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Vacuna de la varicela O. Cortés Rico y J.L. Montón Álvarez

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Centro de Salud Mar Báltico. Madrid. España.

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a varicela es una enfermedad de distribución mundial. Entre el 90 y el 95% de la población padece la enfermedad, con una elevada contagiosidad: el 85-90% de las personas susceptibles en contacto con el enfermo la contraen, por lo que, aunque habitualmente ha sido considerada una enfermedad benigna, da lugar a elevados costes económicos, sanitarios y sociales: pérdida de días escolares, pérdida de horas de trabajo en los padres, gasto en tratamientos sintomáticos, hospitalizaciones en caso de complicaciones y mortalidad.

INCIDENCIA DE LA VARICELA de s, s, ola

Puesto que afecta al 95% de la población, su incidencia anual es aproximadamente la misma que la tasa de nacimientos anuales de TABLA I Casos de varicela notificados en España Años 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Número de casos 230.623 193.867 228.529 183.056 196.631 196.257 Tomada de: Registro Enfermedades de Declaración Obligatoria. Datos del Centro Nacional de Epidemiología del Instituto Carlos III de Madrid, 2003.

TABLA II Individuos con mayor riesgo de desarrollar varicela grave Personas inmunocomprometidas (mortalidad de hasta el 15-20%) Inmunodeficiencias congénitas Inmunodeficiencias adquiridas: VIH Leucemia Tumores Trasplante de médula ósea o de órganos sólidos Tratamiento con inmunodepresores Tratamiento sistémico con corticoides Niños menores de 1 año (6 exitus/100.000 casos) Adultos (25 exitus/100.000 casos) Adolescentes mayores de 14 años Embarazadas (varicela congénita en el 0,4-2% en los 2 primeros meses de gestación) Neonatos (varicela perinatal si la madre padece la infección desde 5 días antes hasta 2 días después del parto, con una mortalidad del 30%) Enfermedad cutánea diseminada Enfermedad pulmonar crónica Tratamiento crónico con salicilatos

cada país. Su incidencia mundial es de unos 60 millones de casos al año, de los que más del 90% corresponde a niños menores de 10 años. En Estados Unidos, el número de casos antes de la introducción de la vacuna en 1995 era de unos 4 millones anuales, con 11.000 hospitalizaciones y 100 muertes por año. Desde que se introdujo el programa de vacunación, los datos indican una espectacular disminución de los casos de varicela en todos los grupos de edad, junto con la disminución de las hospitalizaciones1. En España, la incidencia de casos declarados en los últimos 6 años (tabla I) se sitúa en torno a los 200.000 casos anuales2, que generan 5 muertes al año y cerca de 1.000 hospitalizaciones. La varicela no es, por tanto, una enfermedad tan benigna como pueda pensarse, y puede presentar complicaciones que guardan relación con algunos factores de riesgo (tabla II) responsables de las hospitalizaciones y de la mortalidad. VACUNA DE LA VARICELA Tipos de vacuna y composición

Las vacunas actuales de la varicela están compuestas por virus vivos atenuados, derivados de la cepa Oka (cepa aislada por Takahasi en 1974 en Japón, de las vesículas de varicela de un niño llamado Oka). En la vacuna Sudavax® se utiliza una cepa coreana. La atenuación de los virus se realiza por replicación de la cepa mediante pases seriados en células de embrión humano, fibroblastos de embrión de cobaya y células diploides humanas. Cada dosis de vacuna, de 0,5 ml, ha de contener por lo menos 1.350 UFP (unidades formadoras de placas) de virus vivos atenuados (tabla III). La única vacuna disponible en España es Varilrix®, comercializada por GlaxoSmithKline (tabla IV). Desde junio de 2003, las condiciones de dispensación de esta vacuna han pasado a ser de “diagnóstico hospitalario”3, lo que significa que ya se puede vender en farmacias y puede ser dispensada con cargo a la Seguridad Social, con el visado de la Inspección.

TABLA III Vacunas de la varicela Nombre comercial (laboratorio)

Tipo de vacuna

Varivax (MSD)

Atenuada Liofilizada Cepa Oka Atenuada Liofilizada Cepa Oka Atenuada Cepa Oka Atenuada Cepa coreana Atenuada Liofilizada Cepa Oka

Vacuna Varicela (Aventis-Pasteur-Merieux) Vacuna varicela (Biken) Sudavax Korean Green Cross Varilrix (GSK)

Composición y administración

Conservación

País donde está disponible

1.500 UFP Subcutánea

–15 °C (18 meses) +2 °C/+8 °C (72 h)

EE.UU.

2.000 UFP Subcutánea

+2 °C/+8 °C (12 meses)

Francia

1.400 UFP

< 5 °C (14 meses) < 5 °C (14 meses) +2 °C/+8 °C (24 meses)

Japón Corea Corea

1.400 UFP 2.000 UFP Subcutánea

España Europa India Brasil Hong Kong

UFP: unidades formadoras de placas. Tomada de: Programa de Actualización en Vacunas. Comité Asesor de Vacunas (CAV)37-40.

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TABLA IV Vacunas contra la varicela disponibles en España Nombre comercial (laboratorio) precio Varilrix (GSK); 52,10 euros

Tipo de vacuna Virus vivos atenuados cultivados en células diploides humanas; cepa Oka

Composición

Conservación

2.000 UFP; sulfato +2 °C/+8 °C de neomicina protegida de la luz (< 0,25 µug); disolvente (24 meses) (agua) 0,5 ml

Esquema vacunal Una dosis en niños sanos < 13 años; 2 dosis separadas de 4-8 semanas en ≥ 13 años o inmunodeprimidos

UFP: unidades formadoras de placas. Tomada de: Manual de Vacunas en Pediatría 2001. Comité Asesor de Vacunas (CAV).

TABLA V Recomendaciones para la vacuna de la varicela: AAP y CDC Niños de 12 meses a 13 años De 12 a 18 meses Se recomienda la vacunación universal de todos los niños sanos sin una historia fiable de varicela, con una dosis de vacuna entre los 12-18 meses, si es posible simultáneamente con la triple vírica, con distinta jeringa y en sitios diferentes. Si no se administran juntas, se separarán, al menos, 1 mes En niños sanos no se recomienda serología para determinación de susceptibilidad, ni dosis de recuerdo De 18 meses a 13 años Se recomienda vacunación con 1 dosis de vacuna a todos los niños susceptibles de 18 meses a 13 años de edad Adolescentes mayores de 13 años y adultos Se aconseja la vacunación de todos los adolescentes y adultos susceptibles (no inmunizados previamente y sin historia segura de haber pasado la enfermedad), por administración de 2 dosis separadas de 4 a 8 semanas, y preferentemente si son: Personal sanitario, pues pueden transmitir la enfermedad a personas inmunodeprimidas Personal de instituciones en las que la transmisión a un número importante de individuos es probable (guarderías, colegios, instituciones sanitarias…) Mujeres susceptibles en edad fértil, evitando el embarazo en el mes siguiente a la vacunación

adolescentes mayores de 13 años y niños con leucemia linfoblástica aguda, tras una dosis se produce un 80% de seroconversión, que aumenta a un 95% con la segunda dosis. La duración de la protección es de al menos 11 años en los estudios realizados en Estados Unidos y de hasta 20 años en los realizados en Japón, aunque probablemente, a partir de la experiencia con otras vacunas de virus vivos, la inmunidad continúe siendo elevada de por vida. La eficacia, o protección de la vacuna en condiciones experimentales, es del 95% en niños sanos y del 80 y 70%, respectivamente, en adultos y niños con leucemia linfoblástica aguda6. La vacuna de la varicela ha demostrado tener una gran efectividad, que se sitúa en torno al 84-86% en la prevención de todas las formas de varicela y del 100% en la prevención de enfermedad moderada a grave7-9. Coste de la varicela y eficiencia de la vacunación

Vacunas combinadas Se denomina “vacuna tetravírica” a la vacuna combinada de sarampión, rubéola, parotiditis y varicela. No está aún comercializada, pues en los estudios realizados hasta el momento se ha observado una mayor reactogenicidad sistémica y una menor respuesta inmune frente al componente de la varicela de la vacuna tetravírica en relación con la vacuna monovalente de la varicela administrada simultáneamente con la triple vírica4,5. La solución de estos problemas permitiría aumentar la cobertura vacunal de la varicela a niveles similares a la triple vírica y disminuir el número de pinchazos que recibe el niño. Actualmente se están desarrollando formulaciones mejoradas que podrán ser utilizadas en un futuro próximo.

Durante los últimos años se han realizado numerosos estudios en diferentes países europeos sobre los costes de la enfermedad. Dadas las diferentes condiciones económicas, sanitarias y sociales de cada país, y la distinta metodología empleada, los resultados son difícilmente extrapolables de un país a otro. Aunque los resultados de coste-beneficio varían, todos los trabajos concluyen que tras considerar los costes médicos directos (consultas médicas, de especialistas, medicación, hospitalización, exploraciones diagnósticas complementarias, tratamiento de las complicaciones) y los costes sociales o indirectos (pérdida de días laborables de los padres, de los adultos contagiados, desplazamientos, atención domiciliaria, muertes, secuelas a largo plazo), la vacunación sistemática de la varicela en edad preescolar es eficiente, fundamentalmente debido a los costes sociales (87% del total del gasto). Es decir, si se consideran sólo los costes sanitarios directos, éstos son menores que el coste de la vacunación. Y cuando se suman los costes sociales, la vacuna ahorra costes, es coste-efectiva y es eficiente. Hay diferentes estrategias vacunales: – Vacunación a los 15 meses (entre 12 y 18 meses), coincidiendo con la vacuna triple vírica. – Vacunación de adolescentes mayores de 12 años, no vacunados y sin historia de varicela. – Vacunación combinada de lactantes y adolescentes (los primeros 11 años del programa). Entre ellas, la pauta más eficiente es la estrategia de vacunar a los adolescentes (por ser el grupo más pequeño susceptible de vacunación y en el que más casos graves se dan). Por otro lado, la estrategia combinada, aunque es la menos eficiente, es la que disminuye más la enfermedad y la que previene un mayor número de casos y de muertes10-14.

Inmunogenicidad, eficacia y efectividad

Indicaciones

La inmunogenicidad se mide por el índice de seroconversión al antígeno de la varicela. En niños sanos, la administración de una sola dosis induce tasas de seroconversión del 95-100%. En adultos,

El Committee on Infectious Diseases de la American Academy of Pediatrics (AAP)15,16 y el Immunization Practices Advisory Committeee (ACIP) del Centers for Disease Control and Prevention

Otras indicaciones Profilaxis postexposición La vacuna reduce la transmisión o modifica la enfermedad hasta en el 90% de los casos, si se administra en los 3 días siguientes al contacto (se ha descrito eficacia hasta 5 días tras la exposición) Inmunodeficiencias humorales Los niños con inmunodeficiencia humoral pueden ser vacunados de la varicela Niños con infección por VIH: Asintomáticos o con síntomas leves Con más de un 25% de linfocitos CD4 (CDC clase I) Viajeros internacionales Se debe considerar la vacunación para viajeros a países donde la varicela es endémica y se prevé un contacto estrecho con la población local Tomada de: Recommendations for the use of live attenuated varicella vaccine. Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics (AAP)15,16, y Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.Centers for Disease control and Prevention (CDC)18-20.

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(CDC)17-20 recomiendan la vacunación rutinaria de todos los niños sanos, adolescentes y adultos susceptibles, con una dosis entre los 12 y los 18 meses de edad, o en niños de cualquier otra edad sin historia fiable de haber padecido la enfermedad, y con 2 dosis separadas de 4 a 8 semanas a partir de los 13 años de edad. Asimismo, recomiendan la vacuna de la varicela en la profilaxis postexposición, en personal sanitario susceptible que trabaje con pacientes de alto riesgo (prematuros, inmunodeprimidos…), en personal de instituciones con posibilidad de contagio a un número importante de individuos (colegios, guarderías, instituciones sanitarias, personal militar) y en niños con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) asintomáticos o con enfermedad leve21,22 (tabla V). El National Advisory Committee on Immunization canadiense recomienda la inmunización de todas las personas susceptibles de 12 meses de edad o mayores, con una pauta de dosis similar23. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1998) recomienda que la inmunización rutinaria de los niños frente a la varicela debe ser considerada en aquellos países donde la enfermedad sea un problema importante tanto socioeconómico como de salud pública, en los cuales la vacuna sea costeable y en los que se pueda alcanzar una alta cobertura vacunal (superior al 85%)24. En España, la indicación de la vacuna de momento está restringida a grupos de riesgo de padecer una varicela grave, y sus contactos susceptibles, siempre y cuando cumplan una serie de criterios (tabla VI)25-28. Sin embargo, desde 1999 el Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la Asociación Española de Pediatría recomienda su administración en el niño sano y su inclusión en el calendario vacunal29. Según el calendario vacunal 2003, “cuando las autoridades sanitarias lo consideren oportuno, recomienda la vacunación universal de niños sanos a la edad de 12-18 meses, a ser posible de forma simultánea con la vacuna triple vírica”. Igualmente se recomienda vacunar a todos los niños susceptibles (no previamente vacunados y sin historia fehaciente de haber pasado la enfermedad), antes de cumplir los 13 años, preferiblemente en la visita rutinaria de los 11 años. Pauta de vacunación y vía de administración (tabla VII)

– Niños de 12 a 18 meses y hasta los 13 años de edad: dosis única de 0,5 ml por vía subcutánea, preferiblemente a los 15 meses, de forma simultánea con la triple vírica. – Adolescentes ≥ 13 años y adultos: 2 dosis separadas de 4 a 8 semanas, pues el poder inmunogénico de la vacuna es menor en adultos que en niños, y la segunda dosis aumentaría la respuesta inmune. – Niños con leucemia linfoblástica aguda y otras causas de inmunodepresión: se aconseja también la administración de 2 dosis, separadas de 4 a 8 semanas para conseguir alcanzar una seroconversión mayor al 90%. – Niños con tratamiento inmunosupresor: la vacuna podría administrarse hasta 4 semanas antes de instaurar el tratamiento, o bien deberá pasar un mínimo de 3 meses después de finalizado. Administración con otras vacunas La vacuna de la varicela puede administrarse simultáneamente con la triple vírica, con distintas jeringuillas y en sitios diferentes. Si no se administran al mismo tiempo, deben separarse al menos 1 mes30,31. Aunque se necesitan más estudios de inmunogenicidad, la vacuna de la varicela puede administrarse simultáneamente con las vacunas DTP, vacuna de la polio de virus vivos o inactivados, hepatitis B, y vacuna de Haemophilus influenzae tipo b, pues no se ha demostrado que afecte a la respuesta inmune de estas vacunas32. (53)

TABLA VI Indicaciones para la vacuna de la varicela aprobadas en España Niños con leucemia linfocítica aguda (LLA) en las siguientes condiciones: Remisión hematológica de más de 1 año Más de 1.200 linfocitos/µl Más de 100.000 plaquetas/µl Sin tratamiento de radioterapia Sin quimioterapia en la semana anterior ni posterior a la vacunación Niños con tumores sólidos malignos, con las mismas precauciones que en la LLA Niños con enfermedad crónica (cardiovascular, renal, pulmonar, cutánea, metabólica…), sin tratamiento inmunodepresor ni corticoides a dosis altas (< 2 mg/kg/día de prednisona o equivalente) Niños en programa de trasplante de órganos sólidos: pueden vacunarse hasta 4 semanas antes del tratamiento inmunodepresor Individuos seronegativos en contacto con inmunodeprimidos (familiares, cuidadores, personal sanitario) Fuente: Picazo JJ. Guía Práctica de Vacunaciones 2002. Centro de Estudios Ciencias de la Salud.

TABLA VII Pauta de vacunación Edad De 12 meses a 13 años ≥ 13 años y adultos

Número de dosis

Posología

Vía de administración

Dosis única

0,5 ml

Subcutánea

2 dosis separadas de 4 a 8 semanas

0,5 ml

Subcutánea

Contraindicaciones y precauciones

Inmunodepresión La vacuna no debe administrarse a personas inmunodeprimidas tales como: – Inmunodeficiencias congénitas celulares o mixtas. – Discrasias sanguíneas. – Leucemia. – Linfoma. – Infección VIH sintomática. – Enfermedad maligna en tratamiento con inmunodepresores o radioterapia. Son excepciones la leucemia linfoblástica aguda en determinadas condiciones (tabla VI), VIH asintomáticos e inmunodeficiencias humorales. La presencia de un inmunodeprimido o un VIH seropositivo en una familia no contraindica la vacunación de otros miembros familiares, pues la transmisión del virus de la vacuna desde estos vacunados sanos es muy infrecuente. La única precaución que debería tomarse sería evitar el contacto con las personas inmunocomprometidas susceptibles si el niño vacunado desarrolla un rash, en cuyo caso es más frecuente la transmisión del virus vacunal desde las vesículas del rash. No es necesaria ninguna precaución con niños sanos vacunados que no desarrollen rash. Tratamiento con corticoides El tratamiento con dosis altas de corticoides, por ejemplo más de 2 mg/kg/día de prednisona o equivalente, o más de 20 mg/día de prednisona en niños de más de 10 kg de peso, durante más de un mes, contraindica la vacunación. La vacuna puede ser administrada 3 meses después de suspendido el tratamiento, aunque muchos expertos consideran que un mes de suspensión es suficientemente seguro. Los niños en tratamiento con corticoides a dosis bajas (menos de 2 mg/kg/día) podrían vacunarse, si no tienen ninguna otra causa de inmunodepresión, aunque se aconseja, si se puede, suspender los corticoides durante 1-3 semanas tras la inmunización. Los corticoides inhalados no contraindican la vacuna. JANO 4-10 JUNIO 2004. VOL. LXVII N.º 1.524

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Embarazo y lactancia No debe administrarse a mujeres embarazadas, ya que se desconocen los posibles efectos sobre el feto. La presencia de una embarazada en el medio familiar no contraindica la vacunación de otros miembros de la familia. Se desconoce si el virus de la vacuna es secretado por la leche humana o si podría infectar al lactante; por tanto, cuando el riesgo de exposición a la varicela sea alto, la vacuna puede ser considerada para madres lactantes susceptibles. Alergia a la neomicina La vacunación está contraindicada en antecedentes de reacción anafiláctica a la neomicina, pero no en individuos con dermatitis de contacto por la neomicina. Enfermedad intercurrente Como todas las vacunas, no debe administrarse cuando se padece una enfermedad moderada-grave, hasta pasado el proceso agudo. Inmunoglobulinas Las inmunoglobulinas pueden interferir con la inmunidad inducida por las vacunas de virus vivos. Por ello, la vacuna de la varicela no debería administrarse hasta pasados al menos 5 meses tras tratamiento con inmunoglobulinas u otros derivados sanguíneos. Ácido acetilsalicílico No se ha publicado ningún caso de asociación entre vacuna de la varicela y síndrome de Reye, aunque los laboratorios de la vacuna recomiendan que no se administren salicilatos hasta pasadas 6 semanas de la vacunación. Con respecto a los niños en tratamiento crónico con salicilatos, habría que sopesar el teórico riesgo de la vacuna de la varicela frente al posible riesgo de síndrome de Reye que supondría la infección por el virus salvaje. Efectos adversos

La vacuna de la varicela es segura, con mínimos efectos secundarios, que suelen ser leves. Los efectos locales aparecen aproximadamente en el 20% de los niños y en el 25-35% de adolescentes y adultos vacunados, y se limitan a dolor o enrojecimiento en el lugar de la inyección. Los efectos sistémicos consisten generalmente en la aparición de fiebre y exantema leve. La fiebre aparece en el 15% de los niños sanos vacunados y en el 10% de los adolescentes y adultos. El 5% de los niños sanos vacunados y un 8% de los adolescentes y adultos desarrollan un rash leve variceliforme, con 2-5 lesiones más maculopapulares que vesiculares, de 14 a 28 días tras la inmunización, que pueden aparecer de forma localizada en el lugar de la inyección, o de forma generalizada en cualquier otra parte. Gracias a la VVZ-PCR, o reacción en cadena de la polimerasa específica para el virus de la varicela zoster, se ha comprobado que la mayoría de los rash que aparecen en las 2 primeras semanas tras la vacunación son debidos al virus salvaje (ocurre tras una exposición no conocida a la varicela en las 2 semanas anteriores a la vacunación), mientras que los exantemas que aparecen a partir de la tercera semana suelen ser debidos a la cepa vacunal. En niños con leucemia linfoblástica aguda en los que se suspende la quimioterapia puede darse un rash maculopapuloso-vesiculoso hasta en el 5% de los vacunados tras la primera dosis, hecho 56

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que es mucho más infrecuente con la segunda dosis. En los niños con leucemia linfoblástica aguda que desarrollan rash con más de 50 lesiones está indicado tratamiento con aciclovir. Se ha descrito que la vacuna de la varicela puede causar herpes zoster. Sin embargo, la aparición de herpes zoster es mucho menos frecuente en vacunados que tras la infección natural, tanto en personas sanas como en inmunodeprimidas17. En estudios realizados en niños leucémicos se ha visto también una menor incidencia de herpes zoster en los inmunizados con dos dosis respecto a los que reciben una sola dosis, de forma que la segunda dosis podría actuar como refuerzo (efecto booster) para evitar la reactivación del virus de la varicela en forma de herpes zoster33. En relación al herpes zoster hay autores que consideran que el virus salvaje realiza un refuerzo natural en la población adulta que evitaría la reactivación en forma de herpes zoster, y que la vacunación rutinaria, al conseguir, mediante una alta cobertura, reducir la circulación del virus salvaje, haría desaparecer el efecto booster, de forma que a la vez que disminuiría la incidencia de varicela en los niños, aumentaría la incidencia de herpes zoster en la población adulta34. Un reciente modelo matemático predice un posible incremento a corto-medio plazo de herpes zoster tras la vacunación si, como se piensa, la exposición a la varicela salvaje es importante para prevenir el herpes zoster, con una probable reducción a largo plazo (nivel III de evidencia)35. Son, sin embargo, necesarios más estudios, así como un seguimiento a más largo plazo, para corroborar o desmentir estas hipótesis. Es muy rara la transmisión del virus de la vacuna desde los niños sanos vacunados a los contactos susceptibles, y ocurre solamente si la persona inmunizada desarrolla un rash36. Dado que sólo el 5% de los niños sanos vacunados desarrollan un rash, y que el riesgo de transmisión es extremadamente bajo, se aconseja vacunar a los niños sanos susceptibles que convivan con individuos inmunocomprometidos y mujeres embarazadas, dado que en estos dos grupos la infección por el virus de la cepa salvaje es mucho más grave que el contagio por el virus vacunal, que se estima en niños leucémicos a través de contacto domiciliario en un 13-15%, y que en estos casos la enfermedad que desarrollan es subclínica o muy leve. Como otros posibles efectos secundarios se han descrito, en menos del 1% de los casos, cefalea, síntomas respiratorios superiores y fatiga. No se ha podido demostrar asociación causal entre la vacuna de la varicela y otros efectos adversos graves. CONCLUSIONES La vacuna de la varicela es una vacuna eficaz, eficiente si se tienen en cuenta los costes sociales, y segura y con escasos efectos secundarios. Quedan, sin embargo, posibles cuestiones a resolver, como son: – Que la vacunación no universal pudiera determinar que la futura población susceptible de padecer la enfermedad fuese la adulta, con el riesgo que esto acarrearía, ya que en este grupo de edad la enfermedad es más grave y presenta un mayor número de complicaciones. – Que la vacunación pudiera aumentar la incidencia de herpes zoster en la población adulta, duda que no se ha resuelto definitivamente. – Si la campaña de vacunación es una inversión asumible por el Estado, dado que podrían existir otras prioridades sanitarias en salud pública.
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Vacuna de la varicela O. Cortés Rico y J.L. Montón Álvarez

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