ISSN 0103-3395

Artigo Original

Utilidad del Strain Miocardico en el Estudio de la Cardiopatia Coronaria Daisy Dénéréaz, César Carranza, Ingrid Morales Introduccion: El proceso de deformación (D) miocárdica (M) durante el ciclo cardíaco depende de las propiedades elásticas y de las fuerzas involucradas en la contracción del segmento analizado.Estudios clinicos y en corazón animal, han demostrado superioridad de la estimación de la D longitudinal por Strain (S) y Strain rate (SR) mediante Eco Doppler tisular pulsado (DTP) y Doppler Color (DCM), sobre la simple estimación visual de motilidad, con el fin detectar necrosis y/o cambios inducidos por isquemia (isq).Objetivo: Evaluar la aptitud del SR por DCM y S por DTP para detectar cicatriz de infarto (InfM), isquemia (IsqM) y estenosis coronaria significativa (>70%)(EstCsign), en la cardiopatia coronaria (CC). Material y Método: 18 ptes (42 a 86 años) con antecedente clinico de Inf.M no agudo10, angor estable11, Isq. M silenciosa4, fueron estudiado con equipo Vivid Five de GE dentro de 6 meses del estudio coronariográfico15 o más3, efectuandose: Eco M,2D,DT,SR y S miocárdicos. Se midió desde apex comportamiento de septum IV13, pared lateral3 e inferior2 de VI y se comparó con clinica y coronariografia(cor). Se consideró anormal(an): 1. En sístole: SR de color verde o azúl en DCM; S max.< 20% por DTP e inversión de sentido de S,(marcadores de disminución de la contracción). 2. En protodiástole: SR de color amarillo por DCM; S postsistólico (PS) aumentado, > 20% del S sistólico (sist.) max, por DTP; Velocidad (V) positiva por DT, (marcadores de prolongación de la contracción de origen isquémico). Resultados: 1.El aspecto y el % max.de SR y S sist.fueron an en todos los ptes con Inf.M10.En 4/8 ptes sin Inf.M, SR y S sist.fueron an, y se encontro Est.C.sign. 2.SR y S PS fue an en 12/14 ptes con angor y/o isq. en Talio; 2ptes con SR y S PS normal(n) tuvieron arterias coronarias n. 3.Tanto el SR y S sistól. como el SR y S PS fueron an en los 12 ptes con Est.C.signif. En 2 pts con Est.C.no sign, se encontró alteraciones de SR yS (1 con Inf.M reciente y coronaria recanalizada y 1 con angor e Inf.M inf.) En los 2 ptes con arterias coronarias normales, SR y S sist.y postsist.fueron n 4. En la mayoria de los casos, el mapeo con DT fue concordante con el % max.de S sistólico. 5.5/6 ptes con isq. en Talio, 4 sin angor, tuvieron aumento de SR y S PS y Est.C.sign. Conclusion: 1. El análisis de SR y S sistólico por Eco DCM fue siempre an después de Inf.M. 2. En ptes con angor y/o isquemia, SR y S PS fueron siempre an, salvo en 2 ptes con arterias coronarias n. 3. SR y S sistólico y PS fueron an en presencia de Est.C.sign., pero tambien pueden ser an en Est.C.no signif. con IAM reciente o angor, sugiriendo isquemia localizada y lesión de pequeños vasos 4. El analisis de SR abre nuevas perspectivas en el estudio de la cardiopatia coronaria.

Dra Daisy Dénéréaz, cardiólogo FMH Suiza y Universidad de Chile, Cardiología CDT Dra E.Diaz, SSMN y Clinica Integramédica, Santiago y Profesor instructor de Medicina, Universidad de Santiago de Chile. Dr César Carranza Vengoa, Chefe de Cardiología,Clinica Integramédica, Santiago de Chile y Profesor asociado de Medicina, Universidad de Chile. Dra Ingrid Morales, cardióloga Clinica Integramédica, Santiago de Chile. Correspondencia: Dr César Carranza Unidad de Cardiología, Integramédica Calle Barcelona 2116, Providencia, Santiago de Chile. E-mail:[email protected] Descritores: Coronariopatia, Ecocardiografia, Infarto do Miocárdio Recebido em: 28/02/2003 - Aceito em: 17/03/2003

Ano XVI • nº 2 • Abril/Maio/Junho de 2003

INTRODUCCION La deformación ventricular en sístole consiste en una contracción longitudinal de la base hacia el ápex, producida por las fibras sub-endo y sub-epicárdicas, y en una contracción radial y circunferencial por las fibras circunferenciales mesocárdicas. La sincronización de estas fuerzas es esencial en la función de bomba ventricular1. A estos movimientos propios del miocardio, se suman los movimientos globales de translación anterior y de rotación del ventrículo izquierdo sobre sus tres ejes primarios2, y los provocados por la respiración. La suma algebraica de estos vectores es la que caracterizará las señales recogidas por ecocardiografía 2, por cineangiografía 3 y por ventriculografía isotópica4. Las técnicas de eco-Doppler tisular permiten recoger las señales de gran amplitud y de 1

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baja frecuencia originadas en el movimiento del miocardio. Teniendo una excelente relación señal-ruido, son realizables en todos los pacientes, sin restricción de ecogenicidad. Las velocidades recogidas representan el movimiento regional miocárdico, resultando del efecto de sus propiedades contractil y elástica, y de los efectos de tracción de las regiones adyacentes5. Varios estudios mostraron que estas nuevas tecnicas entregan informaciones útiles sobre la función sistólica y diastólica ventricular5-12, sin embargo, no permiten diferenciar contracción activa de desplazamiento pasivo provocado por el arrastre de las regiones adyacentes12 y son influidas por la translación y la rotación del corazón. La contracción del músculo cardíaco, puede estimarse aplicando el concepto físico de strain. Se entiende por strain a la desformación sufrida por cualquier material, por el efecto de una fuerza (stress), y lo podemos expresar en % de cambio de longitud (Δl) en relación a la longitud inicial (lo): S = Δl lo Si a su vez expresamos el grado de cambio de strain en una variación minima tiempo, tendremos el concepto físico de strain rate (derivada temporal del Strain): SR = dS dt El strain rate se mide en seg. –1. La relación entre strain rate, strain y contractilidad miocárdica en músculo aislado y en corazón animal se ha establecido con sonomicrometría y manometría invasiva. En forma no invasiva, se ha podido evaluar SR y S con resonancia magnética nuclear y con Doppler tisular: en este último caso a partir de la gradiente de velocidad (o cambios de velocidad) durante el ciclo cardiaco entre 2 puntos (p1,p2) separados aproximadamente de 9 mm. SR = Vp1 - Vp2 = 1 = d (p1,p2) Seg

(s-1)

El strain (o deformación) por ecocardiografia se 2

obtiene a partir de las velocidades tisulares por integración del SR en el tiempo. El que ambos puntos estén sometidos a los mismos desplazamientos globales, de translación y de respiracion13 los independiza de estas variables y hace que la relación entre sus velocidades dependa de la propia desformación del tejido, según la formula: SR = (Vp1 + t) = (Vp2 + t) dp1, p2 t: componente de velocidad del vector de translación La deformación es longitudinal (negativa durante la contracción y positiva durante la relajación) desde la vista apical y radial desde la vista paraesternal. La correlación de SR y S por eco-Doppler tisular con resonancia magnética nuclear14,15, con sonomicrometría invasiva (dL/dt) 5,13 y con manometría invasiva (peak elastance)16,17 es buena y los resultados son confiables y reproducibles. El estudio de Greenberg16 estableció que SR por ecocardiografía es un índice mayor de la contractilidad ventricular: los indices de correlación r con SR máximo y SR medio del septum basal, con “peak elastance” medida en cateterismo, durante estimulación inotrópica con dobutamina e inhibición inotrópica con infusión de esmolol, fueron de 0,94 y 0,88. La correlación con las velocidades sistólicas máximas del Doppler tisular fue menor (r= 0,75). En estudios clínicos y en el corazón animal, el análisis de S y SR con eco Dopplertisular permitió diferenciar el miocardio normal, del miocardio isquémico o infartado5,6,12,13,18-21 lo cual motivó la incorporación de estas técnicas al examen ultrasónico en tiempo real en clínica.

OBJETIVOS El proposito de nuestro estudio fue evaluar la utilidad del strain rate (SR) por Doppler color y del % de strain (S) por Doppler pulsado tisular y Doppler M color para detectar cicatriz de infarto miocardico, isquemia miocardica y estenosis coronaria significativa > de 70 % en la cardiopatia coronaria cronica. Ano XVI • nº 2 • Abril/Maio/Junho de 2003

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MATERIAL

CRITERIOS DE ANÁLISIS MIOCARDICO

Se analizo un grupo de 18 pacientes (42 a 86 años, 11 hombres) estudiados con coronariografia: 11 pacientes con angor estable, 4 pacientes con isquemia silenciosa, sin angor, 3 pacientes con sospecha de enfermedad coronaria (insuficiencia cardiaca con diabetes).10 de 18 pacientes tenian antecedente clinico de infarto miocardico no agudo.

En estudio de SR M y 2D color, amarillo corresponde a contracción, verde a ausencia de deformación y azul a elongacion. Rojo corresponde a hipercontraccion. En estudio de S por DPT y S derivado de SR por Doppler Color miocardico, la orientación negativa de las curvas corresponde a contracción, la orientación positiva a elongacion. En Tissue Tracking se mide el desplazamiento miocárdico durante el sístole derivado de velocidades de DPT (0-12 mm) En estudio de curvas de velocidades en DPT, la orientación positiva corresponde a contracción, negativa a elongacion.

MÉTODO Todos los estudios ultrasonicos se realizaron dentro de 6 meses (15 ptes) o mas (3 ptes) de la coronariografia y fueron efectuados por un solo ejecutante y revisados tambien por un solo observador, sin conocimiento del resultado de la coronariografia. Con un equipo Vivid FiVe de General Electrics con sector de 60º y segunda armónica, se estudio el miocardio desde apex, en 2 y 4 camaras, en cineloops de 1 ciclo cardiaco, en modo M y bidimensional, con Doppler pulsado tisular (DPT) y Doppler color (DCM y 2D) con el fin de medir la gradiente de velocidad base-apical de la cual derivan el % de S y SR. La frecuencia del Doppler color era de 1,5 MHz y el numero de muestras de 3 a 8, de 9,2 mm de dimension, repartidas en la porcion endocardica del miocardio. El angulo del sector explorador fue el menor posible para obtener el maximo de frecuencia de cuadros por minuto (+o- 140 en DPT y 64 en DCM y 2D). La direccion del haz de ultrasonido explorador y del vector de acortamiento longitudinal se mantuvo en angulo < 30 grados. El inicio de sístole fue definido con el peak de la onda R,el fin de sístole con el fin de la onda T del ECG. También se estudio desplazamiento en sístole por Doppler tisular en modalidad de Tissue Tracking. Se aprecio territorio de la arteria descendente anterior (ADA) y de la arteria coronaria derecha (ACD). El estudio de SR y S de la pared lateral no cumplio con los criterios que permitieran analisis de territorio la arteria circunfleja. Solo el estudio de Tissue Tracking por DPT pudo ser evaluado en esta pared. Ano XVI • nº 2 • Abril/Maio/Junho de 2003

FUE CONSIDERADO ANORMAL EL MOVIMIENTO DE LOS SEGMENTOS ANALIZADOS: A) En sistole: - Hipo o aquinesia, disquinesia, ausencia de engrosamiento al modo M y 2D - Coloracion verde o azul de SR en DC - % de S maximo < a 20 % o inversion de la orientacion de S en DPT y DC - Aspecto de motilidad disminuida en Tissue Tracking considerados como signos marcadores de contracción disminuida.

B) En protodiastole: Existencia de contraccion anormal (contracción postsistolica): - Coloracion amarilla de SR en DC - % de S aumentado > de 20 % del S sistolico maximo en DPT y en DC - Velocidades positivas en DPT considerados como signos marcadores de prolongacion de la contraccion de origen isquemico.

RESULTADOS Análisis de SR y S se pudo realizar en 16 de 18 pacientes. En 2 ptes no pudo hacerse al nivel de la pared lateral debido a angulacion excesiva del haz ultrasonico. 3

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1) Relacion antecedente de infarto miocárdico (IM) con SR y S 10 pacientes tenian antecedente clinico de IM. El aspecto y % de SR y S sistólicos fue anormal en todos, concluyente con cicatriz; además todos ellos con angor residual8 o sin angor2 presentaron una contraccion post sistólico de S tanto por M color como con DPT, sugeriendo viabilidad. De los 8 pacientes sin IM, 4 con SR y % de S sistólico y postsistolico anormal tenian lesiones coronarias significativas (>70%). De los 4 restante, SR y S fue normal en dos pacientes sin lesion coronaria significativa. En los otros dos pacientes la ubicación de las lesiones fue la ACJ y fue detectada por el Tissue Tracking y no por SR y S (angulacion excesiva de la pared lateral).

2) Relacion isquemia clinica y/o en Talio con SR y S 14 pacientes tenian angor estable y/o isquemia en Talio. En 12 de ellos se encontro SR y S sistólico y postsistolico anormal en DPT y DCM. Aquellos 2 pacientes con SR y S sistólico y postsistolico normal, tenian arterias coronarias normales. 4 de los 14 pacientes con angor y/o isquemia no tenian antecedente de IM; sin embargo a pesar de tener un SR y S postsistolico anormal sugiriendo isquemia, tenian tambien un SR y S sistólico anormal, signo marcador de fibrosis ( posible IM desapercibido o hipertrofia).

3) Relacion lesion coronaria significativa con SR y S 14 pacientes tenian lesion coronaria significativa: 9 al nivel de la arteria descendente anterior (ADA), 2 al nivel de la arteria coronaria derecha (ACD), 3 al nivel de la arteria circunfleja (ACJ). 2 pacientes tenian lesiones coronarias no significativas: 1 de la ADA, 1 de la ACD. 2 pacientes tenian las arterias coronarias normales. 4

En todos los pacientes con lesion coronaria significativa de ADA y ACD, tanto el SR y S sistólico, como el SR y S postsistolico fueron anormales. Al nivel de la pared lateral se pudo observar un acortamiento postsistolico en 1 caso; en los otros 2 casos, no fue posible interpretar S y SR, debido a una angulacion excesiva de la pared con el haz ultrasonico. El Tissue Tracking derivado de DPT fue mucho mas demostrativo al evidenciar una disminución del desplazamiento sistolico en los pacientes con lesion significativa de la ACJ. Los 2 pacientes con alteración coronaria no significativa tenian antecedente de IM recanalizado y angor residual en uno de ellos. El SR fue anormal en ambos en sístole y en protodiastole, reflejando una posible viabilidad en la zona del IM. En los pacientes con arterias coronarias normales2, uno con antecedente de síndrome coronario agudo (angor prolongado, negativizacion de

A

B

C

D

Figura 1: L.A.,mujer,76 años IAM Q anterior KII en 02.2002, sin angor residual. Isquemia anterior extensa en Talio dipiridamol en 04.2002. Coronariografia 17.5.02: Sub-oclusion ADA 1/3 medio;flujo TIMI 1. Ecocardiografia:aquinesia anteroseptoapical. Doppler Pulsado Tisular y SR , S por Doppler Color pared anteroseptal: A: Color M de velocidades tisulares: contracción (rojo), elongacion (azul) B: Strain rate por DC mitad apial: ausencia de contraccion en systole (verde).Mitad basal: contracción normal (amarillo) C: Velocidades en DPT: 1) Positivas en protodiastole (curvas verde y amarilla) demostrando isquemia basal. 2)Desplazamiento sistólico disminuido en Tissue Tracking (color rojo, amarillo,anaranjado) D: % Strain por DPT: 1) % max.S en sístole inferior a 20, sugiriendo necrosis antigua. 2)Acortamiento de S post sistólico mayor a 20 % del S sistólico max en septum medio(curvas verde y azul). Ano XVI • nº 2 • Abril/Maio/Junho de 2003

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ondas T de V1-V3 e hipoquinesia anteroseptal transitoria en eco), el otro con angor atipico, SR y S tanto sistólico como postsistolico normal. En este ultimo caso el estudio isotopico sugeria isquemia y pequeña necrosis de la pared inferior.

4) Relacion mapeo por Doppler tisular con S sistólico

A

B

C

D

En la mayoria de los casos el mapeo con DPT (Tissue Tracking) fue concordante con el % de S sistólico máximo.

5) Relacion isquemia en Talio con SR y S 6 pacientes tenian isquemia en Talio; SR y S postsistolico fue anormal en 5 de ellos y presentaban lesiones coronarias significativas. El paciente con isquemia en Talio y SR y S postsistolico normal, tenia las arterias coronarias normales.

Comentarios

Figura 2: B.D.,hombre,65 años Angor atípico.ECG de reposo normal.Isquemia en test de esfuerzo.Ec ocardiografia: motilidad segmentaria de VI normal.

Doppler Pulsado Tisular SR y S en Doppler Color de la pared anteroseptal: A: En Tissue Tracking derivado de DPT, desplazamiento sistólico normal:desde apex hacia la base :0 a 10 mm en septum IV; 2 a 8 mm en pared lateral. B: Strain rate DC normal:amarillo en sístole (acortamiento), 2 bandas azules en diástole (elongacion) separadas por una banda verde ancha ( ausencia de deformación). C: Curvas de % de strain normales: S max. de –20% (acortamiento) y acortamiento postsistolico menor de 20 % del S sistolico max. D: velocidades tisulares normales por DPT: ausencia de V positivas en protodiastole.

La evaluación del comportamiento miocárdico es de gran importancia en el diagnóstico y manejo de la enfermedad coronaria. El estudio de Doppler tisular ha agregado otra perspectiva en este análisis, que se ha ido perfeccionando paralelamente con el desarrollo tecnológico, permitiéndonos derivar de él, el estudio de velocidades, desplazamiento y deformación del músculo (Strain). Este ultimo parámetro por no estar influido por el desplazamiento del corazón23 ni por el arrastre de tejidos vecinos y poder apreciar en forma dedicada la contracción segmentaria, puede adquirir especial utilidad en la cardiopatía coronaria. Son varios los estudios que han validado la utilización del strain en el análisis de la cardiopatía coronaria aguda 6,15,17-20, incluso comparándola ventajosamente con PET 21. En el análisis de la cardiopatía coronaria crónica, creemos que también existen aplicaciones de gran trascendencia clínica que la pueden hacer homóloga a la cintigrafía isotópica. Podemos con la utilización de Ano XVI • nº 2 • Abril/Maio/Junho de 2003

strain por DCM y % de strain, analizar viabilidad y confirmar músculo sano21 e identificar cicatriz por muy pequeña que ésta sea. Recientemente se ha validado su empleo en la deteccion de los pequeños infartos producidos por alcoholización de septales en miocardiopatía hipertrófica 22. Avalando estas experiencias previas, en nuestra casuistica pudimos demostrar en primer lugar, que en todos los pacientes con infarto del miocardio (10 casos), existieron alteraciones que permitieron detectarlos. En los que no tenían IM pero sí alteraciones en SR y % de strain, tanto sistólico como protodiastólico (4 casos) la coronariografía reveló lesiones significativas de más de 70%. En los casos sin IM con SR y % S sistólico y protodiastolico normal (2 casos) la coronariografía fue normal. Es por lo tanto, un excelente marcador de alteraciones coronarias y es capaz de anticipar en la cardiopatía coronaria crónica su existencia, hecho 5

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que puede alcanzar especial relevancia en aquellos casos en que deseemos evaluar pronóstico o riesgo perioperatorio. En un caso con dolor atípico y en el cual el talio informó isquemia de pared inferior con pequeña necrosis, tanto el estudio de strain como la coronariografía fueron normales. No es infrecuente que nos veamos enfrentados al diagnóstico de probable necrosis de pared inferior en estudios de medicina nuclear y esta técnica podría ser una excelente ayuda para descartarla o demostrarla, situación en que incluso el eco 2D a veces no nos permite hacerlo. Aquellos casos (2 casos) en que a pesar de haber antecedente de IM y alteraciones concordantes en SR y % de S sistólico y postsistolico, hubo lesión no crítica de la coronaria tributaria de esas regiones, lo interpretamos como accidentes de placa con trombo recanalizado y/o alteraciones de pequeños vasos. En la adquisición de imágenes es imprescindible optimizar la escala de grises, usar armónicos y disminuir el ángulo de exploración a menos de 30° para así obtener imágenes de buena calidad y el mayor número de cuadros de imágenes por segundo. También la alineación con el eje del vector principal de contracción del miocardio explorado, debe ser idealmente menor de 20° para obtener imágenes confiables ya que la dependencia de ángulo es importante en las imágenes de strain. Este requisito no se pudo cumplir en pared lateral por lo que estudiamos con SR, miocardio dependiente de ADA y ACD, y solo con velocidad y Tissue Tracking miocardio dependiente de la circunfleja. Es importante también complementar el estudio de las alteraciones sistólicas con el de los cambios diastólicos. La contracción post sistólica es una anormalidad que se produce al inicio de la relajación. Para que la relajación se inicie oportunamente, se requiere la recaptación de calcio por el retículo sarcoplásmico, proceso que necesita energia para realizarse. Las alteraciones en este proceso activo marcan una disfunción miocárdica a nivel metabólico en el miocito. Una asincronia regional en la función miocárdica es el reflejo de 6

esta alteración y se sabe que puede ser producida por la isquemia, aún en ausencia de alteraciones de la contracción sistólica. Si este fenómeno está presente puede también reflejar viabilidad y ser un indicador de potencial recuperación después de revascularización. Especialmente demostrativo fue este análisis en los casos con isquemia clínica y en cintigrafía miocárdica (6 casos con talio alterado). En ellos el estudio de estos cambios diastólicos a saber: prolongación de la actividad sistólica hacia el diástole y acentuación o aparición de contracción post sistólica, fueron detectables tanto con el strain M color como con el % de strain postsistolico (o protodiastólico) mayor del 20% del strain sistólico correspondiente. En todos ellos hubo correlación con medicina nuclear y en todos existieron lesiones mayores de 70% en la coronariografía, salvo el paciente ya citado que teniendo sospecha de necrosis e isquemia en pared inferior en la cintigrafía, tuvo coronarias normales y strain también normal. El poder contar con un procedimiento no invasivo, económico y objetivo que evidencie isquemia y viabilidad hace especialmente interesante a esta tecnología.

CONCLUSIONES El strain ha resultado ser una nueva modalidad de exploración de la cardiopatía coronaria, validado en la cardiopatía coronaria aguda, pero con excelente apreciación también en el estudio de patología coronaria crónica. En la detección de infarto del miocardio antiguo y lesiones coronarias de más de 70% ha mostrado una excelente correlación. También las alteraciones diastólicas de contracción post sistólica han permitido definir tejido viable y zonas isquémicas con igual exactitud. El empleo en la cardiopatía coronaria crónica abre nuevos y promisorios campos de utilización. Como limitación importante está la de su ángulo dependencia en la adquisición de las imágenes que en este estudio no permitió un examen adecuado del territorio de la circunfleja. Nuevos trabajos prospectivos y comparación con grupos de control más numerosos serán de gran importancia para la validación futura de su uso clínico. Ano XVI • nº 2 • Abril/Maio/Junho de 2003

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SUMARY Utility of Myocardial Strain in the Study of Coronary Cardiopathy Objectives: The aim of the study was to evaluate the aptitud of strain rate (SR) by myocardial Color Doppler (MCD) and strain (S) by pulsed tissular Doppler (PTD) echocardiography to detect scar of myocardial infarction (MI), ischemia (Isch) and significative coronary stenosis (>70%) (signCst) in coronary cardiopathy. Methods: 18 patients (pts), 42 to 86 years old, with history of not acute MI10, stable angina11 and silent myocardial ischemia4 were studied with a Vivid Five echocardiography between 6 months15 or more3 after coronarography study (cor) : M mode, 2D,DT,SR and S were realized. From apical view, interventricular septal (IVS)13, left ventricular lateral3 and inferior2 walls deformation were compared with clinical history and cor. Was considered abnormal (abn) : 1) In sistoly : green or blue SR with MCD ; peak S < 20% by PTD and orientation opposite” of S (markers of diminished contraction).2) In protodiastoly : yellow SR by MCD ; postsystolic (PS) S > 20 % of peak sys S ; positive velocities (V) by PTD (markers of prolongation of contraction of ischemic origin). Results: 1.The aspect and the max.% of sys SR and S were abn in all the pts with MI10. 4/8 pts without MI, but with abn SR and S had signCst. 2. PS SR and S were abn in 12/14 pts with angina and/or isq. with Thallium ; 2 pts with normal (n) PS SR and S had normal coronary arteries. 3. Systolic and PS SR and S were abn in the 12 pts with signCst. In 2 pts without signCst SR and S were abn (1 pt with recent MI and recanalized artery and 1 pt with angina and inf.MI).The 2 pts with nl coronary arteries had nl sis and PS SR and S. 4. In the majority of the pts, the mapping with TD was concordant with max.% sys S. 5.5/6 pts with isch by Thallium, 4 without angina, had abn PS SR and S and signCst. Conclusion: 1) The systolic SR and S by echo were always abn after MI. 2) PS SR and S were abn in pts with angina and/or ischemia, except in 2 pts with nl coronary arteries. 3) Systolic and PS SR and S were abn in the presence of signCst, and also in not signCst with recent MI or angina, which suggests localized ischemia and small vessels lesions. 4) SR analysis opens new perspectives in the study of coronary cardiopathy. Descriptors: Coronary Disease, Ecocardiography, Myocardial Infarction. Agradecimientos: A “Fondation de recherché de l’Hôpital de la Tour, CH-1217 Ginebra, Suiza, por su soporte.

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