UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Departamento de Postgrado

“VALORACIÓN DEL ESTADO GANGLIONAR MEDIASTINAL EN EL CÁNCER DE PULMÓN”

Carrera de Especialización Universitaria (Sistema Educativo Residencias) en Cirugía General Director: Prof. Dr. Jorge R. Rodriguez

Datos del autor: • Nombre y Apellido: Magdalena Corvalán • e-mail: [email protected] • Lugar de realización: Hospital Italiano de La Plata 1

ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN_____________________________________________________3 2. FUNDAMENTOS 2.1. Historia____________________________________________________________7 2.2. Definición_________________________________________________________10 2.3. Epidemiología del carcinoma de pulmón en Argentina______________________12 2.4. Mapeo ganglionar __________________________________________________16 2.5. Técnicas de estadificación 2.5.1. Técnicas no invasivas__________________________________________18 2.5.2. Técnicas invasivas____________________________________________19 2.6. Estadificación actual del cáncer de pulmón no células pequeñas ______________24 3. DISCUSIÓN_________________________________________________________26 4. CONCLUSIONES_____________________________________________________33 5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS______________________________________35

2

1. INTRODUCCIÓN

3

El cáncer de pulmón es una de las neoplasias más frecuentes y de peor sobrevida a nivel mundial tanto en hombres como en mujeres. Es por esto que su correcto diagnóstico y estadificación resultan ser fundamentales. Esta neoplasia puede dividirse en dos grandes grupos: cáncer de pulmón de células pequeñas (microcítico) y distinto a células pequeñas (no microcítico), el cual representa aproximadamente el 85% de los cánceres de pulmón 51. Entre ellos se presentan diferencias fundamentales en cuanto a pronóstico y tratamiento a seguir. El cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) es muy agresivo y suele presentar metástasis a distancia al momento del diagnóstico por lo que, en general, no es pasible de resolución quirúrgico, resultando ser el de peor pronóstico. Dentro del cáncer de pulmón no microcítico (CPNCP) se incluyen tres subtipos anátomo-patológicos: el adenocarcinoma, el carcinoma epidermoide y el carcinoma de células grandes. Éstos tienden a metastatizar más tardíamente, por lo que las posibilidades de resección son mayores, siendo éste el tratamiento principal en casos tempranos de la patología. El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma, siendo los estadios clínicos III y IV los encontrados más comúnmente 35. Ante la sospecha clínica de cáncer de pulmón se realizan una serie de evaluaciones para confirmar el diagnóstico, determinar el tipo histológico y la extensión de la enfermedad. Esta última proporciona información pronóstica y resulta fundamental para planificar el tratamiento a seguir. Cuando está indicada, la cirugía resulta ser el tratamiento curativo más eficaz. En aquellos pacientes que presentan tumores localizados, la resección pulmonar es el tratamiento de elección. Sin embargo, se cree que al momento del diagnóstico, el 55% de los pacientes presentan metástasis a distancia y un 30% diseminación a ganglios linfáticos regionales, lo que alteraría el curso del tratamiento, requiriendo un enfoque multimodal de esta patología. La estadificación clínica en pacientes potencialmente operables tiene como principal objetivo la exclusión de presencia de metástasis ganglionares para ofrecer al paciente el 4

mejor tratamiento posible, ya que el compromiso ganglionar mediastinal indica mal pronóstico. Valorar el estadiaje, como determinante del pronóstico de los pacientes y su eventual tratamiento, es de vital interés para los cirujanos torácicos, personal esencial en la realización del mismo. Es por esto que conocer todas las técnicas disponibles, teniendo en cuenta sus ventajas y limitaciones, debe ser requisito sine qua non para todos los profesionales que tratan diariamente esta patología. Múltiples son las alternativas para llevar a cabo, las cuales deben implementarse de acuerdo al estado general del paciente. Durante las últimas décadas ha habido un auge de métodos diagnósticos no invasivos para la evaluación del mediastino, tales como la tomografía computada (TC) y la tomografía por emisión de positrones (PET) los cuales, en muchos casos, resultan insuficientes. Las técnicas invasivas siguen siendo las de mayor rentabilidad. De los métodos de estadificación, la mediastinoscopía es considerada el gold standard por su baja morbi-mortalidad asociada y su alta especificidad pero, al ser un procedimiento quirúrgico, muchas veces es necesario recurrir a métodos mini-invasivos como alternativa. La

identificación

de

enfermedad

ganglionar

prequirúrgica

permite

la

implementación de un tratamiento neoadyuvante previo en los casos en que fuera necesario, y evitaría la realización de toracotomías innecesarias en pacientes que no se beneficiarían de la resección tumoral. El conocimiento completo de las opciones diagnósticas permitiría, en base a costo/beneficio, entrenamiento del personal actuante y disponibilidad de métodos, la adecuada utilización de los mismos como determinantes del tratamiento a seguir de acuerdo a sus resultados.

5

2. FUNDAMENTOS

6

2.1. HISTORIA

El cáncer de pulmón es considerado una “enfermedad del hombre moderno”. Hasta el siglo XIX era una entidad poco reconocida. Para el año 1878 solo correspondía al 1% de los cánceres hallados en las autopsias

53

. A comienzos del siglo XIX esta cifra se elevó a

10-15%, lo que llevó a la investigación de sus factores asociados y predisponentes, al notar que el aumento de la incidencia resultaba exponencial 36. En 1926, el cáncer pulmonar de células pequeñas fue reconocido por vez primera como una entidad propia diferenciada del resto de las patologías del pulmón, responsable del 15-25% de todos los cánceres pulmonares

20, 36

. En la edición de 1930 del Manual

Springer de Patología especial se remarcó el notable aumento de casos de cáncer de pulmón a comienzo del siglo, probablemente más aún luego de la Primera Guerra Mundial. Era notorio que la mayoría de los casos se daban en hombres y que solía asociarse a patología crónica (principalmente bronquitis) con una historia natural de la enfermedad que duraba aproximadamente 2.5 años 20. En la búsqueda de una explicación para el notable incremento de la incidencia, se establecieron distintos factores a los que los pacientes se encontraban expuestos: contaminación ambiental (proliferación de industrias, automóviles), contaminación laboral (tanto el ambiente como las condiciones de hacinamiento) y, principalmente, el uso y abuso de exotóxicos, fundamentalmente el tabaco 23, 42. La primera neumonectomía exitosa empleada como tratamiento del cáncer de pulmón fue realizada el 5 de abril de 1933 por Evarts Ambrose Graham

23

, quien además

determinó que el tabaquismo representaba un riesgo para padecer múltiples enfermedades además del cáncer de pulmón, tales como enfermedad coronaria, infarto, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otras neoplasias 4. A mediados del siglo XIX el hábito tabáquico fue incrementando entre la población, debido fundamentalmente a grandes campañas de marketing, transformando al cáncer de pulmón en una enfermedad epidémica mundial

36

. En 1936 Alton Oschner observó, entre 7

sus pacientes, nueve nuevos casos de cáncer de pulmón en seis meses, lo que lo llevó a considerar a esta patología como una nueva epidemia 23. En 1938 Raymond Pearl estableció la relación entre el cáncer de pulmón y el tabaquismo como su principal factor de riesgo, en un reporte publicado en la revista Science. A pesar de numerosos estudios que han demostrado durante los años 1940-1950 la asociación entre el tabaquismo y la génesis del cáncer de pulmón, lo que llevaron a grandes multas a las tabacaleras por la comercialización del tabaco, éstas lograron alterar la propaganda y desviar el curso de las investigaciones a su favor. Para fines de la década de 1960 sólo un tercio de los médicos de los Estados Unidos aceptaban al tabaquismo como factor de riesgo para presentar cáncer de pulmón

15, 42

. Fue recién en 1964, en el informe del Surgeon General of the Public Health

Service, cuando se estableció claramente que el consumo de cigarrillos era la principal causa de desarrollo de cáncer pulmonar

6

. El consumo de tabaco aumentó desde unos

pocos millones en 1900 hasta 5.5 trillones de personas a lo largo del mundo 36. El sistema de clasificación utilizado para cualquier tipo de cáncer TNM (tumor, ganglio, metástasis) fue diseñado entre los años 1943 y 1952 por Pierre F Denoix

12

con el

fin de agrupar a los pacientes con similares cuadros clínicos, factores pronósticos, y valorar el comportamiento de la enfermedad así como establecer el tratamiento adecuado según el estadío de la enfermedad

14

. Años más tarde la American Joint Committee on Cancer

(AJCC) y la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC), en los años 1973 y 1974 respectivamente, tomaron esta clasificación de tumores malignos para el cáncer de pulmón, teniendo en cuenta que la correcta clasificación prequirúrgica (cTNM) permitiría disminuir el número de toracotomías exploradoras, resecciones incompletas y tratamientos fútiles

14,

30

. Hasta la fecha se han realizado siete revisiones de esta clasificación (la última en 2010)

12

. El primer estudio retrospectivo que analizó la morbimortalidad de pacientes

sometidos a resecciones pulmonares como base del tratamiento del cáncer de pulmón data de 1970, obteniendo similares resultados entre las resecciones segmentarias y las lobectomías. Durante los años 80 el Grupo de Estudio Norteamericano para el Cáncer de Pulmón (LCSG) realizó un estudio clínico controlado randomizado para analizar los 8

mismos datos, revelando menor sobrevida en aquellos pacientes a los que se les realizó segmentectomía por altas tasas de recurrencia intratorácica, sentado el precedente para que la lobectomía fuera considerada, en ese entonces, la cirugía de elección. Sin embargo, el avance en técnicas quirúrgicas y estudios preoperatorios de estadificación (tales como la tomografía computada y la tomografía con emisión de positrones) han revolucionado el tratamiento de esta patología, ya que permiten un diagnóstico precoz y el consiguiente tratamiento oportuno con resección total de la enfermedad, o el reconocimiento de enfermedad metastásica que requiera un tratamiento multimodal 33.

9

2.2. DEFINICIÓN

La evaluación de un paciente con diagnóstico presuntivo de cáncer de pulmón comienza con la determinación de la probabilidad de que realmente presente un tumor maligno. Es en este momento cuando se analiza el estado general del paciente para establecer cuál/cuáles debieran ser los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en base a su condición clínica actual. El estado ganglionar del mediastino afecta directamente el pronóstico y el plan de tratamiento, ya que difiere ampliamente entre un estadío inicial y uno avanzado 7, permitiendo establecer con alta especificidad a qué grupo pertenece cada paciente 53. La estadificación ganglionar se puede realizar con eficacia con diversas técnicas como aguja fina transbronquial (TBNA), aguja fina guiada por ultrasonido esofágico (EBUS-FNA), aguja fina transbronquial guiada por ultrasonido endobronquial (EBUSTBNA) o por mediastinoscopía. Técnicas no invasivas se basan en el tamaño de los ganglios (TC) o el metabolismo (PET) pero no proporcionan un diagnóstico definitivo y, a menudo, no son suficientes para excluir a los pacientes de la alternativa del tratamiento quirúrgico 26, 39. El estadío clínico del cáncer de pulmón permite cuantificar la agresión de la enfermedad, la elegibilidad quirúrgica, diseñar el tratamiento, valorar los resultados al término del tratamiento y el seguimiento de la enfermedad y realizar el intercambio de información entre distintos centros 2, 45. Una cantidad suficiente de ganglios deben ser resecados para evaluar el verdadero compromiso de los mismos. Se ha establecido que el mínimo de ganglios linfáticos a resecar requerido para una estadificación ganglionar adecuada es de al menos de 6 ganglios linfáticos, donde al menos uno debe ser subcarinal 10. Otros recomiendan un mínimo de 15 ganglios 53 y al menos 3 estaciones ganglionares 52.

10

Es fundamental considerar el estado general de salud del paciente 40 y su capacidad de tolerar los métodos diagnósticos y eventual tratamiento, lo que determinará los pasos a seguir para su correcta estadificación. El objetivo final de una estadificación preoperatoria debiera ser disminuir lo suficientemente la posibilidad de errores terapéuticos que impliquen cambios en el pronóstico o morbi-mortalidad del paciente 19, 37, 40. Se habla de sobreestadificación cuando un paciente es considerado de tener una enfermedad más avanzada de la real, mientras que el término subestadificación se refiere a considerar que un paciente presenta una enfermedad más temprana de la que verdaderamente posee

40

. En ambos casos, un tratamiento inapropiado puede ser

administrado, siendo la subestadificación la principal causa de toracotomías innecesarias. La estadificación ganglionar intraoperatoria, junto a la resección pulmonar adecuada a la extensión tumoral y a la resección de las estructuras vecinas afectadas, es la mejor forma de clasificación tumoral patológica 34. Por una parte, y dado el impacto pronóstico de la afectación ganglionar, ofrece la mejor previsión pronóstica y, por otra, facilita la toma de decisiones sobre la indicación de tratamientos. Además, su correcta ejecución es elemento clave en la consecución de una cirugía completa 27 y un requerimiento esencial en el control de calidad de la cirugía 28.

11

2.3. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE PULMÓN

A nivel mundial el cáncer de pulmón es el cáncer más frecuente, seguido por el cáncer de mama, colon y recto, estómago e hígado. Más de 1.6 millón de nuevos casos se diagnostican en el mundo cada año, causando aproximadamente 1.3 millones de muertes anualmente

3, 18, 19

y representando la primer causa de mortalidad por cáncer en ambos

sexos (24% de las muertes por cáncer en hombres y 21% en mujeres) 7, 25. En la Argentina (según los registros estadísticos del Instituto Nacional del Cáncer), la incidencia del cáncer de pulmón es de 10.296 nuevos casos al año (Tabla I). Ocupa el segundo lugar en frecuencia en hombres (Gráfico I) y el cuarto en mujeres (Gráfico II). Se registra una tasa de mortalidad en ambos sexos de 23,20 por cada 100.000 habitantes 5, siendo la primera causa de mortalidad por cáncer en hombres y la tercera en mujeres (Gráfico III). A pesar de que la tasa de mortalidad entre los hombres se encuentra en disminución, la mortalidad en mujeres ha incrementado debido al mayor número de mujeres fumadoras (Gráfico IV). TABLA I: Casos nuevos de cáncer en ambos sexos - Distribución absoluta y relativa en las principales localizaciones. Argentina 2008.

Fuente: SIVER/INC – Ministerio de Salud de la Nación. Argentina 2012

12

GRÁFICO I: Tasas estimadas por IARC (International Agency for Research on Cancer) de la incidencia de cáncer para las principales localizaciones en hombres ajustadas por edad según población mundial. Argentina, 2012.

Fuente: Elaborado por SIVER/INC – Ministerio de Salud de la Nación, en base a los datos de Globocan 2012. Argentina, 2014

GRÁFICO II: Tasas estimadas por IARC (International Agency for Research on Cancer) de la incidencia de cáncer para las principales localizaciones en mujeres ajustadas por edad según población mundial. Argentina, 2012.

Fuente: Elaborado por SIVER/INC – Ministerio de Salud de la Nación, en base a los datos de Globocan 2012. Argentina, 2014.

13

GRÁFICO III: Tasas estandarizadas por edad según población mundial de mortalidad específica por cáncer para los principales sitios tumorales en hombres y mujeres por 100.000 habitantes. Argentina, 2008-2010.

Fuente: SIVER/INC – Ministerio de Salud de la Nación, en base a registros de mortalidad de la DEIS. Argentina, 2014.

GRÁFICO IV: Tendencia de mortalidad específica por cáncer de pulmón en hombres y en mujeres. Tasas estandarizadas por edad según población mundial por 100.000 habitantes. Argentina, 1980-2012.

Fuente: SIVER/INC – Ministerio de Salud de la Nación, en base a registros de mortalidad de la DEIS. Argentina, 2014.

Es una neoplasia de muy mal pronóstico. La mayor supervivencia global a los 5 años es observada en los Estados Unidos, alcanzando el 15%, mientras que en Europa es de 14

8% 8. En nuestro país se registraron, durante el año 2008, 8.916 defunciones (15,4% de la mortalidad por cáncer) 7. Afecta con más frecuencia a las personas entre los 50 y 60 años, siendo el tabaquismo el factor de riesgo más asociado al desarrollo de este tumor 15, 46, 47.

15

2.4. MAPEO GANGLIONAR MEDIASTINAL

El mapeo ganglionar que fue adoptado por American Joint Committee on Cancer (AJCC) y el Comité de la Unión Internacional contra el Cáncer para el establecimiento de la clasificación TNM para el cáncer de pulmón (Figura I) identifica 14 grupos ganglionares separados en dos estaciones, las cuales se diferencian por el hecho de estar rodeadas (N2) o no (N1) de la pleura mediastínica 32. Cuando se compararon el número de estaciones N1 afectadas con las N2, se observó que había diferencias en el pronóstico, lo que llevó a los miembros del Comité Internacional de Estadificación (CIE) a fusionar las tradicionales estaciones nodulares en zonas o grupos para su futuro análisis 7, 8, 16, 18, 31. La estación ganglionar N2 (mediastinal) reúne a todos los ganglios contenidos en la pleura mediastinal, e incluye los grupos mediastinales superiores (1 a 4), aórticos (5 y 6) y mediastínicos inferiores (7 a 9), distribuidos de la siguiente manera: • Grupo 1: Ganglios del mediastino superior • Grupo 2: Ganglios paratraqueales superiores • Grupo 3: Ganglios prevasculares y retrotraqueales • Grupo 4: Ganglios paratraqueales inferiores • Grupo 5: Ganglios subaórticos (de la ventana aorto-pulmonar) • Grupo 6: Ganglios paraaórticos (en relación con la aorta ascendente o el nervio frénico) • Grupo 7: Ganglios subcarinales • Grupo 8: Ganglios paraesofágicos • Grupo 9: Ganglios linfáticos del ligamento triangular La estación ganglionar N1 (hiliar e intrapulmonar) incluye a todos aquellos ganglios distales a la reflexión de la pleura mediastinal:

16

• Grupo 10: Ganglios hiliares • Grupo 11: Ganglios interlobares • Grupo 12: Ganglios lobares • Grupo 13: Ganglios segmentarios • Grupo 14: Ganglios subsegmentarios FIGURA I: Mapeo ganglionar mediastinal 31

Fuente: Mountain C, Dressler CM. Regional lymph node classification for lung cáncer staging. CHEST 1997; 111(6):1718-1723

17

2.5. TÉCNICAS DE ESTADIFICACIÓN La correcta estadificación ganglionar del mediastino afecta directamente el plan de tratamiento a implementar en pacientes con diagnóstico de cáncer de pulmón no células pequeñas. Para esto existen diferentes técnicas, las cuales pueden clasificarse en “invasivas” o “no invasivas”. Los métodos no invasivos son seguros, pero tienen limitada sensibilidad y especificidad en comparación con las técnicas de toma de biopsia para diferenciar entre tejidos malignos o benignos.

2.5.1. TÉCNICAS NO INVASIVAS: I. Rx de tórax (ántero-posterior y lateral): debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de cáncer de pulmón no microcítico, como valoración inicial de la extensión de la enfermedad. No permite la evaluación adecuada de metástasis a ganglios mediastinales. II. Tomografía computada (TC): se utiliza en forma rutinaria en todo paciente con diagnóstico de sospecha o confirmado de cáncer de pulmón. Debería extenderse desde el cuello hasta el polo superior de las glándulas suprarrenales, lo que permite evaluar invasión a distancia. El uso de medios de contraste por vía endovenosa ofrece la posibilidad de diferenciar las estructuras mediastinales y determinar la invasión vascular. Permite identificar adenomegalias, tomando un punto de corte de 10 mm para establecer sospecha de malignidad 1, aunque no puede determinarla fehacientemente 41. Presenta una sensibilidad de 55% y una especificidad de 81% para el diagnóstico de metástasis ganglionares 21. III. Tomografía por emisión de positrones (PET): detecta áreas con aumento actividad metabólica, permitiendo la detección de enfermedad en aquellos ganglios aparentemente sanos. Pacientes con alta captación de fluorodesoxiglucosa en el 18

PET presentan menor sobrevida que aquellos pacientes con tumores de baja actividad metabólica 35. Presenta como limitación principal su escasa resolución espacial, por lo que puede presentar falsos positivos en caso de enfermedad inflamatoria o reactiva, o falsos negativos en ganglios menores a 1 cm 41. Es por esto que prefiere el uso de la combinación PET-TC que une la resolución anatómica de la TAC y la imagen funcional del PET, alcanzando una alta sensibilidad y especificidad (80% y 88% respectivamente) 1. En numerosos estudios se ha determinado que la combinación de PET-TC reduciría el número de toracotomías innecesarias de un 52 a un 35%

21

. A pesar de esto, todo

resultado positivo en PET-TC debe ser confirmado histológicamente. IV. Resonancia nuclear magnética (RNM): se utiliza como método adicional a la TC, considerándose de especial utilidad en casos de evaluación de la invasión de la pared torácica o vasos mediastinales o para aquellos tumores del vértice pulmonar o adyacentes al diafragma. No se considera que aporte mayor significancia para la evaluación ganglionar.

2.5.2. TÉCNICAS INVASIVAS: Permiten la toma de muestra de tejido para estudio anatomopatológico de distintas estaciones ganglionares. Al momento no existe ninguna técnica con la capacidad de acceder a todos los grupos, por lo que suelen realizarse en forma combinada. Sus principales características se comparan en la Tabla II. Los métodos diagnósticos más utilizados se describen a continuación: I. Mediastinoscopía: considerada el gold standard de los métodos prequirúrgicos invasivos de la patología mediastinal

7, 13

, permite biopsiar bajo visión directa

las estaciones 2R, 4R, 2L, 4L y 7. La mediastinoscopía extendida alcanza las estaciones ganglionares 5 y 6, pero no se realiza de manera estándar. Tiene 87% de sensibilidad y 100% de especificidad 7. La mayor parte de los falsos 19

negativos se atribuye a su incapacidad de acceder a las regiones 5, 6, 8 y 9. La morbilidad reportada es de 0,6 al 3%, siendo la hemorragia la complicación más frecuente, con una mortalidad aproximada de 0 a 0,3%. Recomendaciones generales 15 •

Realizar en todo paciente con sospecha o diagnóstico de CP y evidencia de enfermedad hiliar/mediastinal en la estadificación no invasiva

•

Todo paciente con sospecha o diagnóstico de CP y estadificación no invasiva negativa pero con una de las siguientes características: − Tumor primario > 3 cm de diámetro − Lesiones centrales − Adenocarcinoma

•

Se recomienda biopsiar al menos: ganglios paratraqueales derechos (4R), izquierdos (4L)y subcarinales (7)

•

Ante la presencia de evidencia de enfermedad mediastinal en TC o PET u una TBNA estándar o EBUS-TBNA negativa, se recomienda la realización de mediastinoscopía para confirmar la ausencia de metástasis mediastinales

II. Ecoendoscopía:

La ultrasonografía endoscópica (EUS) permite reconocer

estructuras ganglionares y vasculares a través de la pared esofágica

15

. Cuando

el tumor primario es adyacente a la pared esofágica, también es posible la toma de muestra del mismo

38

. El acceso por punción con aguja fina (EUS-FNA) a

grupos ganglionares de mediastino posterior e inferior (8) y del ligamento pulmonar (9) complementan la ecoendoscopía bronquial (EBUS) y la mediastinoscopía. A pesar de no ser totalmente seguro y muchas veces dificultoso, es posible el acceso a los grupos 5 y 6

38

. Permite realizar el

diagnóstico de forma ambulatoria, obteniendo muestra de lesiones de menos de 1 cm, aunque requiere de personal altamente entrenado y presenta un alto costo.

20

Se reporta una tasa de complicaciones de 0,5 a 2,3%, una sensibilidad de 83% y especificidad de 97% 21. III. Punción transbronquial con aguja fina (TBNA): permite la toma de muestra de estaciones ganglionares hiliares (10R y 10L), paratraqueales derechos (4R) e izquierdos (4L) y subcarinales (7). Puede realizarse de forma ambulatoria durante la broncoscopía diagnóstica. Se recomienda empezar por la estación de peor pronóstico (N3). Presenta un bajo valor predictivo negativo, por lo que un resultado negativo obliga a proseguir la estadificación con otros métodos IV. Ecografía endobronquial (EBUS) y EBUS-TBNA: Práctica ambulatoria con alta especificidad y sensibilidad (93% y entre 81y 92% respectivamente)

21

que

permite ver en tiempo real la toma de muestra, además de identificar estructuras vasculares y quísticas mediante evaluación de flujo doppler. Tiene un valor predictivo negativo de 86% por lo que, al igual que con la TBNA, debe realizarse mediastinoscopía ante un resultado negativo. V. Videotoracoscopía (VATS): la VATS izquierda representa una alternativa para la mediastinoscopía anterior, permitiendo biopsiar los grupos 5 y 6, las estaciones paraesofágicas (8), del ligamento pulmonar (9), el grupo 7 posterior y los ganglios hiliares (10). Se indica especialmente para la estadificación de tumores del lóbulo superior izquierdo (LSI), en pacientes con contraindicación de mediastinoscopía cervical (radioterapia mediastinal, traqueostomía definitiva) y para la evaluación de grupos ganglionares no accesibles a través de la mediastinoscopía cervical. Permite también la visualización del tumor primario y explorar por completo la cavidad pleural. VI. Toracotomía convencional: a pensar del auge que ha adquirido la VATS en los últimos años, la toracotomía sigue siendo la técnica mayormente empleada para las resecciones mayores en patología tumoral. Facilita el acceso a todos los grupos ganglionares y, además de la amplia visión, permite identificar al tacto 21

adenopatías de tamaño normal pero de consistencia sugerente de malignidad. Debería emplearse sólo en aquellos casos con intención curativa de resección del tumor primario, ya que conlleva una alta morbilidad al paciente, el cual pudiera beneficiarse de técnicas mínimamente invasivas en caso de que no fuera posible la cirugía oncológica, ya sea curativa o de reducción.

TABLA II: Comparación de los principales métodos invasivos utilizados para la estadificación ganglionar mediastinal.

Fuente: Saab MA, Quadrelli S, Artemio García A, Gustavo Lyons G, Blasco M. Estadificación mediastinal del carcinoma de pulmón: el aporte delos nuevos métodos endoscópicos. Rev Am Med Resp 2011; 4: 188-201

Se han planteado numerosas recomendaciones de diagnóstico, utilizando los métodos en forma secuencial según los resultados obtenidos, desde los más accesibles y de menor costo, hasta los de mayor complejidad (Figura II y Figura III).

22

FIGURA II: Recomendaciones de estadificación en aquellos centros donde no se tenga acceso a PET 7, 39

Fuente: Saab MA, Quadrelli S, Artemio García A, Gustavo Lyons G, Blasco M. Estadificación mediastinal del carcinoma de pulmón: el aporte delos nuevos métodos endoscópicos. Rev Am Med Resp 2011; 4: 188201.

FIGURA III: Recomendaciones de estadificación en aquellos centros donde se disponga de PET-TC 7, 39

Fuente: Saab MA, Quadrelli S, Artemio García A, Gustavo Lyons G, Blasco M. Estadificación mediastinal del carcinoma de pulmón: el aporte delos nuevos métodos endoscópicos. Rev Am Med Resp 2011; 4: 188-201

23

2.6. ESTADIFICACIÓN ACTUAL DEL CARCINOMA DE PULMÓN NO MICROCÍTICO

Al igual que todos los cánceres, en el cáncer de pulmón resulta predecible su progresión de tumor localizado a metastásico por vía tanto linfática como hemática. Es por esto que se ha establecido un sistema de clasificación y estadificación que permite evaluar las posibilidades terapéuticas según en grupo en el que se encuentre cada paciente. El sistema de estadificación utilizado en los cánceres de pulmón distinto del de células pequeñas se basa en el tamaño del tumor primario (T), el compromiso linfáticoganglionar (N) y la existencia de metástasis a distancia (M). La estadificación tumoral intenta identificar en primer lugar la presencia de metástasis a distancia, y en segundo lugar la extensión locorregional de la enfermedad 18. El propósito de la clasificación TNM es planear tratamiento, evaluar los resultados del mismo, determinar el pronóstico y permitir el intercambio de información entre distintos centros tratantes, basados en la creencia de que se puede dividir a los pacientes permitiendo una homogeneidad entre grupos 49. Clásicamente y en base al estado ganglionar, el cáncer de pulmón no microcítico puede dividirse en cuatro estadíos: •

Estadío N0: sin afección ganglionar.

•

Estadío N1: ganglios linfáticos hiliares, interlobares, segmentarios y subsegmentarios positivos para enfermedad metastásica.

•

Estadío N2: compromiso de ganglios linfáticos mediastínicos ipsilaterales.

•

Estadio N3: ganglios linfáticos comprometidos en el lado opuesto al del tumor primario, o ganglios comprometidos en regiones escalénica y supraclavicular, cualquiera sea su ubicación

24

La clasificación actualizada del TNM (7° edición - 2009), implementó cambios sobre el tamaño tumoral (Tabla II), y especialmente sobre el mapeo ganglionar 17,49, tales como: •

Se considera a las regiones supraclaviculares y esternales como estaciones ganglionares del cáncer de pulmón, categorizadas como ganglios de nivel 1. Incluyendo también los ganglios cervicales inferiores y los del hueco supraesternal (N3).

•

Se ha ampliado la región subcarinal, la cual incluye los ganglios desde la bifurcación traqueal hasta el borde superior del bronquio lobar inferior izquierdo y el borde inferior del bronquio intermediario (N2).

•

Se determinó que el límite entre los grupos 2 y 4 (línea media del mediastino superior) debe ser la pared lateral izquierda de la tráquea, desechando el limite previo (línea centro-traqueal anatómica).

TABLA II: Séptima edición de la clasificación TNM para el cáncer de pulmón (2009) – Cambios con respecto a estadificación anterior 16.

T/M 6° Ed

T/M 7°Ed

N0

N1

N2

N3

T1 (≤2) T1 (>2-3) T2 (≤5) T2 (5-7) T2 (>7) T3 invasor T4 (nódulos en el mismo lóbulo) T4 (extensión) M1 (pulmón ipsilateral) T4 (derrame pleural) M1 (pulmón contralateral) M1 (a distancia)

T1a T1b T2a T2b T3 T3 T3 T4 T4 M1a M1a M1b

IA IA IB IIA IIB IIB IIB IIIA IIIA IV IV IV

IIA IIA IIA IIB IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IV IV IV

IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIB IIIB IV IV IV

IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IV IV IV

Fuente: Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, Chansky K, Giroux DJ, Groome PA, Rami-Porta R, Postmus PE, Rusch V, Sobin L. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J. Thorac Oncol 2007; 2(8):706-714.

25

3. DISCUSIÓN

26

El grado de compromiso ganglionar en el cáncer pulmonar resulta ser un parámetro fundamental para su estadificación, por lo que debe ser investigado en cada paciente 9. Dicha estadificación no está completa si no se tiene la información del compromiso patológico de todos los ganglios presentes en el mediastino. Tiene como principal objetivo determinar el tratamiento a seguir acorde a cada caso en particular, además de establecer el pronóstico de sobrevida sin complicaciones y eventual mortalidad de los pacientes, ya que difieren significativamente de acuerdo al estadío 44, 53. La resección tumoral sigue siendo el tratamiento de elección en pacientes sin metástasis ganglionares, mientras que, en aquellos que si las poseen, debería implementarse un tratamiento multimodal 3, 18, 38. Se cree que la clasificación ganglionar basada en la localización de los mismos presenta algunos aspectos controversiales

53

. Numerosos estudios han demostrado que la

relación entre ganglios examinados y el número total de ganglios linfáticos metastásicos sería un indicador aún más específico que la actual clasificación ganglionar basada en la localización de los mismos. Ésta fue la determinación, por ejemplo, en el caso de Matsugama

y col en un estudio sobre 651 pacientes

retrospectivo de Wei S y col

51

10

y, posteriormente, el estudio

sobre un total de 1659 pacientes bajo potencial resección

curativa de CPNCP. Ludwig y col analizaron 16800 pacientes con estadio IA y IB de CPNCP en Surveillance, Epidemiology, and End Results database (SEER), concluyendo que el mínimo requerido de ganglios a examinar debe ser entre 11 y 16 basándose en que la principal diferencia en años de supervivencia se debió a una estadificación inadecuada o incompleta 28. En correspondencia con las zonas propuestas se establecieron tres grupos pronósticos diferentes: con compromiso de solo una zona N1, con compromiso de múltiples zonas N1 o una sola zona N2, con compromiso de múltiples zonas N2 14. Considerando el nuevo mapeo ganglionar, la supervivencia a 5 años se ha establecido en

17

:

• 48% si compromiso de N1 • 35% si múltiples regiones N1 o una región N2 27

• 20% con múltiples regiones N2 Diversas técnicas se han implementado a lo largo de los años para la evaluación ganglionar. A pesar de la estadificación preoperatoria sistemática, sigue habiendo una tasa alta de cambio en el estadio ganglionar luego de la resección quirúrgica y la disección ganglionar. Hasta un 25,3% de los pacientes pueden presentar

un cambio en la

48

estadificación post-quirúrgica , lo que sugiere que la cirugía sigue siendo el gold standard para la toma de muestra y posterior caracterización tisular. Por un lado, ganglios metastásicos insospechados son encontrados en 10-25% de CPNCP clasificados clínicamente como estadio I 4. Se sospecha que numerosos pacientes con estadíos iniciales de CPNCP presentan metástasis ocultas en pleura, médula ósea o ganglios linfáticos al momento del diagnóstico 38, por lo que pacientes diagnosticados en el pre-operatorio como estadío I de la enfermedad pueden presentar 30% de recurrencia luego de resecciones satisfactorias. Estudios sugieren que técnicas de inmunohistoquímica deberían emplearse en todos los ganglios resecados, a pesar de una histopatología negativa de comienzo, para seleccionar a aquellos pacientes con estadios tempranos de la enfermedad que podrían beneficiarse de quimioterapia adyuvante 38. Por otra parte, las metástasis ganglionares mediastinales no detectadas en el preoperatorio son la principal causa de toracotomías innecesarias (28% de los pacientes) 31. Es por estas dos razones que se ha consensuado que una linfadenectomía mediastinal adecuada debería incluir los grupos 2R, 4R, 7, 8 y 9 para los tumores derechos, y 4L, 5, 6, 7, 8 y 9 para los tumores izquierdos 9. Para la toma de muestra ganglionar existen diferentes técnicas disponibles, clasificadas en dos grandes grupos: técnicas invasivas y no invasivas. La disponibilidad de estudios con PET scan en estadificación preoperatoria ha aumentado considerablemente la sensibilidad y especificidad en relación con TAC en la 28

estadificación mediastinal

24

. La realización de PET-TC es fundamental, tanto para la

estadificación preoperatoria como para la evaluación de la enfermedad metastásica 44. La TC, PET y su combinación no serían suficientemente específicos o sensibles para la determinación de presencia de imágenes metastásicas, por lo que la toma de muestra tisular resulta imprescindible para la estadificación completa

29

. Además, todos los scans

anormales deberían ser confirmados con biopsia tisular (cualquiera sea el método) 3, 4, 39 ya que presentan un alto porcentaje de falsos negativos, debidos principalmente a la existencia de ganglios metastásicos de tamaño normal (