Uso Racional de Recursos - Bioética para Clínicos by Luis Justo March 7, 2002

Uso racional de recursos Med Clin (Barc) 2001; 117: 662-675 Fernando Carballo a , Javier Júdez b , Francisco de Abajo c y Concha Violán d , para el Proyecto de Bioética para Clínicos del Instituto de Bioética de la Fundación de Ciencias de la Salud* a Médico Adjunto de Digestivo. Hospital Universitario de Guadalajara. Profesor Asociado de Ciencias de la Salud. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. b Médico, Jefe de Proyectos de Bioética y Educación Médica. Fundación de Ciencias de la Salud. Madrid. c Farmacólogo Clínico. Agencia Española del Medicamento. d Cap de la Divisió d'Atenció Primària. Servei Català de la Salut.

Casos clínicos 1. Pepe** es médico de familia, y trabaja en un Centro de Salud desde hace 6 años. Siempre ha estado muy interesa-do en la investigación clínica, y en diversas ocasiones se ha planteado la posibilidad de acceder a una formación de posgrado tipo máster en metodología de la investigación. Uno de estos cursos, de prestigio reconocido, puede seguirse a distancia, lo que haría compatible el estudio con la ac-tividad asistencial, pero el importe de la matrícula es elevado, por lo que anda pendiente de alguna convocatoria de ayudas que le permita matricularse. Cercano el límite de la presentación de solicitudes para el máster, y sin que Pepe haya podido resolver el tema de la financiación, recibe la visita del delegado de un laboratorio farmacéutico que le ofrece la posibilidad de realizar un estudio que Pepe interpreta como promocional y que consiste en utilizar en 20 pacientes un fármaco antihipertensivo. El fármaco está bien probado en la bibliografía, es de uso corriente, está considerado en la mayor parte de protocolos y hay diversas marcas comerciales. Sin embargo, es condición imprescindible que se recete el fármaco del laboratorio patrocinador. El delegado

comenta que como contrapartida podría arreglarse la entrega de una ayuda en metálico para la inscripción y viaje a un congreso internacional, o la compra de algún equipo informático. Pepe pregunta al delegado si esta ayuda podría transformarse en el pago de la matrícula del máster que desea realizar. El delegado queda en consultarlo, pero adelanta que en principio no cree que haya inconveniente. 2. María es una enfermera que trabaja en atención primaria. Colabora habitualmente con Juan, médico de familia. Ambos trabajan en un centro de salud de un barrio muy deprimido socioeconómicamente. Sus pacientes son mayoritariamente ancianos con pensiones bajas y familias de trabajadores muy poco cualificados, con ingresos muy limitados. Luisa es una de sus pacientes habituales. Tiene 57 años, está casada y tiene cuatro hijos, el mayor tiene 27 años, y la menor, 16. Todos viven en casa porque no tienen trabajo ni adónde ir. Su marido actualmente cobra el paro, porque su empresa quebró hace 3 meses. También vive en casa su madre de 83 años, que cobra una pensión que constituye uno de los pocos recursos económicos seguros de la familia. Luisa es diabética. Tiene una boca muy séptica, con muchas piezas cariadas. Juan le ha insistido varias veces en la necesidad de acudir a un odontólogo para que la revise. El odontólogo de cupo que le corresponde le hizo una revisión, le extrajo una de las piezas más estropeadas y le recomendó acudir a un odontólogo privado para empastar varias más. Luisa acude al Centro de Salud para ver a María, enfermera que le inspira confianza y de la que tiene muy buena opinión. En su visita plantea que, tras la consulta con el odontólogo privado, éste le ha dicho que tiene que arreglarse la boca, y que ello le saldrá caro, no sólo por el coste de los empastes, sino por el de las medicinas que precisará para la prevención de las infecciones y para con-trolar el dolor. Luisa pregunta a María si sería posible que estas medicinas sean recetadas con cargo a la tarjeta sani-taria de su madre, que es pensionista. 3. Rafael es un ejecutivo medio de una empresa comercial. Su trabajo le obliga a frecuentes desplazamientos y comidas de trabajo. Presenta una obesidad bastante importante, y

desde hace varios años refieren pirosis, ocasionales regurgita-ciones ácidas, e incluso en alguna ocasión dolor retroesternal con sensación de nudo. Hace 2 años consultó con su médico de atención primaria, quien le remitió para estudio a la consulta de digestivo. En la gastroscopia no se objetivó esofagitis, aunque sí una hernia hiatal. El cuadro fue etiquetado como enfermedad por reflujo gastroesofágico sintomática y se recomendaron medidas higienicodietéticas (perder peso, elevar la cabecera de la cama, repartir las ingestas, evitando algunos alimentos y el alcohol, etc.), pero en las primeras semanas estuvo también en tratamiento farmacológico con un potente y caro antisecretor gástrico. Con este tratamiento Rafael quedó completamente asintomático. Desde entonces el enfermo ha tomado esta medicación cada vez que se han iniciado síntomas, siempre con buen resultado. Arturo es un médico de familia que acaba de hacerse cargo de la consulta a la que está adscrito Rafael, ya que el titular anterior se ha jubilado. Cuando Rafael acude a la consulta para continuar con su tratamiento, Arturo le sugiere una prueba de control sintomático basada en el cumplimiento de las medidas higienicodietéticas anteriormente pautadas y la toma de antiácidos. Rafael le plantea abiertamente que no está dispuesto a modificar su estilo de vida, ya que con la actual medicación se encuentra asintomático, y exige cortésmente se atienda su preferencia de continuar bajo tratamiento con el antisecretor. 4. Marisa es la médico de familia de Clara, una mujer de 54 años que hasta ese momento no había presentado enfermedades significativas. Ahora acude a la consulta por una intensa cefalea de localización temporal, prácticamente diaria en las últimas 2 semanas, que se controla mal con analgésicos. Una semana antes el dolor motivó una consulta en urgencias hospitalarias, recomendándose cita en la consulta de neurología para estudio. Aún faltan 4 semanas para la fecha de esta consulta y Clara, al igual que su familia y la propia Marisa, se encuentran inquietos con la espera, tanto por las dificultades para conseguir el alivio del dolor, como por la preocupación de que la cefalea sea consecuencia de un tumor cerebral. Marisa es consciente de que cuando sea valorada por el neurólogo se producirá una demora adicional en el diagnóstico por imagen. Se pregunta si no sería

más fácil y rentable que ella hubiera podido pedir directamente una tomografía axial computarizada (TAC) cerebral, de forma que la paciente fuera valorada por el especialista ya con esta información. Preguntas que suscitan los casos clínicos Los casos expuestos pretenden ser un simple reflejo de la realidad cotidiana de la asistencia sanitaria en el ambiente de la atención primaria. No son situaciones llevadas al lími-te. Por el contrario, las preguntas que suscitan son algunas de las que cualquier profesional sanitario se hace, o debería hacerse, cada vez que consume recursos diagnósticos o te-rapéuticos. En un mundo en que la prescripción farmacéu-tica es un potente motor económico, es frecuente que el profesional dude sobre si debe aceptar o no ayudas de la industria farmacéutica, o en cualquier caso sobre cuál es el límite aceptable para su eventual aceptación. Pero aún sin intervención de la industria, también es frecuente que el profesional perciba como conflictiva la existencia, más o menos clara, de limitaciones en la propuesta terapéutica o la indicación de pruebas. E incluso, en algunos casos, la duda ya no está tanto en la indicación, como en quién ha de pagar los recursos propuestos. En este contexto, ésta es una relación de preguntas que se pueden suscitar, algunas de carácter general y otras de contenido más concreto: 1. ¿Cuáles son los criterios mínimos que deben exigirse a cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico antes de ser indicado? ¿Basta la eficacia y la seguridad? 2. ¿Qué hacer cuando existen lagunas de conocimiento en cuanto a efectividad y eficiencia? 3. ¿Cómo se establece la racionalidad en la asignación y uso de recursos? 4. En la relación clínica con el paciente individual, ¿cómo combinar la búsqueda del máximo beneficio del paciente con el uso racional de los recursos? 5. ¿Es admisible recibir pagos o regalos de la industria ligados a contrapartida de uso de recursos? 6. ¿Es posible aceptar el pago por parte de la industria farmacéutica de un estudio que exige recetar el fármaco en estudio? 7. ¿Cambia algo si la compensación no es en efectivo, sino que se dirige a financiar una acción formativa?

8. ¿Hay algún impedimento en aceptar la financiación de un curso, un congreso o de material bibliográfico, cuando ésta se produce dentro de una acción general de mecenazgo de la industria y no como contrapartida directa e individual? 9. ¿Existen mecanismos eficaces alternativos al mecenazgo de la industria para la realización de cursos y congresos? 10. ¿Es posible negar una receta de un fármaco o la realización de una prueba por razones de coste? ¿En qué condiciones? 11. ¿Puede en algún caso encubrirse, o desviarse, un consumo de recursos? 12. ¿Debe garantizarse una cartera de servicios uniforme para todos los ciudadanos? ¿Cuál sería el mínimo exigible? 13. ¿Cuáles son los criterios para establecer excepciones en la aplicación de protocolos? 14. ¿La libertad de prescripción y de indicación es un derecho absoluto del médico? 15. ¿Existen límites a la información que el profesional debe suministrar a su paciente, teniendo en cuenta la disponibilidad local de recursos frente a otras posibles alternativas no directamente disponibles? Aun sin agotar las múltiples preguntas que podrían seguirse suscitando, las ya planteadas pueden servir de referencia para la formulación de los principales problemas que este artículo quiere plantear (tabla 1). Los principales elementos que interactúan en estos problemas son la investigación como generadora de conocimiento clínico útil, la industria como productora interesada de una parte sustancial de ese conocimiento, el profesional sanitario como decisor individual, las instituciones sanitarias asistenciales como marco en la gestión de los recursos, y el paciente y por extensión la población atendida como receptores finales del producto. Antes de deliberar sobre el juego de estos elementos en el contexto de los casos, con sus preguntas y problemas, y siguiendo la estructura general de esta serie, se propone, en primer lugar, una reflexión sobre los marcos ético y normativo que subyacen en el denominado uso racional de recursos. El glosario al final de este trabajo aporta algunas definiciones de términos que pueden ser útiles en la comprensión inicial del marco de referencia para este uso racional de los recursos sanitarios. Marcos ético y normativo

La asistencia sanitaria, un servicio centrado en el paciente basado en conocimiento En toda relación clínica, y por extensión en toda relación sa-nitaria, coexisten servicio y conocimiento. O empleando una expresión más precisa, la asistencia sanitaria es un servicio basado en conocimiento. La necesidad de la prestación viene definida por la formulación de un problema. Aunque este problema, sobre todo en atención primaria, puede ser planteado en el ámbito preventivo, la mayoría de las veces lo es en el del diagnóstico, pronóstico y tratamiento de pacientes individuales. La identificación de necesidades comunes, con bases de solución también comunes, lleva a la tipificación de procesos, para cuya atención se requiere la ordenación de recursos y la estandarización de los procedimientos operativos. La práctica clínica puede describirse como un arte deliberativo y prudencial que orienta la toma de decisiones en beneficio del paciente. Los actos clínicos suelen desencadenarse tras la petición de solución para problemas individuales, por lo que, además de conocimiento y organización, se requiere una adecuada identificación de las necesidades de los protaTABLA 1 Problemas que plantean los casos clínicos Uso de la investigación y la evaluación tecnológica como base para la práctica clínica Justicia en la oferta y equidad en el acceso a los servicios sanitarios Identificación de los elementos que permiten decidir una justa asignación de recursos en el beneficio del paciente individual Límites de la acción informativa y comercial de la industria en el ambiente sanitario El papel de la industria en la financiación de actividades formativas de los profesionales sanitarios Identificación y vías de financiación de las auténticas necesidades profesionales en formación continuada, coordinación de grupos de trabajo e investigación clínica. gonistas de la asistencia que, debe quedar claro, son los ciudadanos que la demandan y reciben. Toda actividad y formación clínica, así como toda planificación asistencial, debe ser diseñada, ejecutada, mantenida y evaluada al hilo de las

necesidades de los pacientes o, si se amplía el horizonte, de la sociedad a la que se sirve. Toda relación sanitaria necesita contar con una adecuada información desde el paciente o los grupos de pacientes. Y toda deliberación clínica o estructuración asistencial debe basarse en la formulación del problema tal como se defina a partir de esa información inicial. El hilo conductor de esta fundamentación sobre el uso racional de recursos es que la racionalidad requiere una clara definición de los objetivos asistenciales junto con la identificación de los mejores medios que pueden conseguirlos. Para establecer los objetivos se necesita conocer cuál es el bien perseguido desde la perspectiva del paciente, pero también se necesita conocimiento sobre los límites de lo factible. Para asignar los medios es imprescindible conocerlos operativamente en profundidad, pues de esta forma se podrá decidir sobre su pertinencia, riesgo y coste. Un uso racional de recursos es el que consigue la satisfacción de una necesidad del usuario con el menor coste de oportunidad posible. Todo esfuerzo, dinero y tiempo así ahorrados redundará en el beneficio de nuevos pacientes, sin perjuicio de la ganancia directa para el paciente asistido que se deriva de la eficiencia. Por otra parte, actuar teniendo en cuenta los menores sufrimiento y riesgo es sencillamente obligado. La investigación como procedimiento necesario para la validación de la práctica clínica La dificultad para responder con la suficiente certidumbre a relevantes preguntas asistenciales es la fuente de la mayor parte de los problemas clínicos. Una adecuada búsqueda de información puede solventar la situación si la laguna de conocimiento es personal o local. Pero si este déficit es de carácter general, la solución sólo puede provenir de la investigación. La biomedicina aplica el método científico para ganar conoci-miento. Una parte importante de la investigación se refiere a los mecanismos que subyacen en la salud y la enfermedad. Este tipo de investigación sobre mecanismos es imprescindi-ble para la práctica clínica, ya que sería imposible establecer una correcta base para los procedimientos clínicos si desco-nocemos las características de los desequilibrios o lesiones que justifican su aplicación. Pero también es imperativo obte-ner

información científica objetiva sobre el rendimiento de los procedimientos clínicos diagnósticos y sobre la eficacia de los terapéuticos, así como acerca de la previsión evolutiva de las enfermedades bajo condiciones específicas. Ya que este tipo de investigación sólo es factible realizarla con pacientes, el compromiso ético de relevancia y calidad, inherente a toda investigación, es aquí inexcusable. La calidad de la investiga-ción clínica, y la pertinencia de las preguntas formuladas en el origen de la misma, es un requisito todavía más exigible que en la investigación sobre mecanismos de enfermedad, ya que el objeto de ésta son seres humanos y no animales o muestras de pacientes. Conviene no olvidar que este paradig-ma contemporáneo de relación entre la experimentación, la investigación, la medicina (como saber teórico, universal, es-peculativo) y la clínica (saber práctico, particular, técnico) es reciente y no siempre se ha entendido así, lo que explica al-gunas de las perplejidades que todavía hoy se producen. En efecto, históricamente se pueden distinguir tres etapas princi-pales 1 en lo que respecta a los presupuestos lógicos y meto-dológicos de la medicina, a partir de los cuales se puede va-lorar la corrección técnica necesaria para formular juicios morales: a) la medicina teórica basada en la especulación y la medicina práctica basada en la intención (probabilidad subjetiva, controles históricos); b) a partir del siglo XVII, y so-bre todo en el siglo XIX, la medicina teórica basada en la expe-rimentación y la medicina práctica basada en la aplicación (extrapolación): en estos dos primeros paradigmas, la investi-gación clínica era sólo concebible como fortuita o casual, per accidens, ya que todo acto médico tenía que tener per se ca-rácter beneficente (ya fuera diagnóstico o terapéutico)2 ; c) en el siglo XX, la medicina teórica basada en la experimentación y la medicina práctica basada en la verificación o validación (evidencia). Es pues, este último paradigma, uno reciente y que ha sufrido relevantes cambios en la delimitación de los estándares éticos en la segunda mitad de siglo. Hoy día se defiende un concepto de investigación clínica regulada en la que impera una nueva ética de la responsabilidad en la expe-rimentación con seres humanos. Bajo estrictos criterios de control observacional o experi-mental, son posibles los estudios científicos de comparación de pruebas diagnósticas entre sí y frente a la prueba de

contraste, las cohortes para el estudio del pronóstico y sus determinantes, y de forma muy relevante la obtención de in-formación fiable sobre la eficacia de los tratamientos, gra-cias a los ensayos clínicos controlados con asignación alea-toria. Además de esta investigación directamente dirigida al diagnóstico, pronóstico o tratamiento, es importante consi-derar un escalón paralelo integrado por los estudios destina-dos a la evaluación del impacto de las enfermedades. Los estudios de corte transversal para medir prevalencia o los longitudinales para establecer la incidencia son claves en la planificación sanitaria. En la gestión sanitaria debería ser siempre cuestión previa a la asignación de recursos una aproximación científica a los escenarios previsibles de de-manda asistencial basada en la frecuencia y densidad de los procesos 3-5 . La investigación sobre pruebas diagnósticas consiste en co-nocer las propiedades intrínsecas de la prueba, la sensibili-dad y la especificidad, que son capaces de modificar favora-blemente para el diagnóstico la probabilidad preprueba, definida por la prevalencia de la característica investigada en la población en la que se aplica la prueba, bien en una baja probabilidad posprueba, excluyente del diagnóstico conside-rado, bien en una alta probabilidad posprueba, confirmatoria del mismo. Así, toda decisión diagnóstica basada en conoci-miento objetivo sobre el rendimiento de las pruebas aplicadas permite disminuir la incertidumbre inherente a las decisiones individuales. Una prueba diagnóstica sólo debe ser aplicada en tanto sea capaz de modificar la probabilidad lo suficiente como para tomar una decisión. Toda prueba diagnóstica inú-til para la toma de decisiones en un paciente individual es, cuando menos, improcedente en la práctica clínica. Si, ade-más, es onerosa será injusta y si acarrea riesgo o molestias al paciente será dañina o, si se quiere una expresión más preci-sa en términos bioéticos, maleficente. Si la inutilidad de la prueba es generalizable al conjunto de los casos sobre los que debe aplicarse, entonces debe ser suprimida del catálo-go de pruebas ofertadas. Sólo la investigación clínica permite decidir sobre este punto. Por el contrario, una prueba útil en términos de sensibilidad y especificidad, que además se muestra efectiva en el ambiente concreto en que se está apli-cando, debe ser validada en su uso clínico. Las pruebas, por

desgracia innumerables, de las que se desconoce su validez deberían ser siempre investigadas y validadas antes de acep-tar su uso fuera de protocolos de investigación. Cuando nos encontramos ante una nueva posibilidad de tra-tamiento es esencial comparar el rendimiento de una nueva opción terapéutica con la estándar. Si existiese la seguridad MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 17. 2001 664.a priori de una mayor bondad del nuevo tratamiento, éste debería ser directamente ofertado. Si, por el contrario, el tra-tamiento no es significativamente mejor que el estándar aceptado no habría razones para justificar la modificación, salvo que razones de menores efectos adversos o coste justi-ficase la aceptación de lo nuevo, siempre que quede demos-trada su equivalencia en eficacia terapéutica. Pero, y éste es un problema ineludible, si no se ha realizado un ensayo clí-nico comparativo tampoco puede garantizarse que de hecho el nuevo tratamiento sea en realidad menos eficaz que el es-tándar, o que aunque no sea significativamente diferente presente una relación beneficio-riesgo desfavorable que in-valide la ventaja o la equivalencia. Por todo ello, investigar sobre personas enfermas acerca de la eficacia de los trata-mientos es una tarea imprescindible para poder progresar en el control terapéutico de las enfermedades. Desde esta pers-pectiva, investigar con seres humanos, incluso aplicando el método experimental, no es sólo una tarea éticamente acep-table, sino una obligación moral 6 . En conclusión, todo procedimiento diagnóstico o terapéutico debe someterse a un proceso de evaluación tecnológica an-tes de que sea aceptado como válido. La correcta evalua-ción exige que antes de testar la eficiencia de una prueba diagnóstica o un tratamiento se haya comprobado al menos su eficacia y, deseablemente, también su efectividad. Esta forma de proceder es la auténtica base de conocimiento para la toma de mejores decisiones en la asignación y uso de los recursos disponibles 7 . Los resultados de la investigación clínica, fuente objetiva de información para sanitarios y pacientes En el terreno individual, la salud puede entenderse, sobre todo, como un estado facilitador de objetivos de desarrollo personal. Y si nos situamos en el entorno del pensamiento de Rawls, un estado que permite la igualdad de oportunida-des

8 . Para conseguir esta situación facilitadora del proyecto vital individual, todo sujeto tiene derecho a la posibilidad de gestionar los recursos que en esta dirección puedan aplicar-se sobre su propio cuerpo. Dado que esta gestión es nece-sariamente asistida por profesionales sanitarios, la mayoría de las veces en entornos institucionales públicos o privados complejos, surge la necesidad de un modelo de relación en-tre el dueño de las decisiones y sus facilitadores. Este tipo de relación sanitaria sólo puede establecerse en un marco de simetría que se apoye en una información bidireccional transparente y compartida, en la que se contemplen los he-chos y los valores 9 . En diversos artículos de esta serie se han presentado modelos de relación clínica que apuntan en esta dirección y que estimamos oportuno promocionar 10,11 . La evidencia científica puede definirse como aquel conoci-miento objetivo sintético que es conformado desde resulta-dos de investigación fiables, o al menos sobre los que se ha realizado y obtenido juicio de validez, tras el rastreo siste-mático de fuentes contrastadas y actualizadas de informa-ción. El juicio de la fiabilidad de la investigación y la síntesis de los resultados fiables son pasos ineludibles antes de la aplicación de la evidencia. El clínico que quiere recuperar conocimiento necesario para la resolución de problemas clí-nicos concretos, necesita, en este orden, formular adecua-damente el problema y la pregunta que subyace en él, bus-car la información, juzgar su validez, sintetizar la parte válida de la misma y discernir su aplicabilidad al caso en estudio. Y hoy en día tiene que considerar que cada vez es más probable que el paciente acuda a las mismas u otras fuentes de información, por lo que cada vez más tendrá que compartir con su paciente el desarrollo de este proceso. La epidemiología clínica es una ciencia consolidada capaz de ofrecer la base científica necesaria para una práctica clí-nica adecuada a los intereses y necesidades de la asisten-cia prestada a la población en general, y a los pacientes individuales en particular 12 . Desde esta base, se ha popula-rizado el fenómeno conocido como medicina basada en la evidencia (MBE)13,14 , producto de la epidemiología clínica al servicio de la búsqueda, crítica, síntesis y aplicación de los resultados de la investigación (evidencia científica), en la toma de decisiones asistenciales en pacientes individuales y

en la gestión de los servicios sanitarios (atención sanitaria basada en la evidencia o ASBE)15,16 . Por otra parte, puede constatarse la existencia de una profunda modificación evo-lutiva de la relación clínica, con desaparición progresiva de la posición paternalista médica y emergencia de un nuevo modelo de toma de decisiones conjunta basado en la sime-tría, la lealtad y la información objetiva. Junto a ello es evi-dente la espectacular eclosión de múltiples fuentes y siste-mas de información, de calidad muy variable, accesibles de forma universal y simultánea, tanto por los profesionales sa-nitarios como por los pacientes, sus familiares y la pobla-ción general. Además, socialmente es ineludible la optimi-zación de la utilización de la tecnología sanitaria, en el contexto de una práctica asistencial sujeta a ciclos de inno-vación de muy corta duración y alto coste. Todo esto debería llevar a aceptar que, siendo el profesional sanitario el principal medio tecnológico en la atención sanita-ria, su actuación debe guiarse por criterios científicos de efica-cia, efectividad y eficiencia, siendo ese profesional al mismo tiempo el mejor interlocutor para el paciente individual. Tam-bién es lógico aceptar que cualquier individuo tiene derecho a tomar libremente todo tipo de decisiones sobre el gobierno de su cuerpo, por dignidad y como garantía de viabilidad de su propio proyecto vital, y es imposible una adecuada toma de decisión sin una información de calidad que sea integrable por parte de quien decide. En consecuencia, es muy impor-tante que el sistema asistencial y el profesional, en particular, sepan responder a las necesidades de los pacientes, en térmi-nos de información concreta, ajustada a sus problemas, sobre aspectos relevantes desde su perspectiva, comprensible y diri-gida directamente a facilitar la toma de decisiones que deben realizar en función de sus intereses y preferencias 10,17 . Principios de la bioética y uso racional de recursos sanitarios El quehacer clínico se justifica en la ayuda a los seres hu-manos, puesto que concretamente se ocupa de la solución de los problemas que éstos presentan en el contexto del en-fermar. Los principios éticos que subyacen en esta tarea son conocidos y aceptados en general como útiles para afrontar los problemas y deliberar 18 . La beneficencia obliga moralmente al médico en la búsqueda del bien para el en-fermo.

El respeto por la dignidad de la persona, en términos de respeto a su capacidad de libre decisión, o principio de autonomía, obliga igualmente de forma universal en el ejer-cicio clínico. Los límites de la asistencia y los de cualquier otra actividad médica están marcados por la obligación de no provocar daño en el atendido u observado, algo que se conoce como principio de no maleficencia. El principio de justicia indica la necesidad de tener en cuenta el bien co-mún, así como la de tratar con igual consideración y respeto a todas personas en lo social, tanto como marco de la ac-tuación individual del médico como en el más general de la atención prestada por los servicios sanitarios. La acción benéfica del médico es ejercida mediante el de-sarrollo de un proceso correcto de toma de decisiones clínicas, generado típicamente en condiciones de incertidum-bre. Cada toma de decisión debe ser racional, es decir, diri-gida a la consecución concreta y completa del objetivo pro-puesto con el menor coste posible. Esta economía debe entenderse en sentido global, ajustándose a criterios de me-nor riesgo, incomodidad, sufrimiento, consumo de recursos y tiempo. Y en este marco, el mejor punto de partida para una decisión clínica correcta y racional es obtener y aplicar la mejor información científica disponible. Con ella es posi-ble informar de forma adecuada al paciente (diagnóstico, tratamiento y pronóstico) y facilitar el pleno ejercicio de la autonomía. Además, la beneficencia del médico se ejerce en un contexto socioeconómico y cultural concreto, caracte-rizado por la existencia de recursos escasos que exigen no sólo intervenciones eficaces, sino también efectivas y efi-cientes, como ya hemos visto. Sin ellas se vive ajeno a la consecución del bien común. En este marco, la investigación, con especial énfasis en la realizada sobre procedimientos clínicos, se convierte en una necesidad ética sobre la que asentar una asistencia sanitaria respetuosa de la autonomía del paciente, beneficente y jus-ta, y desde luego no maleficente 6 . La asignación y uso de los recursos asistenciales sólo puede articularse en este marco. Límites de la asistencia sanitaria Ya se ha insistido en que, para que una asignación de recur-sos sea justa, primero debe demostrarse la eficacia de la ac-ción

que se soporta. Pero, ¿qué ocurre en una posición de hipótesis honesta de incertidumbre sobre un procedimiento? La respuesta que aquí se propone es que en estas circuns-tancias procede la investigación como necesidad ética. En coherencia, la investigación de este tipo y, por tanto, la asig-nación de recursos para la misma dentro de la actividad asistencial es asumible en justicia. La conclusión sería que la investigación clínica y la evaluación tecnológica son acciones financiables desde el mismo sistema asistencial. Esta finan-ciación es en realidad una simple inversión, ya que la medi-cina y la atención sanitaria son empresas de conocimiento. Además de este planteamiento de inversión en conocimien-to, que se trae aquí para destacar que no constituye una li-mitación para el sistema sino todo lo contrario, es claro que éste no es el elemento central en el debate sobre la asigna-ción de recursos sanitarios. La discusión más constante se centra en lo que es justo ofertar a los ciudadanos como con-tenido de la asistencia. Los elementos de análisis de este punto son al menos cuatro: en primer lugar, la magnitud glo-bal asignada para recursos sanitarios y a quién corresponde decidirla; en segundo lugar, y éste ya está ampliamente pre-sentado, cómo decidir sobre la validez de los recursos; el ter-cer elemento, muy relacionado con el anterior, pero condi-cionado por el primero, es cómo establecer prioridades, y el cuarto, cómo combinar una justa asignación social de los re-cursos con las expectativas individuales de cada enfermo 19 . La mayor responsabilidad de los gestores sanitarios, sea en el nivel «micro» de la gestión clínica, en el «meso» de las instituciones sanitarias de perfil asistencial, o en el «macro» de la planificación de la atención sanitaria del sistema, es el de eficiencia basada en racionalidad. Su misión es conse-guir lo máximo con los recursos asignados. Ahorrar, en la acepción vulgar de devolver fondos al pagador de los servi-cios, no debería ser nunca un objetivo propio del gestor. Si la eficiencia consigue disminuir los costes históricos de de-terminados procesos, la ganancia así obtenida puede y debe ser aplicable a nuevos objetivos del sistema, a la in-centivación de los profesionales y a la inversión en conoci-miento (investigación y formación) y tecnología. La decisión de la magnitud de los recursos puestos al servi-cio de la atención sanitaria es de perfil sociopolítico. Una

sociedad debe ser capaz de establecer qué tipo de asisten-cia sanitaria quiere y cuánto está dispuesta a pagar por ella. Para que esto sea factible es inaplazable un debate abierto en el que plantear el contenido mínimo de la asistencia sa-nitaria que debe ofertarse a cualquier ciudadano en justicia, y cuál puede estar sujeta a contratación especial. En nuestro actual Sistema Nacional de Salud se percibe como evidente el riesgo de crisis económica, en un contexto de prestaciones de alto nivel sin que se hayan alcanzado aún cotas de completa eficiencia. Pero la máxima eficiencia, como es bien conocido, no resolverá el problema de la finan-ciación a largo plazo. Los cortos ciclos de innovación y el ele-vado precio de la denominada alta tecnología, junto con las cada vez mayores expectativas de la población en materia de salud, definen un mercado de demanda en progresión casi geométrica, con crecimiento de recursos si acaso lineal. Un principio de entendimiento en todo este problema sería clarificar el papel que desempeñan cada uno de los interlo-cutores de la gestión de recursos: el político que indica la magnitud del aporte económico, los macrogestores sanitarios que ejecutan las grandes asignaciones, los gerentes locales que ordenan las prestaciones en las instituciones, los profe-sionales que gestionan los recursos en el ámbito del servicio y del paciente individual, y, por supuesto, estos pacientes que son los protagonistas soberanos de la asistencia 20 . En un «mundo perfecto», el conjunto de los pacientes indi-viduales, en calidad de miembros sociales solidarios, ofre-cerían las correspondientes entradas informativas a los de-cisores políticos para modular la magnitud de los recursos asignados a los objetivos de la medicina. Los gestores y los clínicos serían elementos fundamentalmente técnicos, en-cargados de la mejor ejecución posible de esos objetivos ajustados a los recursos correspondientes. Esta tarea exige definir las correspondientes carteras de servicios, y la forma de pagar cada uno de ellos con cargo a la totalidad o a par-te de los recursos asignados. Los profesionales sanitarios in-teraccionarían en diversos niveles, gracias a su papel cen-tral en el proceso. Por una parte son los únicos capaces de aportar criterios verdaderamente objetivos sobre la operativi-dad del sistema. Por otra, son parte complementaria de la información sobre cuáles son los deseables objetivos asis-tenciales,

matizando la viabilidad de las expectativas socia-les. Y, sobre todo, son los mejores consejeros que el pacien-te puede tener a la hora de tomar decisiones sobre su propio cuerpo y su salud. En el mundo real los conflictos entre interlocutores y las fal-tas de entendimiento son más norma que excepción. El de-cisor político se niega con frecuencia a asumir la impopula-ridad de una discusión que establezca bases para una limitación de las prestaciones de base auténticamente ra-cional. Prefiere actuar a pequeños impulsos, reformando el sistema desde dentro, a veces de forma poco coordinada, o errática. Los gestores tienden a identificar la buena asisten-cia con la consecución de sus propios objetivos, sin valorar si esos objetivos representan de verdad las expectativas de la sociedad. Si acaso, para mejorar la imagen social, se bus-ca la satisfacción de los usuarios, recurriendo a relativas mejoras de aspectos formales del servicio, dando por senta-do que la calidad técnica es buena y lo seguirá siendo siem-pre, gracias a ignotos mecanismos intrínsecos del sistema. El profesional sanitario se ve inmerso en un doble conflicto 21 . No identifica claramente sus objetivos ni con los de los gestores ni con los de los pacientes. En la esencia de este conflicto está la escisión de la figura clínica en dos ver-tientes, no siempre armónicas. El médico, y en muchos asMEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 17. 2001 666.pectos también el personal de enfermería, es un medio tec-nológico capaz de ejecutar procedimientos sujetos a resulta-dos previsibles, dentro del margen de la variabilidad lógica de la práctica clínica. Este tipo de actividad es perfectamen-te ajustable desde la perspectiva de los modernos criterios de gestión clínica. De hecho, puede contratarse y seguir las reglas del mercado sanitario. En esta vertiente, el profesio-nal podría entenderse perfectamente, siempre en términos de mercado, con los gestores, los políticos y los ciudadanos si circulase de manera transparente la adecuada informa-ción técnica. La segunda vertiente es mucho más sutil. El sanitario sigue siendo el «guardián» del paciente ante la en-fermedad. Éste espera, todos esperamos, del médico y de la enfermera guía y protección en el proceso que le afecta, su-ministrando información, ayuda, consejo, cuidados, compa-ñía y consuelo. Éstos son objetivos consustanciales a la

práctica de la medicina y la enfermería, plenamente vigen-tes, que pueden ser compaginados y aún enriquecidos por los de índole técnica, pero nunca sustituidos por éstos. Y lo que ya sería perverso es que el profesional aprendiese habi-lidades de comunicación y márketing para, emulando siste-mas asistenciales basados en el beneficio económico como ya existen en alguno de los países más opulentos, que sepa disfrazar objetivos diferentes a los que define el interés del paciente, gracias a un solo aparente respeto a los aspectos más superficiales de la atención sanitaria. Por desgracia, este tipo de posición alejada de los intereses del paciente no es tan remota ni muchísimo menos dentro de los moder-nos sistemas de gestión basados en reglas de mercado 22 . Si el profesional sanitario, que debe informar al paciente de las alternativas, y al tiempo debe indicarlas, recibe una parte directa del dinero no gastado en asignar recursos a sus pa-cientes, es fácil concluir que, al menos, se ve inmerso en un conflicto de intereses. En realidad, en muchas ocasio-nes, se convertirá en el modulador de las necesidades del paciente en función de sus propios intereses y los de la em-presa proveedora de la asistencia. Recientemente se ha afirmado que es más fácil ponerse de acuerdo en cómo realizar un proceso justo de asignación de recursos que sobre los principios que deben regir esta asignación 23 , propugnando, entre otras, alternativas de aná-lisis cualitativo de casos 24 . Pero, sin negar la bondad de es-tas alternativas, la bioética, en el juego de sus principios y bajo el prisma de su método deliberativo de análisis 18 , es perfectamente útil para aportar luz en este debate, tal como se intentará demostrar en la deliberación práctica y comen-tarios sobre los casos aportados. Asimismo, marcan unos lí-mites, especialmente en la asistencia financiada desde un sistema público basado en impuestos. Otra cosa son los servicios ofertados en mercado libre, cuyo límite es sobre todo el de la no maleficencia, siempre que el elemento ofer-tado no sea un bien escaso de utilidad social. El profesional y la institución sanitaria: gestión y responsabilidad compartidas Las instituciones asistenciales tienden a tener dos modelos paralelos. No es admisible que de una parte se acepte que

el profesional sanitario es decisor y responsable individual de cada acto clínico, y al tiempo se pretenda ajustar la prác-tica clínica a protocolos institucionales, sin perjuicio de la bondad y utilidad de éstos. Profesionales e instituciones son elementos solidarios e indisolubles en la gestión y responsa-bilidad, de forma que siempre deberían contemplar princi-pios éticos comunes 25 . Si la institución tiene una determina-da cartera de servicios, y el sistema unas determinadas limitaciones en las prestaciones, el profesional puede y debe informar de esa cartera y de esas limitaciones, sin per-juicio de mantener una interacción permanente informativa con el paciente de total lealtad y transparencia. Si el profe-sional tiene sus posibilidades de oferta limitadas, quien las ha limitado no es él, por más que pueda compartir los crite-rios que la institución establezca. Por ello el paciente no debe percibir que esas limitaciones son decisiones arbitra-rias de un profesional individual, sino entender que su justi-ficación debe buscarse en criterios de eficiencia, o en el peor de los casos de limitación de recursos. La transparen-cia de la información vuelve a ser el único antídoto para evi-tar este tipo de conflictos. La formación del profesional: una garantía no garantizada ¿De qué sirve un buen conocimiento que es desconocido? ¿De qué serviría el esfuerzo de validación de los procedi-mientos, si éste no llega a ser motor de modificación de la práctica asistencial? El que los profesionales estén perma-nentemente actualizados no es sólo un deber personal de éstos, que lo es, sino también una necesidad para las insti-tuciones sanitarias en las que prestan sus servicios. Si las infracciones culposas típicas al deber de cuidado que pue-de cometer un profesional en el ejercicio de su trabajo son las de imprudencia, impericia o negligencia, ¿cómo es posi-ble que las instituciones se desliguen de su obligación de garantizar la pericia? La formación en conocimiento y habili-dades que garanticen la calidad de la asistencia es una im-perativa exigencia ética del sistema. Y lo es sólo ética, por el momento, porque el desarrollo legal aún no contempla los mecanismos de certificación permanente de aptitudes como necesarias para el ejercicio clínico, en el contexto de verdaderas carreras profesionales.

La industria, ¿un agente externo al sistema? La industria que invierte y desarrolla en el campo sanitario, especialmente en el farmacéutico, nunca va a ser un ele-mento neutro en un sistema sanitario. En primer lugar, es un motor fundamental en el progreso del conocimiento bio-médico derivado de la investigación. Pero también es un poderoso agente económico que perseguirá siempre modu-lar la atención sanitaria desde la perspectiva de sus intere-ses. Aquí, como en el caso de los profesionales y las institu-ciones, se impone otra vez un esfuerzo de clarificación hasta la transparencia. En primer lugar es necesario aceptar que la industria persi-gue generar beneficios económicos que redunden en sus accionistas e inversores. Este fin reconocido es perfecta-mente legal siempre que se ajuste a derecho. Pero, para que además sea correcto desde un punto de vista ético, tendríamos que aceptar otra vez que sus objetivos y proce-dimientos no vayan contra la dignidad humana, pero ade-más el que no sean maleficentes para sujetos individuales o colectividades, que persigan el beneficio de los pacientes, y que no fomenten situaciones de injusticia. El que la indus-tria cumpla con estos principios dependerá sobre todo del grado de compromiso de la sociedad en la que se asienta con esos mismos principios. En líneas generales, la industria genera productos que son ofertados a los proveedores de salud. Un juego correcto de intereses es el que viene dado por la compra de servicios efi-caces producidos por la industria de acuerdo con los objeti-vos de la asistencia. En este sentido, el mercado puede per-fectamente regular esta situación, dentro de límites que garanticen el bien común en un área tan sensible como ésta. Respecto de la relación de los profesionales con la industria, el esquema es algo más complejo. Por una parte, los profesionales son en gran medida inductores directos de la compra; por otra, han podido ser agentes de investigación en las fases clínicas, y son desde luego los mejores evalua-dores posibles para juzgar, junto con sus pacientes, la efec-tividad de lo ofertado. Este contexto puede funcionar perfec-tamente si los intereses no entran en conflicto. Si el profesional es leal a su paciente y la institución en la que

trabaja también no debería existir ningún problema. Cuando la industria se plantea, además, promocionar sus productos, algo también lícito como idea general, vuelve a ser crítico que sus maniobras de promoción no vayan con-tra ninguno de los principios tantas veces ya enunciados. Otra cosa es que sea sencillo de llevar a la práctica. Para empezar la tarea sería bueno que se analizase cada situa-ción de conflicto concreta a la luz de estas ideas, tal como se propone en esta serie de artículos que se asientan en la discusión de casos. Por último, es atractivo considerar que la industria puede interaccionar como mecenas del sistema, produciendo re-torno social de sus beneficios precisamente en su campo natural de acción. Aspectos jurídicos en la gestión de recursos El marco normativo general de referencia para la atención sanitaria, y por tanto también para el uso racional de recur-sos asistenciales, es el que marca la Ley General de Sani-dad (Ley 14/1986, de 25 de abril). En la tabla 2 se reprodu-cen algunos de los artículos de los principios generales que recoge el capítulo primero de esta Ley, en los que se hace referencia a la equidad en el acceso a los servicios sanita-rios, su obligación de eficacia, el derecho a la información y el de libertad de elección entre las alternativas ofertadas. La Ley 21/2000 de Cataluña desarrolla para esta comuni-dad autónoma algunos puntos novedosos sobre los dere-chos de información relativos a la salud, la autonomía del paciente y la documentación clínica 26 . Pero en lo que con-cierne a la participación de los pacientes en la toma de de-cisiones ligadas a consumo de recursos, no aporta novedad sustancial, ratificando el derecho a la información y la libre decisión entre opciones. Utiliza, quizá, una formulación más ajustada que la propia Ley General de Sanidad, y más en la línea con el Convenio de Oviedo 27,28 o con las recomenda-ciones apuntadas por el Grupo de Expertos en Información en 1997 29 . TABLA 2 Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril) Artículo 3 1. Los medios y actuaciones del sistema sanitario estarán orientados

prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades 2. La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva 3. La política de salud estará orientada a la superación de los desequilibrios territoriales y sociales Artículo 7 Los servicios sanitarios, así como los administrativos, económicos y cualesquiera otros que sean precisos para el funcionamiento del sistema de salud adecuarán su organización y funcionamiento a los principios de eficacia, celeridad, economía y flexibilidad. Artículo 10 Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones públicas sanitarias: 1. Al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad sin que pueda ser discriminado por razones de raza, de tipo social, de sexo, moral, económico, ideológico, político o sindical 2. A la información sobre los servicios sanitarios a que puede acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso (...) 4. A ser advertido de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen pueden ser utilizados en función de un proyecto docente o de investigación, que, en ningún caso, podrá comportar peligro adicional para su salud. En todo caso será imprescindible la previa autorización y por escrito del paciente y la aceptación por parte del médico y de la dirección del correspondiente centro sanitario 5. A que se le dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento 6. A la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto en los siguientes casos: a) Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública b) Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso, el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas c) Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento (...) 13. A elegir el médico y los demás sanitarios titulados de acuerdo con las

condiciones contempladas en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las que regulen el trabajo sanitario en los centros de salud 14. A obtener los medicamentos y productos sanitarios que se consideren necesarios para promover, conservar o restablecer su salud, en los términos que reglamentariamente se establezcan por la Administración del Estado TABLA 3 Ley del Medicamento (Ley 25/1990, de 20 de diciembre) Artículo 84. Actuaciones de las Administraciones Públicas 1. Las Administraciones Públicas competentes en los órdenes sanitario y educativo dirigirán sus actuaciones a promover la formación universitaria y postuniversitaria continuada y permanente sobre medicamentos de los profesionales sanitarios 2. Las Administraciones Públicas sanitarias dirigirán sus actuaciones a suministrar información científica y objetiva sobre medicamentos a los profesionales sanitarios 5. Las Administraciones Públicas sanitarias realizarán programas de educación sanitaria sobre medicamentos dirigidos al público en general Artículo 86. Información y promoción dirigida a los profesionales sanitarios 2. Los medios de información y promoción utilizados como soporte, ya sean escritos, audiovisuales, o de otra naturaleza, tendrán carácter básicamente científico y estarán dirigidos y se distribuirán con exclusividad a profesionales sanitarios 4. Los premios, becas, contribuciones y subvenciones a reuniones, congresos, viajes de estudio y actos similares donados por cualesquiera personas relacionadas con la fabricación, elaboración, distribución y dispensación de medicamentos se aplicarán exclusivamente a actividades de índole científica cuando sus destinatarios sean facultativos en ejercicio clínico o las entidades en que se asocian Artículo 87. Funciones para garantizar el uso racional del medicamento en la atención primaria Se consideran funciones que garantizan el uso racional de los medicamentos en atención primaria de la salud las siguientes: a) Elaboración de protocolos y pautas farmacoterapéuticas b) Transmisión de información sobre medicamentos a los profesionales sanitarios Artículo 108. Infracciones

a) Infracciones leves: 16.ª El ofrecimiento directo o indirecto de cualquier tipo de incentivo, primas u obsequios efectuados por quien tenga intereses directos o indirectos en la producción, fabricación y comercialización de medicamentos a los profesionales sanitarios implicados en el ciclo de prescripción, dispensación y administración, o a sus parientes y personas de su convivencia. b) Infracciones graves: 20.ª La actuación de los profesionales sanitarios implicados en el ciclo de prescripción, dispensación y administración, siempre que estén en ejercicio, con las funciones de delegados de visita médica, representantes, comisionistas o agentes informadores de los laboratorios de especialidades farmacéuticas. c) Infracciones muy graves: 8.ª El ofrecimiento de prima, obsequios, premios, concursos o similares como métodos vinculados a la promoción o venta al público de los productos regulados en esta Ley.y Documentación Clínica impulsado por el Ministerio de Sa-nidad

La Ley del Medicamento (Ley 25/1990, de 20 de diciembre) desarrolló en su momento, a partir de la Ley General de Sani-dad, todo lo relacionado con la investigación, aprobación y co-mercialización de este importante recurso sanitario. En la tabla 3 se incluye alguno de sus contenidos más acordes con el tema que nos ocupa. En la tabla 4 se hace lo propio con los que en el mismo contexto regulan los posteriores Reales Decretos sobre publicidad de los medicamentos (RD 1416/1994, de 25 de junio) y sobre precios de referencia en la financiación de medicamentos (RD 1035/1999, de 18 de junio). Ya en el marco deontológico, el Código de Ética y Deontolo-gía Médica de la Organización Médica Colegial (OMC)30 se ocupa también, como es lógico, de temas como la no discri-minación, la obligación de informar y respetar la autonomía del paciente, el sentido social del ejercicio profesional, la li-bertad de prescripción, el deber de actualización y el de uti-lizar sólo prácticas validadas (tabla 5). En relación con polé-micas más recientes, sobre la prescripción y la relación entre médicos y farmacéuticos, la Comisión Central de deon-tología de la OMC ha difundido diversas declaraciones 31-33 .El Código Deontológico de la Enfermería Española 34 también

se ocupa del respeto a la dignidad y autonomía de los pa-cientes sometidos a cuidados, incluyendo el deber de ser garante y protector de estos derechos. En el ámbito internacional existen también numerosos posi-cionamientos de organizaciones profesionales en los que se establecen criterios acerca del correcto comportamiento de los profesionales. Un buen ejemplo son las recomendacio-nes de la American Medical Association (AMA), incluidas en sus programas de formación continuada, en las que se ocu-pa tanto de los principios generales que deben regir el com-portamiento de los médicos, como profundiza en aspectos particulares como son la entrega de regalos por parte de la industria, o su participación en los programas de formación continuada 35 . Otro buen ejemplo es el del Royal Australa-sian College of Physician que publicó en 1994, y ha revisa-do en el 2000, sus Ethical Guidelines in the Relationship Between Physicians and the Pharmaceutical Industry 36 . So-bre este mismo sensible punto de las relaciones de los mé-dicos con la industria, el Colegio de Médicos de Barcelona (COMB) ha fijado recientemente su posición, recordando a sus miembros las normas éticas que deben regir esta rela-ción 37 . En la tabla 6 se resume este posicionamiento del COMB. Este colegio está debatiendo asimismo la inclusión TABLA 4 Reales Decretos sobre publicidad y precios de referencia de los medicamentos Real Decreto por el que se regula la publicidad de los medicamentos de uso humano (RD 1416/1994, de 25 de junio) Artículo 17. Incentivos Queda prohibido otorgar, ofrecer o prometer a las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos y en el marco de la promoción de los mismos frente a dichas personas, primas, ventajas pecuniarias o ventajas en especie, con excepción de aquellas que tengan un valor insignificante y que sean irrelevantes para la práctica de la medicina o la farmacia Artículo 18. Patrocinio de reuniones científicas 1. Las disposiciones del artículo anterior no supondrán un obstáculo para la hospitalidad ofrecida, directa o indirectamente, en el marco de manifestaciones de carácter exclusivamente profesional y científico. Dicha hospitalidad deberá ser siempre moderada en su

nivel y subordinada al objetivo principal de la reunión y no podrá ser extensible a personas que no sean profesionales de la salud 2. Los premios, becas, contribuciones y subvenciones a reuniones, congresos, viajes de estudio y actos similares donados por personas relacionadas con la fabricación, elaboración, distribución y dispensación de medicamentos se aplicarán exclusivamente a actividades de índole científica cuando sus destinatarios sean facultativos en ejercicio clínico o las entidades en que se asocian Artículo 19. Obligaciones de las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos Las personas facultadas para prescribir o dispensar medicamentos no podrán solicitar o aceptar ninguno de los incentivos prohibidos en virtud del artículo 17 o que no se atengan a lo dispuesto en el artículo 18 del presente Real Decreto Real Decreto por el que se regula el sistema de precios de referencia en la financiación de medicamentos con cargo a fondos de la Seguridad Social o a fondos estatales afectados a la sanidad (RD 1035/1999, de 18 de junio) Artículo 5. Sustituciones Cuando la presentación de la especialidad farmacéutica bioequivalente prescrita supere la cuantía establecida como precio de referencia, el farmacéutico deberá sustituirla por una especialidad farmacéutica genérica del mismo conjunto homogéneo cuyo precio no supere el de referencia Artículo 6. Financiación de las presentaciones de especialidades farmacéuticas afectadas por precios de referencia 3. (...) cuando a petición del beneficiario se dispense la presentación de una especialidad farmacéutica prescrita por el médico e incluida en un conjunto homogéneo, el beneficiario pagará la diferencia entre el precio de la especialidad farmacéutica dispensada y el de referencia fijado (...)

TABLA 5 Código de Ética y Deontología Médica de la Organización Médica Colegial, 1999 30 Artículo 4 2. El médico debe atender con la misma diligencia y solicitud a todos los pacientes, sin discriminación alguna 3. La principal lealtad del médico es la que debe a su paciente y la salud de éste debe anteponerse a cualquier otra conveniencia Artículo 6

1. El médico ha de ser consciente de sus deberes profesionales para con la comunidad. Está obligado a procurar la mayor eficacia de su trabajo y el rendimiento óptimo de los medios que la sociedad pone a su disposición 2. Siendo el sistema sanitario el instrumento principal de la sociedad para la atención y promoción de la salud, los médicos han de velar para que en él se den los requisitos de calidad, suficiencia asistencial y mantenimiento de los principios éticos. Están obligados a denunciar las deficiencias, en tanto puedan afectar a la correcta atención de los pacientes Artículo 9 1. El médico ha de respetar el derecho del paciente a rechazar total o parcialmente una prueba diagnóstica o el tratamiento. Deberá informarle de manera comprensible de las consecuencias que puedan derivarse de su negativa Artículo 10 1. Los pacientes tienen derecho a recibir información sobre su enfermedad y el médico debe esforzarse en dársela con delicadeza y de manera que pueda comprenderla. Respetará la decisión del paciente de no ser informado y comunicará entonces los extremos oportunos al familiar o allegado que haya designado para tal fin 2. Un elemento esencial de la información debida al paciente es darle a conocer la identidad del médico que en cada momento le está atendiendo Artículo 20 1. El médico debe disponer de libertad de prescripción y de las condiciones técnicas que le permitan actuar con independencia y garantía de calidad. En caso de que no se cumplan esas condiciones deberá informar de ello al organismo gestor de la asistencia y al paciente Artículo 21 1. El ejercicio de la medicina es un servicio basado en el conocimiento científico, en la destreza técnica y en actitudes éticas, cuyo mantenimiento y actualización son un deber individual del médico y un compromiso de todas las organizaciones y autoridades que intervienen en la regulación de la profesión Artículo 29 6. El médico está obligado a utilizar prácticas validadas. No es deontológico usar procedimientos no autorizados, a no ser que formen parte de un proyecto de investigación debidamente formalizado.de un nuevo artículo en sus normás éticas (el 106 bis)

so-bre las relaciones con la industria (aceptación de pago de formación o de material sanitario). Deliberación práctica sobre el tema El procedimiento de análisis en ética clínica de base casuís-tica defiende iniciar la deliberación por una clara definición de la indicación médica 38 . Una vez sentada ésta, y por tanto aclarados aspectos clave que tienen que ver con las alterna-tivas ofertables, la propuesta es seguir con la consideración de las preferencias del paciente. Una vez dirimidos estos dos puntos el método casuístico discute los criterios de cali-dad de vida que pueden modificar la apreciación de lo has-ta entonces planteado. Sólo como paso final se acepta plan-tear elementos del entorno, como pueden ser los intereses del medio asistencial o las opiniones de familiares y allega-dos. Si adaptásemos este procedimiento al análisis ético del uso racional de recursos podría decirse que lo primero es tener claro el objetivo asistencial y a continuación las prefe-rencias de los pacientes. La calidad de vida equivaldría a la valoración del impacto de los resultados derivados del uso de los recursos ofertados, en términos de oportunidad y mo-dificación del estilo de vida de los sujetos. Sólo en último lu-gar tendríamos en cuenta los intereses del entorno, inclu-yendo los de los proveedores de servicios. Si este método se combina con la propuesta metódica de Gracia, que parte del método principialista pero tiene en cuenta las conse-cuencias 39 , marco preferente, aunque no exclusivo, de deli-beración en esta serie de artículos 18 , el eje del razonamiento práctico que ahora se propone consta de dos etapas. La pri-mera consistiría en el análisis del juego de los principios bioéticos, teniendo en cuenta su jerarquización. En el nivel superior se encontrarían los principios de no maleficencia y justicia, que tienen que ver con la identificación del objetivo asistencial y la elección de los medios necesarios para al-canzarlo. En la jerarquía inferior, pero siempre dentro de la obligación ligada a principios, se situaría el respeto de la au-tonomía del paciente, plasmada en torno a la incorporación de sus preferencias y a la aplicación de su decisión compe-tente e informada. De esta forma, la racionalidad en el uso de recursos implica definir como primer paso un objetivo asistencial, desde luego no maleficente, que sea además

justo, teniendo al paciente en cuenta como centro de la asistencia y dueño de las decisiones que le atañen. A partir de aquí, una vez sentado el objetivo, la decisión sobre los medios es esencialmente técnica, siguiendo las reglas de la validación científica que se han defendido en el marco ético y normativo. La segunda fase, constituida por las considera-ciones sobre oportunidades, estilos de vida e intereses del entorno, ya no estaría en el nivel de los principios, sino en el de las consecuencias prácticas. Sólo circunstancialmente el análisis de estas consecuencias podrían justificar excep-ciones en la aplicación de los principios. Con esta propuesta práctica de deliberación es posible supe-rar el riesgo de tomar decisiones ciegas, basadas tan sólo en resultados de investigación realizada sobre grupos poblacio-nales, a la hora de asignar recursos en casos individuales. Este hecho, el de la aplicación directa de la MBE a la toma de decisiones sin tener en cuenta otro tipo de valores, se ha descrito como una de las sombras de este movimiento 40 . La MBE, de hecho, es inaplicable como solución directa en la toma de decisiones en situación de conflicto de intereses 41 . A lo largo de este artículo se ha venido insistiendo en que la MBE es nada más, pero tampoco nada menos, que la for-mulación explícita de una parte del conocimiento necesario para tomar esas decisiones, precisamente la que se corresponde con el análisis procedente de la investigación sobre el comportamiento de las pruebas y tratamientos. El riesgo de la aplicación ciega de los resultados directos procedentes de la MBE puede superarse si se tiene firmemente en conside-ración en el segundo nivel de los principios las preferencias del paciente, y si se juzgan como factibles las excepciones a la aplicación de los principios de ambos niveles en función de las consecuencias, si bien toda excepción requerirá siem-pre una rigurosa justificación. Con estas garantías sí es posi-ble hacer valer la evidencia científica como criterio primor-dial para garantizar la no maleficencia y la justicia. En el contexto de los casos presentados, en sintonía con es-tas apreciaciones metodológicas y dentro del marco ético y normativo descrito, es ya posible identificar un objetivo ético general en torno al cual elaborar la deliberación práctica so-bre el tema del uso racional de recursos. Este objetivo gene-ral podría formularse así:

– El profesional sanitario debe responder a las demandas de los ciudadanos que solicitan asistencia sanitaria ofertando po-sibles soluciones, parciales o totales, basadas en evidencia científica si la hubiere, o en todo caso no maleficentes si no la hubiere, de entre las que se optará por aquella que el pacien-te identifique como la mejor para sus intereses, bajo informa-ción transparente y modulación resultante del consejo del pro-fesional y de la factibilidad circunstancial de la asignación de recursos, cuyo límite máximo es la futilidad, siendo el mínimo el de la garantía de viabilidad del proyecto vital del sujeto. Objetivo general que, para el uso racional de recursos, po-dría resumirse aún más con la siguiente máxima: TABLA 6 Resumen de la posición del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona sobre la ética de las relaciones de los médicos con la industria farmacéutica 37 1. El médico no puede recibir regalos de las compañías farmacéuticas excepto los que tengan un valor insignificante o simbólico 2. El médico puede aceptar el pago de los gastos para acudir a un congreso o reunión científica por un importe similar a lo que él mismo hubiera gastado en la asistencia, sin contrapartida en la prescripción y sin extender el pago a acompañantes ni actividades lúdicas 3. Los médicos que organizan actividades para las sociedades científicas deben programar las actividades de promoción de la industria de forma independiente del programa científico de la reunión 4. Los organizadores de actividades de formación continuada deben velar porque no haya confusión entre mecenazgo y publicidad, ni entre material docente y promocional 5. Las sociedades médicas han de velar por la independencia de las actividades que organizan respecto de las aportaciones que reciban de la industria por alquiler de espacios durante las reuniones científicas, mecenazgo de actividades, o cualquier otro concepto. Estas aportaciones deben ser consideradas donaciones sin compromiso para los miembros de la sociedad. Los directivos deben informar con transparencia sobre estas aportaciones 6. Los médicos no deben aceptar la participación en estudios de poscomercialización de perfil promocional 7. Los médicos que participen en ensayos clínicos deben asegurarse que el ensayo cumple todos los requisitos legales, y reclamar del promotor el derecho a publicar resultados negativos

8. Los médicos considerados por la industria farmacéutica líderes de opinión deben declarar sus eventuales conflictos de interés en sus publicaciones escritas. Deben extremar el rigor científico y la objetividad en sus presentaciones públicas. Tienen derecho a percibir honorarios por el asesoramiento y participación en programas de formación continuada, pero este cobro no exime de actuar con el máximo rigor científico Propuesta a debate de nuevo artículo 106 bis para el Código de Deontología. Normas de Ética Médica: Artículo 106 bis: el médico no podrá aceptar el pago de los gastos de asistencia a congresos, reuniones, o actividades similares, por parte de la industria farmacéutica, o de material sanitario, cuando dichos pagos impliquen contrapartidas que puedan interferir en su libertad de actuación y prescripción.– En asistencia sanitaria, nada en contra de la dignidad in-dividual ni del interés social. Estos límites infranqueables, que pretenden respetar tanto al paciente individual como a la población general evitando el enfrentamiento entre modelos éticos extremos 42 , delimi-tan un amplio terreno de juego en el que hacer interaccio-nar principios y consecuencias. Pero tienen que quedar muy claros estos límites, para que sea imposible aceptar dentro del juego ético a outsiders, poderes fácticos, intere-ses ilegítimos, simuladores y demagogos. En la práctica es-tos límites podrían quedar así: – No es posible negar ningún recurso sanitario de eficacia probada que sea relevante para que un sujeto pueda seguir manteniendo dignamente su proyecto vital, ni permitir la apli-cación de aquellos otros que puedan lesionar este proyecto. – No es posible aplicar ningún recurso financiado en parte o en todo por dinero público, si aquél es manifiestamente ine-ficaz en el caso considerado. Si además es un recurso esca-so (p. ej., un órgano para trasplante) no puede ser ofertado en esta situación de ineficacia, o futilidad, aun cuando su fi-nanciación no sea pública. En estos casos el interés social obligaría a maximizar la utilidad del recurso escaso, extra-yéndolo del juego de mercado. Y aún es posible matizar algo más añadiendo este otro límite: – Ningún interés de los investigadores, de la industria o de los proveedores de la asistencia sanitaria, aunque sea fruto de valores o aspiraciones legítimas, puede lesionar los inte-reses

del paciente o del conjunto social. Delimitado, al menos en parte de su perímetro, el terreno de juego, puede intentarse formular un reglamento inspirado en premisas éticas y normativas acordes con el marco presenta-do. En este juego no hay oponentes sino un equipo formado por los profesionales sanitarios y sus pacientes, que utiliza unas instalaciones y elementos de juego suministrados por proveedores públicos y privados, sujetos tanto a reglas de mercado como a regulación y gestión pública. El juego con-siste en ganar el partido con el mínimo coste posible. El primer punto práctico es armonizar el equipo. El profesio-nal sanitario se enfrenta a la toma de decisiones en un am-biente práctico de incertidumbre. El paciente lo hace desde una situación de necesidad. Un gran problema es cómo conseguir que el profesional transmita al paciente, sin an-gustiarle, los elementos de incertidumbre, que en el mejor de los casos estando acotada por la evidencia científica, im-pregnan la decisión que ambos, paciente y profesional, se ven abocados a tomar. El manejo de la incertidumbre y el pronóstico son hoy uno de los grandes retos morales más descuidados 43 . Sin volver al marco teórico, parece claro que esto sólo es posible desde la excelencia profesional como elemento de la relación clínica. Ser excelente en este con-texto es ser capaz de conocer en profundidad los proble-mas, de forma muy actualizada, y al tiempo serlo también para exponer ante el paciente las lagunas de conocimiento con las que el profesional cuenta. La discusión con el pa-ciente acerca de cómo rellenar estas lagunas, o en muchas ocasiones de cómo saltar en el vacío de la incertidumbre en una apuesta de riesgo sobre todo para éste, aflora una nue-va forma de relación clínica mucho más simétrica. Para que el sanitario pueda ser excelente necesita tener ac-ceso a recursos de información y formación. Ambos recur-sos exigen esfuerzo personal, pero es muy poco defendible en la actualidad que el profesional que trabaja en una insti-tución tenga que organizar, gestionar y pagar de su bolsillo este tipo de recursos o, alternativamente, tenga que auto-gestionar la búsqueda de financiación externa. Y aún pare-ce más ilógico que ese mismo profesional esté obligado a actuar de igual manera para acudir a foros científicos o pro-fesionales

en los que presenta resultados de investigación o análisis, representando de hecho a su institución. Ya se ha insistido que es imposible seguir manteniendo, sin pagar un alto peaje, el actual marco en el que el sanitario es conside-rado dentro del sistema como un profesional liberal a efec-tos de responsabilidad, pero un asalariado dependiente a efectos de sueldo y funciones. Si el sistema no considera al profesional como el elemento tecnológico de mayor enver-gadura con que cuenta, y lo cuida y paga como tal, no pue-de aspirar a prestar una asistencia sanitaria de verdadera calidad dirigida al interés de los pacientes. El conflicto pue-de resolverse armonizando intereses, o mejor dicho, clarifi-cando los objetivos comunes, ajustándolos al interés del pa-ciente individual, para el problema clínico puntual, y a los de la sociedad en general, para la planificación asistencial. Lo correcto es, en consecuencia, un profesional informado, formado, que mantiene una relación simétrica con los pa-cientes, que trabaja en una institución dedicada al interés de los pacientes y de la sociedad que suministra el sustrato que permite la excelencia del profesional. Pero, como es obvio, este escenario tiene importantes desajustes. Los ca-sos planteados abren una serie de interrogantes, que en gran medida representan esos desajustes. El primero es el de adecuar la práctica clínica a la evidencia científica. Sin este proceso, ya se ha visto, es imposible que los propuestos y generalmente aceptados principios de la bioética dominen el escenario. Una posible solución a este primer desajuste es la constante renovación de las denomi-nadas guías de práctica clínica basadas en la evidencia 44 . Estas guías deberían siempre ser elaboradas en dos versio-nes, para pacientes y profesionales. La base de conocimien-to para ambas es la misma. Pero es distinto el lenguaje, y en la de pacientes, además de los nodos de decisión clínica re-levantes, deben incluirse todos aquellos otros puntos que puedan ser identificados como necesidades de información de los usuarios, aunque carezcan de relevancia directa en la toma de decisión clínica 17 . Los protocolos sólo podrían ba-sarse en estas guías, indicando ajustes de cartera de servi-cios y procedimientos de valor local, que pueden estandari-zarse a su vez en estructuras del perfil de las denominadas vías clínicas. El manejar el tipo de información transparente

y objetiva de buenas guías de práctica clínica, actualizadas, consensuadas y aceptadas por las instituciones, es la base de la armonización de los intereses de los pacientes con los de las instituciones de perfil ético y sus profesionales. Cuando el conflicto se sitúa en la armonización de deseos de los pacientes, que no sean exigibles en justicia y se en-cuentran fuera de las prestaciones contempladas, o simple-mente son procedimientos ni maleficentes ni útiles, una pri-mera consideración es separar la relación clínica en cuanto a proceso de información bidireccional, de lo que sería fi-nalmente la indicación del procedimiento. Una acción be-neficente del profesional sería intentar convencer al pacien-te de la inutilidad de tal consumo de recursos, y desde la justicia sería indicarle que en todo caso los gastos derivados de su indicación no podrían ser considerados como una prestación normal dentro del sistema asistencial. Los elementos externos a la relación clínica, pero implica-dos en la asistencia, como es el caso de la industria farma-céutica, también deberían favorecer una asistencia ética. Es admisible una acción neutra si realmente no perjudica la asistencia, y debe combatirse su actuación cuando sí la perjudica. De igual forma, y desde luego no con menor deF. CARBALLO ET AL.– USO RACIONAL DE RECURSOS 671.cisión, debe procederse cuando las acciones perjudiciales son promovidas desde intereses de la institución sanitaria que no sean acordes con los de la ciudadanía a la que debe servir. En una situación de conflicto entre legítimas aspiraciones profesionales de formación, o financiación de actividades científicas de otra índole, y los también legítimos intereses comerciales de la industria sanitaria, cabe formular la si-guiente pregunta general: ¿debe la industria financiar activi-dades profesionales? Dentro de este marco general, parece-ría lógico aceptar que nada obstaculiza la colaboración de la industria a las actividades formativas, informativas, de in-vestigación o promoción científica de y para los profesiona-les, siempre, está claro, que no se vean afectados los princi-pios que hemos aceptado como articulación de la bioética. Pero, si se consideran también los condicionantes implíci-tos, sí caben otros matices. Es cierto que en una hipotética situación libre de presiones el retorno genérico de benefi-cios

que un laboratorio ofrece a un profesional, en forma de financiación de actividades formativas o científicas, no tiene por qué ser interpretado como un pago directo, ni mucho menos como un soborno, sino que podría entenderse como una contribución a actividades profesionales que implican un coste que es gravoso para ese profesional. Pero, en reali-dad, sin necesidad de poner en duda la honestidad indivi-dual de los implicados, es indudable que este tipo de prácti-ca tiene una clara vertiente promocional, con la que se busca una mayor facilidad de acceso al profesional. De esta forma se consagra una peculiar variante de pacto comer-cial, que no siempre es explícito ni detectado como evidente por el sanitario 45 . No cabe duda de que en otras ocasiones el profesional sa-nitario sí es consciente de que está recibiendo regalos o do-naciones que le comprometen de forma directa, o incluso se ha buscado activamente este trato. También se ha seña-lado que las relaciones no éticas de los profesionales con la industria son independientes del nivel de retribución de esos profesionales 46 . Pero estos hechos no justifican una actuación sólo dirigida a la prohibición. Si queremos reco-mendar, incluso con vehemencia, la corrección ética de la relación con la industria, e incluso trabajar ya en una ade-cuada regulación legal de esta relación, es obligado también diseñar un escenario donde la tentación no pueda ser ejer-cida con tanta facilidad. Una atractiva solución para este problema es plantear una regulación de este tipo de contribuciones de la industria. Sobre el papel sería ideal que la industria mantenga un me-cenazgo genérico para la formación profesional, aportando recursos a las instituciones que éstas asignarían con inde-pendencia de criterios promocionales. Pero, en realidad, esta forma de proceder puede reproducir, ahora a escala colectiva, el modelo del que se quiere huir. No hay un com-ponente de corrección ética consustancial a las relaciones entre los niveles gerenciales y los de la industria. En este te-rreno de negociación vuelven a ser posibles los pactos co-merciales implícitos o explícitos. Por ello, todo acuerdo de financiación de actividades institucionales debe valorarse también desde la perspectiva ética de cada caso particular, al igual que debemos hacerlo con el nivel individual. Pero,

si se cumplen los requisitos éticos, sin duda es mejor esta vía que la de la oferta individual. No obstante, para aceptar ya sin reticencias este punto aún se debe superar otro esco-llo y atender una consideración de fondo. El escollo es el riesgo de un reparto injusto de los recursos formativos por parte de la institución. Si se regula el mecenazgo de la in-dustria en este campo, es también obligado regular la forma en que los profesionales deben acceder a la formación. La cuestión de fondo es que si se pretende evitar que el profe-sional arriesgue su independencia buscando beneficios for-mativos cuando se aproxima a la industria, o deja que ésta se le acerque, y se decide que es mejor que sea la institu-ción en la que trabaja la que negocie por él, se está también aceptando, de alguna manera, que la formación es una ac-tividad que debe ser financiada externamente. ¿No sería más transparente un marco en el que instituciones e indus-tria sencillamente interaccionen en el mercado sin obtener contrapartidas, ni tampoco ofrecerlas? Si con este modelo de gestión se consigue un mayor nivel de eficiencia, el siste-ma podrá mantener con mayor facilidad sus objetivos, todos sus objetivos, los asistenciales, los de docencia y los de in-vestigación. Si la industria, además quiere ser mecenas, lo será, más allá de este nivel de negociación, siempre que esta actividad social esté realmente contemplada en su mi-sión, y no sólo como un elegante recurso promocional más. Como ha señalado con mucho acierto Rogelio Altisent, en todo este tema ha llegado la hora de la transparencia, del cambio de actitudes y del trabajo en pro de una nueva cul-tura en la relación entre las instituciones profesionales y la industria 47 . Llegado este punto, la deliberación general del tema nos po-dría llevar, probablemente entre algunas otras, a las siguien-tes conclusiones: – El profesional tiene la obligación moral de basar su infor-mación y abordar el proceso de decisión desde la perspecti-va del conocimiento científico. La evidencia científica no puede ser doblegada desde los intereses de una gestión de la atención sanitaria no centrada en el paciente, ni desde la de proveedores de tecnología con objetivos simplemente co-merciales. – El profesional no puede aceptar donaciones, incluso cuando éstas se dirijan a cubrir deficiencias en su conoci-miento

científico, que impliquen modificación de una prácti-ca clínica basada en la evidencia científica. – El profesional no puede derivar recursos fuera de los obje-tivos legítimos de la asistencia sanitaria. – Las instituciones sanitarias deben basar su organización en el interés social, su actividad debe estar dirigida hacia objetivos basados en conocimiento científico, beneficiosos para los pacientes, y deben suministrar a los profesionales los elementos estructurales necesarios para que su activi-dad pueda desarrollarse en un marco que haga posible la búsqueda de la excelencia profesional. – Los proveedores de tecnología sanitaria deben basar la in-formación de sus productos en resultados objetivos de in-vestigación. Su legítima necesidad de ser visualizados en el mercado puede, y debe, basarse en acciones complemen-tarias dirigidas a la mejora de la asistencia sanitaria no liga-da a modificaciones de la práctica clínica que se alejen del interés de los pacientes o de la gestión de una justa asisten-cia sanitaria.

Comentarios finales sobre los casos clínicos Pepe colabora con la industria, consumiendo recursos asistenciales, porque quiere ser un mejor profesional En el caso de Pepe y su máster el conflicto de intereses es evidente. Es indudable que Pepe quiere algo bueno para su trabajo, algo que sin duda puede redundar muy beneficio-samente en el futuro sobre su capacidad profesional. Pero también es evidente que tiene que pagar un precio por ello. La propuesta del delegado de la industria en este caso no es un simple retorno genérico de beneficios. Es más bien una clara promoción comercial. Aunque el fármaco que debe prescribir en esta simulación de investigación tiene un buen perfil de seguridad y eficacia y, por tanto, no puede ser etiquetado como no validado, y mucho menos como maleficente, y aunque puede fácilmente argumentarse que tampoco se va a lesionar el principio de autonomía, esta ac-titud de recetar obligadamente una determinada marca co-mercial chirría frente al principio de justicia. Y lo hace por-que se introduce en la asignación de recursos una coacción. La necesidad percibida por Pepe de contribuir a

su promoción científica y profesional se ve tentada desde una oferta que coarta su libertad. Y por ello, además de es-tar afectado el principio de justicia por la inclusión de un elemento coactivo de modificación en la asignación de re-cursos, también se ve afectado un principio no descrito, pero también importante, que es el de respeto a la dignidad del profesional. Podría decirse que Pepe es un profesional vulnerable. El propio sistema, con su escasa capacidad de respuesta a las auténticas necesidades formativas de sus profesionales, ha situado a Pepe en una situación de infe-rioridad frente a los gestores de influencias. ¿Cuáles serían las consecuencias de aplicar el principio de justicia en este caso? Sencillas. Una cierta incredulidad del delegado ante una eventual negativa de Pepe a recibir un be-neficio grande a cambio de una simple transacción no ilegal, adecuadamente maquillada como investigación, y una gran frustración de Pepe que vería alejarse su anhelado máster. ¿Y las consecuencias de conculcarlo? No parecen muy gra-ves. No hay maleficencia. La autonomía de los pacientes de Pepe no tiene por qué sufrir si éste les explica adecuada-mente por qué receta ese antihipertensivo, indicado y efi-caz, y no otro equivalente. ¿Acaso no es eso mismo lo que los responsables de la gestión de su centro de salud le pi-den que haga para indicar los genéricos? En este caso el gasto no se va a modificar sensiblemente. La acción del de-legado va más dirigida a imponer su marca que a modificar el perfil terapéutico. El principio de justicia se ve afectado más en su esencia que en lo particular, pero en cualquier caso lo está de forma real y no sólo potencial. Aunque podría parecer que en este caso existe cierta des-proporción entre las consecuencias de ir contra el principio, frente a las que se derivan de su aplicación, la conclusión no puede ser justificar sin más la excepción. Este plantea-miento utilitarista es aquí claramente peligroso. El argumen-to de la pendiente resbaladiza planea sobre la actitud de Pepe frente a la industria. Si Pepe quiere un consejo de ex-celencia ética debería renunciar a financiar su máster por esta vía y buscar alternativas. De cómo María podría ayudar a su paciente Luisa, camuflando prestaciones

En el caso de María, otra vez es la justicia la implicada como principio. Luisa necesita unas prestaciones que sólo en parte son atendidas por la cobertura asistencial vigente. Además, esas necesidades de financiación parcial de los medicamentos son resultado de una actividad médica que a su vez no está incluida en la cartera de servicios del sistema público. En estas circunstancias el conflicto, en términos generales, queda enmarcado entre dos preguntas: ¿el trata-miento completo de una boca séptica, no la simple extrac-ción de piezas, es algo exigible en justicia?, y ¿una persona de bajos recursos debería tener derecho al reintegro com-pleto del coste de una medicación necesaria? Las respuestas a estas dos preguntas trascienden el caso individual. Si nos ciñéramos a él, lo que se hará a continua-ción, la cuestión sería una tercera: ¿puede María inducir la asignación encubierta de recursos para Luisa, aun con un objetivo de beneficencia? Empezando con la parte general, el tema que se debe con-cretar es si el límite actual de las prestaciones de nuestro sistema es injusto. La respuesta es que siendo imposible la cobertura absoluta, en el momento presente y en España, el espectro de la asistencia sanitaria cubierto por el Sistema Nacional de Salud deja muy pocas prestaciones fuera, y re-siste en ventaja la comparación con la mayoría de las orga-nizaciones sanitarias de otros países. Es posible que para muchos ya haya llegado el momento de ampliar las presta-ciones en salud bucodental, o en otros campos no cubier-tos, pero este proceso será sin duda gradual y sujeto a una planificación que va más allá del caso individual. Respecto de las prestaciones para fármacos, el debate es de enormes proporciones. También aquí, para muchos, sería imprescin-dible la reforma. Pero a efectos de nuestro caso, hoy por hoy, los trabajadores en activo deben contribuir al pago de una parte del coste farmacéutico y éstas son reglas legales del juego. Por tanto, no parece fácil declarar como injusta, en general, la situación de Luisa respecto a las prestaciones que recibe. Y respecto de la cuestión particular, el problema es si, en un intento de maximizar el beneficio para el paciente próxi-mo, se puede llegar a falsear algunos de los elementos del sistema. Aquí el problema ético roza lo legal. No se trata

tanto de cubrir las necesidades de Luisa, sino de hacerlo falseando el destinatario de la prestación. A nadie se le pue-de escapar que difícilmente se puede asentar una relación ética en la falsedad. La posición de María, y la su equipo, debería ser evaluar las necesidades de Luisa, y si éstas son de verdad extraordinarias, plantear excepciones a la regla allá donde estas excepciones puedan aceptarse. Quizá en el nivel del reintrego de gastos de una atención necesaria no suministrada, quizá arbitrando medidas de suministro de la medicación desde la farmacia del centro. No parece que el caso de Luisa sea tan excepcional, pero si lo fuera éste pa-rece ser el camino. Rafael exige lo que él ya ha comprobado que es bueno para su bienestar Rafael tiene las ideas muy claras. Ha conseguido una bue-na calidad de vida ligada a la toma de un fármaco eficaz y efectivo, caro pero seguro. Y desea que este tratamiento sea mantenido como un estándar para él. Al margen de discu-siones científicas de si además este tratamiento puede ser incluso eficiente, lo que no está alejado demasiado de la evidencia más reciente, está claro que en este caso Rafael discrepa abiertamente del planteamiento de Arturo, su nue-vo médico. Hay dos alternativas: una claramente eficaz y segura, aunque quizá no eficiente, y la otra, un camino incó-modo que requiere modificación del estilo de vida para abo-car a una situación todo lo más equivalente en control sinto-mático a la primera. Una definición amplia de eficiencia, no sólo monetaria, dejaría claro que el menor desgaste y es-fuerzo está del lado del tratamiento farmacológico. Pero esto no termina de resolver el problema. Hay que deliberar sobre la parte esencial del conflicto: ¿puede declararse injusta la asignación de recursos para el tratamiento farmacológico que Rafael solicita? Para que así fuera, y ahora ya no es problema de prestaciones no cubiertas por el sistema como en el caso anterior, Arturo tendría que justificar con absolu-ta contundencia que el uso de la alternativa que Rafael pre-fiere es desproporcionada en coste respecto a la que él oferta. Si el centro tuviera un protocolo o guía de actuación, podría mostrar a su paciente la evidencia que sustenta su afirmación. Pero como sólo la podría justificar por una efi-ciencia

monetaria, se vería abocado al final a estar de acuerdo en que en el caso de que fuese Rafael quien paga-se la medicación, ésta sería la mejor opción en el estricto control sintomático. Por tanto, es el punto de quién paga el que importa, no hay nada que tenga que ver con la incerti-dumbre en la toma de la decisión clínica. Este caso permite traer nuevamente a colación el tema del profesional sanitario como leal consejero de su paciente. Ar-turo puede, y debe, interactuar con su paciente debatiendo sobre todos los asuntos que se han señalado. Si al final de-cide no recetar el fármaco debería quedar claro que lo hace contra la autonomía del paciente, sin que haya problema de maleficencia, sin que pueda invocar especialmente la bene-ficencia, y en todo caso imponiendo el principio de justicia, al ser considerado de rango jerárquico superior respecto al de autonomía. Pero hay que ser muy rigurosos en la justifi-cación cuando el sistema decide no pagar algo caro, pero eficaz y preferido por el paciente. Las razones aducidas sólo pueden ser de dos tipos. Desproporción, que en este caso no existe, o aquella que es la auténtica causa del problema en este caso: el gran impacto en coste de un determinado tratamiento debido a la alta prevalencia de la enfermedad en la que está indicado. Cuando esto es así el debate debe-ría ser más honrado y plantear abiertamente la limitación de prestaciones más que alegar una prestación inadecuada. Sobre la pregunta de Marisa: ¿por qué esperar más allá de lo razonable a que otro ratifique lo que es ya necesario? ¿Puede nuestro sistema sanitario tolerar demoras en diag-nósticos necesarios? La respuesta general es que no se de-bería dar esta situación. El esfuerzo organizativo debería ir dirigido a una armonización de las estructuras asistenciales que impidan problemas-tipo como el de Clara. La limitación en las indicaciones de exploraciones complementarias des-de atención primaria sólo se justifica si el profesional de atención especializada, en cuyo marco de actuación se ins-criban las pruebas, puede atender el requerimiento de valo-ración diagnóstica de una forma ágil. Si esto no es así, este tipo de proceder es sólo una barrera asistencial. Barrera que en el caso de Clara es claramente maleficente. Desde

un punto de vista ético, este caso no reporta demasiados puntos de duda. Clara requiere una prestación que se ve demorada más allá de lo razonable por la insuficiencia de la estructura asistencial. Que Marisa tenga finalmente que in-tentar resolver este problema reenviando a la paciente a ur-gencias o acudiendo a cualquier otro mecanismo atípico no modifica la esencia del conflicto, sino que más bien añade nueva distorsión dentro del sistema. En conclusión, la beneficencia, la autonomía, e incluso la justicia como marco, empujan hacia la rápida exploración de Clara. Pero es que además la no maleficencia obliga a actuar. ¿Podemos seguir ignorando este problema diario?

Agradecimiento Los autores agradecen sus opiniones y comentarios a Purificación Herradur, a los miembros del Grupo Técnico y a los siguientes miembros del Grupo Asesor del Proyecto de Bioética para Clínicos (Amando Martín-Zurro, Manuel González-Barón, Amalia Velázquez) y del Consejo Asesor Nacional del Instituto de Bioética de la Funda-ción de Ciencias de la Salud no incluidos en ninguno de los grupos anteriores (Francesc Abel, Javier Elizari, Carlos Romeo-Casabona, Javier Sánchez-Caro). Glosario Cartera de servicios: Conjunto de recursos sanitarios que se ponen a disposición de los usuarios, gestionados a través de los profesio-nales sanitarios. Conflicto de intereses: Situación en la que el juicio profesional con-cerniente a un interés primario (p. ej., la salud de los pacientes) puede ser influido por un interés secundario (vgr. prestigio, ganan-cia económica) restándole imparcialidad. Coste de oportunidad: En una situación de recursos limitados, la inversión de un recurso en una actividad implica perder la oportu-nidad de invertirlo en actividades alternativas. La obtención de un beneficio, pues, tiene como «coste» la pérdida de beneficios alter-nativos. La minimización de los beneficios perdidos, o del coste de oportunidad, es otra forma de definir la eficiencia. Efectividad: Capacidad de una intervención de producir efectos beneficiosos en las condiciones habituales de uso. Eficacia: Capacidad de una intervención de producir efectos bene-ficiosos

medidos en condiciones ideales de observación (ensayo clí-nico). Eficiencia: Optimación de la relación entre los beneficios aportados por una intervención y los recursos utilizados. Ensayo clínico: Evaluación experimental de una intervención sani-taria realizada en seres humanos con objeto de determinar sus efectos o su interacción con el organismo. Equidad: Criterio según el cual los recursos se distribuyen de forma que lleguen a todos por igual, o en caso de desigualdad tengan preferencia los más desfavorecidos. Evaluación tecnológica: Evaluación de los instrumentos originados por el conocimiento científico aplicado. Evidencias clínicas: Pruebas procedentes de la investigación sobre la precisión y exactitud de las pruebas diagnósticas, el poder de los marcadores pronósticos, o la eficacia y seguridad de las estrategias terapéuticas, rehabilitadoras y preventivas. Investigación clínica: Conjunto de actividades diseñadas para vali-dar las prácticas clínicas. Investigación: Conjunto de actividades diseñadas para desarrollar o contribuir a un conocimiento generalizable. Justicia: Principio ético que afirma el derecho de todos los seres humanos a ser tratados con igual consideración y respeto. Medicina basada en la evidencia: Utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para to-mar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales. Práctica clínica: Conjunto de actividades diseñadas para propor-cionar un beneficio o mejorar el bienestar de los pacientes o usua-rios. Recursos sanitarios: Medios gestionados por profesionales sanita-rios y destinados a producir beneficio o mejorar el bienestar de los usuarios. Sistema justo de distribución de recursos sanitarios: Ideal al que se debe tender en un sistema público de salud mediante la aplica-ción de criterios de eficiencia y equidad para la satisfacción de las necesidades sanitarias de la población. Tecnología: En un sentido formal se entiende como el conocimien-to científico aplicado a la resolución de problemas concretos. En el lenguaje corriente se utiliza también para denominar los instrumen-tos derivados de dicho conocimiento científico, pero ha de enten-derse como una figura retórica. Por ejemplo, el medicamento es considerado una «tecnología sanitaria». Uso racional: Utilización de los recursos sanitarios del modo más eficiente posible.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Gracia D. Medicina basada en experimentación y validación. Aspectos éticos. En: Profesión médica, investigación y justicia sanitaria (Estudios de Bioética, vol. 4). Santa Fe de Bogotá. El Búho, 1998: 111-118. 2. Gracia D. Investigación clínica. En: Profesión médica, investigación y justicia sanitaria (Estudios de Bioética, vol. 4). Santa Fe de Bogotá. El Búho, 1998: 77-110. 3. Gol J, Del Llano J, editores. Medicina basada en la evidencia (I). Med Clín (Barc) 1999; 112 (Supl 1). 4. Del Llano J, Gol J, editores. Medicina basada en la evidencia (II). Med Clín (Barc) 2000; 114 (Supl 2). 5. Badia X, del Llano J, editores. Investigación de resultados en salud «Outcomes research». Med Clín (Barc) 2000; 114 (supl 3). MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 17. 2001 674.6. Gracia D, Abajo F, Carballo F, Gabriel R, Júdez J. Ética e investigación clínica. Libro de ponencias del Seminario REUNI 1996; Albacete, 28 marzo–1 abril. Madrid: Instituto de Salud Carlos III, 1996. 7. Cochrane AL. Efectividad y eficiencia – Reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios. Barcelona: Asociación Colaboración Cochrane Españo-la, 2000. 8. Rawls J. A theory of justice. Revised edition. Cambridge: The Belknap Press of Harvard University Press, 1999. 9. Baylis F, Downie J. Professional recommendations: disclosing facts and values. Journal of Medical Ethics 2001; 27: 20-24. 10. Simón P, Júdez J. Consentimiento informado. Med Clín (Barc) 2001; 117: 99-106. 11. Borrell F, Júdez J, Segovia JL, Sobrino A, Álvarez T. El deber de no abandonar al paciente. Med Clin (Barc) 2001; 117: 262-273. 12. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology. A basic science for clinical medicine (2.ª ed.). Boston: Little Brown, 1991. 13. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidencebased medicine. How to practice and teach EBM (2. a ed.). Lon-dres: Churchill Livingstone, 2000. 14. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina basa-da en la evidencia. Cómo enseñar y ejercer la MBE. Madrid: Churchill Li-vingstone, 1997 [traducción de la primera edición]. 15. Del Llano J, Ortún V, Martín JM, Millán J, Gené J, editores. Gestión sanitaria:

innovaciones y desafíos. Barcelona: Masson, 1998. 16. Gray JAM. Atención sanitaria basada en la evidencia. Cómo tomar decisiones en gestión y política sanitaria. Madrid: Churchill Livingstone [trad.], 1997. 17. Holmes-Rovner M, Llewellyn-Thomas H, Entwistle V, Coulter A, O'Con-nor A, Rovner DR. Patient choice modules for summaries of clinical ef-fectiveness: a proposal. Br Med J 2001; 322: 664-667. 18. Gracia D. La deliberación moral. Med Clín (Barc) 2001; 117(1): 18-23. 19. Willems DL. Balancing rationalities: gatekeeping in health care. J Medi-cal Ethics 2001; 27: 25-29. 20. Gafo J, editor. El derecho a la asistencia sanitaria y la distribución de recursos. Dilemas éticos de la medicina actual, 12. Madrid: Universidad Pontificia Comillas, 1999. 21. Pellegrino ED. Societal duty and moral complicity: the physician's dilem-ma of divided loyalty. International Journal of Law and Psychiatry 1993; 16: 371-379. 22. Managed care and the morality of the marketplace. N Engl J Med 1995; 333: 50-52. 23. Accountability for reasonableness. Br Med J 2000; 321: 1300-1301. 24. Singer PA, Martín DK, Giacomini M, Purdy L. Priority setting for new technologies in medicine: qualitative case study. Br Med J 2000; 321: 1316-1319. 25. Shared ethical principles for everybody in health care: a working draft from the Tavistock Group. Br Med J 1999; 318: 248-251. 26. Ley 21/2000 de 29 de diciembre, sobre los derechos de información concernientes a la salud y la autonomía del paciente, y a la documenta-ción clínica. DOGC núm. 3303, publicada el 11 de enero de 2001 (tam-bién BOE n.º 29, de 2 de febrero de 2001, n.º 2353, 4121-4125). 27. Consejo de Europa. Convenio para la Protección de los Derechos Huma-nos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina). Oviedo, 4 de abril de 1997. Madrid: Asociación de Bioéti-ca Fundamental y Clínica, 1997. 28. Instrumento de ratificación del Convenio para la Protección de los Dere-chos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplica-ciones de la Biología y la Medicina (Convenio relativo a los Derechos Hu-manos y la Biomedicina). Oviedo, 4 de abril de 1997. BOE (n.º 251) de 20 de octubre de 1999. 29. Grupo de Expertos en Información y Documentación Clínica. Documento

final de noviembre de 1997. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1998. 30. Organización Médica Colegial. Código de Ética y Deontología médica. Madrid: Organización Médica Colegial, 1999. URL: http://www.diariome-dico. com/profesion/omc.html (visita 22 abril 2001). 31. Comisión Central de Deontología de la OMC. Declaración sobre la liber-tad de prescripción del médico (aprobada en 1984, revisada en 1998). OMC 1999 (febrero); 62. 32. Comisión Central de Deontología de la OMC. Declaración sobre los lími-tes de las funciones profesionales de médicos y farmacéuticos (aproba-da el 25 de marzo de 2000). OMC 2000 (abril). 33. Comisión Central de Deontología de la OMC. Declaración sobre la ética de la prescripción y la sustitución de genéricos (aprobada el 25 de mar-zo de 2000). OMC 2000 (abril). 34. Organización Colegial de Enfermería. Código Deontológico de la enfer-mería española. Madrid: Consejo General de Colegios de Diplomados de Enfermería de España, 1989. URL: http://www.ocenf.org/asesoria/corpo-rat/ corpora/legis/CODDEONT/codigod.htm (visita 22 abril 2001) 35. AMA ethical opinions on CME. Opinion 8.061. Gifts to physicians from industry. URL: http://www.ama-assn.org/cmeselec/cmeres/cme-6.htm (visita.22 abril 2001). 36. Ethical Guidelines in the Relationship Between Physicians and the Pharmaceutical Industry. Sidney: Royal Australasian College of Physician, 2000. 37. Documents de posició del COMB 1. Ètica en les relacions dels metges amb la indústria farmacèutica. URL: http://www.comb.es/publica-cions/ sic/cat/sic95/sic04.htm (visita 22 abril 2001). 38. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical ethics. A practical approach to ethical decisions in clinical medicine (4. a ed.). Nueva York: McGraw-Hill, 1998. 39. Gracia D. Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid: EUDE-MA, 1991. 40. Chamorro A, Alonso P, Arrizabalaga J, Carné X, Camps V. Luces y som-bras de la medicina basada en la evidencia: el ejemplo del accidente vascular cerebral. Med Clín (Barc) 2001; 116: 343-349. 41. Kerridge I, Lowe M, Henry D. Ethics and evidence based medicine. Br Med J 1998; 316: 1151-1153. 42. Managing care – Should we adopt a new ethic? N Engl J Med 1998; 339: 397-398. 43. Christakis NA. Death foretold. Prophecy and prognosis in medical care. Chicago: The University of Chicago Press, 1999.

44. Browman G, Gómez de la Cámara A, Haynes B, Jadad A, Gabriel R. Herramientas para la práctica de la medicina basada en la evidencia (y II). Desarrollo de guías de práctica clínica basadas en la evidencia: de abajo a arriba. Med Clin (Barc) 2001: 116: 271-275. 45. Tenery RM. Interactions between physicians and the health care techno-logy industry. JAMA 2000; 283: 391-393. 46. Martín S. Ética de la prescripción. Conflictos del médico con el paciente, la entidad gestora y la industria farmacéutica. Med Clin (Barc) 2001; 116: 299-306. 47. Altisent R. Problemas éticos en la práctica diaria: de la investigación a la prescripción. URL: http://www.diariomedico.com/normativa/altisent.pdf (visita 22 abril 2001). BIBLIOGRAFÍA GENERAL Beary JF. Pharmaceutics. En: Reich WT, editor. Encyclopedia of bioethics. NuevaYork: Simon and Schuster Macmillan, 1995; 1941-1948. Beauchamp TL, Childress JF. Principios de ética biomédica. Barcelona: Masson, 1999. Bonfill X, editor. Asistencia sanitaria basada en la evidencia. Madrid: SANED, 2000. Campbell A, Gillett G, Jones G. Practical medical ethics. Auckland: Oxford University Press, 1992. Cassel CK, Garland MJ, Greenlick MR, Marmon TR, Rowland D, Hoffman C et al. Health-care financing. En: Reich WT, editor. Encyclopedia of bioet-hics. Nueva York: Simon and Schuster Macmillan, 1995; 1050-1066. Gafo J, editor. El derecho a la asistencia sanitaria y la distribución de recur-sos. Dilemas éticos de la medicina actual, 12. Madrid: Universidad Ponti-ficia Comillas, 1999. Gelijns AC. Technology and health care in an era of limits. Washington: National Academy Press, 1992. Gracia D. Fundamentos de Bioética. Madrid: EUDEMA, 1989. Gracia D. ¿Qué es un sistema justo de servicios de salud? Principios para la asignación de recursos escasos. Bol Of Sanit Panam 1990; 108: 570-585. Gracia D, editor. Limitación de prestaciones sanitarias. Madrid: Fundación Ciencias de la Salud Doce Calles, 1997. Gray JAM. Atención sanitaria basada en la evidencia –Cómo tomar decisio-nes en gestión y política sanitaria. Madrid: Churchill Livingstone, 1997. Hanson MJ, Callahan D, editores. The goals of medicine ( The forgotten is-sues in health care reform. Washington: Georgetown University Press,

1999. Kilner JF. Healt-care resources, allocation of. En: Reich WT, editor. Encyclopedia of bioethics. Nueva York: Simon and Schuster Macmillan, 1995; 1067-1084. Levine RJ. Ethics and regulation of clinical research (2.ª ed.). New Haven: Yale University Press, 1988. Malek M. Setting priorities in health care. Chichester: John Wiley & Sons, 1994. Maxwell RJ. Health care management: are ethics relevant? En: Gillon R, edi-tor. Principles of health care ethics. Chichester: John Wiley & Sons, 1994; 820-828. Mooney G, McGuire A. Medical ethics and economics in health care. Oxford: Oxford University Press, 1988. Morreim EH. Conflict of interest. En: Reich WT, editor. Encyclopedia of bioethics. Nueva York: Simon and Schuster Macmillan, 1995; 459-465. Pawlson LG, Glover JJ, Bulger RJ, Cassel CK. Health-care delivery. En: Reich WT, editor. Encyclopedia of bioethics. Nueva York: Simon and Schuster Macmillan, 1995; 1041-1049. Pellegrino ED. Societal duty and moral complicity: the physician's dilemma of di-vided loyalty. International Journal of Law and Psychiatry 1993; 16: 371-391. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. EvidenceBased Medicine. How to Practice and Teach EBM (2.ª ed.) Londres: Churchill Livingstone, 2000. [traduc. de la 1ª ed.: Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina basada en el evidencia –Cómo ejercer y ejercitar la MBE. Madrid: Churchill Livingstone, 1997]. White T, editor. Textbook of management for doctors. New York: Churchill Livingstone, 1996. http://www.bmj.com/cgi/collection/rationing F. CARBALLO ET AL.– USO RACIONAL DE RECURSOS 675 BIOÉTICA PARA CLÍNICOS Uso racional de recursos Fernando Carballo a , Javier Júdez b , Francisco de Abajo c y Concha Violán d , para el Proyecto de Bioética para Clínicos del Instituto de Bioética de la Fundación de Ciencias de la Salud*

a Médico Adjunto de Digestivo. Hospital Universitario de Guadalajara. Profesor Asociado de Ciencias de la Salud. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. b Médico, Jefe de Proyectos de Bioética y Educación Médica. Fundación de Ciencias de la Salud. Madrid. c Farmacólogo Clínico. Agencia Española del Medicamento. d Cap de la Divisió d'Atenció Primària. Servei Català de la Salut. *Este trabajo ha sido escrito por Fernando Carballo, Javier Júdez, Francisco de Abajo y Concha Violán para la serie de artículos «Bioética para Clínicos» del Proyecto homónimo del Instituto de Bioética de la Fundación de Ciencias de la Salud. Los miembros del Grupo Técnico del citado proyecto son: Diego Gracia (Director); Javier Júdez (Coordinador); Rogelio Altisent; Javier Barbero; Francesc Borrell, Fernando Carballo; Pilar García-Olmos; Manuel de los Reyes; Pablo Simón; José Zarco. La Fundación de Ciencias de la Salud no se identifica necesariamente con el contenido de este trabajo, ni éste representa su posición oficial sobre los temas objeto de estudio en el mismo. **Aunque los casos clínicos están extraídos de experiencias reales de la práctica clínica, todos los nombres empleados en la recreación de los mismos son inventados y no corresponden a ninguna persona real. Correspondencia: Dr. J. Júdez. Instituto de Bioética. Fundación de Ciencias de la Salud. Avda. Pío XII, 14. 28016 Madrid. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 15-5-2001; aceptado para su publicación el 24-7-2001. Med Clin (Barc) 2001; 117: 662-675