Manejo de la epistaxis en niños

Ramírez Sandoval

Dra. Patricia Ramírez Sandoval Infectóloga Pediatra

Manejo de la epistaxis en niños. Artículo de revisión Introducción Se entiende por epistaxis cualquier proceso hemorrágico cuyo punto de origen se encuentra en las fosas nasales, si bien la sangre fluye por las narinas o por la rinofaringe. Etimológicamente, epistaxis significa “fluir gota a gota”, aunque no siempre es así, pudiendo llegar a tener una intensidad considerable.1-4 En 2021, el Consenso de epistaxis en Pediatría: causas, clínica y tratamiento definió a la epistaxis como el sangrado proveniente del vestíbulo, la cavidad nasal o la nasofaringe, el cual puede ser de curso agudo y aislado o recurrente. 2

Epidemiología Las epistaxis representan 3% de las visitas a urgencias y son motivo de consulta frecuente en los consultorios pediátricos. Se estima que ocurre un episodio de epistaxis en 30% de los niños menores de 5 años, en 56% de los niños de 6 a 10 años y en 64% de los niños de 11 a 15 años.1-3 La edad media de presentación varía entre los 7.5 y los 8.5 años y es infrecuente antes de los 2 años de vida. Tiene predomino en el sexo masculino (56-67%) y hay una mayor predisposición en la raza blanca y en familias de bajos recursos económicos. 2,4-6

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Etiología Las epistaxis se clasifican de la siguiente manera: 1-9 • Según su localización. Dependiendo de la zona donde se originó el sangrado, se clasifican en anteriores o posteriores. Noventa por ciento de las epistaxis en la infancia son anteriores. Con mayor frecuencia se originan en el plexo de Kiesselbach, mientras que las

Primaria Idiopática

epistaxis posteriores se relacionan con el plexo de Woodruff. El plexo de Kiesselbach es donde existe la confluencia de vasos que proceden de ambos sistemas carotideos (interno y externo). Estas arterias irrigan un área del tabique anteroinferior (el área de Little), la cual se irrita con facilidad en los niños debido al traumatismo digital, el frío, el aire seco o el humo de tabaco. En el plexo de Woodruff es donde se recibe la arteria esfenopalatina y se ubica en el foramen esfenopalatino. Este plexo se ubica 1 cm por

debajo y 1 cm anterior al margen posterior del cornete medio. • Según su etiología. Se clasifican en epistaxis de etiología primaria (idiopática) o de etiología secundaria a causas traumáticas, inflamatorias, infecciosas, tumorales, hematológicas, por sustancias o por anomalías vasculares.1-3 Las distintas causas de epistaxis se presentan en el cuadro 1.

Causas de epistaxis Secundarias

Traumática • Manipulación digital (rascado nasal) • Traumatismo facial • Perforación septal

Inflamatorias o infecciosas • Infección de la vía aérea superior • Rinitis alérgica • Sinusitis • Cuerpos extraños • Vasculitis

Tumoraciones o neoplasias • Pólipos nasales • Rabdomiosarcoma de cabeza y cuello • Fibroangioma nasofaríngeo

Coagulopatías y trastornos hematológicos • Hemofilia • Enfermedad de von Willebrand • Leucemia • Disfunción o alteraciones plaquetarias • Trombocitopenia autoinmune • Anemia aplásica • Hepatopatías Cuadro 1 Grupo de Trabajo de Otorrinolaringología Pediátrica. Consenso de epistaxis en pediatría: causas, clínica y tratamiento. Arch Argent Pediatr 2021;119(1):S48-S53. 2 (Continúa)

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Sustancias Anticoagulantes Aerosol nasal con corticoides Drogas ilegales inhaladas

Anomalías vasculares Hemangiomas Telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Rendu-Osler-Weber) cuadro 1 (Continuación)

Fisiopatología

• Hepatopatías y enfermedades metabólicas: diabetes

La etiología de la epistaxis es múltiple y el mecanismo patogénico productor de la epistaxis es el correspondiente a cada una de las afecciones etiológicas. Se enumeran algunas de las causas más frecuentes y se clasifican en dos apartados. 1-3,5,7-10

• Tóxicos: arsénico, fósforo, plomo

Causas locales

Sintomatología y diagnóstico

• Traumatismo producido por rascado con el dedo (es la causa más frecuente de epistaxis)

La sintomatología es la propia de la enfermedad causal y son necesarias las exploraciones y los estudios complementarios dirigidos a diagnosticar la enfermedad en cuestión o a variar el tratamiento si hay fármacos anticoagulantes o antiagregantes.

• Rinitis infecciosas (virales o bacterianas) • Cuerpos extraños nasales, fractura, traumatismos o cirugía nasal • Tumores benignos o malignos de las fosas nasales

Causas generales Existen diferentes causas las cuales las cuales pueden dividirse en: • Enfermedades hematológicas y vasculares: fragilidad vascular, trombocitopenia, enfermedad de Rendu-Osler-Weber, púrpuras, hemofilia, fármacos (AAS o anticoagulantes orales, heparina) y otras diátesis hemorrágicas • Enfermedades hemodinámicas cardiovasculares: hipertensión arterial, arteriosclerosis, enfermedades de la sangre y de los vasos sanguíneos, incluyendo deficiencias de vitamina C y K

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• Infecciones sistémicas con participación de la mucosa nasal: fiebre tifoidea, sarampión, varicela

El diagnóstico de la epistaxis se realiza por simple observación. El punto de origen de la hemorragia, que ya desde un principio orienta hacia el factor etiológico, puede determinarse mediante el examen directo de las fosas nasales o con el empleo de un rinoscopio, aunque en ocasiones es difícil. Ante todo, es preciso evaluar la gravedad del proceso. Por lo general se podrán considerar como epistaxis benignas a: 1. Aquellas que afectan a personas con buen estado general, fundamentalmente niños y adultos jóvenes. 2. Aquellas que fluyen por un único orificio nasal. Dentro de las epistaxis graves se engloban: (a) las hemorragias de carácter intenso o que acontecen de forma frecuente y (b) las

que se exteriorizan por ambas fosas nasales y por la boca, pudiéndose acompañar de vómito de sangre deglutida. 3. Aquellas que afecten al estado general (palidez, sudación, pulso débil y acelerado, deterioro del estado de consciencia, etc.). Por tanto, ante cualquier paciente con epistaxis es conveniente valorar seriadamente el hematocrito y solicitar un estudio de coagulación sanguínea. A veces, la clínica exige una radiografía craneal, de fosas o de senos paranasales para descartar posibles causas primarias, tales como procesos expansivos o infecciosos. En hemorragias de más de 24 a 48 horas de evolución se deben descartar discrasias sanguíneas.5-12

Tratamiento Para realizar una indicación terapéutica, lo más importante es situar topográficamente el origen de la epistaxis. El procedimiento debe ser sistemático, con las constantes clínicas y tensión arterial controladas, dando tranquilidad al paciente que, habitualmente, se muestra ansioso. Lo primero que debe realizarse es la aspiración de los coágulos, incluso pedir al paciente que ayude “sonándose” la nariz y, posteriormente, administrar anestesia local con un vasoconstrictor con torundas de algodón. Si el sangrado es abundante y transcurre el tiempo sin localizar el punto sangrante, se deben monitorizar los signos vitales, especialmente la presión arterial, y se pone en marcha un estudio de coagulación y pruebas cruzadas para una posible transfusión (cuadro 2).

Epistaxis

Vasos implicados

Anterior

Plexo de Kiesselbach

Posterior

Arteria palatina ascendente

Resto de la fosa nasal

Arteria esfenopalatina Arterias etmoidales Arteria oftálmica

Localización Tercio anterior del septum

Tratamiento Cauterización +/-

Cornete inferior Detrás de la cola de cornetes inferiores

Taponamiento anterior Taponamiento posterior Embolización

Resto de la fosa nasal

Arteria carótida interna

CENS Ligadura arterial

Cuadro 2 Diagnóstico y abordaje de las epistaxis. CENS, cirugía endoscópica nasosinusal. Tomado de Basterra AJ. Tratado de otorrinolaringología y patología cervicofacial; 2009:301-314.1

Diversas maniobras de tratamiento Compresión manual

El primer paso ante cualquier hemorragia nasal corresponde a la compresión directa del ala de la fosa nasal sangrante de forma digital durante 5 minutos aproximadamente, hasta que ceda el sangrado.

A continuación, se comprime la zona cauterizada con un poco de algodón impregnado en vaselina a modo de tapón (no es necesario dar antibióticos). Debe indicarse al paciente que evite hacer esfuerzos físicos bruscos y/o maniobra de Valsalva en las siguientes 12 horas. Hay que tener en cuenta que nunca debe realizarse la cauterización química de ambos lados en una sola sesión y en puntos homónimos por el peligro de perforación septal.

Cauterización (con sangrado puntiforme)

Taponamiento anterior (con sangrado en sábana)

Una vez localizado el punto sangrante, se deberá aplicar anestésico tópico (tetracaína al 1%) con vasoconstrictor (adrenalina al 1/1,000) durante unos 5 minutos. Posteriormente se utiliza nitrato de plata sobre el punto sangrante (unos 30 segundos) hasta que en la mucosa nasal se forme una costra amarilla superficial o de necrosis superficial.

• Con tampones hemostáticos. Después de utilizar anestesia tópica sobre la mucosa nasal sangrante durante unos 5 minutos, se impregnan los tampones hemostáticos con vaselina y se introducen en la fosa nasal en sentido horizontal (a ras del suelo de la fosa nasal) con ligera inclinación hacia abajo, de

forma suave y lentamente (se recorta el trozo sobrante). Se aplica sobre los tampones hemostáticos unos 10 mL de suero fisiológico, consiguiendo así que se dilate y tapone la fosa nasal. Con la ayuda del depresor lingual se visualiza la orofaringe para comprobar que no exista sangrado posterior. El taponamiento se mantiene durante 48 horas. • Con gasa. Se aplica anestesia tópica sobre la mucosa nasal sangrante durante unos 5 minutos. Con ayuda del rinoscopio se dilata el orificio nasal y con las pinzas en bayoneta se va introduciendo la gasa de 5 cm de ancho (previamente empapada en vaselina) en forma de acordeón, de atrás hacia delante o de arriba hacia abajo. Se introduce la venda de gasa hasta que haga tope, facilitando así la compresión sobre el punto sangrante. Se retirará el taponamiento a las 48 horas.1-12

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Terapia farmacológica Las indicaciones farmacológicas actuales son amplias y por esto es cada vez más común atender epistaxis en pacientes con este tipo de tratamiento. Además, suele tratarse de pacientes con múltiples patologías asociadas, cuyo manejo multidisciplinario es imprescindible. Creemos que es fundamental realizar una revisión exhaustiva del tratamiento domiciliario de estos pacientes por los especialistas que corresponda (hematología, cardiología y/o medicina interna) y realizar las modificaciones precisas en cada individuo. Estas medidas pueden ser suficientes en algunos casos para conseguir un adecuado control del sangrado sin necesidad de recurrir a intervenciones más agresivas (cirugía endoscópica nasal o embolización).13

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El sulfonato sódico de carbazocromo se utiliza clínicamente para el tratamiento de la hemorragia debida a la fragilidad capilar. Su mecanismo de acción es desconocido, pero puede modular la fibrinólisis a través de la alteración de la función de las células endoteliales. El carbazocromo tiene varias aplicaciones en los trastornos hemorrágicos.14

Pronóstico

En México se encuentra disponible una combinación hemostática parietal que contiene sulfonato sódico de carbazocromo más vitamina K3, siendo la única combinación que tiene una potente acción hemostática parietal, selectiva en los vasos dañados y en forma rápida, suprimiendo la resistencia capilar disminuida. Además, por la acción de la vitamina K3, logra normalizar las concentraciones disminuidas de protrombina.15

Conclusión

La mayoría de los casos de epistaxis en niños tiene un buen pronóstico y se resuelve sin complicaciones; sin embargo, en casos de epistaxis recurrente o causados por trastornos hemorrágicos subyacentes, es importante recibir tratamiento especializado para prevenir complicaciones graves.12

La epistaxis en niños es una afección común en México, causada por diversas razones. El diagnóstico y tratamiento oportuno son esenciales para prevenir complicaciones graves. La mayoría de los casos tiene un buen pronóstico y se resuelve sin problemas, pero es importante estar alerta ante casos de epistaxis recurrente o causados por trastornos hemorrágicos subyacentes.

Referencias 1. Basterra AJ. Tratado de otorrinolaringología y patología cervicofacial. Barcelona: Elsevier Masson; 2009:301-314. 2. Grupo de Trabajo de Otorrinolaringología Pediátrica. Consenso de epistaxis en pediatría: causas, clínica y tratamiento. Arch Argent Pediatr, 2021;119(1):S48-S53. 3. Neil A, Megan L. Epistaxis. Emergency Medicine Clinics of North America; 2019;37(1):29-39. 4. Tunkel DE, Anne SA, Spencer CP, Stacey LI, Rosenfeld RM, Abramson PJ. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(suppl 1):S1-S38. 5. Hussain G, Iqbal M, Shah SA, Said M, Sanaullah, Khan SA, Iqbal M, Zaman J. Evaluation of aetiology and efficacy of management protocol of epistaxis. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2006;18(4):63-6. 6. Womack JP, Kropa J, Jimenez Stabile M. Epistaxis: Outpatient Management. Am Fam Physician. 2018;98(4):240-245. 7. Biadsee A, Gob A, Sowerby L. Anterior epistaxis. CMAJ. 2022;194(38):E1322. doi: 10.1503/cmaj.220391. 8. Tunkel DE, Holdsworth SM, Alikhaani JD, Monjur TM, Satterfield L. Plain Language Summary: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(1):26-32. doi: 10.1177/0194599819889945. 9. Guha A, Schalek P, Chovanec M. Syndromes that predispose to epistaxis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2019;276(4):939-944. doi: 10.1007/ s00405-019-05310-1. 10. Unidad de Atención Médica. Epistaxis. Guía de Referencia Rápida: Diagnóstico y Tratamiento de Epistaxis, IMSS. ISBN 978-607-8270-60-6 11. Ari K, Collins R. Manejo ambulatorio de epistaxis durante COVID-19 para reducir la estadía hospitalaria: un proyecto de mejora de la calidad. Cureus. 2022;14(10):e30858. DOI: 10.7759/Cureus.30858. 12. Martínez VJ, Garrido CA, Martínez VN, Pinós LP, Gil RI, García GA et al. Actuación ante una epistaxis. Medicina Integral. 200;35(7):295-301. 13. Kasle D, Fujita K, Manes P. Review of Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). JAMA Surgery. 2021;156(10). 14. Passali GC, De Corso E, Bastanza G, Di Gennaro L. An old drug for a new application: Carbazochrome-sodium-sulfonate in HHT. The Journal of Clinical Pharmacology, 2015;55:601-602. doi.org/10.1002/jcph.452 15. Hemosin-K® Información para prescribir. Información para prescribir amplia (IPPA) Laboratorios Hormona. https://www.medicamentosplm. com/Home/productos/hemosink_tabletas/70/118/8002/210

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