Cardiopatia isquemica Enfermedad coronaria cronica estable Sindromes coronarios agudos

Cardiopatia isquemica Aterosclerosis coronaria de vasos epicardicos

Cardiopatia isquemica Aterosclerosis coronaria de vasos epicardicos Factores  de  riesgo  cardiovascular  (FRCV)     No  modificables   • AF   • Sexo   • Edad  

Modificables  

Erradicables  

• Dislipidemias   • HTA   • DM   • Obesidad   • Hiperuricemia  

• Tabaquismo   • Dieta   • Sedentarismo  

Emergentes:  Lp(a),  homcisteina,  enfermedad  renal  cronica  (ERC),   microalbuminuria  

Cardiopatia isquemica ECCE  

Muerte   subita  

Cardiopa(a   isquemica  

Insuficiencia   cardiaca  

SCA  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE)

SCA-­‐IAM-­‐MS  

ECCE  

Accidente   de  placa  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Disbalance oferta-demanda de oxigeno al miocardio

OBSTRUCCION   CORONARIA  FIJA  

MICROVASCULAR  

VASOESPASMO  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) PRESENTACION  CLINICA  DE  LA  ECCE   ANGOR  DE  ESFUERZO:   •   Obstruccion  fija  epicardica   •   Microvascular   •   Vasoespasmo   •   Combinacion  de  las  anteriores   ANGOR  DE  REPOSO:   •   Vasoespasmo  (focal  o  difuso)   •   Microvascular   •   Combinacion  de  las  anteriores   CARDIOMIOPATIA  ISQUEMICA  –  INSUFICIENCIA  CARDIACA   ASINTOMATICO  

EQUIVALENTES   ANGINOSOS     Disnea  –  fa(ga   Palpitaciones   Sincope  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Características clínicas del dolor anginoso

TOPOGRAFIA     TIPO     DURACION     RELACION  CON  DESENCADENANTES  Y    FORMA  DE  DESAPARICION  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Características clínicas del dolor anginoso TOPOGRAFIA  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Características clínicas del dolor anginoso TIPO  de  dolor   Opresión   Constricción   Pesadez   Urente  (quemazón)    

Signo  de  Levine  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Características clínicas del dolor anginoso DURACION  Y  RELACION  CON  DESENCADENANTES  -­‐  ALIVIO  

Menos  de  10  minutos  y  generalmente  aun  menos     Dolor  de  segundos  de  duración:  no  es  anginoso     Aparece  con  ejercicio,  comidas  copiosas     Disminuye  con  reposo  y  con  el  uso  de  nitratos  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Características clínicas del dolor anginoso CLASIFICACION  DEL  DOLOR  TORACICO   ANGINA  TIPICA   •   CUMPLE  3  DE  LOS  CRITERIOS  SIGUIENTES                            Dolor  retroesternal  de  Upo  y  duración  habitual                            Provocado  por  ejercicio  o  stress  emocional                            Alivia  en  minutos  con  reposo  o  nitratos   ANGINA  ATIPICA   •   CUMPLE  2  DE  LOS  CRITERIOS   DOLOR  TORACICO  NO  ANGINOSO   •   CUMPLE  1  O  NINGUNO  DE  LOS  CRITERIOS  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Características clínicas del dolor anginoso

TIPO  

Reposo  

Ejercicio  

Reposo  

Nitratos  

ANGOR  TIPICO  

<  10  min  

++  

VASOESPASMO  

15  min  

++  

MICROVASCULAR  

-­‐-­‐  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Severidad del angor – Sociedad Cardiovascular Canadiense

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Paraclínica inicial a solicitar en el paciente con probable ECCE

LABORATORIO     Hemograma   Glicemia,  hemoglobina  glicosilada   Crea(nina     Lipidograma   Funcional  y  enzimograma  hepa(co  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Par aclínica inicial a solicitar en el paciente con probable ECCE Electrocardiograma  basal  (ECG)     Normal  en  el  50%  de  los  pacientes  con  ECCE     Anormal   •   Ondas  Q   •     HVI   •     BCRI   Ondas  Q,  HVI,  BCRI,  BAV  2º  o  3er  grado  –  MAL  PRONOSTICO  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Par aclínica inicial a solicitar en el paciente con probable ECCE Radiogra_a  de  Tórax  (RxTx)     Solo  en  caso  de:    Diagnos(co  diferencial  de  causa  de  dolor  Tx    Clínica  compa(ble  con  insuficiencia  cardiaca  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Par aclínica inicial a solicitar en el paciente con probable ECCE Ecocardiograma  basal  transtoracico  (ETT)     Define  entre  otros  parametros  la  Fraccion  de  eyeccion  del  VI   (FEVI).  Predictor  de  mortalidad     Recomendado  en  todos  los  pacientes  con  ECCE     Obligatorio  en:  cardiomegalia,  ECG  patológico,  IAM  previo,   DM,  ICC,  soplos.  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Diagnóstico de ECCE Historia  clínica  es  la  piedra  angular  del  diagnósUco     El  ángor  ]pico  en  un  grupo  de  alta  prevalencia  de  cardiopa]a  isquémica   prácUcamente  establece  el  diagnósUco  

PRUEBAS  OBJETIVAS  DE  CONFIRMACION  DIAGNOSTICA  Y  PARA   ESTRATIFICAR  EL  RIESGO  DEL  PACIENTE  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Diagnóstico de ECCE Aproximación  en  3  etapas  

Probabilidad   Pre-­‐Test  

Pruebas  no   invasivas  de   confirmación  

EstraUficación   de  riesgo  de   IAM-­‐MS  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Aproximación  en  3  etapas   Probabilidad  Pre-­‐Test    (PPT)  de  ECCE  (Edad,  sexo,  caracterís(cas  del  angor)  

Edad  

Angor  cpico  

Angor  acpico  

Dolor  no  anginoso  

Hombre   Mujer  

Hombre   Mujer  

Hombre   Mujer  

30-­‐39   40-­‐49   50-­‐59   60-­‐69   70-­‐79   >80  

PPT  >  85%  

PPT  66-­‐85%  

PPT  15-­‐65%  

PPT  <  15%  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Aproximación  en  3  etapas   Probabilidad  Pre-­‐Test    (PPT)  de  ECCE  (Edad,  sexo,  caracterís(cas  del  angor)  

PPT  >  85%  

EstraUficación   de  riesgo  de   IAM-­‐MS  

PPT  66-­‐85%  

PPT  15-­‐65%  

Pruebas  no   invasivas  de   confirmación  

PPT  <  15%  

Buscar  otra   causa  de   dolor  Tx  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Diagnóstico de ECCE Aproximación  en  3  etapas  

Probabilidad   Pre-­‐Test  

Pruebas  no   invasivas  de   confirmación  

EstraUficación   de  riesgo  de   IAM-­‐MS  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Diagnóstico de ECCE Aproximación  en  3  etapas     Pruebas  no  invasivas  de  confirmación  (estudios  funcionales)   Prueba  ergometrica  graduada  (PEG)     Pruebas  por  imágenes      Centellograma  miocárdico  (MIBI)    Ecocardiograma  con  stress    RM  con  dobutamina  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Diagnóstico de ECCE Aproximación  en  3  etapas     Pruebas  no  invasivas  de  confirmación  (estudios  funcionales)   Prueba  ergometrica  graduada  (PEG)     Mayor  rendimiento  en  pacientes  con  PPT  intermedia     Sensibilidad  67%  -­‐  Especificidad  72%     Menor  sensibilidad  en  mujeres     Prueba  nega(va  no  descarta  enfermedad  coronaria  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Diagnóstico de ECCE Aproximación  en  3  etapas     Pruebas  no  invasivas  de  confirmación  (estudios  funcionales)   Prueba  ergometrica  graduada  (PEG)     Puede  u(lizarse  con  criterio  diagnós(co    o  pronos(co  (clase  funcional)     Contraindicada  si:    Paciente  imposibilitado  de  hacer  ejercicio    ECG  basal  alterado  (BCRI,  WPW,  MPD)    

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Diagnóstico de ECCE Aproximación  en  3  etapas     Pruebas  no  invasivas  de  confirmación  (estudios  funcionales)   Prueba  ergometrica  graduada  (PEG)     Hallazgos  de  alto  riesgo:    Angor  limitante    Depresión  precoz  del  ST    Elevación  del  ST  en  derivaciones  sin  onda  Q    TV  sostenida    Hipotensión  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Diagnóstico de ECCE Aproximación  en  3  etapas     Pruebas  no  invasivas  de  confirmación  (estudios  funcionales)   Pruebas  por  imágenes     No  deben  solicitarse  como  primer  estudio  salvo  que:      Paciente  incapaz  de  realizar  ejercicio    ECG  basal  alterado    PEG  previa  dudosa  o  de  riesgo  intermedio      

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Diagnóstico de ECCE Aproximación  en  3  etapas     Pruebas  no  invasivas  de  confirmación  (estudios  funcionales)   Centellograma  de  perfusion  miocardico  (tecnecio)  con  stress.     Sensiblidad  80%,  especificidad  90%     Radiación            

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Diagnóstico de ECCE Aproximación  en  3  etapas     Pruebas  no  invasivas  de  confirmación  (estudios  funcionales)   Centellograma  de  perfusion  miocardico  (tecnecio)  con  stress.              

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Diagnóstico de ECCE Aproximación  en  3  etapas     Pruebas  no  invasivas  de  confirmación  (estudios  funcionales)   Ecocardiograma  con  stress  (dobutamina)     Sensibilidad  y  especificidad  comparable  a  MIBI   Muy  disponible,  bajo  costo  y  sin  radiación                

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Diagnóstico de ECCE Aproximación  en  3  etapas     Pruebas  no  invasivas  de  confirmación  (estudios  funcionales)   Resonancia  magne(ca  (dobutamina)     Sensibilidad  de  90%  y  especificidad  de  95%     Disponibilidad  limitada,  alto  costo              

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Diagnóstico de ECCE Aproximación  en  3  etapas  

Probabilidad   Pre-­‐Test  

Pruebas  no   invasivas  de   confirmación  

EstraUficación   de  riesgo  de   IAM-­‐MS  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Diagnóstico de ECCE Aproximación  en  3  etapas   Estra(ficación  de  riesgo  de  nuevos  eventos  (IAM-­‐MS)  

Clínica  

ECO   (FEVI)  

Pruebas   no   invasivas  

Marcadores  clínicos     Sexo  femenino   DM   HTA   ERC   Enfermedad  vascular  extra  cardiaca   IAM   ICC   Severidad  de  la  angina  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Diagnóstico de ECCE Aproximación  en  3  etapas   Estra(ficación  de  riesgo  de  nuevos  eventos  (IAM-­‐MS)  

Clínica  

ECO   (FEVI)  

Pruebas   no   invasivas  

Categoría   riesgo  

Mortalidad   anual  

Bajo  

<  1%  

Intermedio  

1-­‐3%  

Alto  

>  3%  

Angiogra_a  coronaria  (CACG)  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Diagnóstico de ECCE Aproximación  en  3  etapas   Estra(ficación  de  riesgo  de  nuevos  eventos  (IAM-­‐MS)   Riesgo  bajo  (mortalidad  anual  <  1%)   •  Tratamiento  medico  opUmo   Riesgo  intermedio  (mortalidad  anual  1-­‐3%)   •  Tratamiento  medico  opUmo   •  CACG  de  acuerdo  a  otras  comorbilidades  y  preferencias   del  paciente   Riesgo  alto  (mortalidad  anual  >  3%)   •  CACG  y  eventual  revascularización  miocárdica   •  Tratamiento  medico  opUmo  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Diagnóstico de ECCE Angiogra_a  coronaria   Confirma  o  descarta  la  presencia  de  lesiones  coronarias     Anatomía  coronaria  (pronosUco)      Lesión  de  tronco  de  ACI    Lesión  de  3  vasos  (con  compromiso  de  ADA)     Indicaciones:    EstraUficación  de  alto  riesgo  (>3%  mortalidad  anual)    Angina  estable  severa  CCS  3    FEVI  <  40%    Arritmias  ventriculares    Sobrevivientes  a  MS    Angina  refractaria  al  tratamiento  medico  opUmo  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) PPT  

Otra  causa  de  dolor  TX  

BAJA  

Pruebas  no  invasivas   confirmatorias  

INTERMEDIA   ALTA   EstraUficación  de  riesgo  

BAJA  (1%  anual)  

Tto  medico  

Clínica  

ECO   (FEVI)  

Pruebas   no   invasivas  

INTERMEDIA  (1-­‐3%)   ALTA  (>3%)  

Tto  medico  +/-­‐  CACG   CACG  +Tto  medico  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Tratamiento de la ECCE

Obje(vos     1.  Prevenir  IAM  y  MS   2.   Mejorar  calidad  de  vida   3.   Disminuir  progresion  de  ateroscelrosis  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Tratamiento de la ECCE Control  de  los  FRCV     Tabaquismo     HTA  –  130-­‐80     Obesidad-­‐sobrepeso     Dislipemia     DM  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Tratamiento de la ECCE Modificaciones  de  es(lo  de  vida     Dieta     OH  (max  15  grs  al  dia)     Ac(vidad  fisica  regular     Ac(vidad  sexual    

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Tratamiento de la ECCE Tratamiento  farmacologico     1.  Farmacos  que  disminuyen  la  morbimortlidad   2.  Farmacos  para  el  control  de  sintomas      

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Tratamiento de la ECCE Tratamiento  farmacologico     1.  Farmacos  que  disminuyen  la  morbimortlidad   •  •  •  •     

Acidoace(lsalicilico  (AAS)   Betabloqueantes   IECA   Esta(nas  

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Tratamiento de la ECCE Tratamiento  farmacologico     1.  Farmacos  que  controlan  sintomas   •  Nitratos   •  Calcioantagonistas   •  Trimetazidina      

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Tratamiento de la ECCE Revascularizacion  miocardica     1.  Angioplas(a  coronaria  transluminal  percutanea  (ACTP)   2.  Cirugia  de  revascularizacion  miocardica  (CRVM)      

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Tratamiento de la ECCE Revaacularizacion  miocardica  -­‐  ACTP        

Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Tratamiento de la ECCE Revaacularizacion  miocardica  -­‐  CRVM        

Cardiopatia isquemica Sindromes coronarios agudos (SCA)

Sindromes coronarios agudos (SCA) Brusco  disbalance  entre  oferta  y  demanda  de   oxigeno  al  musculo  miocárdico  

Accidente  de  placa  

Sindromes coronarios agudos (SCA) Presentacion  clinica:     Angor     1.  Angina  de  reposo  prolongada,  usualmente  de  más  de  20  minutos  de   duración.   2.   Angina  de  alto  grado  de  reciente  comienzo,  clase  III  o  IV  de  la   clasificación  canadiense.   3.   Progresión  de  la  clase  funcional  de  un  angina  de  pecho  previa,  ya  sea  por   disminución  del  umbral,  episodios  más  frecuentes  o  más  rebeldes  en   ceder.   4.   Angor  posUnfarto,  que  ocurre  luego  de  las  24  horas  hasta  un  mes   después  del  evento.    

Sindromes coronarios agudos (SCA) Valoracion  inicial  y  toma  de  decisiones  frente  a  un  SCA      

SCA  

ECG  

Marcadores   miocárdicos  

Sindromes coronarios agudos (SCA) Valoracion  inicial  y  toma  de  decisiones  frente  a  un  SCA       ECG:  

Isquemia  

Lesión  

Subendocardica  

Subendocardica  

Subepicardica  

Subepicardica  

Necrosis  

Sindromes coronarios agudos (SCA) Valoracion  inicial  y  toma  de  decisiones  frente  a  un  SCA       ECG:  Isquemia  subendocadica  

Sindromes coronarios agudos (SCA) Valoracion  inicial  y  toma  de  decisiones  frente  a  un  SCA       ECG:  Isquemia  subepicardica  

Sindromes coronarios agudos (SCA) Valoracion  inicial  y  toma  de  decisiones  frente  a  un  SCA      

ECG:  Lesión  subendocardica  –  Infradesnivel  del  segmento  ST  

Sindromes coronarios agudos (SCA) Valoracion  inicial  y  toma  de  decisiones  frente  a  un  SCA      

ECG:  Lesión  subepicardica  –  Sobreelevación    del  segmento  ST    

Sindromes coronarios agudos (SCA) Valoracion  inicial  y  toma  de  decisiones  frente  a  un  SCA       ECG:  Necrosis  miocardica  –  Ondas  Q  

Sindromes coronarios agudos (SCA) Valoracion  inicial  y  toma  de  decisiones  frente  a  un  SCA       Marcadores  miocárdicos  de  necrosis  

•  Troponinas  (T  –  I)     •  Mioglobina     •  CPK-­‐MB  

Sindromes coronarios agudos (SCA) Valoracion  inicial  y  toma  de  decisiones  frente  a  un  SCA      

Sindromes coronarios agudos (SCA) Valoracion  inicial  y  toma  de  decisiones  frente  a  un  SCA      

SCACEST   • CACG  +  ACTP   • Tto  medico          +/-­‐   SCASEST   ACTP  

Sindromes coronarios agudos (SCA) Evaluar  causas  inestabilizantes  de  angor  (angina  secundaria)     •  Anemia   •  Infeccion  –  fiebre   •  Inflamacion   •  Hiper(roidismo   •  Arritmias  rapidas  o  lentas   •  Drogas  -­‐  toxicos      

Sindromes coronarios agudos (SCA) Estra(ficacion  de  riesgo  de  mortalidad         •  Modelo  clasico   •  Score  GRACE  (Global  Registry  of  Acute  Coronary  Events)      

Sindromes coronarios agudos (SCA) Estra(ficacion  de  riesgo  de  mortalidad     Modelo  clasico      

Sindromes coronarios agudos (SCA) Estra(ficacion  de  riesgo  de  mortalidad     GRACE      

Sindromes coronarios agudos (SCA) Estra(ficacion  de  riesgo  de  mortalidad     GRACE      

Sindromes coronarios agudos (SCA) Estra(ficacion  de  riesgo  de  sangrado  mayor     CRUSADE      

Sindromes coronarios agudos (SCA) Estra(ficacion  de  riesgo  de  sangrado  mayor     CRUSADE      

Sindromes coronarios agudos (SCA) Estra(ficacion  de  riesgo  de  sangrado  mayor     CRUSADE      

Sindromes coronarios agudos (SCA) Estra(ficacion  de  riesgo       GRACE      

Estudios   funcionales   no  invasivos  

CACG   Conducta  invasiva  precoz  

Sindromes coronarios agudos (SCA) Valoracion  inicial  y  toma  de  decisiones  frente  a  un  SCA      

CACG  

Estudios   funcionales   no  invasivos  

Sindromes coronarios agudos (SCA) Tratamiento:      

orfina   xigeno   itratos   AS  

Sindromes coronarios agudos (SCA) Tratamiento:       Betabloqueantes     IECA:  IA  en  falla  cardiaca  –  Iia  sin  falla  cardiaca)       EstaUnas  (a  todos  los  pacientes)     Tratamiento  anUtromboUco    AAS    Clopidogrel    Heparina  (HBPM)  

Estrategia  invasiva  precoz   Estrategia  conservadora