VALVULOPATIA AORTICA ANATOMIA Y FISIOLOGIA La válvula aórtica se encuentra a la salida del ventrículo izquierdo, en la aorta. Tiene forma de nido de golondrina y consta de tres senos, los cuales se conocen como seno coronario derecho de donde sale la coronaria derecha, seno coronario izquierdo de donde sale la coronaria izquierda y seno no coronario. En este bloque se puede visualizar una válvula aórtica . Anatomicamente la válvula aórtica en algunas personas tiene solamente dos senos y se denomina válvula bicúspide. La válvula aórtica se abre en sístole empujada por la sangre y se cierra en diástole evitando que la sangre refluya al ventrículo. ETIOLOGIA La causa que predomina en la patología aórtica es la degenerativa, produciendo calcificación de la válvula en las personas de edad y originando una estenosis aórtica . La válvula bicúspide tiende a calcificarse y a producir estenosis aórtica aproximadamente en la sexta decada de la vida . Se pueden ver en este bloque dos fotografias de una estenosis aórtica una en válvula tricuspide y otra en válvula bicuspide . Tambien se puede producir un proceso degenerativo del propio tejido valvular, el cual pierde grosor , se distiende y puede favorecer su rotura. Esta degeneración se presenta en gente más joven y es una de las causas de insuficiencia aórtica. Otras causas menos frecuentes de insuficiencia valvular aórtica son la endocarditis , la presencia de un aneurisma de la aorta ascendente y la disección aórtica. Tambien puede existir una afectación congénita de la válvula aórtica. CLINICA En los pacientes con valvulopatía aórtica hay un periodo largo en años en el cual no presentan síntomas. Los síntomas mas frecuentes son la disnea, mareos o síncopes y angina. La presencia de síncopes o angina es un dato de mal pronóstico a corto plazo. Mientras que la disnea y la angina se presentan tanto en la estenosis como en la insuficiencia, los síncopes son mas propios de la estenosis aórtica. Si la patología aortica se deja evolucionar, se producira fracaso ventricular e insuficiencia cardíaca. En la estenosis aórtica el soplo predominante es el sistólico, pues la dificultad esta en la salida de la sangre durante la contracción ventricular

(sístole), mientras que en la insuficiencia es el diastólico pues al no cerrar bien la válvula, la sangre refluye al ventrículo durante la diástole. En los pacientes con estenosis aórtica el pulso es débil y de progresión lenta, en la insuficiencia el pulso es saltón. Cuando se toma la tensión arterial, en la estenosis la relación sistólica/diastólica se mantiene o está acortada. En la insuficiencia se encuentra una diastólica baja y por lo tanto una marcada diferencia entre sistólica y diastólica. Estos pacientes suelen estar en ritmo sinusal y solamente los muy evolucionados pueden presentar fibrilación auricular. En la radiografia simple de tórax la silueta cardiaca en la estenosis aórtica es normal , mientras que en la insificiencia aórtica esta auementada . DIAGNOSTICO Despues de una sospecha diagnóstica fundamentada en la clínica y la exploración física, el diagnóstico definitivo se puede hacer con el ECO. Sinembargo cuando el paciente tiene mas de 45 años y sobre todo si tiene clínica de angina, se debe realizar una coronariografía para descartar afectación coronaria. INDICACIONES QUIRURGICAS La indicación para la cirugía en la estenosis aórtica es la presencia de síntomas ( angina, fallo cardiaco, sincope). Estos síntomas se observan en pacientes con área valvular < 1 cm2 o un gradiente superior a 50 mm Hg . En la insuficiencia aortica las indicaciones están mas controvertidas, pero pueden comprender : - Angina o fallo cardiaco. - Insuficiencia aortica aguda y severa. - Endocarditis. - Pacientes asintomaticos con : Cardiomegalia progresiva Fracción de eyección < 45% Diametro telediastolico > 70 mm Diametro telesistolico > 55 mm TRATAMIENTO Solamente en la estenosis aórtica de los niños y algunos casos de insuficiencia adquirida ( disección , aneurismas ) se realiza cirugía conservadora, en los demás la válvula se remplaza. Esta cirugía siempre se realiza bajo circulación extracorporea.

En estos pacientes cuando se hace una cirugía minimamente invasíva, en lugar de utilizar una esternotomía media , se realiza una esternotomía transversal a nivel del 2º o 3º espacio intercostal o una esternotomia en J. Los resultados de la cirugía valvular aórtica aislada son buenos, con una mortalidad del 2 – 5%. Se aplican a esta patología los apartados “ Lo que no se debe olvidar “ y “ Lo que no se debe hacer “ de la valvulopatía mitral.

SUSTITUTIVOS VALVULARES La válvula ideal aun no existe y todas las características positivas y negativas de las actuales deben ser consideradas cuando tratamos de escoger la mas apropiada para un paciente concreto. La elección se debe hacer entre la durabilidad de las prótesis y la baja trombogenicídad sin anticoagulación crónica de las biológicas. Es interesante recordar que en seguimientos a largo plazo existen pocas diferencias entre ambas en cuanto a supervivencia se refiere. PROTESIS

Son los sustitutivos válvulares contruidos con biomateriales, siendo el Carbón Pirolítico el material base ( ver foto en este bloque ) . La gran ventaja que tienen es su durabilidad y su inconveniente es la necesidad de anticoagulación crónica. Las prótesis estarían indicadas en : 1.- Pacientes jóvenes. 2.- Pacientes que precisen de anticoagulación por otras causas. 3.- Pacientes que prefieran evitar una segunda operación. 4.- Pacientes con fallo renal o trastorno del metabolismo del calcio, pues en estos las bioprótesis calcifican precózmente. Las complicaciones que se pueden presentar en los pacientes con prótesis son: 1.- Tromboembolismo, su incidencia varia con el modelo utilizado . Para las prótesis de doble disco ( la mas frecuentemente utilizada ) es 0,5 – 4% por paciente año en posición mitral y del 0,55 % para los aorticos. La incidencia de trombosis protésica se ha disminuido considerablemente con estos modelos y se han utilizado con éxito en estas situaciones los trombolíticos. Sin embargo ante una trombosis y bajo gasto la cirugía esta indicada.

2.- Problemas hemorrágicos mayores son definidos como episodios de sangrado interno o externo que originen la muerte, ACV, requieran intervención o transfusión sanguínea. Estos problemas están estrechamente relacionados con los altos niveles de anticoagulación. Sin embargo estudios recientes han demostrado que los niveles altos de anticoagulación no ofrecen ventajas sobre niveles mas moderados en términos de disminuir la incidencia de tromboembolismo. Se aconseja mantener una anticoagulación con un INR de 2,5 – 3,5 y con estos niveles la incidencia de problemas hemorrágicos es del 0,2 % por paciente año. Lo mas frecuente es que se presenten sangrados menores ( epixtasis, sangrados por encias, etc ) que no tienen mayor significado clinico. 3.- Endocarditis, se asocia con una alta mortalidad ( 25 – 60 % ) , ocurre mas frecuentemente en los primeros meses tras cirugía . En las prótesis el lugar que se ve afectado es el anulo de implantación, favoreciendo la aparición de abscesos anulares. La mayoría de las veces no se puede controlar con antibioticos y se precisa de intervención. 4..- Escape periprotesico, es el paso de sangre entre el anillo valvular y el tejido del anulo nativo. Son varias las causas que lo favorecen : calcificación anular, infección, desproporción entre anulo y prótesis, excesiva tensión en los puntos etc. El escape periprotesico puede ser asíntomatico o producir clínica como hemólisis o insuficiencia cardiaca que precise de reintervención. 5.- Degeneración estructural , seria una disfunción de la prótesis por causa intrinseca de su propio material . Esta es muy rara. 6.- Disfunción no estructural es definida como la disfunción de la prótesis cuya causa no es intrínseca de ella misma. Las causas mas frecuentes son la formación de trombos o el crecimiento de pannus que dificultan su funcionamiento. BIOPROTESIS

Son los sustitutivos válvulares hechos con tejidos de otros animales. Los mas utilizados son la válvula aórtica del cerdo y el pericardio de ternera ( ver foto en este bloque ) . El fallo estructural por degeneración y calcificación sigue siendo la principal desventaja de las bioprótesis ( ver foto en este bloque ) . La gran ventaja que ofrecen es la no necesidad de anticoagulación crónica.

Las bioprótesis estarían indicadas en : 1.- Pacientes mayores de 70 años en quienes la durabilidad de la bioprótesis es buena y los riesgos de la anticoagulación son mas elevados. 2.- Pacientes mayores de 60 años en quienes la patología concomitante disminuye la supervivencia ( cirugía coronaria asociada ). 3.- Mujeres jóvenes que quieran tener hijos, la bioprótesis evitara la administración de anticoagulantes orales y los trastornos sobre el feto que estos producen al atravesar la barrera placentaria. 4.- Pacientes en los que exista una contraindicación para la anticoagulación , aunque esta no sea medica ( situaciones sociales, geográficas, razones de trabajo, etc). 5.- Decisión propia. La hemodinamica de las bioprótesis es buena si exceptuamos las bioprótesis porcinas pequeñas ( 19 – 21 mm ) en posición aortica. En esta situación las bioprótesis de pericardio tienen un comportamiento mucho mejor ( ver en esta pagina web el trabajo de anulos aorticos pequeños ) . Las complicaciones con las bioprotesis son : 1.- Tromboembolismo, es baja la incidencia aun sin anticoagulación crónica. Presentan una incidencia de 0,7 – 1,2 % por paciente año en los aorticos y del 1,7 % en los mitrales. 2.- La endocarditis tiene una incidencia similar a las prótesis ( 0,5 % ), pero con la particularidad que afecta mas frecuentemente a los velos valvuláres, por lo que la infección tiene mas posibilidades de poder ser manejada médicamente. 3.- La disfunción estructural, es su principal desventaja y aunque esta es gradual y permite una reintervención electiva, disfunciones agudas ya se han descrito y precisarían de intervención urgente. La durabilidad es menor en posición mitral que en aortica, consecuencia de la mayor presión que deben soportar. La durabilidad de estos sustitutivos es directamente proporcional a la edad, pues es el metabolismo del propio paciente quien la deteriora y así en niños ( metabolismo muy acelerado ) pueden durar meses , mientras que por encima de los 70 años su duración se alarga considerablemente. En los pacientes con insuficiencia renal y debido a que presentan un metabolismo fosforo-calcio elevado, tambien esta favorecida la disfunción .

Dentro del grupo de las bioprótesis debemos englobar también a las válvulas biológicas sin soporte ( Stentless ) ( ver foto en este bloque ) , estas gozan de las ventajas de las válvulas biológicas y tienen mejor hemodinamica pues a igual diámetro anular tienen mayor área de apertura y esto tiene su importancia fundamentalmente en los ánulos aórticos pequeños. Con la mejora hemodinamica y el menor stress del tejido es de esperar una mayor durabilidad, pero esto solo el tiempo lo confirmara. Estos sustitutivos valvulares, principalmente los que no tienen material sintético alguno, tienen una mayor resistencia a la infección, lo que es de tener en cuenta ante intervenciones por endocarditis. El material utilizado para su manufactura y el tratamiento para su conservación son los mismos que los de las bioprótesis , pero solamente se utiliza material biológico y no se utilizan materiales sintéticos para su soporte ( observar las diferencias en las fotos ) . Hoy en día se dispone de válvulas biológicas que se pueden implantar sin suturas y cuya principal ventaja seria el reducir el tiempo de clampaje y bomba y por lo tanto las posibles complicaciones postoperatorias . La valvulopatia aórtica también puede ser tratada sin cirugía mediante la implantación de bioprótesis percutáneas ( ver foto en este bloque ) . Estas bioprótesis vienen montadas y recogidas en un soporte metálico el cual se puede introducir por punción de la arteria Femoral o Axilar y una vez colocada a la altura de la válvula aórtica , desplegarla mediante el hinchado de un balón . Se implantan sobre la válvula nativa . La experiencia con ellas es corta y en el momento actual su implantación esta restringida a casos especiales . Tenemos también otros sustitutivos valvulares que son los Homoinjertos ( ver foto en este bloque ) . Son la válvula aórtica o pulmonar de cadáveres, extraídas con su propio soporte y pared arterial, tratadas adecuadamente y crio-conservadas en bancos especiales . Estos sustitutivos tienen excelente hemodinamica , mayor resistencia a las infecciones, buena durabilidad y muy bajo riesgo de tromboembolismo. El principal problema es su obtención y por lo tanto las posibilidades de su disponibilidad. ANTICOAGULACION Y SU CONTROL

La anticoagulación con dicumarínicos ( anticoagulantes orales ), se puede controlar mediante la determinación del Tiempo de Quick o Tiempo de Protrombina y deberá estar entre 20 – 30%. Si este resultado se da en relación a un control, deberá ser unas dos veces y media el control. Sin embargo lo mas frecuente es controlar la anticoagulación mediante la determinación del INR, este debe tener un valor entre 2,5 y 3,5.

Los anticoagulantes orales actúan mediante el sistema anti-vitamina K . En las verduras principalmente hay un alto contenido en vitamina K , por lo que la ingesta de verduras interfiere con la función de los anticoagulantes orales disminuyendo sus efectos. Esto no quiere decir que estos pacientes no deban ingerir verduras , sino que su dieta debe ser mas regular e ingerir una cantidad de verduras estable y sin grandes cambios . De esta forma con el control analitico se ajustara el tratamiento anticoagulante a su dieta y no sera necesario ajustar la dieta al tratamiento . Algo que muchos pacientes me han referido y no se debe hacer y por lo tanto no se debe aconsejar , es el ingerir verduras normalmente y dos o tres días antes de hacer el control suprimirlas . Con esta maniobra el control dara un buen INR , se le ajustara el anticoagulante a este momento y cuando de nuevo comienze con la ingesta de verduras , el tratamiento sera insuficiente para mantener una buena anticoagulación .