24• Jornadas 51-55,2010

Valoración y Tratamiento Rehabilitador de la patología del Hombro

Hombro Doloroso El dolor de hombro es una de las consultas más prevalente en un Servicio de Rehabilitación, y en aumento pues cada vez se reconoce más su importancia y por lo tanto se diagnostica más desde Atención Primaria. Se estima que el 40% de las personas lo presentan en algún momento de su vida. La prevalencia aumenta con la edad y con algunas profesiones o actividades deportivas. El hombro doloroso no es un diagnóstico específico y puede ser causado por diversos procesos, una posible clasificación sería la siguiente: • Causas periarticulares (las más frecuentes) Tendinitis del manguito de los retadores: principalmente tendinitis del supraespinoso Tendinitis calcificante Rotura parcial/total del tendón de el manguito de los retadores Tendinitis bicipital Rotura del tendón largo del bíceps Artrosis acromioclavicular Bursitis subacromiodeltoidea y subcoracoidea • Causas articulares (3%) Hombro congelado (capsulitis retráctil o adhesiva). Son factores de riesgo: sexo femenino, edad avanzada, traumatismo, cirugía, diabetes, problemas cardiorrespiratorios y cerebrovasculares, enfermedad tiroidea y hemiplejía. Artritis inflamatoria: artritis reumatoide, espondiloartropatías, polimialgia reu mática, conectivopatías. Artritis séptica Artritis microcristalina: gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee Hemartros Artrosis Luxación, subluxación Artropatía amiloide. • Patología ósea Enfermedad de Paget Neoplasias (mieloma, metástasis) Osteomielitis Traumatismos Necrosis ósea avascular. • Causas extrínsecas Origen visceral o somático: Pulmón: Tumor Pancoast, neumotórax, pericarditis, pleuritis, embolismo pulmonar. Corazón: Disección aorta, cardiopatía isquémica. Diafragma: mesotelioma, absceso subfrénico. Gastrointestinal: pancreatitis, colecistitis. Rotura visceral abdominal. Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismas. Origen neurológico: Lesiones médula espinal (tumores, abscesos), · de raíces nerviosas (origen cervical, infección por herpes, tumores), · Atrapa miento nervios periféricos. Síndrome fibromiálgico. Síndrome Hombro Mano (DSR)

La tendinitis del manguito de los retadores es la causa más frecuente de dolor en el hombro (70% de los casos) Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro (40-50 años, trabajadores), inestabilidad articular (55 años). Desde el punto de vista etiopatogénico podemos seguir los estadios de Neer: • En 1972, Neer describió el síndrome de roce, colisión o impigement, antes conocido como síndrome subacromial, enumerando tres estadios: Estadio 1: edema e inflamación del tendón supraespinoso. Se trata de una lesión reversible que cursa con dolor en la cara anterior y/o lateral del hombro de agudización nocturna. Existe dolor a la palpación sobre el troquiter y tendón del supraespinoso y sobre el acromion. En el movimiento de abducción esta presente un arco doloroso entre los 70120 grados. Estadio 2: fibrosis y engrosamiento. En este estadio la bolsa serosa suacromiodeltoidea esta engrosada aumentando la compresión del manguito de los retadores. En la exploración encontramos crepitación y limitación de la movilidad activa y pasiva. Estadio 3: rotura del manguito. Podemos distinguir entre roturas agudas y roturas crónicas. Las roturas agudas son debidas a un trauma, caída sobre el hombro o levantamiento de peso. Existe dolor a la palpación del troquiter y debilidad para realizar los arcos. El tratamiento depende de la gravedad de la lesión. En roturas leves se aplicará tratamiento conservador con inmovilización y el posterior tratamiento fisioterápico. En las roturas de mayor gravedad esta indicado el tratamiento quirúrgico. Las roturas crónicas se producen por la degeneración y traumatismos del manguito. • Nuevas investigaciones proponen una mayor importancia previa a la existencia de factores de luxación de la articulación como inicio del cuadro que desarrollaría el proceso inflamatorio. La capsulitas adhesiva secundaria es un término que por fin se esta usando para definir el final del proceso con mala evolución y que ha recibido multitud de nombres siendo uno de los que más se usaron en nuestro medio el de periartritis escapulo humeral (PEH) con el fin de destacar la implicación de múltiples estructuras en este proceso cuando se convierte en tórpido. Desde el punto de vista de los factores que inciden en la patología del hombro tenemos una clasificación más prágmatica. Las causas que producen la lesión de los tendones del manguito son las siguientes: • • • •

Vasculares Mecánicos Degenerativas Traumáticas

• CausasVasculares Los tendones que forman el manguito tienen vascularización suficiente, excepto el tendón del supraespinoso. La vascularización del supraespinoso depende del aporte de los vasos óseos: arteria humeral anterior circunfleja; de los musculares arteria sub y supraescapualr, y de los vasos tendinosos resultantes de las anastomosis de los anteriores.

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U. TORRES LÓPEZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DRA. E. BRITO OJEDA; DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ

U. TORRES LÓPEZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DRA. E. BRITO OJEDA; DR. J,F. JIMÉNEZ DÍAZ

Patologías Las patologías del hombro doloroso podemos englobarlas en las cuatro principales encontradas en la clínica habitual: • • • • •

Síndrome subacromial Artrosis A-C Tendinitis biccipital Inestabilidad del hombro Otros: Contractura capsular posterior de hombro. Patología miofascial del hombro. Bursitis subacromiodeltoidea y subcoracoidea: coexisten con la tendinopatía del manguito. Bursitis escapulotorácica: crujidos y roce. Fracturas y luxaciones. Hombro de Milwaukee. Neuralgia amiotrófica de Parsonage yTurne. Artropatía de diálisis.

Clínica Inspección Alineación con el torax, Simetrías ambos hombros, Amiotrofias, Deformidades, Tumefacciones, etc Palpación de los diversos puntos de referencias Articulación esterno-clavicular, Articulación acromio-clavicular, Corredera biccipital, Axila: adenopatías, Hueco supraclavicular: adenopatías, Angulo supero-interno de la escápula: irradiación desde cervical C4-5, trapecios y angulares de escápula, etc. Balances Capacidad de movimiento. Movilidad activa, Movilidad pasiva, Movilidad contra resistencia, Test de provocación. • Movilidad activa La función primordial del Hombro es colocar la mano prensil en cualquier posición deseada en relación al tronco. (Efecto Grúa) Grados de balance articular: Flexión 180° (otros autores consideran 160° y el resto es sustituido) Abducción 180° (otros autores consideran 160° y el resto es sustituido) Extensión 45° Rotación Externa 90°: tres formas de obtenerla: Apley 1: mano-nuca, gesto fácil para el paciente y que realiza con menos temor. con el Codo pegado al torax. En Abducción de 90°. Rotación Interna 90°: Apley 2: mano-dorso, gesto fácil para el paciente y que realiza con menos temor al dolor que le podemos provocar. con el codo Codo pegado al torax En Abducción de 90° • Movilidad activa-resistida Ya son de por sí test de impegiment: Abducción Resistida: supraespinoso Flexión Resistida: biccipital Rotación Externa Resistida: infraespinoso Rotación Interna Resistida: subescapular Se debe explorar la fuera de la extremidad superior y compararla con el lado opuesto y detectar cualquier atrofia muscular, se verifica la fuerza de prensión y se buscan atrofias de musculos intrínsecos de las manos. Se deben explorar los reflejos bicipital (C5), estiloradial (C6) y tricipital (C7), asi como la sensibilidad y la distribución dermatomérica de cualquier deficit.

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Comenzaremos por el Síndrome Subacromial (Tendinitis del supraespinoso, Tendinitis del manguito, lmpingement, Colisión, PEH, ect.) Los diferentes test nos pueden servir para despistaje, o para el diagnóstico pero siempre hay que tener en cuenta el momento evolutivo del proceso (inicio, evolución, y pendiente de mejoría). Tendinitis, Tendinosis, calcificación, rotura parcial, rotura total ... siempre ver el Momento evolutivo. Síndrome Subacromial Test de Provocación Empezaremos por los más estudiados por la wrriente de Medicina Basada en la Evidencia. • test de Yocum: donde podemos destacar la buena y rápida colaboración del paciente en este test. El paciente lleva la mano al hombro contralateral y se le pide que elve activamente el brazo, el médico opene resistencia a esta elevación. • test de Jobe, recordando llevar la Abducción a menos de 90° para no implicar al deltoides, el test de Jobe original era en Abducción de 90° y forzar la Rotación Interna; similar a la maniobra de exploración del balance articular que hemos visto antes. Es un tests que además nos sirve para una exploración de screening del balance muscular. • test de Neer: fácil de realizar, de hecho ya lo hacemos al valorar la Flexión durante la exploración del balance articular. Hay diversas variantes: mano supinada o pronada o incluso forzando la máxima Rotación Interna, pero generalmente con sujeción de escápula. • test de Hawkins: flexión pasiva del brazo hasta 90° y codo a 90°, en su variante forzando la Rotación Interna. • test de Patte: Rotación Externa resistida, más específico de lesión del infraespinoso. • test de la Abducción resistida: "maniobra del escudo" abducción resistida con el codo a 90°. • signo del arco: arco doloroso de la Abducción: entre 60 y 120° • test de Clancy: propuesto en el Kelley's: habla de una sensibilidad y especificidad del 95% para el diagnóstico de tendinopatía del manguito: la prueba se realiza con el paciente en bipedestación y con la Cabeza girada al otro hombro y con el codo extendido se aduce t Rotación Interna: Se resiste el intento de bajar el brazo por parte del médico: presenta Dolor en cara anterolateral del hombro afecto. • Test de la lata vacía: que en mucha ocasiones nos lo relata el propio paciente asi como dos gestos que frecuentemente nos indican que le hacen daño: - Gesto de defensa - y la Abducción en la horizontal álgica. • signo de la caida: Rotura total del manguito de los rotadores: signo precoz, que posteriormente se anula al compensar resto de la musculatura si el proceso no es tórpido. • test específicos para el subescapular: maniobra del despegue de Gerber - y el Belly test

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La zona crítica, es un pequeña zona localizada medialmente a 1 cm . de la inserción del manguito rotador; siendo ésta una zona de relativa avascularidad. En esta zona se produce la difusión de los fluidos a través del tendón. Esta capacidad disminuye con la edad. • Causas Mecánicas: Neer demostró que en el movimiento de abducción del hombro el manguito rotador roza con el tercio anteroinferior del acromion. La etiología mecánica se agrava con la presencia de un osteofitosis en la cara inferior del acromion, que produce un severo rozamiento con los tendones del manguito. El engrosamiento de la bolsa subacromial también es un factor desencadenante del rozamiento de las estructuras que recorren el arco coracoacromial. • Causas Degenerativas: Las alteraciones degenerativas del manguito se producen a partir de los 50 años de edad, agravada por la fricción contra el acromion. • Causas Traumáticas: La acción de microtraumatismos repetidos provocan la degeneración e incluso la rotura del manguito. Los movimientos repetitivos por encima de la horizontal son frecuentes en la práctica deportiva y en la actividad laboral.

La Rotura parcial no se distingue clínicamente de la tendinitis /tendinosis por lo que requrirá pruebas complementarias: ecografía/RM. Artrosis Acromio clavicular • maniobra mano hombro opuesto (cross over) ("maniobra de la bufanda") • resto del arco de Abducción desde 120° a 180° álgico • test de O'Brien: el paciente coloca el brazo en flexión de 90° y adducción de 15° grados en la horizontal, la primera parte de esta prueba la mano esta en pronación máxima o sea con Rotación Interna (pulgar hacia abajo) y se pide al pacinte que resista la fuera que ejerce el mádico hacia abajo, si produce dolor preguntamos si es superior o dentro del hombro. El dolor localizado en la parte de arriba del hombro nos habla de dolor en la acromioclavicular mientras que el dolor interno no orienta a una posible lesión SLAP. En una segunda parte se pide al paciente que supine al máximo la mano mientras seguimos aplicando una fuerza para abajo a su brazo y puede suceder que el dolor disminuya y habla a favor de una lesión tipo SLAP o que el dolor permanezca igual y nos indica patología en la acromioclavicular. Tendinitis del biccipital

• Test de Provocación Aprehensión - Recolocacion de Jo be - Gross test test de liberación anterior: simuladores • Test de detección del SALP O'Brien test: el paciente coloca el brazo en flexión de 90° y adducción de 15° grados en la horizontal, la primera parte de esta prueba la mano esta en pronación máxima o sea con Rotación Interna (pulgar hacia abajo) y se pide al pacinte que resista la fuera que ejerce el médico hacia abajo, si produce dolor preguntamos si es superior o dentro del hombro. El dolor localizado en la parte de arriba del hombro nos habla de dolor en la acromioclavicular mientras que el dolor interno no orienta a una posible lesión SLAP. En una segunda parte se pide al paciente que supine al máximo la mano mientras seguimos aplicando una fuerza para abajo a su brazo y puede suceder que el dolor disminuya y habla a favor de una lesión tipo SLAP o que el dolor permanezca igual y nos indica patología en la acromioclavicular. Crank test con abducción a 160° y RoE, 1996, s=91 ,e=93. Mimori test: RoE de 90° y prono-supinación buscando dolor. Zaslav test: parecido al anterior pero resistimos la rotación interna del paciente.

• test de Yegarson: con o sin Flexión del codo. En principio sólo buscaba detectar luxaciones del bicipital en la corredera . • test de Speed: relanzado después de años en el olvido. El paciente flexiona el hombro con el codo extendido y se le aplica una fuerza para abajo. • maniobras de rotaciones repetidas buscando posible luxación en corredera por palpación.

Dentro de las pruebas diagnósticas también hay que recordar las infiltraciones diagnósticas que nos mejorará y confirma la patología en las siguientes maniobras:

Inestabilidad de hombro

Contractura capsular posterior de hombro

La inestabilidad es la pérdida en mayor o menor grado de la congruencia articular, siendo importante conocer la dirección de la misma y cómo se produce. Siguiendo a Hawkins se puede dividir las inestabilidades según las siguientes premisas:

Entidad de presentación solapada dentro de la patología posterior del hombro que se caracteriza por una limitación de la rotación interna del hombro, limitación de la adducción (maniobra mano hombro opuesto) y en menor grado de la flexión. Se intenta explicar por la alteración cinemática de la cabeza humeral con mayor traslación antera-superior que ocasiona roce con el acromión pero su mayor manifestación clínica es siempre la limitación álgida de la rotación interna. Se describen tres tipos básicos: • idiopático • postraumatismos: lesiones por tracción o microtraumas repetidos • post quirurgicos: plicaturas por inestabilidad posterior

Frecuencia: aguda, recidivante, inveterada. Dirección: anterior, posterior, inferior, multidireccional. Voluntariedad: voluntaria o no. Grado: luxación, subluxación. La más frecuente es la anterior, la posterior en menos habitual, la inferior es excepcional pero con alta tasa de alteraciones vasculo-nerviosas o lesiones del manguito acompañantes, asi como fracturas del troquiter. Dentro de las multidireccionales la variedad más frecuente es la antera-inferior con lesión del rodete y del ligamento glenohumeral inferior. La luxación recidivante de hombro se suele agrupar en tres capítulos: • AMBRII: inestabilidad atraumática, multidireccional, frecuentemente bilateral con defecto en el intervalo de los rotadores y en capsula inferior. Se trata de pacientes laxos sin antecedentes traumaticos, con capsula redudante e inestabildad multidireccional, estos pacientes suelen responder al tratamiento rehabilitadar. • TUBS: inestabilidada de causa traumática, unidireccional, generalmente anterior, con lesión de Bankart y que responde a tratamiento quirúrgico. Es el tipo más frecuente. • AIOS: inestabilidad adquirida típica en deportistas y trabajadores de fuerza que realizan gestos repetidos por encima de la cabeza (overhead, overstress). Son microtraumas repetidos que fragmentan el labrum y adelgazan o elongan los ligamentos y cápsula anterior. Su tratamiento es quirúrgico. Existen múltiples test buscando luxaciones y SLAP de hombro, en diferentes posturas de examen: Decubito prono, lateral, sedestación, bipedestación. • Test de Laxitud Lachmann de hombro: Prueba del cajón/traslación anterior Sulcus test: se realiza tracción en el eje del brazo y se considera positivo si existe una traslación inferior de cabeza humeral por lo menso de 1 o 2 cm. Refleja la integridad de la cápsula en el intervalo rotador.

• Test de Neer: flexión álgica. • El Arco abductor de 60°-120°. • en la Artrosis acromioclavicular su arco algico 120°-180° mejorará.

Se ha implicado en los deportes overhead como iniciadores de una lesión tipo SLAP. La clínica se caracteriza por relatar el paciente una sensación de tirantez posterior que es lo que más le preocupa, limitación de la rotación interna predominantemente, y de la addución y en menor grado de la flexión, el test de Hawkins puede ser positivo ya que el ascenso de la cabeza puede originar un Síndrome subacromial secundario con bursitis subacromial acompañante. El tratamiento primordial de esta patología son los estiramientos capsulares posteriores. Si precisa cirugía: liberación capsular posterior artroscopica con bursectomía subacromial. Patología miofascial del hombro Englobamos dentro de este capítulo a las contracturas musculares, roturas fibrilares, deltoiditis y al dolor miofascial. La patología muscular aislada del hombro suele de de causa traumática, laboral o deportiva. Las sobrecargas musculares traen consigo contracturas y roturas fibrilares en especial en el musculo deltoides. La deltoiditis o inflamación del deltoides a nivel de la inserción en el húmero se presenta en amas de casa al cargar bolsas de compra, en cuidadores de incapacitados o en deportistas con abducciones repetidas con cargas. El dolor a la presión puntual en la inserción deltoidea y la abducción resistida serán los hallazgos en la exploración. El dolor miofascial del hombro asienta frecuentemente en el deltoides o en trapecio, siendo idiopático o secundario a patología cervical.

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Los rendimientos de estos test en diferentes estudios de la patología del hom· bro, dan cifras muy dispares y casi siempre según el autor que las publique: • Ce lis M. Ann Rheum Dis. 2000. Encuentra que el test de Hawkins tiene una sensibilidad de\92%, mientras que el test de Neer la encuentra a 88%. • Leroux JL Rev Rhum Engl Ed. 1995 Estudian 3Test para deteccion del impegiment: Neer, Hawkins yYocum. Y estudian 4Test detección de localización de la patología: Jobe para el supraespinoso, Patte para el infraespinoso, Gerber para el subescapular, y el test de Speed para la porción larga del bíceps braquial. Encuentran una sensitivity =satisfactoria.Y una specificity = pobre para la detec· ción de localización de la patología. Encuentran también que la severidad del test de Jobe y del test de Patte no se correlacionó con el tamaño de la lesión. • L. Silva et al. 1 Department of Rheumatology, Department of lmaging and Department Biostatistics, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid, Spain. 29 October 2007. PE findings in MRI-confirmed S\S. Encuentran diferentes sensibilidades y especificidades: Neer Hawkins Yocum Job e Patte Gerber PassiveABD Resisted ABD

sensitivity 68.4 y specificity 30.0 sensitivity 73.7 y specificity 40.0 sensitivity 79.0 y specificity 40.0 sensitivity 73.7 y specificity 30.0 sensitivity 57.9 y specificity 60.0 sensitivity 68.4 y specificity 50.0 sensitivity 73.7 y specificity 10.0 sensitivity 57.9 y specificity 20.0

• Espacio del pectoral menor Maniobra de Hiperabducción. (Wright 1945): A este nivel, los tres elementos del paquete vasculonervioso pasan por detrás del tendón del músculo pectoral menor en su inserción con el proceso coracoides de la escápula y con la manio· bra hay tironea miento del paquete neurovascular. Raquis cervical En sus dos variantes de irradiación al hombro: • Neuralgia cervicobraquial: radiculopatía que sigue los dermatomas clásicos. • Cervicobraquialgia: radiculopatía difusa. ROT: Biccipital C5-C6 · Tricipital C7 · Estiloradial C5-C6 Sensibilidad Presión en cervicales y ángulos supero-internos de escapulas. Pruebas complementarias

Obtienen la mayor sensibilidad en el test de Yocum seguido por los test de Jo be y Hawkins. Test para otras patologías de frecuente acompañamiento en los procesos del hombro: tendón del músculo pectoral menor. Síndrome del desfiladero torácico Se reconocen tres niveles principales de compresión del paquete vasculo ner· vi oso: • Espacio interescalenico Para detectar compromiso de la arteria subclavia y del plexo en el paso de ambos por el triángulo interescalénico tenemos: Test de Adson: se toma el pulso radial, se eleva el brazo mientras el paciente contiene la respiración y giramos su cuello hacia nosotros y contamos los segundos en que se reanuda el pulso. Test de Allen: igual que el anterior pero con giro de cuello al contrario. • Espacio costoclavicular Maniobra costoclavicular: Paciente de pie en posición militar forzada con Jos hombros hacia atrás y hacia abajo. Prueba de esfuerzo o Claudicación de Roos: Paciente sentado mirando al frente, se le realiza abducción del brazo a 45° forzada hacia atrás y se abre y se cierra la mano durante 5 minutos, apareciendo en casos positivos sensación de torpeza de la extremidad incluyendo los dedos y en ocasiones caída brusca de la extremidad. La maniobra de Roos es de gran utilidad para el diagnóstico del tipo neurológico, que es el causante de\90% aproximadamente de la sintomatología referida. En su versión más extendida, Roos considera que el elevated ann stress test es la maniobra más fiable para confirmar un diagnóstico de síndrome del desfilade· ro toracobraquia\ insinuado durante la anamnesis. Se le pide al paciente que se coloque en posición de «manos arriba», de tal mane· raque éstas se colocan a 90° de abducción y de rotación externa y a continuación que las abra y cierre despacio, aproximadamente una vez cada dos segundos durante un total de tres minutos, indicando cualquier síntoma que pudiera surgir.

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Esta maniobra sencilla, sin ningún peligro, permite evaluar con rapidez y precisión los tres componentes del síndrome del desfiladero. Las molestia neurológicas, aparecen como una sensación de pesadez en el brazo, con fatiga y posterior dolor en éste y en el hombro, así como parestesias en los dedos, que se extienden progresivamente a la mano y al antebrazo. Es!i.. maniobra es negativa en caso de síndrome del túnel carpiano o de neuralgia cer· vicobraquial, aunque, en el primer caso, pueden referirse parestesias en la mano durante los movimientos reiterados de flexión y extensión de los dedos. Signo de Tinel en el hueco supraclavicular, la reproducción del dolor y de las parestesias del miembro superior mediante la presión y percusión de escasa intensidad.

• Radiología: Descartar Pancoast, Lesión Hiii-Sach, Osteonecrosis, Fracturas, Osteofitosis, prominencia del acromión: clasificación de Bigliani. • EMG: Lesión del circunflejo, Lesión del nervio supraescapular, Lesión del plexo braquial, lesión del toracico largo. • Gammagrafia: Sospecha de neoformaciones, infecciones, artritis, prótesis de hombro. • Analítica: general y dirigida: "pruebas reumáticas': • TAC: Su principal utilidad es la evaluación de defectos a nivel de la glenoides, sobre todo de la orientacion de la misma, factor que ha sido involucrado como causa etiólogica de las inestabilidades posteriores. Realizado con contraste intraarticular (artro-TAC) proporciona información sobre ellabrum y el volumen capsular.

• RM: Visualización de: · Tendones: tendinopatias y roturas · Bursas Irregularidades Aplicación en la inestabilidad del hombro: Capacidad de detectar lesiones del labrum, lesiones asociadas del manguito y redundancias de la capsula se ven mejor con contraste (artro-RM). Su utilidad principal es cuando se planea intervención sobre todo ver un buen labrum que reinsertar (lesión de Bankart), a la hora de elegir la técnica. Tratamiento • Fármacos analgésicos: paracetamol, pirazolonas, opiáceos. antiinflamatorios relajantes musculares tópicos condroprotectores • Infiltración corticoides anestésicos ac. hia\uronico

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Rendimientos de los diferentes tests

• e

• • •

•

- Vías: anterior, posterior, lateral, guiadas .... - lavados articulares Bloqueos. Nervio supraclavicular corticoides - anestésicos - guidos por electroestimulador 1ecografía. - Vías: posterior OCE - Tendinitis calcificante Cinesiterapia - En sus tres modalidades. Manipulaciones. Electroterapia Baja frecuencia: iontoforesis,TENS, a.acético Media frecuencia: interferencia les Alta frecuencia: OC, MO, US N. Energías: laser, magnetoterapia Termoterapia Superficial: IR, parafangos ... Terapia ocupacional, frecuentemente olvidada en esta patología. Mesoterapia puede utilizarse con la condición de no sobrepasar tres o cuatro sesiones si la eficacia del tratamiento no es suficiente. Acupuntura. Si se practica de forma rigurosa, la acupuntura puede ser útil. La balneoterapia se efectúa en agua caliente (35 °C). El paciente puede estar sentado en una silla y trabajar las rotaciones y la elevación manteniendo su hombro sumergido. Dependiente de la velocidad podrá realizar asistidos o resistidos.

La base del tratamiento del hombro es el movimiento y todo lo demás es coadyuvante para ayudar a que este se mejore de forma más rápida e indolora posible.

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