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Rev Esp Med Legal. 2011;37(3):90-96 ISSN: 0377-4732

PUBLICACIÓN OFICIAL

DE LA

ASOCIACIÓN NACIONAL

DE

MÉDICOS FORENSES

REVISTA ESPAÑOLA DE

REVISTA ESPAÑOLA DE

MEDICINA LEGAL

MEDICINA LEGAL 37

Volumen Número Enero-Marzo 2011

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Fundada en 1974

EDITORIALES REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA LEGAL: análisis de la nueva etapa Conclusiones de la Jornada de Trabajo sobre Determinación Forense de la Edad de los Menores Extranjeros no acompañados. Documento de consenso de buenas prácticas entre los Institutos de Medicina Legal de España

ORIGINAL Características del síndrome de latigazo cervical y valoración medicoforense en la provincia de Huelva (España)

ORIGINAL BREVE Aprendizaje y reflexiones de la identificación de cadáveres mediante marcadores genéticos monoparentales (ADN mitocondrial, cromosoma Y). A propósito de un caso

ARTÍCULO ESPECIAL Recomendaciones sobre métodos de estimación forense de la edad de los menores extranjeros no acompañados. Documento de Consenso de Buenas Prácticas entre los Institutos de Medicina Legal de España (2010)

CASOS MÉDICO-FORENSES Muerte diádica: suicidio doble de gemelos

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Hemiplejía conversiva como accidente de trabajo. Consideraciones clínicas y legales

REVISIÓN Protocolo de actuación en muerte súbita por anafilaxia

MEDICINA LEGAL EN IMÁGENES Uso de técnicas proyectivas como complemento diagnóstico

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ORIGINAL

Valoración del daño estético en las amputaciones Lluïsa Puig Bausili a,*, Amadeo Pujol Robinat b, Jordina Corrons Perramón c y Jordi Medallo Muñiz d Sección de Valoración del Daño Corporal, Instituto de Medicina Legal de Cataluña, Barcelona, España Servicio de Clínica Médico-Forense, Instituto de Medicina Legal de Cataluña, Barcelona, España c División de Barcelona y l’Hospitalet, Instituto de Medicina Legal de Cataluña, Barcelona, España d Instituto de Medicina Legal de Cataluña, Barcelona, España a

b

Recibido el 9 de febrero de 2011; aceptado el 6 de junio de 2011

PALABRAS CLAVE Daño estético; Amputaciones; Valoración del daño corporal; Medicina forense

Resumen Introducción y objetivos: La evaluación del daño estético constituye una prueba pericial compleja en la valoración del daño corporal y por ello es fundamental disponer de métodos que permitan realizar su valoración de forma sencilla, científica y homogénea. Propuesta para asignar, entre unos márgenes mínimos y máximos, un valor a los distintos tipos de daño estético en amputaciones en las extremidades. Material y método: Revisión de la bibliografía desde 1982 y en distintas bases de datos. Se han considerado diferentes métodos y, sobre todo, hemos seguido, además de la clasificación y las reglas del baremo actual de lesiones en accidentes de tráfico, el desarrollado por Cobo y Aso, valorando sus cinco ítems y la estratificación del perjuicio estético importantísimo. Resultados: Propuesta de puntuaciones para estimar el daño estético de las amputaciones a diferentes niveles de las extremidades superior e inferior, siguiendo los métodos empleados y la visibilidad de la parte amputada. También para valorar el daño estético de las amputaciones de más de una extremidad. Conclusiones: a) mayor daño estético en las amputaciones de la extremidad superior respecto a la inferior; b) se ha puntuado más el daño estético de la pérdida de los dedos segundo, tercero y cuarto de la mano que la pérdida del primer dedo; c) la diferencia en cuanto a la localización de la región amputada, su extensión, la sensación de rechazo y los cambios emocionales que pueden producir son los criterios aplicados en la valoración, y d) utilidad de la clasificación del daño estético importantísimo de Cobo. © 2011 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

* Autor para correspondencia Correo electrónico: [email protected] (L. Puig Bausili). 0377-4732/$ - see front matter © 2011 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

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Valoración del daño estético en las amputaciones KEYWORDS Aesthetic damage; Amputations; Physical damage assessment; Forensic medicine

Aesthetic damage assessment in amputations Abstract Introduction and objectives: Aesthetic damage evaluation is a complex work developed by experts in physical damage assessment and for this reason it is essential to have methods to perform this in a simple, scientific and homogeneous way. A proposal is made to ascribe, between minimum and maximum limits, a value to the different kinds of aesthetic damage as regards limb amputations. Method: A search was made of the literature since 1982 in several data bases. Several methods have been considered and we have particularly chosen to follow (besides the classification and rules of the current scale on traffic accident injuries), the method developed by Cobo and Aso, assessing its five items and the stratification of severe aesthetic damage. Results: Proposal of grades for amputations to assess the aesthetic damage at different levels of legs and arms, following several methods and visibility of amputations. Also to assess aesthetic impairment of amputations of more than one limb. Conclusions: a) Greater aesthetic damage of amputations of arms than in legs; b) Aesthetic damage of the second, third and fourth finger loss has been graded greater than thumb loss; c) The difference concerning the location of the amputated region, its extension, and feeling of rejection, and emotional changes that may cause, are the criteria taken into consideration for the assessment; d) Usefulness of Cobo’s severe aesthetic damage classification. © 2011 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción El daño estético se define como toda irregularidad física o alteración corporal externa, visible y permanente que suponga fealdad ostensible a simple vista1. Es muy frecuente en la práctica diaria de la medicina forense valorar el daño estético de un lesionado en accidente de tráfico siguiendo el Baremo del Real Decreto Legislativo (RDL) 8/2004, de 29 de octubre2, o cuyas lesiones tengan otro origen. Dicha peritación tiene un componente subjetivo importante, tanto por parte del propio paciente como del médico valorador y también del jurista3. Esta subjetividad implica, en la mayoría de las secuelas que valorar desde un punto de vista estético, una gran diversidad de resultados en su baremación, en función de quién sea el perito médico. Ahora bien, en el caso de las amputaciones, y en concreto las amputaciones de extremidades, consideramos que se puede minimizar dicha subjetividad al intentar establecer un criterio de valoración más unitario en función de la parte amputada. El objetivo de este trabajo es presentar una propuesta para intentar asignar, entre unos márgenes mínimos y máximos, un valor a los distintos tipos de daño estético, al margen de la valoración del daño fisiológico, en amputaciones a nivel de las extremidades superiores e inferiores, ya que consideramos que dicho patrón lesional tiene que ser aproximadamente el mismo en uno que en otro lesionado, siempre en función de la parte amputada.

Material y métodos En el baremo actual, consta al final de la tabla VI (clasificaciones y valoración de las secuelas) un capítulo especial

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Tabla 1 Calificación del perjuicio estético en puntos2 Ligero Moderado Medio Importante Bastante importante Importantísimo

1-6 puntos 7-12 puntos 13-18 puntos 19-24 puntos 25-30 puntos 31-50 puntos

sobre el perjuicio estético2. Este se clasifica en seis grados (tabla 1): uno ligero que se puntúa de 1 a 6; grado moderado; otro medio de 13 a 18 puntos; importante; grado bastante importante, y finalmente, el grado importantísimo, de 31 a 50 puntos. A continuación se especifican las nueve reglas de valoración del perjuicio estético, que inicialmente lo definen, lo separan claramente del perjuicio fisiológico, valoran su puntuación total, su aplicación conjunta, el momento correcto de su evaluación, las posibilidades de puntuación máxima, que no hay diferencia de sexo, edad o profesión en su valoración y la peritación sobre su posible incidencia en las actividades del lesionado. Se ha procedido a una revisión de la bibliografía en relación con la materia desde 1982 hasta la actualidad, con la finalidad de poder establecer la valoración del daño estético en las amputaciones de una forma no aleatoria. Para ello, primero hemos revisado todos los libros de medicina legal y forense, así como de valoración del daño corporal, publicados en español, francés e inglés, de la biblioteca del Instituto de Medicina Legal de Cataluña y sus citas bibliográficas. Asimismo, hemos realizado una búsqueda biblio-

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L. Puig Bausili et al

Tabla 2 Graduación del perjuicio estético importantísimo (31 a 50 puntos)11 Grado Grado Grado Grado Grado

I II III IV V

31-32 33-35 36-40 41-48 49-50

puntos puntos puntos puntos puntos

gráfica en las bases de datos: PubMed, IME (CSIC) e IBECS (Índice bibliográfico español en ciencias de la salud, ISCIII), con diferentes palabras clave, en los últimos 10 años. Finalmente, hemos encontrado muy poca bibliografía al respecto, pero destacamos la siguiente: – Barrot en 1982 propuso transformar los grados de la escala del perjuicio estético en un porcentaje, siendo el máximo un 100%4. Paralelamente, hemos utilizado el Diagrama de Berkow5, que permite estimar la extensión de una quemadura en porcentaje, según la superficie quemada en una zona corporal determinada en un adulto, pero aplicando en nuestro caso el porcentaje según la superficie corporal de las amputaciones. Sin embargo, en estas el resultado de la valoración final estaba muy por debajo de la ya establecida por otros autores en algún tipo de amputación, por lo tanto es un método que no nos sirve para nuestro objetivo. – Pérez Pineda y García Blázquez6 han considerado que la pérdida de una falange distal de los dedos de las manos constituye un perjuicio estético moderado (7-12 p.). La pérdida de dos o tres falanges de los dedos de las manos, un perjuicio estético medio (13-18 p.). La pérdida de una extremidad, un perjuicio estético importante (19-24 p.). Amputación de dos o más extremidades, un perjuicio estético importantísimo (31-35 p.)6. – El baremo de evaluación médico legal de la Sociedad de Medicina Legal y Criminología francesa de 20007 considera: la amputación de varios dedos de la mano un perjuicio estético ligero en nivel alto; amputación de la pierna con prótesis bien tolerada que permite una marcha armónica, un perjuicio estético moderado en nivel medio; amputación de la pierna a nivel del muslo con aparato articulado, con modificación de la marcha que es posible sin muleta, un perjuicio estético de moderado a medio; amputación de la mano con prótesis estética de buena calidad, un perjuicio estético moderado a medio; amputación a nivel de la cadera, cojera importante en la marcha, necesidad de utilizar muleta, un perjuicio estético medio en el nivel alto7. – El criterio normativo en el que se utiliza la distancia de observación (método de Rougé)8,9, de tal manera que el examen del paciente debe realizarse a una distancia de 50 cm (distancia mínima) y después a 3 m (distancia social), tampoco es útil, ya que una amputación se ve a 50 cm y también a 3 m. – Método de Aso y Cobo10: estos autores nos indican que las amputaciones se situarían en un perjuicio estético que oscilaría entre bastante importante (25-30 p.) e impor-

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tantísimo o muy importante (31-50 p.), ya que se ven claramente, se tiende a evitar la mirada, protagonizan el recuerdo, producen emoción intensa, pueden alterar la relación interpersonal marginalmente y también la pueden alterar de forma nuclear. – En el Baremo del RDL 8/20042, en el apartado donde constan las nueve reglas del perjuicio estético, se hace referencia a que las grandes pérdidas de sustancia constituyen un perjuicio estético importantísimo, y nosotros hemos considerado que las grandes amputaciones quedarían incluidas en este grupo2. – Método de Cobo (2010)11: este autor utiliza la tabla AIPE 2 (Análisis de la impresión o del impacto del perjuicio estético) para valorar la categoría del perjuicio estético y tiene en consideración una serie de ítems: nivel de comprobación visual del defecto (hasta qué punto se “ve” o se “percibe” la alteración de la imagen de la persona); tendencia de la mirada a fijarse en el defecto (mide la intensidad de esa modificación en tanto en cuanto es capaz de atraer nuestra atención visual); nivel de recuerdo en la imagen del lesionado (evaluaremos si dicha alteración sirve para describir al lesionado); nivel de emoción que produce y, finalmente, posibilidad de causar una alteración en la relación interpersonal (valoración de cómo nos puede afectar dicha amputación en cuanto a nuestra relación con el lesionado, en el supuesto de que fuéramos familiares o allegados). También considera que el perjuicio estético importantísimo (31-50 p.) tiene una valoración de 20 puntos, que se pueden dividir y graduar en cinco categorías, según el grado de afección que ejercería dicha amputación si tuviéramos que convivir con dicha persona. Así tenemos, “muy poco” (31-32 p.), “un poco” (33-35 p.), “moderado” (36-40 p.), “severo” (41-48 p.) y “muy intenso” (49-50 p.). Como se verá posteriormente, en nuestro caso, a efectos de no crear confusión, hablamos de grado I (31-32 p.), grado II (33-35 p.), grado III (36-40 p.), grado IV (41-48 p.) y grado V (49-50 p.) (tabla 2). Una vez estudiados los distintos métodos, hemos intentado aplicar, en cada una de las distintas amputaciones, los distintos criterios y procedimientos de los autores de referencia y así presentamos la siguiente propuesta para unificar y racionalizar criterios en la valoración del daño estético de los amputados.

Resultados Extremidad inferior (fig. 1) – Amputación de la falange distal de los dedos segundo a quinto del pie: perjuicio estético ligero (1-6 p.), ya que, siguiendo a Aso y Cobo10, se ve y tiende a fijarse. – Amputación de los dedos segundo a quinto del pie: en el caso del quinto dedo, perjuicio estético ligero, y en los restantes dedos, entre ligero (1-6 p.) y moderado (7-12 p.), ya que se ve claramente, tiende a fijarse o se fija, y no se suele recordar. – Amputación de la falange distal del primer dedo del pie: perjuicio estético moderado (7-12 p.), debido a su más notoria visión.

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Valoración del daño estético en las amputaciones

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Puntos Importantísimo G-V

50

Importantísimo G-IV Importantísimo G-III Importantísimo G-II Importantísimo G-I

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Bastante importante 24 Importante 18 Medio 12 Moderado 6 Ligero

Figura 1 Valoración de la gravedad del daño estético en las amputaciones en la extremidad inferior, desde las amputaciones mínimas (gráfico de la izquierda) hasta la máxima (gráfico situado más a la derecha).

– Amputación del primer dedo del pie: perjuicio estético medio (13-18 p.) en mínima puntuación, ya que se ve claramente, se tiende a evitar la mirada, se recuerda, pero no produce respuesta emocional11. – Amputación de un pie: perjuicio estético bastante importante (25-30 p.) en mínima puntuación. – Amputación a nivel de la rodilla: perjuicio estético importantísimo, grado I (31-32 p.). – Amputación de una extremidad inferior: perjuicio estético importantísimo, grado II (33-35 p.) en mínima puntuación.

Extremidad superior (fig. 2) – Amputación de la falange distal de los dedos de la mano: perjuicio estético moderado (7-12 p.), debido a su mayor visibilidad que las de los pies6. – Amputación de dos o más falanges de los dedos de la mano: perjuicio estético medio (13-18 p.)6. – Amputación del quinto dedo de una mano: perjuicio estético medio (13-18 p.), en mínima puntuación. – Amputación del primer dedo de la mano: perjuicio estético medio (13-18 p.), en máxima puntuación por su mayor visibilidad. – Amputación del segundo, tercero y cuarto dedo de la mano: perjuicio estético importante (19-24 p.). – Amputación de una mano: perjuicio estético bastante importante (25-30 p.), en máxima puntuación, por su vi-

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sibilidad. – Amputación a nivel del codo: perjuicio estético importantísimo, grado I (31-32 p.). – Amputación de una extremidad superior: perjuicio estético importantísimo, grado II (33-35 p.), en máxima puntuación.

Pérdida completa de más de una extremidad (fig. 3) – Amputación de 2 extremidades: perjuicio estético importantísimo, grado IV (41-48 p.), en mínima puntuación. – Amputación de 3 extremidades: perjuicio estético importantísimo, grado IV (41-48 p.), en puntuación media. – Amputación de 4 extremidades: perjuicio estético importantísimo, grado IV (41-48 p.), en máxima puntuación.

Discusión Al intentar dar una respuesta homogénea y con criterios científicos a la valoración médico-legal del daño estético en las amputaciones y, por lo tanto, poder aplicar con mayor rigor el baremo actual, nos hemos encontrado que, al revisar la bibliografía médica española y de otros países en la disciplina de la valoración del daño corporal, la mayoría de los autores no se han ocupado con amplitud de dicho tema12-20, por lo que hemos considerado de gran interés profundizar en este difícil tipo de peritación e intentar presentar unos crite-

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L. Puig Bausili et al

Puntos Importantísimo G-V

50

Importantísimo G-IV Importantísimo G-III Importantísimo G-II Importantísimo G-I

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Bastante importante 24 Importante 18 Medio 12 Moderado 6 Ligero

Figura 2 Valoración de la gravedad del daño estético en las amputaciones en la extremidad superior, desde las amputaciones mínimas (gráfico de la izquierda) hasta la máxima (gráfico situado más a la derecha).

rios de valoración sencillos, rigurosos y con utilidad práctica. Para ello, nos hemos basado en una revisión de la bibliografía médica disponible para poder desarrollar un método que nos permita determinar el daño estético en los amputados. En aquellos casos en que los autores ya se habían pronunciado al respecto, de una forma que siguiera criterios parecidos a los nuestros, hemos utilizado los mismos valores, como es el caso de la amputación de una falange distal y la amputación de dos o tres falanges de los dedos de la mano, en que hemos seguido el mismo criterio que los autores Pérez-Pineda y García Blázquez6, dado que nos parece un método con base científica y pericialmente ajustado. En los demás casos, nos hemos basado en el método de Aso y Cobo10 y en el método de Cobo11, para poder delimitar las diferencias existentes en cuanto a la valoración del daño estético de las amputaciones, es decir, utilizando los cinco criterios descritos de la valoración del daño estético de dichos autores en general, así como la clasificación en niveles de gravedad del daño estético importantísimo, establecida por Cobo11. Asimismo, siempre hemos tenido en consideración las Reglas del Perjuicio Estético del Baremo del RDL 8/2004, fundamentalmente la número siete, en donde se establece que las grandes pérdidas de sustancia constituyen un perjuicio estético importantísimo2. Cabe resaltar que consideramos una mayor puntuación a las distintas amputaciones de la extremidad superior que a las de la extremidad inferior, por la mayor visibilidad de la

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extremidad superior en todas las situaciones y a todos los efectos. En relación con la mano, también hemos dado una mayor importancia a la pérdida de los dedos segundo, tercero y cuarto que a la pérdida del primer dedo, y ello es debido a que en el primer caso consideramos que el perjuicio estético es objetivamente mayor, ya que estéticamente es peor una mano en forma de gancho que una mano que ha perdido el primer dedo, ya que en este último caso el aspecto de la mano es más homogéneo y genera menos rechazo su visualización. Todo ello al margen de la importancia del funcionalismo del dedo pulgar, hecho que se valora como daño fisiológico en otro apartado2,10,12. Asimismo, queremos comentar que el método de Aso y Cobo para evaluar la gravedad del daño estético, que tiene en cuenta cinco criterios que valoran el efecto que implica ese daño en la apariencia exterior en el sujeto que lo observa, aunque presenta componentes subjetivos, opinamos que puede ser muy útil para peritar casos complejos, como el aquí presentado de las amputaciones10,11. La diferencia en cuanto a la localización de la zona amputada en una misma extremidad, su extensión, la sensación de rechazo y los cambios emocionales que puede producir son criterios que hemos aplicado y nos han sido muy útiles para poder ponderar bien el daño estético en las amputaciones. Por otra parte, la graduación del daño estético importantísimo, propuesta por Cobo11, en un nivel en que hay hasta 20 puntos que valorar, creemos que tiene gran interés y utilidad en estos casos, así como en otros de peritación de un daño estético grave.

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Puntos Importantísimo G-V

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Importantísimo G-IV Importantísimo G-III Importantísimo G-II Importantísimo G-I

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Bastante importante 24 Importante 18 Medio 12 Moderado 6 Ligero

Figura 3 Valoración de la gravedad del daño estético en la amputación de más de una extremidad, desde las amputaciones de las extremidades superiores (gráfico de la izquierda) hasta la amputación de las cuatro extremidades (gráfico situado más a la derecha).

Consideramos que el método propuesto puede tener una gran importancia práctica para la valoración pericial más objetiva, dentro del difícil campo de la evaluación médicolegal del daño estético1,21,22, puede ser un procedimiento útil para, definitivamente, unificar criterios entre diferentes evaluadores si todos siguen el mismo método o sistemas parecidos, y también hay que decir que ello permitiría que los jueces pudieran realizar sentencias más justas y equitativas ante lesionados con secuelas semejantes. En opinión de los autores, este y otros trabajos que se podrían realizar en un futuro próximo pueden seguir desarrollando métodos y criterios lo más objetivos posibles, para conseguir una peritación más homogénea y equilibrada en el amplio campo de la valoración del daño corporal en general y en particular en el complejo de la evaluación del daño estético, es decir, en la valoración pericial de la pérdida de la belleza o de atracción de la persona23. Se trata de un estudio novedoso en cuanto a la sistemática de la baremación, que presentamos como una propuesta, sin ánimo de dogmatizar y que esperamos que pueda ser útil en los casos en que se quiera utilizar para la valoración del perjuicio estético de un lesionado de estas características, con una homogeneidad de criterios entre distintos peritos, sin que haya diferencias periciales a veces muy notorias y para mejorar la calidad y la base científica de los informes que se realizan para la Administración de Justicia.

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Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos Queremos agradecer la ayuda técnica de la Sra. Celia Rudilla, encargada de la Biblioteca del Instituto de Medicina Legal de Cataluña, así como la participación de los médicos forenses de Cataluña en la crítica realizada en sesión clínica para mejorar el contenido de este estudio, intentando obtener un resultado lo más consensuado posible.

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