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Uso profiláctico de antibióticos en cirugia.

Revisión bibliográfica.

Dr. José Agustín Arguedas Quesada'

• Opto Farmacología y Toxicología Clínica, Escuela de Medicína, Uníversidad de Costa Rica 78

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FARMACOS Resumen. Las complicaciones infecciosas son una de los principales responsables de la morbilidad postoperatoria; la magnitud de este problema puede disminuirse sustancialmente con el uso profiláctico de antibióticos. Esta práctica tiene algunos potenciales inconvenientes, por lo que no debe ser una rutina sino que debe estar guiada por la lógica y por las evidencias clínicas que muestren su beneficio en cada situación en particular. Está indicada en los casos de cirugia limpia con implantes de material protésico, en las cirugías limpias-contaminadas y en algunos otros tipos de cirugías limpias sin prótesis. Para realizarla en forma adecuada debe escogerse un régimen que brinde cobertura específica sólo sobre los gérmenes que con mayor frecuencia se relacionan con dichas complicaciones, debe administrarse poco tiempo antes de la cirugía y debe mantenerse por un breve tiempo, una dosis única para la mayoria de los casos. No debe confundirse nunca la profilaxis con el tratamiento de infecciones ya establecidas. Se analizan los aspectos globales sobre este tema y las recomendaciones específicas para distintos tipos de cirugías. La eficacia y la seguridad de la profilaxis con antibióticos en cirugía dependen de su uso racional.

• Palabras clave: Antibióticos, Profilaxis y Cirugia

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INTRODUCCiÓN. Desde hace varios años se reconoce que la administración profiláctica

de antibióticos en el período perioperatorio ha sido un importante avance en la práctica quirúrgica 1.2 debido a que las complicaciones infecciosas son uno de los principales responsables de la morbilidad postoperatoria '. Con una incidencia reportada entre 2.8% y 7.6%, la infección postquirúrgica es la segunda causa más frecuente de infección nosocomial 4.5, y es responsable de un aumento considerable en el costo y en la duración de la estancia hospitalaria 6. Además, se ha demostrado que el uso profiláctico de antibióticos es efectivo para disminuir la magnitud de este problema '; este concepto está tan difundido a nivel mundial, que en la actualidad la profilaxis con antibióticos en cirugia representa un elevado porcentaje de las prescripciones de antimicrobianos en el ambiente hospitalario 8.9. A pesar de lo anterior, todavía se cometen errores en varios aspectos dentro de esta área, tales como omisión en el uso de antibióticos, escogencia inadecuada del fármaco, momento de iniciar su administración y duración de la misma, etc., que influyen negativamente sobre su eficacia y que pueden traer consecuencias indeseables para el paciente y para la flora bacteriana del hospital. Por tales razones, se ha considerado importante revisar el tema, con el objetivo de colaborar en la política de usar racional y eficazmente estos importantes recursos terapéuticos.

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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FARMACOS GENERALIDADES.

Al igual que en otros campos de la medicina, en el área de la cirugia la profilaxis consiste en la administración de terapia antimicrobiana en ausencia de infección conocida, con el objetivo de disminuir la posibilidad de infección subsecuente en la herida yen los tejidos profundos manipulados durante la cirugia. La idea básica es prevenir la infección por gérmenes exógenos y prevenir la proliferación de microorganismos endógenos que, a través del acto quirúrgico, ganan acceso a tejidos normalmente estériles. A partir de lo anterior se desprende un concepto básico, que consiste en no confundir el uso profiláctico de antibióticos con su administración temprana cuando ya exista o se sospeche infección c1íníca; en estas últimas circunstancias, el uso de antibióticos se considera terapéutico, no profiláctico. El uso de antibióticos profilácticos no está indicado para todo procedimiento quirúrgico, porque algunos tipos de cirugía tíenen un riesgo inherente de infección tan bajo que no se justifica su utilización. En ese sentido conviene recordar que los distintos tipos de cirugía pueden agruparse de la siguiente manera práctica, según el riesgo de infección '0: 1- procedimientos limpios: representan la mayoría de las cirugías. Son procedimientos electivos en los que no existe penetración a través de las mucosas del tracto respiratorio, gastrointestinal ni genitourinario. En este grupo las complicaciones infecciosas ocurren en menos del 5% de los casos. 2- procedimientos limpios-contaminados: son aquellos en los cuales se penetra a los tractos respiratorio, gastrointestinal o genitourinario, sin contaminación significativa del campo quirúrgico. El riesgo de complicaciones infecciosas es de aproximadamente un 10%. 3- procedimientos contaminados: ocurren a través de heridas traumáticas, cuando se rompe la técnica quirúrgica mayor o existe una fuga considerable de material desde el tracto digestivo. En esos casos la tasa de infección es de un 20%. 4- procedimientos sucios: la infección ya está presente al momento de la cirugía. Para este tipo de cirugía las complicaciones sépticas ocurren en un 30-40% de los casos. 81

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Por otra parte, debe recordarse que la administración de antibióticos no está exenta de problemas, tales como el riesgo de efectos secundarios y reacciones alérgicas al fármaco, el costo, la emergencia de bacterias resistentes y la superinfección, entre otros. Entonces, las evidencias sugieren que la profilaxis es útil y se recomienda utilizarla cuando: a-

se trate de un procedimiento con un riesgo sustancial de infección. Sin discusión, esto se aplica a las cirugias limpias-contaminadas" 12;

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cuando no haya factores asociados con alto riesgo de infección, pero que en caso de ocurrir podria tener consecuencias graves. Esto comprende sitios en los que las infecciosas pueden ser desastrosas, o cuando se implanta material protésico que, en caso de infectarse, casi siempre conduce a una nueva cirugia.

Algunas evidencias sugieren que ciertos procedimientos quirúrgicos limpios, en los que no se implante material protésico, pueden también beneficiarse de la profilaxis con antibióticos; tal es el caso de la reparación de hernias inguinales y de la cirugia de mama 13". Sin embargo, estas indicaciones no están aún aceptadas universalmente por las autoridades respectivas; una recomendación al respecto es utilizar profilaxis antibiótica para procedimientos quirúrgicos limpios cuando el paciente tenga 2 ó mas factores de riesgo para desarrollar infección postoperatoria, tales como edad avanzada, desnutrición proteica, obesidad, diabetes mellitus, terapia con glucocorticoides y condiciones de inmunosupresión, operación reciente, estancia hospitalaria prolongada antes de la cirugia, antibioticoterapia previa reciente, infección en otro sitio, cambios vasculares locales, cirugía prolongada, reintervención quirúrgica, etc." Para las cirugias contaminadas y sucias, el uso de antibióticos se considera terapéutico, no profiláctico. No obstante, en el caso especifico de perforación de viscera del tracto gastrointestinal, sea de origen traumático o patológico, a pesar de tener un riesgo de infección alto por ser un proceso contaminado, la profilaxis con antibióticos preoperatorios parece ser eficaz si se administra en las primeras horas después de ocurrir la perforación; cuando ya han transcurrido varias horas desde que ocurrió la perforación, el uso de antibióticos debe considerarse terapeútico 16 .

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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FARMACOS ESCOGENCIA DEL ANTIBIÓTICO.

El antibiótico que se use como profilaxis en cirugía debe, lógicamente, tener un espectro de acción que cubra los gérmenes responsables del problema; no es necesario erradicar todas las bacterias potencialmente presentes en el sitio, sino disminuir el número de aquellas que con mayor frecuencia son las agentes etiológicos involucrados en tales situaciones. Debe también considerarse el costo y la seguridad del antibiótico. Asimismo, se recomienda evitar el uso de antibióticos de amplio espectro por el riesgo de selección de cepas resistentes. No existe un antimicrobiano único que cumpla con los requisitos previos para todas las cirugías. Por su cobertura contra cocos gram-positivos y bacilos gram-negativos, así como por su seguridad, las cefalosporinas de primera generación han sido los fármacos más extensamente estudiados y recomendados para este fin. Dentro de ese grupo de antibióticos, la cefazolina ha sido la preferida por su vida media larga, 1.8 horas, pero no está disponible en nuestro país; por esa razón generalmente se utiliza cefalotina, que tiene un espectro de acción similar pero una vida media más corta, 0.6 horas. Cuando exista riesgo elevado de contaminación por flora anaerobia debe considerarse otro tipo de fármaco. Las cefalosporinas de tercera generación son menos activas que las de primera generación contra cocos gram-positivos, gérmenes frecuentemente involucrados en infecciones de las heridas quirúrgicas; no se ha demostrado superioridad al usar profilácticamente esas cefalosporinas nuevas en comparación con las de primera generación, además de que son caras, su espectro de acción cubre gérmenes que rara vez están involucrados en cirugias electivas, y su extenso uso puede favorecer la emergencia de resistencia a esos fármacos 15. 17. 18. Por todas esas razones, no se recomienda el uso de cefalosporinas nuevas como profilaxis, excepto en algunas circunstancias especificas, como cuando se utiliza cefoxitina para apendicectomía, cirugía colorectal o histerectomia, debido a su cobertura contra bacterias anaerobias, incluyendo a Bacferoides fragilis '6 ". La vancomicina se usa profilácticamente en algunos sitios donde existe mucho problema con Staph. aureus o estafilococos coagulasa negativos resistentes a meticilina ; no obstante, el uso rutinario de vancomicina no debe recomendarse por el problema creciente a nivel mundial de resistencia del enterococo 19 . 83

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La gran mayoria de esquemas profilácticos de antibióticos en cirugía se administran por la vía endovenosa. En la actualidad, la vía oral se utiliza en este contexto solamente en la preparación de pacientes para cirugía electiva del colon. Algunos agentes orales nuevos, quinolonas, macrólidos y beta lactámicos, han sido utilizados con este propósito con resultados adecuados, pero no tan superiores a los esquemas convencionales como para justificar el cambio'. Es probable que en los próximos años se acepten algunos de esos esquemas de profilaxis administrados por la via oral.

MOMENTO DE LA ADMINISTRACiÓN.

Desde hace varias décadas quedó claramente establecido que la eficacia de la profilaxis antibiótica depende de su inicio desde antes de la cirugía 20 21.22 También se sabe que si el período transcurrido desde la administración del antibiótico hasta el inicio de la cirugía es mayor de 1 hora, la incidencia de infección aumenta significativamente, y puede llegar a ser igual a la esperada sin el uso de profilaxis 23 , 24, 2'. Por todo lo anterior, actualmente existe consenso en recomendar que el antibiótico parenteral profiláctico se administre a una dosis adecuada dentro de los 30 minutos previos a la incisión quirúrgica"" 15,17,26.2'. El sustento lógico de ese concepto radica en conseguir concentraciones tisulares adecuadas del antibiótico durante el momento de la posible contaminación, lo cual es un requisito indispensable para prevenir la proliferación bacteriana y, por lo tanto, para que la profilaxis sea efectiva". Cuando la cirugia es prolongada, 3 horas o más, y se ha usado un antibiótico de vida media corta, o cuando existe sangrado transoperatorio abundante, es recomendable administrar otra dosis durante el procedimiento, a un intervalo de tiempo igual a 2 veces la vida media plasmática del fármaco escogido 15. 29 No está bien definido el número de dosis del fármaco que es preciso administrar; si bien la FDA ha aprobado 1 ó 2 dosis postoperatorias para muchos procedimientos 30 , los consultantes de Medical Leller consideran que las dosis postoperatorias son generalmente innecesarias". Para las cirugias electivas del colon, la preparación con antibióticos orales debe realizarse durante las 24 horas previas a la cirugia para conseguir niveles tisulares adecuados; períodos más prolongados se asocian con la 84

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FARMACOS proliferación de cepas resistentes '6. Para la cirugia cesárea, el antibiótico se debe administrar después de ligar el cordón umbilical para evitar problemas en el producto",3".

TIPOS ESPEcIFICaS DE CIRUGIA. Cirugía cardíaca. A pesar de ser cirugia limpia se recomienda la profilaxis por las serias consecuencias en caso de ocurrir infección"", El riesgo de infección aumenta cuando se prolonga la permanencia de drenajes transtorácicos o de ventilación mecánica, cuando el gasto cardiaco es bajo o cuando se combinan "bypass" coronario y recambio valvular', Los cocos gram positivos son los responsables de las infecciones de herida superficiales, los bacilos gram negativos de las infecciones en estructuras mediastinales profundas, y en las endocarditis de válvulas protésicas el germen más frecuente es Staphylococcus epidermidis. Los fármacos más recomendados son cefazolina, cefuroxime y cefamandol"" 35, Como se mencionó antes, vancomicina debe ser la escogencia sólo en instituciones con alta prevalencia de estafilococos resistentes a meticilina 36 Aunque existe la tendencia a continuar el antibiótico por 24 horas ó más, debido principalmente a la presencia de drenajes transtorácicos, una dosis única preoperatoria parece ser suficiente". La administración prolongada del fármaco se asocia al desarrollo de colitis por Clostridium difficile, y a alto grado de colonización con Staphylococcus epidermidis resistente a meticilina 16,36, Para cateterismo cardiaco o colocación de marcapaso no es necesaria la profilaxis antibiótica. Cirugía torácica no cardiaca. El uso de cefazolina preoperatoria ha disminuido la infección de la herida en pacientes con resección pulmonar, pero no el riesgo de neumonia ni de empiema". Para ese mismo tipo de cirugia, cefuroxime administrado por 48 horas fue más efectivo en prevenir infección, especialmente empiema"". 85

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Dos estudios recientes han mostrado utilidad en cuanto al uso profilactico de cefalosporinas de primera generación en los pacientes con trauma torácico que necesiten un sello de tórax; en ambos casos el antibiótico se mantuvo por 24 horas o más, y se logró reducir el riesgo de neumonía y de empiema 4ü . 41 ,

Cirugia vascular periférica. Se recomienda el uso de profilaxis cuando se coloque algún tipo de prótesis vascular, incluyendo el acceso para hemodiálisis ; S. aureus y S. epidermidis son los gérmenes responsables, por lo que generalmente se recomienda unacefalosporina de primera generación. Estos fármacos también disminuyen la incidencia de infección después de cirugía reconstructiva de la aorta abdominal", de cirugias vasculares con incisión inguinal y en las amputaciones de las extremidades inferiores por isquemia'" 43. Otros factores identificados como de riesgo alto para infecciones de la herida quirúrgica en cirugía vascular son la cirugía retardada, la presencia de diabetes mellitus y la historia de cirugía vascular previa". Círugia ortopédica. Para procedimientos ortopédicos no traumáticos, la tasa de infección es muy baja y no se justifica, por lo tanto, el uso de profilaxis. El riesgo de complicaciones infecciosas aumenta cuando se coloca material metálico para la fijación de fracturas y en las amputaciones de miembros inferiores por isquemia; en esas circunstancias se recomienda una dosis única de antibiótico profiláctico' ". En los reemplazos totales de articulaciones, ha quedado establecido claramente desde hace años que la profilaxis con antibióticos es un factor esencial para el éxito de la cirugía". Los factores de riesgo para complicaciones infecciosas postoperatorias son la edad avanzada, diabetes mellitus, desnutrición, obesidad, uso de glucocorticoides, duración prolongada de la cirugia, tipo de cirugia, cirugia para revisión de prótesis infectadas o aflojadas y cirugías con injertos óseos 12 . Las infecciones en prótesis articulares pueden ocurrir en diversos momentos, temprano, retardado o tardíamente después de la cirugía. La 86

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FARMACOS infección temprana ocurre en el primer mes y generalmente se asocia a infección de la herida o de un hematoma; la infección retardada se presenta semanas o meses después, y la infección tardía ocurre 2 años o más después de la cirugia por diseminación hematógena no relacionada con el acto quirúrgico. La profilaxis es útil para disminuir las infecciones tempranas o retardadas de las prótesis, reduciendo el riesgo de infección a menos del 1% ; lógicamente no es efectiva para las infecciones tardias'2. La gran mayoria de las complicaciones infecciosas en reemplazo de cadera y de rodilla son causadas por Staph. epidermidis y Staph. aureus. La profilaxis en este campo se ha hecho tradicionalmente con cefalosporinas de primera generación con excelentes resultados; sin embargo, esto podría cambiar debido a la creciente detección de estafilococos coagulasa negativos en las prótesis articulares infectadas '. '6. ,'. Para cirugia por reemplazo total de la articulación no hay consenso sobre la duración de la profilaxis, aunque la mayoría sugiere que debe limitarse a la dosis preoperatoria y eventualmente a otra dosis transoperatoria para los procedimientos prolongados"; en todo caso, nunca debe prolongarse por más de 48 horas.

Neurocirugía. Para cirugia neuroquirúrgica limpia, sin implante de material protésico, la tasa de infección es, en promedio, menor del 5% '6, Y la profilaxis con antibióticos ha mostrado ser beneficiosa. Al disminuir la tasa de infección en la herida se disminuye también la de meningitis, por lo que no es un requisito indispensable la penetración del fármaco en el liquido cefalorraquídeo. Staph. aureus, otros cocos gram positivos y bacilos gram negativos son los gérmenes más frecuentes; es raro hallar cepas multirresistentes de estas bacterias en este tipo de cinugia, por lo que una dosis endoveno.sa de una cefalosporina de primera o de segunda generación inmediatamente antes de iniciar el procedimiento, es adecuada'". Como ejemplo, cefazolina u otra droga con actividad antíestafilocóccica disminuye en forma significativa la incidencia de infección después de craneotomia so . Aunque la infección es una complicación frecuente y seria de la cirugía con colocación de derivaciones ventrículo-peritoneales para drenaje del líquido cefalorraquídeo, no hay consenso en cuanto a la recomendación de antibióticos profilácticos, debido principalmente a problemas en el diseño de los estudios

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respectivos, en los que los resultados no son concluyentes" Sin embargo, algunas revisiones de la literatura sugieren el beneficio de la profilaxis en disminuir la infección en la derivación ventriculo-peritoneal, especialmente en los centros con tasas de infección mayores al 15% 51.5'. La mayoria de estas infecciones son secundarias a colonización de la luz de la derivación por gérmenes comensales de la piel, predominantemente estafilococos coagulasa negativos resistentes a meticilina, aunque también son frecuentes Staph. aureus y bacilos gram negativos; ante ese espectro, vancomicina y gentamicina darian la mejor cobertura, pero deben ser administrados directamente en los ventriculos durante la cirugia debido a que ninguno de los dos alcanza concentraciones adecuadas en el liquido cefalorraquideo cuando se administran por via endovenosa con meninges normales". Para cirugia neuroquirúrgica limpia-contaminada también se justifica el uso de profilaxis, pues el riesgo de infección es mayor en comparación con el de la cirugia limpia; aqui se incluyen los procedimientos que se realizan por la nasofaringe o por la mucosa oral a través de los senos paranasales, sin infección previa. El espectro a cubrir incluye entonces a la flora normal de dichas mucosas, que abarca bacterias aerobias y anaerobias; se ha sugerido que un esquema apropiado seria amoxicilina con ácido c1avulánico, o la combinación de una cefalosporina de primera generación más metronidazol". Aunque es una práctica frecuente administrar profilaxis en otros tipos de cirugia neuroquirúrgica, no hay evidencia definitiva que apoye esa práctica'" Cirugia oftalmológica. La tasa de infección para este tipo de cirugia es baja, pero cuando ocurre suele ser un problema muy serio. Por otra parte, los antibióticos administrados por via sistémica penetran muy mal a las estructuras oculares. Por las razones previas, se utilizan antisépticos y antibióticos tópicos '. " Cirugia de cabeza y cuello, La profilaxis con antibióticos disminuye el riesgo de infección para los procedimientos en que ocurre incisión a través de la mucosa orofaringea, para el cierre de heridas con colgajos o para la reconstrucción mandibular'.

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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FARMACOS Cuando la cirugia se realiza penetrando la mucosa orofaríngea, debe darse cobertura contra S. aureus, estreptococos y anaerobios de la boca; no está claro la participación aquí de los bacilos gram negativos" Las recomendaciones son cefazolina o la combinación de clindamicina más gentamicina' 17.29 Cefazolina es efectiva para la reconstrucción en fracturas faciales". Cirugía gástrica. Existe riesgo alto ( mayor del 5%) de infección postquirúrgica en aquellas situaciones en fas que se disminuyen la acidez o la motilidad del estómago, pues en tales circunstancias aumenta la colonización del estómago por microorganismos; las causas clásicas comprenden obstrucción, hemorragia, úlcera o cáncer gástrico s6 . Debe agregarse también el uso de fármacos que disminuyen la producción de ácido en el estómago, específicamente los bloqueadores H2 y los inhibidores de la bomba de protones 17 En estos casos, una cefalosporina de primera o de segunda generación está indicada como profilaxis". Este esquema también es efectivo para la cirugia de "bypass" gástrico por obesidad y en la gastrostomia endoscópica percutánea 55 . En la cirugía por úlcera duodenal perforada la profilaxis no está indicada, excepto cuando ha transcurrido un tiempo prolongado, mayor de 12 horas, antes de la cirugia , pues en tal caso puede haber contaminación bacteriana sobre lo que fue inicialmente una peritonitis quimica". Cirugía del tracto biliar. En condiciones normales suele haber poca flora bacteriana en el árbol biliar, por lo que la profilaxis está indicada sólo para cirugías electivas del tracto biliar que tengan riesgo elevado de contaminación. Se han identificado algunos factores que favorecen la presencia de bacterias en la bilis, entre los cuales se encuentran edad mayor de 70 años, ictericia obstructiva presente o pasada, cirugía previa del tracto bíliar, colédocolitiasis, un episodio de colecistitis durante el mes previo a la cirugia , y diabetes mellitus 59 • La existencia de uno ó más de esos factores se constituye en un alto riesgo para sufrir infecciones postoperatorias y justifica el uso de profilaxis" 16. 17 2'. Estos criterios se aplican también para cirugía laparoscópica. 89

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Las bacterias que con más frecuencia se aíslan son bacilos entéricos gram negativos, principalmente Escherichia coli, enterococo y algunos anaerobios. A pesar de no ser activas contra el enterococo, las cefalosporinas de primera generación son útiles como profilaxis en este tipo de cirugia. En 105 casos de cirugía por colecistitis aguda, colangitis ascendente o absceso hepático, 105 antibióticos se consideran terapéuticos, no profilácticos". Cirugía de colon y recIo, Los antibióticos preoperatorios claramente disminuyen la incidencia de infección después de cirugía colo-rectal. La efectividad de la profilaxis es tan evidente en estos casos, que no se considera ético incluir en 105 estudios grupos de control con placeb0 60 Además de 105 antibióticos, la preparación mecánica del colon es un requisito indispensable para disminuir todas las complicaciones sépticas de este tipo de procedimientos quirúrgicos; la preparación mecánica del colon se ha hecho tradicionalmente con un régimen de varios días de dieta líquida, catárticos y enemas, que en años recientes ha sido sustituida en gran parte por el uso de la solución de lavado isotónica". Los factores de nesgo más importantes para complicaciones infecciosas postoperatorias son la resección del recto y las cirugías de más de 3 Y:z horas de duración". Debido al tipo de flora mixta encontrada en el colon, se sabe que un sólo antibiótico de espectro reducido no es apropiado para este tipo de profilaxis. Se han estudiado esquemas de profilaxis con diversas clases de fármacos, administrados por vía oral, parenteral o por ambas vías. Por la via oral, el esquema más estudiado y usado desde hace muchos años ha sido la combinación de neomicina con eritromicina, para dar cobertura contra bacilos gram negativos y anaerobios respectivamente, administrando 1 gramo de cada uno de ellos a las 13, 14 Y 21 horas del día previo a la cirugía; con este aborde se consigue disminuir la incidencia de infección a cifras que varian entre un 3% y un 9% de 105 casos, en comparación con tasas de infección entre el 30 y e160% en 105 casos que no reciben profilaxis'" 64.65 66 Además de ser altamente efectivo, este esquema no se asocia con efectos secundarios importantes. En algunos estudios se ha utilizado profilaxis por la vía oral con otros fármacos distintos, tales como kanamicina y metronidazol, con resultados similares a 105 de neomicina y eritromicina 67 " .

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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FARMACOS En los esquemas administrados por via parenteral se han utilizado especialmente cefalosporinas con actividad contra Bacteroides fragilis".' 70, ". Cefoxitina, administrada cada 6 horas por 4 dosis, ha mostrado ser mejor que cefotetan 72 ", e igualmente efectiva que la combinación de gentamicina más metronidazol", Sin embargo, estos esquemas parenterales son más caros y tienen un riesgo de infección superior al9% y, por lo tanto, son menos efectivos que los esquemas por via oral previamente mencionados, en especial cuando se trata de procedimientos quirúrgicos de más de 4 horas de duración; por consiguiente, en cirugia de colon y recto la profilaxis por via endovenosa debe reservarse para las operaciones de emergencia, Finalmente, se han usado también esquemas en los que se combina la vía oral con la vía parenteral. El agregar cefalotina a la combinación de erítromicína y neomicina orales no ofreció ventajas adicionales y no está justificada5• Para cirugías prolongadas (duración mayor de 3 horas y media) y con resección del recto, agregar cefoxitína preoperatoria al régimen oral si disminuyó la tasa de infección" ", Apendicectomia. Los pacientes con apendicitis perforada o gangrenosa tienen el mayor riesgo de complicaciones infecciosas, que varia entre un 20% y un 50% sin profilaxis, pero que puede dismínuirse a menos del 5% con antibióticos profilácticos". En apendicitis no perforada, los antibióticos profilácticos también disminuyen el riesgo de infección postoperatoria 76 ,79, Aún los pacientes con un apéndice normal por estudio anatomo-patológico de la pieza quirúrgica se benefician del uso de antibióticos profilácticos" 60 Por otro lado, suele ser dificil detectar con precisión la condición anatomo-patológica real del apéndice antes y aún durante la cirugía, Por todas las razones anteriores, se recomienda administrar profilaxis con antibióticos en todas las operaciones por apendicitis aguda'" 72, n la bacteriología de estos casos es compleja, pero los gérmenes más frecuentemente involucrados son B. fragilis, entre los anaerobios, y E. eoli, entre los aerobios". Cefoxitina y cefotetan son los fármacos recomendados 17 ; una dosis única puede ser apropiada para los casos no perforados75. En los casos de apendicitis perforada, con evidencia local o general de peritonitis, el uso de antibióticos debe de considerarse terapéutico, no profiláctico. 91

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Cirugía por trauma abdominal penetrante. En laparotomía por trauma abdominal penetrante, el principal factor de riesgo para complicaciones infecciosas postoperatorias es la perforación de víscera hueca; otros factores de riesgo importantes son la edad avanzada del paciente, la necesidad de colostomia, la necesidad de transfusiones múltiples y la identificación durante la cirugía de varios órganos dañados'2 Lamentablemente, la mayoría de esos factores de ríesgo sólo pueden ser identíficados durante el procedimiento quirúrgico. Entonces, se recomienda la administración de una dosis profiláctica de un régimen de antimicrobianos, con cobertura contra gérmenes aerobios y anaerobios, inmediatamente antes de la exploración abdominal'6. Si durante la cirugia se encuentra fuga de material gastrointestinal, el uso de antibióticos se considera terapéutico. Cirugía urológica. Las complicaciones infecciosas de la cirugía urológica incluyen problemas inmediatos, como bacteremia o infección de la herida quirúrgica, o complicaciones retardadas como la bacteriuria postoperatoria; un régimen antimicrobiano profiláctico debe controlar ambos tipos de complicaciones para considerarse efectivo 12 Los pacientes con bacteriuria tienen una incidencia elevada de complicaciones infecciosas postoperatorias, por lo que es aconsejable intentar esterilizar la orina antes de cualquier procedimiento quirúrgico urológico electivo'. Cuando no es posible obtener un urocultivo antes de la cirugía, debe admínistrarse profilaxis con antibiótico 17 Algunas otras situaciones que aumentan el riesgo de infecciones del tracto urinario después de procedimientos urológicos son: historia de infecciones urinarias recurrentes, prostatitis, pacientes seniles, pacientes confinados a estar en cama, la presencia de urolitiasis, las cirugías urológicas de emergencia y quizás la presencia de una sonda vesícal antes de la cirugía" 12,83.64

En las infecciones de las vias urinarias posteriores a manipulación quirúrgica se aísla con mayor frecuencia cepas de bacterias resistentes a antibióticos, por lo que el esquema tradicional de profilaxis con cefazolina o

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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FARMACOS ampiéilina puede no ser adecuado; pero, a pesar de múltiples publicaciones, no existe consenso sobre el fármaco más recomendado, Inclusive, debido a que la profilaxis disminuye sustancialmente la bacteriuria postoperatoria, pero no hay evidencia firme de que también disminuya la bacteremia, muchos expertos en la materia no recomiendan el uso de profilaxis para cirugia urológica en los pacientes que tienen orina estéril" Cirugia ginecológica. Desde la década de 1980 ha quedado claramente establecida la gran importancia de la profilaxis con antibióticos para la histerectomia vaginal 8S , Estas infecciones suelen ser polimicrobianas, incluyendo enterobacterias, estreptococos y ocasionalmente anaerobios" La administración de 3 dosis de cefazolina, o dosis única de cefoxitina o cefotetan son los regimenes más recomendados ",29, Aunque ha existido controversia en el pasado sobre la utilidad de la profilaxis para histerectomia abdominal, en la actualidad se cuenta con evidencia que apoya dicha práctica" ", Los esquemas recomendados son similares a los anotados para la histerectomía vaginal, con datos que sugieren mayor efectividad para los fármacos con cobertura anti-anaerobios", Los factores de riesgo más importantes que aumentan el riesgo de infección en cirugía cesárea son la labor de parto activa, la ruptura prematura de membranas, los exámenes vaginales múltiples y la cesárea de emergencia" 17,6.,90, El fármaco recomendado es cefazolina, administrado inmediatamente después de ligar el cordón umbilical. Sin embargo, la profilaxis con antibióticos puede ser beneficiosa aún en pacientes sin ninguno de los factores previamente citados·', La profilaxis también es efectiva en abortos del segundo trimestre del embarazo y en abortos del primer trimestre con factores de riesgo asociados, tales como pacientes jóvenes, con historia de enfermedad inflamatoria pélvica o gonorrea, y nuliparidad con múltiples compañeros sexuales, No existe consenso sobre un régimen antimicrobiano que sea efectivo y bien tolerado en esos casos92 Conclusión. La profilaxis con antibióticos en cirugía es un recurso terapéutico importante, que ayuda a disminuir sustancialmente las complicaciones 93

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infecciosas en el período postoperatorio. Para realizarla en forma adecuada debe considerarse: 1.

el tipo especifico de cirugia y su riesgo inherente de sufrir complicaciones infecciosas;

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caracteristicas propias de la cirugia y del paciente, que representen factores