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REV. ARGENT. RADIOL. 2004; 68: 341 341

Ensayo iconográfico

UTILIDAD DEL ULTRASONIDO EN LA EVALUACIÓN DE LA PATOLOGÍA ESCROTAL BENIGNA Dres. Sonia Lesyk1,2, Claudia Vicente1,2, María Victoria Suárez1,2, José Lehmann1, Christian Domínguez1

RESUMEN La utilización de la ecografía tanto en escala de grises como Doppler color resulta una práctica de mucha utilidad en la caracterización de diversas entidades a nivel del escroto y su contenido. Para su realización se utilizaron transductores lineales con frecuencia entre 7,5 - 10 MHz en cortes transversales y sagitales de testículo y epidídimo, incluyendo imágenes comparativas del tamaño y ecogenicidad de ambos testículos. Este ensayo iconográfico intenta revisar el aporte del ultrasonido en la patologia escrotal benigna más frecuente. Palabras clave: escroto, testículo, epidídimo, ecografía, Doppler color. SUMMARY Ultrasound is an excellent method for evaluating the scrotum and its content both in gray scales and color Doppler and has become an essential procedure for the diagnosis. Linear 7.5-10 MHz are the propper transducers to be used. Both testicles should be scanned completely, in both the longitudinal and transverse planes and an image comparing the echogenicity and size of both testes should be included in the examination. The aim of this (pictorial essay) is to review the usefulness of US for diagnosis of benign scrotal pathology. Key words: scrotum, testis, benign epidydimus, US, color Doppler.

INTRODUCCIÓN Con el advenimiento de la ecografía de alta resolución y el Doppler color se ha logrado un significativo avance en la evaluación de la enfermedad escrotal, facilitando el diagnóstico diferencial entre distintas entidades intra y extratesticulares, que pueden presentar similar expresión clínica1,2. Para el estudio de la bolsa escrotal se recomiendan transductores lineales de 7,5-10 MHz con obtención de imágenes en planos sagitales y transversales y transversales comparativos de ambos testículos; se usa el Doppler color para la evaluación del flujo vascular. El objetivo de este ensayo iconográfico ha sido recapitular el aporte de la ecografía en la patología escrotal benigna más frecuente. BREVE RESEÑA ANATÓMICA El escroto normal tiene una pared de 2-8 mm de

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espesor dependiendo del estado de contracción del músculo cremastérico y se divide en dos compartimientos que contienen cada uno un testículo, un epidídimo, cordón espermático y vasos deferentes1. Los testículos se ven ecográficamente como estructuras ovoides y simétricas que miden aproximadamente 5 x 3 x 2 cm en el estado postpuberal. Los mismos son homogéneos con ecos de mediana ecogenicidad, rodeados por una fina banda ecogénica denominada túnica albugínea (Fig. 1A). El mediastino testicular se ve como una banda ecogénica lineal que varía de acuerdo a la cantidad de tejido fibroso y graso que posee; y se extiende en dirección craneocaudal2,3 (Fig. 1B). El epidídimo mide entre 6 y 7 cm de longitud y se compone de cabeza, cuerpo y cola. La cabeza se ve como una estructura piramidal de 5-12 mm de longitud y es isoecoica con el testículo, la cola es hipoecoica4 (Fig. 2). Los apéndices epididimario y testicular pueden verse ecográficamente cuando existe hidrocele 3 (Fig. 3).

Diagnóstico Médico - Junín 1023 (C1113AAE). 2Sanatorio Trinidad Palermo, Av. Cerviño 4720 (C1425AIN) Buenos Aires, Argentina. Correspondencia (corresponding author): Dra. S. Lesyk. E-mail: [email protected] Recibido: 30 Abril 2004; revisado: 22 Julio 2004; aceptado: 29 Julio 2004. Received: 30 April 2004; revised: 22 July 2004; accepted: 29 July 2004. © SAR–FAARDYT 2004

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Fig. 1. A. Testículos normales. El corte transversal muestra a cada testículo de forma redondeada e isoecoicos. Se rodea de una fina banda ecogénica denominada túnica albugínea (flecha). B. Mediastino testicular normal. Corte longitudinal que muestra el mediastino testicular (flechas) que se ve como un tejido fibroadiposo ecogénico.

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Fig. 2. Epidídimo normal. La ecografía longitudinal muestra la cabeza del epidídimo (flecha larga) en localización superior al testículo (T); el cuerpo (flecha corta) se localiza a lo largo de la superficie posterolateral del testículo. Tiende a ser más hipoecoico que la cabeza y que el testículo. Se ve una pequeña cantidad normal de líquido en el polo superior de la cavidad escrotal (*).

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Fig. 3. A y B. Apéndices epididimarios normales. Se observan por fuera del contorno de la cabeza (flechas). C. Apéndice testicular (flechas).

La patología escrotal puede clasificarse en: Patología testicular: a) inflamatoria/infecciosa, b) quística, c) traumática, d) congénita, e) vascular, f) calcificaciones. Patología extratesticular: a) infecciosa, b) hidrocele, c) hernias, d) quística, e) inflamatoria, f) varicocele, g) calcificaciones, h) hematocele. A continuación se analizan los signos ecográficos en diferentes entidades patológicas. PATOLOGÍA TESTICULAR

tar disminuida y heterogénea. Suele haber hidrocele reactivo y engrosamiento de la piel. Con el Doppler color se constata aumento de la vascularización. Generalmente es difusa (Figs. 4 A, B) y en un 20% focal (Fig. 4C), presentándose como un área hipoecoica cercana al epidídimo indistinguible de una tumoración5,6. Absceso: usualmente secundario a la orquiepididimitis; se observa como una masa heterogénea hipoecoica con áreas líquidas avasculares e hiperemia marginal3 (Figs. 5A y B).

A) Inflamatoria/infecciosa B) Quística Orquitis: generalmente de causa infecciosa y asociada a la epididimitis. El testículo aparece normal o aumentado de tamaño, la ecogenicidad puede es-

Quistes testiculares: se observan en un 8-10% de la población mayor de 40 años; son lesiones anecoi-

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Fig. 4. Orquitis difusa. A. Disminución generalizada de la ecogenicidad del testículo afectado y ecoestructura heterogénea. B. Doppler color evidencia la hiperemia. C. Orquitis focal. Corte longitudinal del testículo que muestra una región marginal pobremente definida, con disminución de la ecogenicidad que simula una masa.

Fig. 5. Absceso intratesticular. A. Corte longitudinal que muestra una masa hipoecoica compleja. con margen irregular. Doppler color revela incremento en la vascularización del parénquima circundante. B. Similares hallazgos en Power Doppler.

cas de bordes bien definidos de entre 2-20 mm ubicados cerca del mediastino testicular (Fig. 6)2,3,7. Ectasia de la rete testis: ectasia tubular secundaria a lesión traumática o inflamatoria. Frecuentemente bilateral y asociada a espermatocele. Se presenta como múltiples imágenes líquidas tubulares a nivel del mediastino testicular2,7 (Fig. 7).

Fig. 6. Quistes intratesticulares benignos. En el corte longitudinal se observan dos estructuras redondeadas anecoicas menores de 5 mm de diámetro cada una (cursores).

Fig. 7. A. Ectasia de la rete testis. La ecografía longitudinal muestra un cambio quístico tubular (flechas) a lo largo del mediastino testicular. B. Otra ectasia de la rete testis, en este caso asociado a un espermatocele ipsilateral (*).

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Quiste epidermoide: tumor benigno que se origina de células germinales. Se observa entre la segunda y cuarta década. Ecográficamente son tumores bien circunscriptos debajo de la túnica albugínea, hipoecogénicos, avasculares, bien definidos, con anillos hiperecoicos en catáfilas de cebolla1,2,3,7 (Fig. 8).

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D) Congénita Criptorquidia: el testículo no descendido aparece como una imagen ovoide pequeña e hipoecoica, a veces calcificada y puede localizarse en cualquier sector, más frecuentemente en el conducto inguinal (Fig. 10A). Hipotrofia: el testículo aparece disminuido de tamaño y ecogenicidad (Fig. 10 B).

Fig. 8. Quistes epidermoides. Masas bien circunscriptas, hipoecoicas, con anillo ecogénico. Tienen una apariencia sólida en ecografía debido a la alta impedancia acústica de su contenido.

A C) Traumatismo La ecografía es de utilidad para valorar la extensión de la injuria. La fractura testicular se evidencia en una alteración de la arquitectura, forma y del flujo vascular. La túnica albungínea se separa. Los hematomas pueden variar ecográficamente de acuerdo al estadio cronológico en que se encuentran7 (Fig. 9).

B Fig. 10. A. Criptorquidia unilateral. Corte longitudinal del testículo derecho no descendido a nivel del conducto inguinal, que muestra una forma oval, disminuido de tamaño e hipoecoico en relación a las estructuras vecinas. B. Testículo hipotrófico. Corte transversal donde se visualiza testículo derecho disminuido de tamaño y de ecogenicidad. Hallazgo incidental en un paciente que consultó por dolor en hemiescroto izquierdo.

Fig. 9. Ruptura testicular por traumatismo. Testículo (T) con ecoestructura heterogénea debido a hemorragia e isquemia. Notar la interrupción de la túnica albugínea (flecha) y el hematocele circundante (*).

E) Vascular Torsión: en las primeras 4 horas, sólo presenta

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alteración a nivel del Doppler color con ausencia de flujo en testículo y epidídimo; la apariencia del testículo es normal (Figs. 11 A y B). Luego de las 4 hs, el testículo aumenta de tamaño, es hipoecoico o heterogéneo, y también puede presentar aumento de tamaño del epidídimo (Fig. 11 C), hidrocele reactivo y engrosa-

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miento de la pared escrotal7,8. El examen comparativo ayuda a confirmar el diagnóstico (Figs. 11 D y E). Isquemia: se presenta con ausencia localizada de flujo, como una imagen focal hipoecoica. Su diagnóstico se basa en la demostración de estas áreas con ausencia de flujo1,3 (Fig. 12).

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C Fig. 11. Torsión testicular. Niño de 14 años con dolor en el hemiescroto derecho de 4 horas de evolución. A. Doppler color muestra ausencia de flujo en el derecho (TD) representado la torsión testicular. La ecogenicidad del parénquima está conservada. B. Flujo comparativo con el izquierdo normal (T1). C. Aumento de tamaño del epidídimo y cordón espermático (flecha). D. Doppler pulsado del testículo torsionado (TD) con mínimo flujo residual dentro del testículo. E. Testículo asintomático contralateral.

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Fig. 12. Infartos testiculares. A.B. Cortes longitudinales. C. Corte transversal. Múltiples y pequeñas áreas focales hipoecoicas, distribuidas por todo el parénquima testicular (ver flechas). D. Doppler color demuestra la ausencia de vascularización de éstas (flechas) con flujo sanguíneo normal (TI).

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F) Calcificaciones Microlitiasis: (más de cinco dentro de túbulos seminíferos) se puede observar en testículos normales, criptorquidias, neoplasias, infertilidad, etc. como múltiples imágenes ecogénicas puntiformes sin sombra, dispersas en todo el parénquima (Fig. 13). La microlitiasis aislada (menos de cinco por testículo) se asocia a patología benigna relacionada con calcificaciones inflamatorias, granulomatosas o vasculares1,7.

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Cuando el cuadro es muy severo puede derivar en un absceso visualizado como áreas quísticas complejas en el epidídimo. B) Hidrocele Colección de fluido entre hojas parietal y visceral de la túnica vaginal. Puede ser congénito, idiopático o adquirido, secundario a infartos, procesos inflamatorios, tumores o traumatismos. Ecográficamente se observa como fluido anecoico rodeando al testículo y epidídimo. Ocasionalmente septado o particulado1,2,7 (Fig. 15).

Fig. 13. Microlitiasis testicular. Múltiples hiperecogenicidades puntiformes.

II PATOLOGÍA EXTRATESTICULAR A) Epididimitis Es el proceso infeccioso más frecuente, generalmente unilateral. Puede secundariamente afectar al testículo. Se observa un aumento de tamaño de la cabeza del epidídimo con disminución de la ecogenicidad secundaria a edema (Fig. 14 A), aumento del flujo visualizado con Doppler color (Fig. 14 B) e hidrocele reactivo5.

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Fig. 14. Epididimitis. A. Corte longitudinal del epidídimo y testículo. Se aprecia el aumento de tamaño y disminución de la ecogenicidad de la cabeza y cuerpo epididimarios en comparación con el testículo subyacente. Hidrocele reactivo. B. Doppler color pone en evidencia el aumento de la vascularización del epidídimo ecogenicidad.

Fig. 15. Hidrocele (H). Testículo derecho normal (T) y epidídimo (E) rodeados de una colección líquida anecoica que se interrumpe solamente a nivel de la unión del testículo con la pared escrotal

C )Hernia La ecografía puede diagnosticar las hernias por medio de la demostración de áreas ecogénicas, cuando contienen mesenterio, y del peristaltismo cuando existe compromiso intestinal en el escroto, también pudiendo demostrar si se reducen o no, espontáneamente (Fig. 16).

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posterior2,3. Un espermatocele no puede diferenciarse ecográficamente de un quiste epididimario simple1. El quiste epididimario se compone de líquido seroso claro y es el más frecuente y el espermatocele de esperma. E) Inflamatoria: torsión de apéndice testicular

Fig. 16. Hernia escrotal.

D) Quistes epididimarios simples y espermatoceles. Se ubican frecuentemente en la cabeza del epidídimo. Pueden ser únicos (Fig. 17 A), múltiples (Fig. 17 B) y pueden presentar septos. Se observan ultrasonográficamente como imágenes quísticas anecoicas de paredes bien definidas con refuerzo acústico

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Usualmente se observa como una masa hiperecoica con un área central hipoecoica adyacente al testículo o al epidídimo. Presenta engrosamiento de la piel e hidrocele reactivo en la mayoría de los casos. Un aumento del flujo periférico puede ser visto con el Doppler color. Evoluciona con atrofia y puede calcificarse. El rol del ultrasonido es excluir la torsión testicular y la orquiepididimitis aguda 9 (Fig. 18).

Fig. 18. Torsión de apéndice epididimario en un niño de 12 años con dolor escrotal de 10 horas de evolución. La ecografía magnificada muestra una masa paratesticular hipoecoica y aumentada de tamaño (cursores). Apéndice epididimario (AE), testículo (T).

F) Varicocele

B Fig. 17. A. Quiste epididimario único (cursores). B. Quistes epididimarios múltiples (cabezas de flechas).

Dilatación anormal y tortuosa de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático. Es más frecuente del lado izquierdo. Aparece ecográficamente como una colección de estructuras tubulares tortuosas extratesticulares. Con la maniobra de Valsalva se puede aumentar el tamaño y la señal Doppler del varicocele, haciéndolo más evidente2,7 (Fig. 19).

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G) Calcificaciones Surgen de la túnica vaginal, están compuestas de material fibrinoide con núcleo de hidroxiapatita. Son resultado de la inflamación de la túnica vaginal o de la torsión de los apéndices testicular o epididimario. Estas calcificaciones se pueden romper y migrar entre las dos capas de la túnica. Es común el hidrocele reactivo2. Se describe: Calcificación escrotal (Fig. 20 A). Litiasis escrotal (Fig. 20 B) A

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Fig. 19. Varicocele. A. La escala de grises muestra dilataciones de estructuras tubulares venosas del plexo pampiniforme. B. Doppler color con acentuación del flujo vascular. C. El Doppler pulsado evidencia el reflujo con maniobra de Valsalva, con onda venosa característica.

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Fig. 20. Calcificaciones escrotales. A. Corte transversal del escroto que muestra a nivel de la división medial una calcificación de la túnica vaginal (flecha). B. Corte longitudinal. Pequeño hidrocele reactivo (H) que contiene un cálculo o lito escrotal que flota libremente (flecha).

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H) Hematocele Secundario a traumatismo, cirugías o neoplasias. Aparece ecográficamente como lesiones quísticas complejas con septos internos y loculaciones. En casos crónicos pueden verse calcificaciones y engrosamiento de la piel3 (Figs. 21 A).

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CONCLUSIÓN El ultrasonido con el uso de la escala de grises y el Doppler color y pulsado son excelentes herramientas para el estudio del escroto y su contenido, constituyendo el método de elección para su evaluación. El conocimiento de la apariencia ecografía normal y patológica, como también de las técnicas de aplicación resultan esenciales para asegurar un correcto diagnóstico. Bibliografía

Fig. 21. Hematocele. A. Paciente operado de hernia inguinal derecha, consulta por tumefacción y dolor en hemiescroto derecho. Se observan lesiones quísticas complejas multiseptadas.

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