REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA

UTILIDAD DE LA PUNCIÓN GUIADA POR TOMOGRAFÍA EN EL DRENAJE DE QUISTES RENALES Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia para optar al Titulo de Doctor en Ciencias Médicas

Tutor: Dr. Eduardo Mora La Cruz Profesor Titular de LUZ Doctor en Ciencias Médicas Especialista en Radiología

Autor: David Jose Acosta Homez Especialista en Radiología

MARACAIBO, JULIO 2012

UTILIDAD DE LA PUNCIÓN GUIADA POR TOMOGRAFÍA EN EL DRENAJE DE QUISTES RENALES

DEDICATORIA A Dios por ser la luz de inspiración divina, la que da sabiduría, entendimiento, bondad y amor. A mi esposa y a mis hijos por darme siempre el apoyo, sobre todo en momento difíciles y mantener el entusiasmo para lograr este triunfo. A mis padres por haberme dado la vida y alentarme a seguir adelante, por enseñarme a luchar por lo que se quiere. A mis hermanos que siempre estuvieron a mi lado y me apoyaron en todo momento.

AGRADECIMIENTO

A Dios una vez más, por permitirme culminar otra de mis metas. A la Universidad del Zulia, por brindarme una nueva oportunidad para obtener el Titulo de Doctor en Ciencias Médicas. A mi tutor Dr. Eduardo Mora La Cruz por su gran apoyo incondicional y que hizo posible la culminación de este trabajo de grado. A mi pacientes, ya que gracias a ellos fue posible la realización de la investigación. A todas aquellas personas que de una u otra manera hicieron posible este logro.

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ÍNDICE GENERAL p.p. Resumen ............................................................................................................

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Abstract ..............................................................................................................

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Introducción ........................................................................................................

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Material y Métodos .............................................................................................

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Resultados .........................................................................................................

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Discusión ............................................................................................................

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Conclusiones ......................................................................................................

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Recomendaciones ..............................................................................................

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Bibliografía Citada .............................................................................................. .

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LISTA DE TABLAS Y GRÁFICOS

TABLA 1. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD Y SEXO………………………………………………………………………………….17 GRÁFICO 1. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD Y SEXO…………………………………………………………………………………18 TABLA 2. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LAS CARACTERISTICAS DEL QUISTE………………………………………………… 19 GRÁFICO 2. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LAS CARACTERISTICAS DEL QUISTE………………………………………………… 20 TABLA 3. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DEL QUISTE RENAL……………………………………………...21 GRÁFICO 3.DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DEL QUISTE RENAL……………………………………………...22 TABLA 4. VOLUMEN DEL QUISTE Y VOLUMEN DE ASPIRADO………………23 GRÁFICO 4. VOLUMEN DEL QUISTE Y VOLUMEN DE ASPIRADO…………..24 TABLA 5RESOLUCIÓN Y RECIDIVA DEL QUISTE RENAL EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS……………………………………………………25 GRÁFICO 5. RESOLUCIÓN Y RECIDIVA DEL QUISTE RENAL EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS……………………………………………….…..26 TABLA 6. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LAS COMPLICACIONES……………………………………………………………….…..27 GRÁFICO 6. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LAS COMPLICACIONES……………………………………………………………….…..28

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Acosta Hómez David José “UTILIDAD DE LA PUNCION GUIADA POR TOMOGRAFIA EN EL DRENAJE DE QUISTES RENALES”. Trabajo Especial de Grado para optar al Título de Doctor en Ciencias Medicas. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Maracaibo. Venezuela, 2011. 35p.

RESUMEN

Se realizó una investigación con el objetivo de determinar la utilidad de la punción guiada por tomografía en el drenaje de quistes renales. Se trató de un estudio descriptivo, conformado por una muestra de 50 pacientes mayores de 18 años, masculinos y femeninos, con quiste renal a quienes se les realizó punción drenaje, en el Hospital Coromoto durante los años 2008-2010. Se analizaron las siguientes variables: edad, género, hallazgos imagenológicos, complicaciones del procedimiento, y el número de casos con recidiva. Se observó que 70,0% de la población se ubicó en el grupo comprendido entre 50 y 79 años de edad, 31 (62,0%) pacientes fueron de sexo femenino y 19 (38,0%) masculino. 47 (94,0%) pacientes presentaron quiste simple y 3 (6,0%) quistes complejos. 20 (40,0%) quiste se localizaron en el polo renal superior, 18 (36,0%) en el polo renal inferior, 7 (14,0%) en la cortical media y 5 (10,0) en la zona parapielica. La media del volumen de los quistes renales fue de 544±537 ml y el volumen del aspirado fue de 532±183 ml. 34 (68,0%) presentaron resolución completa del quiste y 10 (20,0%) resolución parcial y en 6 (12,0%) hubo recidiva. Las complicaciones fueron dolor local 7 (14,0%) hematoma 4 (8,0%) y sin complicaciones el 78,0%. Se concluye que la punción guiada por tomografía es útil para el drenaje de los quistes renales, con escasas complicaciones y bajo porcentaje de recidivas. Palabras claves: punción drenaje, tomografía, riñón.

Correo Electrónico: [email protected]

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Acosta Homez David José “USEFULNESS OF CT-GUIDED NEEDLE DRAINAGE OF CYSTS IN THE KIDNEY. Special Work Degree to qualify for the Title of Doctor of Medical Sciences. University of Zulia. Faculty of Medicine. Maracaibo. Venezuela, 2011. 35p.

ABSTRACT An investigation was conducted in order to determine the usefulness of CT-guided needle drainage of cysts in the kidney. This was a descriptive study comprised of a sample of 50 patients over 18 years, male and female, with a renal cyst puncture who underwent drainage Coromoto Hospital during the years 2008-2010. We analyzed the following variables: age, gender, imaging findings, complications of the procedure, and set the number of cases with recurrence. It was observed that 70.0% of the population was located in the group between 50 and 79 years of age, 31 (62.0%) patients were female and 19 (38.0%) male. 47 (94.0%) patients had simple cyst and 3 (6.0%) complex cysts. 20 (40.0%) of the cyst was located in the upper renal pole, 18 (36.0%) in the lower renal pole, 7 (14.0%) in the middle cortical 5 (10.0) in parapielica area. Mean volume of renal cysts was 544 ± 537 ml and the volume of the aspirate was 532 ± 183 ml 34 (68.0%) had complete resolution of the cyst and 10 (20.0%) and partial resolution 6 (12.0%) had recurrence. The seven local complications were pain (14.0%) hematoma 4 (8.0%) and 78.0% uncomplicated. We conclude that CT-guided puncture is useful for drainage of renal cysts with few complications and low recurrence rate. Key Words: puncture, tomography, kidney cyst. Electronic Mail: [email protected]

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INTRODUCCION Los quistes del riñón o quistes simples del riñón son lesiones habitualmente redondeadas con contenido líquido en su interior que crecen dentro del riñón en un número variable que puede ir desde un único quiste hasta varias lesiones en uno o ambos riñones. No existe certeza de la causa que genera la aparición de los quistes simples del riñón 1. Estas lesiones suelen desarrollarse en la mayoría de las personas luego de los 50 años y habitualmente no son un problema que pueda afectar la salud de las mismas2. La incidencia es mayor en hombres que en mujeres, y no hay evidencia de predisposición genética. Tales quistes con frecuencia son múltiples y en varios tamaños1, 2. La etiología es incierta, pero la obstrucción y la isquemia tubular en el área obstruida se han postulado. Los quistes renales son asintomáticos y múltiples en la mayoría de los pacientes, y se diagnostican generalmente de forma incidental en estudios imagenológicos. Si el quiste es grande, puede causar dolor o manifestarse como masa palpable. La infección, la hipertensión, y la obstrucción del uréter se pueden asociar a los quistes renales. Cuando el quiste causa la obstrucción del tracto urinario, o de otra manera, produce sintomatología, el tratamiento debe ser considerado3. Los quistes renales sintomáticos se pueden manejar por una variedad de métodos quirúrgicos y percutáneos, incluyendo la aspiración percutánea (con o sin un agente esclerosante), marsupialización percutánea, y extirpación laparoscópica4. Hay dos categorías importantes de quistes renales que existen. El tipo más común de quiste renal es el "quiste renal simple." El quiste renal simple es muy común y no tiene riesgo de convertirse en un cáncer de riñón. El otro tipo de quiste se llama "quiste complejo". El término "quiste complejo" se refiere a un espectro de quistes que tienen diferentes características que pueden hacerlos sospechosos de cáncer de riñón5. La gran mayoría de los quistes renales simples son identificados en una prueba radiográfica que se ha llevado a cabo por otra razón. Los quistes renales simples no tienen implicaciones clínicas. Por lo general, los quistes simples de riñón no dan lugar a ningún síntoma y no causan daño al cuerpo. En raras ocasiones, un quiste puede

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causar síntomas tales como dolor en el flanco, pero esto es bastante inusual6, 7. Si se cree que un quiste renal simple causa dolor u otro síntoma, normalmente puede ser tratado por un radiólogo que puede realizar la aspiración y la esclerosis del quiste renal simple bajo orientación radiográfica, ecográfica o con TAC8,9. Un "quiste renal complejo" es diferente de un quiste renal simple porque puede ser irregular en su forma exterior. Para ser definido como un quiste renal complejo, el quiste debe tener algún tipo de irregularidades dentro de él10,11. Las irregularidades vienen en diferentes variedades. "Septos" son paredes dentro del quiste. Estas paredes pueden ser muy finas y delgadas o bastante gruesas y fuertes. Teniendo muchos y gruesos, puede sugerir que el quiste es más probable que se asocie con un cáncer de riñón. Los quistes también pueden estar "calcificados." Esto significa que el mineral de calcio se visualiza dentro del quiste. Puede haber muy poco calcio, las calcificaciones pueden ser muy espesas. Un quiste renal complejo también puede tener tejido dentro de el que lo "realza"12. Realzar significa que una parte del quiste renal complejo recibe un suministro extra de sangre, que puede ser demostrado al suministrar material de contraste en una vena, mientras que las pruebas radiológicas están en marcha. El realce de material sólido dentro de un quiste renal complejo es sospechosa de cáncer de riñón y pueden requerir la intervención de un urólogo para recibir tratamiento13. Muchos quistes renales complejos pueden tener un bajo riesgo de ser o convertirse en cáncer de riñón y estos quistes renales complejos requieren la evaluación por un urólogo experimentado que podrá consultar con un radiólogo. A menudo, los quistes renales complejos pueden ser tratados con la vigilancia activa para ver si el quiste cambia en modo alguno lo largo del tiempo13. El riesgo de que un quiste renal complejo sea, o puede llegar a ser cáncer depende de su apariencia. Se ha desarrollado un sistema para clasificar los quistes renales según su apariencia en el TAC, que ayuda a los médicos a predecir que quiste renal complejo tiene más probabilidad de tener cáncer de riñón en su interior. Este sistema es conocido como la clasificación Bosniak14. La clasificación Bosniak establece las definiciones para clasificar a los quistes según el riesgo de cáncer de riñón.

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Bosniak tipo 1: Incluye los quistes simples, benignos con características en la TC son densidad acuosa uniforme con baja atenuación con 0-20 unidades Hounsfield (UH), forma esférica con paredes delgadas y ausencia de contrastes o ecos en su interior. Estos criterios excluyen malignidad. Bosniak tipo 2: Lesiones quísticas minimamente complicadas, conteniendo septos delgados con calcificaciones mínimas. La categoría 2 también incluye pequeños quistes (menores de 3 cm.) marginales, hiperdensos 40-49 UH de paredes finas; la mayoría de esta clase son benignos, con raras excepciones, lo que requiere un adecuado seguimiento. Bosniak tipo 3: Lesiones quísticas complicadas con septos complejos de paredes densas y calcificaciones irregulares; el riesgo de malignidad de esas lesiones es de alrededor del 50%. Esta malignidad potencial lleva a indicar la exploración quirúrgica y biopsia llegando aún a la nefrectomía parcial o total15. La aspiración se define como la colocación de una aguja a través de la piel para aspirar el líquido del quiste con una aguja. Entonces la esclerosis se lleva a cabo. Esclerosis significa que el radiólogo inyectará material para "esclerosar" (cicatrizar) el espacio en el quiste. En los quistes renales simples asociados con los síntomas, la aspiración única o con una sola sesión de escleroterapia, suele ser eficaces, con un alto porcentaje de éxito y bajo índice de recidivas, aunque en algunos casos, el quiste puede recurrir16. El tratamiento percutáneo de quistes renales es una alternativa eficaz y minimamente invasiva en comparación con la cirugía para el tratamiento de los quistes renales simples, sintomáticos o de los quistes complicados con hidronefrosis. Los quistes moderadamente grandes y los quistes parapiélicos se deben tratar con escleroterapia, mientras que los quistes muy grandes y periféricos se deben resecar percutaneamente

17,18, 19

. Gelet y colaboradores realizaron un estudio donde una serie

de 29 quistes fueron tratados: 6 resecciones percutaneas, 22 esclerosados y uno con aspiración simple. La sintomatología del dolor fue obtenida en el 96% de los casos. La resolución de la hidronefrosis fue obtenida en 100% de los casos. La morbilidad (infección, hematoma) fue baja (el 10%), solamente 9 pacientes (el 32%) presentó una pequeña cavidad residual que, en solo un caso, se desarrolló hacia una recidiva20. Tomando en cuenta que existen escasos trabajos regionales sobre este tema y la importancia de conocer porcentaje de recidivas de la punción percutánea que es

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frecuentemente usada como el primer tratamiento para los quistes renales, antes de una cirugía o decorticación laparoscópica que es más invasivo para el paciente, se realizó esta investigación para determinar la utilidad de la punción drenaje guiada por tomografía, describiendo las características imagenológicas de las lesiones y estableciendo la cantidad de casos con recidivas. Esto contribuirá a establecer la eficacia del método para la aplicación de una conducta terapéutica adecuada y oportuna a los pacientes con quiste renales.

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MATERIALES Y METODOS Se realizó una investigación tipo descriptivo, la población quedó representada por 50 pacientes quienes con diagnóstico de quiste renal fueron referidos al servicio de Imágenes del Hospital Coromoto para realizarle punción drenaje guiada por tomografía, durante el periodo comprendido desde Enero 2008 a Julio 2010. Se incluyeron en el estudio pacientes masculino o femenino de diferentes edades, con diagnóstico de quiste renal. Los datos se recolectaron en un formulario para cada paciente, estructurado de la siguiente manera: edad, género, informe del procedimiento (características de la lesión, si hubo complicaciones y recidivas) y estudio citológico. Previa realización del estudio se solicitó el consentimiento informado por los participantes y fue aprobado por el comité de ética de nuestro centro y usado de manera rutinaria en la práctica clínica diaria para los procedimientos intervencionistas. Posteriormente se procedió a realizar la punción drenaje con aguja chiba No 18 guiada por tomografía. Las punciones se realizaron en la sala de TC de forma ambulatoria salvo en los casos en los que el paciente estaba ingresado. Una vez en la sala de TC, se explicaron los pasos del procedimiento al paciente para lograr una adecuada colaboración. Las imágenes se obtuvieron en un TC helicoidal (Toshiba Aquilion 16, CT Scanner) con la mínima dosis de radiación que permitía la evaluación de la posición de la aguja en relación con la lesión quistica (40mAs, 120kV estándar). El grosor de corte fue de 10 mm Se enviaron las muestras para estudio citológico. Finalmente todos los datos serán escritos en el formulario para ser analizados mediante métodos estadísticos y presentados como resultados en tablas y gráficos.

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RESULTADOS Para determinar la utilidad de la punción guiada por tomografía en el drenaje de quistes renales, se estudio una muestra de 50 pacientes mayores de 18 años de edad, quienes fueron referidos al servicio de Imágenes del Hospital Coromoto para realizarle punción drenaje guiada por tomografía. La distribución por edad y sexo de la población estudiada se presenta en la tabla y gráfico1, observándose que el 70,0% de la población se ubicó en el grupo comprendido entre 50 y 79 años de edad, 31 (62,0%) pacientes fueron de sexo femenino y 19 (38,0%) masculino. 47 (94,0%) pacientes presentaron quiste simple y 3 (6,0%) quistes complejos. Tabla y grafico 2 20 (40,0%) de los quiste se localizaron en el polo renal superior, 18 (36,0%) en el polo renal inferior, 7 (14,0%) en la cortical media y 5 (10,0) en la zona parapielica. Tabla y gráfico 3. La media del volumen de los quistes renales fue de 544±537 ml y el volumen del aspirado fue de 532±183 ml .Tabla y gráfico 4. 34 (68,0%) pacientes presentaron resolución completa del quiste y 10 (20,0%) y en 6 (12,0%) hubo recidiva. Tabla y gráfico 5. Las complicaciones fueron dolor local 7 (14,0%) hematoma 4 (8,0%) y sin complicaciones el 78,0%. Tabla y gráfico 6.

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TABLA 1 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD Y SEXO

EDAD

79 TOTAL

MASCULINOS No 0 0 2 4 4 5 4 19

% 0,0 0,0 4,0 8,0 8,0 10,0 8,0 38,0

SEXO FEMENINOS No 1 1 5 9 8 5 2 31

% 2,0 2,0 10,0 18,0 16,0 10,0 4,0 62,0

TOTAL No 1 1 7 13 12 10 6 50

% 2,0 2,0 14,0 26,0 24,0 20,0 12,0 100,0

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GRÁFICO 1 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD Y SEXO

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P O R C E N T A J E S

Masculino Femenino

16 14 12 10 8 6 4 2 0