TROMBOEMBOLISMO TROMBOEMBOLI MO PULMONAR Curso de Actualidad en Urgencias g Mayo 2009 M. Maroto Rubio Servicio de Urgencias

Enfermedad tromboembólica venosa

ƒ Incidencia: 1 paciente por cada 1.000 hab/año. (similar a la enfermedad vascular cerebral) cerebral).

ƒ 79% TEP presentan TVP concomitante (si no aparece, en la mayoría de los casos ha migrado).

ƒ 50% de las TVP proximales desencadenan TEP. ƒ 30% RIP sin tratamiento. Heit et al 2001

Enfermedad tromboembólica venosa

ƒ Difícil diagnóstico: diagnóstico: Menos de 30% se

diagnostican correctamente premortem, y menos del 50% de la sospechas se confirman.

ƒ Alta morbimortalidad: morbimortalidad: Muertes evitables entre 25 255-75% 5% segú según se series es de autops autopsias. as

ƒ 20 20--50% d de llos pacientes i con TVP presentan un TEP silente silente..

Factores de riesgo p para tromboembolismo venoso

ADQUIRIDOS

Edad avanzada Trombosis previa Inmovilización Cirugía Neoplasias Embarazo o puerperio Estrógenos Síndrome antifosfolípido Viajes prolongados Trabajos sedentarios

CONGÉNITOS

Déficit de antitrombina Déficit de proteína C Déficit de proteína S Factor V Leiden Protrombina 20210 A Disfibrinogenemia

MIXTOS O DE MECANISMO DESCONOCIDO Hiperhomocisteinemia Factor VIII elevado Resistencia a la prot C sin factor V Leiden

Factores de riesgo p para tromboembolismo venoso

ƒ En función de la edad: - < 50 años: antecedente traumático. p - 50 50--69 años: neoplasias. - 70 70--79 años: cirugías y enfermedades médicas (enfermedad vascular cerebral cerebral, neumonía descompensación de EPOC) - > 79 años: inmovilización persistente o postoperatorio. p transitoria y p

P t Patogenia i de d TEP

Tomado de Mayo Foundation for Medical Education and Research.

P t Patogenia i de d TEP La oclusión aguda de la circulación arterial pulmonar produce: ƒ

espacio muerto (alteració (alteración de relación ventilació ventilación / perfusión)

ƒ

de resistencia ví vías respiratorias (broncoconstricción refleja).

ƒ

Hipoxemia Hipoxemia.

ƒ

Hiperventilación.

ƒ

Disminución distensibilidad pulmonar.

ƒ

Aumento resistencia vascular pulmonar.

ƒ

Sobrecarga ventrículo derecho.

Clínica - Síntoma + frecuente es la disnea y el signo la t taquipnea. taquipnea i . - Disnea súbita o inexplicable. - Tos, dolor pleurítico y hemoptisis - Síncope o shock. - Insuficiencia I fi i i cardiaca di d derecha h aislada. i l d - Muerte ue te súb súbita. ta

Clínica

ƒ “El TEP es el gran enmascarador” enmascarador” ƒ Pensar en ello si no mejora j con el tratamiento estándar de la enfermedad. está ƒ Todo paciente con: - disnea/taquipnea. - dolor pleurítico. - hemoptisis. hemoptisis ƒ Buscar factores de riesgo y explicación clínica.

Diagnóstico Diferencial ƒ Cardiopatía C di tí iisquémica é i ((síndrome í d coronario i agudo). d ) ƒ Patología de grandes vasos (disección de aorta, hipertensión pulmonar) pulmonar). ƒ Insuficiencia cardiaca. ƒ Pericarditis. ƒ Infección respiratoria (EPOC reagudizado, exacerbación del asma, neumonía, í bronquitis, b i i pleuresía). l í ) ƒ Neumotórax. ƒ Musculoesqueléticas (fracturas costales, costocondritis, etc…) ƒ Ansiedad.

Probabilidad Clínica de TEP

Escalas validadas:

ƒ Wells et al.

Puntúa más la variable subjetiva.

ƒ Grupo de Ginebra Todas las variables son objetivas objetivas. Escalas no validadas:

ƒ Miniati et al. al.

Necesita de cálculo complejo.

ƒ Kline et al al.

Índice de shock no validado. validado

Probabilidad P b bilid d Clí Clínica i d de TEP Criterios de Wells Wells.. ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Síntomas clínicos de TVP Otros diagnósticos menos probables Frecuencia cardiaca mayor de 100 l.p.m. Inmovilización o cirugía en las últimas 4 semanas Antecedentes de TVP o TEP Hemoptisis Cá Cáncer

3,0 3,0 1,5 1 ,5 1,5 1,0 1,0

Probabilidad Clínica *Probabilidad clínicadedeTEP. TEP simplificada j • Baja Probable • • Intermedia Improbable • Alta •

Wells Ann Intern *BellePSAyetcols. al. JAMA 2006 Med 2001.

< >2 4 2-6 6

Probabilidad Clínica de TEP Escala de Ginebra Ginebra:: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Cirugía reciente A t d t de Antecedentes d TVP o TEP pO22 80 años Edad 60 – 79 años Frecuencia cardiaca > 100 lpm Atelectasias Elevación de hemidiafragma g

3 3 4 3 2 2 1 2 1 1 1 1

Probabilidad Clínica de TEP. • • •

Baja I t Intermedia di Alta

8

Pruebas Complementarias Generales -

Hemograma. Tiempos de coagulación.

-

Bioquímica (electrolitos, perfil renal y hepático).

-

Enzimas cardiacas. cardiacas

-

Dímero –D.

-

Radiografía de tórax.

-

Gasometría arterial. arterial

-

Electrocardiograma.

Dímero - D ¾ Productos de la degradación de la fibrina. ¾ Se determinan por ELISA, siendo su punto de corte 400 microgr/l.

¾ Presentan una sensibilidad (95%), y valor predictivo negativo (97%).

¾ No es útil en pacientes ancianos ni hospitalizados: - mayor comorbilidad - menos frecuente que sea negativo.

Dímero - D

¾ Presentan una sensibilidad ((95%), ), y valor predictivo negativo (97%).

¾ SOLO UTIL SI ES NEGATIVO JUNTO A PROBABILIDAD CLINICA BAJA O MODERADA. MODERADA

Dímero - D

ƒ RADIÓLOGOS Ó Y MEDICOS DE MEDICINA NUCLEAR:

El D D--dímero negativo no excluye l ell TEP cuando d lla probabilidad clínica es alta

Dímero - D

ƒ INTERNISTAS, GERIATRAS, M.A.P., TRAUMATOLOGOS,…: ,

El D D--dímero > 400 no es di diagnóstico ó ti nii d debe b generar sospecha de TEP

Utilidad del Dímero - D

Sospecha clínica de TEP

Baja o moderada

Alta

D-dímero

Iniciar tratamiento

Normal No tratamiento

Elevado

Pruebas de imagen g

Dímero – D

ƒ Causas C d de aumento t en plasma: l - IAM, FA, ACVA. - CID. - Eclampsia y preclampsia. - ICC. p e infección severa. SIRS. - Sepsis - Traumatismo o cirugía. Neoplasia. - Neoplasia - IRA o síndrome nefrótico.

G Gasometría t í arterial t i l Los hallazgos característicos son: ƒ Hipoxemia. ƒ Hipocapnia. Hipocapnia ƒ Alcalosis respiratoria. ƒ Aumento del gradiente de oxígeno alveolo arterial arterial. No tiene utilidad en el diagnóstico ƒ

La Pa O2 está entre 8585-105 mmHg en aproximadamente 20% de los pacientes con TEP, y un 5% tienen un gradiente alveolar normal (1) (1).

ƒ

La gasometría arterial no tiene un papel en excluir o establecer TEP (2) (2).

(1) Stein PD y cols. Chest 1991; (2) Rodger MA y cols. Am J Respir Crit Care Med 2000.

El t Electrocardiograma di Los hallazgos característicos son: ƒ

Taquicardia aqu ca d a ssinusal. usa

ƒ

Fibrilación o aleteo auricular de nueva presentación.

ƒ

Si Signos d de sobrecarga b d derecha: h - S1Q3T3. - BRD. - Inversión de las ondas T en V1V1-V4. - QRS superior a 90º.

El t Electrocardiograma di

El t Electrocardiograma di ƒ El EKG es frecuentemente anormal. ƒ Los hallazgos tienen poca sensibilidad y especificidad. Papel significativo en el pronóstico pronóstico.

ƒ La presencia de arritmias auriculares, bloqueo completo d rama d de derecha, h onda d Q iinferior, f i onda d T iinvertida id y cambios de ST en precordiales puede ser asociado con peor pronóstico. pronóstico

RX Tórax Tó La radiografía de tórax normal o casi normal sugiere el diagnóstico. Los hallazgos característicos son: ƒ

Densidad periférica en forma de cuña encima del diafragma (Joroba de Hampton).

ƒ

Oli Oligoemia i ffocall (signo de Westermark)

ƒ

Arteria pulmonar descendente derecha de mayor tamaño (signo de Palla)

RX Tórax Tó La radiografía de tórax es frecuentemente anormal. ƒ Cardiomegalia (27%). ƒ Derrame pleural (23%). ƒ Elevación de un hemidiafragma g ((20%). ) ƒ Atelectasias laminares (18%). ƒ Infiltrados (17%) (17%). ƒ Ensanchamiento arterias pulmonares. ƒ Congestión C tió pulmonar. l ƒ Oligoemia. ƒ Infarto pulmonar.

RX Tórax ó ƒ Signo de Joroba de Hampton.

RX Tórax ó ƒ Signo de Westermark.

Ecografía Doppler

Tomado Revista Chilena de Radiología

CT pulmonar/MMII

Tomado Revista Chilena de Radiología

CT pulmonar/MMII l /MMII

Tomado Revista Chilena de Radiología

CT pulmonar

ƒ Elevada sensibilidad y especificidad (lobar y segmentarios) Mayor con estudio de MMII. segmentarios). MMII

ƒ Infrecuentes falsos positivos. ƒ Considerar otras pruebas en alta probabilidad d TEP con CT negativo. de ti

ƒ Limitación en Insuficiencia renal. (1) Ann Intern Med 2004;141:866-74

Gammagrafía fí V/P /

Tomado Revista Médica de Chile

Gammagrafía V/P

ƒ Útil sin enfermedad cardiopulmonar previa. i

ƒ Si no es diagnóstico en baja probabilidad clínica lí i o moderada d d con D D--dímero dí (-), () no son necesarias mas pruebas.

Arteriografía

Tomado Revista Médica de Chile

Arteriografía

Tomado Revista Médica de Chile

Angio--TC vs gammagrafía Angio fí pulmonar l

ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Mayor sensibilidad y especificidad. M Menor variabilidad i bilid d iinterobservador. t b d Aporta p diagnósticos g alternativos. Más accesible fuera de horas asistenciales. Evita más pruebas diagnósticas. Limitación en TEP subsegmentarios (de escasa significación clínica).

Powell et al. Clin Chest Med 2003

Baja probabilidad clínica de TEP

D-Dímeros +

-

TAC Tórax / MMII* Gammagrafía V/P + Diagnóstico g TEP Ingreso

Descarta TEP Alta

Descarta TEP Alta

* En caso de p patología g cardiopulmonar p concomitante. Recomendaciones del Grupo TDG. Servicio de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos 2006.

Intermedia probabilidad clínica de TEP TAC Tórax / MMII* Gammagrafía V/P + Diagnóstico TEP Ingreso

Descarta TEP Alta

* En caso de pato patología og a cardiopulmonar ca d opu o a concomitante. co co ta te. Recomendaciones del Grupo TDG. Servicio de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos 2006.

Alta probabilidad clínica de TEP

TAC Tórax / MMII* +

-

Diagnóstico TEP Ingreso

Gammagrafía V/P (Alta Probabilidad) Si

Probable TEP Ingreso

N No Reevaluar Diagnóstico

* Inmediato ed ato si s inestabilidad estab dad hemodinámica e od á ca y/o disfunción d s u c ó ve ventrículo t cu o derecho. de ec o. Recomendaciones del Grupo TDG. Servicio de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos 2006.

Contraindicación al Contraste

ECO Doppler de MMII +

Candidato Trombolisis*

Diagnóstico TEP Ingreso Si

TAC Tórax / MMII Gadolinio

N No Gammagrafía V/P

* Va Valorar o a realización ea ac ó de ecocardiograma. ecoca d og a a. Recomendaciones del Grupo TDG. Servicio de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos 2006.

Embarazo D-Dímeros +

Descarta TEP

Eco-Doppler MMII +

-

Diagnóstico g TEP Ingreso

(Si Baja Probabilidad Clínica)

TAC Tórax Gammagrafía V/P

+ Diagnóstico TEP Ingreso g

Reevaluar Diagnóstico

Recomendaciones del Grupo TDG. Servicio de Urgencias. Hospital Clínico San Carlos 2006.

Embarazo (nuevas propuestas) Eco-Doppler MMII -

+

Rx tórax

Tto con HBPM

anormal

TAC Tórax

normal

TAC Tórax Gammagrafía V/P

+ Diagnóstico TEP Ingreso

Reevaluar Diagnóstico

TEP y embarazo

ƒ Incidencia 4 veces mayor. ƒ Mas frecuente en puerperio (TVP en preparto). ƒ Difícil diagnóstico por síntomas propios del embarazo y realización de pruebas de imagen imagen. ƒ Dímero Dímero--D solo útil si normal con doppler ((-) en sospecha h de d TVP TVP. ƒ CT vs Gamma: < riesgo fetal con CT pero > materno (Ca. mama). ƒ Tto con HBPM o heparina no fraccionada.

Tratamiento

ƒ TEP masivo: - soporte ventilatorio p - fluidoterapia - drogas vasoactivas - bolo inmediato de Heparina no fraccionada. - trombolisis y/o embolectomía. embolectomía

ƒ Iniciar heparina ante sospecha moderada o alta,, hasta confirmación diagnóstica. alta

Tratamiento

ƒ HBPM o no fraccionada durante 5 días mínimo a d i iindividualizada. dosis di id li d

ƒ Anticoagulación A ti l ió orall superpuesta t ah heparina i durante 5 días, días, y suspender cuando INR t terapéutico é ti (2 (2,0 (2,00-3,0) 3 0) d durante t 2 dí días consecutivos. ti

Tratamiento ƒ La duración de anticoagulación es variable: a) Primer episodio con factor de riesgo reversible: 33--6 meses. b) Episodios recurrentes o factor de riesgo continuo: indefinido.

ƒ Valorar filtro cava: - contraindicación anticoagulación - tromboembolismo b b li recurrente a pesar de d adecuada d d anticoagulación - embolismo crónico recurrente con hipertensión pulmonar

Tratamiento C it i de Criterios d Ingreso I en UCI: UCI ¾

Inestabilidad hemodiná hemodinámica.

¾

TEP Masivo.

¾

Disfuncióón del ventrí Disfunci ventrículo derecho.

¾

Elevacióón significativa troponina. Elevaci

Criterios de Trombolisis: ¾

TEP masivo e inestabilidad hemodiná hemodinámica.

¾

Disfuncióón del ventrí Disfunci ventrículo derecho sin hipotensió hipotensión*.

¾

Ausencia de contraindicació contraindicación.

*Ensayos clí clínicos variables (valorar individualmente).

Tratamiento Criterios de Ingreso en Hospitalizació Hospitalización a Domicilio. Domicilio ¾ Buen soporte social. ¾ Estabilidad hemodiná hemodinámica. mica ¾ pO2 > 70 mmHg y/o Saturació Saturación de Oxí Oxígeno > 93%. ¾ Ausencia de insuficiencia cardiaca cardiaca. ¾ No arritmias de reciente diagnó diagnóstico. ¾ No dolor intenso intenso. ¾ No hemoptisis. ¾ Troponina normal normal. ¾ No contraindicació contraindicación HBPM. ¾ Observaci Observacióón hospitalaria mí mínimo 24 24--48 horas horas.

P fil i Profilaxis HBPM (dosis óptima en función tipo de heparina) 1 administración cada 24h, mientras persista encamamiento o inmovilización. ƒ

Cirugía con riesgo moderado o alto. alto - Riesgo Moderado: cirugía menor en pacientes con FRA, o no mayor entre y en 60 años o con FRA, o mayor en > 40 años o FRA. - Riesgo Muy Alto: cirugía mayor en > 40 años con FRA o artroplastia de cadera o rodilla, fractura de cadera, trauma mayor.

ƒ

Encamados no qquirúrgicos irúrgicos de riesgo. riesgo - Pacientes ingresados con insuficiencia cardiaca o enfermedad respiratoria g adicionales. severa,, encamados y uno o más factores de riesgo

Criterios de Ingreso en UCI • Inestabilidad hemodinámica. • Disfunción del ventrículo derecho. • Elevación significativa de troponina. • TEP masivo.

Criterios de Trombolisis • TEP masivo e inestabilidad hemodinámica. hemodinámica • Disfunción del ventrículo derecho*. • Ausencia de contraindicación. * Valorar individualmente

Profilaxis (4)

Criterios de Ingreso en HAD • Buen soporte social. social • Estabilidad hemodinámica. • PaO2 > 70 mmHg y/o Saturación O2 > 93%. • Ausencia de insuficiencia cardiaca. • No arritmias de reciente diagnóstico. • No hemoptisis. • No dolor intenso. intenso • Troponina normal. • No contraindicación de HBPM. • Observación hospitalaria mínimo 24-48horas.

Tratamiento (5)

• Heparinas bajo peso molecular subcutánea (dosis óptima en función del tipo de heparina) 1 administración cada 24 horas, mientras persista encamamiento o inmovilización.

• Medidas Generales. En TEP masivo considerar soporte ventilatorio, fluidoterapia, drogas vasoactivas, trombolisis y/o embolectomía.

• Cirugía Ci í con riesgo i moderado d d o alto. lt • Encamados no quirúrgicos de riesgo.

•Heparina H i de d bajo b j peso molecular l l o no fraccionada durante 5 días mínimo a dosis individualizada.

Riesgo de TVP en Pacientes Quirúrgicos • Riesgo Moderado: cirugía menor en pacientes con FRA,, o no mayor y entre 40-60,, o mayor y en 6 2-6

• Baja