UNIVERSIDAD TECNICA PARTICULAR DE LOJA

ESCUELA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA

“ESTUDIO COMPARATIVO SOBRE LA METODOLOGÍA DE REALIZACIÓN DE LA PRUEBA PARA LA DETECCIÓN DE ANTICUERPOS ANTI-VIH EN LOS LABORATORIOS DE LOJA”

TESIS DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE BIOQUÍMICO FARMACÉUTICO

AUTORIA: Karla Patricia Chamba Villavicencio

DIRECTOR: Dr. Itamar Rodríguez

LOJA – ECUADOR 2009

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Dr. Itamar Rodríguez DIRECTOR DE TESIS

CERTIFICA:

Que una vez revisado el trabajo de investigación realizado por la Srta. Karla Patricia Chamba Villavicencio, previo a la obtención del título de BIOQUÍMICA FARMACEUTICA, se autoriza su presentación final para la evaluación correspondiente.

Loja, Junio 2009

Dr. Itamar Rodríguez DIRECTOR

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AUTORIA:

Los conceptos, ideas y resultados vertidos en el desarrollo del presente trabajo de investigación son absoluta responsabilidad de su autor:

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Karla Patricia Chamba Villavicencio

DEDICATORIA El presente trabajo de investigación está dedicado primeramente a Dios puesto que gracias a Él he podido culminar una etapa muy importante en mi vida. A mis papis, Javier y Raquel, quien ha sido el pilar fundamental de mi formación tanto personal como profesional y gracias a su apoyo y amor me fue posible llegar hasta el final de mi meta universitaria. A mis hermanos, mi abuelita y mis hermosas sobrinas por estar siempre conmigo brindándome amor y apoyo.

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AGRADECIMIENTO A Dios principalmente, por sus infinitas bendiciones. A la Universidad Técnica Particular de Loja, en la persona del Ph. Dr. Luis Miguel Romero Fernández, por haberme acogido durante 5 años en la familia utepelina y formarme para buscar la verdad a través de la ciencia y poder servir a la sociedad. A la Escuela de Bioquímica y Farmacia, bajo la dirección tanto de la Dra. Paula Torres como del Dr. Juan Pablo Suarez quienes siempre estuvieron prestos a escuchar mis inquietudes y por su lucha constante para que nuestra formación profesional sea la mejor. De una manera muy especial quiero agradecer a cada uno de mis grandes y queridos profesores de quienes aprendí cada día no solo en el ámbito académico sino también personal. Al Dr. Itamar Rodríguez, mi Director de Tesis, mil gracias por formarme y enseñarme con su ejemplo a ser una profesional eficaz, eficiente y ética y por su apoyo brindado en este trabajo. A todos mis compañeros de aula, de manera especial a mis grandes amigos: Yeimy, Lorena, Nayo, Verito, Diana H., gracias por estar siempre a mi lado. A todas y todos mis grandes amigos que siempre me han apoyado, me han dado ánimo, me han enseñado a levantarme y a luchar por conseguir mis sueños. Lore L., Lore P., José Miguel, Naty y Luis Enrique. Y a todas y cada una de las personas que por la fragilidad de mi memoria no recuerdo en este momento, pero que siempre me apoyaron desinteresadamente. Mil Gracias…

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CONTRATO DE CESIÓN DE DERECHO DE TESIS

Yo, Karla Patricia Chamba Villavicencio declaro ser autora del presente trabajo y eximo expresarme a la Universidad Técnica Particular de Loja y a sus representantes legales de posibles reclamos o acciones legales. Adicionalmente declaro conocer y aceptar la disposición del Art. 67 del Estatuto Orgánico de la Universidad Técnica Particular de Loja que en su parte pertinente textualmente dice: “Forman parte del patrimonio de la Universidad la propiedad intelectual de investigaciones, trabajos científicos o técnicos y tesis de grado que se realicen a través, o con el apoyo financiero, académico o institucional (operativo) de la Universidad”.

Karla Chamba Villavicencio Tesista

Dr. Itamar Rodríguez Director de Tesis

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INDICE DE CONTENIDOS PAG. CERTIFICACION…………………………………………………......II AUTORIA……………………………………………………………...III DEDICATORIA ………………………………………………………IV AGRADECIMIENTO………………………………………………….V CONTRATO DE CESIÓN DE DERECHOS DE TESIS………….VI RESUMEN…………………………………………………….……..VII ABSTRACT………………………………………………………....VIII OBJETIVOS…………………………………………………………..IX 1. INTRODUCCION…………………………………………….......1 2. JUSTIFICACION……………………………………………....... 3 3. MARCO TEORICO……………………………………………… 4 3.1. VIH/SIDA…………………………………………………….4 3.1.1. Definición…………………………………………….. 4 3.1.2. Incidencia del VIH/SIDA……………………………. 4 3.1.3. Pruebas diagnosticas………………………………. 5 3.1.4. Sistema de control de calidad………………………9 3.1.5.Consejería……………………………………………11 3.1.6.Derechos Humanos…………………………………16 4. MATERIALES Y METODOS………………………………..…23 5. RESULTADOS……………………… ………………………….24 6. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS………………………..35 7. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS……………………….43 7.1 CONCLUSIONES…………………………………………..43 7.2 RECOMENDACIONES…………………………………….44 8. BIBLIOGRAFIA………………………………………………….45 INDICE DE TABLAS Tabla 1………………………………………………………………..24 Tabla 2………………………………………………………………..25 Tabla 3………………………………………………………………..27 Tabla 4………………………………………………………………..28 Tabla 5………………………………………………………………..29 Tabla 6………………………………………………………………..30 Tabla 7………………………………………………………………..31 Tabla 8………………………………………………………………..32

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INDICE DE GRAFICOS Gráfico 1………………………………………………………………25 Gráfico 2………………………………………………………………26 Gráfico 3………………………………………………………………28 Gráfico 4………………………………………………………………29 Gráfico 5………………………………………………………………30 Gráfico 6………………………………………………………………31 Gráfico 7………………………………………………………………32 INDICE DE CUADROS Cuadro1………………………………………………………………33 ANEXOS Encuesta……………………………………………………………...50

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RESUMEN: La infección por el VIH representa un problema de salud pública, a nivel mundial se registraron alrededor de 33 millones de personas infectadas en el 2008. Dado que el diagnóstico es un proceso decisivo en la detección de anticuerpos anti-VIH, es de vital importancia conocer cómo los laboratorios manejan los procedimientos en la realización de la prueba, la confidencialidad, el control de calidad y los circuitos de comunicación. Para poder interpretar correctamente la epidemia de infección por el VIH, es indispensable garantizar la calidad en la realización de la prueba. Con el objetivo de describir las características durante el proceso analítico e identificar aspectos susceptibles de mejora, en el 2008 se realizó un estudio de tipo descriptivo, analítico y transversal, aplicando una encuesta orientada a determinar las diferencias en la metodología de los laboratorios en cuanto a la realización de las pruebas de detección de anticuerpos anti-VIH en 31 laboratorios (entre públicos y privados) de la ciudad de Loja. Los resultados de la encuesta muestran que existe mayor demanda de pruebas de cribado y pruebas confirmatorios para VIH en el sector público y que la demanda de pruebas de cribado es alta con una mayor frecuencia por día. Hay laboratorios que no reportan los casos reactivos al Izquieta Pérez y en muchos de ellos no se realiza el control de calidad externo. Palabras clave: Encuesta. Pruebas diagnósticas. Anticuerpos anti-VIH. Laboratorios. Loja.

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ABSTRACT The infection for the HIV represents a problem of public health, at world level they registered around 33 million people infected in the 2008. Since the diagnosis is a decisive process in the detection of antibodies anti-HIV, it is of vital importance to know how the laboratories manage the procedures in the realization of the test, the confidentiality, the control of quality and the communication circuits. To be able to interpret the infection epidemic correctly for the HIV, it is indispensable to guarantee the quality in the realization of the test. With the objective of to describe the characteristics during the analytic process and to identify susceptible aspects of improvement, in the 2008 them were carried out a study of descriptive, analytic and traverse type, applying a survey guided to determine the differences in the methodology of the laboratories as for the realization of the tests of detection of antibodies anti-HIV in 31 laboratories (among publics and private) of the city of Loja. The results of the survey show that bigger demand of tests exists of having sieved and you prove confirmatorios for HIV in the public sector and that the demand of tests of having sieved is high with a bigger frequency per day. There are laboratories that don't report the cases reagents to the Izquieta Pérez and in many of them are not carried out the external control of quality. Key words: Questionnaire. Diagnostic tests. Anti-HIV Antibodies. Laboratories. Loja.

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OBJETIVOS: GENERAL: 

Conocer las diferencias en la metodología de los laboratorios en cuanto a la realización de las pruebas de detección de anticuerpos anti-VIH en laboratorios privados y públicos de la ciudad de Loja. ESPECIFICOS:



Determinar cuántos laboratorios realizan pruebas de cribado y pruebas confirmatorias al año.



Establecer la frecuencia de actividad con que se realizan las pruebas de cribado.



Determinar si el Instituto Nacional de Higiene realiza control de calidad a los laboratorios para las pruebas de VIH.



Determinar si los casos reactivos de VIH son reportados a las direcciones provinciales de salud como el Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical "Leopoldo Izquieta Pérez"



Determinar que laboratorios prestan los servicios de consejería para las pruebas de VIH.

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1.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, las enfermedades infecciosas ciegan la vida de casi 12 millones de personas, anualmente. Aunque se han logrado adelantos espectaculares en su profilaxis y tratamiento, éstas siguen siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad. (Kasper et al., 2005). Una de las enfermedades más delicadas durante estos últimos 20 años es el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) causante del SIDA el cual constituye un problema de salud pública a nivel mundial (OMS, 2008). Este virus forma parte de un grupo de virus llamados retrovirus, el cual infecta las células humanas y utiliza la energía y los nutrientes de esas células para crecer y reproducirse. El SIDA, es una enfermedad en la que el sistema inmunitario corporal es destruido y se vuelve incapaz de combatir ciertas infecciones conocidas como “infecciones oportunistas”, y otras enfermedades que aprovechan la fragilidad del sistema inmunitario (Steinbrook, 2000). La epidemia de la infección por VIH/SIDA, constituye un complejo problema de salud pública en el Ecuador. Desde 1984, año en que se notificó el primer caso de infección por VIH en el Ecuador, su curva de crecimiento es ascendente y vertical en los últimos años. Para el año 2007 se registraron de manera oficial 12.246 casos de infección por el VIH en Ecuador (ONUSIDA, 2007). Las estimaciones de la ONUSIDA indican multiplicar cada caso notificado por 10, lo que implica que el 75% de las personas infectadas desconocen su estado serológico (ONUSIDA, 2007). La relación hombre/mujer de la epidemia en el Ecuador a finales del 2008 es de 7 a 1. Realizando el análisis por grupos de edad la población más afectada son los comprendidos entre 20 y 44 años de edad; es decir, la población económicamente activa y reproductiva (UNGASS, 2008).

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La infección por VIH tiene repercusiones a nivel personal, familiar, social, cultural y económico entre otras, factores por los cuales se debe abordar a la epidemia como un problema de desarrollo para el país (Cevallos, 2005). Ante esta situación se considera necesario abordar las infecciones de transmisión sexual y VIH/SIDA de forma integral e integrada, donde las necesidades preventivas y curativas biopsico-sociales de las personas se consideren de forma multidisciplinaria. En este abordaje, la consejería es considerada como una herramienta fundamental para brindar apoyo psicosocial, orientación e información a las personas que acuden a los diferentes servicios de atención, además de representar un importante instrumento de prevención. (Cevallos, 2005) La lucha contra la pandemia del VIH/ SIDA requiere del esfuerzo en conjunto de un grupo multidisciplinario en el cual participan médicos clínicos, epidemiólogos, investigadores biomédicos y laboratoristas (Alava et al., 2006). Las pruebas del VIH constituyen la puerta de entrada a la atención, el tratamiento y el apoyo para las personas que los necesitan (ONUSIDA, 2007). El diagnóstico para el VIH es un proceso crucial para la detección de anticuerpos para este virus, ya que para poder interpretar correctamente la infección por el VIH, es indispensable garantizar la calidad en la realización de la prueba (OMS, 2006). En lo que se refiere al papel del laboratorio como medio auxiliar de diagnóstico de la infección, la enorme variedad de técnicas y procedimientos hace necesario que las redes nacionales estén capacitadas en los métodos a ser utilizados y de que existan normas y procedimientos para la adecuada realización de estas técnicas (OMS, 2006). Por otro lado es de vital importancia que el personal de laboratorio tenga los conocimientos necesarios no sólo para la adecuada realización de las pruebas, sino que también posea nociones básicas referentes a la estructura viral y a la respuesta inmunológica (Handsdield, 2006).

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Todos los laboratorios que realizan pruebas de detección de infección por VIH deben someterse a controles de calidad periódicos a más del control interno (Alava et al., 2006). 2.

JUSTIFICACIÓN

Llevar a efecto un estudio comparativo sobre la metodología en la realización de la prueba para la detección de anticuerpos antiVIH en la ciudad de Loja, resulta un trabajo muy significativo, ya que el diagnóstico es un proceso decisivo en la detección de anticuerpos anti-VIH, y es de vital importancia conocer cómo los laboratorios manejan los procedimientos en la realización de la prueba, la confidencialidad, el control de calidad y los circuitos de comunicación; y, de esta manera, obtener criterios válidos que permitan entrar en un proceso de análisis profundo para emitir juicios de valor respecto a la validez o limitaciones en la aplicación de la prueba. El presente estudio es importante además por cuanto los resultados constituyen un indicador de las fortalezas y limitaciones con que los laboratorios practican este tipo de pruebas, así como de las posibilidades para crecer en eficiencia y eficacia. El virus de la inmunodeficiencia humana ha crecido notablemente en la población mundial y nacional, llegando a índices alarmantes; por lo que se hace necesario a más de una educación preventiva determinar técnicas y procedimientos que conlleven a un diagnostico efectivo del virus y con ello poder ofrecer un tratamiento acorde a las peculiaridades de cada uno de los casos. Resulta importante establecer comparaciones en el procedimiento ya que se puede detectar con facilidad si los laboratorios se someten a los estándares nacionales que propone el Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez” como laboratorio de referencia del Ministerio de Salud Pública.

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3.

MARCO TEÓRICO 3.1 VIH/SIDA 3.1.1 Definición

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) representa la expresión clínica final de la infección por el VIH. La característica más importante de él es la destrucción del sistema inmunitario, que se manifiesta fundamentalmente con la aparición y agravamiento de procesos infecciosos múltiples (virales, bacterianos, protozoarios, parasitarios, microbacterianos, etc) muy refractarios a los tratamientos convencionales (Rosero, 2008). 3.1.2.

Incidencia del VIH/SIDA

Según la Organización Mundial de la Salud, alrededor de 22 millones de personas viven con VIH a nivel mundial durante el 2007. Las últimas estadísticas de la epidemia mundial de VIH/ SIDA se refieren al final de 2007. Constatando alrededor de 2,5 millones de adultos y niños infectados con VIH. Para fines del 2008, aproximadamente 33 millones de personas en todo el mundo viven con VIH/SIDA (ONUSIDA, 2008). El SIDA en el Ecuador ha incrementado considerablemente. Ecuador, con una población de 13 millones de habitantes, alrededor de 12.246 personas infectadas con VIH reportadas hasta diciembre de 2007 de los cuales 4.640 presentaron el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y han fallecido según registros médicos 1.947. En el año 2008, los grupos de edad más afectados son los comprendidos entre 20 y 44 años de edad (ONUSIDA, 2009). En la ciudad de Loja, en el año 2008, se registraron 33 casos de personas infectadas con el VIH/SIDA (Ministerio de Salud Pública, 2009). En el informe The Special Session of the un general Assembly on HIV/AIDS (UNGASS), del período 2006-2007, caracterizó al Ecuador como un país que se encuentra en fase concentrada de

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baja prevalencia de la epidemia en la población general. La relación hombre/mujer de la epidemia en el Ecuador a finales del 2008 es de 7 a 1. Esta situación se mantiene para el período 2007-2008, con bajas prevalencias en población general y concentrada en hombres que tienen sexo con hombres (UNGASS, 2008). 3.1.3.

Pruebas diagnóstica

El diagnostico para el VIH es un proceso crucial para la detección de anticuerpos, ya que para poder interpretar correctamente la infección por el VIH, es indispensable garantizar la calidad en la realización de la prueba (OMS, 2006). En lo que se refiere al papel del laboratorio como medio auxiliar de diagnóstico de la infección VIH/SIDA, la enorme variedad de técnicas y procedimientos hace necesario que las redes nacionales estén capacitadas en los métodos a ser utilizados y de que existan normas y procedimientos tanto para la adecuada realización de estas técnicas, como para la observación de los procedimientos de bioseguridad, todo ello basándose en los procesos de calidad establecidos (OMS, 2006). Los anticuerpos anti-VIH aparecen en la circulación entre la 2da y 12va semana posterior al contacto (Harrison et al,. 2001). Su detección puede realizarse a través de diferentes pruebas de laboratorio, las cuales están diseñadas para realizar un gran número de análisis simultáneamente, y son las denominadas pruebas de cribado para detección de anticuerpos anti-VIH, como las basadas en inmunocromatografía, enzimoinmunoanálisis tipo ELISA y las de aglutinación. Existen otras pruebas más complejas y específicas que se emplean para la confirmación de los resultados de las pruebas de screening, como son las pruebas de Inmunoelectrotransferencia (IET) también conocida como Western Blot (WB), Inmunofluorescencia Indirecta (IFI), Radioinmunoprecipitación (RIPA) (Gatell et al,. 2002). El periodo de ventana se refiere específicamente al espacio de tiempo desde que se produce la infección por VIH y la posibilidad

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de detectar anticuerpos al VIH, el periodo de ventana puede durar de 15 días a 6 meses, y que en el 97% de los casos se da a los 3 meses, por tal motivo se recomienda hacerse la prueba a los 3 meses de haberse expuesto a la infección. Una persona que se ha infectado con el VIH, puede realizarse la prueba y su resultado puede ser no reactivo, por esta causa, se le recomienda hacerse la prueba nuevamente después de tres meses (OMS, 2005). Para el diagnóstico de la infección por el VIH se utilizan pruebas de tamizaje (con una sensibilidad superior al 99%) que posteriormente se confirman con otras de alta especificidad las pruebas confirmatorias (Gatell et al,. 2002). Técnicas de tamizaje o screening Los laboratorios del área de salud realizan pruebas de tamizaje para el diagnóstico de VIH. La sensibilidad y la especificidad de una prueba son los dos principales factores que determinan la exactitud de ésta en establecer una distinción entre quienes tienen y quienes no tienen infección por VIH. Será fundamental que las pruebas que se utilicen en los algoritmos tengan una tasa de sensibilidad de por lo menos el 99% y una tasa de especificidad de por lo menos el 98%. Existen en el mercado tanto pruebas inmunoenzimáticas como pruebas rápidas de diagnóstico del VIH que satisfacen estos criterios (OPS, 2008). 

Pruebas rápidas

Las llamadas “pruebas rápidas”, por inmunocromatografía para la detección de anticuerpos constituyen instrumentos auxiliares en la detección de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH-1 o VIH-2) mediante diferentes reactivos aplicados en saliva, suero, sangre, plasma u orina. (Alava et al,. 2006). Las pruebas rápidas tienen buena sensibilidad y especificidad y pueden aplicarse en lugares sin mayor equipamiento bajo condiciones diferentes; tienen la ventaja de que son más fáciles y sencillas de realizar, de pocos pasos en su procedimiento y su

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lectura, no requiere de equipos especiales y el resultado está disponible en unos minutos (Miño, 2005). Sin embargo, es importante señalar que sus resultados deben siempre de confirmarse mediante una prueba confirmatoria para poder establecer un diagnóstico positivo de infección por el VIH (OPS, 2008).  Técnica de ELISA La técnica de ELISA es la prueba de screening más utilizada ya que emplean como antígenos proteínas recombinantes o péptidos sintéticos específicos del VIH-1 y 2 que son más específicos y sensibles, lo cual pueden detectar todas las subclases de anticuerpos y no solo IgG (Gatell et al,. 2002). Esta técnica se fundamenta en un cambio de color indicando que la intensidad del color es directamente proporcional a la concentración de anticuerpos anti-VIH presentes en la muestra y que es medida por un espectrofotómetro (Alava et al,. 2006). Si la muestra de un individuo es repetidamente reactiva para anticuerpos por el método de ELISA esta debe ser analizada por una prueba confirmatoria (Miño, 2005). Hay una gran variedad de pruebas comerciales basadas en los métodos de ELISA o EIA que emplean el mismo principio indirecto de fase sólida. Usan los antígenos y anticuerpos que a continuación se presentan:    

EIA 1ª generación.- lisado viral VIH-1, utilizan como antígeno el obtenido del virus purificado a partir de los cultivos celulares de linfocitos humanos. EIA 2ª generación.- Péptidos recombinantes/sintéticos de VIH-1 y VIH-2, obtenidos a partir de técnicas de DNA recombinante o péptidos sintéticos. EIA 3ª generación.- Péptidos recombinantes/sintéticos de VIH-1 y VIH-2 y Ag. VIH-1 del grupo “0”. EIA 4ª generación.- Péptidos recombinantes/sintéticos de VIH-1 y VIH-2 y VIH-1 “0” y anticuerpos para detectar antígeno p24.

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Técnicas confirmatorias para anticuerpos anti-VIH Las pruebas llamadas de confirmación tienen como objetivo verificar o confirmar que los resultados obtenidos con las pruebas de cribado son correctos. Por lo tanto, la OMS considera que una personas esta infectada con VIH cuando presentan resultados reactivos en 2 pruebas de tamizaje y en una prueba confirmatoria por IFI, WB o cualquier prueba que detecte el antígeno viral o material genético (UNGASS, 2006). Existen técnicas de laboratorio para la confirmación de la infección por el VIH, como la técnica de Inmunofluorescencio indirecta y Western Blot. 

Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

El procedimiento de inmunofluorescencia indirecta (IFI) para detectar anticuerpos virales consiste básicamente en un proceso de incubación de las muestras séricas con células infectadas con virus que han sido fijados en una lámina portaobjeto. Si los anticuerpos específicos para el virus están presentes en las muestras, éstos reaccionan uniéndose a los antígenos virales que están presentes en las células infectadas y son detectados por la fluoresceína conjugada a una inmunoglobina anti-humana. La reacción se lee con un microscopio de inmunofluorescencia, preferentemente de tipo epiluminación. (Miño, 2005). Esta prueba requiere experiencia para la lectura y los resultados son reportados como positivo, negativo, e indeterminado o inespecífico (Alava et al,. 2006). 

Inmunoelectrotransferencia (IET) o Western Blot (WB)

Para la confirmación de los resultados de screening, el método más usado es el Western Blot (WB). El virus purificado es sometido a la acción de un detergente para disgregar sus diferentes proteínas antigénicas, las mismas que son separadas de acuerdo a su peso molecular y carga eléctrica por electroforesis en un gel de poliacrilamida, y una vez separadas, son transferidas a una lámina de nitrocelulosa por otro método electroforético (Beers, 1999). Estas tiras de nitrocelulosa que contienen las proteínas constituyentes del VIH

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son incubadas con las muestras séricas para detectar la presencia de anticuerpos en una reacción inmunoenzimática análoga al ELISA o EIA. Si los anticuerpos están presentes en las muestras séricas, ellos reaccionan con los antígenos virales contenidos en las tiras de nitrocelulosa, el lavado posterior eliminará los excedentes y los anticuerpos específicos son visualizados por una reacción cromógena de la enzima ligada a la inmunoglobulina antihumana, que tiñe las tiras de nitrocelulosa con características bandas (Harrison et al,. 2001). Según el criterio de los Centros de Control de Enfermedades de Atlanta, Estados Unidos (CDC), es positivo el Western Blot si están presentes las bandas correspondientes a (p) 24 y gp (41). Puede estar presente esta combinación sola o junto a bandas adicionales (Alava et al,. 2006). 3.1.3

Sistema de control de calidad

Los laboratorios clínicos generan productos y servicios, tanto al paciente, comunidad, personal clínico, a las instituciones y autoridades de salud y a las empresas. En esta situación las exigencias de la salud y la seguridad así como los requisitos legales y las leyes de mercado obliga a los laboratorios a incorporar el concepto de calidad en sus rutinas diarias (Alava et al., 2006). Para alcanzar la calidad deseada, los laboratorios clínicos deben instaurar, un sistema de calidad, para garantizar un proceso correcto y sistemático de las muestras. Esto significa que los laboratorios deben tener implementado un conjunto de políticas, objetivos, procesos, documentos y recursos que conduzcan a asegurar la calidad, no solo de los productos sino de la organización como método, buscando la máxima satisfacción de los pacientes o clientes (Alava et al., 2006). Se recomienda también enérgicamente que cada país establezca un esquema nacional de evaluación externa del control de la calidad que abarque todos los laboratorios que efectúan pruebas del VIH, sean del sector público o del privado (ONUSIDA, 2000).

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De ahí que el Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez” (INHMT “LIP”) como laboratorio de referencia del Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP) a través del laboratorio de Virología considera de vital importancia la implementación de control de calidad externo en el diagnóstico de la infección de VIH (Alava et al., 2006). Un sistema de calidad es primordial para garantizar la obtención de resultados fiables y el adecuado funcionamiento de los reactivos. La evaluación de la calidad de los servicios de laboratorio exige verificar el funcionamiento de éste, incluyendo los controles de calidad internos y externos (OPS, 2008). 

Control interno

El control interno suele estar incorporado en el dispositivo de prueba y siempre será parte integrante del proceso (OMS 2003). En ciertos estuches el control consistirá en una banda de verificación en el dispositivo (la mayoría de las pruebas rápidas de diagnóstico del VIH), o en algún material suministrado por separado como por ejemplo muestras de control de valor negativo o positivo conocido de VIH (la mayoría de las pruebas inmunoenzimáticas). Estos controles incorporados en los estuches suelen no verificar todo el proceso (OPS, 2008). Además de estos controles incorporados en los estuches se deberán emplear muestras para control interno con cada serie de pruebas inmunoenzimáticas que se corra, aunque no se podrá proceder así con cada prueba rápida. Por consiguiente, se tendrán que utilizar periódicamente muestras para control interno de las pruebas rápidas de diagnóstico del VIH (una vez al día o una vez por semana) para controlar que los estuches estén detectando adecuadamente los anticuerpos del VIH (OPS, 2008). 

Control externo

Todos los laboratorios que realizan pruebas de detección de infección por VIH deben someterse a controles de calidad periódicos a más del control interno (Alava et al., 2006).

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En el control externo los laboratorios recibirán visitas periódicas de supervisión para ayudar a establecer y solucionar diferentes problemas, para lo cual el laboratorio recibirán cuatro muestras identificadas como VIH para que se ejecute de acuerdo a los procedimientos rutinarios de cada laboratorio, es decir proceda con las muestras del panel como si fueran muestras de pacientes, con el fin de determinar los factores que son necesarios corregir para lograr una aceptable eficiencia, evaluar la correcta utilización de la prueba por parte de quien la realice, el correcto funcionamiento de los estuches y establecer una línea de base, que permita implementar el control de calidad del VIH en los laboratorios públicos y privados (OPS, 2008). Estos controles de calidad se realizarán por lo menos dos veces por año por parte del laboratorio de referencia a los laboratorios zonales y de estos a los laboratorios provinciales. Para lo cual se realizan dos evaluaciones anuales, una cada semestre por el laboratorio de virología del INHMT “LIP” sede central el 15 de abril y 20 de septiembre de cada año. El laboratorio de referencia deberá también someterse a control de calidad externo (internacional) (Alava et al., 2006). 3.1.5

Consejería

La Organización Mundial de la Salud recomienda que en torno a la importancia de conocer el propio estado serológico, se ofrezcan servicios de asesoramiento y pruebas del VIH siempre que un paciente muestre síntomas de infección por el VIH/SIDA. En estas circunstancias, ofrecer servicios de asesoramiento y pruebas debería considerarse la norma asistencial (OMS, 2003). Los requisitos para ejecutar las pruebas serológicas se efectuará conjuntamente con:  Consejería pre-prueba durante la cual se explicará: la razón de su solicitud, el significado y repercusiones de la prueba, insistiendo que un resultado reactivo requiere confirmación con IFI o WB.  Consentimiento escrito para realizar la prueba, por parte del paciente o su representante legal.

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 

Absoluta confidencialidad. Consejería post-prueba tanto en los casos reactivos o positivos, no reactivos o negativos e indeterminados (Miño, 2005).

La asesoría o consejería son servicios cuyo objetivo es proporcionar información actualizada y oportuna sobre VIH/SIDA, brindar apoyo emocional, psicológico y legal a las personas afectadas por esta causa. Son procesos individuales que permiten al usuario/a cuestionar, compartir y decidir comportamientos preventivos alternativos (OMS, 2003). El consejero se detiene más en las causas que en los fenómenos, la finalidad de este coloquio no consiste en resolver este o aquel problema, sino en asistir al individuo de manera que él pueda arreglarse con este problema. Busca mejorar la auto confianza, la vida emocional, sexual y afectiva de las personas que viven con VIH/SIDA; así como su bienestar y mejorar su calidad de vida (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2007). Todo el personal, que se encuentre en el área de la salud, personal de instituciones, organizaciones y miembros de la comunidad que haya recibido capacitación y acreditación en consejería en infecciones de transmisión sexual (ITS), VIH/SIDA, puede brindar el servicio de consejería. Solo necesita tener la motivación suficiente para realizar el trabajo y recibir la capacitación necesaria, para ello (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2007). El área física para el servicio de consejería puede brindarse en todo lugar que garantice privacidad y confidencialidad como centros de salud, consultorios, laboratorios, escuelas, ONGs, iglesias etc. Es recomendable que exista un ambiente físico definido y adecuado que reúna condiciones de comodidad, relajamiento, tranquilidad, acogedor y privacidad con características de intimidad tanto visual como auditiva que garantice una relación libre, espontánea y de confianza (Vázquez, 2005).

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El trabajo de una consejería se vincula directamente al análisis de VIH, ya que se asesora a las personas que se realizan el análisis de VIH en dos momentos: antes de hacer el análisis de VIH, entrevista re-prueba; y al momento de recibir el resultado, entrevista post-prueba (Vázquez, 2005). 

Consejería Pre-Prueba

Es la información y el proceso educativo que se brinda antes que el consultante decida tomarse las pruebas diagnósticas para VIH/SIDA. El objetivo es acompañar a la persona a una adecuada decisión de realizarse o no la prueba de anticuerpos para VIH (OPS, 2003). 

Consejería Post-Prueba

Es la información y el proceso educativo que se brinda una vez que el consultante se ha tomado las pruebas diagnósticas y se tiene los resultados del examen. Es el momento y el espacio donde el consejero tiene la oportunidad no sólo de brindar educación sino también apoyo y soporte emocional (OPS, 2003). Existen tres modalidades de consejería post test: resultado no reactivo o negativo, resultado reactivo o positivo y resultado indeterminado. Las consejerías que recibe la persona VIH positivas (con Western Blot) van encaminadas a: abordaje científico del VIH/SIDA, formas de transmisión, exámenes de laboratorio, prevención de infecciones oportunistas y derechos humanos (Clínica del SIDA, 2006). 

Consejería Post-Prueba ante un resultado negativo o no reactivo

El objetico es comunicar el resultado de la prueba, brindar mayor información, promover conductas de menor riesgo y comportamientos saludables en las personas (Clínica del SIDA, 2006). Un resultado no reactivo puede tener diferentes significados:

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 

La persona no esta infectada por el VIH. La persona esta infectada por el VIH y se encuentra en el período de ventana. El resultado no reactivo en estos casos no es confiable y es necesario que la persona repita la prueba a los tres y luego a los seis meses después de la exposición (Harrison et al,. 2001).

Un resultado no reactivo no significa que la persona sea inmune a la infección por el VIH o que esté protegida contra cualquier posibilidad de infección, si su conducta y sobre todo sus prácticas siguen siendo de riesgo (Clínica del SIDA, 2006). 

Consejería Post-Prueba ante un resultado (Microelisa para VIH) es reactivo o positivo

El objetivo es brindar apoyo emocional al usuario cuando se le informe del resultado reactivo de la prueba, explicar el significado del resultado, los pasos a seguir y reforzar que el usuario/a se realice la prueba confirmatoria. Así también mantenga comportamientos de bajo riesgo y cuente con los recursos que la comunidad le brinda (OPS, 2006). La entrega del resultado de la prueba debe efectuarse en forma personal (exclusivamente a la persona que se hizo la prueba), nunca por teléfono, carta u otro medio (Miño, 2005). Explicar al paciente la necesidad de la realización de la prueba confirmatoria poniendo énfasis en la confiabilidad de los resultados en las pruebas de tamizaje para tener un adecuado y definitivo diagnóstico, y explicar en que consiste la prueba confirmatoria, como y donde acceder a esta (Miño, 2005). 

Consejería Post-Prueba ante un resultado positivo o confirmatorio (Western Blot)

El objetivo es brindar apoyo emocional al usuario/a cuando se le informe del resultado positivo de la prueba, brindar información sobre su estado serológico y realizar una adecuada referencia (Clínica del SIDA, 2006).

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La entrega del resultado de la prueba debe efectuarse en forma personal, nunca por teléfono, carta u otro medio (Miño, 2005). Es aconsejable que la información sea directa, sin rodeos, y clara: la información ambigua produce un impacto dramático en el usuario/a, intensificando el pánico, el temor, la angustia (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2007). Los pasos a seguir son los siguientes:  





Explicar el significado del resultado positivo: la persona tiene anticuerpos contra el VIH, no necesariamente tiene la enfermedad (SIDA) (Clínica del SIDA, 2006). Reforzar informaciones sobre la historia natural de la infección, los efectos del virus en el sistema inmunológico, el tratamiento antirretroviral (ARV) disponible, los cuidados preventivos de las infecciones oportunistas y controles periódicos para el monitoreo. (OMS, 2003). Explicar sobre la posibilidad de transmisión de la infección aunque la persona se encuentre asintomático y la importancia de evitar reinfecciones. (Harrison et al,. 2001). Consejería post prueba ante un resultado indeterminado

La comunicación de un resultado indeterminado tiene implicaciones particulares debidas a la falta de claridad de la situación de la persona, que aumenta de forma importante la carga emocional relacionada con la realización de la prueba de VIH (Clínica del SIDA, 2006). Las explicaciones de un resultado indeterminado se refieren a la posibilidad que la persona se encuentre en el periodo ventana o que tenga una enfermedad que determina la producción de proteínas que alteran los resultados de la prueba (Miño, 2005).

26

3.1.6

Derechos humanos

Los derechos humanos son privilegios legales y universales que garantizan el desenvolvimiento de la vida de las personas y las protegen de acciones que afectan a su libertad y dignidad (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2007). Con el aparecimiento de los primeros diagnósticos de VIH/SIDA, a comienzos de la década de los 80, se dieron las primeras violaciones a los derechos humanos de las personas que viven con VIH/SIDA (PVVS), sobre todo en el ámbito de la salud con la negativa a atender a los y las pacientes diagnosticadas VIH positivo; más tarde la discriminación se extendió a los ámbitos laboral, educativo, de servicios públicos, entre otros (ONUSIDA, 2007). Un aspecto de la interdependencia de los derechos humanos y la salud pública, la prueban los estudios que demuestran que los programas de prevención y atención médica del VIH de carácter coactivo o punitivo suscitan una menor participación y una mayor alineación de los amenazados de infección. En particular, las personas no solicitan consultas, pruebas, tratamiento y apoyo respecto al VIH si ello conlleva discriminación, falta de confidencialidad, imposición y otras consecuencias negativas. Por tanto, es evidente que las medidas sanitarias coactivas disuaden a las personas que más las necesitan y no dejan conseguir el objetivo de la salud pública que es la prevención mediante el cambio de las conductas, la atención médica y el apoyo sanitario (ONUSIDA, 2007). El respeto a los derechos humanos es indispensable para la eficacia de los programas de prevención y lucha contra el VIH/SIDA, y para garantizar esto es vital la participación conjunta y coordinada del Estado, sociedad civil organizada, gremios y toda la sociedad en general (Alava et al., 2006). Entre los derechos humanos relevantes para el VIH/SIDA se consideran:

27

Derecho a la no discriminación. La Declaración Universal de los Derechos Humanos (Art. 2) y la Constitución del Ecuador (Art. 11 núm. 2), amparan todos los derechos y protegen a las personas por su estado de salud y garantizará a todos sus habitantes, sin discriminación alguna, el libre y eficaz ejercicio y goce de los derechos humanos. Es decir, quienes viven con VIH/SIDA son ciudadanas y ciudadanos. En otras palabras, es ilegal que alguna persona, aunque fuera extranjera, sea discriminada, aislada o rechazado por tener VIH/SIDA (Constitución del Ecuador 2008). Ninguna persona será discriminada a causa de estar afectada por el VIH/SIDA o fallecer por esta causa. Art. 7 de la Ley para la prevención y asistencia integral del VIH/SIDA (LEY 2000-11, RO 729: 20-DIC-2002). Derecho a la privacidad. Constitución Política del Ecuador, (Art. 362): La atención de salud como servicio público se prestará a través de las entidades estatales, privadas, autónomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los servicios de salud serán seguros, de calidad y calidez y garantizarán el consentimiento informado, el acceso a la información y la confidencialidad de la información de los pacientes (Constitución del Ecuador 2008). Es decir que nadie puede hacerte, sin tu consentimiento, una prueba de detección del VIH, ni obligarte a realizarla, ni revelar su resultado a terceras personas, salvo caso que ello impida que te brinden la atención médica que necesites. Tampoco pueden exigirte la prueba de VIH como requisito para conseguir trabajo, matrícula en un establecimiento educativo, acceder a un cargo público o de elección popular. Ni siquiera una médica o un médico te pueden obligar a realizar la prueba, solo deberá recomendarte hacértela (ONUSIDA, 2007). Como se menciona anteriormente se cuenta con leyes que prohíben las pruebas sistemáticas del VIH a efecto de trabajo,

28

empleo, ascensos, hay instituciones que cuando detectan entre sus empleados o población personas seropositivas, cumplen con lo establecido por la ley, pero no lo hacen con el personal nuevo que desea ingresar a dichas instituciones. Esto debido a que es requisito para su selección, realizarse la prueba de VIH. Entre las instituciones que tienen esta política se mencionan al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Fuerzas Armadas, Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional, Instituto de Salud de las Fuerzas Armadas (ONUSIDA, 2006). Derecho a la salud: Constitución Política del Ecuador, Art. 50: “El Estado garantizará a toda persona que sufra de enfermedades catastróficas o de alta complejidad el derecho a la atención especializada y gratuita en todos los niveles, de manera oportuna y preferente” (Constitución del Ecuador 2008). La salud es un derecho de todos y todas, pero las personas viviendo con VIH deberán informar dicha situación a su médico tratando o al equipo de salud ante el cual soliciten algún servicio asistencial (Declaración de Montreal). Toda persona que vive con VIH tiene derecho a recibir del personal de salud responsable información sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y las alternativas existentes para su cuidado, en un lenguaje comprensible que le posibilite tomar las decisiones que le convienen (Ley de Derechos y Amparo al Paciente Art. 5) (Ley 77, RO-S 626: 3-FEB-1995). Derecho a la atención medica integral, incluido el tratamiento Ley de Prevención y Asistencia Integral del VIH/SIDA, Art. 1: “Se declara de interés nacional la lucha contra el Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA), para lo cual el Estado fortalecerá la prevención de la enfermedad, garantizará una adecuada vigilancia epidemiológica; y, facilitará el tratamiento a las personas afectadas por el VIH; asegurará el diagnóstico en bancos de sangre y laboratorios, precautelará los derechos, el

29

respeto, la no marginación y la confidencialidad de los datos de las personas afectadas con el virus de Inmuno Deficiencia Adquirida (VIH)” (LEY 2000-11, RO 729: 20-DIC-2002). Ley de Prevención y Asistencia Integral del VIH/sida, Art. 5 numeral g): “Facilitar a las personas afectadas con el VIH/SIDA la realización de pruebas y diagnósticos actualizados permanentemente (LEY 2000-11, RO 729: 20-DIC-2002). Ley de Prevención y Asistencia Integral del VIH/sida, Art. 8: “La persona o institución que no brinde la atención demandada será responsable por negligencia, debiendo ser juzgada por las autoridades competentes de acuerdo con la Constitución Política y leyes de la República” (LEY 2000-11, RO 729: 20-DIC-2002). Derecho a la confidencialidad Constitución 2008, Art. 66 numeral 11: “El derecho a guardar reserva sobre sus convicciones. Nadie podrá ser obligado a declarar sobre las mismas. En ningún caso se podrá exigir o utilizar sin autorización del titular o de sus legítimos representantes, la información personal o de terceros sobre sus creencias religiosas, filiación o pensamiento político; ni sobre datos referentes a su salud y vida sexual, salvo por necesidades de atención médica” (Constitución del Ecuador 2008). El derecho a la confidencialidad está garantizado por la Ley de Derechos y Amparo al Paciente y se extiende a la consulta, examen, diagnóstico, discusión y tratamiento (Art. 4 de esa ley). Por lo tanto, ni el Estado ni las instituciones de salud privadas pueden revelar información alguna relacionada con tu salud (Ley 77, RO-S 626: 3-FEB-1995). Las personas que laboren en establecimientos de salud públicos que proporcione parcial o totalmente información sobre el VIH será sancionada según determine la Ley y la persona perjudicada podrá exigir reparaciones a sus derechos. Este principio incluye el uso obligatorio de codificación para el manejo de la historia clínica y todos los exámenes complementarios (Ministerio de

30

Salud Pública del Ecuador, 2007). Esto quiere decir que durante el procedimiento de extracción del suero la forma de rotular el tubo estéril consiste en nombres y apellidos completos o código previamente establecido (las dos primeras letras de los apellidos y los nombres, en caso de no existir alguno se reemplazará este por dos ceros ejm: María José Peña Peña (PE PE MA JO), si no existiere el segundo nombre (PE PE MA 00); edad, número de la muestra, fecha de obtención de datos que deberán corresponder con los del pedido del examen, en caso de no haber pedido puesto que el examen es voluntario se llenará un pedido en el laboratorio con dichos datos (Alava et al., 2006). Derecho a la información Ley de Derechos y Amparo al Paciente Art. 5: Se reconoce el derecho de todo paciente a la información concerniente al diagnóstico de su estado de salud, pronóstico, tratamiento, riesgos a los que está expuesto, en términos en los que el paciente pueda entender y estar habilitado para tomar decisiones sobre el procedimiento a seguirse (Ley 77, RO-S 626: 3-FEB1995). Nadie puede someter a otra persona, sin su consentimiento, a experimentos médicos no autorizados. Asimismo nadie ni nada puede impedir que las personas con problemas busquen información que ayude a la formación integral y a su bienestar (Esparza, et al,. 2006). El consentimiento informado es una de las reglas éticas que integran la responsabilidad profesional y todo el equipo de salud debe cumplir. Deriva de la aplicación conjunta de los principios de dignidad, respeto por la autonomía y confianza básica existente en toda relación entre personas. Es un procedimiento que se desarrolla durante toda la relación entre el equipo de salud y el paciente, y está basado en el diálogo y el respeto mutuo (Vázquez et al., 2005). Información y consentimiento son los dos componentes del "consentimiento informado". En este proceso el equipo de salud

31

brinda la información al paciente sobre su diagnóstico, los riesgos y beneficios que puede tener y qué tratamiento o alternativas terapéuticas existen. El consentimiento es una decisión libre que da el paciente y supone su comprensión sobre su situación de salud (Vázquez et al., 2005). El consentimiento informado se realiza con una autorización escrita por parte del paciente en los casos que lo exige la ley. En el caso del análisis de VIH, el paciente debe firmar dicha autorización antes de la extracción de sangre. El Consentimiento Informado tiene las siguientes excepciones: -Cuando un paciente está en situación de urgencia y el tiempo que demandaría darle la información y obtener su consentimiento le provocaría un daño grave. -Cuando un paciente está grave, en estado de inconsciencia y no hay familiares ni allegados para representarlo (Vázquez et al., 2005). Derecho a la protección legal El Código Penal establece la sanción de prisión de seis meses e cinco años para quien ocasione la muerte de alguien por imprudencia, impericia, negligencia o inobservancia de disposiciones. Para el caso de las personas que consideran que contrajeron el VIH por negligencia de quienes les atendieron, este derecho le ampara para demandar a los posibles responsables. (Ley para la prevención y asistencia integral del VIH/SIDA. Art. 10); (Código Penal ecuatoriano Art. 434); (Constitución Política del Ecuador. Art. 11 numeral 9) Derecho a la comunicación Los casos diagnosticados de VIH/SIDA deberán ser obligatoriamente notificados al Ministerio de Salud Pública y los casos de fallecimiento por esta causa serán notificados en un plazo no mayor de quince días desde que fue conocido el hecho. Art. 6 de la Ley para la prevención y asistencia integral del VIH/SIDA (LEY 2000-11, RO 729: 20-DIC-2002).

32

Las muestras de personas doblemente reactivas son remitidas al Instituto Nacional de Medicina Tropical e Higiene “Leopoldo Izquieta Pérez”. Esta institución a través de dos laboratorios regionales recepta todas las muestras doblemente reactivas identificadas en las unidades del primer y segundo nivel de atención, para su confirmación. Mensualmente genera un informe nacional del numero de casos nuevos VIH positivos, convirtiéndose en una nueva fuente de información, cuyos datos superan a las notificaciones vía ficha epidemiológica (UNGASS, 2006).

33

4.

METODOLOGÍA

Se realizó una investigación de tipo descriptivo, analítico y transversal orientada a determinar las diferencias en la metodología de los laboratorios en cuanto a la realización de las pruebas de detección de anticuerpos anti-VIH en laboratorios privados y públicos de la ciudad de Loja, con datos del año 2008. Se ejecutó el estudio en los laboratorios privados y públicos de la ciudad de Loja, tomando en cuenta los siguientes criterios: Criterios de inclusión: Se seleccionaron los laboratorios de la ciudad de Loja que estén legalmente en funcionamiento y que cumplan más de un año en actividad. Criterios de exclusión: Se excluyeron los laboratorios que no realicen las pruebas de detección de anticuerpos anti-VIH. De los 50 laboratorios clínicos de la ciudad de Loja, 31 laboratorios son los que realizan las pruebas de detección de anticuerpos anti-VIH, los 19 laboratorios restantes mencionaron que no realizan la prueba y otros laboratorios no colaboraron con la encuesta. Un laboratorio no cumplía un año de actividad. Posteriormente, para el procedimiento a seguir se encuestaron a los 31 laboratorios de la ciudad de Loja. Dicha encuesta recogió información sobre las siguientes variables:     

Características del proceso preanalítico (asesoramiento). Proceso analítico (técnica aplicada, reactivos e interpretación). Proceso postanalítico (entrega de resultados y confidencialidad). Sistemas de control de calidad Circuitos de comunicación de resultados.

Finalizada la recolección de datos se utilizó estadística descriptiva. Los resultados se expresaron en números absolutos y en porcentajes, se utilizó cálculo de medias aritméticas, y posteriormente se agruparon y representaron los resultados en tablas y gráficos.

34

5.

RESULTADOS: Pruebas de cribado realizadas durante el 2008

Tabla No. 1 N.º de pruebas procesadas

N.º de laboratorios

%

1-50

12

38,71

51-100

1

3,23

101-500

9

29.03

501-1000

2

6.45

Mas de 1000

3

9.68

Ninguna

4

12,90

TOTAL

31

100

Respecto a las pruebas de cribado el 38.71% de laboratorios (12) realizan pruebas entre 1-50 casos al año; y el 9.68% de laboratorios (3) realiza más de 1000 pruebas al año. Se puede percibir que 3 laboratorios son los que realizan el mayor número de pruebas de cribado; de éstos el 6.45% de laboratorios (2) son de titularidad pública y el 3.23% (1) privado.

35

Gráfico No. 1

Pruebas confirmatorias realizadas durante el 2008 Tabla No. 2 N.º de pruebas procesadas

N.º de laboratorios

%

1-5

14

45.16

6-10

3

9.67

11-20

3

9.67

Ninguna

11

35.48

TOTAL

31

100

36

En cuanto a las pruebas confirmatorias el 45.16% de laboratorios (14) realizan pruebas entre 1-5 casos; y un 9.67% (3) entre 11-20 casos al año. De los 3 laboratorios que realizan el mayor número de casos; de éstos el 6.45% de laboratorios (2) son de titularidad pública y el 3.23% (1) privado.

Gráfico No. 2

37

Frecuencia en que realizan las pruebas de cribado el 2008 Tabla No. 3

Frecuencia

Cribado n (%)

Diariamente

13 (50)

Semanalmente

4 (15.38)

Mensualmente

8 (30.77)

Trimestral

1 (3.85)

Semestral

-

Anual

-

TOTAL

26

En lo que tiene que ver con las pruebas de cribado 26 laboratorios han realizado este trabajo. De ellos el 50% de laboratorios (13) lo hacen diariamente; y un 3.85% (1) cada trimestre. Ningún laboratorio realiza las pruebas de cribado en forma semestral o anual. La mayor frecuencia de pruebas de cribado se realiza diariamente. De los 13 laboratorios que realizan las pruebas de cribado diariamente el 30.77% de laboratorios (8) son de titularidad pública.

38

Gráfico No. 3

Laboratorios que se someten al control de calidad por parte del Instituto Izquieta Pérez (INH). Tabla No. 4

CONTROL DE CALIDAD SI

NO

f

%

f

%

6

19.35

25

80

31 total En cuanto al control de calidad el 80.64% de laboratorios (25) no reciben un control de calidad por parte del INH. De éstos 25 laboratorios el 58.06% (18) son de titularidad privada. Sólo reciben control de calidad el 19.35% de laboratorios (6).

39

Gráfico No. 4

Frecuencia en que se someten al control de calidad por parte del Instituto Izquieta Pérez (INH) Tabla No. 5

Control de calidad INH Mensualmente

N.º de laboratorios 2

% 33.33

Una vez al año

2

33.33

Dos veces al año

1

16.66

Tres veces al año

1

16.66

TOTAL

6

100

El 19.35% laboratorios (6) que se someten al control de calidad por parte del INH, un 16.66% de laboratorios (1) lo realiza dos veces al año.

40

Laboratorios que reportan los casos reactivos al Instituto Izquieta Pérez (INH) Tabla No. 6

REPORTE DE CASOS AL INH SI

NO

f

%

f

%

19

61.29

12

38.70

31 total El 61.29% de laboratorios (19) reportan los casos reactivos al INH, mientras el 38.70% de laboratorios (12) no lo hacen. El 35.48% de laboratorios que no reportan los casos reactivos al INH son los laboratorios privados (11). Laboratorios que reportan los casos reactivos al Instituto Izquieta Pérez (INH)

41

Gráfico No. 5

Laboratorios públicos y privados que brindan consejería preprueba Tabla No. 7

CONSEJERIA PRE-PRUEBA SI

NO

F

%

f

%

18

58.06

13

41.94

31 total La mayoría, 58.06%, de laboratorios ofrecen servicios de consejería pre-prueba (18/31) explicando la razón de su solicitud, el significado del resultado y las repercusiones de la prueba. En este grupo de laboratorios 15/18 (48.39%) son de titularidad privada.

42

Gráfico No. 6

Laboratorios públicos y privados que brindan consejería post-prueba. Tabla No. 8

CONSEJERIA PRE-PRUEBA SI

NO

F

%

f

%

23

74.19

8

25.81

31 total Los servicios de consejería post-prueba se ofrecen en un 74.19% (23) informando al paciente que requiere o no una prueba confirmatoria como Western blot, Inmunofluoresencia o Radioinmunoprecipitación; en este grupo el 51.61% (16) son de titularidad privada.

43

En la investigación además se pudo determinar que el porcentaje de establecimientos públicos y privados que brindan una consejería post-prueba también lo hacen sin que intervenga ningún médico ni antes ni después de que ésta se efectúe. Gráfico No. 7

OTROS DATOS RECABADOS EN EL PROCESO INVESTIGATIVO

Cuadros numéricos que sintetizan los diferentes algoritmos aplicados en los laboratorios de Loja en el año 2008. Cuadro. 1

44

Entrega de resultados En cuanto a la entrega de resultados el 80.65% de laboratorios (25) entregan los resultados en sobre cerrado para asegurar la confidencialidad, de éstos, 58.06% (18) son de titularidad privada. Control interno La investigación determina que el 64.52% de los laboratorios (20) públicos y privados de la ciudad de Loja manejan un control de calidad interno, de este grupo 13 son de titularidad privada. Codificación El 80.65% de laboratorios (25) codifican las muestras de VIH, de éstos, el 58.06% (18) son de titularidad privada. De los 25 laboratorios que rotulan las muestras, 24% (6) rotulan el tubo de la muestra con las dos primeras letras de los apellidos y de los nombres, ajustándose a la norma establecida; 72% (18) de laboratorios utiliza numeración; y, 4% (1) laboratorio identifica con distintivos especiales todas las muestras para detectar anticuerpos anti-VIH, indicando que para identificar las muestras para la prueba utilizaban la palabra “VIH” inobservando la confidencialidad. Consentimiento escrito El 61.29% de laboratorios (19) no entregan un documento para que los pacientes entreguen su consentimiento por escrito; de éstos, 13/19 son de titularidad privada. El 38.71% de laboratorios (12) si entregan el documento para que los pacientes firmen su consentimiento por escrito.

45

6. DISCUSIÓN La infección por el VIH representa un problema de salud pública para la población en general. A nivel mundial 22 millones de personas viven con VIH durante el 2007. Ecuador no está exento de este problema, pues se estima que 12.246 personas están infectadas con VIH hasta diciembre de 2007, de las cuales 4.640 presentaron el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) (ONUSIDA, 2008). En la ciudad de Loja, en el año 2008, se registraron 33 casos de personas infectadas con el VIH/SIDA (Ministerio de Salud Pública, 2009). En la presente investigación se pudo detectar que 3 laboratorios son los que realizan más de 1000 pruebas de cribado al año, lo que nos da a entender la preocupación de una gran cantidad de población que está expuesta a diferentes prácticas de riesgo para la transmisión del VIH/SIDA. Además, se pudo determinar que 20 de 31 laboratorios realizaron pruebas confirmatorias durante el año, como dato sobresaliente se encuentra que 3 laboratorios ejecutaron entre 11-20 pruebas al año. Los laboratorios clínicos para garantizar un diagnóstico confiable deben ofrecer un servicio de calidad a todos los pacientes. Esta situación conlleva a determinar procesos adecuados y ajustados a la realidad del paciente en cuanto al tratamiento de la enfermedad. El concepto de calidad debe estar presente en todas las instituciones y muy especialmente en las de salud en las cuales no se puede admitir errores de ninguna naturaleza. Para alcanzar la calidad, los laboratorios clínicos deben implementar un conjunto de políticas, objetivos, procesos, documentos y recursos que conduzcan a asegurar la calidad. La calidad se puede alcanzar a través de controles internos y externos. (OPS, 2008). El control interno suele estar incorporado en el dispositivo de la prueba y siempre será parte integral del proceso. La investigación determina que el 64.52% de los laboratorios

46

públicos y privados de la ciudad de Loja manejan un control de calidad interno. En cuanto al control externo, los resultados son preocupantes ya que el 80.64% (25) de laboratorios no reciben un control de calidad por parte del Instituto Nacional de Higiene de nuestra ciudad lo cual podría conllevar a un análisis erróneo en las pruebas de detección del VIH por parte de los laboratorios de la ciudad. De éstos el 58.06% (18) son de titularidad privada. El control de calidad externo debe realizarse por lo menos dos veces por año por parte del laboratorio de referencia. Para lo cual debe realizarse dos evaluaciones anuales, una cada semestre por el laboratorio del Instituto Nacional de Higiene sede central, el 15 de abril y 20 de septiembre de cada año (Alava et al., 2006). La investigación determina que sólo el 19.35% (6) de laboratorios se someten al control de calidad externo, de los cuales 1 laboratorios cumple con lo que dice el manual. Los resultados detallados anteriormente nos llevan a colegir que el Instituto de Higiene Nacional no cumple con la normativa propuesta, lo que significa que no existe un adecuado control a todos los laboratorios públicos y privados de la ciudad Loja. Todos los casos confirmados de infección por VIH, deben ser reportados obligatoriamente por las instituciones públicas y privadas a las direcciones provinciales de salud. En la ley para la prevención y asistencia integral del VIH/SIDA, en su Art. 6, prescribe que los casos diagnosticados de VIH/SIDA deberán ser obligatoriamente notificados al Ministerio de Salud. (LEY 200011, RO 729: 20-DIC-2002). Al respecto el 61.29% (19) de laboratorios reportan los casos reactivos al laboratorio de referencia del Ministerio de Salud Pública, mientras que el 38.71% (12) no cumplen con este requisito, inobservando la parte reglamentaria. De los 12 laboratorios que no reportan 11 son de carácter privado. Al no reportar todos los casos, el Ministerio de Salud se vería impedido de establecer estadísticas reales que reflejen cantidad de casos de VIH que se ocasionan anualmente.

47

De aquellos laboratorios que no reportan al Ministerio de Salud algunos supieron informar que los resultados los reportan a la Cruz Roja de la ciudad de Loja, con lo cual de alguna manera pretenden justificar la norma establecida. En lo que se refiere a la asesoría o consejería para las pruebas del VIH la Organización Mundial de la Salud recomienda que en torno a la importancia de conocer el propio estado serológico, se ofrezcan servicios de asesoramiento y pruebas de VIH siempre que un paciente muestre síntomas de infección por el VIH/SIDA. En estas circunstancias, ofrecer servicios de asesoramiento y pruebas debería considerarse la norma asistencial (OMS, 2003). El objetivo de una consejería pre-prueba es acompañar a la persona a una adecuada decisión de realizarse o no la prueba de anticuerpos para VIH y explicar las posibles implicaciones en caso de que el resultado sea negativo o positivo. (OPS, 2003). La realidad que se percibe en los laboratorios de nuestra ciudad determinan que el 58.06% (18) de laboratorios brindan una consejería pre-prueba en la cual explican la razón de su solicitud, el significado del resultado y las repercusiones de la prueba; mientras que el 41.94% no brindan una consejería pre-prueba. De éstos, el 48.39% (15) de laboratorios son de titularidad privada. La consejería post-prueba tiene como finalidad brindar apoyo emocional al usuario cuando se le informe del resultado reactivo o no reactivo de la prueba, y asesorar al paciente para que se realice la prueba confirmatoria. (Clínica del SIDA, 2006). En nuestra investigación se pudo evidenciar que el 74.19% (23) de laboratorios informan al paciente que requiere o no una prueba confirmatoria, lo cual implica que de alguna manera están apoyando a los pacientes para que asuman con toda responsabilidad y serenidad el problema que atraviesan. En este grupo la mayoría son de titularidad privada, lo que llama la atención es qué está ocurriendo con los laboratorios públicos que no asumen a cabalidad sus funciones.

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En la investigación además se pudo determinar que el porcentaje de establecimientos públicos y privados que brindan una consejería post-prueba también lo hacen sin que intervenga ningún médico ni antes ni después de que ésta se efectúe. Del 25.80% (8) de laboratorios que no brindan consejería postprueba los 6 son de naturaleza pública. El no ofrecer este tipo de consejería podría provocar errores en la interpretación de los resultados que se entrega al paciente. En algunas prácticas se han dado casos que al entregar al paciente el resultado de laboratorio entiende que el resultado es negativo cuando realmente está infectado. Un caso de la vida real nos señala que la confusión se debe a que en el informe del laboratorio consta Ac. anti-VIH reactivo, y junto a él el valor de referencia de la prueba (negativo), y el informe se entrega sin que nadie le explique el resultado al paciente (Casabona et al,. 2005). Otro factor importante se refiere a las prácticas de riesgo incluidas dentro del período de ventana, ya que la falta de asesoramiento sobre este tema puede llevar al falso convencimiento ante un resultado negativo de que no ha habido infección (Casabona et al,. 2005). El análisis anterior nos lleva a pensar que los resultados que se entreguen al paciente deben ser cuidadosamente manejados por un profesional en la materia, asumiendo su rol con profesionalismo y sensibilidad humana. La codificación es un mecanismo que permite guardar la confidencialidad de los procesos aplicados en las pruebas del VIH con el ánimo de que los resultados no salgan a la luz pública de la persona infectada. Las personas que laboren en establecimientos de salud públicos o privados que proporcionen parcial o totalmente información sobre el VIH serán sancionadas según determine la Ley y la persona perjudicada podrá exigir reparaciones a sus derechos. Este principio incluye el uso obligatorio de codificación para el manejo de la historia clínica y todos los exámenes

49

complementarios. (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2007). De acuerdo a la investigación el 80.65% (25) de laboratorios utilizan codificación para identificar las muestras para la detección de VIH. Durante el proceso de extracción del suero la forma de rotular el tubo de la muestra consiste escribir las dos primeras letras de los nombres y apellidos. (Alava et al., 2006). Al respecto sólo el 24% (6) de laboratorios rótula el tubo correctamente, ajustándose a la norma establecida. Llama la atención que en 1 laboratorio utilizan la palabra VIH para rotular el tubo, lo cual es preocupante ya que no se asume con responsabilidad y seriedad el proceso, dejando una ventana abierta para que cualquier persona pueda enterarse de un resultado positivo o negativo. De igual manera, la confidencialidad en la entrega de resultados al paciente es otro mecanismo que debe ser tomado muy en serio para amparar el derecho que tiene todo ciudadano a la privacidad. Los resultados establecen que el 80.65% (25) de laboratorios, que es un porcentaje muy significativo, entregan los resultados en sobre cerrado garantizando así la confidencialidad y el respeto al paciente. De estos, el 58.06% (18) son de titularidad privada, en tanto que el 19.35% no lo hacen, pudiendo ocasionar posibles discusiones entre el responsable y los pacientes. Estos resultados ratifican algunos criterios anteriores en el sentido de que los privados manejan de mejor manera los procesos en esta temática, sin descartar la responsabilidad en algunos laboratorios públicos. Otro punto importante que se destaca es el consentimiento informado, una de las reglas éticas que integran la responsabilidad profesional y que todo el equipo de salud debe cumplir (Esparza, et al,. 2006). El consentimiento informado se realiza con una autorización escrita por parte del paciente en los casos que lo exige la ley. En el caso del análisis de VIH, el paciente debe firmar dicha autorización antes de la extracción de sangre (Vázquez et al., 2005). La investigación nos determina que el 61.29% (19) de

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laboratorios, que constituye un porcentaje significativo, no cumplen con la normativa descrita anteriormente, encontrándose en este caso 13 laboratorios de carácter privado que no cumplen. El 38.71% (12) de laboratorios se ajustan a lo que dice la Ley, exigiendo la firma de autorización como garantía para los laboratorios y para los profesionales que trabajan en ellos, documento que se convierte en un elemento básico para evitar posibles demandas judiciales o conflictos entre las partes. En lo que se refiere al papel del laboratorio como medio auxiliar de diagnóstico de la infección VIH/SIDA, la enorme variedad de técnicas y procedimientos hace necesario que las redes nacionales estén capacitadas en los métodos a ser utilizados y de que existan normas y procedimientos para la adecuada realización de estas técnicas (OMS, 2006). Las pruebas rápidas tienen buena sensibilidad y especificidad, pueden aplicarse en lugares sin mayor equipamiento bajo condiciones diferentes, tienen la ventaja de que son más fáciles de realizar y el resultado está disponible en unos minutos (OPS, 2008). Sobre esta temática la investigación determina que el 74.19% (23) de laboratorios utilizan pruebas rápidas, ajustándose a las características descritas en el párrafo anterior, de los cuales la mayoría son de titularidad privada (16). El 25.81% (8) de laboratorios restante, utilizan la técnica de ELISA. En los diálogos mantenidos en el proceso de la investigación se pudo detectar que la prueba de ELISA es menos utilizada debido a la poca cantidad de muestras que se procesas diariamente en algunos laboratorios. Lo descrito anteriormente demuestra la tendencia a utilizar las pruebas rápidas por su facilidad en la realización y por el resultado que es de carácter inmediato. Durante los últimos años se han desarrollado técnicas mixtas que permiten detectar simultáneamente anticuerpos frente al VIH-1 y frente al VIH-2, y se utilizan rutinariamente en la mayoría de los centros de nuestro país (OPS, 2008). La técnica de ELISA emplean como antígenos proteínas recombinantes o péptidos

51

sintéticos específicos del VIH-1 y 2 que son más específicos y sensibles, lo cual pueden detectar todas las subclases de anticuerpos (Gatell et al,. 2002). También motivo de nuestra investigación averiguar las generaciones de la técnica de ELISA que se conceptualiza en 4 tipos. Al respecto: la 1ra generación por ser poco sensible y específica a diferencia de las otras, no es utilizada en ningún laboratorio. La 3ra generación es utilizada con mayor frecuencia y alcanza un porcentaje del 62.50% (5) de laboratorios, por cuanto es mas sensible y especifica ya que utiliza péptidos recombinantes/sintéticos de VIH-1 y VIH-2 y Ag. VIH-1 del grupo “0”. Las técnicas confirmatorias como el Western Blot se fundamenta en una discriminación de los antígenos del VIH frente a los que se dirigen los anticuerpos presentes en la muestra. Básicamente se basa en la separación de las proteínas por electroforesis. Se considera que es una prueba altamente específica con menos de 1 falso positivo en relación a la Inmunofluorescencia indirecta (IFI). La prueba de Western Blot son manejadas por el 93.55% (29) de laboratorios, para ello remiten las muestras a otros laboratorios del país para su confirmación; mientras que el 6.45% (2) de laboratorios remiten la muestra para analizarla con la técnica de IFI. La mayor parte de los laboratorios públicos y privados consideran solicitar una nueva extracción de sangre para confirmar las pruebas de cribado reactivas; procedimiento que no es técnicamente necesario, pues incrementa la complejidad y los costes del circuito, además de suponer una segunda intervención cruenta para el paciente y, a si mismo, se somete al individuo a una situación de angustia e incertidumbre que se podría evitar realizando una prueba de confirmación sobre la misma muestra (Casabona, 2005). Esta aseveración se pudo detectar en el 74.19% (23) de laboratorios.

52

De acuerdo con la OMS las pruebas deben repetirse dos veces en caso que el resultado sea reactivo (OMS, 2006). En nuestra investigación el 32.26% (10) de laboratorios cumplen con lo que sugiere la OMS. Los demás laboratorios se sujetan a criterios y políticas institucionales, realizando una y hasta tres veces más la prueba.

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7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 7.1 CONCLUSIONES 

Existe mayor demanda de pruebas de cribado y pruebas confirmatorios para VIH en el sector público, que podría deberse a que existe un mayor acceso de personas a los establecimientos públicos de nuestra ciudad.



La demanda de pruebas de cribado para la detección del VIH en los diferentes laboratorios es alta, con una mayor frecuencia por día.



No existe un adecuado y completo control de calidad a los laboratorios de la ciudad por parte del Instituto Nacional de Higiene “Leopoldo Izquieta Pérez”.



En algunos laboratorios existe una falta en el cumplimiento de reporte de casos reactivos al Instituto Nacional de Higiene “Leopoldo Izquieta Pérez”.



Existe mayor asesoramiento en las pruebas de VIH en el sector privado, que podría deberse a que existe un mejor manejo del tema y disponibilidad del profesional.



Existe una variabilidad de los procesos analíticos llevados a cabo por los diferentes laboratorios para la determinación diagnóstica de anticuerpos anti-VIH.

54

7.2 RECOMENDACIONES 

Es indispensable que el INH organice campañas de capacitación sobre los circuitos de información a fin de generar un informe nacional del número de casos nuevos por VIH. De igual manera campañas de socialización de protocolos para las pruebas de VIH.



Se sugiere que ésta normativa para el control de calidad, sea difundida y socializada con todos los profesionales y personal de laboratorio a fin de crear conciencia de su importancia y eficacia en su aplicación.



Cada uno de los laboratorios debe implementar el servicio de consejería exclusiva y permanente que oriente al paciente a decidir sobre la realización de la prueba de VIH.



Es recomendable la realización periódica de controles de calidad en los laboratorios de la ciudad de Loja, con el fin de conocer si los procesos para las prueba de VIH los manejan correctamente.



Promover encuentros científicos entre laboratorios de carácter privado y público a efecto de intercambiar experiencias, analizar procedimientos, determinar fortalezas y limitaciones que coadyuven a un trabajo eficiente en las instituciones.



En los planes y programas de estudio de educación básica y bachillerato promover debates respecto a la gravedad del problema del SIDA y con ello crear conciencia en los estudiantes para evitar la infección y cómo acudir al acceso de la prueba.

55



Sería conveniente realizar campañas de concienciación social, de la forma de contagio de la enfermedad, para evitar la discriminación.

56

8. BIBLIOGRAFÍA: 

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Vazquez M., Wald G., Frieder K. 2005. PREVENCIÓN DEL VIH/SIDA EN POBLACIÓN MIGRANTE. 2da. Edición.

61

ANEXOS:

UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA Bioquímica y Farmacia “Encuesta para el personal de laboratorio sobre la metodología de realización de la prueba para la detección de anticuerpos anti-VIH en los laboratorios de Loja” Objetivo: Conocer el procedimiento de los laboratorios en cuanto a la realización de las pruebas de detección de anticuerpos anti-VIH en laboratorios privados y públicos de la ciudad de Loja en el año 2008. La información aquí suministrada será estrictamente confidencial y su aporte será de gran utilidad. Titulo del profesional:    

Patóloga/o Bioquímica Farmacéutica/o Tecnóloga/o Doctora/o en laboratorio

Tipo de establecimiento  Público  Privado 1. Proceso preanalítico (asesoramiento). 

Realizan una consejería pre-prueba durante la cual se explican: la razón de su solicitud, el significado y repercusiones de la prueba. SI NO

62



En el caso de un resultado reactivo le informan al paciente que se requiere una prueba confirmatoria con Western blot, Inmunofluoresencia indirecta y Radioinmunoprecipitación. SI



Cuando la prueba no es con pedido médico sino por voluntad del paciente realizan una consejería postprueba en los casos reactivos. SI



NO

NO

Cuando la prueba no es con pedido médico sino por voluntad del paciente realizan una consejería pre-prueba en los casos no reactivos. SI NO

2. Proceso analítico (técnica aplicada, reactivos e interpretación). 

Cuantas pruebas más realiza para VIH si un resultado es reactivo.

-

Una mas Dos más Tres más Ninguna



Que técnica para la detección de anticuerpos anti-VIH de tamizaje o screening utilizan:

-

Inmunocromatografia o pruebas rápidas. Enzimoinmunoanalisis tipo ELISA



La técnica de ELISA que utilizan en su laboratorio de que generación es:

63

-

ELISA 1ra generación ELISA 2da generación ELISA 3ra generación ELISA 4ta generación



Que técnica confirmatoria utilizan o en el caso de que no realicen la prueba confirmatoria, el laboratorio al que remiten la muestra que técnica utiliza.

-

Western blot o inmunoelectroforesis Inmunofluoresencia indirecta o IFI



Solicitan al paciente una segunda extracción de sangre para confirmar una prueba de cribado reactiva. SI

NO

3. Proceso postanalítico (entrega de resultados y confidencialidad) 

Utilizan algún tipo de codificación para identificar las muestras las cuales se someten a la prueba del VIH: SI

NO



En el caso de que utilicen algún tipo de codificación mencione cual: ______________________________________________



El paciente firma el consentimiento escrito en el laboratorio antes de la realización de la prueba de detección de anticuerpos anti-VIH. SI



NO

La entrega de resultados la hacen en sobre cerrado? SI

NO

64

4. Sistemas de control de calidad. 

Manejan un programa de control de calidad interno para este tipo de pruebas de detección de infección por VIH? SI



El Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Perez” como laboratorio de referencia del Ministerio de Salud Publica realiza control de calidad al laboratorio? SI



-

NO

NO

Si la pregunta anterior es afirmativa: Cuantas veces al año el laboratorio esta sujeto a un control de calidad externo por parte del Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez” para las pruebas de detección de infección por VIH? Mensualmente Una vez Dos veces Tres veces

5. Circuitos de comunicación de resultados. 

En el caso de resultados reactivos de la infección por VIH estos son reportados a las direcciones provinciales de salud como el Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez”. SI

NO

6. Cuantas pruebas de cribado para anticuerpos antiVIH ejecutan al año? a) De 1-50

65

b) c) d) e) f)

De 51-100 De 101-500 De 501-1000 Mas 1000 Ninguna

7. Cuantas pruebas confirmatorias para anticuerpos anti-VIH se envían para realizar al año? a) b) c) d)

De 1-5 De 6-10 De 11-20 Ninguna

8. La frecuencia de actividad con que realizan las pruebas confirmatorias para los anticuerpos anti-VIH es: a) b) c) d) e)

Diariamente Semanalmente Mensualmente Semestralmente Anualmente

9. La frecuencia de actividad con que realizan las pruebas de cribado para los anticuerpos anti-VIH es: a) b) c) d)

Diariamente Semanalmente Mensualmente Trimestralmente

10. Conoce usted las normas o estrategias para el manejo del VIH. SI NO

66

2