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Utilidad de los medios convencionales radiológicos en neumología: la tomografía computarizada y la resonancia magnética P. Caballero Sánchez-Robles1, R. Álvarez-Sala Walther2 Servicio de Radiología. Hospital de La Princesa. 2Servicio de Neumología. Hospital La Paz. Universidad Autónoma. Madrid

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El método radiológico fundamental y más básico para el diagnóstico de las enfermedades torácicas y, más específicamente, para las respiratorias, es la radiografía de tórax convencional con proyecciones frontal y lateral. La tomografía computarizada (TC) constituye una excelente prueba radiológica complementaria que aporta gran cantidad de información en algunos de los pacientes neumológicos. La utilidad de la resonancia magnética (RM), en la práctica clínica diaria, para la patología respiratoria queda limitada a casos concretos, para la resolución de algunos problemas puntuales, con unas indicaciones muy limitadas. La radiografía de tórax es una técnica sencilla, barata y asequible en la mayor parte de los centros ambulatorios y hospitalarios del país. Es esencial para la valoración inicial de los pacientes con síntomas cardio-pulmonares, para el diagnóstico de múltiples procesos respiratorios, para el seguimiento de enfermedades intra-torácicas agudas o crónicas y es imprescindible para plantear la indicación de estudios de imagen más complejos, como pueden ser la gammagrafía pulmonar, la ecografía, la tomografía computarizada, la arteriografía o la resonancia magnética. INDICACIONES DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN NEUMOLOGÍA Desde que el Dr. Godfrey Hounsfield desarrollara la TC en 1972, esta técnica radiológica ha experimentado grandes avances; cada día aparecen en el mercado nuevos equipos, cada vez más rápidos, recientemente denominados helicoidales, que tienen la ventaja de adquirir imágenes a gran velocidad, en unos 20 a 30 segundos, durante una sola apnea, con el mejor aprovechamiento del contraste intravenoso y gran comodidad para el paciente. Estos equipos obtienen la información de un territorio del cuerpo, se almacena la información y se reproducen las imágenes posteriormente con reconstrucciones en múltiples planos del espacio. Las aplicaciones de esta prueba son numerosas y en este artículo describiremos las más habituales en nuestra práctica diaria dentro de la patología neumológica. Detección de los nódulos pulmonares La TC presenta una mayor sensibilidad que la radiografía de tórax para los nódulos pulmonares de pequeño tamaño, por lo que puede estar indicada en el caso de una radiografía sospechosa o Correspondencia: Paloma Caballero Sánchez-Robles. Servicio de Radiología. Hospital de La Princesa. C/ Diego de León 62. 28006 Madrid e-mail: [email protected]

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dudosa, también en aquellos pacientes con algunos tumores que presenten tendencia a metastatizar en los pulmones, en especial cuando la actitud terapéutica pueda variar ante la existencia de posibles lesiones en el pulmón. Debido a esta mayor sensibilidad de la TC para pequeños nódulos, se ha empleado en los últimos años en los programas de detección precoz del cáncer de pulmón, como referiremos más adelante. Caracterización de lesiones intratorácicas y medición de densidades La TC tiene la capacidad de realizar mediciones de la atenuación de los tejidos y permite, en ocasiones, la caracterización de algunas lesiones. De esta forma puede determinar si una lesión tiene valores de atenuación próximos al agua y se trata por tanto de un quiste, si tiene valores de grasa, aire, tejido sólido, calcio o metal. La administración de contrastes intravenosos durante la realización de la TC puede ayudar también a diagnosticar lesiones de tipo vascular como en el caso de las malformaciones o las fístulas arterio-venosas. Se ha propuesto asimismo que el patrón de captación de contraste por un nódulo pulmonar, tras la administración intravenosa del mismo, tanto en la TC como en la RM, puede tener utilidad a la hora de establecer el diagnóstico entre benignidad y malignidad1. Cáncer de pulmón Después de la radiografía de tórax, la TC es la primera exploración radiológica que se practica a un paciente con sospecha de cáncer de pulmón. En este tipo de pacientes se debe incluir de forma sistemática el tórax, con las fosas supraclaviculares y el abdomen superior para valorar el hígado y las glándulas suprarrenales. Permite confirmar los datos o la sospecha de la radiografía de tórax y se emplea para el estudio de extensión de la enfermedad y su clasificación según el sistema TNM establecido por el American Joint Committee on Cancer (AJCC)2-4. Mediante la TC se valora el tamaño, la relación del tumor con los bronquios, con las estructuras adyacentes y la posible invasión de estructuras vasculares, con ello se determina el factor “T” (Fig. 1). La TC se ha empleado tradicionalmente para valorar las adenopatías del mediastino y de los hilios pulmonares (factor N). Se consideran patológicas aquellas con un diámetro superior a 10 mms, sin embargo la estimación utilizando únicamente el criterio del tamaño da lugar a un elevado número de falsos tanto positivos como negativos que alcanzan, según algunos autores hasta un REV PATOL RESPIR 2006; 9(SUPL. 2): 100-107

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Figura 1. A) Radiografía de tórax de un hombre de 46 años con una masa hiliar izquierda. B) La tomografía computarizada helicoidal con contraste demuestra la masa que origina una marcada reducción de la luz de la arteria pulmonar izquierda por invasión de la misma (flecha). La histología correspondió a un carcinoma microcítico pulmonar.

50%. En este sentido, el estudio mediante otras técnicas diagnósticas como la tomografía por emisión de positrones: PET (según las siglas en inglés), bien aislada o combinada con la tomografía computarizada (PET-TC), está demostrando ser un método más exacto para la valoración de las adenopatías intra-torácicas y la estimación más precisa del cáncer de pulmón5. La utilización de PET-TC combinado ofrece información añadida en un 40% de los casos6 y puede conducir a un cambio en el tratamiento en hasta un 20% de los pacientes5. La detección de metástasis a distancia (factor M) es también de vital importancia, la TC puede detectar metástasis en otros órganos: hígado, glándulas suprarrenales (Fig. 2), riñones, estructuras óseas, etc.2,3. La radiología ha demostrado también su utilidad, dentro del capítulo del estudio del nódulo pulmonar solitario y de la sospecha del cáncer de pulmón como método para dirigir las punciones. La punción de lesiones intratorácicas para obtención de material para histología o bien para citología puede guiarse mediante distintas técnicas de radiología: la ecografía, la fluoroscopia o la TC. La elección del método depende de la localización y accesibilidad de la lesión a estudio, de las disponibilidades del departamento de radiología y de la experiencia del radiólogo. En nuestros

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Figura 2. Radiografía de tórax de una mujer de 50 años con un adenocarcinoma de pulmón hiliar derecho y nódulos pulmonares bilaterales. B) La tomografía computarizada muestra varios nódulos pulmonares bilaterales, uno de ellos cavitado (flecha). C) En los cortes del abdomen superior se detecta una masa suprarrenal derecha (flecha gruesa) y grandes lesiones ocupantes de espacio hepáticas (flecha), todo ello por metástasis.

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Figura 3. Punción-aspiración con aguja fina, guiada mediante tomografía computarizada, de una masa (flecha) situada en el pulmón derecho. A) El paciente se sitúa en decúbito prono. B) Se localiza la zona más próxima a la lesión con una marca metálica en la piel del enfermo (flecha). C y D) Se introduce la aguja progresivamente hasta comprobar cómo la punta se sitúa en el interior de la lesión (flecha).

hospitales las lesiones del tórax, tanto los nódulos o masas pulmonares y las mediastínicas en general, son guiadas mediante la TC (Fig. 3). Las punciones sobre masas de la pleura o de la pared torácica se dirigen con facilidad mediante la ecografía7. La sensibilidad de la punción con aguja fina en los nódulos pulmonares es de un 80-90% en las lesiones malignas y un 70% para las benignas7,8. La especificidad para ambas es de un 100%8. Las complicaciones más frecuentes de la prueba son el neumotórax en un 20%, que requiere colocación de tubo de drenaje pleural en un 4% de los casos, y la hemorragia, generalmente autolimitada y que no precisa tratamiento para la hemoptisis.

estadio I. El 69% de los participantes presentaron nódulos falsos positivos, lo que corresponde al 92% de los nódulos hallados. Los autores concluyeron que los datos obtenidos todavía no permiten recomendar o aplicar de forma sistemática los programas de detección precoz del cáncer de pulmón. Se precisan estudios multicéntricos, prospectivos, más amplios, para poder aportar datos valorables9,10.

Detección precoz de cáncer de pulmón La TC con baja dosis de radiación se ha empleado en algunos estudios recientes para la detección precoz del cáncer de pulmón, ya que mejora la sensibilidad de la radiografía para la detección de nódulos de pequeño tamaño y, por tanto, aumenta la probabilidad de detectar carcinomas en fases más precoces. Swensen et al.9 estudiaron 1.520 pacientes de alto riesgo, fumadores y asintomáticos, a los que se practicó un estudio inicial y otro anual durante cuatro años con TC de baja dosis. Los nódulos detectados se manejaron de forma distinta en relación con el tamaño de los mismos. Un 4% de los participantes presentaron un cáncer de pulmón. El 61% de los tumores detectados correspondieron a un

La tomografía computarizada helicoidal en la sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar La TC helicoidal se ha convertido en numerosas instituciones y centros, tanto de nuestro país como extranjeros, como el procedimiento de imagen inicial, que llega a reemplazar en muchos casos a los isótopos, en los pacientes con sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar11. En numerosos y recientes artículos se considerara la TC helicoidal como prueba de referencia para embolia pulmonar12. Los artículos iniciales de Remi-Jardin et al.13,14 demostraron una sensibilidad y especificidad de 91-100% y 95-100% respectivamente. Nuestro grupo de trabajo15 publicó una sensibilidad de 88-91%, y una especificidad de 81%-85% al comparar la TC helicoidal con la arteriografía pulmonar; los resultados variaban en relación con el tamaño de las arterias estudiadas, de tal forma que eran muy buenos en las ramas centrales, lobares y segmenta-

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Figura 4. Tomografía computarizada helicoidal con contraste en la que se detecta una imagen de defecto de repleción (flecha) en el interior de una arteria pulmonar central en relación con un tromboembolismo pulmonar.

rias, pero empeoraban de forma importante en los vasos subsegmentarios, en donde el acuerdo interobservador declinaba15, hecho que también sucede con la arteriografía pulmonar. En el futuro los equipos cada día más rápidos mejorarán, probablemente la valoración de los vasos más distales y podrá aumentar de esa forma la detección de los trombos en las ramas arteriales subsegmentarias. Se han publicado trabajos de seguimiento clínico en pacientes con sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar en los que el estudio inicial mediante TC helicoidal fue negativo. En estos pacientes se han descrito un 1,2-1,6% de complicaciones tromboembólicas en un periodo entre tres y seis meses, con un valor predictivo negativo de la prueba de un 98%16,17. (Fig. 4). Se recomienda incluir la TC helicoidal dentro de protocolos clínicos diagnósticos de la enfermedad trombo-embólica, con el fin de reducir costos y mejorar al máximo la rentabilidad de las distintas pruebas diagnósticas en la práctica clínica diaria18. Patología intersticial La TC con técnica de alta resolución (TCAR) permite una valoración muy precisa de la anatomía pulmonar y de la patología parenquimatosa. Entre las indicaciones para los pacientes con enfermedad aguda se incluyen el estudio de las hemoptisis, para la búsqueda de bronquiectasias y la valoración de los pacientes con una inmunodepresión y con sospecha de patología infecciosa pulmonar sobreañadida. Numerosos autores han apoyado la importancia de la TCAR para el diagnóstico de complicaciones tanto infecciosas como no-infecciosas en los pacientes con trasplante de médula ósea u otro tipo de inmunodepresiones19,20. En este tipo de enfermos la TCAR permite detectar lesiones en pacientes con la radiografía de tórax normal, delimitar con mayor precisión la extensión de la enfermedad para poder instaurar de forma precoz un tratamiento adecuado. Algunos patrones radiológicos pueden ser altamente indicativos de determinadas patologías, en especial si se relacionan con el estado inmunitario del paciente; de esta forma la detección de nódulos con signo del “halo” es muy sugestiva de enfermedad por hongos (Fig. 5). Dentro del estudio de la patología intersticial del pulmón, las indicaciones principales de la TCAR son las siguientes: la búsqueda de enfermedad pulmonar con radiografía normal cuando

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Figura 5. A) Radiografía de tórax de un paciente de 67 años, neutropénico grave, con fiebre, en el día 25º de un transplante de médula ósea. Se detectan infiltrados y nódulos pulmonares. B) La tomografía computarizada evidencia nódulos con “halo” en el pulmón izquierdo (flecha) y un nódulo cavitado derecho, correspondían a una aspegilosis invasiva.

existe una elevada sospecha clínica, la aproximación al diagnóstico específico, determinar si existe actividad o progresión y como guía para la biopsia. El patrón de afectación pulmonar en la TCAR permite la diferenciación entre los distintos tipos de neumonías intersticiales idiopáticas en un elevado número de casos, exceptuando la neumonía intersticial inespecífica en donde los resultados son peores. Johkoh et al.21 demostraron que la TCAR alcanzaba el diagnóstico correcto en el 71% de la neumonía intersticial usual, en el 79% de la bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, en el 63% de la neumonía descamativa (Fig. 6) y en el 65% de la neumonía intersticial aguda. Para mejorar el diagnóstico y seguimiento de esta patología neumológica, es imprecindible la coordinación entre los clínicos, los radiólogos y los anatomopatólogos creando, grupos conjuntos de trabajo.

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C Figura 7. A) Extensas áreas de panal en una TCAR, que indican zonas de fibrosis (flecha); aparece además un neumotórax izquierdo. B) TCAR que presenta zonas de “vidrio deslustrado” compatible con áreas de actividad de la enfermedad (flecha).

Las zonas con imagen de “vidrio deslustrado” se consideran zonas en donde puede existir actividad y por tanto la biopsia debería encaminarse a estas localizaciones (Fig. 7).

La TCAR se ha empleado para definir la existencia de actividad de la enfermedad, de esta forma las imágenes de panal, los quistes aéreos pulmonares y las bronquiectasias por tracción son indicativas de áreas de fibrosis, sin actividad de la enfermedad.

Estudio de la tráquea y los bronquios principales y de otras patologías intratorácicas La TC es además de gran utilidad para la valoración de las vías aéreas y de sus distintas patologías: patología congénita, tráquea en sable, estenosis post-intubación, compresiones extrínsecas, policondritis recidivante, infecciones, tumores y su extensión. Permite conocer el tamaño y las características de la lesión, su localización, la extensión y las medidas en los tres planos del espacio y la relación con estructuras adyacentes. Esta capacidad se debe en gran parte a la posibilidad de obtener imágenes y reconstrucciones en múltiples planos del espacio. Nuevos programas informáticos ofrecen además la opción de realizar endoscopias virtuales. Es evidente que la TC permite el estudio de otras numerosas patologías intra-torácicas como ocurre con las alteraciones de la aorta y los grandes vasos del mediastino, de la pared torácica, de la pleura o del diafragma (Fig. 8). Los nuevos equipos de imagen hacen posible conseguir cada día diagnósticos más precisos y fiables, con menos duración de la exploración y

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Figura 6. Neumonía intersticial descamativa en un hombre de 53 años. A) En la radiografía de tórax aparecen áreas de vidrio deslustrado que afectan a la zona media de ambos pulmones. B) La TCAR muestra áreas difusas de vidrio deslustrado (flecha). C) La anatomía patológica demostró alvéolos ocupados por gran cantidad de histiocitos junto con tabiques engrosados. (Imagen aportada por el Prof. Dr. C. Gamallo Amat del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de La Princesa).

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Figura 8. A) Radiografía de tórax después de un traumatismo torácico en la que aparece un aumento de densidad heterogéneo en el hemitórax izquierdo. La tomografía computarizada axial (B) y coronal (C) demuestra estructuras gastrointestinales (flechas) dentro de la cavidad torácica por rotura del diafragma.

de forma más cómoda para el paciente. En el futuro contaremos con equipos todavía más rápidos que los actuales, con mejor resolución espacial, más sencillos de usar y, lo que es todavía más deseable, con una reducción de la dosis de radiación para el paciente.

Figura 9. Radiografía de tórax frontal (A) y lateral (B) en las que aparece una atelectasia del lóbulo superior izquierdo. C) Debido a los antecedentes alérgicos del paciente a contrastes yodados se completó el estudio con RM que muestra una masa hiliar izquierda que engloba la arteria pulmonar izquierda (flecha).

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TABLA I. Indicaciones de la RM en patología neumológica 1. Alergia a contrastes yodados empleados en la TC 2. Necesidad de reducir radiaciones: niños, embarazo, estudios de seguimiento 3. Estudio de lesiones pulmonares: – Malformación arteriovenosa, neumonía lipoidea, atelectasia no obstructiva, secuestro pulmonar 4. Estudio de la pared torácica – Evaluación de la invasión tumoral de la pared torácica, tumor de Pancoast 5. Estudio del diafragma: Tumores, roturas y hernias

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6. Estudio del mediastino: – Caracterización de masas mediastínicas, estudio de invasión por carcinoma pulmonar, patología de grandes vasos 7. Patología de la pleura inflamatoria y neoplásica

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Figura 10. A) Radiografía de tórax de un paciente de 75 años de edad con dolor en el brazo izquierdo de unos meses de evolución, se aprecia una masa del vértice pulmonar izquierdo. En la RM se aprecia un tumor en el apex del lóbulo superior izquierdo (flechas), que invade estructuras de la fosa supraclavicular, entre ellas el plexo braquial (asterisco), cortes axial (B) y coronal (C).

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INDICACIONES DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA EN NEUMOLOGÍA La RM en el tórax tiene múltiples aplicaciones, entre ellas una de las principales indicaciones es el estudio de las alteraciones vasculares, con la posibilidad de realizar estudios de angio-resonancia magnética y estudios de cine. En los últimos años, la RM se ha convertido en una técnica muy importante y prometedora para el estudio del paciente cardiológico. Dentro de la patología propiamente neumológica la RM se recomienda en los supuestos que aparecen reflejados en la Tabla I y en algunos casos puntuales que la TC no pueda resolver. La RM ofrece una serie de ventajas como es la de no precisar contrastes yodados, la ausencia de radiaciones ionizantes, el mejor contraste entre tejidos blandos y la posibilidad de obtener imágenes en múltiples planos del espacio y de cine. Las nuevas secuencias y equipos, cada día más rápidos han conseguido reducir de forma importante los artefactos producidos por los movimientos respiratorios y cardiacos. Como inconvenientes hay que citar la claustrofobia que produce en algunos pacientes y la contraindicación en algunos portadores de marcapasos o de otros objetos de metal. Carcinoma de pulmón La TC se emplea como técnica de imagen básica para el estudio de extensión del cáncer de pulmón, ello se debe en gran medida a la gran disponibilidad de esta técnica radiológica en la mayor parte de los centros de nuestro país, a su rapidez y comodidad. La RM es una técnica mucho menos disponible y con una gran demanda asistencial, por lo que quedaría limitada al estudio de pacientes seleccionados, para evaluar la invasión de estructuras vasculares y del mediastino, de la pared torácica, del diafragma, del pericardio o de la columna vertebral, cuando la TC sea dudosa22 (Fig. 9). En el caso de la pared torácica la pérdida de la grasa subpleural y la destrucción ósea permite, valorar la invasión de la misma con una sensibilidad de un 90% y una especificidad de un 86%23. También puede emplearse para el estudio de extensión en el caso de pacientes con alergia a contraste yodados. La RM se recomienda en los pacientes con tumores del sulcus superior (tumor de Pancoast), para el estudio de extensión de dicho tumor hacia la fosa supra-clavicular. La capacidad mulREVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 9 SUPL. 2 - SEPTIEMBRE 2006

tiplanar de la RM y la capacidad de diferenciación de los tejidos blandos son de gran utilidad para evaluar la afectación de estructuras como son la grasa, los vasos subclavios y el plexo braquial (Fig. 10). En algunos pacientes con carcinoma broncogénico se detectan masas en las glándulas suprarrenales, al realizar el estudio de extensión con TC que, en un alto porcentaje, representan adenomas benignos. La RM es útil en estos casos, permitiendo el diagnóstico de adenomas benignos, al detectar grasa dentro de la lesión adrenal24. La radiografía convencional, la TC y la ecografía constituyen las técnicas de elección para el estudio por imagen de la patología pleural, siendo la RM útil en algunos pacientes puntuales, como sucede en los mesoteliomas pleurales malignos. En estos casos es útil en el estudio de extensión, ya que permite distinguir entre el tejido tumoral y las colecciones de líquido adyacentes, así como su extensión al mediastino, a la pared torácica o al abdomen. Debido a su capacidad de obtener planos sagitales y coronales, la RM aporta importante información en el estudio de la patología diafragmática como son los tumores, las hernias y las roturas. De esta forma puede verse el diafragma en cortes coronales o sagitales y se pueden detectar defectos o roturas del mismo a través del cual las vísceras abdominales pueden introducirse en la cavidad torácica. BIBLIOGRAFÍA 1. Jeong Ho K. Solitary pulmonary nodules. Comparative study with Dynamic MR and CT. J Comput Assist Tomogr 2004; 28: 766-75. 2. Mountain CF. Staging classification of lung cancer. Clin Chest Med 2002; 23: 103-22. 3. McLoud TC. Imaging techniques for diagnosis and staging of lung cancer. Clin Chest Med 2002; 23: 123-36. 4. Rivera MP, Detterbeck F, Mehta AC. Diagnosis of lung cancer: The guidelines. Chest 2003; 123: 129S-136S. 5. Antoch G, Stattaus J, Nemat AT, Marnitz S, Beyer T, Kuehl H, et al. Non-small cell lung cancer: dual-modality PET/CT in preoperative staging. Radiology 2003; 229: 526-33. 6. Lardinois D, Weder W, Hany TF, Kamel EM, Korom S, Seifert B, et al. Staging of non-small-cell lung cancer with integrated positronemission tomography and computed tomography. N Engl J Med 2003; 348: 2500-7. 7. Caballero P, Álvarez-Sala JL. La punción transtorácica como técnica diagnóstica. An Med Intern 1998; 15: 1-2. 8. Wescott JL, Rao N, Colley DP. Transthoracic needle biopsy of small pulmonary nodules. Radiology 1997; 202: 97-103. 9. Swensen SL, Jett JR, Hartman TE, Hortman TE, Midthun DE, Mandrekas SJ, et al. CT screening for lung cancer: Five year experience. Radiology 2005; 235: 259-65. 10. Boiselle PM, Ernst A, Karp DD. Lung cancer detection in the 21st century: Potential contributions and challenges of emerging technologies. AJR Am J Roengenol 2000; 175: 1215-21.

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