Uso de probióticos como estrategia para mejorar la tolerabilidad a Miglustat M.Pineda

XIV Conferencia Científico Familiar. Castelldefels. Barcelona. 2013

Piramide Nutricional

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Protocolo para el inicio del tratamiento con miglustat1,2 Diagnostico de NPC confirmado Debut del primer signo de enfermedad neurológica si

Tratar Miglustat está indicado para el tratamiento de las manifestaciones neurológicas progresivas en pacientes adultos y pediátricos con enfermedad de Niemann Pick C

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no

Estos pacientes deben ser reevaluados periódicamente para controlar la aparición del primer signo de debut neurológico

Petterson, M., et al. Recommendations for the diagnosis and management of Niemann-Pick disease type C: An update. Molecular Genetics and Metabolism 106 (2012) 330-344

Miglustat

 Zavesca® (miglustat) es el primer y único tratamiento específico aprobado para tratar las manifestaciones neurológicas progresivas en pacientes pediátricos y adultos con NP-C  El tratamiento debe iniciarse ante los primeros signos de manifestaciones neurológicas para estabilizar o disminuir la progresión de un daño neurológico irreversible  Características: • Iminoazúcar • Amplio volumen de distribución (hígado, bazo, SNC y hueso)

•N

• Eliminación renal

•CH3

 Mecanismo de acción: • Miglustat inhibe 1ZavescaR

al, 2007

la síntesis de glucosilceramida

(miglustat) SmPC 2012; Patterson et al, 2012; Platt et al, 2003; Treiber et

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Mecanismo de acción

1ZavescaR

al, 2007

(miglustat) SmPC 2012; Patterson et al, 2012; Platt et al, 2003; Treiber et

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Mecanismo de acción

El mecanismo que subyace de los efectos a nivel gastrointestinal de miglustat es la inhibición de las enzimas disacaridasas

intestinales (sucrasa y maltasa).

Baja hidrólisis de carbohidratos a nivel intestinal.

Diarrea osmótica y alteraciones de la fermentación a nivel de cólon. 3Belmatoug,

N., et al. Gastrointestinal disturbances and their management in miglustat-treated patients. J Inherit Metab dis 2011

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Disacaridasas Se llaman disacaridasas o disacarasas las enzimas que se ocupan de romper los disacáridos en los monosacáridos que las forman.

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Miglustat inhibe parcialmente y de forma transitoria la sucrasa y maltasa intraluminar

Las disacaridasas no pueden ser digeridas en el intestino delgado

Gradiente osmótico: flujo de agua & electrolitos

Diarrea osmótica crónica

Fermentación colónica bacteriana

Malabsorción de sucrosa

Flatulencia, distensión abdominal, dolor, nausea

Retraso en el desarrollo Pérdida de peso corporal

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Miglustat compite con los sustratos originales (maltasa, sucrasa, isomaltasa) para unirse al centro catalítico de la a-glucosiadasa4  Esquema de la inhibición potencial de miglustat con la sucrasa.  Los enzimas isomaltasa y maltasa tienen similares tipos de interacciones. Centro activo

Actividad normal

Sucrasa

Inhibición competiativa

Inhibición no competiativa

Miglustat Disminución de la actividad enzimática Miglustat

Combinación de inhibiciones

4Amiri,

Mahdri, Naim, Hassan, Y. Miglustat-induced intestinal cabohydrate malabsorption is due to the inhibition of alfa-glucosidadese, but not beta galactosidases. J Inherit Metab Dis, 35:949-954, 2012

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Miglustat inhibe principalmente la actividad de las principales disacaridasas; sucrasa, isomaltasa, maltasa y en menor proporción lactasa  Estudio en el que se analizan las actividades de las principales disacaridasas intestinales .

 La lactasa está sólo parcialmente afectada en concentraciones fisiológicas de miglustat, pero su grado de inhibición es bajo y no parece disminuir notablemente la digestión normal de lactosa.

4Amiri,

Mahdri, Naim, Hassan, Y. Miglustat-induced intestinal cabohydrate malabsorption is due to the inhibition of alfa-glucosidadese, but not beta galactosidases. J Inherit Metab Dis, 35:949-954, 2012

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Alimentos con maltasa y sacarosa Tabla de equivalencia de sacarosa y alimentos Con Sacarosa

Con Maltosa

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Mejorar la tolerancia al miglustat en la práctica clínica 1) Escalado de dosis/ reducción temporal de dosis

Gradiente osmótico: flujo de agua & electrolitos Diarrea osmótica crónica

Tratamiento antidiarreico con Loperamida

Las disacaridasas no pueden ser digeridas en el intestino delgado

2) Reducir la ingesta de hidratos de carbono

3) Restaurar la actividad de la sacaridasa (Probióticos)

Fermentación colónica bacteriana

Malabsorción de sucrosa

Flatulencia, distensión abdominal, dolor, nausea

Retraso en el desarrollo Pérdida de peso corporal

Dieta Probioticos

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Dosificacion de ZAVESCA Dosis recomendadas ajustadas segun la superficie corporal (BSA)

BSA paciente (m2) x dosis adulto 1.8

En pacientes Pediátricos < 20 kg: 15 mgr / kg / dia 20-40 kg: 12 mgr / kg / dia > 40 kg : 10 mgr / kg / dia

Via oral 13

1) Escalado de dosis / Reducción temporal de dosis5

A media mañana

1º semana

2º semana

3º semana

4º semana

5º semana

6º semana

•1/6 parte dosis total

•1/6 parte dosis total

•1/6 parte dosis total

•2/6 parte dosis total

•2/6 parte dosis total

• 2/6 parte dosis total

•1/6 parte dosis total

•1/6 parte dosis total

•1/6 parte dosis total

• 2/6 parte dosis total

•1/6 parte dosis total

•1/6 parte dosis total

• 2/6 parte dosis total

• 2/6 parte dosis total

A media tarde

-

Antes de dormir

•1/6 parte dosis total

5 Pineda, M., et al. Current and future therapies for Niemann--Pick C disease. 2013 14

2) Reducir la ingesta de hidratos de carbono6

 Se recomienda una dieta baja en hidratos de carbonos y disacáridos incluso, si es posible de forma previa al inicio del tratamiento (entre 15 días y 2 días antes) para mejorar la tolerabilidad a miglustat.  Esta dieta no debe mantenerse de forma indefinida sino que se debe ir reintroduciendo, en la medida de lo posible, la dieta normal en función de la tolerancia al fármaco  1º fase: un mes dieta sin lactosa y muy baja en disacáridos para asegurar una buena tolerancia digestiva.

+

6 Recomendaciones

alimentarias para pacientes tratados con Miglustat elaboradas por la Unidad de Dietética y Nutrición Clínica del Hospital Universitario de Bellvitge.

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2) Reducir la ingesta de hidratos de carbono6

 2º fase de la pauta alimentaria:  Si la tolerancia a la fase inicial es correcta y las deposiciones están estables puede introducir más cantidad de disacáridos como:

 3º fase de la pauta alimentaria: Esta última fase se caracteriza por la inclusión de la lactosa (disacárido de la leche)..

6 Recomendaciones

alimentarias para pacientes tratados con Miglustat elaboradas por la Unidad de Dietética y Nutrición Clínica del Hospital Universitario de Bellvitge.

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Alimentos Probióticos Qué son ?

• Los probióticos son bacterias beneficiosas que podemos ingerir para mejorar el funcionamiento de nuestro intestino, estimulan los jugos digestivos y las enzimas naturales e indirectamente otros sistemas del organismo.

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3) Restaurar la actividad de la sacarasa (Probióticos)7

 Hipócrates (460 a.C- 377 a.C), Haz que tus alimentos sean tus medicinas y que tus medicinas sean tus alimentos“  Los problemas gastrointestinales se redujeron notablemente por el uso concomitante de los probióticos con miglustat.

 La fermentación colónica es un proceso de adaptación, y la ingesta de probiótico puede ayudar a la correcta digestión en la parte inferior del intestino, ya sea durante la terapia inicial o continua con miglustat.  En particular, los probióticos con alta actividad disacaridasa pueden ser una opción de tratamiento válida

Alimentos + Fármacos 7 Belmatoug,

N. et al. Gastrointestinal disturbances and their management in miglustat-treated patients. J Inherit metab Dis. 2011

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Fármacos Probioticos

• • • • •

Lacteol Ultralevura Fibra Leo Bivos (celiacos) Afecciones agudas: tratamiento de ataque: 6-8 cápsulas diarias; mantenimiento: 2 cápsulas / día. Edad dependiente

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Consejos prácticos

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MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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