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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA ÁREA DE LA SALUD
UROLOGÍA BÁSICA PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA
Dr. Eladio Gómez Sotomayor. URÓLOGO / Dr. Byron Serrano Ortega CIRUJANO GENERAL
UROLOGÍA BÁSICA PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA
Dr. Eladio Gómez Sotomayor URÓLOGO / Dr. Byron Serrano Ortega CIRUJANO GENERAL 2016
Dr. Byron Efrén Serrano Ortega Cirujano Especialista Docente de la Carrera de Medicina Humana Área de la Salud Humana UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA Dr. Eladio Steve Gómez Sotomayor Urólogo Especialista Docente de la Universidad Técnica Particular de Loja
Derechos Reservados ISBN: 978-9978-355-34-3 Pertinencia Técnica
Dr. Roberto Punín Larrea Urólogo Especialista Diseño y Diagramación: Dr. Esp. Eladio Gómez Sotomayor, Dr. Byron Serrano Ortega. Impreso por: Unidad de Comunicación e Imagen Institucional Dirección: Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinosa Telef. (07)2 547-252 Ext. 154 Primera Edición 300 ejemplares
Loja-Ecuador 2016 Acta Nro. 6
Dr. Eladio Gómez Sotomayor. URÓLOGO / Ortega CIRUJANO GENERAL
Dr. Byron Serrano
Eladio Steve Gómez Sotomayor, nació el 15 de Abril de 1981en Isabel-Azuay. Realiza sus estudios universitarios en la Universidad Técnica Particular de Loja donde en el 2007 obtiene el título de Médico Cirujano. Sus estudios de posgrado los realizó en la Universidad Estatal Nacional de Investigación de Belgorod- Rusia donde en 2013 obtiene el título de Especialista en Urología, en 2009, obtiene Diplomado superior en Gerencia de Servicios de Salud otorgado por la Universidad Nacional de Loja. Se desempaña como médico tratante en el Hospital IESS Manuel Ygnacio Monteros de la ciudad de Loja y médico Tratante en el Hospital de la UTPL Trabajos realizados: CONFERENCISTA: Estudio epidemiológico de la hipertensión arterial en pacientes que acuden al dispensario “La Capilla” del SSC. Parroquia el Tambo, cantón Catamayo, provincia de Loja y valoración de la eficacia del Enalapril en su tratamiento. CONFERENCISTA: Estudio comparativo de la situación nutricional de los niños escolares del sector urbano vs niños escolares del sector rural durante periodo escolar 2007-2008. CONFERENCISTA: Factores predisponentes, condicionantes y determinantes que prevalecen en el pronóstico de CA de cérvix en las pacientes que acudieron al hospital oncológico “SOLCA núcleo de Loja durante el periodo julio a diciembre del 2007” CONFERENCISTA: Promoción y difusión del programa de control de tuberculosis en el área de salud N- 3 de la provincia de Loja en el periodo de abril a diciembre del 2006. AUTOR del libro “UROLOGÍA BÁSICA PARA ESTUDIANTES” 1rea. Edición UNL 2016;
Byron Efrén Serrano Ortega, nace en Loja el 07 mayo 1973; los estudios superiores los realiza en la Facultad de Medicina de la UNL donde obtiene en el Título de Doctor en Medicina y Cirugía octubre 1999, Realizó la medicatura rural en la parroquia Pózul, cantón Celica, Prov. de Loja. Se desempeña como médico residente del hospital IESS Latacunga, médico residente en la Clínica San Agustín Prov. de Loja, médico tratante del SCS Bellavista cantón Es píndola, médico residente Policlínico municipal de Loja, médico tratante del programa pacientes con Ha nsen del programa ANESVAD 2003, médico tratante de la Fundación Alberto Hidalgo Jarrín. Realiza sus estudios de Pos-grado obteniendo el Título de Especialista en Cirugía en junio de 2009, se desempeña como: médico tratante de cirugía del Hospital General Fco. de Orellana, Prov de Orellana 2009-2010; médico tratante de cirugía del Hospital Básico de Amaluza, Prov de Loja 2010/2012, médico tratante de cirugía en el Hospital binacional de Macará-Loja; Hospital Básico Missereor-Gualaquiza-Mo rona Santiago, Hospital Básico de Catacocha; líder de los servicios de cirugía general y emergencia en e l Hospital General Francisco de Orellana. Médico tratante cirujano de emergencia del Hospital Manuel Ygnancio Monteros IESS- Loja. Docente de la carrera de medicina del área de la salud en la UNL en la actualidad. Trabajos realizados: AUTOR de los temas: lesiones a huesos y articulaciones, fracturas y luxaciones, quemaduras, en el manual de urgencias clínico quirúrgicas del médico rural. ANAMER 1999-200 COAUTOR: de tema libre en el I curso de actualización en temas de pediatría, Gineco-obstetricia, Loja mayo 2000 COAUTOR: del tema embarazo ectópico, en el manual de urgencias médicas, ANAMER 2001-2002 COAUTOR: del tema hemorragia digestiva baja en el manual urgencias quirúrgicas, del Dr. G Ochoa 2006 Riobamba. COAUTOR: del tema trauma de intestino delgado, en el manual de urgencias quirúrgicas del Dr. J Arévalo 2010 Loja. AUTOR: complicaciones en cirugía laparoscópica en el manual urgencias quirúrgicas 2da. Edición, del Dr. G Ochoa 2011 Riobam ba. COAUTOR: de tema “tumor solido Pseudopapilar de páncreas” presentado en el XXXVI congreso nacional de cirugía explorando el futuro de la cirugía y xxi congreso de la sociedad francesa de cirugía laparoscópica. Quito 16-18 de mayo de 2012 AUTOR del libro “UROLOGÍA BÁSICA PARA ESTUDIANTES” 1rea. Edición UNL 2016; AUTOR del tema “obstrucción intestinal, secundaria a adherencias, revisión de literatura” en la revista indexada 2016 de la UNL CONFERENCISTA del tema dolor abdominal agudo, complicaciones de un diagnóstico tardío de apendicitis, en el curso de educación médica continua, Loja julio 2003 EXPOSITOR, en la mesa redonda: dolor abdominal agudo, en el i curso nacional de actualización clínico quirúrgico y medicina crí tica del hospital IESS Latacunga, abril 2008 EXPOSITOR: del tema colédoco-litiasis diagnóstico, manejo y tratamiento actual en el curso nacional de actualización quirúrgica Riobamba 2010. ASISTENTE: al I curso taller de cirugía endoscópica avanzada. IESS 2011. PARTICIPANTE en el XXXVI congreso nacional de cirugía explorando la cirugía y xxi congreso de la sociedad francesa de cirugía l aparoscópica. Quito mayo de 2012. ASISTENTE al curso de hernia de la pared abdominal, VI jornada peruana-ecuatoriana, III curso internacional de cirugía endoscó pica, Piura octubre de 2015 CURSO ATLS ID 400282 noviembre de 2015 Cuenca-Ecuador
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PRÓLOGO La Urología, es una especialidad médica que se encarga del estudio del aparato urinario. En esta obra se realiza una recopilación de los temas más importantes que, a los profesionales en formación de medicina, les servirá de guía para el estudio durante su vida académica. La medicina, día a día influenciada por la ciencia y tecnología está en constante cambio, por lo que somos conscientes que nuestros conceptos ya no serán vigentes en poco tiempo y que el estudiante requerirá pues, buscar información actualizada. LOS AUTORES
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ÍNDICE POR CAPÍTULOS
CAPÍTULO I ANATOMÍA DEL APARATO GENITOURINARIO
7
CAPÍTULO II FISIOLOGÍA DEL APARATO GENITOURINARIO SEMIOLOGÍA UROLÓGICA
28 33
CAPÍTULO III INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
37
CAPÍTULO IV LITIASIS URINARIA
84
CAPÍTULO V TRAUMATISMOS GENITOURINARIOS
94
CAPÍTULO VI OTRAS LESIONES GENITOURINARIAS
118
CAPÍTULO VII TUMORES GENITOURINARIOS
130
CAPÍTULO VIII DONACIÓN RENAL
200
CAPÍTULO IX ALTERACIONES CONGÉNITAS Y DEL DESARROLLO GENITOURINARIO
210
INDICE DE AUTORES
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INDICE DE CONTENIDOS
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CAPITULO I.
ANATOMÍA DEL APARATO GENITOURINARIO Md. SARA ESTHER REYES TAPIA
El aparato genitourinario está formado por los riñones, los uréteres, la vejiga urinaria, la uretra, y en el hombre la próstata, el pene, los testículos y el epidídimo, conductos deferentes y las vesículas seminales (fig. 1)
RIÑONES ANATOMÍA
Macroscópicamente, los riñones son órganos pardo rojizos pares bilaterales; cada riñón pesa 150 g. en el hombre y 135 g. en la mujer, y miden 10 a 12 cm. en el eje vertical, 5 a 6 cm. el eje transversal y 3 cm. en el anteroposterior (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008). En cuanto a su posición, son órganos retroperitoneales ubicados muy cerca de la columna vertebral, bajo el diafragma torácico (fig. 2). Los riñones caen a lo largo de los bordes del músculo psoas y están colocados en sentido oblicuo; éstos órganos tienen soporte de la grasa perirrenal, el pedículo vascular renal, el tono muscular abdominal y las vísceras abdominales (Smith & Tanagho, 2014).
Fig. 1 Anatomía del aparato genitourinario (Smith & Tanagho, 2014)
Fig. 2 Aspecto externo de los riñones (Moore, Dalley, & Agur, 2013)
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RELACIONES ANATÓMICAS La posición del riñón en el retroperitoneo varía mucho según el lado, el movimiento inspiratorio, la posición del cuerpo y la presencia de anomalías anatómicas. El riñón derecho se ubica 1 a 2 cm por debajo del izquierdo, debido al desplazamiento que genera el hígado; reside en el espacio entre la parte superior de la 1ª vértebra lumbar y la parte inferior de la 3ª vértebra lumbar. El riñón izquierdo ocupa un espacio más superior desde el cuerpo de la 12ª vértebra torácica hasta la 3ª vértebra lumbar. Por detrás, el diafragma cubre el tercio superior de cada riñón, y la 12ª costilla cruza la extensión inferior del diafragma. Es importante señalar que la pleura se extiende hasta el nivel de la 12ª costilla por detrás. Por dentro, los dos tercios inferiores del riñón yacen contra el músculo psoas y por fuera se encuentra el músculo cuadrado lumbar y la aponeurosis del músculo transverso del abdomen. El polo inferior del riñón es más lateral y anterior que el polo superior, y la cara medial de cada riñón está rotada hacia adelante en un ángulo de unos 300; el conocimiento de esta orientación es fundamental ya que influye en la selección de sitios de acceso. Por delante, el riñón derecho está limitado por varias estructuras. El polo superior se ubica contra el hígado y está separado de él por el peritoneo. El ligamento hepatorrenal fija el riñón derecho al hígado. En el polo superior se encuentra la glándula suprarrenal derecha. Sobre la cara medial, el duodeno descendente está relacionado con la cara medial del riñón y las estructuras hiliares. Sobre la cara anterior del polo inferior está la flexura hepática del colon (fig 3). El riñón izquierdo está limitado por arriba por la cola del páncreas y los vasos esplénicos están adyacentes al hilio y al polo superior. Sobre el polo superior está la glándula suprarrenal izquierda, y en dirección más superolateral, el bazo. El ligamento esplenorrenal fija el riñón Urología Básica
izquierdo al bazo. Por encima de la cola del páncreas, la pared gástrica posterior puede cubrir el riñón. Hacia abajo, el riñón está cubierto por la flexura esplénica del colon.
Fig. 3 Estructuras relacionadas con las superficies anteriores de cada riñón ( (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008)
Interpuesta entre el riñón y sus estructuras circundantes está la fascia perirrenal o fascia de Gerota, que rodea la grasa perirrenal y el riñón, y encierra a éste por tres lados: hacia arriba y afuera la fascia de Gerota está cerrada, pero hacia medial se extiende a través de la línea media para fusionarse con el lado contralateral; abajo, la fascia no está cerrada y se mantiene como un espacio potencial abierto por lo que sirve como barrera anatómica (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008) (fig. 4).
Fig. 4 Organización de la grasa y la fascia que rodea al riñón ( (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008)
HISTOLOGÍA:
El riñón está conformado por corteza, médula, cálices y pelvis renal. La corteza tiene un aspecto homogéneo, partes de ésta se proyectan en las pirámdes, recibiendo el Página 8
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nombre de columnas de Bertin. La médula consta de pirámides formadas por el conjunto convergente de túbulos renales, que drenan en los cálices menores en la punta de las papilas (fig. 5).
Fig. 5 Estructura interna del Riñón ( (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008)
La unidad funcional del riñón es la nefrona, que está compuesta por un túbulo que tiene funciones secretoras y excretoras. Las partes secretoras están sobre todo dentro de la corteza y constan de un corpúsculo renal y la parte secretora del túbulo renal. La parte excretora de este conducto recae en la médula. El corpúsculo renal está compuesto por el glomérulo vaslar, que se proyecta en la cápsula de Bowman. La parte secretora del túbulo renal está integrada por el túbulo contorneado proximal, el asa de Henle y el túbulo contorneado distal.
Fig. 6 Nefrona y túbulo colector (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008)
VASCULATURA RENAL
El pedículo renal está formado por una arteria y una vena que entran en el riñón a través del hilio renal; la vena es anterior con respecto a la arteria, y la pelvis renal y el uréter se localizan más hacia atrás de estas estructuras vasculares (fig.7).
La parte excretora de la nefrona es el túbulo colector, continuación del túbulo contorneado; vacía su contenido a través de la punta (papila) de una pirámide en un cáliz menor. El tejido de sostén está constituido por el estroma renal, formado por tejido conjuntivo laxo, y contiene vasos sanguíneos, capilares, nervios y vasos linfáticos (Smith & Tanagho, 2014). (fig. 6) Fig. 7 Vasculatura renal (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008)
La arteria renal derecha sale de la aorta y progresa con una pendiente caudal posterior Urología Básica
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la vena cava inferior hacia el riñón derecho y la arteria renal izquierda discurre directamente hacia el riñón izquierdo (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008) (fig. 8).Al aproximarse al hilio renal, la arteria renal se divide en una rama anterior y otra posterior. La rama anterior se divide en tres arterias segmentarias que, al acercarse al parénquima renal, se ramifican y dan lugar a las arterias interlobares, que penetran en las columnas renales y discurren entre pirámides adyacentes. En la unión corticomedular, cada arteria se divide en dos ramas denominadas arterias arciformes o arqueadas, que discurren por la zona de separación corticomedular. De las arterias arciformes nacen las interlobulares, que atraviesan la corteza renal, van hacia la cápsula y terminan en un plexo capilar. Cuando atraviesan la corteza renal, estas arterias emiten arterias intralobulares, que se continúan con las arteriolas glomerulares aferentes y éstas últimas, con los glomérulos y sus arteriolas eferentes. En la parte externa de la corteza renal, las arteriolas eferentes se dividen en capilares intertubulares que irrigan los túbulos renales adyacentes (Valverde, Gómez, Presmanes, & Morales, 2008).
libremente a través de redes venosas, lo que proporciona una circulación colateral extensa en el drenaje venoso del riñón (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008). Las redes linfáticas se encuentran en la cápsula, en el estroma y alrededor de los túbulos renales (fig.9). Los vasos linfáticos rodean la cápsula de Bowman. Los vasos linfáticos parenquimatosos comunican con los perirrenales, y los vasos de mayor calibre salen por el hilio y drenan en los ganglios linfáticos lateroaórticos (Valverde, Gómez, Presmanes, & Morales, 2008).
Fig. 9 Drenaje venoso del riñón izquierdo (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008)
INERVACIÓN
Fig. 8 Ramas segmentarias de la arteria renal (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008)
Las venas renales tienen arterias homólogas, y su recorrido es paralelo a la arteria respectiva. El drenaje venoso se comunica Urología Básica
Los nervios preganglionares simpáticos se originan en los segmentos medulares octavo torácico a primero lumbar y después discurren hasta los ganglios celíaco y aorticorrenal (fig. 10). Desde aquí, las fibras posganglionares discurren hasta el riñón a través del plexo autónomo que rodea la arteria renal. Las fibras parasimpáticas se originan en el nervio vago y viajan con las fibras simpáticas hasta el plexo autónomo a lo largo de la arteria renal. La función primaria de la inervación autónoma renal es vasomotora, los simpáticos inducen vasoconstricción y los parasimpáticos Página 10
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producen vasodilatación (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008).
Fig. 11 Pelvis y cálices renales (Sobotta, 2007)
Fig. 10 Nervios de los riñones y las glándulas suprarrenales (Moore, Dalley, & Agur, 2013)
CÁLICES Y PELVIS RENALES La orina emitida por los tubos colectores drena en la cavidad que circunda las papilas, denominada cáliz menor. Al unirse varios cálices menores forman el cáliz mayor, que desemboca en una cavidad única llamada pelvis renal (fig.11). La pelvis renal tiene forma triangular; en su lado externo recibe los cálices y desde su ángulo inferior se continúa con el uréter. Está ubicada, en parte, dentro del seno renal (porción intrahiliar), y en parte fuera de él (porción extrahiliar o extrarrenal) (Valverde, Gómez, Presmanes, & Morales, 2008). La pelvis renal se ubica a lo largo del borde lateral del músculo psoas y sobre el músculo cuadrado lumbar; el pedículo vascular renal es anterior a ella. La parte izquierda de la pelvis renal se encuentra en el nivel de la 1ª o 2ª vértebra lumbar; la pelvis derecha es un poco inferior.
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Las paredes de cálices, pelvis y uréteres están compuestas por epitelio celular de transición; debajo de éste se encuentra tejido conjuntivo laxo (lámina propia). En sentido externo se encuentra una mezcla de fibras musculares lisas. La capa adventicia más externa está compuesta por tejido conjuntivo fibroso. Los cálices renales y pelvis derivan su irrigación sanguínea de las arterias renales. Las venas tienen arterias correlacionadas. Los vasos linfáticos entran en los grupos linfáticos lumbares. URÉTERES ANATOMÍA
Los uréteres son estructuras tubulares bilaterales responsables de transportar orina desde la pelvis renal hasta la vejiga. En general tienen 22 a 30 cm de longitud. El uréter normal no tiene un calibre uniforme, y se describen tres estrechamientos distintos: la unión pieloureteral, donde la pelvis renal se afina en el uréter proximal; el segundo estrechamiento es cuando el uréter cruza los vasos ilíacos, debido a la compresión extrínseca del uréter por los vasos ilíacos y la angulación anterior necesaria del uréter cuando cruza los mismos para entrar en la pelvis; y el tercer sitio es la unión ureterovesical cuando realiza el pasaje Página 11
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intramural a través de la pared vesical hasta el orificio ureteral (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008).
Fig. 13 Uréter que muestra sitios de estrechamiento normal o anatómico funcional (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008) Fig. 12 Relaciones entre riñones, uréteres y vejiga (Smith & Tanagho, 2014)
En su recorrido hacia abajo, los uréteres se encuentran sobre los músculos psoas, pasan en sentido medial a las articulaciones sacroilíacas y luego cambian en sentido lateral cerca de las espinas isquiáticas antes de pasar en sentido medial para penetrar la base de la vejiga (Smith & Tanagho, 2014). El uréter a menudo se divide de modo arbitrario en segmentos para facilitar la descripción (fig. 12). Se puede dividir en uréter abdominal, que se extiende desde la pelvis renal hasta los vasos ilíacos, y uréter pelviano, que se extiende desde los vasos ilíacos hasta la vejiga (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008). El uerter presenta sitios de estrechez (fig. 13) que varian en el hombre: en la unión pielouereteral, estrechez iliaca, e intramural, y en la mujer un estrechamiento más al cruzar el ligameno redondo
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RELACIONES ANATÓMICAS El uréter comienza en la unión pieloureteral, ubicada detrás de la arteria y la vena renales. Progresa hacia abajo a lo largo del borde anterior del músculo psoas. Por delante, el uréter derecho está relacionado con el colon ascendente, el ciego, el mesocolon y el apéndice. El uréter izquierdo está relacionado con el colon descendente, el colon sigmoideo y los mesos asociados. Aproximadamente a un tercio del camino hacia la vejiga los vasos gonadales cruzan al uréter por delante. A medida que entra en la pelvis, el uréter cruza por delante de los vasos ilíacos. Este punto de cruce suele estar en la bifurcación de la arteria ilíaca común en las arterias ilíacas interna y externa, lo que lo convierte en un reparo anatómico útil en los procedimientos pelvianos. Dentro de la pelvis femenina, las arterias uterinas cruzan por delante a los uréteres y ellos están estrechamente relacionados con el cuello uterino.
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HISTOLOGÍA La pared del uréter está compuesta por múltiples capas. La capa interna s epitelio transicional. Después sigue la lámina propia, que es una capa de tejido conectivo que junto con el epitelio forma el revestimiento mucoso. Sobre la lámina propia hay una capa de músculo liso que es contigua con el músculo que cubre los cálices y la pelvis renal, en el uréter ésta capa está dividida en una capa longitudinal interna y una capa circular externa, que juntas proporcionan la onda peristáltica para el transporte de orina. La capa más externa es la adventicia, que rodea el uréter y envuelve los vasos sanguíneos y linfáticos que discurren a lo largo del mismo (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008).
mientras que la porción abdominal del uréter derecho es drenada en primer lugar hacia los ganglios linfáticos paracavos e interaortocavos. El drenaje linfático del uréter superior y la pelvis renal tiende a unirse a los linfáticos renales y es idéntico al del riñón homolateral.
VASCULATURA URETERAL El uréter recibe su irrigación de múltiples ramas arteriales a lo largo de su recorrido. Es de máxima importancia para el cirujano el hecho de que las ramas arteriales del uréter abdominal vienen de una dirección medial mientras que las ramas arteriales del uréter pelviano vienen desde una dirección lateral. En el caso del uréter superior estas ramas se originan en la arteria renal, la arteria gonadal, la aorta abdominal y la arteria ilíaca común. Después de entrar en la pelvis, otras ramas arteriales pequeñas para el uréter distal pueden nacer de la arteria ilíaca interna o de sus ramas (fig. 14). Después de alcanzar el uréter los vasos arteriales discurren longitudinalmente dentro de la adventicia periureteral en un plexo con múltiples anastomosis. El drenaje venoso y linfático del uréter es paralelo a la irrigación arterial. Por lo tanto, el drenaje linfático del uréter varía según el nivel ureteral. En la pelvis los linfáticos ureterales drenan en los ganglios ilíacos internos, externos y comunes. En el abdomen, los ganglios linfáticos paraaórticos izquierdos constituyen el sitio de drenaje primario del uréter izquierdo Urología Básica
Fig. 14 Vascularización del uréter (Moore, Dalley, & Agur, 2013)
INERVACIÓN El peristaltismo ureteral normal no requiere aferencias autónomas externas sino que se origina en sitios marcapasos de músculo liso intrínseco localizados en los cálices menores del sistema colector renal y se propaga desde ellos. El uréter recibe aferencias simpáticas preganglionares de los segmentos medulares 10ma torácico a 2da. lumbar (fig. 15). Las fibras posganglionares se originan en varios ganglios de los plexos autónomos aorticorrenal, hipogástricos superior e inferior. Las aferencias parasimpáticas provienen de los segmentos medulares sacros 2º a 4º (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008).
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Fig. 15 Inervación de los uréteres (Moore, Dalley, & Agur, 2013)
VEJIGA ANATOMÍA La vejiga es un órgano muscular hueco que sirve como depósito de orina (Smith & Tanagho, 2014). Cuando está llena la vejiga tiene una capacidad de aproximadamente 500 ml y adopta una forma ovoide. La vejiga vacía es tetraédrica y se describen una superficie superior con un vértice en el uraco, dos superficies inferolaterales y una superficie posteroinferior o base con el cuello vesical en el punto más bajo (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008). (fig. 16).
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Fig. 16 Vejiga urinaria y uretra prostática (Moore, Dalley, & Agur, 2013)
En el hombre está situada por detrás del pubis y por delante del recto; en la mujer, por delante del recto y parcialmente de la vagina.
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Desde la cúpula vesical hasta el ombligo se extiende un cordón fibroso, el uraco obliterado, o ligamento umbilical medio (Valverde, Gómez, Presmanes, & Morales, 2008). Los uréteres entran en la vejiga en sentido posteroinferior de manera oblicua y en éstos puntos tienen una separación de casi 5 cm. Los orificios situados en las extremidades del borde intraurético con apariencia de media luna que forma el borde proximal del trígono, tienen una separación de casi 2,5 cm. El trígono ocupa el área entre el borde y el cuello de la vejiga (fig. 17-18) (Smith & Tanagho, 2014).
posterior de la sínfisis púbica y, cuando se distiende, entra en contacto con la pared abdominal inferior. En hombres, la vejiga está relacionada en sentido posterior con las vesículas seminales, los conductos deferentes, los uréteres y el recto (Smith & Tanagho, 2014). Por detrás el peritoneo se encuentra con el peritoneo rectal anterior para formar el espacio recto-vesical. En posición anteroinferior y lateral la vejiga está separada de la pared lateral pelviana por la grasa y el tejido conjuntivo laxo perivesical (Espacio de Retzius). La base de la vejiga se relaciona con las vesículas seminales, las ampollas de los conductos deferentes y el uréter terminal. El cuello vesical, localizado a nivel del meato uretral interno, se ubica entre 3 y 4 cm por detrás del punto medio de la sínfisis del pubis, firmemente fijado por las fascias pelvianas y por su continuidad con la próstata. En la mujer el peritoneo de la superficie superior de la vejiga se repliega sobre el útero para formar el fondo de saco vesicouterino y luego continúa posteriormente sobre el útero como el fondo de saco rectouterino. La vagina y el útero están interpuestos entre la vejiga y el recto, la base de la vejiga y la uretra se apoyan sobre la pared vaginal anterior (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008).
Fig. 17 Unión ureterovesical y trígono normales (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008)
RELACIONES ANATÓMICAS El domo y las superficies posteriores de la vejiga están cubiertas por el peritoneo; por tanto en ésta área, la vejiga está relacionada de cerca con el intestino delgado y el colon sigmoide. . En hombres y mujeres, la vejiga se encuentra relacionada con la superficie Urología Básica
Fig. 18 Vejiga urinaria en estado de casi completo vaciamiento (Sobotta, 2007) Página 15
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HISTOLOGÍA La mucosa de la vejiga está compuesta por epitelio de transición, que parece liso cuando la vejiga está llena pero se contrae en numerosos pliegues cuando la vejiga se vacía. Éste urotelio tiene habitualmente seis células de espesor y yace sobre una membrana basal delgada (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008). Debajo se encuentra una capa submucosa bien desarrollada formada por tejidos conjuntivo y elástico. En sentido externo a la submucosa se encuentra el músculo detrusor que está integrado por una mezcla de fibras de músculo liso organizadas al azar de manera longitudinal, circular y en espiral, sin una orientación específica, con excepción de la parte cercana al meato interno, donde el músculo detrusor asume tres capas definidas: longitudinal interna, circular media y longitudinal externa (Smith & Tanagho, 2014). El triángulo de urotelio liso entre los dos orificios ureterales y el meato uretral interno se denomina trígono vesical; el músculo de éste forma tres capas distintas: superficial, profunda y detrusora. (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008).
ilíaco externo, ilíaco interno (hipogástrico) e ilíaco primitivo (Smith & Tanagho, 2014). INERVACIÓN La vejiga recibe inervación de los sistemas nerviosos simpático y parasimpático. Las fibras eferentes autónomas de la porción anterior del plexo pelviano (plexo vesical) se dirigen hacia arriba por los ligamentos lateral y posterior para inervar la vejiga. La pared vesical es inervada por terminaciones nerviosas colinérgicas parasimpáticas (fig 19). El cuello vesical masculino recibe abundante inervación simpática y tiene receptores alfa 1 – adrenérgicos. El cuello vesical femenino tiene poca inervación adrenérgica. La sensibilidad aferente de la vejiga se origina en las terminaciones nerviosas subepiteliales y las fibras nerviosas entre los haces musculares del detrusor. La inervación aferente desde la vejiga viaja con los nervios simpáticos (a través de los nervios hipogástricos) y los nervios parasimpáticos para alcanzar los ganglios de la raíz dorsal en los niveles toracolumbar y sacro (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008).
VASCULATURA VESICAL La vejiga está irrigada por las arterias vesicales: superior, media e inferior, que surgen del tronco anterior de la arteria ilíaca interna (hipogástrica), y por ramas más pequeñas de las arterias obturadora y glútea inferior. En mujeres, las arterias uterina y vaginal también envían ramas a la vejiga (Smith & Tanagho, 2014). Algunas veces en cirugía, se refiere a la irrigación vesical como los pedículos lateral y posterior, éstos pedículos son los ligamentos vesicales lateral y posterior en el hombre y parte de los ligamentos cardinal y uterosacro en la mujer (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008). Las venas de la vejiga confluyen en un plexo con venas abundantes alrededor de la misma, el plexo vesical, y desembocan en la vena ilíaca interna. Los vasos linfáticos de la vejiga drenan en los ganglios vesicales, Urología Básica
Fig. 19 Inervación de la vejiga y la uretra (Moore, Dalley, & Agur, 2013)
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PRÓSTATA ANATOMÍA
La próstata es un órgano fibromuscular y glandular que se encuentra apenas debajo de la vejiga (Smith & Tanagho, 2014). La próstata normal pesa 18 g, mide 3 cm de longitud, 4 cm de ancho y 2 cm de espesor (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008). Es atravesada por la uretra posterior que mide casi 2, 5 cm de largo. En la parte anterior tiene soporte de los ligamentos puboprostáticos y en sentido inferior, del diafragma urogenital. Está perforada en sentido posterior por los conductos eyaculadores, que pasan en sentido oblicuo para vaciarse a través del veru montanum en el piso de la uretra prostática, apenas proximal al esfínter urinario externo estriado. Según la clasificación de Lewsley, la próstata consta de cinco lóbulos: anterior, posterior, medio, lateral derecho y lateral izquierdo. McNeal en 1981 (fig. 20), dividió la próstata en cuatro zonas: periférica, central, (rodea a los conductos eyaculadores), transicional (rodea a la uretra) y fibromuscular anterior (Smith & Tanagho, 2014). Si bien es ovoide, se describen en la próstata, una superficie anterior, una posterior y una lateral, con un vértice estrechado por debajo y una base amplia hacia arriba (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008). Como medios de fijación, la próstata está sostenida ventralmente por los ligamentos puboprostáticos y en la región dorsal por el diafragma urogenital (Valverde, Gómez, Presmanes, & Morales, 2008).
Fig. 20 Anatomía zonal de la próstata (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008)
RELACIONES ANATÓMICAS
La próstata se ubica debajo de la sínfisis púbica. Localizada cerca de la superficie posterosuperior se encuentran los conductos deferentes y las vesículas seminales. En sentido posterior, la próstata está separada del recto por las dos capas de la fascia de Denonvilliers, los rudimentos serosos del saco de Douglas, que se extienden una vez al diafragma urogenital (Smith & Tanagho, 2014). Hacia los lados, la próstata se asienta en la porción pubococcígea del músculo elevador del ano, guardando estrecha relación con su fascia endopelviana suprayacente. El vértice de la próstata se continúa con el esfínter uretral estriado. Como sucede con el vértice, no existe una cápsula verdadera que separe la próstata de la vejiga, punto importante a tener en cuenta en los carcinomas de próstata.
HISTOLOGÍA La próstata está compuesta aproximadamente por 70% de elementos glandulares y 30% de estroma fibromuscular (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008). La próstata consta de una cápsula fibrosa delgada (debajo de ella, hay fibras musculares orientadas en sentido circular) y de tejido de colágeno que rodea la uretra
Urología Básica
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(esfínter involuntario) (Smith & Tanagho, 2014). Debajo de ésta capa se encuentra el estroma prostático, conformado por tejido conjuntivo y fibras musculares lisas, éste estroma rodea y recubre los componentes glandulares de la próstata y se contrae durante la eyaculación para exprimir las secreciones prostáticas hacia el interior de la uretra. Las glándulas epiteliales drenan en los conductos excretores mayores (hay casi 25 de ellos), que se abren sobre todo en el piso de la uretra, entre el veru montanum y el cuello vesical; los componentes glandulares de la próstata son tubuloalveolares con una ramificación simple y están revestidos por un epitelio cuboide o cilíndrico simple (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008). Debajo del epitelio de transición de la uretra prostática se encuentran las glándulas periuretrales (Smith & Tanagho, 2014). Normalmente, la zona de transición representa del 5 al 10% del tejido glandular de la próstata, ésta zona da origen por lo común a la hipertrofia prostática benigna, se estima que el 20% de los adenocarcinomas de la próstata se originan en esta zona. Los conductos de la zona central se originan circunferencialmente alrededor de los orificios de los conductos eyaculadores, esta zona constituye el 25% del tejido glandular de la próstata y se expande en forma de cono alrededor de los conductos eyaculadores hasta la base de la vejiga; sólo el 1 al 5% de los adenocarcinomas se originan en la zona central. La zona periférica constituye la mayor parte del tejido glandular prostático (70%) y cubre las caras posterior y lateral de la glándula. El 70% de los cánceres de próstata se originan en esta zona, siendo también la más afectada por la prostatitis crónica. Hasta un tercio de la masa prostática puede atribuirse al estroma fibromuscular anterior no glandular, región que se extiende desde el cuello vesical hasta el músculo del esfínter estriado. Pocas veces ésta zona es invadida por un carcinoma (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008). Urología Básica
VASCULATURA PROSTÁTICA
La irrigación arterial de la próstata se deriva de las arterias vesical inferior, pudenda interna y rectal media (hemorroidal) (Smith & Tanagho, 2014). A menudo que se aproxima a la glándula, la arteria vesical inferior se divide en dos ramas principales. Las arterias uretrales penetran la unión vesicoprostática y discurren perpendiculares a la uretra, se aproximan al cuello vesical y giran en sentido caudal para irrigar la uretra, las glándulas periuretrales y la zona de transición. La arteria capsular es la segunda rama principal de la arteria prostática, da origen a ramas pequeñas que se ramifican sobre la cápsula prostática (fig. 21). Las ramas capsulares irrigan el tejido glandular (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008).
Fig. 21 Irrigación arterial de la próstata (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008)
El drenaje venoso de la próstata es abundante a través del plexo periprostático, que tiene conexiones con la vena dorsal profunda del pene y las venas ilíacas internas (hipogástricas) (Smith & Tanagho, 2014). El plexo prostático se une al plexo vesical y drena en la vena ilíaca interna (Valverde, Gómez, Presmanes, & Morales, 2008). El drenaje linfático se dirige principalmente hacia los ganglios Página 18
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obturadores e ilíacos internos. Una pequeña porción del drenaje puede atravesar en un comienzo el grupo presacro o, menos a menudo, los ganglios ilíacos externos (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008). INERVACIÓN La próstata recibe una abundante inervación de los nervios simpáticos y parasimpáticos del plexo hipogástrico (Smith & Tanagho, 2014). La inervación simpática y parasimpática proviene del plexo pelviano, discurre hasta la próstata a través de los nervios cavernosos. Los nervios siguen las ramas de la arteria capsular para ramificarse en fibras glandulares y del estroma. Los nervios parasimpáticos terminan en los acinos y promueven la secreción; las fibras parasimpáticas producen contracción del músculo liso de la cápsula y el estroma. Las neuronas aferentes de la próstata discurren a través de los plexos pelvianos hasta los centros espinales pelviano y toracolumbar (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008). URETRA La uretra es un conducto fibromuscular que lleva la orina de la vejiga al exterior; se estudian la uretra masculina y la femenina por separado (Valverde, Gómez, Presmanes, & Morales, 2008). URETRA MASCULINA
cuello vesical dirigiéndose hacia abajo y adelante, situada en el interior de la próstata. Llega hasta el verum montanum, un engrosamiento ovoide (ubicado en su pared posterior) en cuya porción más alta se encuentran los orificios de los conductos eyaculadores (Valverde, Gómez, Presmanes, & Morales, 2008), donde se inicia la porción membranosa, atraviesa el diafragma urogenital y se acoda por debajo del pubis para dirigirse hacia delante. La uretra membranosa se extiende desde el vértice de la próstata hasta el diafragma urogenital, recorriendo en promedio de 2 a 2,5 cm (intervalo de 1,2 a 5 cm). Ésta se encuentra rodeada por el músculo del esfínter uretral externo. (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008). La parte perineal corresponde a la porción bulbar de la uretra, a partir de allí está rodeada por el cuerpo esponjoso y luego se acoda por segunda vez, delante de la sínfisis del pubis y penetra en el pene, rodeada de los cuerpos cavernosos y el esponjoso. Se dirige hacia abajo para atravesar el glande y abrirse en el ostium uretral externo o meato uretral. Ésta segunda angulación desaparece al estar el pene en erección (fig. 22). En la uretra peneana, a nivel del glande, la uretra se expande para formar la fosa navicular en donde se observa la válvula de la fosa navicular (de Guerin) (Cataño, de los Ríos, & Díaz, 2006).
ANATOMÍA
La uretra masculina es un conducto que mide unos 20 cm de longitud. (Valverde, Gómez, Presmanes, & Morales, 2008). En la anatomía de la uretra masculina se distinguen dos porciones: la uretra posterior, constituida por la uretra prostática y la uretra membranosa; y la uretra anterior que se extiende desde el diafragma urogenital hasta el meato uretral y ésta formada por las porciones bulbar y peneana (Glenn, Graham, & Keane, 2010). La uretra prostática mide aproximadamente de 2,5 a 3 cm de longitud; se inicia en el Urología Básica
Fig. 22 Interior de la vejiga y uretra masculinas (Moore, Dalley, & Agur, 2013) Página 19
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HISTOLOGÍA La uretra tiene una capa mucosa y una capa muscular. El epitelio uretral varía a lo largo de la longitud de la uretra. En la uretra prostática, la mucosa está recubierta por epitelio transicional, mientras que las porciones membranosas y esponjosas están tapizadas por epitelio estratificado cilíndrico. El epitelio de la uretra peneana está compuesto por células pseudoestratificadas y cilíndricas. En la fosa navicular, el epitelio es escamoso estratificado (Glenn, Graham, & Keane, 2010). En la uretra bulbar se encuentran los orificios de la desembocadura de las glándulas bulbouretrales (de Cowper), que durante la excitación sexual secretan un moco claro. A lo largo de la uretra se abren pequeñas glándulas productoras de moco, que reciben el nombre de glándulas uretrales o de Littre (Cataño, de los Ríos, & Díaz, 2006).
La porción prostática es inervada por el plexo prostático, el cual se continúa como nervios cavernosos del pene en la porción membranosa. Las ramas del nervio pudendo inervan la porción esponjosa (Valverde, Gómez, Presmanes, & Morales, 2008). URETRA FEMENINA ANATOMÍA
En la mujer, la uretra se extiende desde el cuello vesical hasta el orificio externo de la uretra ubicado en la vulva, por delante del orificio vaginal y por debajo y detrás del clítoris (fig.23-24). Es mucho más corta que en el hombre y es exclusivamente urinaria (Cataño, de los Ríos, & Díaz, 2006). Está un poco curvada, y mide entre 3 y 4 cm de largo y 8 mm de diámetro.
La capa muscular de la porción prostática de la uretra está formada por tejido muscular liso, que constituye continuación de la vejiga. Las fibras musculares estriadas del esfínter externo de la uretra rodean la porción membranosa. VASCULATURA URETRAL MASCULINA
Fig. 23 Ubicación del orificio uretral (Vorvick & Storck, 2015)
La porción prostática es irrigada por las arterias vesical inferior y rectal media; la porción membranosa, por la arteria bulbar del pene; la esponjosa, por la arteria uretral y también por ramas procedentes de las arterias profundas y dorsal del pene. Las venas terminan en el plexo prostático y en las venas pudendas internas. Los vasos linfáticos de las porciones prostática y membranosa terminan principalmente en los ganglios ilíacos internos. La mayor parte de los vasos de la porción esponjosa pasa a los ganglios inguinales profundos.
Fig. 24 Anatomía y relaciones entre la vejiga, la uretra, el útero y los ovarios (Smith & Tanagho, 2014)
INERVACIÓN Urología Básica
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HISTOLOGÍA El recubrimiento epitelial de la uretra femenina es pavimentoso en su parte distal y seudoestratificado o transicional en el resto. La submucosa está formada por tejidos conjuntivo y elástico y por espacios venosos esponjosos. Incrustado en él se encuentran glándulas periuretrales, las más grandes son las glándulas de Skene periuretrales que se abren en el piso de la uretra en el interior del meato. Externo a la submucosa está una capa longitudinal de músculo liso, continuación de la capa interna vesical. Alrededor de ésta se encuentra una capa de fibras musculares lisas circulares que se extienden desde la capa muscular externa, constituyendo el esfínter uretral involuntario. Externo a éste se encuentra el esfínter estriado circular (voluntario) que rodea el tercio medial de la uretra. Los músculos liso y estriado dentro de la uretra media constituyen el esfínter uretral externo (Smith & Tanagho, 2014). VASCULATURA URETRAL FEMENINA La vascularización arterial de la uretra femenina proviene de la arteria vesical inferior, la vaginal y la pudenda interna. Las venas confluyen en los plexos venosos vesicovaginal y pudendo. Los vasos linfáticos confluyen en los ganglios hipogástricos e inguinales en su porción más externa. INERVACIÓN La porción superior de la uretra es inervada por los plexos vesical y uterovaginal; la porción inferior es inervada por el nervio pudendo (Valverde, Gómez, Presmanes, & Morales, 2008). VESÍCULAS SEMINALES ANATOMÍA La vesícula seminal es una evaginación lateral del conducto deferente, de alrededor de 5 cm de longitud, con una capacidad de 3 a 4 ml; contribuye a la mayor parte del Urología Básica
líquido de la eyaculación (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008). Las vesículas seminales se encuentran en sentido cefálico a la próstata, debajo de la base de la vejiga (fig. 26). Miden casi 6 cm de largo y son muy suaves. Cada vesícula se une a sus conductos deferentes correspondientes para formar el conducto eyaculador. Con respecto a sus relaciones anatómicas, los uréteres descienden en sentido medial a cada una, y el recto es contiguo a sus superficies posteriores (Smith & Tanagho, 2014).
Fig. 25 Visión craneal de los conductos deferentes, vesículas seminales y la próstata (Sobotta, 2007)
HISTOLOGÍA La vesícula seminal se compone de un túbulo único enrollado con varias evaginaciones. Está revestido por epitelio cilíndrico con células caliciformes. El túbulo está confinado dentro de una capa delgada de músculo liso y su configuración enrollada se mantiene por una adventicia laxa (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008). CONDUCTOS DEFERENTES ANATOMÍA
Desde su nacimiento en la cola del epidídimo y en un trayecto de unos 2 a 3 cm, el conducto deferente se vuelve algo tortuoso. Se ubica por detrás de los vasos del cordón espermático, recorre el conducto inguinal e ingresa en la pelvis, junto a los vasos epigástricos inferiores, pasa por dentro de todas las estructuras de la pared Página 21
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lateral de la pelvis para alcanzar por atrás la base de la próstata (fig. 25). La porción terminal del conducto es dilatada y tortuosa (ampolla) y tiene la capacidad de almacenar espermatozoides.
hacia los ganglios ilíacos externos e internos (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008). INERVACIÓN La inervación de las vesículas seminales proviene sobre todo del plexo nervioso simpático (Smith & Tanagho, 2014). La inervación de la vesícula seminal y el conducto deferente nace del plexo pelviano y los principales ramos eferentes excitatorios provienen de los nervios hipogástricos (simpáticos) (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008). CORDÓN ESPERMÁTICO ANATOMÍA
Fig. 26 Visión lateral derecha de la vejiga urinaria, próstata, conducto deferente y vesículas seminales (Sobotta, 2007)
HISTOLOGÍA
Los dos cordones espermáticos se extienden de los anillos inguinales internos, a través de los conductos inguinales, a los testículos. Cada cordón contiene un conducto deferente, las arterias espermáticas interna y externa, la arteria del conducto deferente, el plexo venoso pampiniforme, vasos linfáticos y nervios (fig 27). Todo lo anterior, encerrado en capas de fascia delgada.
El conducto deferente tiene una pared gruesa de músculo liso longitudinal externo y circular interno, y está revestido por epitelio cilíndrico pseudoestratificado con estereocilios móviles (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008). VASCULATURA DE LAS VESÍCULAS SEMINALES Y CONDUCTOS DEFERENTES La irrigación de ambas estructuras proviene de la arteria vesiculodeferencial, rama de la arteria vesical superior. Esta arteria irriga el conducto en toda su longitud y luego pasa hacia la superficie anterior de la vesícula seminal cerca de su extremo. La irrigación arterial adicional puede provenir de la arteria vesical inferior. El deferente pelviano y la vesícula seminal drenan en el plexo venoso pelviano. El drenaje linfático pasa Urología Básica
Fig. 27 Visión ventral izquierda del cordón espermático, corte frontal (Sobotta, 2007)
HISTOLOGÍA La fascia que cubre el cordón espermático está formada por tejido conjuntivo laxo que da soporte a arterias, venas, nervios y vasos linfáticos. El conducto deferente es un tubo pequeño, de pared gruesa, que consta de una Página 22
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mucosa interna y una submucosa rodeadas por tres capas bien definidas de músculo liso cubierto por tejido fibroso. VASCULATURA ESPERMÁTICO
DEL
CORDÓN
La arteria espermática externa, una rama de la epigástrica inferior, irriga las cubiertas faciales del cordón. La arteria espermática interna atraviesa el cordón en su camino a los testículos. La arteria deferencial está cerca del conducto. Las venas deferenciales de los testículos y las coberturas del cordón espermático forman el plexo pampiniforme, que se unen en el anillo inguinal interno para formar las venas espermáticas. Los vasos linfáticos del cordón espermático se vacían en los ganglios ilíacos externos (Smith & Tanagho, 2014).
Fig. 28 Cortes laterales de testículo y (Smith & Tanagho, 2014)
epidídimo
RELACIONES ANATÓMICAS El epidídimo es posterolateral a los testículos y está más cercano a éstos en su polo superior. Su polo inferior está conectado a los testículos mediante tejido fibroso. El vaso es posteromedial al epidídimo.
EPIDÍDIMO ANATOMÍA
El epidídimo es una estructura tubular con forma de coma, se adhiere íntima y funcionalmente al testículo en su borde posterosuperior, en el cuerpo de Highmore, también llamado mediastino o rete testis, que es el sitio donde confluyen los conductos seminífieros hacia los del epidídimo. Para su estudio se divide en cabeza, cuerpo y cola (Valverde, Gómez, Presmanes, & Morales, 2008). La parte superior del epidídimo (cabeza) está conectada a los testículos mediante cuantiosos conductos eferentes de éstos. El epidídimo consta de un conducto muy enrollado que, en su polo inferior (cola), es continuación de los conductos deferentes. Un apéndice del epidídimo suele verse en su polo superior, se trata de un cuerpo quístico que en algunos casos es pedunculado, pero en otros es sésil.
Urología Básica
HISTOLOGÍA El epidídimo está cubierto por serosa. El conducto del epidídimo está cubierto por epitelio cilíndrico pseudoestratificado en toda su longitud. VASCULATURA DEL EPIDÍDIMO La irrigación arterial al epidídimo proviene de la arteria espermática interna y la arteria del vaso (arteria deferencial). La sangre venosa drena en el plexo pampiniforme que se vuelve la vena espermática. Los vasos linfáticos drenan en los ganglios linfáticos ilíacos externo e interno (hipogástrico) (Smith & Tanagho, 2014). TESTÍCULOS ANATOMÍA
Los testículos son dos órganos de forma ovoidea, que miden 4 a 5 cm de longitud, 3 cm de ancho y 2,5 cm de espesor, y tienen un volumen de 30 ml. Están recubiertos por una cápsula resistente que comprende: la túnica vaginal visceral, la túnica albugínea, y la túnica vascular (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008). La túnica albugínea se Página 23
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invagina en el cuerpo de los testículos para formar el mediastino, que envía tabiques fibrosos a los testículos, con los que los separa en casi 250 lobulillos (fig. 28). Están cubiertos en sentido anterior y lateral por la capa visceral. Por lo general existe una pequeña cantidad de líquido dentro del saco de la túnica vaginal (fig. 29). En el polo superior de los testículos está el apéndice, un pequeño cuerpo pedunculado o sésil de aspecto similar al apéndice del epidídimo (Smith & Tanagho, 2014). En cada testículo se distinguen dos polos, superior e inferior; dos caras aplanadas, interna y externa; y dos bordes, anterior y posterior (Valverde, Gómez, Presmanes, & Morales, 2008).
Cada lobulillo contiene de uno a cuatro túbulos seminíferos contorneados, cada uno de los cuales mide casi 60 cm de largo. Estos conductos convergen en el mediastino de los testículos, donde se conectan con los conductos eferentes que drenan en el epidídimo. El túbulo seminífero tiene una membrana basal que contiene tejido conjuntivo y elástico. Esto da soporte a las células seminíferas que son de dos tipos: células de Sertoli (sustentaculares) y células espermatogénicas. El estroma entre los túbulos seminíferos contiene tejido conjuntivo en el que se encuentran las células intersticiales de Leydig. VASCULATURA TESTICULAR La irrigación sanguínea a los testículos está relacionada de cerca con la de los riñones, debido al origen embrionario común de los dos órganos. Las arterias (fig. 30) a los testículos (espermáticas internas) surgen de la aorta, justo debajo de las arterias renales, y viajan por los cordones espermáticos a los testículos, donde hacen anastomosis con las arterias de los vasos deferentes que se ramifican a partir de la arteria ilíaca interna (hipogástrica).
Fig. 29 Visión lateral del testículo y derecho (Sobotta, 2007)
epidídimo
RELACIONES ANATÓMICAS Los testículos están unidos de manera estrecha en sentido posterolateral, al epidídimo, sobre todo en sus polos superior y posterior. Los testículos están situados en el exterior de la cavidad abdominal, alojados en las bolsas escrotales o escroto, que mantiene los testículos a una temperatura ligeramente inferior a la del cuerpo. HISTOLOGÍA
Urología Básica
Fig. 30 Visión lateral derecha de los vasos sanguíneos del testículo, epidídimo y cordón espermático (Sobotta, 2007) Página 24
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La sangre de los testículos regresa en el plexo pampiniforme del cordón espermático (fig. 31). En el anillo inguinal interno, el plexo pampiniforme da forma a la vena espermática. La vena espermática derecha entra en la vena cava justo debajo de la vena renal derecha; la vena espermática izquierda se vacía en la vena renal izquierda. Los vasos linfáticos de los testículos pasan a los ganglios linfáticos lumbares, que a su vez están conectados con los ganglios mediastinales (Smith & Tanagho, 2014).
a la sínfisis del pubis (Moore, Dalley, & Agur, 2013). La piel del escroto es pigmentada, tiene vello, está desprovista de grasa y es rica en glándulas sebáceas y sudoríparas. Varía de laxa y brillante a muy plegada con arrugas transversas, según el tono de su músculo liso subyacente. Un rafe en la línea media discurre desde el meato uretral hasta el ano y representa la línea de fusión de los tubérculos genitales (fig. 32). En la profundidad de este rafe el escroto queda separado en dos compartimientos por un tabique (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008). Debajo de la piel del escroto se encuentra el músculo dartos, profundo a éste se encuentran tres capas de fascia (fascia de Colles, fascia de Scarpa y el dartos del pene) que derivan de la pared abdominal en el momento del descenso de los testículos. Debajo de éstas se encuentra la capa parietal de la túnica vaginal. El escroto no sólo da soporte al testículo sino que también ayuda a regular su temperatura (Smith & Tanagho, 2014).
Fig. 31 Drenaje venoso del testículo y el epidídimo (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008)
INERVACIÓN EPIDÍDIMO
DEL
TESTÍCULO
Y
La inervación visceral del testículo y el epidídimo llega por dos vías. Una parte se origina en los plexos renal y aórtico y discurre con los vasos gonadales. Otros nervios aferentes y eferentes discurren desde el plexo pelviano en asociación con el conducto deferente. El ramo genital del nervio genitofemoral proporciona inervación sensitiva a la túnica vaginal parietal y visceral y el escroto suprayacente (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008). ESCROTO ANATOMÍA
El escroto es un saco fibromuscular cutáneo para los testículos y estructuras asociadas; está situado posteroinferior al pene e inferior Urología Básica
Fig. 32 El escroto y sus capas (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008)
VASCULATURA DEL ESCROTO
La pared anterior del escroto está irrigada por los vasos pudendos externos. El dorso del escroto esta irrigado por las ramas escrotales posteriores de los vasos perineales. Las fascias espermáticas tienen una irrigación (arterias cremastérica, del Página 25
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conducto deferente y testicular) separada de aquella de la pared escrotal. Los vasos linfáticos drenan en los ganglios inguinal y subinguinal superficiales. INERVACIÓN
La pared anterior del escroto está inervada por los nervios ilioinguinal y genitofemoral. Los vasos y los nervios anteriores discurren paralelos a las arrugas y no cruzan el rafe. El dorso del escroto está inervado por los nervios perineales. Además el nervio cutáneo femoral posterior (S3) da un ramo perineal para el escroto y el periné.
Esta parte del cuerpo esponjoso está rodeada por el músculo bulboesponjoso. El ligamento suspensorio del pene surge de la línea alba y la sínfisis del pubis y se inserta en la cubierta de la fascia que cubre los cuerpos cavernosos (Smith & Tanagho, 2014).
PENE ANATOMÍA
El pene es el órgano copulador masculino y, al alojar la uretra, proporciona una salida común para la orina y el semen (Moore, Dalley, & Agur, 2013). El pene está compuesto por tres cuerpos columnares: dos cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso. Los cuerpos cavernosos son más largos y están ubicados dorsalmente; el cuerpo esponjoso contiene la uretra (Glenn, Graham, & Keane, 2010), se agranda en sentido distal y cubre el glande. Cada cuerpo está dentro de una fascia (túnica albugínea) y está rodeado por una envoltura fibrosa gruesa conocida como fascia de Buck. Una cubierta de piel carente de grasa, se aplica de manera laxa a éstos cuerpos. El prepucio forma un capuchón sobre el glande. Debajo de la piel y extendida desde la base del glande al diafragma urogenital, se encuentra la fascia de Colles, que continúa desde la fascia de Scarpa de la pared abdominal inferior. Los extremos proximales del cuerpo cavernoso están unidos a los huesos pélvicos, en sentido anterior a las tuberosidades isquiáticas. El cuerpo esponjoso ocupa una depresión de su superficie ventral, en la línea media; está conectado en sentido proximal a la superficie inferior del diafragma urogenital. Urología Básica
Fig. 33 Pene y escroto (Moore, Dalley, & Agur, 2013)
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HISTOLOGÍA
ilíacos subinguinal y externo. Los vasos linfáticos de la uretra proximal drenan en los ganglios linfáticos ilíacos interno (hipogástrico) y primitivo (Smith & Tanagho, 2014).
La piel del pene es elástica y redundante; los cuerpos cavernosos, el cuerpo esponjoso y el glande están formados, en general, por tejido vascular eréctil (Valverde, Gómez, Presmanes, & Morales, 2008). Los cuerpos cavernosos, el cuerpo esponjoso y el glande están compuestos por músculo liso, puntales intracavernosos (sólo el cuerpo cavernoso) y sinusoides recubiertos con endotelio. Las terminales nerviosas simpáticas y parasimpáticas suelen verse alrededor de los vasos y cerca de los músculos lisos (fig. 33).
INERVACIÓN
Los nervios dorsales proporcionan inervación sensitiva al pene. Estos nervios siguen el recorrido de las arterias dorsales y proveen al glande de una rica inervación. Pequeños ramos del nervio perineal inervan la porción ventral del pene cerca de la uretra hasta el glande, a nivel distal. Los nervios cavernosos después de perforar los cuerpos se ramifican en el tejido eréctil para proporcionar inervación simpática y parasimpática desde el plexo pelviano. La estimulación simpática inhibe la erección. Los nervios parasimpáticos liberan acetilcolina, óxido nítrico y polipéptido intestinal vasoactivo, que producen la relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos y arterial necesaria para la erección (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008).
VASCULATURA DEL PENE Las arterias pudendas internas irrigan el pene y la uretra. Cada arteria se divide en una arteria cavernosa del pene (que irriga los cuerpos cavernosos), una arteria dorsal del pene y la arteria bulbouretral. Estas ramas irrigan el cuerpo esponjoso, el glande y la uretra. Las arterias pudendas accesorias se originan en las arterias vesical inferior, obturadora y otras que también irrigan al pene (fig. 34). La vena dorsal superficial es externa a la fascia de Buck y drena en la vena safena. La vena dorsal profunda está colocada debajo de la fascia de Buck y se encuentra entre las arterias dorsales. Las venas cavernosas drenan las crura del pene. Estas venas se conectan con el plexo pudendo que drena en la vena pudenda y el plexo periprostático.
Fig. 34 Arterias, venas y nervios dorsales del pene (Wein, Kavoussi, & Novick, 2008)
El drenado linfático de la piel del pene se da hacia los ganglios linfáticos inguinal y subinguinal superficiales. Los vasos linfáticos del glande pasan a los ganglios Urología Básica
Referencias
Cataño, J., de los Ríos, S., & Díaz, J. e. (2006). Urología práctica (Primera ed.). Bogotá: Pontificia Universidad Javeriana.
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CAPITULO II FISIOLOGIA Y SEMIOLOGÍA DEL APARATO GENITOURINARIO
FISIOLOGÍA DEL SISTEMA GENITOURINARIO. MD. LORENA LOAIZA V
RIÑONES: Los riñones son órganos avanzados de reprocesamiento, pues diariamente filtran aproximadamente 180 litros de sangre, con un residuo de 2 litros de productos de desecho y agua en exceso; es a este noble órgano a quien compete la función principal del aparato urinario, pues el resto de órganos son sistemas colectores y almacenamiento. Entre las funciones de los riñones se describen: 1.
Regulación del volumen de líquido extracelular (LEC): ante su disminución la presión sanguínea disminuirá de tal modo que no será suficiente para que el flujo sanguíneo alcance los diferentes órganos del cuerpo. El sistema cardiovascular junto con el renal trabajan de manera integrada para mantener constante el volumen de LEC. Los riñones regulan el volumen extracelular controlando fundamentalmente la excreción de Na+ y agua.
2.
Regulación de la osmolaridad: Los riñones regulan la osmolaridad del medio extracelular manteniéndola en los valores cercanos a 290 mOsm. La regulación renal de la osmolaridad se lleva a cabo a través de la formación de una orina concentrada o diluida.
3. Mantenimiento del balance iónico: Regulan la concentración plasmática de numerosos iones, en especial sodio, potasio, calcio, cloruro y fosfato. Urología Básica
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4. Regulación de pH: Los riñones excretan una cantidad variable de iones de hidrógeno hacia la orina y conservan iones bicarbonato, que son importantes para amortiguar los H+ de la sangre. 5. Excreción de los productos de desecho: Los riñones eliminan dos tipos de sustancias; unas son las resultantes del metabolismo, por ejemplo: Creatinina, (producto final del metabolismo de los músculos); Urea (producto final del metabolismo de los compuestos nitrogenados) y ácido úrico (producto final del metabolismo de purinas). Además de otras sustancias extrañas como los fármacos (penicilina) y compuestos extraños (sacarina) o tóxicos. 6. Producción de hormonas: Los riñones no son una glándula endocrina propiamente dicha, sin embargo es importante anotar que cumple funciones como tal, sintetizando las hormonas: • Eritropoyetina, estimula la producción de glóbulos rojos; • Renina, que interviene en la regulación de la presión arterial; • Calcitriol, que es la forma activa de la vitamina D y ayuda a regular la homeostasis del calcio.
Fig. 35 estructura de la nefrona
LA NEFRONA Es la unidad funcional del riñón, responsable de la filtración real de la sangre. Aproximadamente 1 millón de nefronas se encuentran en la corteza de cada riñón, y Urología Básica
cada una se compone de un corpúsculo renal y túbulo renal que llevan a cabo las funciones de la nefrona (fig. 35). El túbulo renal consiste en el túbulo contorneado y el asa de Henle. La nefrona es parte del mecanismo homeostático del cuerpo. Este sistema ayuda a regular la cantidad de agua a través de la reabsorción de la misma, al igual que la glucosa, además regula sales, urea y otros minerales del organismo. El asa de Henle es la parte de la nefrona que contiene la ruta de base para el líquido., dicha ruta comienza en la cápsula de Bowman y luego fluye a través del enrevesado túbulo proximal. Es aquí donde minerales como sodio, agua, aminoácidos y glucosa se reabsorben. El filtrado continúa por la rama descendente, asa de Henle, la que se encuentra en la médula del riñón. Los iones de hidrógeno (residuos) de flujo en el tubo y por el conducto colector. FISIOLOGÍA URETERAL: La función del uréter es puramente mecánica: transporta activamente (por Peristaltismo) el producto de ultrafiltración desde el riñón hasta la vejiga. Para ello, son esenciales 3 estructuras anatómicas: el urotelio (epitelio transicional que asegura la estabilidad clínica de la orina), la musculatura lisa (cuyas fibras se ordenan en espiral, que permite la transmisión electrotónica de la actividad muscular), y la inervación del uréter (sensitiva: que corresponde a la décima vértebra dorsal, y más distalmente a los órganos genitales; la inervación motora es más discutida: modularía la actividad peristáltica). Además de los neurotransmisores clásicos (noradrenalina, catecolaminas), refiere, se ha investigado el papel del óxido nitroso (ON) en diferentes segmentos del uréter. Su actividad inhibitoria de la contracción del músculo liso ureteral ha sido demostrada; esta zona es esencial para la preservación de la función renal. El ON participa en la regulación neurológica de la función Página 29
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valvular de la unión entre el uréter y la vejiga, y posiblemente en la modulación del tono del músculo liso del uréter proximal. Una disfunción de la vía nitrérgica podría contribuir a las patologías de reflujo, congénitas o adquiridas. Por otra parte, la vía de la ON sintetasa/ON/guanosinmonofosfato cíclico (GMPc) sería un objetivo potencial para nuevas drogas inductoras de la relajación del uréter, que resultarían útiles para el tratamiento de los cólicos nefríticos (CN) o para facilitar las maniobras endoscópicas. VEJIGA La vejiga es un órgano único de localización central en la pelvis, de forma esférica que se continúa con la uretra en su porción más inferior. Su función es de almacenaje acomodándose mediante distensión a volúmenes de orina que varían entre 250-500ml. De la misma forma desempeña un papel fundamental en la expulsión de orina al exterior cuando alcanza su límite de capacidad de llenado. Para el proceso de expulsión (micción) la vejiga se contrae utilizando su porción muscular denominado músculo detrusor constituido por fibras musculares lisas de control vegetativo autónomo. Este músculo gracias a sus características elásticas es capaz de distenderse hasta su capacidad máxima sin apenas variar su presión interior, fenómeno conocido como acomodación. En su interior debemos diferenciar una porción denominada trígono de forma triangular limitada por los dos orificios ureterales y el uretral. FISIOLOGIA DEL APARATO GENITAL MASCULINO. PRÓSTATA La próstata secreta un líquido alcalino claro de aspecto lechoso que contiene ácido cítrico, calcio, fosfatasa ácida, una enzima coagulante y una profibrinolisina. Durante la eyaculación, la cápsula de la glándula prismática se contrae de manera simultánea Urología Básica
con las contracciones del conducto deferente y vesículas seminales, de manera que el líquido fluido y lechoso de la glándula prostática se une a la masa del semen. La característica alcalina esencial del líquido prostático puede ser muy importante para una buena fertilización del óvulo, pues el líquido del conducto deferente es relativamente ácido debido a la presencia de productos terminales del metabolismo de los espermatozoides y, en consecuencia, inhibe la fertilidad de éstos. También las secreciones vaginales son de tipo muy ácido (pH de 3.5 a 4.0) El esperma no logra su mejor motilidad hasta que el pH de los líquidos vecinos se eleva hasta 6 o 6.5. En consecuencia, es probable que el líquido prostático neutralice la acidez de las demás secreciones después de la eyaculación y aumente considerablemente la motilidad y fertilidad de los espermatozoides. TESTÍCULO El testículo posee dos funciones básicas: Endócrina (producción de hormonas) y Exócrina (producción de espermatozoides). El 85 - 90% del interior del volumen testicular está constituido por túbulos seminíferos y su epitelio germinal, lugar de producción de los espermatozoides (de 10 a 20 millones de gametos al día), y tan sólo el 10 - 15% está ocupado por el intersticio, donde se produce la testosterona. 1. Función exócrina del testículo: La función exócrina es controlada y estimulada por la hormona folículo estimulante (FSH) hipofisaria, que al actuar sobre los receptores específicos de las células de Sertoli, localizados en los túbulos seminíferos, dará lugar al proceso de producción de espermatozoides (espermatogénesis). Debido a la estimulación de la adenohipófisis por la hormona folículo estimulante (FSH), y por diferentes factores hormonales, esta función se desarrolla durante la vida sexual activa y Página 30
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hasta pasados los 80 años. La espermatogénesis comprende una serie de fenómenos mediante los cuales las espermatogonias se transforman en espermatozoides. Se calcula que este proceso dura, aproximadamente, de 65 a 70 días. Los espermatozoides, formados en los túbulos seminíferos, maduran y adquieren la capacidad para fecundar en su recorrido por el testículo y el epidídimo. La testosterona también es necesaria para el proceso de la espermatogénesis. Las células de Sertoli sintetizan una proteína fijadora de andrógenos (la ABP: androgen binding protein) que es necesaria para mantener una concentración adecuada de testosterona en el epitelio seminífero. La ABP se segrega a la luz de los túbulos y transporta la testosterona necesaria para mantener una función normal del epitelio que reviste los túbulos eferentes y el epidídimo. Y, así, se puede completar el proceso de la espermatogénesis. El mecanismo de control de los niveles de la hormona folículo estimulante (FSH) es más controvertido que el de la hormona luteinizante (LH). Pero sabemos que, en los casos de anorquia y tras la orquiectomía, se induce un aumento llamativo de la hormona folículo estimulante (FSH), al no producirse la retroalimentación negativa de las secreciones testiculares. Un factor importante que actúa sobre la hipófisis frenando la producción de FSH es la hormona llamada inhibina, producida por las células de Sertoli. En presencia de una dotación de células espermatogénicas en el epitelio seminífero, la inhibina se va liberando de modo continuo y actúa sobre la hipófisis para frenar o suprimir la producción de FSH. Se han aislado dos formas de inhibina, la A y la B. Esta última parece ejercer un mayor freno sobre la secreción de FSH. También se conoce que la propia testosterona y el estradiol son capaces de reducir los niveles séricos de la hormona foliculoestimulante (FSH). 2. Función endócrina del testículo: La hormona luteinizante (LH) hipofisaria Urología Básica
estimula la producción de testosterona por las células de Leydig situadas en el intersticio testicular, y mediante la fijación a receptores específicos existentes en la membrana de dicha célula. La liberación de LH es un proceso discontinuo y ocurre, fundamentalmente, durante la noche y de forma pulsátil, a intervalos de unos 90 minutos. Se corresponde con la secreción pulsátil de homona gonadotropina (GnRH). Los niveles disponibles de esta hormona determinarán la cantidad de secreción de testosterona. Pero a su vez, los niveles de testosterona ejercen un efecto recíproco inhibiendo la producción, de la hormona luteinizante (LH) en la hipófisis mediante dos mecanismos: 1. La testosterona posee un efecto débil de retroalimentación negativa sobre la adenohipófisis, lo que se traduce en una disminución de la secreción de LH. 2. Por otra parte, la testosterona inhibe de forma directa la secreción de GnRH en el hipotálamo, provocando una disminución de gonadotropina LH en la adenohipófisis, lo que reducirá la producción de testosterona en las células de Leydig. La mayor parte de la inhibición de la secreción de la hormona masculina se atribuye a este mecanismo de retroalimentación. VÍAS ESPERMÁTICAS Son los conductos que llevan los espermatozoides desde los testículos al exterior y se dividen en: 1. Conductos deferentes: son 2 conductos que van desde los epidídimos a su correspondiente vesícula seminal. Van acompañados de vasos sanguíneos y nervios y forman un cordón espermático que en su parte final tiene un ensanchamiento llamado ampolla. Estos conductos también sirven para almacenar espermatozoides. Página 31
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PENE: El pene es el órgano de la copulación en el hombre. Sirve de salida común para la orina y el semen o líquido seminal, consiste en un cuerpo y una raíz. • Cuerpo del pene: es la parte pendular libre, cubierta por piel muy fina, de color oscuro y poco adherida. Está compuesto por tres cuerpos cilíndricos de tejido cavernoso eréctil, encerrados en una cápsula fibrosa. Dos de los cuerpos eréctiles que son los cuerpos cavernosos, están situados a ambos lados del pene, en la parte posterior del órgano. El otro cuerpo eréctil que es el cuerpo esponjoso, se encuentra anteriormente en el pene, en el plano medio, contiene la uretra esponjosa y la mantiene abierta durante la eyaculación. El dorso del pene se encuentra en posición anterior cuando el pene está flácido y su superficie anterior mira hacia atrás. Los cuerpos cavernosos están fusionados uno con otro en el plano medio y en la parte posterior se separan y forman los dos pilares que sostienen el cuerpo esponjoso que se encuentra entre ellos. Raíz del pene: es la parte superior, de sujeción del pene y contiene los dos pilares que se insertan a cada lado del arco púbico. Cada pilar del pene está rodeado por el músculo isquiocavernoso. El bulbo del pene es la porción ensanchada de la base del cuerpo esponjoso por donde penetra la uretra esponjosa en el cuerpo esponjoso, y está unido a los músculos profundos del periné. La contracción de todos estos músculos esqueléticos permite la eyaculación. El peso del cuerpo del pene está sostenido por dos ligamentos: el suspensorio y el fundiforme que lo sujetan a la superficie anterior de la sínfisis del pubis. En la punta del pene, el cuerpo esponjoso forma el glande que cubre los extremos libres de los cuerpos cavernosos. Cerca del extremo final del glande se encuentra el orificio de la uretra esponjosa u orificio externo de la uretra. La piel y las fascias del pene se prolongan Urología Básica
como una doble capa de piel dando lugar al prepucio, que cubre el glande en una extensión variable. El tejido eréctil de los cuerpos cavernosos y del cuerpo esponjoso consiste en unos espacios venosos entrelazados e intercomunicados entre sí. Cuando se produce excitación sexual las fibras nerviosas parasimpáticas, que provienen de la médula espinal sacra, estimulan la producción y liberación de óxido nítrico (NO) que provoca la relajación del músculo liso de las arteriolas que proporcionan sangre a estos espacios venosos y como consecuencia la sangre fluye y los llena, de modo que los cuerpos cavernosos se agrandan y se vuelven rígidos, y el pene se pone en erección. El cuerpo esponjoso no se vuelve tan rígido como los cuerpos cavernosos y por tanto, la uretra esponjosa permanece abierta permitiendo el paso del semen durante la eyaculación. Una vez que la excitación sexual termina, el pene retorna a su estado de flacidez, debido a la estimulación de las fibras nerviosas simpáticas que dan lugar a la contracción del músculo liso de esas arteriolas que entonces se cierran y ya no llega tanta sangre al tejido eréctil y el exceso de sangre ya existente es vaciado lentamente a la circulación venosa. La eyaculación es la liberación brusca de semen desde la uretra al exterior debido a un reflejo simpático coordinado por la región lumbar de la médula espinal. Como parte de ese reflejo, el esfínter de músculo liso situado en la base de la vejiga urinaria se cierra, evitando que la orina sea expulsada durante la eyaculación y que el semen ingrese en la vejiga urinaria. Antes de que se produzca la eyaculación, las contracciones peristálticas del epidídimo, del conducto deferente, de las vesículas seminales, de los conductos eyaculadores y de la próstata impulsan el semen a la uretra esponjosa lo que produce la emisión de un pequeño volumen de semen antes de la eyaculación. Esta emisión también puede ocurrir durante el sueño (polución nocturna). La Página 32
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musculatura del pene también se contrae durante la eyaculación. El semen es una mezcla de espermatozoides y líquido seminal, el cual está formado por las secreciones de los túbulos seminíferos, las vesículas seminales, la próstata y las glándulas bulbouretrales. Es decir, es una suspensión de espermatozoides en los líquidos segregados por dichas estructuras. El volumen de semen de una eyaculación normal es de unos 2,5 a 5 ml y contiene unos 50 a 150 millones de espermatozoides por cada ml. Tiene un pH ligeramente alcalino. Las secreciones de la próstata le dan una apariencia lechosa y los líquidos de las vesículas seminales y las glándulas bulbouretrales le dan una consistencia pegajosa. El líquido seminal proporciona a los espermatozoides un medio de transporte, nutrientes y protección frente al medio ácido hostil que representan la uretra masculina y la vagina femenina. SEMIOLOGIA UROLOGICA Afortunadamente la semiología urológica es un poco más específica, comparada con el resto de maniobras y descripción sintomatológica de otras partes del cuerpo. A continuación se describen entre los síntomas y signos; además de las maniobras y métodos a utilizarse para valorar patologías relacionadas al sistema genitourinario. 1. SÍNTOMAS:
1.1. Síntomas generales:
No específicamente del sistema genitourinario pero acompañan a los síntomas propios de este. Son básicamente los que están asociados a la Insuficiencia Renal: - Astenia (cansancio), - Disnea, - Palidez, - Edemas. Urología Básica
1.2. SÍNTOMAS NEFROUROLÓGICOS:
ESPECÍFICOS
- Disuria (dolor o molestia al orinar), - Polaquiuria (orinar muy frecuentemente), - Tenesmos (falsas ganas de orinar), - Urgencias en síndromes Urinarios (obedece a los síntomas que da u cólico renal o una infección por ejemplo). - Sd. Urinario: Se define como síndrome urinario a aquel conjunto de síntomas como: disuria + polaquiuria + tenesmos. - Polaquiuria: (Hace referencia a la cantidad de veces que ese orina), en algunas enfermedades renales se pierde la capacidad de concentración urinaria, siendo frecuente diuresis altas, además es común que el paciente refiere orinar mucha cantidad. La diuresis normal de una persona sana (aunque depende de las condiciones de temperatura, de la sudoración y de los hábitos de ingesta de agua) es de 1,5 L/día aproximadamente. La frecuanecia miccionla está aumentada (supera las 6 micciones/día) - Poliuria: Hablamos de poliuria cuando se alcanzan valores urinarios en pacientes mayores a 3 L/día, o 2lit/m2 de superficie corporal en niños. - Oliguria y anuria: Paciente refiere orinar poco, al contrario que la poliuria. Se define oliguria si el paciente refiere diuresis menores a 0,5 L/día. En casos más extremo la anuria se presenta con valores de orina menores a 100 cm3/día. - Nicturia: necesidad de levantarse por la noche para orinar. - Pneumaturia (expulsión de gas con la orina). Es poco frecuente pero cuando un paciente refiere tener pneumatúria hay que prestarle mucha atención ya que es un dato semiológico muy importante, predictivo de dos grandes etiologías: a. Infección de vías urinarias, causada por un germen productor de gas, como por Página 33
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ejemplo el E.coli. b. Fístula que comunica la vía digestiva con la vía urinaria, por lo tanto es un gas intestinal el que se está excretando por la orina. - Secreción uretral: excreción de pus o material líquido por la uretra. - Hematuria (presencia de sangre en la orina). Hay que tener sumo cuidado con los falsos positivos, por ejemplo la ingesta de setas. - Dolor nefrourológico: de todos los síntomas ya comentados, es la causa más habitual de asistencia a urgencias. También es importante anotar síntomas específicos según el sexo debido a las diferencias anatómicas íntimamente ligadas a esta entidad. Así pues, será necesario enfocar la anamnesis y dirigirla según se cuente con pacientes hombres o mujeres. Hay que tener en cuenta que el sistema urinario y el sistema reproductor anatómicamente se encuentran muy cerca y por lo tanto, muchas patologías de la vía reproductora pueden tener también manifestaciones urinarias. 2. DE ACUERDO AL SEXO: HOMBRES:
- Síndrome irritativo urinario: comprende varios signos-sintomas como: disuria, tenesmo, urgencia, estranguria, polaquiuria, hematuria, piuria - Prostatismo: es muy común que los hombres a partir de los 50-55 años tengan problemas miccionales debido a un adenoma prostático (o hiperplasia prostática benigna) que impide el vaciado vesical completo. - Retraso miccional, al paciente le cuesta iniciar el proceso miccional, al contrario inicialmente apenas es evidente la eliminación de flujo. - Disminución del flujo. - Incontinencia (orina por rebosamiento). Parece contradictorio pero ocurre debido a que el paciente va a orinar cuando ya tiene Urología Básica
la vejiga llena y es incapaz de retener la orina. - Goteo Postmiccional: (de la misma manera que se tarda en arrancar a orinar, también puede existir, que no se termine de orinar. - Alteraciones en la esfera sexual (impotencia) - Dolor perineal-rectal MUJERES:
- Disminución del flujo. Frecuente en mujeres adultas mayores, por ser de aparecimiento ocasional esclerosis del cuello que también hacen que tengan dificultades en el vaciado de la orina. - Incontinencia (orina por rebosamiento o por pérdida de la estructura del surco pélvico debido a embarazos y partos previos) - Alteraciones menstruales, secreción vaginal. - Alteraciones en la esfera sexual: a. dispareunia (relación sexual dolorosa) - Alteraciones obstétricas. Por lo tanto, en la anamnesis dirigida preguntaremos por: - Antecedentes menstruales y obstétricos (en el caso de unas mujeres): a. Edad menarquia (10-15 años) b. Menopausia (45-55 años) b.1 amenorrea, b.2 metrorragia - Antecedentes obstétricos: número de gestaciones, abortos, incidencias, infecciones frecuentes. - Antecedentes sexuales (se han de contextualizar: 1. Número de parejas, tipos de relaciones, utilización de preservativos, enfermedades de transmisión sexual, deseo sexual, molestias en el coito, orgasmos. 3. EXPLORACIÓN FÍSICA:
- Inspección: se debe observar los genitales para descartar alguna malformación. En algunos casos se podrá evidenciar distensión infraumbilical por globo vesical o Página 34
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una distensión abdominal por grandes masas renales en enfermos con PQR (poliquistosis renal). Hay que observar también la presencia de cicatrices, catéteres y sondas.
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- Palpación abdominal (técnica bimanual – con el paciente en decúbito, ésta maniobra consiste en colocar una mano en la espalda y otra en el dorso. Con la mano de la espalda hacemos presión y con la mano de delante notamos la presencia de cualquier masa que tenga contacto posterior, como por ejemplo un riñón más grande de lo normal o un tumor renal), movimiento con la inspiración profunda, fosas lumbares, PPL (puño percusión lumbar – se ha de ir con cuidado con los enfermos que vienen refiriendo un dolor cólico renal, ya que esta técnica les resulta muy dolorosa). - Percusión: aporta muy poco información excepto cuando se ha perdido el timpanismo debido a una masa presenten en la vejiga por ejemplo. - Auscultación: tampoco nos aporta demasiada información. Sólo resulta muy útil por auscultación de soplos arteriales a nivel de fosas lumbares o a nivel de las arterias femorales, sobretodo en pacientes con hipertensión arterial (HTA). La presencia de estos soplos nos indicaría una HTA secundaria a una estenosis de arteria renal. - Tacto rectal: Se lo practicará siempre que sea necesario para valorar la consistencia y textura de la próstata. Si la exploración resulta dolorosa podría ser predictiva de prostatitis, de evidenciar a través del mismo dureza en su consistencia, se podría pensar en una neoplasia prostática, etc. Es sencilla de realizar y muy importante. Al valorar la próstata se definirá: tamaño, consistencia, movilidad, sensibilidad y el guante del dedo utilizado Referencias Bibliográficas:
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CAPITULO III
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO MD. MARIA GABRIELA TOLEDO ESPEJO DEFINICIÓN
La infección del tracto urinario (ITU) es considerada generalmente como la existencia de microrganismos patógenos en el tracto urinario BAJO incluye uretra, vejiga, riñones y próstata con o sin presencia de síntomas y ALTO incluye los riñones y ureteres. Para comprender mejor las ITU se debe tener en cuenta la siguiente terminología: Piuria. Presencia de leucocitos en la orina Bacteriuria. Presencia de bacterias en la orina Uropatógenos. Son bacterias específicas que han sido clínicamente asociados con la invasión del tracto urinario. Bacteriuria significativa. Presencia espontánea de bacterias en la orina mayor de 100,000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml. Bacteriuria asintomática. Se refiere a 2 urocultivos consecutivos con crecimiento de más de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) de una especie bacteriana en un paciente que carece de síntomas de una infección urinaria. Síndrome uretral agudo. Es la presencia de disuria, poliaquiuria y tenesmo sin bacteriuria significativa. Infecciones urinarias recurrentes. Se considera la presencia de >3 cultivos de infecciones del tracto urinario superior (UTIS) confirmadas en un año con el mismo o diferente patógeno; o >2 cultivos de UTIS confirmados en menos de 6 meses con el mismo o diferente patógeno. Urología Básica
Recaída de infección urinaria. Es la infección urinaria con el mismo organismo dentro de las primeras cuatro semanas. Infecciones urinarias complicadas. Se definen como las infecciones urinarias que están asociadas con trastornos metabólicos, que se producen en sitios distintos de la vejiga urinaria, o que son secundarios a alteraciones anatómicas o funcionales que deterioran el drenaje de las vías urinarias. Lo más complicado son ITU nosocomial. Los patógenos más comunes incluyen: Escherichia coli, enterococos, Pseudomonas aeruginosa, especies de Candida, y Klebsiella pneumoniae. Las ITU complicadas se puede subdividir en las siguientes 4 categorías: o Anomalías estructurales. Cálculos, quistes, abscesos infectados renales / vejiga, ciertas formas de pielonefritis, lesión de la médula espinal (SCI), catéteres. o Anormalidades Metabólico/Hormonales. Diabetes, embarazo o Respuestas del huésped con discapacidad. Pacientes trasplantados, pacientes con SIDA o Patógenos inusuales. Levadura, etc. EPIDEMIOLOGÍA Se estima que globalmente ocurren al menos 150 millones de casos de ITU por año. En EE UU 7 millones de consultas son solicitadas cada año por ITU. Las mujeres jóvenes son comúnmente afectadas, con un frecuencia estimada de 0,5 a 0,7 infecciones por año. Del total de las mujeres afectadas por una ITU, el 25% al 30% desarrollarán infecciones recurrentes que no están relacionadas con alguna anormalidad del tracto urinario, ya sea funcional o anatómica. La incidencia estimada de ITU en los hombres jóvenes con respecto a las mujeres de la misma edad es significativamente inferior: 5 a 8 infectados por 10 000. La prevalencia de ITU o bacteriuria asintomática en el anciano es de Página 37
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10% a 50%, y es moderadamente más elevada en las mujeres. La ITU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes de la infancia. Hay un pico de incidencia temprana durante los primeros 3 meses de vida; en los recién nacidos, las infecciones urinarias son más frecuentes en niños que en niñas (con una razón hombremujer de 1,5: 1), y que a menudo son parte del síndrome de sepsis gram-negativa. La incidencia acumulada de ITU sintomática (incluyendo pielonefritis en los niños durante los primeros 10 años de vida ha sido reportado en 1.1 a 1.6%. El riesgo de que la ITU recurra es de 10% a 30%, en los siguientes 6 a 18 meses. Las infecciones urinarias asociadas a sondas vesicales constituyen el 35% a 40% de todas las infecciones nosocomiales; en general, 10% de los pacientes cateterizados por corto tiempo (< 7 días) y 15% de los cateterizados por más de 7 días desarrollan infección, con un riesgo diario de 5%. La ITU es la causa más frecuente de sepsis por gramnegativos. FRECUENCIA DE INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS SEGÚN EDAD Y SEXO
Grupo edad
de Frecuencia Relación % aproximada entre sexos (varones : mujeres) 1 1,5:1 2a3 1:10
Neonatal Edad preescolar Edad escolar 1a2 Edad de la 25 reproducción Edad 20 avanzada (65 a 70 años) que viven en casa Urología Básica
Edad 30 avanzada (mayores de 80 años) que viven en casa Edad 30 avanzada, que viven en hospitales o instalaciones para cuidados crónicos
1:2
1:1
ETIOLOGÍA
En más del 95% de los casos, un único microorganismo es el responsable de la ITU. El agente etiológico más frecuente de ITU en ambos sexos es la Escherichia coli, responsable del 75% a 80% de casos; el 20% a 25% restante incluye microorganismos como: Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella sp., Streptococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa. En el caso de la ITU complicada y nosocomial, la E. coli sigue siendo el principal agente causante, pero la presencia de Klebsiella sp, Citrobacter y Pseudomonas aeruginosa y gérmenes grampositivos como Staphylococcus epidermidis meticilinorresistente y Enterococcus sp. está aumentada.
1:30 1:50 1:10
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MICROORGANISMO MÁS FRECUENTEMENTE AISLADOS EN UROCULTIVOS
Especies Uropatógenos comunes
(crecen horas)
en
24
Especies que pueden ser uropatógenas requieren incubación prolongada siembra
o
Escherichia coli Klebsiella spp Proteus spp Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp Enterococcus spp Staphylococcus saprophyticus Staphylococcus aureus Morganella morganii Streptococcus agalactiae Gardnerella vaginalis Haemophilus influenzae Haemophilus parainfluenzae Corynebacterium urealyticum
Lactobacillus Difteroides Especies no (Corynebacterium) Streptococcus grupo uropatógenas viridans Micrococcus Staphylococcus (flora residente) coagulasa negativa diferentes de S. saprophyticus y S. epidermidis Actinomyces spp Bacillus spp Neisseria gonorrhoeae Especies Chlamydia uropatógenas trachomatis poco comunes Ureaplasma (no crecen en urealyticum medios de rutina) Mycobacterium tuberculosis Escherichia coli Urología Básica
Especies uropatógenas relacionadas a catéteres vesicales de corta duración
Especies uropatógenas relacionadas a catéteres vesicales de larga duración
Providencia stuartii Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus coagulasa negativa (S. epidermidis) Enterococcus spp Candida spp Providencia stuartii Morganella morganii Proteus mirabilis Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Staphylococcus coagulasa negativa Enterococcus spp Candida spp
CLASIFICACIÓN
Las ITU son clasificadas de diversas formas: alta o baja, aguda o crónica, no complicada o complicada, sintomática o asintomática, nueva o recurrente y comunitaria o nosocomial como se detalla a continuación: ITU BAJA . Colonización bacteriana a nivel de uretra y vejiga que normalmente se asocia a la presencia de síntomas y signos urinarios, como urgencia, disuria, polaquiuria, turbidez y olor fétido de la orina; entre ellas tenemos a la cistitis y uretritis. ITU ALTA. Presencia de signos y síntomas de ITU baja, asociada a colonización bacteriana a nivel ureteral y del parénquima renal, con signos y síntomas sistémicos como, escalofríos, fiebre, dolor lumbar, náuseas y vómitos; aquí se encuentran las pielonefritis. La distinción entre ITU del tracto urinario inferior y superior sigue siendo clásicamente Página 39
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aceptada. Es solo de utilidad para el médico si determina que la infección está limitada a las mucosas de la vejiga y la uretra o compromete órganos sólidos, como riñones o próstata. ITU NO COMPLICADA. La que ocurre en pacientes que tienen un tracto urinario normal, sin alteraciones funcionales o anatómicas, sin una historia reciente de instrumentación (sondaje, uretrocistoscopia) y cuyos síntomas están confinados a la uretra y vejiga. Estas infecciones son muy frecuentes en mujeres jóvenes con una vida sexual activa. ITU COMPLICADA. Ocurre debido a factores anatómicos, funcionales o farmacológicos que predisponen al paciente a una infección persistente o recurrente o a fracaso del tratamiento. Estos factores incluyen condiciones a menudo encontradas en ancianos (ampliación de la próstata, obstrucciones y otros problemas que requieren la colocación de dispositivos urinarios) y a la presencia de bacterias resistentes a antibióticos múltiples. Su espectro comprende desde una cistitis complicada hasta una urosepsis con choque séptico. ITU O BACTERIURIA ASINTOMÁTICA. Muchos pacientes pueden tener una bacteriuria significativa (≥ 105 UFC/mL de orina) sin presentar síntomas. ITU RECURRENTE. Más de tres episodios de ITU demostrados por cultivo en un periodo de un año. ITU NOSOCOMIAL. Aparición de infección urinaria a partir de las 48 horas de la hospitalización de un paciente sin evidencia de infección, asociada a algún procedimiento invasivo, en especial, colocación de un catéter urinario.
Staney, sugirió una clasificación que es útil al trazar la historia natural de la ITU para pacientes individuales; de la siguiente manera: PRIMERA INFECCIÓN. Es la primera infección confirmada en cualquier paciente. En general, la primera infección en mujeres jóvenes no Urología Básica
o o o o o o o
o o o o o o o o o o o o
tiene complicaciones; menos de 1 de cada 3 reincide en los siguientes 18 meses. BACTERIURIA NO RESUELTA . Son los casos de ITU en los cuales las vías urinarias no se esterilizan durante el tratamiento. Los cultivos obtenidos durante el tratamiento o inmediatamente después, muestran que el patógeno infectante no se eliminó por completo con la terapéutica. Las principales causas de bacteriuria no resuelta son: Resistencia bacteriana al medicamento seleccionado para el tratamiento. Incumplimiento del paciente para tomar la medicación. Desarrollo rápido de resistencia por bacterias susceptibles en un principio. Infecciones mixtas con cepas de bacterias de diferente susceptibilidad antimicrobiana. Reinfección rápida con una nueva especie resistente durante la terapéutica inicial del microorganismo original (sensible). Insuficiencia renal (hiperazoemia). Calculo gigante en astas de venado muy infectado PERSISTENCIA BACTERIANA. Son los casos en los que los cultivos de orina se esterilizan durante el tratamiento, pero una fuente de infección que persiste en contacto con la orina y las vías urinarias no lo hace; esto origina reinfección urinaria con los mismo microorganismo. Entre las causas tenemos: Cálculos urinarios infectados. Prostatitis bacteriana crónica. Riñón atrófico infectado, unilateral. Fistulas vesicovaginal y vesicointestinal. Nefropatía obstructiva. Divertículo pielocaliceal infectado. Muñones uretrales infectados después de una nefrectomía por pielonefritis o pionefrosis. Papilas necróticas infectadas por necrosis papilar. Quistes de uraco infectados. Riñones con médula esponjosa infectados. Divertículos uretrales. Cuerpos extraños. Página 40
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REINFECCIONES. Son los casos de ITU en los cuales ocurre una nueva infección con patógenos nuevos en intervalos variables después que se erradicó una infección previa. FISIOPATOLOGÍA En general existen 3 mecanismos responsables de infecciones urinarias las cuales son: Colonización bacteriana y propagación ascendente. Diseminación hematógena Propagación periurogenital de la infección. Las características específicas del organismo, defectos en las defensas del huésped, y detalles fisiopatológicos relativos en particular de las infecciones urinarias se tratan a continuación. VIRULENCIA BACTERIANA
Las bacterias uropatógenas, derivados de un subconjunto de la flora fecal, tienen rasgos que permiten la adhesión, el crecimiento y la resistencia de las defensas del huésped, lo que resulta en la colonización e infección del tracto urinario. Las adhesinas son estructuras que se encuentran en las superficies bacterianas que permiten la fijación de membranas. En la E. Coli incluyen las fimbrias y las proteínas de la membrana externa (por ejemplo, hemaglutinina). Las fimbrias P se unen a los glicolípidos de tipo globoseries que se encuentran en el colon y el epitelio urinario, están asociados con pielonefritis y cistitis y se encuentran en muchas cepas de E. coli. Las fimbrias tipo 1 se unen a estructuras que contienen manosa, esta se encuentran en Urología Básica
muchos tipos de células diferentes, incluyendo la proteína de Tamm-Horsfall (la proteína principal encontrado en la orina humana). Si esto facilita o inhibe la colonización uroepiteliales es objeto de debate. Otros factores que son importantes para la virulencia de E. coli en el tracto urinario son: polisacáridos capsulares, hemolisinas, proteína citotóxica del factor necrotizante (CNF), y aerobactins. Varios serogrupos Kauffman de E coli pueden ser más susceptibles de causar infecciones del tracto urinario, incluyendo O1, O2, O4, O6, O16, O18. Otro ejemplo de la virulencia bacteriana es la capacidad de enjambre de Proteus mirabilis. Swarming implica la expresión de genes específicos cuando estas bacterias están expuestos a superficies tales como catéteres. Esto resulta en el movimiento coordinado de un gran número de bacterias, lo que permite P mirabilis pueda moverse a través de superficies sólidas. Esto probablemente explica la asociación de infecciones urinarias de P mirabilis con la instrumentación de las vías urinarias. RESISTENCIA DEL HUÉSPED La mayoría de los uropatógenos acceden al tracto urinario a través de una ruta ascendente. La longitud más corta de la uretra femenina permite un acceso más fácil a la vejiga. El flujo unidireccional continuo de orina ayuda a minimizar las infecciones urinarias, y cualquier cosa que interfiera con este, aumenta la susceptibilidad del huésped a la infección del tracto urinario. Ejemplos de interferencia incluyen: depleción de volumen, relaciones sexuales, obstrucción de las vías urinarias, instrumentación, uso de catéteres no Página 41
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drenados a la gravedad, embarazo y reflujo vesicoureteral. Las defensas secretoras ayudan a promover la eliminación de bacterias y evitar la adherencia. La inmunoglobulina A (IgA) reduce la unión e invasión de bacterias en el tracto urinario. Las mujeres que son no secretores de los antígenos ABH en sangre parecen estar en mayor riesgo de infecciones urinarias recurrentes; esto puede ocurrir debido a la falta de glicosiltransferasas específicas que modifican los glicolípidos de la superficie epiteliales, permitiendo una mejor unión de E coli. La orina en sí tiene varias características antibacterianas que reducen las infecciones urinarias. Específicamente, el pH, la concentración de urea, la osmolaridad y diversos ácidos orgánicos evitan la supervivencia bacteriana en el tracto urinario. PRESENTACIÓN CLÍNICA Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo con la edad, genero (sexo), presencia de defectos anatómicos del tracto urinario, localización, recurrencia de infecciones urinarias y el tipo de bacteria causal, lo cual dificulta el diagnostico. El 40% de las infecciones, tanto sintomáticas como asintomáticas, en la clínica no se asocian con el tracto urinario. Durante el primer mes de vida, las presentaciones clínicas de una ITU incluyen problemas de alimentación, retardo en el crecimiento ponderal o estatural, diarrea, vómito, signos de sepsis, ictericia y fiebre. En los siguientes dos años de vida, las ITU cursan con diarrea, vómito, retardo en el crecimiento, fiebre, irritabilidad y episodios de llanto incontrolado. En infantes menores, Urología Básica
los síntomas llegan a ser más sugestivos de vías urinarias; la mayoría de presentan urgencia miccional, frecuencia, disuria, enuresis y ocasionalmente orina fétida, diarrea y vómito. En escolares, adolescentes y mujeres en edad fértil, las manifestaciones incluyen disuria, urgencia, frecuencia miccional, dolor en el flanco abdominal y fiebre indeterminada. En mujer en edad fértil, la presencia de síntomas sugestivos de infección de vías urinarias bajas sumando a urocultivos negativos constituye el llamado síndrome uretral, problema clínico común en mujeres que cursan en el 35% al 45% de casos con síntomas urinarios bajos. La Chlamydia trachomatis y Mycoplasma hominis han sido implicados como agentes etiológicos de ese síndrome y por tanto, es importante documentar la presencia de bacteriuria dirigía hacia la terapia antimicrobiana. Es interesante señalar que pacientes de sexo femenino con síndrome uretral responden adecuadamente a antibióticos usados para tratar las ITU. EXAMEN FÍSICO
El paciente parece incómodo, pero no tóxico. La presencia de fiebre tóxica, escalofríos, náuseas y vómitos sugiere pielonefritis en lugar de cistitis; sin embargo, los pacientes inmunodeprimidos e incluso inmunocompetentes con pielonefritis pueden presentar pocos, o alguno, de estos síntomas. En las mujeres de edad avanzada, el 50% de los casos de cistitis también involucra las vías urinarias superiores. El clínico puede apreciar signos de deshidratación, como las membranas mucosas secas y taquicardia. Extremidades húmedas y ortostatismo sintomático sugieren pobre tono Página 42
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vascular debido a bacteriemia por gramnegativos en lugar de simples cistitis. La mayoría de las mujeres adultas con ITU bajas simples tienen sensibilidad suprapúbica. El examen pélvico se debe realizar para excluir vaginitis, cervicitis o sensibilidad pélvica (por ejemplo, dolor con la movilización cervical, lo que sugiere una enfermedad inflamatoria pélvica). DIAGNÓSTICO Para el diagnóstico es necesario realizar los siguientes exámenes complementarios: ESTUDIO DEL SEDIMENTO URINARIO. Es de gran utilidad. Se debe obtener una muestra de orina del chorro medio de la micción; es posible hallar leucocitos y piocitos, así como hematíes, que suelen observarse hasta en 40 a 60% de los pacientes con ITU. La tinción de Gram puede ser usada para detectar bacteriuria. La presencia de bacterias visibles en el examen microscópico de orina es menos sensible (40 a 70%) pero muy específica (85% a 95%). La presencia de piuria en el análisis urinario tiene una sensibilidad elevada (95%) y una especificidad relativamente alta (71%) para ITU. El análisis usando tiras es útil para medir la esterasa leucocitaria y/o los nitritos a partir de una muestra de orina, estas pruebas refuerzan el diagnóstico clínico de ITU. Las tiras de esterasa leucocitaria presenta una especificidad de 59% a 96% y una sensibilidad de 68 a 98% para detectar uropatógenos en una concentración equivalente a ≥ 105 UFC/mL en orina. La tiras que miden los nitritos pueden ser negativas si el microorganismo causante de la ITU no reduce el nitrato, como los Enterococcus sp, S. saprophyticus, Acinetobacter; tiene una sensibilidad de 19% a 45%, pero una especificidad de 95% a 98%. Urología Básica
UROCULTIVO. El diagnóstico se establece por el número de bacterias necesarias para llenar los criterios de bacteriuria significativa. Una concentración > 100,000 bacterias (ufc)/ml de un solo tipo en un cultivo tiene una eficacia predictiva del 80% en mujeres asintomáticas y de un 95% en hombres sin síntomas. Los valores menores de esta cifra casi siempre son debidos a contaminación. El aislamiento de más de 1,000 bacterias /ml en una muestra obtenida por aspiración suprapúbica es significativa. La muestra en pacientes con sonda vesical debe obtenerse por punción directa del catéter con aguja estéril; de este modo una concentración >100,000 es 95% predictiva de infección vesical real. INFECCIONES DE LA VEJIGA CISTITIS AGUDA Definición. Es una infección de la vejiga en la que se puede el aislamiento de 103 UFC/ml de bactertia en un cultivo de orina obtenido mediante micción o el aislamiento de 102 UFC/ml de bacteria en cultivo de orina obtenido mediante sondaje vesical estéril o punción suprapúbica. Etiología. El 95% son producidas por infecciones monomicrobianas especialmente por microrganismos aerobios gramnegativos provenientes del colon. En la mujer joven sin factores de riesgo las cistitis agudas están producidas casi exclusivamente por Escherichia coli (70-80% de los casos); seguida por Proteus mirabilis (7%) en la mujer joven sexualmente activas.
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¿Qué ingesta de líquidos realiza al día? ¿Cada cuánto va usted Hábitos a orinar? generales Si tras la micción se limpia con un papel o toalla ¿en qué dirección los hace? ¿Orina usted tras las relaciones sexuales? ¿Las infecciones suelen aparecer tras las Foco relaciones sexuales? vaginal En las relaciones sexuales ¿Siente dolor durante la penetración? ¿Nota usted sequedad vaginal? ¿Tuvo usted Sospecha de reflujo o infecciones urinarias en alteraciones la infancia? anatómicas ¿Durante o al final de la micción nota usted dolor en el flanco o en la zona lumbar? ¿Ha de hacer fuerza o Sospecha apretarse el abdomen de para comenzar a problemas de vaciado orinar? o de vejiga ¿Tiene dificultad para comenzar a orinar? neurógena ¿Nota usted un chorro fino? ¿Una disminución en la potencia del mismo? Tras acabar de orinar ¿Tiene la sensación de no quedarse satisfecha? ¿Le parece que le queda aún orina por salir? Escherichia coli Proteos mirabilis Especies gramnegativos Klebsiella pneumoniae Urología Básica
Especies grampositivas
Klebsiella spp Enterococcis spp Streptococcus agalactiaes Staphylococcus saprophyticis
Epidemiología. Representan el 90 % de ITU en la mujer, con mayor incidencia entre los 18 y 30 años de edad. Fisiopatología. En una primera fase las enterobacterias colonizan el introito vaginal y la región periuretral. Desde estas localizaciones un pequeño número de bacterias asciende hasta la vejiga y más excepcionalmente a la pelvis y parénquima renal. En circunstancias normales estas bacterias son eliminadas por el flujo y las propiedades antibacterianas de la orina, y en menor medida por la presencia de Inmunoglobulina A (IgA) secretora y los escasos polimorfonucleares presentes en la superficie vesical. Hay factores de riesgo que incrementan el riesgo en la mujer premenopáusica: o Grado de actividad sexual (el mayor factor de riesgo es haber mantenido relaciones sexuales recientes) o Uso de espermicidas o Retardo en la micción postcoital o Historia de ITU reciente o Factores genéticos asociados a grupos sanguíneos no secretores Cuadro clínico. El diagnóstico de cistitis aguda no complicada puede establecerse con una probabilidad elevada a partir de unos antecedentes de síntomas urinarios irritativos (disuria, polaquiuria, urgencia miccional, dolor suprapúbico, nicturia y tenesmo vesical) y de la ausencia de secreción o irritación vaginal en mujeres que no presentan otros factores de riesgo de ITU complicadas. Es Página 44
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importante tener en cuenta que hay ausencia de fiebre, dolor lumbar o dolor en flancos. Diagnóstico. Para un correcto diagnostico se debe realizar una adecuada anamnesis en la que se debe preguntar: Un análisis con tira reactiva, en contraposición a la microscopia urinaria, es una alternativa razonable al análisis de orina para diagnosticar una cistitis aguda no complicada. De ordinario, la orina se opacifica y se torna mal oliente, y es sanguinolenta en alrededor de 30% de los casos. En el examen de orina sin centrifugar casi siempre se detectan leucocitos y bacterias. Algunas mujeres con cistitis presentan solo 102 a 104 bacterias por mililitro de orina. Se recomienda practicar urocultivos en los casos siguientes: o Sospecha de pielonefritis aguda, o Síntomas que no se resuelven o que reaparecen en las 2‑4 semanas siguientes a la finalización del tratamiento o Mujeres que manifiestan síntomas atípicos. En las mujeres que presentan síntomas atípicos de cistitis o pielonefritis aguda no complicada, así como en las que no responden al tratamiento antibiótico apropiado, debe contemplarse la realización de más estudios diagnósticos Tratamiento. En la actualidad los regímenes de tratamiento han ido disminuyendo su duración, pasando de regímenes de cobertura antibiótica de 7 días a 3 días y a un día. Lo que se ha pretendido con la disminución de los días de tratamiento es mejorar el cumplimiento, reducir costos y disminuir la frecuencia de las reacciones adversas. Las Urología Básica
pautas en las que el nivel de antibiótico se mantiene durante 3 días han demostrado ser igual de efectivas que las pautas clásicas de 7 días, siendo preferibles debido a su mejor cumplimiento, por sus costos más reducidos y una frecuencia más baja de reacciones adversas. Los agentes antimicrobianos utilizados en el tratamiento de la cistitis aguda son: Fármaco Cefpodoxima Ciprofloxacino Fosfomicina Levofloxacino Nitrofurantoina Norfloxacino Ofloxacino Trimetropim TMP/SMZ
Dosis 100mg cada 12h 500mg cada 12h 3000 mg dosis única 250mg al día 50-100mg cada 8h 400mg cada 12h 200 mg cada 12h 200mg cada 12h 160/800 mg cada 12h
Duración 3 días 3 días 1 día 3 días 5-7 días 3 días 3 días 5-7 días 3 días
SÍNDROME URETRAL AGUDO Definición. Consiste en disuria y polaquiuria junto a otros síntomas vesicales o uretrales variables en mujeres en cuya orina vesical no hay crecimiento o las cuentas de bacterias son bajas en los cultivos. Finh y Stamm realizaron una clasificación de la disuria aguda en grupos con implicaciones terapéuticas específicas: 1. Vaginitis (32%)
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2. Cistitis típica, con crecimiento de ≥ 105 bacterias/ml de orina a mitad de la micción (32%) 3. Síndrome uretral agudo a. Presencia de piruia (22%) (bacteriuria vesical en 15% e infecciones por Chlamydia en 7%) b. Sin piuria; orina estéril (12%) c. Otros patógenos, incluyendo virus del herpes simple y N. gonorrhoeae (2%) Causas. Las posibles causas son: o Infección bacteriana o viral no detectada de la uretra o Irritación de la uretra causada por: Exposición a radiación Quimioterapia Gel espermaticida usado durante el acto sexual Lesión en la uretra por trauma en área pélvica Relaciones sexuales o En mujeres, puede ser causado por: Preservativos, geles anticonceptivos Toallas sanitarias o Problemas anatómicos, como estrechamiento de la uretra Cuadro clínico. Los síntomas pueden incluir disuria, dificultad para orinar, incremento en la frecuencia miccional, urgencia miccional, hematuria, inflamación y/o dolor en la ingle, dispareunia. En los hombres puede presentarse secreción del pene, sangre en el semen, dolor durante la eyaculación, inflamación y/o dolor en los testículos. Diagnóstico. Para un correcto diagnostico se debe investigar sobre los síntomas e historial clínico, se realizara un examen físico que incluye un emanen pélvico. El síndrome uretral agudo es diagnosticado cuando hay síntomas de uretritis presentes pero no hay evidencia de que la causa sea una infección. En la valoración de mujeres con disuria aguda, el médico debe buscar Urología Básica
sistemáticamente la presencia de vaginitis, obtener muestras vaginales para diagnóstico y tratar cualquier infección que identifique.
o o o o o
Los exámenes complementarios que se pueden solicitar son: Examen de orina Muestras vaginales e uretrales Exámenes para enfermedades de transmisión sexual Cistoscopia o uretroscopia. Ecografía pélvica.
Tratamiento. El tratamiento debe incluir analgésicos, antibióticos en caso de que el síndrome uretral agudo se deba a una infección. Si se encuentra un ITS o infección vaginal esta debe ser tratada. INFECCIONES DEL RIÑON PIELONEFRITIS AGUDA Definición. Es una enfermedad inflamatoria infecciosa que afecta al parénquima y la pelvis renal; puede incluir uno o, en ocasiones, ambos riñones. Generalmente es causado por una infección ascendente del tracto urinario. Etiología. Los principales agentes causales son: Bacterias
Gramnegativos Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella spp Citrobacter spp
% Sin % Con complicació complicació n n 70-95
21-54
1-2
1-10
1-2 2 cm de des vascularización
Diagnóstico: En un paciente que llega al servicio de emergencia por un traumatismo penetrante o por mecanismo de desaceleración o se encuentra en un procedimiento quirúrgico es importante llegar al diagnóstico de forma precoz, teniendo en cuenta lo siguiente:
embargo en ocasiones pasan desapercibidas apareciendo los síntomas en el período postoperatorio sobre los tres días (entre 1 y 9), siendo difícil su diagnóstico si no se piensa en esta posibilidad.
En un traumatismo abierto, sospecharemos lesión ureteral en las heridas penetrantes en el abdomen, tórax inferior o región lumbar, sobre todo en la zona media. En los traumatismos cerrados, pensaremos en la rotura ureteral cuando existan fuerzas violentas con predominio sobre todo de desaceleración e hiperextensión. Cuando las lesiones ureterales son iatrogénicas es fundamental su identificación en el momento de la intervención, sin Urología Básica
Síntomas. En los traumatismos ureterales externos encontramos: Hematuria macroscópica: es el signo más frecuente (27% de los casos). Sin embargo hay que tener en cuenta que entre el 23-45% de los casos está ausente o es transitoria o pasa desapercibida en el contexto global del accidentado (9). Si la lesión no es diagnosticada, con el paso de los días se produce un acúmulo de orina en el retroperitoneo (urinoma), responsable de síntomas parecidos a los que aparecen cuando no se identifica una lesión iatrógena del uréter. Fiebre postoperatoria. Por obstrucción ureteral con pielonefritis o por la presencia de un urinoma o absceso. Aparece en el 10% de los casos (10). Dolor en el flanco y en el cuadrante inferior. Por distensión e irritación peritoneal producida por un urinoma o por una crisis renoureteral típica secundaria a obstrucción ureteral. Suele ser el síntoma postoperatorio más frecuente (35-90% de los casos) (2,8). Náuseas y vómitos por íleo paralítico y/o peritonitis secundarios a la extravasación de orina en la cavidad peritoneal o por uropatía obstructiva. Anuria postoperatoria, por lesión ureteral bilateral (infrecuente).
Exploración física
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a) Inspección:
b) Palpación:
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Lesiones cutáneas. Signos clínicos de inestabilidad hemodinámica. Signos de Sepsis. Salida de orina por la herida quirúrgica, drenaje o vagina, secundaria a la formación de una fístula. Ésta suele aparecer en los primeros 10 días del postoperatorio. Puede confirmarse que se trata de orina mediante el estudio bioquímico o mediante la inyección intravenosa de 10 ml de índigo carmín, el cual aparecerá en la orina de color azul obscuro (6). Masa en flanco manifestación de un urinoma, asociada a contractura muscular parietal del lado afecto (por irritación peritoneal). Un riñón obstruido durante mucho tiempo también puede ser palpado como masa en flanco (9). Distensión abdominal por urinoma o íleo paralítico o abdomen en tabla por peritonismo manifiesto. La puño percusión renal puede ser positiva.
Pruebas de laboratorio. Las pruebas de laboratorio a realizar son: hematuria de Revela microscópica en el 90% de los traumatismos por violencia externa. Hemograma Estudio de coagulación como procedimiento y tiempos todo quirúrgicos: quirúrgico de rutina. En caso de obstrucción Química bilateral se produce elevación sanguínea: de la creatinina. El análisis del líquido de la fístula dará unos valores de creatinina 20 ó 30 veces superiores a los del plasma. Análisis orina:
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PARA RECORDAR: “La hematuria no es un indicador confiable de lesión ureteral y generalmente está ausente en el uroanálisis inicial ya que del 30 al 70% de los pacientes con lesiones ureterales, tienen un uroanálisis inicial falsamente negativo”. (2,7,9) Diagnóstico radiológico Las lesiones ureterales pueden causar signos radiológicos de obstrucción de las vías urinarias superiores, pero el elemento imprescindible de una lesión uretral es la extravasación del medio de contraste radiológico (8). Este signo puede obtenerse mediante el uso de una pielografía intravenosa (PIV), con administración de 2 mg de material de contraste por kilogramo de peso corporal. Sin embargo, debido al uso creciente de la TC en los pacientes politraumatizados, el diagnostico se hace cada vez más con esta modalidad. Cuando exista una sospecha firme de lesión renal y la TC no sea diagnostica, puede obtenerse una ‘PIV de pobres, en la que se realiza una placa simple de riñón‑uréter‑vejiga (RUV) 30 minutos después de la inyección intravenosa de un medio de contraste para TC. Si esto tampoco resulta diagnóstico y persiste la sospecha de lesión, se debe realizar una pielografia retrograda como investigación de referencia. (7,9) La avulsión de la unión pieloureteral debe ser reparada quirúrgicamente de forma inmediata, salvo que el estado general del paciente lo impida. La lesión ureteral por arma blanca, por lo general, se puede reparar mediante una anastomosis término-terminal (T-T), sobre todo si afecta a los 2/3 craneales del uréter. Las lesiones por arma de fuego suelen ocasionar mayor daño tisular, lo que puede impedir realizar una anastomosis T-T, en cuyo Página 103
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caso hay que plantearse otras posibilidades que van desde la transuretero-ureterostomía hasta el autotrasplante o la nefrectomía, pasando por la interposición de un segmento intestinal o la uretero-neocistostomía. Algunos autores recomiendan colocar una derivación percutánea y diferir la reparación cuando el paciente presenta inestabilidad hemodinámica y cuando se asocia una lesión del colon. La lesión ureteral durante la laparotomía, si se reconoce, debe ser reparada en ese momento. La técnica de elección es el cierre primario, pero si la sección del uréter es completa hay que optar por alguna de las siguientes opciones en función de la localización de la lesión:
TRAUMATISMO VESICAL Dentro de los traumatismos vesicales cerrados representan el 67-86% de los traumatismos vesicales en general. La asociación de fracturas pélvicas en los casos de rotura vesical es muy frecuente, con una prevalencia del 72-83%. Por el contrario la rotura vesical sólo se da en el 5-15% de las fracturas pélvicas (12).
-
Tercio superior Anastomosis términoterminal Transuretero-ureterostomía Ureterocalicostomía - Tercio medio Anastomosis término-terminal Transuretero-ureterostomía Flap de Boari y reimplante ureteral - Tercio inferior Reimplante directo Psoas hitch Si el segmento de uréter dañado es muy extenso se debe considerar la necesidad de un autotrasplante renal o la interposición de un segmento intestinal. En raras ocasiones es preciso plantearse la nefrectomía. En lesiones incompletas se debe intentar el cierre primario sobre catéter ureteral. Si el diagnóstico es diferido y el paciente no precisa ser intervenido por otros motivos se puede intentar manejar la lesión ureteral de forma conservadora, mediante la implantación retrógrada de un catéter “doble J” o mediante la colocación de una nefrostomía percutánea.
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Los traumatismos penetrantes, menos frecuentes que los cerrados, serán los responsables del 33% de los traumatismos vesicales. En este tipo de traumatismos, la lesión vesical aislada, se verá en el 11% de los casos y se asociará con otras lesiones viscerales en el 28%. (12,14) Traumatismos iatrógenos Durante operaciones abdominales bajas, la vejiga es el órgano genitourinario que resulta lesionado con mayor frecuencia. La mayoría de las lesiones iatrógenas se producen durante: Cirugía abdominal o pélvica abierta (85 %). Cirugía vaginal anterior (9 %). Laparoscopia (6 %). La mayoría (92 %) de estas lesiones son de grado III‑IV, según la escala de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) (27). La mayor parte de las lesiones se producen durante procedimientos Página 104
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ginecológicos y obstétricos (52 %‑61 %), seguidos de intervenciones urológicas (12 %‑39 %) y de cirugía general (9 %‑26 %) (11,13). De las operaciones de cirugía general que dan lugar a lesiones iatrogenas de la vejiga, en la mayoría se practica una resección del intestino como consecuencia de una neoplasia maligna, diverticulitis o enfermedad inflamatoria (13). Se producen lesiones vesicales durante operaciones ginecológicas en el 0,3 %‑8,3 % de los casos (12). La cirugía concomitante contra la incontinencia aumenta significativamente el riesgo de lesión de la vejiga (13 % frente al 3 %; P = 0,049) (14). La mayoría de los casos de traumatismo iatrógeno urológico tiene lugar durante operaciones vaginales y laparoscopias (27,28). La incidencia de perforación de la pared vesical es, en general, baja (1 %) durante la resección transuretral de tumores vesicales y la mayoría (88 %) pueden tratarse mediante drenaje con sonda (15). La resección transuretral de la próstata también se acompaña de unas tasas bajas de lesión (13). Mecanismos de los traumatismos vesicales Pueden ser directos e indirectos, cerrados (lesiones por cinturón de seguridad, golpes directos en hipogástrio y esquirlas óseas que interesan la pared vesical en las fracturas pélvicas) y abiertos.
cm de la pared vesical III
de la pared vesical
DESCRIPCIÓN DE LESIÓN VESICAL
I
Hematoma Contusión, hematoma intramural
II
Laceración extraperitoneal < 2
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Laceración intraperitoneal > 2 cm de la pared vesical
V
Laceración intraperitoneal o extraperitoneal de la pared vesical
Diagnóstico
LA
Laceración Grosor parcial
IV
que se extiende al cuello de la vejiga o el orificio ureteral (trigono)
Clasificación de la lesión vesical. GRADO
Laceración extraperitoneal (> 2 cm) o intraperitoneal (< 2 cm)
Dentro de los signos y síntomas más frecuentes de los pacientes con lesiones vesicales importantes son: Hematuria macroscópica (82 %) y Sensibilidad abdominal (62 %) (13) Otros: incapacidad de orinar, hematomas en la región supra púbica y distensión abdominal. La extravasación de orina puede provocar hinchazón en el periné, el escroto y los muslos, así como a lo largo de la pared abdominal anterior en el espacio potencial situado entre la fascia transversal y el peritoneo parietal. SÍNTOMAS: Los síntomas van a depender de la intensidad del traumatismo, y del mecanismo de la lesión. Dentro de los cuales encontramos Dolor abdominal de predominio difuso en hipogástrio en las roturas extraperitoneales; en las roturas intraperitoneales el paciente puede referir dolor a nivel de hombros y en el centro de la espalda por acúmulo de orina en cavidad abdominal y debajo del diafragma. Página 105
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Exploración física
Exploración radiológica Dentro de las imágenes radiológicas la cistografía es la técnica de elección en el estudio de las roturas vesicales; para ello hay que sondar al paciente y rellenar la vejiga con contraste yodado, realizando proyecciones anteriores, oblicuas, laterales y después del vaciado vesical. En las roturas extraperitoneales veremos el extravasado de contraste limitado a la pelvis, mientras que en las intraperitoneales el contraste se extiende por las goteras cólicas y se distribuye entre las asas intestinales Destacar que con la cistografía puede que no objetivemos la lesión vesical al estar ésta tapada por coágulos. El estudio cistográfico debe hacerse a través de una punción supra púbica cuando sospechemos una rotura uretral.
Lesiones cutáneas localizadas en hipogástrio, escroto y periné. Signos clínicos de inestabilidad hemodinámica
a) Inspecció n:
uretral, para cuyo diagnóstico valoraremos la presencia de orina en el meato uretral y contraindicaremos el sondaje ante la sospecha de rotura uretral (2,13) Hemograma La presencia de cifras y tiempos elevadas de urea y creatinina quirúrgicos, nos deben hacer pensar en la posibilidad de una rotura Química vesical intraperitoneal por sanguínea: reabsorción de orina en el peritoneo.
Los pacientes con roturas intraperitoneales pueden estar sin orinar durante horas sin tener deseos miccionales (se están orinando en su cavidad abdominal). Hematuria macroscópica frecuente, pero puede ser microscópica o estar ausente. Síndrome vaso vagal y a veces obnubilación por uremia secundaria a la absorción Peritoneal.
-
-
b) Palpación:
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-
Dolor a la presión con inflamación y tumefacción en hipogástrio en las roturas extraperitoneales. Cuando esta lesión es debida a una perforación vesical en el transcurso de una resección transuretral se produce el envenenamiento de los tejidos para vesicales con líquido de lavado, destacando el enfriamiento de los tejidos del hipogastrio. Distensión abdominal y reacción peritoneal. Estos hallazgos exploratorios son más frecuentes cuando la rotura es intraperitoneal (11,13)
Pruebas de laboratorio. Las pruebas de laboratorio a realizar son: Análisis orina:
de Sedimento urinario en todos los pacientes para valorar la existencia de hematuria (presente en el 95% de las lesiones vesicales). Si el paciente no puede orinar, podemos estar ante una rotura intraperitoneal o una rotura
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Simple de abdomen. Nos informará de la presencia de fracturas pélvicas, gas intraabdominal, niveles hidroaéreos y borramiento de la línea del psoas. Tomografía axial computarizada (TAC). Puede ser utilizado en el diagnóstico de la rotura vesical (2,13,14)
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Recomendaciones RECOMENDACIÓN Se requiere una cistografía inmediata en presencia de hematuria y fractura pélvica. El diagnostico debe hacerse mediante cistografía retrograda con al menos 350 ml de medio de contraste con relleno por gravedad. Para una cistografía, el requisito mínimo incluye una radiografía simple, otra en situación de vejiga llena y otra posterior al drenaje. Las radiografías a medio llenar y oblicuas son opcionales. La cistografía por TC puede utilizarse con la misma eficacia cuando el paciente se somete a una TC por lesiones asociadas. Se recomienda una cistoscopia sistemática después de intervenciones de cirugía Ginecológica mayor o cirugía contra la incontinencia.
GR B B
B
B
B
Tratamiento Como en toda emergencia prioridad en el tratamiento de las lesiones vesicales es la estabilización del paciente y el tratamiento de las lesiones mortales asociadas. Se describirá el tipo de tratamiento tomando en cuenta el tipo de mecanismo de la lesión. TRAUMATISMOS CERRADOS: ROTURA EXTRAPERITONEAL En los pacientes con roturas extra peritoneales la mayoría pueden ser tratados de forma segura exclusivamente mediante drenaje con sonda, incluso en presencia de una extravasación retroperitoneal o escrotal extensa (15). Debemos de evitarse la obstrucción de la sonda por coágulos o desechos tisulares para que se produzca la curación. Se ha comunicado una tasa de éxito del 90 % con esta estrategia en caso de rotura extra peritoneal (3,14): el 87 % de las roturas Urología Básica
se curaron en 10 días y prácticamente todas lo hicieron en 3 semanas (14). Sin embargo, la afectación del cuello de la vejiga, la presencia de fragmentos óseos en la pared vesical o el atrapamiento de la pared vesical precisan una intervención quirúrgica (2). ROTURA INTRAPERITONEAL Dentro de este traumatismo se debe hacer mediante exploración quirúrgica. Este tipo de lesión implica un alto grado de fuerza y, debido a la intensidad de las lesiones asociadas, presenta una elevada mortalidad (20 %‑40 %) (12). Las laceraciones suelen ser amplias en estos casos, con el posible riesgo de peritonitis debida a la fuga de orina si no se trata. Los órganos abdominales deben ser inspeccionados para identificar posibles lesiones asociadas y deben drenarse los urinomas, en su caso. LESIONES PENETRANTES Este tipo de lesión es urgente por lo que debe ser explorada y reparada inmediatamente. LESIONES IATROGENIAS Durante la intervención quirúrgica pélvica programada puede producirse perforaciones vesicales iatrogenias en cualquier momento ya sea abdominal o vaginal. Lo importante en estos casos es la identificación intraoperatoria inmediata para garantizar una reparación satisfactoria. En general, la reparación mediante sutura es satisfactoria, lo que limita la disección extra vesical innecesaria. La mayoría (> 95 %) de las lesiones vesicales sufridas durante intervenciones ginecológicas se detectan y pueden tratarse durante la intervención (3,14). La colocación de una sonda resulta suficiente en la mayoría de los casos de perforación vesical durante una resección transuretral de tumores de la próstata y la vejiga (14).
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Recomendación de tratamiento RECOMENDACIÓN En ausencia de afectación del cuello de la vejiga o lesiones asociadas que requieran intervención quirúrgica, las roturas extra peritoneales de la vejiga causadas por traumatismos cerrados se tratan únicamente mediante drenaje con sonda. Las roturas intraperitoneales de la vejiga por traumatismos cerrados, y cualquier tipo de lesión vesical por traumatismos penetrantes, deben tratarse mediante exploración quirúrgica de urgencia y reparación. La técnica de reparación quirúrgica utilizada depende de las preferencias del cirujano, aunque un cierre en dos capas con suturas reabsorbibles logra una reparación segura de la pared vesical.
GR B
TRAUMATISMOS DE LA URETRA POSTERIOR.
B
B
TRAUMATISMO URETRALES Durante los últimos años la incidencia de lesión uretrales ha aumentado considerablemente por lo que tiene una gran importancia por los accidentes y por ser los pacientes más jóvenes; además sus secuelas pueden ser muy importantes (incontinencia urinaria, disfunción eréctil y estenosis uretrales) (17). Las lesiones de la uretra posterior (prostática y/o membranosa) se verán asociadas a fracturas pélvicas en el 90% de los casos; sin embargo de todas las fracturas de los huesos de la pelvis, la incidencia de roturas de la uretra membranosa oscilará entre el 4-14%. Las roturas totales serán del 66% y las parciales del 34%. Las lesiones de la uretra anterior (bulbar y/o peneana) representan el 10% de los traumatismos del aparato urinario inferior (3,18). Las lesiones uretrales predominan en el sexo masculino. Urología Básica
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LOS TRAUMATISMOS URETRALES.
Se producen por mecanismos indirectos asociados a lesiones graves que precisan de fuerzas de cizallamiento intensas para su producción; por lo general se ve en pacientes que sufren grandes accidentes con grandes fracturas de huesos pélvicos donde la uretra que está fijada al pubis por los ligamentos pubo-prostáticos es arrancada del diafragma urogenital y se desplaza con el hueso púbico. También por mecanismos directos lesionándose con fragmentos o esquirlas óseas, son generalmente traumatismos cerrados (1, 18,20). TRAUMATISMOS DE LA URETRA ANTERIOR.
La uretra anterior se lesionará por traumatismo directos e indirectos, abiertos (armas de fuego, blancas, iatrogénicos, empalamientos y heridas por cacho de toro) y cerrados (golpes directos en periné, caídas a horcajadas, durante las relaciones sexuales). (1,18,20) Clasificación de las lesiones anteriores y posteriores. GRADO I
II
III
uretrales
DESCRIPCION Contusión
ASPECTO Sangre en el meato uretral; uretrografia normal Lesión por Elongación estiramiento de la uretra sin extravasación en la uretrografia Rotura parcial Extravasación de contraste en el foco de Página 108
V
Rotura completa
Rotura completa
lesión con visualización de contraste en la vejiga Extravasación de contraste en el foco de lesión sin visualización en la vejiga; < 2 cm de separación uretral Sección completa con > 2 cm de separación uretral o extensión a la próstata o vagina
Etiología de las lesiones uretrales anteriores CAUSA Traumatismo cerrado
EJEMPLO • Accidentes de trafico • Caída a horcajadas • Patada en el periné •Golpes en el periné por manillares de bicicletas, parte superior de vallas, etc. Relaciones • Fractura de pene sexuales • Estimulación intraluminal de la uretra Traumatismo • Heridas de bala penetrante • Heridas inciso punzantes • Mordeduras de perros • Empalamiento externo • Amputaciones del pene Bandas de • Paraplejia constricción Lesiones • Instrumental endoscópico iatrogenas • Sondas/dilatadores uretrales
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Diagnóstico: Exploración física
a) Inspección:
IV
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-
b) Palpación:
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-
Traumatismos de la uretra posterior: El signo fundamental es la presencia de sangre en el meato uretral. En estos pacientes el grado de inflamación del periné y del escroto suele ser mínimo. Lesiones cutáneas localizadas en hipogástrio. Signos clínicos de inestabilidad hemodinámica. Roturas de la uretra anterior: El signo fundamental es la presencia de sangre en el meato uretral. Lesiones cutáneas localizadas en pene cuando la lesión es por traumatismos abiertos. Hematoma de distribución típica, que dependerá de la indemnidad o no de la fascia de Buck. Cuando la fascia de Buck está intacta, el hematoma se limitará al pene, sin embargo si la fascia de Buck está rota, el hematoma se distribuirá siguiendo los anclajes fasciales de la fascia de Coles, adquiriendo a nivel del periné una distribución típica en “alas de mariposa”, en el abdomen el hematoma puede alcanzar las inserciones superiores de la fascia de coles llegando hasta las clavículas. (2,17,18) Roturas de la uretra posterior: En este tipo de lesiones es imprescindible la realización de un tacto rectal. El hallazgo característico en el tacto rectal es el desplazamiento de la próstata y de la vejiga fuera de su lugar anatómico habitual, el cual se encuentra ocupado por el hematoma, que se percibe al tacto como un abombamiento de la pared rectal anterior de consistencia blanda. Roturas de la uretra anterior: En las roturas de la uretra anterior en especial si se acompaña de la rotura de los cuerpos cavernosos podremos palpar la línea de fractura de éstos por debajo de los tegumentos del pene.
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Pruebas de laboratorio. Hemograma, bioquímica sanguínea y tiempos quirúrgicos. Exploración radiológica Según estudios especializados la uretrografia retrógrada es el método de referencia para evaluar las lesiones uretrales (15). En primer lugar debe hacerse una placa exploradora para evaluar la técnica radiológica y para detectar fracturas pélvicas y cuerpos extraños, como balas. Se realiza con una sonda de Foley en la fosa navicular y con el globo inflado con 1‑2 ml de solución salina para ocluir la uretra. A continuación, se inyectan 20‑30 ml de material de contraste mientras se toman radiografías en una posición oblicua de 30°. La posición oblicua no siempre resulta posible cuando existen fracturas pélvicas graves y Molestias asociadas del paciente. El aspecto radiológico de la uretra permite clasificar las lesiones y facilita el tratamiento posterior. Si se sospechan lesiones uretrales posteriores, se introduce una sonda supra púbica. Posteriormente, puede efectuarse una cistografía y una uretrografía ascendente simultaneas para evaluar la ubicación, la intensidad y la longitud de la lesión uretral. Esto se realiza normalmente al cabo de 3 meses cuando se contempla una reparación diferida. Cuando no se visualiza la uretra proximal en una cistografía y uretrografía simultaneas, se utiliza una RM de la uretra posterior o una endoscopia por la sonda supra púbica para definir la anatomía de la uretra posterior. Dado que la manipulación de la vejiga puede hacer que se abra el cuello de la vejiga y dar una falsa impresión de incompetencia, el aspecto endoscópico del cuello de la vejiga debe observarse inmediatamente colocando el endoscopio en la vejiga (2,4, 13,). Tras evaluar el aspecto endoscópico del cuello de la vejiga, el endoscopio flexible puede Urología Básica
avanzar a través del cuello de la vejiga hacia la uretra posterior y el nivel de obstrucción. En caso de duda sobre la longitud de la separación, puede realizarse una uretrografía retrograda simultanea mientras el endoscopio se encuentra en la uretra posterior. El aspecto radiológico del cuello de la vejiga es importante, pero no es tan fiable como indicador de continencia como el aspecto endoscópico. Además, hay pacientes que, aunque se demuestre un cuello de la vejiga abierto o cicatrizado, tendrán una continencia aceptable después de la reconstrucción. Por este motivo, resulta discutible la necesidad de cirugía concomitante del cuello de la vejiga en el momento de la reconstrucción uretral (7,18). La ecografía no es una prueba habitual en la evaluación inicial de las lesiones uretrales, pero puede ser muy útil para determinar la posición de hematomas pélvicos o la localización exacta de la vejiga cuando está indicada una sonda supra púbica. La TC y la RM no tienen cabida en la evaluación inicial de las lesiones uretrales. Sin embargo, son útiles para definir la anatomía pélvica alterada después de lesiones importantes y evaluar lesiones asociadas de los pilares del pene, la vejiga, los riñones y órganos intraabdominales (14). Exploración endoscópica La uretroscopia no tiene utilidad en el diagnóstico inicial de los traumatismos uretrales en los varones. Sin embargo, en las mujeres, en las que la uretra corta descarta una uretrografía retrograda adecuada, la uretroscopia es un complemento importante de la exploración física para identificar y clasificar las lesiones uretrales (16). Tratamiento de los traumas uretrales Dependiente del tipo de traumatismo se realizara el tratamiento por lo que se debe de disponer de varias posibilidades: sondaje Página 110
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uretral, punción vesical supra púbica o tratamientos quirúrgicos abiertos o endoscópicos. Si tiene uretrorragia y orina espontáneamente y en la uretrografía presenta lesiones tipo I, II o III se puede intentar colocar una sonda uretral con suavidad y si pasa sin dificultad puede estar el problema solventado. Si no se logra pasar la sonda es preferible recurrir a la punción vesical suprapúbica, evitando manipulaciones uretrales que pueden completar de desgarrar una lesión incompleta y sobre infectar el foco. Con la punción supra púbica se pueden solucionar casi el 50% de las roturas incompletas de uretra anterior de forma definitiva o bien dejando como secuela una estenosis uretral, la cual podrá ser tratada posteriormente bien con dilataciones, precisar uretrotomía endoscópica o bien requerir tratamiento quirúrgico reparador diferido (anastomosis termino-terminal. Si no logra orinar espontáneamente, no se logra colocar una sonda uretral y se confirma en uretrografía la ruptura uretral completa y la separación de los cabos de uretra es larga se puede optar por dos posibilidades: Punción vesical suprapúbica inicial. Realineamiento endoscópico de los cabos uretrales en la fase aguda de forma que se logre pasar una sonda desde meato hasta vejiga. La reparación en fase aguda por cirugía abierta incluyendo la evacuación del hematoma pélvico no es recomendable por la dificultad y la alta tasa de impotencia e incontinencia urinaria. TRAUMATISMOS GENITALES TRAUMATISMOS DEL PENE. Estos traumatismos son infrecuentes que se asocian con lesiones uretrales en un 20-30% de los casos. Las rotura o fractura del pene Urología Básica
(rotura de los cuerpos cavernosos), son raras (1 cada 175.000 admisiones hospitalarias) representando el 33- 58% de las lesiones del pene (2,8) Mecanismos de producción de los traumatismos del pene. Dentro de las lesiones cerradas del pene pueden ser causadas por contusiones y angulaciones forzadas durante la erección producidas por choque del pene contra el pubis o periné durante las relaciones sexuales, maniobras violentas durante la masturbación o como describen algunos pacientes por dar vueltas sobre la cama (19).
FRACTURA PENEANA POR USO DE VIAGRA
Menos frecuentes son las lesiones abiertas, producidas de forma directa por agresión (armas de fuego, blancas), fortuita (accidentes de tráfico, domésticos, laborales) o voluntarios (autoagresiones) (19). Clasificación. Las lesiones traumáticas del pene son muy variadas, pero pueden ser clasificadas según Exista o no solución de continuidad en la piel en abiertas y cerradas (son los más frecuentes), además independientemente de que sean traumatismos abiertos o cerrados, los podemos clasificar también en función de que afecten las cubiertas o tegumentos del pene, los cuerpos cavernosos o el cuerpo esponjoso de la uretra( 15, 20). Página 111
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Diagnóstico. Un buen diagnóstico se basa en la historia clínica y las manifestaciones del paciente
Signos y síntomas Traumatismos cerrados. Rotura del ligamento suspensorio. Su rotura se produce en las flexiones del pene hacia abajo cuando está en erección; el paciente refiere haber oído un chasquido con dolor súbito en la base del pene. Contusiones. Son el resultado de una fuerza externa, se producen cuando el pene está en estado de flaccidez y hay una rotura de vasos cutáneos cuya manifestación clínica es el hematoma y edema de la piel o tegumentos del pene. Dada la laxitud de estas estructuras el hematoma puede extenderse a escroto y piel del abdomen (2,14,18). Rotura o fractura de los cuerpos cavernosos. Los cuerpos cavernosos se pueden romper por: heridas con arma de fuego o blanca así como durante las relaciones sexuales. Los síntomas más frecuentes son la aparición de un dolor más o menos agudo, sensación de “chasquido y detumescencia inmediata. Dependiendo de la integridad de la fascia de Buck, el paciente presentará un hematoma localizado al pene (fascia de Buck intacta) o el hematoma presentará una distribución semejante a la descrita en las roturas de la uretra con fascia de Buck rota. Destacar también que el pene suele desviarse hacia el lado contrario de la rotura de la túnica albugínea. A la exploración podremos palpar la rotura de los cuerpos cavernosos (2, 14, 18). TRAUMATISMOS ABIERTOS. Producidos por diferentes agentes (armas de fuego, blancas, maquinaria agrícola cuerpos extraños alrededor del pene etc.), van a presentar manifestaciones clínicas evidentes Urología Básica
cuya intensidad y extensión dependerá de la energía, mecanismo del agente agresor y de la cantidad de tejido y estructuras afectadas, es decir clínicamente pueden manifestarse de forma muy heterogénea, se pueden ver (19): Heridas penetrantes (laceraciones, pinchazos o perforaciones). Lesiones por cremalleras. Roturas del frenillo. Es típico el sangrado abundante, causa de la consulta. Lesiones por estrangulamiento Este tipo de lesiones se producen cuando de forma iatrogénica (colectores urinarios apretados, parafimosis o por maniobras masturbatorias), un cuerpo extraño se queda encajado en el pene, lo estrangula, y se produce un edema distal al obstáculo que dificulta su extracción, llegando por necrosis a seccionar la piel del pene. Pérdida de las cubiertas cutáneas del pene (avulsión y arrancamiento). Amputación parcial o total del pene. Mordeduras humanas y animales. Quemaduras (térmicas, eléctricas y químicas). Lesiones por radiación. Pruebas de laboratorio. Las pruebas de laboratorio a realizar son: Hemograma y tiempos quirúrgicos (estudio de coagulación): nos orientarán al grado de pérdida hemática del paciente y de la necesidad de transfusión. Los tiempos quirúrgicos permitirán valorar el estado de la hemostasia ante la posibilidad de cirugía y evaluar la presencia de alteraciones de la coagulación como: toma de anticoagulantes, síndrome de politransfusión y la presencia de una coagulación diseminada. Bioquímica sanguínea, en especial, las cifras de urea y creatinina aportarán datos de valor sobre la función renal del paciente. Exploraciones radiológicas. Página 112
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El objetivo principal ante cualquier lesión del pene es descartar que la uretra esté afectada, lo que deberemos sospechar ante la presencia de sangre en el meato uretral o por la evidencia clínica. Las exploraciones radiológicas a realizar que nos ayudarían en el diagnóstico son: Uretrografía retrógrada. Siempre indicada en lesiones por arma de fuego. Cavernosografía. Identifica el sitio exacto de la lesión, pero su papel es limitado. Ecografía. Su utilidad depende de la experiencia del radiólogo y no identifica desgarros pequeños. Resonancia Magnética Nuclear. Mejor método teórico de identificación de las heridas del cuerpo cavernoso, pero su falta de disponibilidad y su costo no la hacen funcional. Tratamiento. Dependiendo de la lesión del pene podemos proceder con un tratamiento conservador o un tratamiento quirúrgico. El tratamiento conservador consiste en: a) reposo físico y sexual, b) ferulación del pene y vendaje compresivo, c) cateterización vesical, d) tratamiento antibiótico profiláctico, y d) antiinflamatorios y a veces fibrinolíticos. Traumatismos cerrados del pene. Rotura del ligamento suspensorio. La rotura de este ligamento debería tratarse quirúrgicamente con objeto de dar estabilidad al pene durante el coito.
RECONSTRUCCION QUIRURGICA DE TRAUMA DE PENE
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Contusiones. Su tratamiento es conservador. Rotura o fractura de los cuerpos cavernosos. Su tratamiento implica la exploración quirúrgica, evacuación del hematoma y la sutura de la rotura, desanconsejándose actualmente el tratamiento conservador (2, 15, 19). Traumatismos abiertos del pene. Heridas penetrantes. Deben explorarse quirúrgicamente y ser consideradas como potencialmente contaminadas. Lesiones por cremalleras (atrapamiento). Roturas del frenillo. Lo primero es cohibir la hemorragia. Después tratamiento quirúrgico (anestesia local, completar sección del frenillo y reconstrucción). Lesiones por estrangulamiento. Su tratamiento consiste en la eliminación del cuerpo extraño mediante lubrificación del tejido distal, enrollamiento de un hilo en la porción del pene edematizada para disminuir el calibre del pene y poder extraer el cuerpo estrangulante o sección con instrumental adecuado si el objeto es metálico. Pérdida de las cubiertas cutáneas del pene (avulsión y arrancamiento). El tratamiento de estas lesiones es quirúrgico. Inicialmente aplican compresas de suero salino caliente, antibióticos, analgésicos, y se desbrida toda la piel inviable preservando la piel viable (salvo la distal en el surco balanoprepucial, pues puede causar edema tras la colocación de injertos en pene). Los mejores injertos para cubrir el pene son los injertos laminares de espesor de piel parcial. Amputación parcial o total del pene El tratamiento de estas lesiones es quirúrgico, tanto en las lesiones parciales (reconstrucción), como en las amputaciones completas; en este caso el pene amputado debe ser lavado cuidadosamente, colocarlo en una bolsa con suero fisiológico y meterlo en hielo fundido; procediéndose al reimplante con técnicas de microcirugía. (2,3,18). Página 113
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Se pueden ver en todas las edades, con una edad media que oscila entre los 25-30 años, pero la máxima frecuencia se da entre los 10 y 30 años, correspondiendo a la etapa de la vida con mayor actividad física (2,5).
Mordeduras humanas y animales. Se tratan con desbridamiento, lavado con suero salino al 0.9% y antibióticos de amplio espectro. No se deben suturar las heridas que curarán por segunda intención y se administrará vacuna antitetánica. Quemaduras (térmicas, eléctricas y químicas. Las quemaduras térmicas de 1º y 2º grado, se tratan con desbridamiento y pomadas antibióticas, y las de 3º con desbridamiento e injertos cutáneos. Las químicas se irrigan con salino aplicando vendajes húmedos con posterior desbridamiento e injertos. En las eléctricas hay que esperar 24 horas hasta que se delimiten las lesiones y después reparar en consecuencia. Lesiones por radiación. La gangrena supurativa crónica precisa tratamiento conservador de las áreas necróticas y posterior reconstrucción. Los pacientes con linfedema crónico se puede resolver con resección de los tegumentos del pene hasta la fascia de Buck (conservando el haz neurovascular dorsal) y posteriores injertos de piel de espesor parcial (2,9).
Mecanismos de producción. Las causas responsables de estas lesiones dependerán de que los traumatismos sean cerrados o abiertos. Debido a la posición del escroto y testículos, así como a sus mecanismos de defensa. Los mecanismos de producción de las lesiones escrotales y testiculares, implican una serie de Características especiales, tienen que ser fuerzas intensas y repentinas de compresión, que actúan directamente, de abajo hacia arriba, o siguiendo una dirección oblicua de arriba abajo, o de delante atrás, de tal manera que atrapan el testículo entre el marco óseo o el muslo, y el agente contundente. Clasificación. Los traumatismos escrotales y testiculares los podemos clasificar en: cerrados (los más frecuentes) que ocasionan lesiones en las estructuras intraescrotales sin romper las cubiertas cutáneas, y abiertos con solución de continuidad en la piel. Podemos tener graves traumatismos de la bolsa escrotal sin lesión de las estructuras internas (2,4).
TRAUMATISMOS DEL ESCROTO Y SU CONTENIDO. Los traumatismos del escroto y de su contenido, no son muy frecuentes, pero su frecuencia ha ido en aumento; este aumento se debe a la mayor frecuencia de accidentes de tráfico (9%), violencia y actividad deportiva (50%) (5). Los traumatismos escroto-testiculares suponen el 0.4% de las urgencias por traumatismos, el 12% de todas las urgencias urológicas, y el 17% de los traumatismos que afectan órganos genitourinarios. Son más frecuentes en el lado derecho y predominan los traumatismos cerrados sobre los abiertos (63 versus 37%). Urología Básica
Diagnóstico. El diagnóstico de los traumatismos escrototesticulares es obvio, y se basará en la historia y las manifestaciones clínicas del paciente especialmente en los traumatismos abiertos, planteando más dificultades el diagnóstico de los cerrados. Signos y síntomas
El dolor es la manifestación clínica más frecuente. Es un dolor repentino e intenso, con Página 114
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b) Palpación:
una irradiación típica, siguiendo el trayecto del cordón por el canal inguinal y puede llegar hasta el riñón. Cuando el dolor ha cedido, si a los 2-3 días del golpe éste comienza de nuevo, asociado con inflamación podemos estar ante una rotura testicular. Debido a la rica inervación testicular, el paciente puede presentar también: nauseas, vómitos, hipotensión con síncope y shock; así como retención urinaria. Aumento progresivo del volumen escrotal, con desaparición de las arrugas características del escroto. Esta inflamación escrotal traduce la presencia de: edema escrotal - hidrocele reacción al hematocele - orquiepididimitis traumática, y puede o no, estar asociado a rotura testicular. En los traumatismos abiertos la hemorragia acompaña al dolor. Algunos pacientes pueden presentar retención de orina de origen reflejo o por lesión uretral. Es necesario tener en cuenta que, en ocasiones, el traumatismo es el desencadenante que pone de manifiesto otras patologías como: tumores testiculares, hidroceles, torsiones de la hidátide (2,5,18).
La inspección clínica revelará cambios en el tamaño y coloración de uno o de ambos hemiescrotos. El hematoma se puede extender a la base del escroto, al pene y puede llegar al periné. En los traumatismos abiertos observaremos todo tipo de lesiones cutáneas puntiformes, lineales irregulares y anfractuosas, hasta grandes destrozos con pérdida en distintos grados de la piel del escroto y de su contenido.
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La exploración física de estos pacientes debe intentarse siempre, sin embargo, en ocasiones esto es imposible, ya que el exquisito dolor así como la presencia de hematoma y edema la hace imposible. El hematoma y el edema también impiden la identificación por palpación de las distintas estructuras testiculares. Si el traumatismo no es reciente el paciente puede presentar: fiebre, tumefacción local con enrojecimiento y calor local lo que nos puede hacer pensar en un proceso infeccioso del testículo (orquiepididimitis). Una técnica utilizada por el urólogo es la transiluminación escrotal que es negativa en casos de hematomas y positiva en caso de hidroceles. La palpación y evaluación, en la mayoría de los traumatismos abiertos, se tendrá que realizar bajo anestesia y tras la limpieza minuciosa de los detritus que generalmente contaminan estas heridas.
-
Pruebas de laboratorio. Solicitaremos, en los traumatismos abiertos y cerrados un hemograma, bioquímica sanguínea y tiempos quirúrgicos, ya que, aunque no aportan nada al diagnóstico, pueden ser necesarios si el paciente va a ser intervenido.
Exploración física. Durante la exploración física podremos encontrar:
a) Inspección:
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Exploraciones radiológicas. Como exploraciones radiológicas a realizar en los traumatismos cerrados destacamos: La ecografía escrotal es la técnica radiológica de elección. Sin embargo, su capacidad de diagnóstico no es total a la hora de definir qué pacientes necesitarán o no intervención quirúrgica. Eco-Doppler. Nos informa de la anatomía testicular y del flujo sanguíneo, ayudando a Página 115
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diferenciar la torsión testicular de otras patologías. Ganmagrafía testicular (diferencia la torsión testicular, no se hace de urgencias). Termografía (técnica no utilizada). TAC (no de elección salvo en el contexto del paciente politraumatizado). Resonancia magnética nuclear (muy sensible/poco específica. No indicada). Radiografía simple de abdomen. Nos ayuda a localizar cuerpos extraños. Uretrografía retrógrada. A realizar ante la sospecha de rotura uretral (uretrorragia) Cistografía. Si sospechamos rotura vesical ante una hematuria. Proctoscopia. La lesión rectal se puede manifestar con sangre en recto (5,8,14). TRATAMIENTO. TRAUMATISMOS TESTICULARES.
CERRADOS
ESCROTO-
El tratamiento de los traumatismos escrototesticulares cerrados se basa en la intensidad del traumatismo, de tal manera que los traumatismos leves podrían ser manejados de forma conservadora y los graves precisarán exploración quirúrgica. Los criterios para indicar la exploración quirúrgica serían: dolor intenso, gran aumento del tamaño escrotal con imposibilidad de palpar el testículo y transiluminación negativa. La exploración quirúrgica en las primeras 24 horas persigue: salvar el testículo, controlar la hemorragia, reducir convalecencia y la estancia hospitalaria así como disminuir las complicaciones (3,8). Los traumatismos leves serán aquellos con poca sintomatología, permitiendo una exploración física adecuada y pudiendo identificar las partes del testículo, ejemplos de este tipo de lesión son: contusiones o hematomas escrotales simples, o epididimitis postraumáticas. El tratamiento conservador de Urología Básica
estas lesiones consistirá en: reposo en cama, elevación escrotal mediante suspensorio, hielo local, analgésicos y /o antiinflamatorios. Los traumatismos graves, son todos los no incluidos en el concepto de leves. En este tipo de traumatismo la ecografía puede ayudar a decidir el tratamiento de tal manera que: Si no hay hematocele: tratamiento conservador o cirugía si rotura de albugínea. Si hay hematocele: exploración quirúrgica. Dislocación testicular. Es una forma de traumatismo testicular cerrado en la que el testículo es desplazado fuera de la bolsa escrotal por la fuerza del agente traumatizante, colocándose éste en una posición anatómica diferente a la habitual (superficial o subcutánea: inguinal superficial, pubiana, peneana y prepucial, crural y perineal o profunda/interna, a través del orificio inguinal: inguinal profunda o canicular, abdominal, femoral y acetabular). Las manifestaciones clínicas son semejantes a las descritas. El dato fundamental de la exploración es que el testículo no está en la bolsa escrotal y lo podemos localizar, por palpación o con medios radiológicos, en alguna de las localizaciones descritas. El tratamiento consiste en un intento de reducción inmediata recolocando el testículo en la bolsa escrotal si es posible (no es frecuente) y si no, será necesario la reducción quirúrgica (2,513). TRAUMATISMOS TESTICULARES.
ABIERTOS
ESCROTO-
Laceraciones del escroto. La evaluación de estas lesiones tiene que ser precoz, pensando en la posibilidad de lesiones asociadas no escrotales. Es preciso diferenciar si la vaginal del testículo está afectada o no: − Vaginal intacta, no precisa más exploraciones salvo sospecha de lesiones testiculares, procediendo en tal caso como en los traumatismos cerrados. Página 116
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− Vaginal afectada, exploración completa con apertura de la lesión y evaluación quirúrgica por el urólogo. Avulsiones del escroto y su contenido. Son lesiones que pueden presentar diferentes grados de afectación de la piel escrotal y de su contenido, en general van a necesitar el concurso del urólogo. Sin embargo, dada la gran variabilidad en cuanto a su etiología, el médico de urgencias siempre debe pensar en la existencia de lesiones asociadas, solicitando las exploraciones complementarias necesarias para su diagnóstico; aportar las medidas de tratamiento y soporte necesarias dejando al urólogo, la evaluación y el tratamiento específico de las lesiones escroto-testiculares. Quemaduras. El concurso del urólogo, en este tipo de pacientes, es secundario ya que son enfermos con graves alteraciones del estado general que precisarán su ingreso en centros con unidades de quemados. La necesidad de monitorización de estos pacientes requerirá en ocasiones la colocación de sondas o catéteres supra púbicos. En el caso de quemaduras específicas de los genitales, la actitud dependerá del agente agresor y del grado de quemadura. Quemaduras químicas: Precisan irrigación copiosa con líquidos neutralizantes específicos si se conoce el agente responsable: bicarbonato sódico para ácidos, y ácido acético para sustancias alcalinas. Quemaduras eléctricas: Plantean el serio problema que las lesiones iniciales no son definitivas, ya que por su forma de actuar, las lesiones pueden ser mayores de las que el paciente presenta inicialmente (necrosis diferida). El tratamiento inicial de estas lesiones es conservador hasta que se delimiten las lesiones definitivas. Quemaduras térmicas. Este tipo de quemaduras se clasifican, como en el resto del organismo, en quemaduras de primero, segundo y tercer grado. Las quemaduras de primer grado se tratan de forma conservadora Urología Básica
con agua helada y/o pomadas de corticoides con antibióticos asociados. Las de segundo grado se tratan cubriéndolas con apósitos antibióticos y posteriores curas con agentes de uso tópico que reducen las infecciones. Las quemaduras de tercer grado, dadas las peculiaridades del escroto que es capaz de cerrar quemaduras de más del 50% de su superficie, deben ser manejadas de forma conservadora con agentes tópicos al menos de forma inicial; si a las 3-6 semanas no hay signos de cicatrización, las lesiones tendrán que ser desbridadas y los defectos cutáneos cerrados con injertos (2,8,15). BIBLIOGRAFÍA Anónimo, a. (2010). TRAUMATISMOS UROGENITALES. universidad de alcala. Autores:
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CAPÍTULO VI
OTRAS LESIONES GENITOURINARIAS
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NEFROPTOSIS
uretra, T. d. (2011). Dr, Gilberto. urovirtual.net.
MD. ANDRES GOMEZ SOTOMAYOR
V., D. S. (2012). Trauma renal. Universidad de Santiago de Chile.
DEFINICIÓN Es el descenso del riñón 2 cuerpos vertebrales (5cm) durante el cambio de posición de supino a de pie. También conocido como riñón flotante o ptosis renal.
DR. ELADIO GOMEZ SOTOMAYOR
EPIDEMIOLOGÍA Es una condición rara, el 20% de las mujeres tienen nefroptosis diagnosticados incidentalmente. La nefroptosis sintomática es más común en mujeres con una relación 510:1 con respecto a hombres. ETIOLOGÍA Es aún desconocida, varios estudios relacionan a las mujeres de raza blanca y delgadas con nefroptosis sintomática debido a la falta de grasa perirrenal que disminuye el apoyo facial y conduce la translocación hacia abajo del riñón. Además los pacientes con nefroptosis poseen un pedículo vascular más largo de lo normal. El dolor se justifica por tres teorías: 1. Hidronefrosis causada por el retorcimiento del uréter proximal debido al descenso brusco del riñón. 2. Isquemia real debida a la elongación de los vasos sanguíneos. 3. Estimulación nerviosa por tracción del hilio renal.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS La presentación típica se produce en mujeres delgadas jóvenes o con antecedentes de pérdida de peso.
Anamnesis: Dolor costovertebral o flanco o cuadrante inferior que se produce en la posición de pie y cede en decúbito, con cuadros de exacerbación cuando hay periodos prolongados de pie o actividad física. El dolor puede acompañarse con hematuria Examen Físico: se puede palpar una masa en el abdomen cuando el paciente está en posición de pie que desaparece en decúbito. TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
Los pacientes que han sido diagnosticado de nefroptosis de manera accidental no deben recibir tratamiento quirúrgico, para prevenir comportamientos hipocondriacos se puede recomendar aumentar de peso, ejercicios abdominales, y el uso de fajas y corsets abdominales.
Se basa en la sospecha clínica Estudios de laboratorio: o Biometría: normal o EMO: puede haber microhematuria o hematuria franca o Cultivo de orina: negativo o Creatinina, urea, electrolitos: normales o Lactato deshidrogenasa: elevada Estudios de imagen: o Ecografía + doppler renal: puede mostrar ptosis renal al cambio de posición, mientras que el doppler puede demostrar disminución de la irrigación renal en la posición de pie o Tomografía: suele ser normal debido a que el riñón va a ocupar su posición en la posición decúbito. o Pielografía retrograda: puede mostrar obstrucción en uréter, pelvis o cáliz renal durante el cambio de posición. o Urografía intravenosa: es el gold estándar debido a que se puede evidenciar la ptosis renal mayor a 5 cm o dos cuerpos vertebrales durante el cambio de posición.
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El tratamiento quirúrgico debe ser dirigido únicamente para pacientes con clínica de nefroptosis los cuales han sido demostrados con exámenes de imagen y consiste en colocar al riñón en su lugar anatómico.
Nefroplexia: puede ser abierta o laparoscópica y consiste en unir la capsula renal al psoas o cuadrado lumbar con sutura no absorbible, bandas faciales o musculares. La técnica abierta es actualmente la más utilizada. Se ha comparado a la nefroplexia abierta contra la laparoscópica en diversos estudios, dando como resultado mayor tiempo quirúrgico, menos uso de analgésicos, menor tiempo de postquirúrgico, mejor calidad de vida y recuperación más rápida de la función renal para la técnica laparoscópica.
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Existen múltiples técnicas de procedimientos laparoscópicos, incluyendo el uso de maya absorbible, grapas y/o suturas de fijación colocados en la fascia de Gerota, suturas a través de la cápsula renal. Así mismo existen dos abordajes el retroperitoneal y el trasperitoneal. El procedimiento laparoscópico original fue la nefroplexia laparoscópica trasperitonealretroperitoneal conocida como la técnica de la Universidad de Washington. o o o o o
Complicaciones de nefroplexia: Infección del tracto urinario. Hematoma retroperitoneal. Parestesia muscular. Lesión del nervio genitofemoral. Lesión de asas intestinales.
Gozen, A., Rassweiler, J., & Neuwinger, F. (2008). Long-term outcome of laparoscopic retroperitoneal nephropexy. J Endourol, 22632267. Gyftopoulos, K., Fokaefs, E., & Barbalias, G. (2002). The use of the tissue adhesive enbucrilate (histoacryl) in the treatment of symptomatic nephroptosis. Urol Int, 313-317. Hubner, W., Schlarp, O., Riedl, C., Plas, E., & Reiter, W. (2004). Laparoscopic nephropexy using tension-free vaginal tape for symptomatic nephroptosis. Urology, 372-374. Ichikawa, T., Yamada, D., Takao, A., Saegusa, M., Aramaki, K., & Kumon, H. (2003). Retroperitoneoscopic nephropexy for symptomatic nephroptosis. J Endourol, 767770.
Inserción de tubo de nefrostomía en U: esta McDougall, E., Afane, J., Dunn, M. D., Collyer, técnica consiste en insertar un tubo de W., & Clayman, R. (2000). Laparoscopic nefrostomía de 14F – 16F, en dos puntos en el nephropexy: long-term follow-up-centro y cálices superiores, que entra por Washington University experience. Endouro, encima de la costilla 12 y sale por debajo de la 247-250. misma costilla, formando así un cabestrillo que suspende al riñón y lo fija a la costilla 12,Murari, S., Gadepalli, T., Rao, V., & Ram, r. (2012). el tubo se sutura a la piel con una tensión Renal scintigraphy in diagnosis and moderada y se deja por 2 a 3 semanas management of nephroptosis. Indian Journal permitiendo así la formación de cicatriz y Nuclear Medicine, 52-54. fijación del riñón. Pilas, E., Daha, K., Rield, C., Hubner, W., & Pfluger, BIBLIOGRAFÍA H. (2001). Long-term followup after laparoscopic nephropexy for symptomatic Bansal, D., Defoor, W., & Noh, P. (2013). nephroptosis. Journal of Urology, 449-552. Pediatric robotic assisted laparoscopic nephropexy: case study. Springerplus, 321-Strohmeyer, D., Peschel, R., & Effer, P. (2004). 324. Changes of renal blood flow in nephroptosis: assessment by color Doppler imaging, isotope Barber, N., & Thompson, P. (2004). renography and correlation with clinical Nephroptosis an nephropexy - hung up on te outcome after laparoscopic nephropexy. past? Eu Urol, 428-433. European Urology, 790-793. Bishoff, J., & Kavoussi, L. (2007). Nefroptosis. En Campbell - Wash Urologia (págs. 1776-Szekely, J., Bagheri, F., Villa, K., & Pusztai, C. (2006). Percutaneous nephropexy with U-tube 1778). Filadelfia: Elseiver. nephrostomy: long-term follow-up of an Urología Básica
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HIDRONEFROSIS MD. MARIA GABRIELA TOLEDO ESPEJO
DRA. ESP. MARÍA DEL CISNE JIMÉNEZ CUENCA
DEFINICIÓN
Localización
Unilateral Bilateral
Radiológica Grado 0 Grado I Grado II Grado III Grado IV
Intrínseca Extrínseca Otras Severidad Leve Moderada Grave
Adquirida (Obstrucciones)
Tipo obstrucción Completa Incompleta parcial Clínica Aguda Crónica Sintomática Asintomática
o
ETIOLOGÍA La hidronefrosis puede ser fisiológica o patológica, puede ser secundaria a la obstrucción del tracto urinario, pero también puede estar presente sin obstrucción. Las principales causas de la hidronefrosis van desde anomalías anatómicas en las que se incluyen válvulas uretrales o estenosis, y estenosis de la unión pieloureteral o ureterovesical las cuales representan la mayoría de los casos en niños. En cambio, los cálculos, carcinoma o hipertrofia prostática, neoplasias pélvicas o retroperitoneales, comprensión externa (ganglios linfáticos agrandados, fibrosis retroperitoneal) son las principales causas en los adultos y pacientes mayores.
La hidronefrosis se define como la dilatación de los cálices renales y pelvis con la orina como resultado de la obstrucción del flujo de salida de la orina distal a la pelvis renal.
En casos de obstrucción cuando esta ha sido resuelta con un stent, la obstrucción del stent puede conducir a hidronefrosis recurrente.
CLASIFICACIÓN
En las mujeres embarazadas la hidronefrosis es un hallazgo normal, debido al resultado de los efectos de la progesterona y compresión mecánica de los uréteres en el borde la pelvis. Esta dilatación es más prominente en el lado
La hidronefrosis se clasifica en:
Etiología
Congénita o Primaria Urología Básica
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Imagen.- http://es.slideshare.net/hidronefrosis
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Estenosis en la unión ureteropélvica Obstrucción de la unión ureterovesical Necrosis papilar Pliegues ureterales Válvulas ureterales Reflujo vesicoureteral Estenosis uretral (iatrogénica) Coagulo de sangre Pólipos benignos fibroepiteliales Tumor ureteral Calculo ureteral Ureterocele Endometriosis Tuberculosis Uréter retrocavo
VEJIGA Carcinoma de vejiga Cálculos vesicales Contractura del cuello de vejiga Cistocele Hipertrofia primaria del cuello vejiga Divertículos vesicales URETRA Estenosis uretral Válvulas uretrales Divertículos uretrales Atresia uretral Fusión labial Hipospadias y epispadias
Funcionales
Extrínsecos
Linfoma retroperitoneal Sarcoma retroperitoneal Cáncer cervical Cáncer próstata Fibrosis retroperitoneal Aneurisma aórtico Enfermedad inflamatoria intestinal Síndrome de la vena ovárica Uréter retrocavo Prolapso uterino Embarazo Ligadura ureteral iatrogénica Quistes de ovario Diverticulitis Absceso tuboovárico Hemorragia retroperitoneal Linfocele Lipomatosis pélvica Terapia de radiación Urinoma
Lipomatosis pélvica
Hiperplasia prostática benigna Cáncer de próstata Cáncer de pene y uretral Fimosis
Infección por gramnegativos Vejiga neurogénica
La clasificación puede hacerse de acuerdo con el nivel dentro del tracto urinario y si la etiología es intrínseca, extrínseca, o funcional.
CAUSAS
URÉTER Intrínsecos
Vejiga neurogénica Reflujo vesicoureteral
derecho y se puede observar hasta en el 80% de las mujeres.
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crónica la pérdida de función es irreversible, a pesar de la corrección de la obstrucción.
FISIOPATOLOGÍA La hidronefrosis puede resultar de procesos anatómicos o funcionales que interrumpen el flujo de orina en cualquier parte a lo largo de las vías urinarias desde el riñón al meato uretral. El aumento de la presión ureteral conlleva a cambios marcados en la filtración glomerular, función tubular, y el flujo sanguíneo renal. La tasa de filtración glomerular (TFG) disminuye significativamente dentro de las horas siguientes a la obstrucción aguda. Esta significativa disminución de la TFG puede persistir durante semanas después del alivio de la obstrucción. Además, la capacidad tubular renal para transportar sodio, potasio y protones y para concentrar y diluir la orina se ve gravemente afectada. La persistencia de estos daños funcionales está directamente relacionado con la duración y extensión de la obstrucción. En caso de interrupciones breves se limitan a trastornos funcionales reversibles con pequeños cambios anatómicos asociados mientras que las interrupciones crónicas conducen a una profunda atrofia tubular y la pérdida de nefronas permanente. Además el aumento de la presión ureteral también resulta en el retorno del flujo pielovenoso y pielolinfático. Dentro del sistema colector intrarrenal, el grado de dilatación está limitado por el parénquima renal circundante. Sin embargo, los componentes extrarrenales pueden dilatarse hasta el punto de tortuosidad. Para distinguir hidronefrosis aguda de la crónica, se puede considerar como hidronefrosis aguda que cuando se corrige, permite la recuperación completa de la función renal, en tanto que, hidronefrosis Urología Básica
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Macroscópicamente, el aumento del tamaño del riñón puede ser ligero o enorme, dependiendo del caso. Si es agudo, puede asociarse con poca alteración anatómica del parénquima renal, mientras que un sistema dilatado crónico puede estar asociado con la comprensión de las papilas, adelgazamiento del parénquima alrededor de los cálices y la coalescencia de los tabiques entre los cálices. En los casos más avanzados, el riñón puede transformarse en una estructura quística de paredes delgadas con un diámetro de hasta 15 – 20 cm, acompañada de intensa atrofia parenquimatosa, desaparición completa de las pirámides y adelgazamiento de la corteza.
Microscópicamente, los cambios consisten en dilatación de la luz tubular y aplanamiento del epitelio tubular; hay cambios fibróticos y aumento en el depósito de colágeno en el intersticio peritubular. PRESENTACIÓN CLÍNICA HIDRONEFROSIS EN ADULTOS. Las manifestaciones clínicas van a depender de si la hidronefrosis es aguda o crónica. Con la obstrucción aguda el dolor se presenta con frecuencia, debido a la distensión de la vejiga, sistema colector, o la cápsula renal. El dolor suele ser mínimo, ausente o de desarrollo lento en una obstrucción parcial. Mientras que un dolor relativamente severo (cólico renal o ureteral) se puede observar en casos de obstrucción completa aguda (cálculo ureteral) o cuando la dilatación aguda se produce después de una carga de fluido que Página 123
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aumenta la producción de orina a un nivel mayor que el caudal a través del área de obstrucción.
el reflujo vesicoureteral (RVU) también son causales. EXAMEN FÍSICO
El sitio de la obstrucción determina la ubicación del dolor. En caso de lesiones ureteral superior o lesiones pélvicas renales conducen a dolor o sensibilidad en la región lumbar, mientras que la obstrucción ureteral inferior causa dolor que puede irradiarse hacia el testículo ipsilateral o los labios.
En el caso de hidronefrosis severa, el riñón puede ser palpable. Mientras, que con hidronefrosis bilateral, se puede producir edemas en miembros inferiores y es común dolor en el ángulo costo vertebral del lado afectado.
La hidronefrosis puede desarrollarse en silencio, sin síntomas, como el resultado de malignidad pélvica avanzada o severa retención urinaria por obstrucción de la salida vesical.
Se debe realizar un tacto rectal para evaluar el tono del esfínter y buscar hipertrofia, nódulos o induración de la próstata. En los niños, el examen físico, sobretodo en un recién nacido, pueden ayudar a detectar anomalías que sugieren anomalías genitourinarias asociadas con hidronefrosis prenatal. Incluyen los siguientes:
Hidronefrosis bilateral simétrica generalmente sugiere una causa relacionada con la vejiga, tales como la retención, obstrucción prostática, o grave prolapso de vejiga. Otros signos y presentarse son:
síntomas
que
pueden
Anuria. Se observa con mayor frecuencia en 2 condiciones: Obstrucción urinaria bilateral completa del tracto y shock. Historia de hematuria macroscópica. Historia de fiebre o diabetes. Hipertensión arterial. Historia de monorrena. HIDRONEFROSIS PEDIÁTRICA La hidronefrosis fetal es un hallazgo diagnosticado fácilmente en la ecografía prenatal y puede ser detectada de la 12va a la 14va. semana de gestación. Aunque la dilatación de la pelvis renal es un estado fisiológico transitorio, en la mayoría de los casos, la obstrucción de las vías urinarias y Urología Básica
La presencia de una masa abdominal podría representar un riñón agrandado debido a uropatía obstructiva o displasia renal multiquística: multicystic dysplastic kidney (MCDK). Una vejiga palpable en un bebé de sexo masculino, sobre todo después de la micción, puede sugerir válvulas uretrales posteriores. Un niño varón con síndrome del abdomen en ciruela pasa tendrá la musculatura de la pared abdominal deficiente y testículos no descendidos. Y la presencia de anomalías asociadas debe tenerse en cuenta:
o La presencia de anomalías del oído externo está asociado con un mayor riesgo de anomalías congénitas del riñón y el tracto urinario: Congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT). o Una sola arteria umbilical se asocia con un mayor riesgo de CAKUT, en particular reflujo vesicoureteral RVU. Página 124
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superior. Estos procedimientos dependen de su capacidad para detectar la dilatación del sistema colector. Se puede clasificar la hidronefrosis según la gravedad; sin embargo raramente es de utilidad clínica.
DIAGNÓSTICO EXÁMENES DE LABORATORIO
Análisis de orina. Se usa para evaluar los signos de infección. La presencia de piuria sugiere infección. La hematuria microscópica puede indicar la presencia de un cálculo o tumor.
Hemograma completo. Puede revelar leucocitosis en caso de infección aguda.
Química sanguínea. Revela la elevación del nitrógeno ureíco en sangre (BUN) y creatinina, que puede ser el resultado de la hidronefrosis bilateral.
Hipercalemia por acidosis tubular renal. Los pacientes con obstrucción crónica a menudo tienen una hiperpotasemia, acidosis tubular renal distal, posiblemente debido a la resistencia de mineralocorticoides con una alteración de la reabsorción distal de Na+ y la pérdida de la diferencia de potencial-lumen negativo debido a la reducción de las actividades de las proteínas de transporte, tales como apical Na+-K+2Cl cotransportadores, canales de sodio, y NaK-ATPasa basolateral. ESTUDIOS DE IMAGEN IMAGEN EN ADULTOS
Ecografía. Es la prueba de imagen preferida debido a su seguridad y costo bajo, sin embargo, se asocia con una alta tasa de falsos positivos del 24%, debido al hecho de que la hidronefrosis puede estar presente en ausencia de obstrucción.
Radiografía. Se utilizan generalmente para excluir la obstrucción a nivel de los uréteres o Urología Básica
o Grado 1. Hay separación mínima de la grasa del seno central mediante fluido. Puede ocurrir con obstrucción significativa. o Grado 2. La separación de la grasa del seno por fluido se extiende hacia fuera desde la zona central en una ramificación, el patrón de los cálices, pero no al parénquima. o Grado 3. Extensión al parénquima y generalmente representa la dilatación de los cálices menores. Puede ocurrir en ausencia de obstrucción.
Tomografía Computarizada. Debe realizarse si los resultados de la ecografía son equívocos, los riñones no pueden visualizarse bien, o si la causa de la obstrucción no puede ser identificada.
Pielografía intravenosa (PIV). Entre sus ventajas están que la tasa de falsos positivos es muy bajo, se puede identificar el lugar de la obstrucción, y puede ayudar a detectar enfermedades asociadas tales como necrosis papilar o embotamiento calicial de una infección anterior. Sin embargo requiere la administración de un agente de contraste radiológico. Se puede utilizar para la detección de obstrucción del tracto urinario en los siguientes ajustes:
o Cálculos en asta de ciervo o múltiples quistes renales o parapiélicos. o Cuando la TC no puede identificar el nivel de la obstrucción. o Sospecha de obstrucción aguda debido a cálculos renales: La dilatación del sistema colector no se puede ver en este momento,
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pero la presencia y la ubicación del cálculo que obstruye puede ser identificado.
Resonancia Magnética de difusión ponderada. Puede permitir la detección no invasiva de cambios en la perfusión renal y la difusión que se producen durante la obstrucción ureteral aguda.
tamaño del sistema colector de IVP, o elevar la presión en la pelvis renal para arriba 22 mm Hg durante una perfusión estudio. Además, cualquiera de estos procedimientos podrían precipitar un dolor similar a la queja inicial del paciente.
Pacientes con hidronefrosis sin obstrucción aparente o con obstrucción asintomática. En algunos casos, una de las pruebas de imagen anteriores puede demostrar hidronefrosis sin evidencia de obstrucción. Este es un hallazgo normal en las mujeres embarazadas. Megauréter debido al previo reflujo vesicoureteral marcado o una pelvis extrarrenal dilatada pero no obstruido es el ejemplo más común de este problema. Estos pacientes presentan dolor en región costo lumbar o de espalda, y las siguientes 2 preguntas deben ser contestadas:
¿Está la obstrucción presente? ¿Es la obstrucción responsable del dolor? En estos casos se han utilizado 3 pruebas diferentes que son: renograma, pielografía intravenosa (poco frecuente) y estudio de flujo de la presión de perfusión.
Renograma. Implica la administración de un diurético del asa (por ejemplo, 0,5 mg/kg de furosemida) antes de radionucleidos de exploración renal o durante IVP, mientras que el segundo consiste en la inserción percutánea de un catéter en la pelvis renal dilatada, seguido de una perfusión de líquidos en la pelvis a una velocidad de 10 ml/min. El marcado incremento en el flujo de orina debe, si la obstrucción está presente, disminuir la velocidad de lavado del radioisótopo durante la exploración renal, aumentar aún más el Urología Básica
Renograma no invasiva es generalmente preferida. Sin embargo, se han hecho las siguientes recomendaciones generales:
o La corrección quirúrgica se debe considerar en un paciente con dolor y hallazgos renograma positivos. o No es necesario ningún tratamiento en un paciente asintomático con hallazgos renograma positivos y con función renal normal. o No está indicada ninguna terapia en un paciente asintomático con hallazgos renografía negativos. A largo plazo de seguimiento se ha demostrado en la mayoría de los pacientes que la función renal es estable. o Se debe realizar en un paciente sintomático un estudio del flujo de la presión de perfusión con hallazgos renograma negativos o equívocos. o El estudio del flujo de la presión de perfusión también se puede realizar en pacientes con hidronefrosis y función renal deficiente.
En general, aproximadamente el 50% de los pacientes con hallazgos de renografía diurética positiva finalmente requieren cirugía, ya sea para el dolor o por la pérdida progresiva del parénquima. IMAGEN EN NIÑOS La detección prenatal de hidronefrosis se realiza por ecografía en el segundo trimestre del embarazo en la cual se valora la dilatación
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de la pelvis (RPD) de corte renal mayor que o igual a 4 mm.
(RVU) o uropatía obstructiva distal a la unión pieloureteral.
En casos de hidronefrosis leve con un RPD de 4-10 mm esta puede estar asociada con Síndrome de Down u otras anomalías cromosómicas. Y en casos con mayor dilatación aumenta el riesgo de trastornos del tracto renal y/o urinario.
ESTUDIOS POSTNATALES
Pielografía pielocalicial
anterógrada
percutánea:
Gravedad de la hidronefrosis: La probabilidad de un riñón congénito o anomalía del tracto urinario aumenta con la gravedad de RPD. Afectación unilateral versus bilateral. La afectación bilateral aumenta el riesgo de una anomalía renal significativa y el riesgo de deterioro de la función renal postnatal. Uréter: La dilatación del uréter puede ser compatible con el reflujo vesicoureteral Urología Básica
Los estudios de imagen postnales en un recién nacido con hidronefrosis prenatal comienza con un examen de ultrasonografía, este y otros estudios van a depender de la gravedad de la hidronefrosis posnatal y si existe afectación bilateral o unilateral. Ecografía se debe evitar en los primeros 2 días después del nacimiento debido a que la hidronefrosis no se puede detectar por cambios en los fluidos extracelulares que subestiman el grado de hidronefrosis. Sin embargo, los bebés con hidronefrosis bilateral y los que tienen un solo riñón con hidronefrosis severa requieren una evaluación urgente en el primer día después del parto debido a la mayor probabilidad de enfermedad significativa y la posible necesidad de una intervención temprana. En casos de hidronefrosis unilateral sin patología vesical prenatal, la realización de la ecografía postnatal se recomienda 1-4 semanas después del nacimiento.
dilatación
Si se detecta hidronefrosis fetal, los siguientes parámetros deben ser evaluados mediante ecografía, ya que son útiles para determinar la causa de la hidronefrosis:
RADIOLÓGICOS
Cistouretrografía miccional (CUMS). Se realiza para detectar RVU y, en los niños, para evaluar la uretra posterior. Renograma. Se utiliza para diagnosticar la obstrucción de las vías urinarias en niños con hidronefrosis persistente y generalmente se realiza después de que un CUMS ha demostrado la ausencia de reflujo vesicoureteral. Urografía por resonancia magnética (MRU). Es especialmente útil en los casos de riñones obstruidos que tienen anomalías de rotación o de ascenso, o que están solitarios. TRATAMIENTO Página 127
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TRATAMIENTO CLÍNICO El papel del tratamiento médico de la hidronefrosis en adultos se limita a controlar el dolor y el tratamiento o prevención de la infección. La mayoría de los casos requieren tratamiento, ya sea quirúrgico mínimamente invasivo o abierto. Hay dos excepciones que son: 1. La terapia de alcalinización oral para los cálculos de ácido úrico y 2. La terapia con esteroides para la fibrosis retroperitoneal. En el caso de los lactantes con hidronefrosis prenatal el tratamiento se basa en la confirmación de la hidronefrosis postnatal persistente y los siguientes 2 factores predictivos:
Afectación bilateral Hidronefrosis severa: los fetos que tienen un diámetro de la pelvis renal mayor de 15 mm durante el tercer trimestre están en mayor riesgo de enfermedad renal significativa. HIDRONEFROSIS BILATERAL Los bebés con hidronefrosis prenatal bilateral severa y/o distensión de la vejiga tienen mayor probabilidad de tener una enfermedad significativa. Estos lactantes y aquellos con un solo riñón con hidronefrosis severa deben ser evaluados inicialmente por ecografía en el primer día después del parto. La hidronefrosis bilateral sugiere un proceso obstructivo a nivel distal de la vejiga, tales como válvulas de ureterocele o válvula uretral posterior (PUV) en un lactante de sexo masculino, que puede estar asociada con insuficiencia renal y daño renal permanente. Si la ecografía posnatal demuestra hidronefrosis persistente, cistouretrografía miccional (CUMS) se debe realizar. En los bebés varones, la uretra posterior debe ser Urología Básica
evaluada para detectar posibles válvulas uretrales posteriores (PUVs). Los bebés con hidronefrosis leve o moderada pueden ser evaluados después de 7 días de vida. HIDRONEFROSIS UNILATERAL GRAVE En los recién nacidos con hidronefrosis unilateral prenatal grave (diámetro de la pelvis renal> 15 mm en el tercer trimestre), la ecografía debe realizarse después de la edad de 48 h y dentro de las primeras 2 semanas de vida. HIDRONEFROSIS UNILATERAL MODERADA Y LEVE En los recién nacidos con hidronefrosis unilateral prenatal menos grave (diámetro de la pelvis renal