URGENCIAS GINECOLÓGICAS Y OBSTÉTRICAS Segovia Noviembre de 2009

Urgencias ginecológicas y obstétricas • Dolor abdominal – Con test de gestación (+) – Con test de gestación (-)

• Infecciones ginecológicas • Hemorragia genital • Otras urgencias ginecológicas – Amenorrea – Prolapsos

• Patología obstétrica – 1ª mitad de la gestación – 2ª mitad de la gestación – Puerperio

• Patología mamaria Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Dolor abdominal • Test de gestación (+) – 1ª mitad • Aborto • Ectópico

– 2ª mitad • Parto • Abruptio • Infarto hemorrágico del mioma

– Otros

• Test de gestación (-) • • • •

Dismenorrea Enfermedad pélvica inflamatoria Ovulación dolorosa / Folículo hemorrágico Quiste de ovario complicado Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Aborto • Expulsión de un feto < 500 gr y/o < 22 semanas • Formas clínicas – Amenaza de aborto – Aborto en curso – Aborto diferido

• Diagnóstico – ¿Existe constancia de gestación intrauterina? → “pensar ectópico” – Ecografía – Exploración: origen y cuantía del sangrado

• Manejo: ginecólogo Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Aborto. Diagnóstico • Clínico: cérvix dilatado con expulsión de restos • Ecográfico: No progresión entre dos ecografías con intervalo adecuado (7-10 días) • Analítico: • ß-HCG: debe duplicarse ~ c/ 2 días • Progesterona < 15 ng/mL prácticamente descarta un embarazo intrauterino normal Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Aborto. Tratamiento • Aborto completo: Nada • Aborto en curso / diferido: el tratamiento estándar es (era) Dilatación y Legrado • Otras opciones de tratamiento: – Aborto en curso: esperar evolución espontánea hasta aborto completo – Diferido o inicial: Misoprostol (Cytotec®): 4 comp vaginales repetibles en 1 semana (hasta desencadenar aborto completo, o como maduración cervical previa a legrado) Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Embarazo ectópico • Implantación de la gestación en cualquier lugar fuera de la cavidad endometrial

Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Embarazo ectópico • Clínica variable – Dolor leve y/o escaso sangrado – Shock hipovolémico con dolor intenso (hombro)

• Diagnóstico – FUNDAMENTAL la sospecha clínica – Ecografía (si no gest. intrauterina → niveles ß-HCG)

• Manejo: ginecólogo

Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Emb. ectópico asintomático. Diagnóstico • Ecografía: – Ausencia de gestación intrauterina – Masa anexial (muchas veces no se observa)

• Niveles de ß-HCG: – 2000 mUI/mL → ver tendencia: • Niveles estables o en leve aumento: ectópico • Niveles en marcado descenso: probable aborto completo Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Emb. Ectópico. Tratamiento • Médico : • Metotrexate 50 mg/m2 im, repetible en 7 días (controles de ß-HCG). Éxito ~ 80-90 % • Condiciones – – – – –

Paciente asintomática ß-HCG < 5.000 mUI/mL Masa anexial < 35 mm No hemoperitoneo importante No latido cardíaco fetal

• Quirúrgico: • Laparoscopia / Laparotomía • Salpinguectomía / Salpingostomía Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Abruptio placentae • Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta. Puede ser total o parcial • Clínica: dolor abdominal con/sin sangrado externo; MEG; hipertonía uterina • FUNDAMENTAL recordar que existe y pensar en ello: – Riesgo materno importante (CID) – Mortalidad fetal muy elevada

• Tratamiento URGENTE por ginecólogo Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Dolor abdominal. 2ª mitad • PARTO – Dolor abdominal cíclico intermitente de frecuencia progresiva – Con/sin emisión de líquido amniótico por vagina – Contracciones uterinas palpables

• Infarto hemorrágico de mioma – Abdomen agudo – Suelen referir el antecedente del mioma – Tto: Expectante. Analgesia. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Otros dolores abdominales de la gestación • Dolores obstétricos inespecíficos – – – –

Ligamentos redondos “Roce” con parrilla costal Hipersensibilidad uterina Movimientos fetales

• Dolores no obstétricos (habitualmente presentac. atípica) – – – –

Apendicitis Pielonefritis Perforación Quiste de ovario complicado

– Colecistitis – Diverticulitis – Pancreatitis Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Dismenorrea • Primaria • Secundaria – – – – –

DIU Enfermedad pélvica inflamatoria Mioma Póilpos endometriales Tumores ováricos

• Criptomenorrea – Himen imperforado – Tabique vaginal transverso

• Tratamiento: AINEs Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Ovulación dolorosa Folículo hemorrágico • Dolor abdominal periovulatorio uni / bilateral • Es un diagnóstico siempre de exclusión • Exploración normal salvo dolor con la movilización uterina. Peritonismo mínimo o ausente. • Analítica: leucocitosis mínima • Tratamiento: Analgesia Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Enfermedad pélvica inflamatoria • Cervicitis → endometritis → salpingitis → abceso tuboovárico • Factores de riesgo – – – –

Relaciones sexuales (casi imprescindible) Inserción de DIU Procedimientos ginecológicos: HSG, biopsia de endometrio Antecedente de EPI

• Exploración: – Leucorrea – Dolor abdominal con Blumberg (+) y dolor intenso a la movilización cervical con empastamiento anexial

• Manejo: – Por ginecólogo. – Quizás en casos leves (oligosintomática, fiebre 38ºC •EPI + gestación •No respuesta tras 48 h de tto oral •No posibilidad de vía oral

• Ceftriaxona 250 mg im monodosis + doxiciclina 100 mg/12 h 14 días •Ofloxacino 400 mg/12h + Clindamicina 450 mg/12 h durante 14 días

•Cefoxitina 2 gr/6h + doxiciclina 100 mg/12 h iv → doxiciclina oral 14 días •Clindamicina 900mg/8h+ gentamicina 80 mg/8h (1ª opción en caso de abceso, añadiendo además Ampicilina 1gr/8h) → Clindamicina oral 14 días Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

EPI. Tratamiento quirúrgico • Indicaciones • Fracaso de tratamiento médico • Abceso > 8 cm • Rotura del abceso

• Técnica • Drenaje • Salpinguectomía uni/bilateral ± anexectomía uni/bilateral ± histerectomía

Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Quiste de ovario complicado • Torsionado / Roto / Infectado / Hemorrágico • Dolor abdominal brusco, intenso, intermitente, localizado en una FI y luego generalizado. • Exploración – Abdomen agudo – Exploración ginecológica MUY dolorosa (más que la exploración abdominal)

• Manejo quirúrgico Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Infecciones genitales • Bartolinitis • Vulvovaginitis – Candidiásica – Trichomonas – Vaginosis bacteriana

• Uretritis / Cervicitis

Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Bartolinitis

Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Vulvovaginitis candidiásica • Prurito vaginal intenso. Puede existir dispareunia y disuria • Se puede asociar a la toma de antibióticos, diabetes, embarazo. • Frecuentemente recidivante. • Exploración: – Leucorrea con aspecto de “requesón” – Signos inflamatorios intensos, incluyendo edema vulvar en ocasiones – pH < 5

• Tratamiento: Antifúngicos tópicos. Antiinflamatorios vaginales. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Vulvovaginitis candidiásica

Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Vaginosis bacteriana • Leucorrea blanco-grisácea muy fétida (el olor aumenta tras el coito) • Exploración anodina • pH > 5 • Cultivo: inespecífico o Gardnerella • Tratamiento: Clindamicina vaginal o Metronidazol vaginal u oral Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Trichomoniasis • Leucorrea amarillo-verdosa muy abundante • Prurito, dispareunia y coitorragia; en bastantes ocasiones asintomática • Exploración: – Leucorrea típica – pH > 5 – Cuello “en frambuesa” (hemorragias puntiformes)

• Diagnóstico: examen en fresco • Tratamiento: – Antiinflamatorio vaginal – Metronidazol oral – Siempre tratar a la pareja y plantearse estudio completo de ETS Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Trichomoniasis

Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Vaginitis: Enfoque global • Candida → prurito • Vaginosis → olor • Trichomona → leucorrea • El aspecto de la leucorrea candidiásica es inconfundible • PH – < 5 → Cándida – > 5 - 6 → Vaginosis o trichomonas → Metronidazol oral

• Tomar cultivo si existen dudas (pero no en todos los casos) • Al menos tto. antiinflamatorio vaginal hasta ver resultado del cultivo: Bencidamina (Rosalgin®) Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Cervicitis - Uretritis • Etiología: Clamidia o gonococo • Cervicitis: – Leucorrea purulenta endocervical – Sangrado cervical (coitorragia)

• Uretritis – Síndrome miccional intenso – S. orina: piuria con nitritos (-) y sin bacteriuria

• Tratamiento: ceftriaxona (Rocefalin®) 250 mg im + Doxiciclina (Vibracina®) oral 100 mg/12 h 14 días Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Hemorragia genital

¡ EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA !

Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Hemorragia genital ¡ EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA !

Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Hemorragia genital

¡ EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA !

Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Amenorrea • Definición: – Primaria: Ausencia de menarquia a los 16 años en presencia de caracteres sexuales secundarios, o a los 14 años cuando no hay desarrollo visible de dichos caracteres – Secundaria: Ausencia de la menstruación durante 3 ciclos menstruales normales o durante 6 meses, en mujeres que han reglado con anterioridad.

• Manejo: – Test de gestación – Tranquilizar y remitir a la consulta de Ginecología. NUNCA ES UNA PATOLOGÍA URGENTE. Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Prolapsos • Definición: – Descenso anatómico (por distensión muscular o ligamentosa) del útero, vejiga o recto, que protuyen más allá de la vagina

• Manejo: – Exploración – Corrección / reposición – Tranquilizar y remitir a la consulta de Ginecología (si se plantea corrección quirúrgica). NO ES UNA PATOLOGÍA URGENTE. – Si atrofia mucosa y/o erosiones → promestrieno tópico (Colpotrofin crema®) Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Prolapsos

Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Anticoncepción Intercepción postcoital • Test de gestación negativo • Levonorgestrel (Postinor®, NorLevo®) – 1500 µgr unidosis – 1ª dosis lo antes posible tras el coito no protegido, y nunca más tarde de 72 horas

Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Anticoncepción Complicaciones del DIU • • • • •

Dolor abdominal Salpingitis – EPI Hipermenorrea Embarazo ectópico Embarazo intrauterino: riesgo de aborto del 50% • Desplazamiento del DIU (perforación en la inserción) Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Anticoncepción Complicaciones del DIU

Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Anticoncepción Complicaciones de los ACHO • • • • • • •

Sangrado intermenstrual Amenorrea Cefaleas Mastodinia TVP TEP TIA Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Urgencias obstétricas 1ª mitad del embarazo • HIPEREMESIS GRAVÍDICA – Definición • Vómitos intensos y/o persistentes con presencia de pérdida de peso, deshidratación, acidosis (inanición), alcalosis hipoclorémica o hipopotasemia.

– Manejo • Corregir las alteraciones hidroelectrolíticas • Antieméticos: Doxilamina (Cariban®), Meclozina (Dramina®), Prometazina (Frinova®), Difenhidramina (Benadryl®), Clorpromacina (Largactil)®, Metoclopramida (Primperan ®), Haloperidol. • No olvidar descartar: GEA, pancreatitis, colecistitis, hepatitis, pielonefritis, ulcus, hígado agudo graso Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Urgencias obstétricas 1ª mitad del embarazo • Aborto • Ectópico • Mola – Tumor placentario. No embrión. Vellosidades hidrópicas avasculares – Clínica similar a la del aborto, pero el útero puede estar aumentado de tamaño – Diagnóstico ecográfico y por niveles de ß-HCG

Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Urgencias obstétricas 2ª mitad del embarazo • ¡ Parto prematuro ! • Abruptio • Placenta previa – Definición: localización placentaria sobre el orificio cervical interno o en su proximidad – Clínica: sangrado indoloro que puede ser MUY profuso – Diagnóstico: ecográfico (en gestaciones controladas la paciente suele conocer el antecedente) ¡ NO REALIZAR NUNCA TACTO VAGINAL ! – Manejo: Valoración hemodinámica, analítica urgente, vía periférica, reposición de volumen, pruebas cruzadas,... → valoración por Ginecólogo Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Urgencias obstétricas 2ª mitad del embarazo PREECLAMPSIA: CRISIS HTA – Manejo a cargo del ginecólogo – Tratamiento de la HTA: • IECAs contraindicados (riesgo fetal) • Nifedipino (Adalat®) 10 mg oral (NUNCA sublingual): En casos leves-moderados y no intraparto • Hidralazina iv: bolos de 5-10 mg c/10-20 min y/o perfusión de 5mg/h • Labetalol (Trandate®) iv en bolos c/10 min hasta respuesta: 20 mg → 40 → 40→ 80 → 80 → 80 • Urapidilo (Elgadil®): probablemente muy útil, pero poco probado en gestantes

– Valorar profilaxis de crisis convulsiva Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Urgencias obstétricas 2ª mitad del embarazo PREECLAMPSIA: CRISIS CONVULSIVA – Manejo a cargo del ginecólogo – Medidas generales: • Mantener vía aérea • Oxigenoterapia • Vía periférica

– Tratamiento anticonvulsivante • Sulfato de Magnesio (Sulmetin®) iv: – Dosis inicial: 4,5 gr (3 ampollas) en 20 min – Mantenimiento: 1-2 gr/h (4 amp en 500 cc a 125 ml/h)

• Controles: frecuencia respiratoria, reflejos, magnesemia (niveles entre 4 y 8 mEq/L ó 4,8-9,6 mg/dL) Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Urgencias obstétricas 2ª mitad del embarazo PREECLAMPSIA: SÍNDROME HELLP – Variante de la preeclampsia con criterios de gravedad: Anemia hemolítica microaangiopática (Hemólisis), afectación hepática con elevación de transaminasas (Enzime Liver) y plaquetopenia por consumo (Low Platelets)

– Puede debutar de forma anodina:

MEG, náuseas, vómitos y leve epigastralgia. No siempre aparecen la HTA ni la proteinuria

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Mortalidad fetal elevada. Mortalidad materna ≤ 5% Diagnóstico: Hemograma y proteinuria; sospecha clínica Manejo: siempre por ginecólogo LO MÁS IMPORTANTE: SABER QUE EXISTE Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Urgencias obstétricas Patología del puerperio FIEBRE PUERPERAL • T > 38ºC a partir de las primeras 24 horas postparto (repetida durante 4 horas): – Precoz: hasta el 3º-4º día – Tardía: entre el 4º día y las 6 semanas

• Descartar foco no uterino: orina, mamas, ACP (eventual Rx tórax), cicatriz de laparotomía / episiotomía, catéteres, tromboflebitis, ... Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Urgencias obstétricas Patología del puerperio FIEBRE PUERPERAL: ENDOMETRITIS • Toda fiebre puerperal sin foco se debe considerar una endometritis • Clínica: Fiebre, aumento del sangrado, útero subinvolucionado y doloroso • En casos leves (clínica escasa, exploración normal, leucocitosis mínima) intentar tto. antibiótico oral: – Endometritis precoz: Augmentine® 500/125 1c/8h 7 días – Endometritis tardía: Doxiciclina (Vibracina®) 100 mg/12 h 10-14 días

• En resto de casos → Valoración por ginecólogo (tras descartar otras causas) Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Endometritis. Tratamiento • Tratamiento médico: – Clindamicina 900 mg/8h + Gentamicina 80 mg/8h + Ampicilina 1-2 gr/6-8h

• Legrado: si mala evolución con tto. médico • En casos graves y con mala respuesta sospechar tromboflebitis séptica • Histerectomía ± doble anexectomía Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Patología mamaria Mastodinia • Dolor mamario uni o bilateral, habitualmente premenstrual y cíclico. Puede asociar aumento del volumen mamario y sensación de tensión • Exploración – Confirmar que el dolor es mamario – Descartar causa orgánica: exploración y estudios radiológicos (mamografía o ecografía, en función de la edad)

• Tratamiento: – TRANQUILIZAR – Crema de progesterona tópica (Darstin®) Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Patología mamaria Mastitis • Induración dolorosa con signos inflamatorios de intensidad variable (eritema, dolor, aumento local de temperatura y edema). Puede existir fiebre. • MASTITIS PUERPERAL – Etiología: Staphylococcus aureus – Tratamiento: Analgésicos. Antitérmicos. Antibiótico: Cloxacilina (Orbenin®) 500 mg/6h. 2ª elección: cefalosporina de 2ª generación – No es preciso retirar la lactancia

• MASTITIS NO PUERPERAL – Etiología: Anaerobios – Antibiótico: Clindamicina (Dalacin®) 300 mg/6h – Mamografía tras la resolución del proceso Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Patología mamaria Abceso mamario • Mastitis muy evolucionada

• Tratamiento – – – –

Analgésicos. Antitérmicos. Antibiótico con la misma pauta que en la mastitis Valorar retirar la lactancia Drenaje quirúrgico Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Patología mamaria Telorragia • Secreción serohemática por el pezón. Habitualmente unilateral • Etiología: papiloma intraductal o papilomatosis múltiple • Manejo – Exploración – Mamografía y galactografía – Citación en consulta de ginecología

• No precisa valoración urgente Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Patología mamaria Nódulo de mama • Clasificación – Nódulos sólidos • Fibroadenoma • Tumor Phyllodes • Carcinoma de mama

– Nódulos quísticos • Quiste simple / complejo • Galactocele • Quiste oleoso / necrosis grasa

• Manejo – Exploración: tamaño, adherencia a piel y/o planos profundos, afectación cutánea, secreción por pezón, adenopatías axilares

– Mamografía y citación a consulta de ginecología preferente – No precisa valoración urgente Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Patología mamaria Nódulo de mama NUNCA VALORACIÓN URGENTE

Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Patología mamaria Nódulo de mama ¿ NUNCA VALORACIÓN URGENTE ?

Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

Patología mamaria Nódulo de mama ¿ NUNCA VALORACIÓN URGENTE ?

Urgencias Ginecológicas y Obstétricas

CONCLUSIONES • Las urgencias ginecológicas también son urgencias • Los pacientes con sangrados ginecológicos también son sangrantes • Si la patología ginecológica ni siquiera se plantea es imposible diagnosticarla • Si no se explora es imposible detectarlo • La vagina no tiene dientes Urgencias Ginecológicas y Obstétricas