UOG Journal Club: Marzo 2016 Predicción de neonatos grandes para edad gestacional: cribado por factores maternos y biomarcadores en los tres trimestres del embarazo

A. P. Frick, A. Syngelaki, M. Zheng, L. C. Poon and K. H. Nicolaides Ultrasound Obstet Gynecol 2016

Slides de Journal Club preparadas por Dr Aly Youssef (Editor de UOG para practicantes)

Predicción de neonatos grandes para edad gestacional: cribado por factores maternos y biomarcadores en los tres trimestres del embarazo, Frick et al., UOG 2015

Introduccion •

Macrosomía fetal esta asociada con resultados adversos principalmente debido al parto vaginal traumático.

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La evacuación electiva por cesárea o inducción temprana de labor ante la sospecha de macrosomía ayuda a reducir este daño.

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Estudios que valoran la efectividad de evacuación ante la sospecha de macrosomía son obstaculizados por el pobre desempeño de los modelos de predicción de macrosomía

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Un modelo preciso que pudiera predecir prospectivamente que embarazos están en riesgo de tener un bebe grande para edad gestacional (LGA) seria útil en: 1. Consejería a la mujer en los riesgos que rodean el intento de parto vaginal 2. Proveer la base para investigación con respecto al tiempo de evacuación en la sospecha de LGA.

Predicción de neonatos grandes para edad gestacional: cribado por factores maternos y biomarcadores en los tres trimestres del embarazo, Frick et al., UOG 2015

Objetivo del estudio 1. Desarrollar un modelo basado en características maternas y la historia medica (factores maternos) para predecir partos de neonatos LGA 2. Examinar el valor potencial de la biometría de primersegundo-tercer trimestre y biomarcadores en el mejoramiento de dicho modelo de predicción

Predicción de neonatos grandes para edad gestacional: cribado por factores maternos y biomarcadores en los tres trimestres del embarazo, Frick et al., UOG 2015

Métodos •

Los datos fueron derivados prospectivamente de mujeres que atienden a su visita rutinaria hospitalaria en el primer, segundo y/o tercer trimestre del embarazo

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En total se examinaron 76,300 embarazos únicos a las 11-14 semanas de gestación, 54,999 a las 19-25 semanas, 25,727 a las 30-35 semanas y 6181 a las 35-38 semanas.

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Índice de pulsatilidad de la arteria uterina (UtA-PI) y muestras de sangre maternal se obtuvieron en los tres trimestres.

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Se midió peso fetal en el segundo y tercer trimestre.

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Se utilizó el grupo de datos del primer trimestre para derivar el riesgo previo, basado en factores maternos y todos los grupos de datos fueron usados para investigar el valor potencial del cribado combinado por marcadores maternos, biofísicos y bioquímicos

El resultado principal fue el parto del neonato LGA (peso al nacer percentil >95th) después de la corrección para edad gestacional al nacer.

Predicción de neonatos grandes para edad gestacional: cribado por factores maternos y biomarcadores en los tres trimestres del embarazo, Frick et al., UOG 2015

Resultados: Grande para edad gestacional (LGA th) >95 • Riesgos previos –

La probabilidad de LGA >95th aumenta con una altura y peso materno aumentado

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El riesgo fue mayor en mujeres con diabetes mellitus Tipo 1 preexistente y menor en mujeres de origen racial Afro-Caribeño y Sur Asiático, en fumadoras de cigarrillo, en mujeres nulíparas y en mujeres con hipertensión crónica

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La probabilidad de LGA >95th no se altero significativamente por edad maternal, método anticonceptivo, historia personal de lupus eritematoso sistémico/ síndrome antifosfolípidos o historia familiar de diabetes mellitus

Predicción de neonatos grandes para edad gestacional: cribado por factores maternos y biomarcadores en los tres trimestres del embarazo, Frick et al., UOG 2015

Resultados: Grande para edad gestacional (LGA >95th)

• Prueba combinada 11-13 semanas –

Análisis de regresión logístico multivariable demostró que, en la predicción de LGA >95th, hubieron contribuciones independientes significativas de factores maternos y combinaciones de TN delta, valores log10 MoM para PAPP-A, β-hCG libre y IP-Art uterina, mientras MoM PlGF no contribuyo significativamente a esta predicción

• Prueba combinada 19–24 semanas –

Análisis de regresión logístico multivariable demostró que, en la predicción de LGA >95th, hubieron contribuciones independientes significativas de factores maternos, biometría fetal y combinaciones de valores log10 MoM para PAPP-A y IP; Art uterina, mientras que serología materna de β-hCG libre, PlGF y sFlt-1 no

contribuyeron significativamente a esta predicción

Predicción de neonatos grandes para edad gestacional: cribado por factores maternos y biomarcadores en los tres trimestres del embarazo Frick et al., UOG 2015

Resultados: Grande para edad gestacional (LGA >95th) • Prueba combinada 30–34 semanas –

Análisis de regresión logística multivariable demostró que, en la predicción de LGA >95th, hubieron contribuciones independientes significativas de factores maternos, biometría fetal y combinaciones de valores log10 MoM de PlGF y IP-

Art uterina, mientras la historia de diabetes mellitus gestacional (GDM), PAPP-A y sFlt-1 de suero materno no contribuyo significativamente a esta predicción

• Prueba combinada 35–37semanas –

Análisis de regresión logística multivariable demostró que, en la predicción de LGA >95th hubieron contribuciones independientes significativas de factores maternos, biometría fetal y MoM PlGF, sin embargo la historia de GDM, sFlt-1 en

suero materno y la IP Art-Uterina no contribuyeron significativamente para esta predicción

Predicción de neonatos grandes para edad gestacional: cribado por factores maternos y biomarcadores en los tres trimestres del embarazo, Frick et al., UOG 2015

Resultados: Desempeño de cribado para neonatos LGA >95th percentil por una combinación de características maternas, historia medica y obstétrica, biometría fetal y biomarcadores Prueba de Cribado Características maternas & historia

11–13 sem

19–24 sem

30–34 sem

35–37 sem

Características maternas & historia + TN, β-hCG, PAPP-A, IP ArtUt Características maternas & historia + Biometría Características maternas & historia + Biometría, PAPP-A, IP ArtUt Características maternas & historia + Biometría Características maternas & historia + Biometría, PlGF, IP ArtUt Características maternas & historia + Biometría Características maternas & historia + Biometría, PlGF

DR, tasa de detección; FPR, tasa de falso positivo

DR (% (95% CI)) para FPR estable FPR=5% FPR=10% FPR=20% 31.7 43.6 59.7 (30.4–33.1) (42.1–45.0) (58.2–61.1) 31.3 45.8 61.7 (29.7–33.0) (44.1–47.6) (60.0–63.4) 37.1 50.5 67.7 (35.4–38.8) (48.7–52.2) (66.0–69.3) 38.3 53.7 70.1 (32.7–44.0) (47.8–59.5) (64.6–75.3) 50.4 65.2 80.8 (47.8–53.0) (62.7–67.6) (78.7–82.8) 48.2 67.0 84.4 (44.1–52.3) (63.0–70.7) (81.2–87.2) 59.8 72.7 85.0 (54.7–64.8) (67.9–77.1) (81.1–88.5) 59.0 72.8 86.6 (52.8–65.0) (67.0–78.1) (81.8–90.5)

Predicción de neonatos grandes para edad gestacional: cribado por factores maternos y biomarcadores en los tres trimestres del embarazo, Frick et al., UOG 2015

Discusión • El presente estudio de cribado para neonatos LGA demostró que el riesgo de tener partos de neonatos LGA puede ser predicho por

cribado combinado con factores maternos y biometría fetal a las 19– 24, 30–34 y 35–37 semanas de gestación • Biomarcadores adicionales no mejoran el desempeño del cribado • El desempeño de la prueba combinada fue mayor a las 35–37 semanas, cuando la tasa de detección fue de 73% a una FPR de

10%, en lugar de en 19–24 semanas (51%) o 30–34 semanas (65%)

Predicción de neonatos grandes para edad gestacional: cribado por factores maternos y biomarcadores en los tres trimestres del embarazo, Frick et al., UOG 2015

Discusión: implicaciones para la practica clínica •

El valor de identificar embarazos con fetos LGA en el tercer trimestre se relaciona con la reducción potencial de eventos adversos relacionados con macrosomía durante labor y parto por una intervención apropiada

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Un RCT* reciente reporto que la distocia de hombros clínicamente significativa se puede reducir a través de inducción de labor temprana de termino en casos de sospecha de macrosomía

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Basado en los hallazgos de este estudio, se puede defender que el mejor tiempo para cribado de LGA debe de ser a las 35–37 semanas, en vez de las 30–34 semanas

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Consejería de las mujeres identificadas como de alto riesgo para fetos LGA va ser problemático hasta que se desarrollen mas estudios definitivos intervencionistas

*Boulvain M et al.Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Lancet 2015; 385: 1–6.

Predicción de neonatos grandes para edad gestacional: cribado por factores maternos y biomarcadores en los tres trimestres del embarazo, Frick et al., UOG 2015

Puntos de discusión • ¿Se debe de implementar el cribado de rutina para LGA? • ¿Cual seria el mejor corte menor de peso estimado fetal para ofrecer cesárea electiva? ¿Y cuando se debe de estimar?

• ¿Como se aconsejaría a una mujer con sospecha de macrosomía en el tercer trimestre? • ¿Se debería de ofrecer inducción de labor en mujeres con sospecha de macrosomía? ¿Si es afirmativo, cuando?