los padres, a veces acompañados por tíos y/o abuelos. A partir de los 3 años el niño comienza a participar de la misma, alrededor de los 6 se interactúa con ambos. Puede obtenerse gran cantidad de información del relato del niño y el médico debe siempre apoyar la “propia historia”. Esto ofrece otra oportunidad para valorar la interacción padre-hijo. Con el adolescente la entrevista es con él y, secundariamente, con los padres. Las indicaciones, recomendaciones, etc. son para el paciente; aunque muchas veces es difícil que los padres se corran y le dejen ese espacio, habiendo conflicto entre ellos durante la entrevista. Toda comunicación debe tener el tiempo necesario, el lugar apropiado, no debe tener interrupciones, debe prestarse atención, apagar celulares del médico y de los padres y/o pacientes. Uno debe escuchar a los padres, permitirles explayarse, evitar interrogatorios dirigidos alivia la tensión familiar. Al interrogar a 2 o 3 personas, el interrogatorio puede estar teñido de subjetividad por la ansiedad de una de ellas. Muchas veces los discursos de los padres no coinciden porque la apreciación del problema es diferente, ellos no deben ser, ni sentirse juzgados por el médico. La entrevista es un proceso de interacción entre el médico y los papás, hay técnicas para ayudarlos: facilitación, reflexión, clarificación, empatía, confrontación, interpretación, recapitulación Es importante la empatía, hay que ponerse en el lugar de la mamá que trae a su hijo enfermo y que, aunque lo que tenga médicamente pueda no ser grave, a ella la preocupa y angustia mucho. Es el médico el que debe explicar con un vocabulario claro, muchas veces con dibujos y adaptado al nivel educacional de la persona, qué es lo que le ocurre al hijo. Dejar abierta la posibilidad de preguntas. Escribir claramente con letra de imprenta las indicaciones de tratamiento y preguntar si quedan dudas. Todo el tiempo invertido en la entrevista es tiempo ganado en el cumplimiento de las indicaciones médicas. Muchas veces los síntomas y signos son inespecíficos.

Empatía Sentimiento de participación afectiva de una persona en la realidad que afecta a otra: la empatía consiste en ser capaz de ponerse en la situación de los demás.

Síntoma

referencia subjetiva que da una persona por la percepción o cambio que reconoce como anómalo, y puede esto causado por una enfermedad. Consiste en lo que nos cuentan los pacientes, no lo que podemos objetivar al examinarlos (signos)

Pensemos… Un lactante que es traído a consultar a un médico por llanto y fiebre. Esto es lo único que los padres nos pueden decir. Estos signos pueden corresponder a una larga lista de enfermedades que, probablemente, le causen dolor, pero no sabemos dónde se localiza ni cuán importante es.

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¿Qué herramientas utilizaría para tomar decisiones? El ambiente debe atraer al niño, con imágenes, juguetes, revistas, libros de cuentos. Llamarlo por su nombre, saludarlo. Presentarse con los padres. Explicarle que van a conocerse y que necesita saber detalles de toda la vida del niño. El tomar nota no debe distraer la espontaneidad de la entrevista. La recolección de información puede comenzar con los datos del embarazo: si tuvo problemas, si se controló, cómo fueron las ecografías prenatales. Si nació de término, con qué peso, si enseguida lo pudo poner al pecho, cuándo se fue de alta. Se debe averiguar también sobre la historia familiar y de episodios similares al actual, si los hubiera, o de la evolución previa de los síntomas actuales. La elaboración de la HC (historia clínica) requiere que el entrevistador tenga cierto grado de capacidad de decisión sobre lo que es relevante.

En la búsqueda de definir una consulta, la información obtenida en la entrevista será la más importante para proponer alternativas de decisión. A diferencia de la entrevista con el adulto, la mayoría de los encuentros con el niño son controles de un niño SANO. Hay que conocer lo normal de las distintas etapas para poder reconocer lo anormal. La entrevista es variable según el escenario: control salud, enfermedad aguda, crónica, urgencia, enfermedad grave, enfermedad terminal. En esta etapa el médico es un profesional al que se le pide consejos, se le hacen confesiones, es una persona a quien quieren tener cerca en los malos momentos y también en los buenos. En la entrevista importa todo lo social y familiar.

Pensemos… Al menos tres aspectos sociales y/o familiares que pueden modificar el estado de salud 1………………………………………………………………………. 2………………………………………………………………………. 3………………………………………………………………………. El proceso de salud-enfermedad no es solo biológico. Está compuesto por lo social, psicológico y biológico. Es llamativo el efecto que pueden tener, por ejemplo, la separación de los padres, la enfermedad de un familiar querido, el fallecimiento de su mascota, una mudanza, las carencias en la salud de un niño. El profesional debe detectar factores de riesgo desde distintos enfoques: Desde lo parental: • Dificultad para asumir el rol materno / paterno. • Dificultad para asumir la díada madre - hijo. • Incapacidad de la madre para resolver las demanda del niño. • Separación del vínculo conyugal luego del nacimiento. • Depresión puerperal. • Embarazos continuos

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Desde lo socio - cultural y ambiental: • Ausencia de sostén económico o inestabilidad laboral. • Ausencia de proyectos familiares. • Analfabetismo. • Inmigración (transculturización). • Inaccesibilidad a la consulta médica. • Catástrofes. • Malas condiciones sanitarias. Crisis vitales normales como: • La aparición del embarazo. • El nacimiento de los hijos. • La entrada al jardín. • La adolescencia. Y crisis accidentales como: • Accidentes. • Enfermedades. • Desempleo. • Divorcio. • Pérdida de embarazos El médico también debe interesarse por aspectos psicopedagógicos del niño. Es habitual pedir los cuadernos de la escuela para evaluar la evolución del niño. Mientras uno conversa con los padres le facilita al niño juguetes y los observa.

EL EXAMEN FÍSICO En todas las consultas se realiza control del crecimiento (peso, talla, perímetro cefálico) y se evalúa el desarrollo. Algunos niños son muy pudorosos. Es conveniente dejar el examen físico para lo último en la primera consulta. Y ahí empezar a jugar, distraer al niño a la par de que se lo revisa. Sentarse en el piso con él o agacharse a su altura. Pedir que lo desvista la mamá o que lo haga solo. “¿A qué no sabes sacarte los zapatos?”y se festeja el logro “¡¡¡¡¡qué bien!!!!!” Hacerlo en forma gradual, dejar la ropa interior al menos inicialmente. Explicar los pasos a realizar Respetar la decisión del niño de NO SER REVISADO en ese momento, excepto cuando sea estrictamente necesario por urgencia o diagnóstico. Iniciar examen clínico por parte no dolorosa o menos molesta. Es fundamental saber medir, pesar, analizar esto con las tablas adecuadas, relacionar el peso con la talla, calcular velocidad de crecimiento, ver si existe sobrepeso u obesidad y aconsejar en consecuencia. Se evalúan pautas madurativas a través del juego, dibujos, pruebas, etc.

EL CIERRE DE LA SESIÓN En esta etapa se establece el plan a seguir, que puede incluir estudios a realizar, diferentes tipos de tratamientos y recomendaciones relacionadas a hábitos. Esto no consiste meramente en dar una “receta” a seguir, sino que el profesional debe tratar de comprender las preferencias, las preocupaciones de los padres y del niño. Otro aspecto clave de la entrevista es brindar herramientas y estrategias de prevención; desde los accidentes, al empezar la deambulación, hasta hablar de alcohol, tabaco, drogas, “piercing”, en los adolescentes. En esta etapa se debe asumir una enorme responsabilidad para ayudar a los niños y sus padres para evitar enfermedades del adulto como obesidad, diabetes tipo II, síndrome metabólico, hipertensión, etc. Se pueden usar folletos, material escrito por el profesional, gráficos. Todo esto entregado a la familia permite reforzar el intercambio de la entrevista. 52

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El profesional de salud es el responsable del éxito de la entrevista. Todas las personas entienden si invertimos tiempo y sabemos explicarles. De que nos entiendan depende, en muchos casos, el éxito del tratamiento. Cada nueva entrevista es un momento único, que debemos aprovechar y disfrutar.

Bibliografía -

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María Belén Noceti

Área de Ciencias del Comportamiento

La construcción social de la Medicina. Medicalización y control social Introducción La medicina tal y como la conocemos hoy se gesta en un proceso histórico extremadamente largo que se inicia allí donde el primer ser humano intentó explicar la causa de una dolencia y buscó las formas de acabar con tal padecimiento. En esta oportunidad no vamos a desandar este camino, sino que nos detendremos en el proceso que escindió las dimensiones políticas, sociales e ideológicas de la esfera biológica del proceso SEAC; momento tal que, en la bibliografía se reconoce Objetivo de como el ámbito de constitución del Modelo Médico Hegemónico (Menendez, E. la clase 2005). Durante la consolidación del sistema de producción capitalista, mediante discursos diversos se legitima que la enfermedad es patrimonio de las prácticas médicas; cuestión que hasta mediados del siglo XVIII resultaba campo de acción de varias disciplinas. Se funda entonces la hegemonía de saberes respecto de la enfermedad y de la cura, que debe recaer en manos del médico. Esto no significa que otras ciencias y disciplinas no participen de este campo de saber, pero se evidencia que, todas ellas, quedan relegadas al dominio del saber médico. ¿Cómo ocurrió esto? A través de la puesta en marcha de una serie de dispositivos que, combinados, erigieron lo que Eduardo Menéndez (2005) llamó el Modelo Médico Hegemónico. Este poder se constituye a través de la implementación de los tipos de tecnologías que se yuxtaponen a partir de la segunda mitad del siglo XVIII y, en adelante, la anátomo-política y la bio-política.

Mientras la anátomo-política supone el control de los cuerpos en su individualidad; la bio-política supone el control de la vida humana a través de la regulación de la salud de las poblaciones.

La anátomo-política constituye pues el poder que se implementa sobre los cuerpos para hacer de ellos elementos útiles al modo de producción capitalista. Es un poder que se observa, por ejemplo, modelando hábitos individuales, hacer ejercicios, seguir una dieta, es el poder del saber médico sobre cada cuerpo en su individualidad pero con un fin social; reestablecer la salud para volver al trabajo, a las actividades de estudio, etc. La bio-política (1) constituye el poder que se ejerce sobre la masa poblacional como corporalidad total, esto es aquellas decisiones y acciones que un cuerpo de colegiados médicos dirigen sobre toda una población; por ejemplo, campañas de vacunación, campañas orientadas a la planificación familiar, la anticoncepción; donde la totalidad de la masa poblacional es afectada en una misma toma de decisión sobre la totalidad de los cuerpos. Es así que observamos que en la Medicina moderna el control social pasa por los cuerpos ya sean individuales o colectivos.

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(1) A partir del S XVIII tenemos dos tecnologías de poder que se superponen. Por un lado, una técnica disciplinaria centrada en el cuerpo que produce efectos individualizantes y manipula al cuerpo como foco de fuerzas que deben hacerse útiles y dóciles. Una tecnología de adiestramiento, disciplinaria, tecnología del cuerpo individualizado como organismo dotado de capacidades. Por el otro, una tecnología centrada sobre la vida, que recoge efectos masivos propios de una población específica y trata de controlar la serie de acontecimientos aleatorios que se producen en una masa viviente. Es una tecnología que busca controlar y modificar las probabilidades y de compensar sus efectos. Por medio del equilibrio global, apunta a algo así como una homeostasis, la seguridad del conjunto en relación con sus peligros internos. Una tecnología de seguridad, aseguradora y reguladora, una tecnología de los cuerpos ubicados en procesos biológicos de conjunto.

Según Foucault (1996) el poder de modelar cuerpos para que estos resulten útiles al modo de producción capitalista, llevó a que tanto el sistema médico, jurídico y pedagógico, implementaran dispositivos tendientes a modelar subjetividades. Es así que la medicina resultó la encargada de escindir al hombre en trozos respecto de los cuales erigió saberes, y ya luego delegó en otras disciplinas la responsabilidad de volver a unir.

Siguiendo a Geertz (1989) diremos que la noción de hombre de la modernidad dejó de ser holística, para pasar a estar fragmentada en estratos cuyo análisis resultaba potestad de diferentes discursos científicos. Este poder ejercido constituye entonces una medicina social, pues se instala como aparato controlador de la sociedad a través de los cuerpos. Según Foucault esta constitución se alcanza habiendo recorrido tres etapas de conformación que, una vez complementadas, erigen la medicina tal y como la conocemos hoy. Tales etapas resultan ser la medicina del Estado, propia del modelo prusiano, la medicina urbana, resultante del modelo francés, y la medicina de la fuerza laboral, erigida a través del modelo inglés.

LA MEDICINA DEL ESTADO Desarrollada en la Alemania de principios del siglo XVIII, también llamada modelo prusiano. En Prusia se instala a fines del siglo XVII y principios del siguiente la llamada policía médica, un sistema de vigilancia de natalidad y mortalidad organizado por estratos regionales, esto es cada hospital regional derivaba a un centro de manera sistemática sus datos sobre enfermedades endémicas y fenómenos epidémicos observados anualmente. Se normalizó por vez primera el saber médico en las Universidades y fue la corporación médica quien decidió los contenidos de las currículas de formación. Surge así la normalización de la enseñanza médica y el control estatal de los programas de enseñanza y de a concesión de títulos. La medicina y el médico son, por tanto, los primeros objetos de normalización. En este sentido el concepto de

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normalización se aplica en Occidente, antes sobre el cuerpo del médico que sobre el cuerpo del enfermo. Primero hubo que normalizar a los médicos para que posteriormente se pudiera normalizar al enfermo. Otro invento alemán fue la organización administrativa tendiente a controlar la actividad de los médicos y sus prácticas. Observar y verificar los tratamientos que estos impartían, las reacciones ante la aparición de las epidemias, en fin, la centralizaron de la información que los médicos emitían. Se crea también los conjuntos de funcionarios médicos por región, donde se reparten responsabilidades en formato piramidal, aparece, por vez primera, el médico administrador de salud.

LA MEDICINA URBANA El segundo trayecto de la medicina social lo vamos a encontrar en Francia a fines del siglo XVIII, donde el fenómeno que convoca es el de urbanización, cuando se plantea la unificación del poder urbano de manera ordenada y previsible. Las urbes de la época, luego del éxodo de los campos en Francia, constituían espacios de hacinamiento, descontrol, enfermedades varias y violencia que llevó a pensar a los gobernantes en diseños urbanísticos que permitieran controlar estos fenómenos. Es así que se toman decisiones fundamentales para la época como mudar los cementerios a zonas alejadas de las ciudades, hasta el siglo XVIII se construían en el centro de la ciudad, y los pobres eran arrojados a fosas comunes pues carecían de dinero para ser merecedores de una sepultura. El primer cementerio en fundarse alejado de París fue el de los inocentes. Desde la edad media en Francia y muchas ciudades europeas, cada vez que aparecía una epidemia se ponía en marcha “un reglamento de urgencia” que resultaba un protocolo de actuación frente a la peste, lo que conocemos como “cuarentena”. Las personas debían permanecer en sus casas para ser localizadas siempre en el mismo lugar, las ciudades se dividían en barrios a cargo de una autoridad especialmente encargada quien debía recorrer esta porción y controlaba quién salía y quién entraba, quién moría y quién no. Todos los días los vigilantes de calle elevaban su informe al alcalde, generándose así sistema de vigilancia bajo registro centralizado. Las casas se desinfectaban con la ayuda de perfumes e inciensos. Ahora bien, el sistema antedicho funcionaba ante la peste, pero no ante la lepra. La lepra imponía otro protocolo el del exilio, el de la expulsión del enfermo de la ciudad por fuera del espacio social de todos, hacia un ámbito de reclusión solitaria, se lo apartaba para purificar el espacio social y se lo abandonaba a su suerte o, en el mejor de los casos, se lo dejaba en manos de la caridad divina. En cambio en la cuarentena se aísla a cada uno de los pobladores, se los localiza, se los vigila, se les otorga el tratamiento, pero solo se los excluye en caso de muerte. La medicina urbana de Francia del siglo XVIII va a combinar estas dos formas de acción política ante la lepra y la peste, generando así un nuevo esquema político-medico llamado “higiene pública” cuyos objetivos eran: reorganizar espacios de la ciudad para evitar hacinamientos y peligros de enfermedades. Por tanto, se relocalizan cementerios, se reorganiza el sistema de circulación de las personas, el agua y el aire. Se desalojan las viviendas agolpadas en los puentes, se demolieron todas aquellas casas que se consideraba infectaban las aguas del río. Es así que se buscó sanear aire y agua, y generaron correderos de aire. El primer plan hidrográfico de París data del año 1742, donde se plasma que la desorganización es la causante de las enfermedades en la ciudad, y se ubican aquellos lugares donde el agua está contaminada, y se propone un nuevo sistema cloacal y acciones políticas sobre la vida fluvial de la ciudad, en relación al Río Sena. Por otro lado la política de tierras de la ciudad hasta el siglo XVIII no entendía respecto de los subsuelos, y las cuevas y galerías de la ciudad eran tierras sin control. A partir de tales fechas, los subsuelos pasan a dominio y control del Estado, de manera tal que el Rey era responsable de lo que allí ocurría por más que la tierra en superficie tuviese dueño privado. En síntesis, en el siglo XVIII Francia genera una serie de políticas de urbanización tendientes a controlar y reorganizar la circulación de aire agua y personas, para evitar 56

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hacinamiento, descontrol, enfermedades y muertes por contaminación. Relocaliza cementerios, mataderos, osarios y tierras subterráneas. Resultan emblemáticos los conceptos de salubridad e higiene para esta época. Téngase en cuenta que previo a la revolución francesa de 1789, una de las demandas de los revolucionarios era por la salubridad, o sea la salud del medio ambiente, se demandaba a los reyes no haber hecho nada por la salubridad del espacio donde vivía la población.

LA MEDICINA LABORAL La población pobre no fue considerada un problema médico estatal hasta entrado el siglo XIX. La “ley de pobres” de 1834 prevé, por vez primera, la asistencia fiscalizada de la intervención médica hacia las poblaciones indigentes. Pero resulta ser el primer dispositivo, luego irán apareciendo otros que van a dar formato a la medicina social inglesa. Entre 1870 y 1875 se instala jurídica y prácticamente el sistema denominado health service; que suponía el control de vacunación poblacional, imponiendo obligación de vacunación; la organización del registro de epidemias, identificación de lugares insalubres y destrucción de focos de insalubridad. Finalmente, el health service era el campo de política pública tendiente a resguardar la salud de la población en su conjunto, mientras la Ley de pobres resultaba solo el resguardo de las poblaciones pobres. Esta situación de control estatal sobre la vida de las poblaciones generó varios alzamientos de grupos que reivindicaban el derecho a enfermarse, y que combatían la medicalización, pues alegaban que el Estado no podía entrometerse en el derecho a elegir sobre los tratamientos a los que debía o no someterse a los cuerpos. En definitiva se luchaba y se resistía sobre la dominación que el Estado comenzaba a realizar sobre cada cuerpo individual y, así, sobre el asa poblacional. En palabras de Michel Foucault, el sistema inglés permitió vincular la asistencia médica al pobre, el control de la salud de la fuerza laboral y la indagación general de la salud pública; protegiendo así a las clases más ricas de los peligros generales. Por otro lado, permitió la conjugación de los modelos médicos coexistentes, la medicina administrativa encargada de problemas generales (como vacunación, epidemias, etc.) y una medicina privada que beneficiaba a quien tenía medios para pagarla.

Mientras que el sistema alemán de la medicina del estado era oneroso y la medicina urbana francesa era instrumento general de control pero sin un instrumento preciso de poder; la medicina laboral inglesa logró erigirse como sistema organizado, con formas y facetas de poder según tratamiento de clase social. Es así que constituyó una medicina asistencial y, por otro lado, una medicina privada.

EL HOSPITAL GENERAL COMO TECNOLOGÍA MODERNA El hospital como instrumento terapéutico es un concepto relativamente moderno, surgido alrededor del año 1760 y concebido, tiempo después, como dispositivo tendiente a curar enfermos; introduciendo la medicina en el ámbito hospitalario, y considerando la visita médica como estrategia de observación sistemática. Durante la Edad Media, el hospital general (espacio donde se internaba a los excluidos de la sociedad en general, locos, prostitutas, pobres y enfermos moribundos) era un lugar donde morir y donde se procuraba expiar las culpas para así salvar el alma, tanto del pobre que enfermo caía en desgracia como de quien propinaba los cuidados hasta su muerte. Resultaba un espacio de transición entre la vida y la muerte, hacia una salvación espiritual.

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“El personal hospitalario no estaba destinado a curar al enfermo, sino a conseguir su propia salvación. Era un personal caritativo (religioso o laico) que estaba en el hospital para hacer obras de misericordia que le garantizaran la salvación eterna” (Foucault, M 1996:157). Hasta fines del siglo XVIII, la intervención del médico en la enfermedad giraba en torno al concepto de crisis. La crisis era el momento en que el enfermo se enfrentaba a la enfermedad con su naturaleza sana; donde el médico resultaba aliado de esta naturaleza sana; por tanto, la idea de la observación médica no tenía razón de ser.

La medicina y el hospital caminaron separados durante siglos hasta que la ciencia médica organizó al hospital como dispositivo de creación de saberes.

Mientras el hospital constituía un caos, un desorden donde la muerte y la delincuencia habitaban, no había forma de que tal caos produjera saberes. Ahora bien, una vez que la medicina ya medicalizada, constituida en cuadros de jerarquías observacionales, donde el poder se distribuía y se ejercía por cuadros; hubo entonces forma de dominar el caos, individualizar, clasificar y agrupar; generando así “sistemas de disciplinamiento” que proveyeron de un carácter positivo a la ciencia médica. Positivo en tanto generaban saberes, conocimientos, sujetos y una forma de comprender la realidad basada en la observación sistemática de los procesos. Ahora, con esta nueva medicina, se podía prever. Si se admite la hipótesis de que el hospital nace de las técnicas de poder disciplinario – provenientes todas de otros sistemas de organización como el ejército, la escuela y el convento-, se comprenderá pues las características de esta institución: 1. Localización y distribución interna. La gran innovación del siglo XVIII fue un enfermo, una cama en un sector definido por la evolución y el tipo de enfermedad La ubicación de los hospitales estuvo dada según se pensara la circulación de los miasmas. 2. Transformaciones del sistema de poder en el seno del hospital. Hasta el siglo XVIII se llamaba al médico solo en el momento de la crisis, cuando evidentemente la muerte era inminente. Los religiosos lo mandaban llamar solo al final del día e incluso tenían la potestad de despedir al médico si les parecía necesario. Cuando el hospital pasa a ser espacio de cura, el médico pasa a controlar la totalidad de los asuntos de este (la alimentación, los tratamientos, las formas de aireación, la organización en general), lo que lo obligaba a pasar grandes cantidades de horas al día dentro de los hospitales. 3. Organización de un registro permanente; se comienzan a elaborar documentos respecto de cada enfermo, generando las primeras historias clínicas allá por el 1785 con la reforma del protocolo de hospitales en Francia. Registros que serían cotejados mensualmente por varios médicos, con lo cual la presencia de los mejores médicos comienza a ser necesaria dentro de los hospitales. El hospital será un espacio de formación médica por el cual todo futuro médico debía pasar, a diferencia de la Edad media, época en la cual el médico que se encontraba en el Hospital general era aquel caído en desgracia. En definitiva, el surgir del hospital como espacio para curar resultó de la medicalización del saber médico y del disciplinamiento de estos espacios con el fin de generar saberes, constituir sujetos y tecnologías de control social. A continuación desarrollaremos el tema de la medicalización y control social, tomando en cuenta los aportes del sociólogo y médico Peter Conrad (1982).

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MEDICALIZACIÓN DE LA ANORMALIDAD Y CONTROL SOCIAL Peter Conrad (1982) examina sociológicamente la expansión de la esfera donde la medicina funciona como agente de control social, y vinculado a ello, los cambios en las designaciones de “desviación”: de maldad a enfermedad. Partiendo del enfoque de la Sociología del Conocimiento, cuyo supuesto básico es que las ideas no se desarrollan en un vacío sino que son generadas en un medio social específico, establece que las designaciones de desviación son producto de la sociedad en la cual existen. La tarea será investigar las fuentes sociales de esas ideas: la emergencia de las designaciones de desviación. Para ello recurre a dos perspectivas: fenomenológica y de conflicto. De acuerdo a la primera de ellas, la realidad no es una “cosa” que está allí afuera del cientista u otro sujeto para ser descubierto por él, sino que es una construcción social emergente de la interacción social; en este sentido, las designaciones de desviación constituyen “realidades socialmente construidas” (Berger y Luckman, 1986), producto de la interacción social; no constituyen una condición objetiva. Desde la perspectiva de conflicto se considera que el poder para definir y construir la realidad está vinculado a la estructura de poder en una sociedad en cierto período histórico. De acuerdo a ello, no todas las personas son iguales en su poder para construir la realidad; aquellas designaciones pueden servir a intereses políticos y son creadas mediante algún tipo de conflicto social. Teniendo en cuenta estas dos perspectivas, Conrad dirá que las conductas desviadas en una sociedad no son auto-evidentes, sino que están definidas por grupos con capacidad para legitimar sus definiciones.

Las construcciones históricas de la desviación están, desde su perspectiva, vinculadas a instituciones dominantes de control social en la sociedad: religión, Estado, ciencia médica, definiéndose la conducta desviada como pecado, crimen o enfermedad, y legitimada en la doctrina religiosa, estatutos legales o vocabulario médico respectivamente.

En la moderna sociedad industrial, los agentes con legitimidad para construir y promover categorías de desviación son: ley y medicina. En ella se ha ido registrando un crecimiento del prestigio, dominación y jurisdicción de la clase médica; y el hospital ha sustituido a la Iglesia y al Parlamento como centro simbólico de la sociedad occidental. A medida que el tratamiento le gana terreno al castigo como sanción preferida de la anormalidad, una proporción creciente de comportamiento se conceptualiza como enfermedad en un marco médico. La medicina siempre ha funcionado como agente de control social al normalizar la enfermedad y devolver a las personas su capacidad de funcionar socialmente. Lo que es significativo es la expansión de la esfera donde la medicina funciona ahora como agente de control social. Como consecuencia de: éxito y prestigio de la biomedicina moderna, crecimiento tecnológico del siglo XX, disminución de la religión como agente viable de control, es cada vez mayor el grado de comportamiento anormal que entra en la esfera de la medicina. Con esta evolución vino un cambio en el concepto de anormalidad: gran parte de la anormalidad que antes se consideraba como maldad –pecaminosa o criminal- ahora se considera como enfermedad. Ivan Illich (1976) ha calificado este fenómeno de ampliación de la jurisdicción de la clase médica, abarcando problemas que antes no eran definidos como entidades médicas, como “medicalización de la vida”. Se puede citar entre otras categorías, alcoholismo, uso de

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drogas, suicidio, obesidad, delincuencia, violencia, problemas de aprendizaje, la medicalización del embarazo y del parto – el creciente recurso a la cesárea-, la dieta, el ejercicio, las normas de crianza dentro de una variedad de anormalidad cuyo tratamiento entra en la jurisdicción médica. Concomitantemente con tal medicalización se registra el uso creciente de la medicina como agente de control social, como intervención médica, que busca limitar, modificar, eliminar la conducta desviada con medios médicos y en nombre de la salud. En un tiempo, la religión fue la fuente principal de control social con sus confesiones, excomulgaciones; también lo ha sido el Estado. En la sociedad moderna, la medicina se convierte en una forma cada vez más poderosa de control social, especialmente en términos de psicoterapia, fármacos y cirugía. La medicalización ocurre cuando las formas tradicionales de control social dejan de ser eficientes o aceptables. La antigua aula escolar, disciplinada a base de palos, pudo haber sido considerada efectiva para controlar el comportamiento desasosegado de los escolares; pero ahora a los niños con este comportamiento, se les coloca la etiqueta de “hiperactivos” y se les receta Ritalin para su trastorno. Con este ejemplo, el autor apunta a que el problema de los niños que causan trastornos en las aulas probablemente ha existido siempre; lo nuevo es la forma de afrontarlo. Para pensar… En relación a la noción “medicalización de la vida y construcción social de normalidad/anormalidad”:

-Foucault, Michel. 7. Historia de la medicalización y 8. Incorporación del hospital a la tecnología moderna. En Foucault, M. La vida de los hombres infames. Argentina, Editorial Altamira; 1996. p. 85-120. Disponible en: http://new.pensamientopenal.com.ar/sites/default/files/2011/06/miscelaneas01.pdf En los capítulos escogidos, puede profundizar los conceptos de anátomo y bio-política, las etapas de la formación de la medicina social, y la conformación del hospital moderno a partir del siglo XVIII, desarrollados en el apunte de clase.

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Bibliografía -Berger; Luckmann. La construcción social de la realidad. Buenos Aires: Amorrortu; 1986. -Conrad, P. Sobre la medicalización de la anormalidad y el control social. En Ingleby, D. Psiquiatría Crítica. La Política de la Salud mental. Barcelona, Grijalvo, 1982, p. 129-154. -Foucault, Michel. 7. Historia de la medicalización y 8. Incorporación del hospital a la tecnología moderna. En Foucault, M. La vida de los hombres infames. Argentina, Editorial Altamira; 1996. p. 85-120. Disponible en: http://new.pensamientopenal.com.ar/sites/default/files/2011/06/miscelaneas01.pdf -Foucault, M. Undécima lección, 1976. Del poder de soberanía al poder sobre la vida. En Foucault, M. Genealogía del racismo. Editorial Altamira; 1996. P 193-214 Disponible en: http://literaturaeimaginarios.files.wordpress.com/2011/09/foucault-michel-genealogia-delracismo_xi.pdf -Geertz, Clifford. El impacto del concepto de cultura en el concepto del hombre. En La interpretación de las culturas. Barcelona, Gedisa; 1989, p. 43-59. Disponible en: http://inicia.es/de/cgarciam/geertz01.htm#*bis -Illich, I. Limits to Medicine; Medical Nemesis: The Expropriation of Health. London, Marion Boyars Publishers; 1976. -Menéndez, E. El modelo médico y la salud de los trabajadores. Revista Salud Colectiva. 2005; 1 (1). Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S185182652005000100002&script=sci_arttext

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García Dieguez, Marcelo - Esandi, María Eugenia - Jouglard, Ezequei Área AEDS

USO DE LA EVIDENCIA PARA INFORMAR LAS DECISIONES Medicina basada en evidencias Para pensar… Seguramente Ud. fue al médico alguna vez porque tenía fiebre y le dolía la garganta. Alguna vez el médico decidió darle antibióticos y otras, no. Tal vez le preguntó si Ud. era alérgico a algún antibiótico. ¿Cómo cree Ud. que el médico decide ese tipo de cosas?

Las infecciones de la parte superior del aparato respiratorio pueden ser causadas por virus o por bacterias. Solo las producidas por bacterias se tratan con antibióticos. No todos los antibióticos sirven para todas las bacterias. El médico debe decidir si pide un estudio o le es suficiente con lo que recoge de la entrevista, ¿cuál es la causa más probable del padecimiento?, ¿cuál es el agente causal? ¿cómo se trata más efectivamente?. Cada una de ellas son decisiones que los médicos toman a cada instante. En cada decisión los médicos hacen jugar un aspecto, como las preferencias de los pacientes, y su propia experiencia. Indudablemente un aspecto clave es el conocimiento científico, las experiencias registradas por los investigadores que señalan la efectividad de los tratamientos o la utilidad de una prueba diagnóstica. Tal vez se pregunten cómo hace un médico para tener toda esa información al momento de decidir y cómo está seguro de que esa información está actualizada. El enfoque tradicional suponía una carrera destinada al fracaso de pretender tener todos los conocimientos disponibles para poder decidir. El impresionante crecimiento en la producción de información científica hace esto prácticamente imposible. Por ello, se han desarrollado estrategias como la medicina basada en la evidencia (MBE)

El uso de la palabra “evidencia” puede resultar confuso ya que deviene de considerarlo sinónimo de lo que en inglés se denomina “evidence”. En español la palabra evidencia tiene un significado más incontrastable o incuestionable. La palabra más adecuada sería “prueba”, pero la costumbre ha impuesto “evidencia”.

Originalmente, la MBE fue concebida como una estrategia de aprendizaje, formación continua y reflexión de la práctica que involucraba a médicos e intentaba llenar la brecha que existe entre investigación y la práctica clínica cotidiana. Según Sackett (uno de sus propulsores), la MBE es la forma de utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado del paciente. La práctica de la MBE significa la integración de la maestría clínica individual con la mejor evidencia externa, basada en la investigación sistemática disponible, siempre considerando las preferencias de los pacientes. No reniega de la experiencia personal. Se la utiliza como el nexo entre la evidencia publicada, el medio en el que se encuentra el profesional y el

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paciente concreto. Ninguno de esos elementos basta por sí solo, para tomar una decisión. Progresivamente, el movimiento se ha extendido a otros profesionales de la salud y el pregrado así como también a áreas de gestión en distintos niveles de complejidad (consultorio, CAPS, hospitalario, municipal, provincial, nacional). Las herramientas se han multiplicado, complejizado y refinado para dar cuenta de nuevas situaciones y cantidades cada vez mayores de información. La MBE convierte el ejercicio abstracto de leer y evaluar las publicaciones científicas y otros recursos educacionales en el proceso pragmático de usarla en beneficio de pacientes individuales y, simultáneamente, ampliar la base de conocimientos del agente de salud. El enfoque está íntimamente relacionado al proceso de enseñanza–aprendizaje que utiliza como estrategia el aprendizaje basado en problemas (ABP). La Escuela de Medicina de la Universidad de McMaster (Hamilton, Canadá) introdujo este proceso en los años `60 y, desde entonces, muchas escuelas y facultades han adoptado este sistema que es central en el primer ciclo de la carrera de Medicina. El proceso de acercamiento e incorporación de la mejor evidencia dentro de la práctica médica diaria presenta un desafío importante. Existe enorme cantidad de información, cada vez más compleja, que requiere una sistematización y un método para ser analizada, aprendida, aplicada e integrada en el medio en el que se desenvuelve cada profesional. Esto se logra con entrenamiento, educación continua y fortalecimiento de las capacidades de autoaprendizaje. La MBE enfatiza la importancia de basar la toma de decisiones médicas en «evidencia». Pero, ¿qué es evidencia? En un libro clásico, Gordon Guyatt destaca que “cualquier observación empírica constituye evidencia potencial”, haya sido recolectada en forma sistemática o no. Así, las observaciones no sistemáticas del médico individual son una fuente de evidencia; la fisiología experimental constituye otra fuente. Un ejemplo clásico de una de las primeras observaciones detalladas y aplicación de métodos estadísticos al estudio de enfermedades es la del médico húngaro Ignaz Semmelweis. A partir de sus investigaciones, pudo proponer una hipótesis etiológica (los médicos y enfermeras actuaban como vectores de la infección) y tratamiento (lavado de manos antiséptico) para la temida “fiebre puerperal” (sepsis postparto) de su época. Logró así reducir la mortalidad por sepsis puerperal en forma dramática. El trabajo de Semmelweis es un extraordinario ejemplo de observación metódica, raciocinio y reflexión.

BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN El aprendizaje de la MBE es de carácter interactivo y participatorio; relevante para el educando, basado en la práctica diaria y dirigido a problemas de alta prioridad. El énfasis está puesto en el concepto de eficiencia y colaboración. Posee numerosas congruencias con el sistema de Aprendizaje Basado en Problemas (ABP). Según lo propuesto por Sackett, los pasos para la MBE son:

PASOS PARA LA MBE 1) Pregunta (necesidad de obtener información). 2) Búsqueda bibliográfica con estrategia. 3) Apreciación crítica de literatura. 4) Aplicación de resultados en la práctica diaria.

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Así, de la misma forma que en la MBE, en ABP se transforma un problema-situación en una o más preguntas en función de la necesidad de información y se la intenta responder a partir de una búsqueda en la literatura y apreciación crítica de la misma. El punto 4 no tiene sentido práctico hasta después del pregrado. La información científica, entendiendo esta como conocimiento útil para el cuidado de los pacientes individuales, proviene, por un lado, de la obtenida del paciente a partir de la historia y examen clínico, resultados de pruebas diagnósticas, etc. y, por otro, de lo que conocemos como saber médico en forma de investigación original, revisiones, libros de texto, guías de práctica clínica o en forma de experiencia acumulada por el médico. La búsqueda en bases de datos o en buscadores de Internet se rige por algunos conceptos generales. Las búsquedas en términos generales respetan las palabras introducidas, por ello, verificar la forma en que son escritas y recordar que se obtienen resultados diferentes tanto si usamos palabras como “calles”, “avenida” o “ruta” como entre las palabras “calle” y “calles”. La apreciación crítica es uno de los pasos en el proceso de práctica sanitaria basada en la evidencia. La práctica sanitaria basada en la evidencia es una aproximación a la toma de decisiones en las que los profesionales de la salud usan las mejores evidencias científicas disponibles en consulta con el paciente para decidir qué opción es la que mejor se ajusta a sus preferencias. Para determinar cuál es la “mejor” evidencia necesitamos adquirir habilidades de apreciación crítica que nos ayuden a comprender los métodos y resultados que esas investigaciones muestran para determinar su calidad. El actuar en base a las pruebas científicas inválidas o incorrectas es probablemente peor que actuar sin pruebas. En el mejor de los casos la práctica se distorsiona de manera inconsciente y en el peor de los casos se puede causar daño a los pacientes. Parece evidente que debemos ser capaces de distinguir las pruebas científicas válidas que nos permitan asegurar que las decisiones sanitarias que tomamos son las mejores a la luz de los conocimientos actuales.

La lectura crítica es una técnica que ofrece la oportunidad de aumentar la efectividad de nuestra lectura, adquiriendo las habilidades necesarias para excluir, con la mayor prontitud, los artículos científicos de mala calidad y aceptar aquellos otros con la suficiente calidad científica para ayudarnos en nuestra toma de decisiones para el cuidado de los pacientes.

VENTAJAS La apreciación crítica provee un método sistemático de determinar la validez, resultados y utilidad de la investigación publicada. Junto con las habilidades para localizar la información son uno de los caminos para reducir la brecha entre investigación y práctica. Promueve la valoración objetiva de la

DESVENTAJAS Puede ser inicialmente consumidora de tiempo No siempre provee al lector de una respuesta sencilla o la que uno esperaba. Puede poner en evidencia que una intervención que aparentaba beneficiosa no lo es. La apreciación crítica puede desilusionar si reiteradamente resalta la falta de evidencia

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información. Estas habilidades no son difíciles de adquirir, son la combinación de sentido común con herramientas útiles para ayudar a desarrollar estas habilidades.

disponible.

Para evaluar la literatura médica se analizan tres preguntas: ¿Son válidos los resultados del estudio? ¿Son importantes los resultados? ¿Son aplicables los resultados a mis pacientes?

Estas preguntas se basan en la siguientes reflexiones ¿Podemos confiar en los resultados? Dicho de otra forma: ¿son válidos? Es decir, enjuiciamos la validez metodológica del artículo. Los criterios de validez de los artículos son diferentes para las diferentes preguntas: preguntas sobre tratamiento, diagnóstico, pronóstico, evaluación económica... Según la validez de un artículo lo podemos clasificar dentro de una escala de niveles de evidencia y grados de recomendación. ¿Cuáles son los resultados? Por ejemplo, ¿la intervención experimental frente al control muestra un gran efecto?, ¿cómo miden el efecto?, ¿son precisos los resultados? Finalmente si ¿Son pertinentes o aplicables estos resultados en mi medio? Las investigaciones deben estar realizadas

En síntesis, la MBE pretende sumar al juicio clínico que se logra con la experiencia a través de los años, una forma práctica y sistemática de enfrentar el problema y reducir la posibilidad de error ante la toma de decisiones. El propósito es agregar información a las decisiones clínicas y no proponer una postura totalizadora sobre otras formas de conocimiento. Es importante contar con diversidad de enfoques utilizando distintos recursos para poder tomar una decisión junto con cada paciente particular.

Es imporante tener en cuenta lo que dice el propio Sackett:

“la MBE no es una medicina de receta de libro de cocina, porque requiere una aproximación profunda que integre la mejor evidencia externa con la maestría clínica individual y la elección de los pacientes […] La evidencia clínica externa puede informar, pero nunca remplazar la maestría clínica individual y es esta maestría la que decide si la evidencia externa se aplica al paciente individual y, si lo hace, cómo debería integrarse en una decisión clínica”.

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TOMA DE DECISIONES Y MBE

Preferencias del paciente

Contexto clínico

MAESTRIA CLINICA

Información científica

Decisiones Sanitarias informadas por las Evidencias La brecha entre la producción de evidencias y su aplicación en la toma de decisiones en salud relacionada a las políticas es aun mayor. Esta brecha está presente tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. En estos últimos es más crítico por la acuciante necesidad de un uso racional de los recursos. Esta necesidad de intervenciones costo-efectivas y formas de administración eficientes para los recursos en salud ha provocado que, junto con el reconocimiento de la brecha, haya surgido un interés cada vez mayor para paliarla. Los responsables de la toma de decisiones en políticas constituyen un grupo diverso que incluye miembros del gabinete (Ministros de Salud o de Economía), funcionarios electos (legisladores), funcionarios públicos de alto rango (directores de programas de atención primaria de la salud) y referentes políticos de alto nivel (jefes de agencias gubernamentales). Por tanto cuando nos referimos a “decisores” pueden tener una gran diversidad, pero todos comparten la autoridad para tomar o influir en decisiones de manera directa. Estos problemas son complejos y las soluciones no son tan claras. El proceso de transferencia de conocimiento está muy relacionado con el contexto en el que el proceso ocurre, las particularidades del problema de salud, la complejidad inherente al proceso de toma de decisiones, así como con la interfaz investigadores-decisor. La implementación de posibles soluciones al problema de la brecha requiere conocimiento completo de los factores obstaculizadores de la comunicación entre decisores e investigadores y el uso de la evidencia en la formulación de políticas junto con alguna estrategia para mejorarlas.

“Si eres pobre, necesitas más evidencia antes de invertir (en salud), que si eres rico” Dr. Hassan Mshinda. Ifakara Centre, Tanzania

La toma de decisiones en políticas de salud informada por la evidencia es una aproximación a las decisiones en política que intenta garantizar que la tarea de los decisores esté informada por la mejor evidencia de investigación posible. En condiciones ideales, se caracteriza por facilitarles información de calidad a los tomadores de decisiones al acceder y evaluar la evidencia de forma sistemática y transparente. Esto no implica que el proceso general de la toma de decisiones en políticas será sistemático y transparente. Sin embargo, dentro de ese proceso, la sistemática se utiliza para garantizar que la investigación relevante sea identificada, evaluada y utilizada apropiadamente.

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La evidencia de la investigación es solo uno de los factores que puede influir en el proceso de toma de decisiones y pretende disminuir la incertidumbre de funcionarios al tomar una decisión. Su contribución radica en que, a pesar de que los procesos de toma de decisiones en políticas en general no involucran una secuencia clara de pasos, incluso los procesos más dinámicos mejoran al implementar un método sistemático de definición del problema, de valoración de opciones para abordarlo y de definición de cómo se implementará una determinada opción. Para que los decisores puedan usar la evidencia, no solo se requiere que esta sea científicamente rigurosa y válida, sino que tambiéndebe estar disponible en la forma y en el momento adecuado.

La evidencia de investigación puede contribuir a: Poner los problemas en la agenda (priorizar). Modificar la perspectiva de análisis de problemas y sus soluciones. Resolver problemas puntuales (elegir las intervenciones).  Justificar una decisión ya tomada por otras razones (evaluar decisiones tomadas).

En este caso son los tomadores de decisiones los que formulan preguntas claves. Cada gestor tendrá una serie de inquietudes que surgen de las decisiones que debe tomar. Es importante poder traducir esas inquietudes en preguntas bien formuladas que puedan ser respondidas por la evidencia disponible y que orienten sobre el tipo de investigación necesaria para ello. A esto debe seguir un proceso de identificación de la evidencia relevante, y un análisis de su calidad. Un punto clave es si la evidencia de otro lugar del mundo es aplicable a mi contexto. Se necesita agregar evidencia local para evaluar la presencia de factores modificadores propios del contexto específico, las necesidades locales en salud, los valores de los diferentes grupos de interés, los costos y la disponibilidad de recursos. Un elemento importante es el proceso de información de la evidencia encontrada a los decisores. Se han explorado formas de sintetizar la evidencia para que sea accesible a los decisores que, en general, se encuentran urgidos por otras necesidades y problemas. Se promueven diálogos deliberativos entre decisores e investigadores que permitan el uso adecuado de la evidencia en contexto para la toma de decisiones. Estas no son iniciativas meramente académicas. En el Boletín PIE, auspiciado por la Organización Panamericana de la Salud, podemos leer como esto forma parte de la agenda política mundial: “En el año 2004, la Organización Mundial de la Salud publicó el Reporte Mundial acerca del Conocimiento para una mejor salud (World Report on Knowledge for Better Health), el que incluyó un capítulo dedicado a la vinculación de la investigación a la acción. La Cumbre Ministerial en Investigación en Salud realizada ese mismo año en Ciudad de México, emitió una declaración acerca de la importancia de la investigación para una mejor salud y para el fortalecimiento de los sistemas sanitarios. En mayo del año 2005, la 58ava Asamblea Mundial de Salud aprobó una resolución reconociendo la Declaración de México y solicitando a los estados miembros a “establecer o fortalecer mecanismos para la transferencia del conocimiento en apoyo de una salud pública y sistemas

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de prestaciones sanitarias basadas en evidencia, y políticas relacionadas con la salud basadas en evidencia”. La necesidad de continuar el camino trazado en la Cumbre Ministerial de México se vio reflejada en la Declaración de Bamako de 2008. Esta fue firmada por los Ministros de Salud, Ciencia & Tecnología, Educación y otros representantes ministeriales de 53 países. En la Declaración se urge a los gobiernos nacionales a “promover la transferencia e intercambio del conocimiento a través de la aplicación de intervenciones efectivas y seguras, políticas informadas por evidencia, investigación informada por las políticas, y la publicación y diseminación efectiva de los resultados de la investigación, incluyendo el público (sociedad civil) y considerando la diversidad de lenguajes y los avances de la tecnología de la información”.

Bibliografía -Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS Evidence based medicine: What it is and what it isn't. BMJ 1996, 312: 71-2. -Ortiz Z, García Dieguez M., Laffaire E. Medicina basada en la evidencia. Bol. Acad. Nac. Med. B.Aires 1998; 76 (2): 445-54. -Pantoja T. Promoviendo políticas sanitarias informadas por evidencia. Boletin PIE 2009. Disponible en http://www.paho.org/pie/index.php?option=com_content&view=article&id=4&Itemid=1 -Straus SE, Glasziou P, Richardson WS, Haynes RB Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach It., 4 Ed. Edinburgh: Churchill Livingston; 2010

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Leila Vecslir - Stella Pérez Área Ciencias del Comportamiento

ELEMENTOS PARA EL ANÁLISIS DE LA SALUD: APORTES DESDE LA SOCIOLOGÍA La Sociología de la Salud En las clases anteriores hemos realizado un recorrido en el cual se hizo foco en la importancia de comprender los múltiples sentidos que quedan involucrados en el tratamiento del proceso salud- enfermedad- atención. Así el cuerpo como objeto de estudio e intervención, o el tratamiento científico o mágico del cuerpo, o la resignificación de la medicina como ciencia, técnica, política o sistema de salud, son ejemplos de cómo la medicina es más que el mero tratamiento de la enfermedad. En el camino recorrido hasta ahora hemos visto que, a lo largo de la historia, en diferentes espacios y culturas, la forma en que se definen la salud y la enfermedad varía, como también lo hacen los mecanismos, personajes, instituciones y formas de conocimiento que tienden a abordarlas. En esta clase, la intención es presentar algunos elementos propios de la Sociología que continúen aportando elementos para la comprensión de la complejidad propia de la medicina. Por eso, en primer instancia, algunas cuestiones básicas para enmarcar esta disciplina social y señalar por qué es imprescindible su mirada (tanto como la de las otras ciencias sociales que se vinieron revisando) para el abordaje médico. Permítasenos, entonces, una pequeña definición y algunos puntos de análisis. Consideramos a la Sociología como una perspectiva cognitiva cuyo objeto de estudio es “lo social”. Esta conceptualización encierra una serie de complejidades. Una de ellas obliga a reconocer que todo concepto social es histórico y, en ese sentido, es fundamental comprender su génesis, desarrollo y cambios. Así, la salud, el Estado, la familia, la ideología, la vida cotidiana, etc., existen en forma independiente de la sociología o de otras ciencias, pero la aparición de los mismos conceptos como objetos de estudio científico (nótese que no hablamos de objetos filosóficos, metafísicos o religiosos) se da en ciertas condiciones históricas particulares que permiten su tratamiento. Volveremos a este punto más adelante, pero por ahora es importante retener que la interacción entre medicina y ciencias sociales también fue diferente a lo largo del tiempo, de la misma manera en que se definió de distinta manera su objeto de estudio, de intervención, los criterios de verdad, eficiencia, etc. (*) El otro elemento implícito en el concepto de lo “social” es que este está conformado por múltiples relaciones materiales y simbólicas entre personas o conjuntos de ellas. Estas relaciones no son solo las que distinguimos desde el sentido común. La Sociología busca ver “a través de las fachadas” (Berger, 1979). No se contenta con lo que aceptamos como dado y natural, sino que explora qué relaciones sustentan dicha situación. Por ejemplo: no es “natural” que hagamos cuatro comidas, que nos hagamos controles prenatales o que asistamos al médico cuando nos duele algo. Desde la sociología buscamos comprender qué procesos sociales permiten esas situaciones, cómo cambiaron en el tiempo, qué relaciones

Introducción.

Relación con clases anteriores.

Objetivo de la clase

Definición de Sociología

(*) Varios ejemplos se han venido revisando en las clases anteriores.

Lo social y lo “natural”.

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de poder las sostienen, cómo acuerdan los actores el sentido que le otorgan, entre otros. Como ya revisaron anteriormente, la Medicina moderna es propia de la conformación social conocida como capitalismo, sociedad moderna o industrial. Veamos en principio el tratamiento que recibió el “cuerpo” por parte de la Sociología en dicho momento histórico, como aporte a la perspectiva médica. De esta manera quedará más claro el propósito específico de la sociología, develando las relaciones sociales que sostienen determinados fenómenos de la vida cotidiana.

LAS SOCIEDADES INDUSTRIALIZAS Y LA CENTRALIDAD DEL CUERPO En las últimas décadas han proliferado diversas líneas de investigación en Ciencias Sociales, en particular en Sociología, que involucran al cuerpo. Su constitución como objeto de estudio se debe a que, en las sociedades industrializadas, este es un espacio privilegiado de disputas materiales y Sociedades simbólicas. industriales y Las sociedades industrializadas resultan de la “Doble Revolución” “Doble Revolución” (Revolución Industrial de 1780-1860 y Revolución Francesa 1789) que constituye un hecho histórico sin precedentes. Esta “Doble Revolución” consolida el resquebrajamiento del viejo orden feudal y establece el pasaje a la sociedad moderna. Este proceso transforma las esferas económica, política e ideológica reconfigurando las antiguas estructuras sociales. Las sociedades industrializadas se caracterizan entonces, por la mecanización e innovación tecnológica aplicada a los procesos productivos y el Concepciones sobre aumento de la población urbana como consecuencia de las migraciones del campo la vida y la a las ciudades, donde se concentran las oportunidades de trabajo. sociedad en la A su vez, la sociedad moderna se sustenta en una concepción sobre la vida Modernidad: y la sociedad contrapuesta a la que prevaleció en las sociedades feudales. Las centralidad del antiguas concepciones de la vida y la muerte, la sociedad y el orden provistas por cuerpo. la Iglesia son reemplazadas por nuevos ideales originados en el Siglo XVIII (Movimiento de La Ilustración). En este sentido, las sociedades modernas combinan una estructura productiva industrial -y en la actualidad crecientemente tecnológica-, y valores como el individualismo secular. Los procesos de individuación y racionalización desencadenados en su inicio (siglo XVIII) requerían cuerpos eficientes, capaces de adaptarse al trabajo industrial. Así, el cuerpo se convierte en un foco privilegiado de estudio: la medicina y la dieta se instalan como prácticas legítimas.

La perspectiva sociológica del cuerpo Sin embargo, la Sociología, en tanto ciencia de lo social, no ha abordado en profundidad al cuerpo. Las razones son múltiples, pero para una mejor comprensión de éstas, es necesario subrayar que en Sociología existen dilemas disciplinares (o sea: “cuestiones no resueltas” o de “respuesta contradictoria”) que han estructurado su desarrollo como ciencia (Giddens, 1997): 1) Estructura-Agencia: esto es, la determinación de la estructura sobre el sujeto o su capacidad transformadora. O sea, que la pregunta remite a si las prácticas humanas responden a la voluntad de los actores (agencia) o si estos actúan de acuerdo a lo que les impone la estructura (leyes, nomas, mandatos, costumbres) 2) Orden-Conflicto: ¿es el orden inherente a la vida en sociedad o, por el contrario, el conflicto es lo que estructura las sociedades? Algunos autores hacen

Dilemas ¡Tenerlos también en cuenta para entender especificidad de análisis sociológico del Proceso de SaludEnfermedadAtención!

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hincapié en el orden social como resultante del consenso generalizado. En este enfoque, los procesos de conflicto y desorganización social son temporarios y el orden debe restablecerse. En el enfoque contrario se sostiene que las sociedades están atravesadas por el conflicto, resultante de intereses contrapuestos entre las clases sociales. La desigual distribución de recursos y oportunidades generan tensión y enfrentamientos. 3) Dilema de Género: el enfoque de género constituye una perspectiva teórica y empírica que analiza cómo las características atribuidas a lo masculino y a lo femenino son resultado de procesos económicos, históricos, sociales y políticos y no de cualidades innatas e inmutables. En última instancia, nos permite pensar en términos de límites entre lo “natural” y lo “social”. 4) La configuración del mundo moderno: ¿qué influencia tienen los procesos económicos en el desarrollo del mundo moderno? El materialismo dialéctico (cuyo máximo representante es Karl Marx, 1818- 1883) sostiene que en las sociedades actuales capitalistas existe una prevalencia de los factores económicos sobre otros posibles factores explicativos: la forma en que se organiza el trabajo y la apropiación de los beneficios de estas actividades es lo que estructura a las sociedades capitalistas, en las que las clases propietarias de los medios de producción detentan posiciones dominantes, mientras que las clases no-propietarias de los medios de producción, que deben alquilar su fuerza de trabajo para sobrevivir, se encuentran subordinados a las clases dominantes. En el enfoque opuesto (conocido como idealista y representado por Max Weber 1864- 1920), la configuración del mundo moderno no se explica exclusivamente por los factores económicos sino, fundamentalmente, por la influencia de valores religiosos propios del protestantismo como la vida ascética, el trabajo sistemático y la condena de la pereza. Todos estos valores conformaron una ética protestante que dio forma al capitalismo con sus características de racionalidad, búsqueda de ganancia y previsibilidad. Estos son algunos de los debates más significativos, que han sido abordados en profundidad por la teoría sociológica. En este sentido, la “ausencia del cuerpo en la teoría social” (Turner, 1989:10) resulta significativa puesto que todos estos debates implican, directa o indirectamente, al cuerpo, pero en el análisis no se explicita su centralidad. En esta dirección, Turner propone un análisis evolutivo de la concepción del cuerpo para el cual revisa las concepciones de grandes lineamientos teóricos. Turner critica la oposición cuerpo-alma y- recuperando los planteos foucaultianos- elabora una teoría sociológica en donde el cuerpo adquiere un rol central. En su planteo, y dado que la “sociología se ocupa del análisis de la reciprocidad, el intercambio y la comunicación en donde el medio del intercambio es tanto simbólico como material” (Turner, 1989:11), el cuerpo constituye un objeto de estudio privilegiado. A partir de la publicación de su obra “El cuerpo y la sociedad” (1989) comienzan a proliferar las investigaciones que, desde múltiples disciplinas, se enfocan en el cuerpo.

Particularidades y relaciones entre estudios del cuerpo y enfoque de género.

La”ausencia” es parte del tratamiento del cuerpo en la teoría social. Los invitamos a leer el material citado de Turner que se adjunta como bibliografía obligatoria de esta clase.

Como puede verse este señalamiento de Turner con respecto al cuerpo está en directa relación con el cuarto dilema presentado anteriormente: no importa si el origen de las sociedades modernas es material o simbólico, en ambos el cuerpo es el centro del intercambio social independientemente del enfoque teórico que se adopte.

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Este autor sostiene que el cuerpo constituye un tema central de la teoría social contemporánea distanciándose de las interpretaciones puramente biologicistas de este particular objeto de estudio: “Tenemos cuerpos, pero a la vez somos cuerpos; nuestra corporeidad es una condición necesaria de nuestra identidad” (Turner, 1980:30). Así, la relación entre corporeidad e identidad se evidencia con toda su fuerza ante la enfermedad y la estigmatización social, porque ellas no afectan solo al cuerpo como ente físico (soma), sino también a un individuo inserto en una sociedad determinada. En este punto, Turner recupera nociones centrales del enfoque de género, que ha puesto en tela de juicio el determinismo que pesa sobre los cuerpos sexuados. Tal como mencionáramos en páginas anteriores, existe un pensamiento tradicional y esencialista sobre los cuerpos que sostiene que los cuerpos anatómicamente femeninos y masculinos implican cualidades y funciones específicas e innatas de cada sexo: actividad, razón, trabajo y palabra para el sexo masculino; pasividad, emoción, trabajo doméstico y crianza para el sexo femenino. En este pensamiento esencialista se sostiene un determinismo del cuerpo sobre el sujeto, esto es, las cualidades del cuerpo se imponen al sujeto y le asignan el espacio público del trabajo (sexo masculino) o el espacio privado del hogar (sexo femenino). De ahí que Turner, en su distanciamiento de los planteos esencialistas del cuerpo, recurra a las nociones centrales del enfoque de género que sostiene que no es el cuerpo sino el género, como producto histórico, social, cultural y económico, lo que asigna diferentes funciones y grados de poder a mujeres y varones (ver vinculación con el tercer dilema de la Sociología). Aun en la actualidad, con los grandes cambios en materia de género, se destacan los avances y retrocesos, las continuidades y las rupturas: novedosos avances en el campo de la salud en materia de diagnóstico y tratamiento de enfermedades, conviven con problemáticas arcaicas como la violencia de género y el femicidio, por nombrar solo algunos ejemplos. En este sentido, los invitamos a leer un fragmento del “Informe Salud y Género 2005” del Observatorio de Salud de la Mujer (OSM), Organismo de la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo, España, que clarifica la relación entre salud y género: En la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas y en otros acuerdos internacionales se reconoce la importancia de la igualdad de derechos entre hombres y mujeres y el derecho de todos a vivir sin sufrir discriminación en ninguna esfera de la vida, incluido el acceso a la atención de salud. Muchos países han aceptado estos y otros compromisos parecidos, y se encuentran en el proceso de introducir los cambios necesarios en el sector sanitario. Este Informe no trata de la salud de las mujeres sino de la asociación entre salud y género, de cómo el género es un determinante de la salud. El documento parte de la premisa de que género no es sinónimo ni de sexo ni de mujer. Se trata de un concepto relacional cuyo objeto de interés son las relaciones de desigualdad entre hombres y mujeres y el impacto que esta desigualdad ejerce sobre la vida y también sobre la salud de las personas. Es importante destacar que no toda diferencia de salud entre mujeres y hombres implica inequidad de género; este concepto se reserva para aquellas que se consideran innecesarias, evitables y, además, injustas" (Gómez, 2002). Por tanto, lograr la plena equidad de género en salud no se traduciría, necesariamente, en tasas iguales de mortalidad y morbilidad en mujeres y hombres, sino en la eliminación de diferencias evitables en las oportunidades de disfrutar de salud y de no enfermar, de sufrir discapacidad o de morir por causas prevenibles. Tampoco habría de manifestarse, forzosamente, en cuotas iguales de recursos y servicios para hombres y mujeres, sino en una asignación y recepción diferencial de los recursos, según las necesidades particulares de cada persona y en cada contexto socioeconómico. El análisis de género debe incluirse al examinar las diferencias en las relaciones entre mujeres y hombres y sus papeles respectivos, así como la forma en que esas diferencias repercuten en los siguientes aspectos:  Los condicionantes sociales y culturales de la salud y la enfermedad  Los factores de protección y de riesgo  El acceso a recursos para promover y proteger la salud, entre ellos información, educación, tecnología y servicios  Las manifestaciones, la gravedad y la frecuencia de las enfermedades  Las respuestas de los sistemas y servicios de salud  La producción, difusión y consumo de nuevo conocimiento

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Actividad: Volviendo al punto de definir a la Sociología como la disciplina que mira tras las fachadas ¿cuáles son las relaciones sociales que sostienen las diferentes formas de definir lo masculino y lo femenino? ¿Qué impacto tiene sobre los temas de salud?

LA CONSTRUCCIÓN SOCIAL DE “LO MÉDICO” En este último apartado, volveremos sobre la importancia de entender que la Medicina no puede reducirse a una cuestión biológica, sino que debe incorporar múltiples elementos de lo social. A los múltiples debates sobre “ser y habitar un cuerpo” (Turner, 1989; Berger y Luckman, 1986), agregaremos ahora la propuesta de Laurell (1982) quien plantea la necesidad de ampliar el problema médico involucrando aspectos sociales. Con esto no quiere negar la base biológica de la enfermedad, sino señalar cuestiones no resueltas cuya comprensión (y resolución) no se encuentra en el marco de las ciencias naturales. Son distintos los puntos que se van tratando en el texto a fin de sostener la idea de que el proceso de salud- enfermedad es social. El primero remite a demostrar que la enfermedad tiene carácter histórico y social. A esta altura del módulo, no parece necesario ahondar en esta cuestión, dado que hemos tratado múltiples ejemplos al respecto, a los que pueden sumarse los planteados por Laurell (1982). Un segundo punto a tratar sería precisar el objeto de estudio de la “medicina social”, a partir de definirlo como el proceso salud- enfermedad. Dicha definición no puede, bajo ninguna circunstancia, renunciar al avance del conocimiento, por lo tanto, es imprescindible una reflexión sistemática y continua sobre este. El último problema, que se necesita abordar para formular los planteamientos respecto a la enfermedad se refiere al modo de conceptualizar la causalidad. Esto resulta necesario porque plantearse el estudio del proceso de salud-enfermedad como un proceso social, no se refiere solamente a su caracterización, sino que plantea también el problema de su articulación con otros procesos sociales, lo que nos remite inevitablemente al problema de sus determinaciones. El análisis de los perfiles patológicos confirma el carácter histórico del proceso salud- enfermedad, a la vez que permite la reflexión y precisión del objeto de estudio y sus determinantes. Así, se demuestra cómo no son suficientes los elementos biológicos para explicar por qué determinadas dolencias se hacen prevalentes en ciertos espacios y bajo determinadas formas de organización económico-social. Los otros dos puntos, la definición del objeto y su determinación, ponen en relieve la situación según la cual, el proceso biológico no revela de inmediato lo social. Hay necesidad, entonces, de ir más allá del objeto directo de la medicina clínica y de la epidemiología y construir un objeto que nos permita el estudio empírico del problema, que nos hemos planteado investigar. Aquí nuevamente, nos vemos interpelados a comprender las múltiples y complejas relaciones sociales que sostienen al proceso de salud- enfermedad. En otras palabras “a mirar tras las fachadas”. En este sentido, es fundamental al momento de definir el objeto de estudio, no limitarse a entender los grupos tal como se nos presentan al sentido común, sino más bien, cuestionarnos acerca de las categorías que hacen que los definamos

Imposibilidad de reducir Medicina a cuestión biológica.

Los invitamos a leer el material citado de Laurell que se adjunta como bibliografía obligatoria de esta clase. 3 ejes fundamentales: - carácter histórico social de la enfermedad. -definición precisa de objeto de estudio de la medicina social. - determinación o causalidad.

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como tal. Por ejemplo: ¿son los pacientes de un servicio un grupo? Técnicamente no. Lo que es importante es revelar qué situaciones biológicas y sociales permiten que rápidamente se los convierta en un agregado. Siguiendo a Laurell (1982), solo de esta manera podremos definir los determinantes sociales que permiten “describir las condiciones de salud de un grupo articuladas con las condiciones sociales de este” (Laurell, 1982:8)

Actividad: Recuperando los conceptos de Laurell, indique tres procesos de salud- enfermedad y distinga en ellos algún elemento vinculado a sus determinaciones sociales.

Laurell, Asa (1982) El proceso de salud- enfermedad como proceso social. CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 - ENERO DE 1982. Turner (1989): El cuerpo y la sociedad. Fondo de Cultura Económica, México.

Bibliografía -

Berger, Peter (1979): Introducción a la Sociología. LIMUSA, Méjico. Berger P. y T. Luckmann (1986): La construcción social de la realidad. Amorrortu. Giddens, Anthony (1997): Sociología. Ed. Alianza. Madrid. Laurell, Asa (1982) El proceso de salud- enfermedad como proceso social. CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 19 - ENERO DE 1982. Observatorio de Salud de la Mujer (2006): Informe Salud y Género 2005. Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo, España Turner (1989): El cuerpo y la sociedad. Fondo de Cultura Económica, México.

Nota aclaratoria: Para cualquier consulta sobre esta clase, no dude en dirigirse a las docentes- autoras de este material: e-mail: [email protected] [email protected] Departamento de Economía-UNS . Gabinete 10 del 2° piso- Edificio de 12 de octubre.

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Paul Majluf –Diego Palomo-Verónica Grunfeld Área Salud individual y colectiva

MODELOS DE ATENCIÓN Introducción Cada uno de nosotros tiene una idea, un concepto y una valorización de la profesión de médico/a y de la práctica médica. Esta idea, es probable, haya sido parte en la decisión de elegir esta carrera, pero, tal vez, no tan consciente. La idea sobre el médico/a y la práctica médica se encuentra muy temprano en la vida, en el discurso familiar, en la propia experiencia e inclusive desde el juego. Por eso, la importancia de poder analizar cuál es el concepto y la definición que tenemos de la práctica médica, que es probable que en esta instancia inicial, nos sea difícil de escribir o nos cueste expresar, pero que está presente en todos nosotros. Es por esto que en este apunte, intentaremos resumir las diferentes perspectivas desde las que se analizan los modelos de atención cuidado en el Proceso Salud Enfermedad Atención Cuidado - PSEAC - y describiremos las principales propuestas de modelos de atención cuidado que cada una de esas perspectivas proponen. Comenzaremos con algunas definiciones centrales, para comprender mejor el desarrollo del texto: ¿Qué es el modelo de atención-cuidado? El modelo de atención-cuidado es una de las maneras mediante la cual los paradigmas del proceso de salud-enfermedad-atención-cuidado se implementan mediante prácticas sociales en salud. Comprende determinados rasgos estructurales y regulares que lo caracterizan y que permiten analizarlo como un conjunto de prácticas que obedecen a la misma concepción ideológica y teórica en la salud. ¿Qué es un paradigma? Un paradigma es una presunción importante que comparten todos los especialistas de alguna rama de la ciencia. Ello no quiere decir que sea verdadero o inviolable. Todo lo contrario, los grandes progresos científicos se relacionan con desplazamientos paradigmáticos (Menéndez, E 1988). ¿Qué es la medicina alopática? La medicina alopática es algo relativamente nuevo en la historia de la Humanidad. Otras fórmulas médicas y/o sanitarias, sin embargo, como la medicina ayurvédica (India) o la acupuntura china, por ejemplo, tienen siglos y siglos de tradición. La alopatía es un método curativo que se basa en la aplicación de remedios que en la persona sana producen reacciones contrarias a las de la enfermedad que se intenta combatir. La palabra alopatía proviene del griego allos, otro, y pathos, enfermedad. La medicina alopática son curas realizadas sobre la base de productos químicos en pequeñas dosis y que producen en el hombre sano efectos contrarios a

Modelo según la Real academia española significa: Arquetipo o punto de referencia para imitarlo o reproducirlo. (Real Academia Española, 2012). La palabra modelo viene del italiano modello. Modello es un diminutivo de la palabra latina modus (medida, manera) que se pueden encontrar en algunos términos legales como modus operandi (Diccionario etimológico de Chile, 2012). Para nuestro análisis en el tema salud, el modelo es el conjunto de elementos esenciales que logra representar un aspecto de la realidad y de lo derivado de la teoría o de la vida práctica (Nutbeam D, Harris E, 1998). incluirse

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los que se le manifiestan con la dolencia. Esta se basa en el principio de oposición, generaliza los tratamientos en planes estándar y busca, con sus medios terapéuticos, la curación de la enfermedad. Desde su nacimiento en la Europa del Siglo XV y durante su desarrollo y consolidación en el Siglo XIX, ha ido subordinando a las medicinas tradicionales de las diversas sociedades contemporáneas y modernas; ha llegado a verse como la medicina encargada de liberar al ser humano, médico o paciente, de la antigua medicina pero, más importante y trascendental que lo anterior, esta medicina tecnificada fue convertida en una relación social, supedita a los sujetos, y se transforma en un trabajo médico social. Deja de ser un trabajo médico natural, genera la producción del supuesto "verdadero" conocimiento médico y, de ahí, se desprende que considere que cualquier otro conocimiento médico sea falso. En nuestras sociedades latinoamericanas, la búsqueda de nuevas opciones de terapia en todos los estratos sociales (Menéndez, 1990), obedece a limitaciones de la medicina alopática tales como falta de accesibilidad (Vargas, 1989, Campos, 1992), su limitada eficacia para tratar algunas dolencias crónicas (OMS, 2002) o aquellas con fuertes componentes psicológicos. Esta búsqueda también ha sido una respuesta al temor a los efectos adversos de los medicamentos (OMS, 2002); a la burocratización y despersonalización de la atención; al creciente interés en lo natural y lo ecológico (Gort, 1989), así como al prestigio y la eficacia de algunas prácticas alternativas en determinados grupos de población y frente a determinados padecimientos. El acceso cada vez mayor a la información sobre modelos alternativos (alternativos desde la mirada de la medicina Alopática) de atención es, por lo tanto, un factor que facilita y promueve la búsqueda de la diversidad en el abordaje del PSEAC por parte de los pacientes y de algunos médicos, que deciden abrir el espectro de sus herramientas diagnósticas y terapéuticas. Castés (2002) comenta el aumento en la popularidad de la medicina alternativa o complementaria (MAC) como un reflejo de los cambios en las necesidades y valores de la sociedad actual en general, que tiene que ver con el cambio de paradigma que se va gestando. PERSPECTIVAS DESDE LAS QUE SE PUEDEN ANALIZAR LOS MODELOS DE ATENCIÓNCUIDADO DEL PSEAC El modelo de atención cuidado se puede analizar desde la perspectiva Epidemiológica, desde la Gestión, desde la Política y desde las Ciencias Sociales. A continuación desarrollaremos brevemente la propuesta que realiza cada una de estas perspectivas, haciendo especial hincapié en el Modelo Queja Conducta y el Modelo Médico hegemónico. 1. Análisis epidemiológico: Modelos explicativos del proceso salud enfermedad 2. Análisis político: Políticas de modelos de atención 3. Análisis desde la gestión: Modelo queja conducta 4. Análisis desde las Cs Sociales: Modelo Médico Hegemónico 1. ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO Desde el punto de vista epidemiológico se desarrollan los modelos explicativos del proceso salud enfermedad, describiéndose los siguientes modelos con sus respectivas características: Modelo biomédico: La salud es definida negativamente. La salud es un concepto objetivo libre de valores. Concepto biomédico de ENFERMEDAD: “desajuste o falla en los mecanismos de adaptación del organismo o ausencia de reacción a los estímulos a cuya acción está expuesto, proceso que conduce a una perturbación de la estructura o de la función del órgano, de un sistema, o de todo el organismo. La enfermedad es entendida desde lo patológico y desde la clínica médica.

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Modelo procesal: Consiste en dar sentido a los diferentes métodos de prevención y control de las enfermedades. Plantea la descripción de una “Historia Natural de la enfermedad”: conformada por un etapa de pre patogénesis, seguida de la patogénesis y la de post patogénesis. Esta descripción en etapas, sigue igual poniendo en el centro a la enfermedad, inclusive para describir lo que pasa antes de ella, y le asigna a la enfermedad una “Historia natural”, como si tuviera existencia propia, igual que una persona. Reconoce la salud-enfermedad como un proceso de múltiples y complejas determinaciones. Modelo sociocultural: Concede importancia teórica a la noción de enfermedad con énfasis en los aspectos sociales y culturales, que fueron desaparecidos con los anteriores modelos. Plantea e incorpora las nociones de dolencia y molestia, en tanto vivencia subjetiva de las personas, familias y comunidades y la relación de ellas con la definición teórica o científica de la enfermedad que, como entidad, siempre requiere de la certificación médica; pero las dolencias y las molestias son del ámbito de la persona y pueden o no coincidir con los manuales de diagnósticos médicos. Es por esto que pone en valor a estas dos últimas y las interpreta en la dimensión histórica cultural y social de cada persona, familia y comunidad y plantea que negarlas, y solo conocer a la enfermedad aislada como una definición técnica del saber médico, es una mirada recortada de la realidad.

2.

ANÁLISIS POLÍTICO: Políticas de modelos de atención

A lo largo de la historia de la salud, diferentes propuestas o estrategias políticas han plasmado en acciones y programas diferentes formas de expresar el modelo de atencióncuidado. No es propósito de este apunte desarrollarlas, pero citaremos las más recientes en la historia, porque es importante saber que en la propuesta política hay una expresión concreta de los modelos de atención-cuidado que se pretenden y proponen. Entre las propuestas más importantes y recientes encontramos a la Atención Primeria de la Salud - APS, una propuesta presentada al mundo en 1978, en una gran conferencia de salud realizada en Alma Ata, Rusia. Es una de las propuestas más relevantes ya que marcó y definió la mayoría de las acciones y los discursos en salud hasta la actualidad, aunque esas acciones tengan poco o nada que ver con los principios originales de la propuesta desarrollada en 1978. Después podemos enumerar, la Atención Primaria Orientada a la Comunidad, la APS Renovada -ambas propuestas de continuidad de la APS, con mínimos cambios o adecuaciones; la Promoción de la Salud (La primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud, se realizó el 21 de noviembre de 1986 en Ottawa, Canada); La Clínica del Sujeto; la Humanización de la Atención Cuidado de la Salud; la Propuesta de los Equipos de Referencia y Líneas de Apoyo Especializado. Estas últimas propuestas mucho más recientes presentan un abordaje más complejo, humano e integral de los modelos de atención cuidado.

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3. ANÁLISIS DESDE LA GESTIÓN: MODELO DE QUEJA-CONDUCTA El modelo queja-conducta describe un modo de funcionamiento de la atencióncuidado de la salud, donde la relación entre el médico y el paciente es puntual y fragmentada, se atienden episodios aislados, sin seguimiento horizontal en el tiempo. Esto genera baja responsabilidad de los profesionales sobre el proceso salud – enfermedad – atención - cuidado y una visión fragmentada de las personas, devenidas en “pacientes”. La atención en los servicios ambulatorios se ha convertido en una atención “de urgencia”, del tipo queja-conducta. Opera solo por demanda espontánea copiando el modelo hospitalario, aun sabiendo que no siempre el que más demanda es el que más necesita y, muchas veces, “los precios” materiales y simbólicos que hemos puesto a la gente para ingresar al sistema, son los que determinan que los que más necesitan no puedan acceder y permanezcan excluidos. Todo esto genera bajo compromiso por parte de los profesionales y contribuye a la mencionada ausencia de seguimiento longitudinal. El modelo se caracteriza por una predominancia del poder médico sobre las otras disciplinas, esto dificulta el trabajo de manera integrada e interdisciplinaria. El intercambio de opiniones entre pares es escaso y mucho menor entre las diferentes profesiones. Las decisiones diagnósticas y terapéuticas son realizadas de manera solitaria, rara vez en equipo, en consecuencia, los procesos de trabajo están fragmentados. De esta manera es difícil el trabajo multidisciplinario, impidiéndose prácticamente la construcción de relaciones interdisciplinarias entre los profesionales. Casi no hay integración horizontal permanente entre los saberes y prácticas, y cuando las hay, le corresponde al médico compatibilizar las diferentes lógicas involucradas en el proceso de trabajo. En este sentido, la estructura tradicional de los servicios de salud refuerza el aislamiento profesional y reproduce la fragmentación de los procesos de trabajo, manteniendo sin cuestionar la hegemonía del médico. Siguiendo con la relación entre profesionales, a través de las interconsultas realizadas por el proceso denominado de referencia-contrarreferencia, se genera que los especialistas intervengan de manera vertical, con acciones separadas y aisladas. Esto produce una sumatoria de procedimientos realizados “al lado” uno de otros, sin que haya un trabajo en conjunto. Así se continúa con la fragmentación del proceso. En el modelo queja-conducta se describe que se genera una sobrecarga de la atención por parte del especialista y la atención en servicio de urgencia. La atención tipo queja - conducta con la que mayoritariamente opera, no diferencia cualitativamente en nada a la atención del especialista y de la urgencia. Esto genera múltiples vías de entrada para los pacientes, sobre todo en la guardia, lo que genera pacientes polimedicados, poliestudiados, con dificultad de encontrar un gestor del abordaje de su persona, profundizando la fragmentación, ya no en el interior del modelo de atención, sino en el propio proyecto terapéutico del paciente. La propuesta alterativa sería desarrollar una práctica humanizada, con una visión integral y contextualizada de las personas, familias y comunidades. Abordada a través de equipos de referencia, multiprofesionales y con poblaciones y territorios bajo su responsabilidad, intentando construir un modelo de atencióncuidado basado en el Derecho a la Salud, y que garantice las condiciones objetivas para el ejercicio de ese derecho, tanto en los ciudadanos como en los trabajadores.

El modelo médico hegemónico (MMH) es un concepto teórico elaborado por Eduardo Menéndez, quien fue uno de los primeros graduados en antropología en la UBA y dirigió la carrera en la Universidad de Mar del Plata entre 1969 y 1974. En 1976, luego del golpe militar, se exilió en México, donde vive desde entonces. Es docente en el Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social (Ciesas), en México DF. Ha sido uno de los pioneros en antropología médica y en la descripción, análisis y cuestionamiento del modelo de atención. Publicó Morir de alcohol, Saber y hegemonía médica, De algunos alcoholismos y algunos saberes y muchos otros trabajos. En los últimos años se preocupó especialmente por los que considera avances de la biologización en el mundo, a partir del resurgimiento de tendencias racistas que habrían estado contenidas, o disimuladas, desde el fin de la Segunda Guerra Mundial (Pagina 12, 2008) 78

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Tener como objetivo la priorización de intervenciones que reduzcan la medicalización, racionalicen la demanda y brinden participación a las personas. La planificación de cuidados personalizados y contextualizados para favorecer el autocuidado y la responsabilidad de la persona, su familia y comunidad. 4. ANÁLISIS DESDE LAS CIENCIAS SOCIALES: EL MODELO MÉDICO HEGEMÓNICO El Modelo Médico Hegemónico (MMH) es un: “(...) conjunto de prácticas, saberes y teorías generadas por el desarrollo de lo que se conoce como medicina científica. Este modelo, desde fines del siglo XVIII ha ido logrando dejar como subordinado al conjunto de prácticas, saberes e ideologías que dominaban en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la única forma de atender la enfermedad, legitimada tanto por criterios científicos como por el Estado”. Su concepción es globalizadora de los padecimientos y problemas, homogeneiza las necesidades de todas las personas sin tener en cuenta su subjetividad, tiene una tendencia al pragmatismo, hay una asimetría en la regulación curador-paciente, la participación esta subordinada a la idea de consumidores, la práctica está identificada con una determinada racionalidad técnica. El Modelo Médico Hegemónico contiene en sí tres submodelos: 1. Individual privado 2. Médico corporativo público 3. Médico corporativo privado A su vez, Eduardo Menéndez, describe otros 2 modelos de atención: 1. Modelo Médico Alternativo 2. Modelo Médico basado en la Auto-atención A continuación vamos a explicar cuál es el significado de cada palabra del nombre “Modelo Medico Hegemónico” y después resumiremos las características y funciones del MMH. Modelo: Es una construcción que, a partir de determinados rasgos estructurales, supone no solo la producción teórica, técnica, ideológica, social, económica y política de los médicos, sino también la de los conjuntos implicados en su funcionamiento. Médico: Con este término, el autor pretende englobar y describir a todos los que forman parte del vínculo atención-cuidado. La descripción del MMH incluye a todos los trabajadores de salud y a la ciudadanía. Se denominó a este modelo como “médico” ya que este es su representante más definido y representativo. Asociando esta característica con el concepto de “medicalización”, que refiere a las prácticas, ideologías y saberes no solo manejados directamente por médicos, como es considerado restringidamente por varios autores, sino a los individuos y conjuntos que actúan dichas prácticas, ideologías y saberes (enfermera/a, psicóloga/o, trabajador social, administrativo, etc.). Hegemónico: Desde el enfoque de Eduardo Menéndez se lo articula con el concepto de transacción, acuerdo entre todos los componentes de una sociedad. Se supone la existencia de un nivel de consenso en la sociedad sobre las prácticas que validan este modelo, acompañado de aspectos coercitivos, que se expresan a través de leyes, culturas organizacionales del sector salud y modelos de prácticas disciplinares que imponen determinadas acciones de salud como obligatorias, desde lo legal o lo moral (por ej., vacunas, controles para recibir planes sociales o beneficios por parte del Estado, etc.).

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Funciones del Modelo Médico Hegemónico El MMH cumple cuatro funciones básicas: curativo/preventiva, normalizadora, de control y de legitimación. Curativo/preventiva: es la generalmente reconocida por el saber médico y por los conjuntos sociales como la única –o, al menos, principal– función biomédica. Y en gran medida así es, ya que a nivel manifiesto la curación y secundariamente la prevención no solo constituyen las actividades más frecuentes, sino que también constituyen aquellas con las cuales se identifica casi exclusivamente la práctica médica Más aún, todas las otras funciones deben, en lo posible, operar a través de la curación y de la prevención; la biomedicina solo puede reconocerlas y asumirlas en la medida que aparezcan como actividades curativo/preventivas. Normalización y de control: forman parte intrínseca del trabajo médico, ya que este las aplica como parte de sus actividades rutinarias con los pacientes. Al respecto, debemos recordar que el establecimiento de un diagnóstico o la aplicación de medidas preventivas potencialmente normatizan y/o controlan comportamientos. Legitimación: Esta función será intensamente utilizada al interior de cada país y en la comparación entre países. Las tendencias de la mortalidad especialmente de la mortalidad infantil, el abatimiento de la desnutrición o el incremento de la esperanza de vida serán utilizados para evidenciar la preocupación y eficacia de los sistemas económico/políticos dominantes, ya sea regímenes políticos capitalistas liberales, fascistas, socialdemócratas, “comunistas” o populistas, y tanto a nivel de países centrales como dependientes. El sector salud será utilizado como uno de los principales legitimadores sobre todo a partir de la crisis de 1929, y en particular evidenciando su papel en el caso de la salud de los trabajadores. Características del MMH •Biologismo. •Ahistoricidad. •Asocialidad. •Individualismo. •Concepción de la enfermedad como ruptura, desviación y diferencia. •Concepción de salud como normalidad estadística. •Eficacia pragmática: práctica curativa basada en la eliminación del síntoma. •Relación médico-paciente asimétrica: subordinación social y técnica del paciente, que detenta un “saber equivocado”. •Medicalización de problemas. •Racionalidad científica como criterio de legitimidad y de exclusión de otros modelos. •Concepción mecanicista del ser humano. •Separación entre las partes y el todo: mente/cuerpo; individuo/sociedad. •Búsqueda de certidumbres y verdades absolutas. •Concepción de causalidad lineal. •Subvaloración de la subjetividad

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Críticas al MMH Para la práctica médica, la enfermedad es, en primer lugar, un hecho natural, biológico y no un hecho social, histórico. La enfermedad evoluciona y no tiene historia. Otra de las críticas que se hace desde el punto de vista de la práctica es que justamente el conjunto de prácticas médicas puede tal vez asumir en un nivel, que el acto médico constituye no solo un acto técnico, sino también un acto social e ideológico; pero no lo reconoce en su propia práctica. El MMH no corresponde exclusivamente a la práctica curativa, sino también a la práctica epidemiológica y preventivista. Una biología de partes se traduce en una medicina de piezas de repuesto, y los organismos se convierten en agregados de elementos genéticos y moleculares que podemos recomponer a nuestro gusto, cuyo valor se contempla únicamente en términos de resultados. Este es el camino hacia la destrucción ecológica y social. (Goodwin, B.)

Bibliografía -

Nutbeam D, Harris E. Theory in a nutshell: a practitioner’s guide to community used theories and models in health promotion. Sydney: National Centre for Health Promotion; 1998. http://www.pagina12.com.ar/diario/dialogos/21-105700-2008-06-09.html

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Sociedad Uruguaya de Cardiología, 2006. Obtenida el 15 de marzo 2012 http://www.suc.org.uy/emc2006/PrevCV_archivos/PCV-rolesfund.pdf

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Morra M, 2005. Representación social del médico de atención primaria en pobladores de Santa Ana. Revista de la facultad de medicina - VOL. 6 - Suplemento Nº 1

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Menendez E, 1988. Modelo Médico Hegemónico y Atención Primaria. Segundas Jornadas de Atención Primaria de la Salud. Ponencia pp 451-464

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Wagner De Souza Campos G, 2001 Gestión en Salud, En defensa de la vida. Lugar Editorial

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TRABAJO EN EQUIPO

Introducción Una orquesta interpreta una partitura de Beethoven fenomenalmente. Un enjambre de abejas se mueve orgánicamente tras un agresor furtivo y luego imprevistamente se detiene y retrocede. Una multitud conectada a una red virtual como Internet bombardea la casilla de correo electrónico de una entidad hasta hacerla colapsar. ¿Qué hay en esa música, en el espíritu de esa colmena, en una multitud orgánica? Hay algo difícil de explicar, que es, sin duda, más que la suma de las partes. Son relaciones entre las partes que se conectan y les dan una vida única. Ese algo tiene entidad e identidad, vive, tiene valores compartidos, capacidad de acción, compromiso y aprende. Es una organización. Para pensar…a propósito de un caso Recapitulando los procesos que ha vivido formando parte de grupos nucleados por una tarea en común, ¿piensa usted que integraba un equipo? ¿Por qué?

Una organización tiene límites, no siempre tangibles, pero siempre evidentes para el entorno. Puede ser reconocida desde fuera por otros. Posee una frontera invisible que la separa de su entorno. Como tal, pervive naturalmente y, sobre todo, cambia. Se adapta, fluctúa, se ve perturbada, tiene crisis, desvíos y se regenera en entidades novedosas, muchas veces diferentes u opuestas a la organización pasada. Es en este sentido, que el trabajo en Equipo y la Interdisciplina enriquecen las posibilidades de percepción, entendimiento y transformación. En este Módulo, presentamos una Selección de temas y textos que abarcarán la esencia de un Trabajo en Equipo en las Organizaciones de Salud, retomando y profundizando conceptos trabajados en los Módulos anteriores y presentando otros que tienen relación con la temática que nos ocupa: Campo de la Salud, Interdisciplina, Intersectorialidad, Comunicación, Conflicto, Sujeto. ACERCA DE QUÉ ENTENDEMOS POR EQUIPO DE TRABAJO Antes de abordar la temática, le proponemos revisar los conceptos trabajados en las clases de la Evolución histórica del concepto de Salud, la noción de Campo de la Salud, y en ese contexto, el Modelo de Atención y Cuidado.

El Trabajo en Equipo encuentra aquí la tarea de reconocer que no hay respuestas – no por lo menos eternas y permanentes-pero también que puede adoptarse frente a ello una actitud activa respecto a eso imprevisible, cambiando las preguntas. Educarse en la incertidumbre es aceptar que no hay respuestas totales, y que la complejidad de la realidad excede largamente las respuestas que pueda dar una sola disciplina, una sola mirada. ¿Encontrar una respuesta o buscar una pregunta? La respuesta tiende a cerrar. El interrogante, abre, genera, provoca, avanza..

Actividad Inicial. 1. Consigne lo que usted considera habitualmente un GRUPO y un EQUIPO. Caracterice y ejemplifique.

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GRUPO

EQUIPO

El punto de partida para definir y diferenciar los equipos es la noción de personas articuladas, convocadas en torno a una TAREA (tomada desde la perspectiva que desarrolla E. Pichón Riviere). La TAREA constituye al grupo, organiza su proceso.

2. Una vez realizada la descripción y los ejemplos, compártalos y compárelos con los demás compañeros.

Es una TAREA explícita que convoca, que integra, y a la vez, una TAREA implícita, de elaboración de aquellos obstáculos que impiden realizar la TAREA explícita (si los hubiera).

Recomendamos conservar estas primeras descripciones y ejemplos.

Como vimos antes, el concepto de Salud fue evolucionando desde un esquema estanco hacia una idea dinámica de un proceso de construcción colectiva, signado por determinantes sociales y actores que lo definen. Es en ese contexto que en Alma-Ata se propone una Política de Salud, la Atención Primaria de la Salud (APS), cuya implementación estaría dada a través de la creación de una Estrategia específica de Abordaje. Recordamos sus valores, principios y elementos:

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Los valores ocupan el círculo más pequeño, el intermedio está ocupado por los principios y el extremo, por los elementos. Como se comprende, dicha estrategia solo puede ser llevada a cabo a través de un Trabajo en Equipo, con una intervención que exceda la de una sola disciplina, tendiente a una mirada integral y abarcadora de la compleja realidad que se presenta, con actores capaces de entregar su saber con disposición a un interjuego de conocimientos con otras personas, actores del campo de la salud, profesionales, vecinos, miembros de ONG, por ejemplo. La idea misma del Equipo antecede a la de sus miembros: son designados después de que se examinan sus competencias y habilidades. Del Equipo se espera el desempeño de funciones imposibles para individuos aislados y una eficiencia superior a la ejecución individualizada. La existencia y la acción de un Equipo son independientes de las intenciones particulares de cualquiera de sus miembros. Expectativas y conflictos existentes en cualquier organización están presentes también en los Equipos, así como también la espontaneidad individual, los accidentes en el trayecto, y por lo tanto, la falta de previsión. Se considera Equipo de Salud a todos los grupos formados con ese objetivo, ya sea para actividad comunitaria (generalmente grupos de acción preventiva) o para acciones más internas en los servicios de salud (como en Ministerios, hospitales, Unidades Sanitarias y puestos). En el Equipo está fuertemente enraizada la noción de resultados. El resultado es una función de los objetivos determinados previamente. Es el propósito realizado.

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En la esencia del Equipo está la búsqueda de resultados, y estos deben ser mensurables. En síntesis, podemos sostener que lo que caracteriza y define a los Equipos es la presencia de: Un conjunto de personas con conocimientos y habilidades complementarias. El establecimiento de objetivos, con definición de niveles de logro esperados. El desarrollo de estrategias para alcanzarlos. La presencia de una tarea en la que esta estrategia se desarrolla, que no es lineal y que debe atravesar diferentes obstáculos. El desarrollo concomitante de sentimientos y valores que vinculan el conjunto de personas que conforman el Equipo.

El Conflicto es Acción. Permite el intercambio, genera un flujo dinámico, y es parte esencial de la lógica vincular. Es un momento que aparece en los procesos de grupo o equipo y es un elemento más para capitalizar en pos del objetivo, trabajándolo en esa dirección, dentro del marco institucional.

Para pensar… A partir de la características de los Equipos señaladas, encuéntrelas y ubíquelas tomando como referencia un Equipo deportivo (fútbol, básquetbol, vóleibol, hockey, etc.).

COMUNICACION CON EMOCION La estructura y dinámica de un Equipo se encuentra en permanente cambio. Este cambio permanente se expresa muchas veces en forma de conflicto. En este sentido, el conflicto es inherente a cualquier estructura formada por personas en interacción.
”… el conflicto es inherente al encuentro entre personas, entre intereses de la comunidad y el equipo de Salud, entre líderes y participantes. Lo ideal no es la ausencia de conflictos, sino la posibilidad de explicitarlos, manejarlos y resolverlos en el encuentro entre comunidad y Equipo de profesionales comunitarios” (1.2).

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Bleger sostiene que en el conflicto se presentan fuerzas controvertidas en interjuego (…) en el problema se presentan variables o disyuntivas de una situación que requieren ser orientadas y dirigidas en alguna dirección, cuando grupos distintos asumen las diferentes orientaciones (las encarnan), el problema se transforma en conflicto. En el dilema, se plantean opciones irreconciliables que han dejado de estar dinámicamente en interjuego, como en el caso del conflicto, y ya no existe ninguna interacción sino solo la posibilidad de la eliminación. El dilema es la forma defensiva extrema de los problemas o conflictos. Citando a Motta (1.3), existen condiciones que crean oportunidades para el conflicto, entre ellas se destacan: COMUNICACIÓN: La mala comunicación está presente en gran parte de los conflictos en los Equipos: falta de apertura, barreras semánticas, exceso, falta o mala información (…) ESTRUCTURA ADMINISTRATIVA DEL EQUIPO: Existen varios factores internos que crean desavenencias entre los miembros del Equipo, por ej., tamaño del equipo, inequidades en la distribución de tareas y beneficios, especialización del trabajo y burocratización. DIMENSIONES DE LIDERAZGO, CULTURA Y TRAZOS PERSONALES: Estilos de liderazgo autoritario y paternalista tienden a generar más conflictos que aquellos más participativos.

LOS EQUIPOS DE SALUD COMO EQUIPOS INTERDISCIPLINARIOS DISCIPLINA, MULTIDISCIPLINA, INTERDISCIPLINA, TRANSDISCIPLINA De acuerdo con lo que venimos trabajando, se da por supuesta la importancia de la conformación pluridisciplinar de los Equipos profesionales que trabajan en los Centros de Salud en el Primer Nivel de Atención. Esto es, asegurar la presencia de diversas profesiones para atender la comunidad que conforma un Área Programática.

El Primer Nivel de Atención en el Sistema de Salud de Bahía Blanca comprende 56 Unidades Sanitarias, 3 Centros de Salud, 4 Postas de Salud Domiciliarias, distribuidos en 9 Áreas Programáticas. Cada una de ellas tiene un Coordinador de Área Programática y un Coordinador de Enfermería. Para obtener información detallada puede ingresar a www.bahiablanca.gov.a r/areas-degobierno/salud/unidad es-sanitarias

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Semejante esfuerzo de diversidad tiene por objetivo abarcar, comprender, y finalmente, actuars obre una realidad compleja que aparece con caracteres multifacéticos y multideterminados. Por lo mismo, el significado de los términos que suelen utilizarse para nombrar la reunión de disciplinas alrededor de un problema no es unívoco. Desarrollaremos algunos conceptos. En un trabajo de los ochenta se planteaba:… “la interdisciplina nace, para ser exactos, de la incontrolable indisciplina de los problemas que se nos presentan actualmente: de la dificultad de encasillarlos. Los problemas no se presentan como objetos, sino como demandas complejas y difusas que dan lugar a prácticas sociales inervadas de contradicciones e imbricadas con cuerpos conceptuales diversos” (Stolkiner, A. 1987, Pág. 313). (…) Indicaba la existencia de un movimiento o tendencia, en configuración, que iba de la ciencia poseedora de un objeto y un método, a los campos conceptuales articulados en prácticas sociales alrededor de situaciones problemáticas. Es de este movimiento de lo que hablamos cuando hablamos de interdisciplina. En su base está la transformación de las formas de representar el pensamiento científico y su relación con las prácticas que solo puede comprenderse en el contexto de las transformaciones y las crisis de un largo período. En ese mismo contexto se produjeron simultáneamente cambios en las formas de representarse la salud y la enfermedad, lo “mental” y el abordaje de sus patologías. (2) El concepto de Interdisciplina surge en un intento de superar los límites estrechos que cada disciplina impone al análisis de los problemas, al abordar la realidad desde un objeto de estudio más recortado y campos teóricos prefijados. Surge ante la demanda social, ante las situaciones de problemas cada vez más complejos y por la evolución interna de las ciencias. La Interdisciplina es el encuentro y cooperación, entre dos o más disciplinas, donde cada una de ellas aporta sus esquemas conceptuales, formas de definir problemas y métodos de integración (1.4).

Estos conceptos los trabaja y profundiza Alicia Stolkiner en STOLKINER, A. Interdisciplina y Salud Mental. www.psi.uba.ar/ac ademica/carrerasd egrado/psicologia/ sitios_catedras/obli gatorias/066_salud 2/material/unidad 1/subunidad_1_3/s tolkiner_interdiscip lina_salud_mental.p df

Podemos decir, a su vez, que un enfoque Multidisciplinario es aquel caracterizado por una simple yuxtaposición de áreas del conocimiento, en el cual cada disciplina se dedica a su especialidad, sin que haya una relación ni se evidencien modificaciones o transformaciones en las disciplinas involucradas. La característica de esta perspectiva es su visión atomista de la realidad y un total aislamiento respecto de toda demanda social. El concepto de Transdisciplinariedad, en cambio, parece referirse a una integración de otro orden del conjunto de las disciplinas. La Trasndisciplinariedad es un momento, un producto siempre puntual de lo Interdisciplinario. “…ese momento interdisciplinario sería, por ejemplo, el producto de una investigación referida a un problema definido conceptualmente de manera interdisciplinaria o la estrategia que se propone un Equipo asistencial frente a una situación específica. Es una situación de construcción continua, no un estado” (1.5). Los Servicios Locales de Protección y Promoción de los Derechos de los niños están conformados, en Bahía Blanca, por abogado, psicólogo y trabajador social, y cuando el Equipo está trabajando en sintonía, son ejemplo, la mayoría de las veces, de transdisciplina, sus intervenciones dan lugar a un marco teórico nuevo, que excede el de cada una de las disciplinas involucradas.

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Cuando hablamos de Trabajo en Equipo, en Salud, en Primer Nivel de Atención, nos referimos al trabajo en y con la comunidad, lo que requiere, por las razones expuestas, un abordaje integral, intersectorial e interdisciplinario. Integral: con varias miradas que piensen con el sujeto, las de los profesionales, las de los vecinos, las de otros actores de la comunidad. Intersectorial: en el mismo sentido, con el marco de pensar la salud como construcción social, en los equipos confluyen personas que tienen diferentes profesiones, diferentes saberes y pertenecen a diferentes sectores. Es esencial el trabajo entre el sector salud, con Educación, con la sociedad de Fomento, con las ONG, vecinos, referentes barriales y actores representantes de otros sectores. Es posible construir un abordaje interdisciplinario mediante el trabajo compartido, siempre que el Equipo se lo proponga explícitamente y trabaje para ello. El esquema conceptual referencial es la Salud como derecho del sujeto, individuo activo y protagonista de su propio proceso de Salud/Enfermedad/Atención/ Cuidado, intentando detectar sus potencialidades y ser facilitadores para el desarrollo de procesos de Salud, donde la persona es parte de las decisiones que se toman en torno a ello. “Todo trabajo comunitario integral y participativo implica un accionar recíproco entre los componentes psicosociales, socioculturales y sociopolíticos de la sociedades. Dicha interacción es la sustancia esencial de los procesos de construcción de ciudadanía… (…) el ciudadano es la persona considerada como miembro activo de un Estado, titular de derechos políticos y sometidos a sus leyes.”(3) De acuerdo a la reforma de la Constitución Nacional de 1994, la salud es un bien público esencial, y por lo tanto el Estado debe asegurarla a todos los habitantes del país y financiarla a través de prestadores estatales o privados para posibilitar el acceso a toda la población. Estos conceptos expresan la legalidad existente. Pero la ausencia de ciudadanía –por parte de numerosos sectores sociales– expresa los límites de esa legalidad. (4)

Acerca del relato de una experiencia de trabajo en Equipo en Salud, en Bahía Blanca, puede leerse “¿Hay Equipo? Una experiencia interdisciplinaria en Villa Nocito”. En http://archivos.famfyg.org/revista/index.php/amfyg/article/view/75

Actividad 1. Realice una búsqueda bibliográfica de artículos sobre trabajo en equipo realizados actualmente en Argentina. Analice qué aspectos se destacan.

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Bibliografía -

(1 )Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Plan Federal de Salud; 2004. Módulo VIII: Trabajo en Equipo. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.

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(1.2) Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Plan Federal de Salud; 2004. Módulo VII: Salud y Participación Comunitaria. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. En: Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Plan Federal de Salud; 2004. Módulo VIII: Trabajo en Equipo. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.

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(1.3) Motta, P. R.: Desempeño en equipos de Salud. OPS – Editora FGV, Brasil, 2001. En: Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Plan Federal de Salud; 2004. Módulo VIII: Trabajo en Equipo. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.

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(1.4) Nuñez Jover, 1994 y Mañalich Rosallo, 1997. En Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Plan Federal de Salud; 2004. Módulo VIII: Trabajo en Equipo. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.

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(1.5) Stolkiner, A. La interdisciplina: lo transdicipilnario como momento o como producto. Campo Psi-Revista de información Especializada. Año 3. Nº 11. 1999. En: Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Plan Federal de Salud; 2004. Módulo VIII: Trabajo en Equipo. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.

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(2) Stolkiner, A. Interdisciplina y Salud Mental. En: www.psi.uba.ar/academica/carrerasdegrado/psicologia/sitios_catedras/obligatorias/066_salu d2/material/unidad1/subunidad_1_3/stolkiner_interdisciplina_salud_mental.pdf

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(3)Saforcada, E.; De Dellis, M.; Mozobancyk, S. Psicología y Salud Pública. Construcción de Ciudadanía y salud: las racionalidades concurrentes al trabajar para y con las comunidades. Paidós. 2010.

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(4)Spinelli, H. Las dimensiones del campo de la salud en Argentina. Revista Salud Colectiva. Vol.

6. Nº3.Sep./dic. 2010

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