UOG Journal Club: Julio 2015 Doppler de arteria umbilical y arteria cerebral media fetal a las 35-37 semanas de gestación en la predicción de desenlace perinatal adverso R. Akolekar, A. Syngelaki, D. M. Gallo, L. C. Poon and K. H. Nicolaides Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46: 82–92

Diapositivas del Journal Club preparadas por Dr Aly Youssef (Editor UOG para Practicantes)

Doppler de arteria umbilical y arteria cerebral media fetal a las 35-37 semanas de gestación en la predicción de desenlace perinatal adverso Akolekar et al., UOG 2015

Introducción •

Evaluación doppler de la arteria uterina (AU), arteria cerebral media (ACM) y la relación del índice de pulsatilidad (IP) en estos vasos (relación cerebroplacentario; CPR) se utilizan para la evaluación de la oxigenación fetal

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Mientras en la mayoría de estudios se han enfocado en el uso clínico de CPR para la evaluación de fetos pequeños para edad gestacional (PEG), existe evidencia creciente que la mayoría de casos de resultados adversos perinatales ocurren en bebes con adecuada edad gestacional (AEG)

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Se podría argumentar que la atención prenatal debe centrarse en la identificación hipoxémica en lugar de fetos pequeños, y en consecuencia, la exploración debería centrarse en la detección de los embarazos con bajo CPR en lugar de sólo aquellos con bajo peso fetal estimado.

Doppler de arteria umbilical y arteria cerebral media fetal a las 35-37 semanas de gestación en la predicción de desenlace perinatal adverso Akolekar et al., UOG 2015

Objetivo del estudio Investigar el valor potencial de CPR a las 36 semanas de gestación en la predicción de resultado adverso perinatal

Doppler de arteria umbilical y arteria cerebral media fetal a las 35-37 semanas de gestación en la predicción de desenlace perinatal adverso Akolekar et al., UOG 2015

Metodos • Se obtienen datos derivados de la detección prospectiva para resultados obstétricos adversos en mujeres que atienden a su visita rutinaria a las 35+0 a 37+6 semanas de gestación • Se obtienen datos recopilados que incluyen características maternas, historia medica, estimación de tamaño fetal y evaluación de IP-AU e IPACM fetal • Los resultados valoran si ocurrió: óbito, cesárea por distres fetal, pH ≤7.0 de cordón umbilical AU, pH ≤7.1 de cordón umbilical de vena umbilical (VU), puntaje Apgar a los 5 minutos < 7, admisión a unidad neonatal (UNN) o unidad de cuidados intensivos (UCIN) • El recién nacido se considera PEG si el peso al nacer era menor al percentil 10 después de la corrección para la edad gestacional al nacer.

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Metodos • Los valores de IP-ACM y IP-AU fueron expresados como múltiplos de la media (MoM) después de los ajustes por las características maternas y la historia medica que afectan estas mediciones • La CPR fue calculada dividiendo IP-ACM MoM sobre IP-AU MoM • Se utilizaron análisis de regresión logística multivariable y univariable para determinar si el MoM CPR log10 tiene una contribución adicional significativa para características maternas, historia medica y factores obstétricos en la predicción de resultados adversos.

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Resultados: relación de los hallazgos Doppler con el Z-score de peso al nacer y el pH sanguíneo en cordón umbilical

Hubo asociación significativa entre MoM CPR log10 y Z-score de peso al nacer, pH sanguíneo de AU y VU de cordon umbilical La pendiente de las líneas de regresión era inversamente relacionada con el intervalo de valoración al parto Asociación entre múltiplos de la media (MoM) log10 relación cerebroplacentario (CPR) y Z-score de peso al nacer

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Resultados: predicción de óbito • De los 6038 embarazos incluidos en el estudio, hubo cuatro óbitos (uno intraparto) a las 2.4–5.9 semanas después de la valoración

• El percentil del peso al nacer fue 3%, 0.9% y 25% para los óbitos anteparto y > 99% para el óbito intraparto • La CPR tuvo percentil > 5% en los cuatro embarazos que tuvieron óbito

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Resultados: predicción de distres fetal durante labor que conduce a Cesárea • El análisis de regresión multivariable demostró que MoM CPR log10 no contribuye a predecir (DR y FPR de 6.3% y 5.7%, respectivamente)

• El valor predictivo positivo (VPP) de una CPR baja fue:  9.5% (27/283) para todos los eventos adversos  13.3% (8/60) para aquellos pariendo ≤ 2 semanas de la evaluación  8.5% (19/223) para aquellos que parieron > 2 semanas después de la evaluación

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Resultados: predicción de pH bajo de sangre de cordon • El analisis de regresion multivariable demostro que MoM CPR log10 no contribuye a la prediccion de pH ≤ 7.0 de arteria umbilical de cordon (DR y FPR de 8.3% y 6.3%, respectivamente)

• El VPP de una CPR baja para los eventos adversos fue:  3.4% (4/117) para todos los casos  6.1% (2/33) para aquellos pariendo ≤ 2 semanas de la evaluación y  2.4% (2/84) para aquellos que parieron > 2 semanas después de la evaluación

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Resultados: predicción de puntaje bajo de Apgar • El análisis de regresión multivariable demostró que MoM CPR log10 no contribuye a la predicción de puntaje Apgar  2 semanas después de la evaluación

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Resultados: predicción de admisión a UNN • El análisis de regresión multivariable demostró que MoM CPR log10 no contribuye a la prediccion de admisión a UNN (DR y FPR de 7.7% y 6.1%, respectivamente) • El VPP de una CPR baja para los eventos adversos fue:  5.9% (22/371) para todos los casos  12.8% (12/94) para aquellos pariendo ≤ 2 semanas  3.6% (10/277) para aquellos que parieron > 2 semanas después de la evaluación

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Discusión •

Este estudio confirma que, aunque la incidencia de resultado perinatal adverso es mayor en fetos de PEG comparado a los fetos de AEG, la mitad de los óbitos y la mayoría de casos con otros resultados adversos están en el grupo de AEG.

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El estudio demostró que a las 35-37 semanas de gestación, el desempeño de una CPR baja en la evaluación de resultados adversos es pobre, con una DR de hasta 15% para una FPR de 6%

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En la población pariendo dentro de las 2 semanas de evaluación, el DR mejoro hasta 50%, pero con aumento simultaneo en FPR de cerca 10%

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Fortalezas • Se examino una gran población de mujeres en el 3er trimestre atendiendo su evaluación rutinaria de crecimiento y bienestar fetal • Medición de IP-ACM y la IP-AU por personal apropiadamente entrenado • Uso de amplia gama de indicadores para resultados perinatales adversos

Limitaciones

• Resultados de la exploración fueron puestos a disposición de los obstetras – por lo tanto sesgo de intervención sobre la base de PEG (reduciendo de este modo los resultados adversos) no puede excluirse • No está claro si el ajuste de la MoM CPR por múltiples factores es fisiológicamente apropiado o enmascara los efectos clínicos

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Puntos de discusión • Cual es el desempeño relativo de PEG por PEF(peso estimado fetal) comparado con MoM CPR en la predicción de resultados adversos? • Debería de realizarse doppler de la arteria cerebral media y arteria umbilical de rutina en tercer trimestre? • Debería de estimarse el peso fetal rutinariamente en el tercer trimestre tardío?

• Como deberían de manejarse las mujeres con embarazo atérmino con fetos AEG y CPR baja? • Debería una CPR baja cambiar el manejo de las mujeres con fetos PEG de término?