BlOMEDlCA Vol. 2, No. 1

- 1982

ACTUALIZACIONES

VACUNA CON POLISACARIDOS DEL NEUMOCOCO RECOMENDACIONES DEL COMITE ASESOR SOBRE PRACTICAS DE INMUNIZACION ( ACIP )

CDC.

ATLANTA U. S. A.

INTRODUCCION En 1977 s e licenció en Estados Unidos la vacuna polivalente, d e polisacáridos, contra la enfermedad producida por el neumococo [Streptococcus pneumoniae). Este documento incluye un resumen d e lo conocido sobre la vacuna y una guía p a r a su uso en personas y grupos seleccionados.

pacientes con bacteremia o meningitis, en pacientes e n condiciones d e salud deficiente y en personas d e e d a d avanzada.

Los pacientes con ciertos estados crónicos están claramente en mayor riesgo d e desarrollar una infección neumocócica y de experimentar enfermedades neumocócicas más severas. Estas condiciones incluyen: anemia de células falciformes (Sickle-cells), mieloma múltiple, cirrosis, insuficiencia ENFERMEDAD NEUMOCOCICA renal, disfunsión esplénica, esplenectomía y PREVENIBLE POR VACUNA transplantes de órganos. Otros individuos que están en gran riesgo d e desarrollar No se tienen datos sobre la exacta ocu- infección por neumococo y de hacer enferrrencia de la enfermedad neumocócica gra- medades severas, son los alcohólicos O ve en los Estados Unidos. La estimación del quienes sufren de diabetes mellitus, insufiproblema s e basa en encuestas limitadas, ciencia cardíaca congestiva, enfermedad reportes de algunas investigaciones y varios pulmonar crónica o condiciones asociadas estudios comunitarios [Tabla 1). con la inmunosupresión. Los pacientes que sufren pérdidas de líquido cefalorraquídeo Los estudios comunitarios indican que la como consecuencia de fracturas de cráneo o neumonía por neumococo representa, por lo de procedimientos neuroquirúrgicos pueden general, menos del 2 5 % de los casos de hacer meningitis neumocócicas recurrentes. neumonía. No obstante, debe considerarse como un problema importante, a ú n e n esta La vigilancia aplicada sobre la snsceptie r a d e los antibióticos, por la inminente bilidad de las cepas de S. pneumoniae, cantidad de casos y muertes que ocurren recientemente aisladas. a los antibióticos.no anualmente. ha mostrado que haya u n a tendencia hacia el aumento d e la resistencia a la penicilina. La neumonía por neumococo s e presenta Menos del 2% de los aislamientos d e S. en todos los grupos de edad, aumentando su pneumoniae. clínicamente significantes, incidencia con l a edad, principalmente por hechos de 1978 a 1980, fueron relativamente encima de los 40 años. La meningitis por resistentes a l a penicilina [concentración neumococo se ve principalmente en las mínima inhibitoria d e 0 , l a 0,9 microgramos edades menores, en particular en el grupo por ml). La penicilina continúa siendo el de dos o menos años d e edad. La mortalidad agente antimicrobiano de elección p a r a por enfermedad neumocócica e s mayor en t r a t a r la enfermedad neumocócica invasiva.

* T r a d u c c i ó n a u t o r i z a d a p o r el C O C . , d e l a r t í c u l o p u l) l i c a d o e n : M o r b i d i t y 1981; 3 0 ( 3 3 ) ; 4 1 0 .

and Mortality W e e k l y R e p o r t .

RECOMENDACIONES DEL AClP. CDC. ATLANTA.

VACUNA CON EL POLISACARIDO DEL NEUMOCOCO

EE. UU

cuando se comenzaron a conseguir antibióticos efectivos, se fue abandonando su uso y los productores descontinuaron voluntariamente la producción

La vacuna neumocócica licenciada en 1977 para s e r usada en los Estados Unidos En la década d e 1970 s e hizo en Sudáfrica contienen el material capsular purificado, de 14 "tipos" de S. pneumonioe [Tipos una prueba d e campo con una vacuna daneses: 1 , 2 , 3 , 4 , 6 A ,7F, 8, 9N, 12F, 14,18C, dodecavalente de neumococo e n una pobla19F. 23F y 25). Cuando s e inició la prepara- ción de mineros del oro, adultos jóvenes, ción d e la vacuna se extraían los polisacá- sanos, en quienes había una alta incidencia ridos por separado y s e combinaban en un de neumonía neumocócica (200 casos/1000 producto final. Cada dosis de vacuna contie- personas/año) (7). Esta vacuna confirió ne 50 microgramos de cada uno d e los protección tipo-específica y redujo significapolisacáridos. Los 14 "tipos" d e bacterias tivamente la frecuencia de la neumonía que están representadas en la vacuna son neumocócica y de la morbilidad respiratoria responsable del 68% de los casos de general. En una población nativa de Nueva enfermedad bacterémica por neumococo en Guinéa, donde se presentaban gran cantidad los Estados Unidos [3) y un 17% de los casos de casos de enfermedades respiratorias son debidos a serotipos inmunológicamente agudas y crónicas causadas en su mayoría relacionados con los "tipos" d e neumococo por neumococo, se redujeron significativade la vacuna. Los estudios hechos sobre mente la morbilidad y la mortalidad por reactividad cruzada entre los anticuerpos neumonía, cuando s e probó u n a vacuna de humanos contra "tipos" relacionados sugie- 14 serotipos (8). ren l a posibilidad de que ocurra la protecEn los Estados Unidos se llevaron a cabo ción cruzada entre algunos d e tales "tipos", dos experiencias, al azar, controladas, [por ejemplo, entre 6A y 6B) [4). aplicando vacuna neumocócica en adultos de edad avanzada (9). Una de ellas en La mayoría de los adultos sanos responden a la vacuna y en dos a tres semanas pacientes ambulatorios mayores d e 45 años presentan un aumento al duplo de los y la otra en pacientes siquiátricos crónicos anticuerpos tipo-específicos medidos por recluídos en una c a s a d e reposo. En ninguno de los dos estudios hubo diferencia alguna radio-inmunoensayo. No s e han determinado en la ocurrencia de morbilidad y mortalidad los títulos d e anticuerpos para cada serotipo. respiratorias entre el grupo que recibió vacuna polivalente de neumococos y el que EFECTIVIDAD DE LAS VACUNAS CON EL recibió un placebo. En el primer estudio los POLISACARIDO DEL NEUMOCOCO datos sugirieron protección contra la enfermedad bacterémica por neumococo, pero la En las décadas d e los años 1920, 1930 y incidencia de enfermedad neumocócica fue 1940 s e desarrollaron y probaron varias tan baja [menos de 2 , 5 casos por 1.000 vacunas neumocócicas. De 1937 a 1943 s e personas, por año) que no dio bases p a r a hizo en un ancianato l a prueba [no ciega] d e una vacuna trivalente (5), con la cual se afirmar la eficacia de la vacuna. En el otro demostró protección contra neumonía y grupo en estudio no hubo menos casos de bacteremia debidas a los "tipos" de neu- neumonía, diagnosticados radiológicamente. mococo empleados en la vacuna y a otros no en los vacunados que en el grupo control. presentes en ella. En 1944 s e probó una Los datos de estos dos estudios s e analizavacuna tetravalente, con polisacáridos, en una población militar jóven, con alta tasa de ron definiendo los casos según la seroconendemicidad de la enfermedad, lográndose versión a un serotipo de la vacuna y la la prevención de la neumonía producida por documentación radiográfica de la neumonía. los "tipos" empleados en esta vacuna (6) Con esta definición se calculó que la eficacia más no de la producida por otros "tipos". de la vacuna osciló entre el 80 y el 100%. Sin Entre 1945 y 1947 se distribuyó en los embargo, como los vacunados no mostraron Estados Unidos una vacuna de combinación un aumento de los títulos de anticuerpos del polisacárido d e varios neumococos, pero, después de s e r revacunados, tales vacuna-

V A C U N A CON POLISACARIDOS DEL NEUMOCOCO

Ocurrencia Estimada d e Enfermedad Neumocócica Seria en los Estados Unidos

Enfermedad Neumocócica Neumonía Meningítis (1) Bacteremia (2)

Cosos Estimados [Miles por añoJ

Incidencia Estimada Tasa anual1 100.000

Tasa de letalidad

010

150 a 570 2,6 a 6,2 16 a 55

dos no estarían habilitados p a r a hacer una seroconversión ante una infección natural y por lo tanto s e dificulta la documentación d e casos en ellos. La eficacia de la vacuna. medida por esta definición de casos, parecería entonces haberse sobrestimado. Han sido muy pocos los estudios sobre la eficacia de l a vacuna neumocócica en los niños. En general s e h a visto que esta vacuna es menos antigénica para los niños menores de 2 años que lo son otras vacunas. Sin embargo, en un pequeño estudio, no sometido a l azar, efectuado en una población de niños y adultos jóvenes (2 a 25 años de edad) que padecían de anemia de células falciformes [Sickle cells) o habían sido esplenectomizados, se encontró una significativa reducción en la ocurrencia de enfermedad bacterémica a neumococo, por la inmunización con una vacuna octavalente (101. Recientemente s e ha propuesto un método para evaluar la protección lograda por las vacunas neumocócicas, que consiste e n comparar la distribución de los serotipos d e neumococo aislados de la sangre o del líquido cefalorraquídeo de pacientes vacunados y no vacunados (11). Cuando este método se empleó, comparando 36 pacientes mayores de 10 años que se vacunaron sin haber sido clasificados en cuanto a sus condiciones clínicas basales, con un grupo control de similares condiciones pero no vacunado y d e tamaño diez veces mayor, se encontró una tasa del 49% en la efectividad de la vacuna (66% cuando se consideraron

únicamente los individuos de los cuales s e hizo el aislamiento e n sangreJ. Gracias a q u e la mayoría d e las personas s e prestaron p a r a la evaluación, s e pudieron establecer los estimativos p a r a fijar categorías diagnósticas específicas y s e redujeron los amplios i n t e r v a b s d e confidencia para el análisis. Se desconoce la duración de la protección inducida por la vacuna, auncuando sí s e están llevando a cabo estudios sobre la persistencia de títulos elevados de anticuerpos: los datos corrientemente informados muestran títulos elevados entre 3 y 5 años después d e la vacunación. EFECTOS COLATERALES Y REACCIONES ADVERSAS Cerca d e l a mitad d e quienes reciben vacuna de neumococos padecen efectos colaterales, como eritema y moderado dolor en el sitio d e l a inoculación. Los efectos adversos severos, tipo reacción anafiláctica, han sido bastante raros; del orden de 5 por un millón de dosis administradas. Las reacciones sistémicas y locales, severas, han sido comunes entre los adultos que reciben una segunda dosis (12). Se piensa que son la resultante d e reacciones locales antigeno-anticuerpo, en las cuales están comprometidos los anticuerpos inducidos por la vacuna previa. Se desconoce si una infección previa por tino de los serotipos de S

RECOMENDACIONES D E L

AClP. CDC.

pneumonioe presentes en la vacuna pueden desencadenar una reacción local comparable, después de la vacunación. Varios estudios indican que s e pueden administrar simultáneamente, en sitios diferentes, vacuna neumocócica y vacuna de influenza, sin que se aumenten los efectos colaterales ( 1 3 ) . pero, debe hacerse énfasis en que en el adulto la vacuna neumocócica solo puede ser administrada una vez. Los datos de revacunación en el niño no son suficientes como base p a r a comentarios al respecto.

pacientes porque están en alto riesgo de desarrollar bacteremias fatales. 2.

Deben vacunarse los adultos y los niños mayores de dos años, con enfermedades crónicas y en riesgo inminente o posible de padecer una enfermedad neumocócica o sus complicaciones (véase a t r á s ) . La vacuna aumentaría s u beneficio a medida que los pacientes avanzan en edad por cuanto los menores tienen mayor riesgo d e morir d e infecciones neumocócicas. La eficacia d e la vacuna en estos grupos requiere mayor evaluación v continúa siendo estudiada.

3.

En algunos grupos de población, como en guarderías y otras instituciones cerradas, existe un mayor riesgo de que se presenten brotes epidémicos o t a s a s elevadas de endemia de enfermedad neumocócica con características d e severidad. Bajo estas. circunstancias debe considerarse la vacunación global de las comunidades cerradas.

4,

Puede ocurrir, auncuando por rareza, que en la población general se presenten brotes epidémicos, localizados. d e enfermedad neumocócica producida por "tipos" empleados en la vacuna; en tal caso debe considerarse l a inmunización selectiva de aquellas personas e n alto riesgo.

5.

No s e tienen a ú n suficientes datos p a r a recomendar el empleo rutinario de la vacuna neumocócica en programas de inmunización p a r a la población general, incluídos los menores.

USO DE LA VACUNA

Se ha demostrado, en poblaciones seleccionadas, que la vacuna neumocócica de 14 serotipos conseguida corrientemente [al igual que las primeras producidas] reduce en aproximadamente un 80010 la neumonía con bacteremia causada por los tipos de S. pneomonioe empleados en ella. Para extrapolar esta información y recomendar el uso de la vacuna e s conveniente reconocer que los datos d e efectividad provienen primordialmente d e estudios adelantados en grupos de adultos expuestos a un alto riesgo de enfermar pero que no estaban crónicamente enfermos. Como l a edad y algunas enfermedades crónicas aparentemente predisponen a los individuos p a r a hacer enfermedad neumocócica más severa, sería ideal que las recomendaciones sobre inmunización pudieran basarse en investigaciones clínicas prolijas, hechas en grupos de pacientes jóvenes y de pacientes con enfermedades crónicas. No obstante que continúan acumulándose datos sobre la efectivid a d de la vacuna neumocócica en personas con enfermedad crónica y en otras, no son suficientes todavía p a r a interpretaciones concluyentes. Por tanto, las siguientes recomendaciones del Comité s e derivan de datos que se admiten como limitados: 1.

Con base en las evidencias preliminares, las personas mayores de dos años, que padezcan disfunción e s ~ l é n i c ao anesplenia anatómica, pueden beneficiarse con la vacunación. Auncuando s e han comunicado fallas de la vacuna, debidas quizas a perturbaciones en la respuesta inmune. se recomienda de toda forma su administración en estos

ATLANTA. E E . U U .

PRECAUCIONES NO Se h a evaluado l a inocuidad de la vacuna neumocócica en la mujer gestante: Dor lo tanto no debe ser usada durante el embarazo. a l menos que el riesgo de infección esté sustancialmente aumentado. Debido a l marcado incremento d e las reacciones adversas frente a las reinoculaciones con vacuna neumocócica, no deben aplicarse segundas dosis o de refuerzo. El registro de todos los eventos de vacunación facilitará el que no s e apiiquen dosis repetidas.

VACUNA CON POLISACARIDOS DEL NEUMOCOCO 8 . ~ i l e y ID, et al. l r n m u n i r a t i o n w i t n a polyualeint pneUmDCDCCal v a c c i n e : r e d u c t i o n o, a*",, rerpralorv m o r t a 1 i t y in a N e w G u i n e a Highlanos c o m i n i t v . Lanire, ,977; 1 : 1338. i. ~ r a s e rD W . e f a l . ~ i i fka c t o r s i n bacteria1 m e n i n g i t i s :

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