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Fisioterapia 2010;32(5):236–242

www.elsevier.es/ft

ESTUDIO DE CASOS

Ventilacio ´n dirigida contrastada y entrenamiento muscular aero ´bico-anaero ´bico mejoran un paciente con EPOC severo por enfisema pulmonar ´peza, E. Abrila,b, N. Martina, M. Dariasa y A. Go ´meza M. Gime ´neza,, D. Lo a

Servicio de Rehabilitacio ´n y Fisioterapia Respiratoria, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrı´n, Gran Canaria, Espan ˜a b Centro de Salud El Palmar, Servicio Murciano de Salud, Murcia, Espan ˜a Recibido el 12 de mayo de 2009; aceptado el 20 de marzo de 2010 Disponible en Internet el 31 de mayo de 2010

PALABRAS CLAVE Disnea de esfuerzo; Educacio ´n de la ventilacio ´n diafragma ´tica; Biofeedback; Entrenamiento muscular aero ´bioanaero ´bio; Espirometrı´a incentivada; Oxigenoterapia

Resumen Objetivo: Analizar los efectos de la asociacio ´n de ventilacio ´n dirigida contrastada con entrenamiento Square Wave Endurance Exercise Test (SWEET), 4-minutos aero ´bicos y 1-minuto anaero ´bico, repetido 9 veces en 45 min, con oxigenoterapia al ejercicio, en un paciente (73 an ˜os) con EPOC severo, hiperinflacio ´n e hipoxemia al ejercicio. Metodologı´a: Examen clı´nico y funcional, y 4 pruebas de ejercicio: 6 min marcha, )escabel*, ejercicio incremental y SWEET controlando la disnea (Borg), la SpO2 y la FC. La ˙ O 2, V ˙ CO2), el gasometrı´a arterial (PaO2, PaCO2, pH, a ´cido la ´ctico), el metabolismo (V ˙ E, FR, VT) y la frecuencia cardiaca (FC) se comparan antes y despue´s patro ´n ventilatorio (V de 11 sesiones de 120 min )personalizadas*, vigiladas por el fisioterapeuta y rehabilitador especializados, y 6 meses despue´s de autotratamiento a domicilio. Resultados: Se corrigen la asincronı´a to ´raco abdominal, la ventilacio ´n parado ´jica y se mejora la espirometrı´a discretamente, pero los flujos y las presiones respiratorias ma ´ximas aumentan mucho ma ´s (þ132 y þ119%), ası´ como la capacidad aero ´bica (þ111%), la deambulacio ´n (þ32%) y escabel (þ119%). La eficacia ventilatoria aumenta, y el metabolismo disminuye en reposo. La disnea de esfuerzo (DE) se reduce en un 35%, y el volumen residual en un 33%. Conclusio ´n: El protocolo de ventilacio ´n dirigida contrastada ma ´s el entrenamiento Square Wave Endurance Exercise Test realizado ha sido efectivo para reducir la disnea de esfuerzo, aumentar la capacidad de ejercicio ma ´ximo, los flujos y las presiones respiratorias ma ´ximas en este paciente con enfisema pulmonar y EPOC severo. & 2009 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electro ´nico: [email protected] (M. Gime ´nez). 0211-5638/$ - see front matter & 2009 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2010.03.002

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VDC y Sweet reducen la DE y aumenta la capacidad de ejercicios en un-EPOC severo

KEYWORDS Exertional Dyspnea; Diaphragmatic ventilation education; Biofeedback; Aerobic-anaerobic muscle training; Incentive spirometry; Oxygen therapy

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Comprehensive directed breathing and aerobic-anaerobic muscle training strongly improve a patient with severe COPD by pulmonary emphysema Abstract Objective: To analyze the effects of the combination of Comprehensive Directed Breathing (CDB) with training Square Wave Endurance Exercise Test (SWEET), 4-min aerobic and 1-min anaerobic repeated nine times in 45 min, with oxygen therapy during exercise, in a patient (73 years) with severe COPD, hyperinflation and hypoxemia during exercises. Methodology: Clinical examination, functional testing and 4 exercise testing: 6-min walking test (6MWT), two step stool, incremental exercise and the SWEET, with control of exertional Dyspnea (Borg’ scale), SpO2 and heart rate (HR). Arterial blood gases (PaO2, ˙ O2, V ˙ CO2), ventilatory pattern (V ˙ E, FR, VT) and PaCO2, pH, lactic acid), metabolism (V heart rate (HR) were compared before and immediately after 11 tailored sessions of 120-min supervised by the respiratory physiotherapist and the physiatrist specialists. Then, he continued at home applying himself the full learning protocol and a fast-control was made six months later. Results: The thoraco-abdominal asynchrony and paradoxical ventilation were corrected and the spirometry improved discreetly, but the maximal flows and respiratory pressures increase strongly (þ132 and þ119%), as well as aerobic capacity (þ111%), ambulation (32%) and the two step stool (þ119%). The ventilatory efficiency increases and the resting metabolism decreases. Exertional dyspnea is reduced by 35% as the residual volume by 33%. Conclusion: The protocol CDB plus SWEET has been made effective in reducing exertional Dyspnea, increased MVV, maximum exercise capacity and maximal respiratory flows and pressures in this patient with severe emphysema and COPD. & 2009 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.

Introduccio ´n El enfisema pulmonar se define como )aquella condicio ´n del pulmo ´n caracterizada por una dilatacio ´n anormal y persistente de los espacios ae´reos distales al bronquiolo terminal, acompan ˜ada de destruccio ´n de las paredes alveolares sin fibrosis evidente*1. Se diagnostica mediante la espirometrı´a, como EPOC1 y clı´nicamente la disnea de esfuerzo (DE) es su sı´ntoma principal, limitando al paciente en las actividades de la vida diaria (AVD). La rehabilitacio ´n respiratoria utiliza en estos casos la cla ´sica ventilacio ´n diafragma ´tica (CVD)1–3 aunque con resultados contradicto2–5 rios Se propone un me´todo de reeducacio ´n ventilatoria6 asociado a entrenamiento muscular aerobio-anaerobio6–11. El objetivo de este trabajo es presentar los resultados positivos que se han obtenido mediante la aplicacio ´n de la Ventilacio ´n Dirigida Contrastada (VDC)6,7 asociada al Square Wave Endurance Exercise Test (SWEET)8–11 ambas aplicadas por un mismo equipo de especialistas en patologı´a respiratoria12 en un paciente con EPOC por enfisema pulmonar.

Caso clı´nico Se trata de un varo ´n de 73 an ˜os, 185 cm y 95 kg. El paciente es diagnosticado en 2005 de un sı´ndrome ventilatorio obstructivo severo con importante reduccio ´n del volumen ma ´ximo espirado en 1 segundo (FEV1) y del ´ndice ı de Tiffeneau [FEV1/capacidad vital, (tabla 1)]. La Rx muestra

hiperclaridades en ambos pulmones. El esca ´ner tora ´cico muestra lesiones enfisematosas avanzadas y difusas e importante rarefaccio ´n vascular. La pletismografı´a evidencia un gran aumento del Volumen Residual (DV), aunque la capacidad pulmonar total (TLC) era normal, debido a una capacidad vital (VC)14 reducida (tabla 1). Se confirma ası´ el diagno ´stico de EPOC grave por enfisema pulmonar. Desde 2005–2009, el paciente recibio ´ tratamiento me´dico habitual, con broncodilatadores y algunos ciclos de corticoides. Se le aconsejo ´ respiracio ´n con labios fruncidos3, y entrenamiento muscular suave, que realizo ´ durante 3 meses en 2008 y parte del 2009 (3 sesiones semanales controladas por un fisioterapeuta en centro respiratorio) sin experimentar mejorı´a (ver en resultados).

Exploracio ´n inicial antes de empezar el protocolo experimental de rehabilitacio ´n respiratoria Anamnesis: la autonomı´a de marcha es muy reducida y se acompan ˜a de ansiedad y de ventilacio ´n parado ´jica. Exploracio ´n clı´nica: la inspeccio ´n muestra cianosis en labios; la caja tora ´cica es asime´trica, con reduccio ´n de la dina ´mica del hemito ´rax derecho, y una dilatacio ´n del hemito ´rax izquierdo; hay asincronismo to ´raco abdominal y ventilacio ´n parado ´jica durante la inspiracio ´n, que se registra en video ca ´mara; la pared abdominal es to ´nica. La percusio ´n tora ´cica traduce timpanismo aumentado en

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M. Gime ´nez et al

Tabla 1 Evolucio ´n de la exploracio ´n funcional, al inicio de la enfermedad, dos an ˜os despue´s, y antes y despue´s del tratamiento

VC, L VC %, Teo ´r. FVC, L FVC %, Teo ´r. FEV1, L FEV1%, Teo ´r. FEV1/CV, % MVV, L/min Broncodilatacio ´n RV, L RV %, Teo ´r. TLC, L TLC %, Teo ´r. RV/TLC, % PEF, L/s PEF %, Teo ´r. PIF, L/s MIP, cmH2O MEP, cmH2O TLCO/VA TLCO/VA %, Teo ´r. Hemoglobina, g/100 ml

Octubre 2005 Inicio de la enfermedad

Enero 2007

Enero 2009 Antes de VDCþSWEET

Marzo 2009 Despue ´s de VDCþSWEET

3,45 74 2,89 64 1,10 32 33,6 44 – 4,44 163 7,73 100 58 3,98 47 2,8 – – 0,91 71 13,6

2,92 64 2,05 44 0,74 21 25 30 Negativo 5,03 175 7,95 103 63 2,75 33 2,2 35 44 0,79 60 15,4

2,37 55 1,95 40 0,65 18 27 26 – 6,45 190 8,82 110 73 2,35 28 2 32 47 – – 15,9

2,75 58 2,37 54 0,82 24,3 33,5 38 Negativo 4,85 169 7,6 97 64 3,42 43 3,1 70 109 0,99 78 14,8

´ximo en 1s; FVC: capacidad vital forzada; MIP y MEP: presio ´n inspiratoria y espiratoria ma ´ximas; FEV1: volumen espiratorio ma MVV: ventilacio ´n ma ´xima/min; PEF-PIF: flujo espiratorio e inspiratorio de punta; RV: volumen residual; TLC: capacidad pulmonar total; TLCO/VA: relacio ´n de la difusio ´n de CO sobre la Ventilacio ´n Alveolar; VC: capacidad vital lenta.

los 2 pulmones, y la auscultacio ´n pulmonar muestra una disminucio ´n del murmullo vesicular. La auscultacio ´n cardiaca es normal. La PA en reposo es de 140/80 mmHg, con taquicardia (96 ppm). Se realiza un ejercicio incremental11,12 para conocer: a) el nivel ma ´ximo de ejercicio; b) el consumo ma ´ximo de oxigeno (VO2 max); c) el umbral ventilatorio anaerobio y la potencia ma ´xima mantenida 3 min12; d) la ventilacio ´n ma ´xima al ejercicio (VE max); e) la FC ma ´xima y la respuesta cardiorespiratoria (ECG con control de 5 derivaciones); f) el metabolismo: VO2 y ´n se estudiaron en reposo eliminacio ´n de CO2 y la ventilacio y a nivel ma ´ximo del ejercicio con un Oxycon Champion de Jaeger siguiendo la te´cnica publicada anteriormente11,13; y g) la gasometrı´a arterial, equilibrio acido-base (pH, PaCO2, PaO2, CO3H ), hematocrito y el acido la ´ctico se midieron despue´s de haber colocado un cate´ter en la arteria radial.

Tratamiento Se utilizaron 4 de las 5 etapas de la VDC6. Etapa 1) Concienciacio ´n respiratoria sobre la ventilacio ´n ası´ncrona, la ventilacio ´n parado ´jica y la participacio ´n de los mu ´sculos accesorios de la ventilacio ´n mediante explicaciones sobre la fisiologı´a respiratoria, el importante rol de la ventilacio ´n diafragma ´tica y de la ventilacio ´n nasal normales, ası´ como el intere´s y los beneficios de la VDC con ejemplos pra ´cticos (diagramas, esquemas, tablas, espirogramas, corchetes

diafragma´ticos, movilidad diafragma ´tica ma ´xima y esponta ´nea en un video)6 (30 min). Etapa 2) Aplicacio ´n de la VDC en reposo (decu ´bito supino, posiciones lateral derecha e izquierda), y sentado ante un espejo (20 min). En reposo, la FR y el volumen corriente (VT) (Z50% de la VC) se controlan (Biofeedback)6 con un espiro ´metro incentivo (volumetric type incentive spirometry, Voldyne, Sherwood Medical, St. Louis, Mo, EE.UU.). Para dirigir y afianzar la correcta realizacio ´n de la VDC se estimula verbalmente al paciente en cada ciclo respiratorio )Llene por la nariz, sin mover los hombros ni desplazar el to ´rax hacia adelante, pero impulsando la pared abdominal hacia adelante y espire por la boca, sin labios fruncidos3 pero haciendo un pequen ˜o ruido espiratorio y contrayendo la pared abdominal voluntariamente, hasta vaciar los pulmones*. En todo momento el me´dico y/o fisioterapeuta corrigen las asinergias y se sen ˜alan al paciente sus avances. Etapa 3) Ejercicios ligeros de entrenamiento de extremidades superiores con mancuernas de 1 y 2 kg6 y con VDC6 (15 min). Etapa 4) Control y direccio ´n permanente de la frecuencia ventilatoria durante todos los ejercicios musculares. El entrenamiento muscular se realizo ´ siempre con VDC. En la primera sesio ´n se observo ´ una hipoxemia mediante pulsioximetrı´a (SpO2) en los 3 ejercicios realizados, y para evitar los efectos perjudiciales de esta (taquipnea, cianosis, obnubilacio ´n, inestabilidad hemodina ´micay) y con el fin ´gicos de mantener la SpO2 dentro de los lı´mites fisiolo ´ oxigenoterapia durante la (SpO2 Z94%)8–11 se prescribio

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VDC y Sweet reducen la DE y aumenta la capacidad de ejercicios en un-EPOC severo realizacio ´n de los ejercicios a lo largo de todas las sesiones. Los ejercicios realizados son: 1) marcha 10 min, 2) escabel 15 min, (escalera con 2 peldan ˜os de 15 cm de altura cada uno, el sujeto sube y baja de 10–12 veces/min); 3) SWEET: 45 min de ejercicio en cicloergo ´metro con una base aero ´bica de 4 min, que se mantiene durante todo el ejercicio ma ´s un pico anaero ´bico de un minuto cada 58–10 En el SWEET el pico corresponde a la potencia ma ´xima mantenida del ejercicio incremental, y la base al umbral ventilatorio anaerobio. En este caso el entrenamiento se inicio ´ con una resistencia de 20 W para las bases y 60 W en los picos. La educacio ´n ventilatoria es particular en el SWEET, consiste en aplicar la VDC en las bases con gran VT, entre el 60–70% de la VC e imponer en los picos una hiperventilacio ´n voluntaria con VT a 40–50% de la VC (en su zona superior) de esta manera el paciente puede realizar una mayor hiperventilacio ´n utilizando los mejores flujos inspiratorios y espiratorios de que dispone. A lo largo de las sesiones, el fisioterapeuta, al mismo tiempo que observa al paciente, controla activamente y dirige la ventilacio ´n al igual que en la VDC, y en los picos se estimula la hiperventilacio ´n con VT en la parte alta de la VC. El paciente realizo ´ un total de 11 sesiones de 120 min, las 3 primeras personalizadas y el resto en grupo con 10 pacientes. Una vez finalizado el tratamiento en el hospital se dieron instrucciones para que el paciente pudiera continuar con el entrenamiento diario personalizado en su domicilio, ya que disponı´a de cicloergo ´metro y pulsioximetro propios, y adquirio ´ un escabel. Con objeto de evitar la desaturacio ´n se le prescribio ´ oxigenoterapia a domicilio con un extractor de oxı´geno, para realizar todas las sesiones con el menor riesgo posible15 Se le pidio ´ que escribiese regularmente en un cuaderno todas las incidencias. El equipo continuo ´ en contacto telefo ´nico con el paciente, lo que permitio ´ responder a sus dudas, controlar y estimular el seguimiento a distancia. Se realizo ´ un control parcial clı´nico funcional 6 meses despue´s.

Resultados Una vez finalizado el tratamiento en nuestro hospital la exploracio ´n clı´nica mostraba una ventilacio ´n nasal, con correccio ´n de la asincronı´a to ´raco abdominal y la ventilacio ´n parado ´jica, sin que se apreciase participacio ´n de los mu ´sculos accesorios de la ventilacio ´n. Los resultados de los para ´metros funcionales se presentan en las tablas 1 y 2. Previamente al tratamiento de rehabilitacio ´n se produce un deterioro funcional a pesar del tratamiento me´dico y fisioterape´utico. Este deterioro se corrige parcialmente despue´s del entrenamiento SWEET (tabla 1). Se observaron ˙ E y de FR) mejorı´as en el patro ´n ventilatorio (reduccio ´n de V ˙ CO2 y a ˙ O 2, V y se redujo el metabolismo en reposo (V ´cido ˙A/V ˙ E, VT, SpO2). la ´ctico). Aumento ´ la eficacia respiratoria (V En menor grado se observaron mejorı´as en la espirometrı´a y ˙ O2max (tablas 1 y 2) contrastando con los importantes el V aumentos de los flujos y presiones respiratorias ma ´ximas, y ´s, la con la reduccio ´n del volumen residual (tabla 1). Adema ventilacio ´n ma ´xima voluntaria que refleja la reserva de aire disponible, tambie´n aumento ´ hasta 75 l/min. En lo relativo a los test de ejercicio realizados, mejoraron el SWEET, el test de 6 min marcha y el Escabel (tabla 2). La hipoxemia y desaturacio ´n oxyhemoglobinada (SpO2)

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observada en el test inicial de 6 min marcha y del SWEET se corrigieron sensiblemente al final del protocolo, en consonancia con las mejoras observadas en el patro ´n ventilatorio, habiendo sido ambas medidas sin oxigenoterapia. Ası´ mismo, la DE se ha reducido notablemente (fig. 1). Adema ´s, clı´nicamente el paciente refiere una notable mejorı´a, ya que la reduccio ´n de la disnea y las mejorı´as clı´nicas y funcionales obtenidas le han permitido aumentar su actividad fı´sica y vida social, mejorando adema ´s su vida sexual10,11 y el suen ˜o, probablemente por la mejorı´a del patro ´n ventilatorio y el aumento de la actividad fı´sica10. A lo largo de las sesiones de tratamiento nos ha sorprendido que el paciente fuera capaz con cierta facilidad, de llevar el espiro ´metro incentivo utilizado hasta su nivel ma ´ximo (4 l), lo que supone casi el doble de su VC medida mediante espirometrı´a (2,75 l, tabla 1). Hemos verificado el espiro ´metro incentivo en el laboratorio con jeringa calibrada de 3 l y hemos podido comprobar que los reproduce exactamente, tanto en inspiracio ´n como en espiracio ´n. Quiza ´s sean necesarios nuevos estudios al respecto. Despue´s de los 6 meses de autotratamiento a domicilio ˙ O2 pico, el metabolismo, la FC y el pulso mejora au ´n ma ´s el V ˙ O2 ası´ como los 6 min de marcha, el escabel y el Sweet, de V y la SpO2 durante esos ejercicios.

Discusio ´n Los resultados positivos obtenidos en este paciente contrastan con el pesimismo que apuntan los resultados de algunos autores en el ejercicio (agravacio ´n del asincronis˙ E, FR y mo toraco abdominal, aumento de DE, de la V del trabajo ventilatorio)2–4 en los pacientes con EPOC moderado, severo o grave. Las razones de estas discordancias son mu ´ ltiples y complejas, pero solo consideraremos algunas de ellas. La reduccio ´n de la actividad fı´sica en la vida diaria o medida en laboratorio, no depende de la gravedad de la enfermedad determinada u ´nicamente por el FEV116, pues queda demostrado que los test de ejercicio y de entrenamiento son ma ´s sensibles que el FEV1 para indicar el prono ´stico y la mortalidad de los pacientes con EPOC17. Por otro lado, el sedentarismo prolongado en sujetos sanos ˙ O2 max un 30% y al mismo tiempo un disminuye el V entrenamiento adaptado, en esos mismos sujetos, lo aumenta en un 40%1,10. Asimismo, la asociacio ´n VDC y SWEET aumentan la endurance muscular y la condicio ´n ventilatoria y metabo ´lica en un 25% en pacientes con EPOC en espera de trasplante10,11 y en pacientes trasplantados cardiacos18. La VDC6 durante el pico del SWEET juega un papel fundamental con la hiperventilacio ´n voluntaria19 que utiliza los mejores flujos inspiratorios: flujo inspiratorio ma ´ximo (MIF); flujo inspiratorio ma ´ximo al 50% de la VC (MIF50) y espiratorios: flujo ispiratorio ma ´ximo (MEF) y flujo espiratorio ma ´ximo al 50% de la VC (MEF50) por varias ˙ E) mejora la razones: a) el aumento de la ventilacio ´n (V SpO2; como ejemplo citaremos una ocasio ´n en que el paciente utilizando esta hiperventilacio ´n voluntaria, y a peticio ´n suya, pudo pedalear 35 min sin oxigenoterapia con SpO2 satisfactoria; b) inhibe el centro respiratorio durante ´n el ejercicio, porque es voluntaria20, evitando ası´ la aparicio

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Tabla 2

M. Gime ´nez et al

Efecto de la VDCþSWEETþoxigenoterapia en 4 ejercicios ma ´ximos

Test incremental ˙E, l/min V ˙CO2, ml/min V ˙O2, ml/min V QR ERCO2 ERO2 FR, respir/min VT, mL FC, pulsaciones/min O2, P mL/systole pHa PaCO2, mmHg PaO2, mmHg SpO2, % CO3H, mEq/l AL, mEq/l Hematocrito, % ˙A/V ˙ E, % V DV/VT, % ID (VE/MVV), % 6 min/marcha Distancia, m FC, pulsaciones/min SpO2, % Escabel: N1 de Subida/bajada/min SWEET Base-Pico:Vatios/min kJ/kg FC Puls/min 440 Base FC Puls/min 450 Pico SpO2% Base SpO2% Pico

Antes Reposo

Antes ˙O2 max V

Despue´s Reposo

Despue´s ˙O2 max V

Despue´s 6 meses ˙O2 max V

12,4 293 340 0,86 42 36 26 476 92 3,7 7,46 35 65 92,7 25,1 1,48 46 58 0,418 48

22,5 1103 1330 0,83 20 17 40 562 136 9,7 7,18 34 82 91,6 12,3 10,4 52 – – –

8,2 278 285 0,97 28 29 12 683 76 3,75 7,41 39 78 95,4 24 1,15 43 74 0,249 21,6

37,8 1,420 1410 1,01 26,6 26,8 36 1,150 128 11,01 7,31 29 84 95 16 8,38 46 – – –

45 1805 1786 1,01 25 27 42 1070 138 12,94 – – – 95 – – – – – –

575 112 94 180 (15 min) 50/90 W (þ111%) 1,69 107 115 98 97

640 122 95 190 (15 min) 60/100 W 2,09 115 128 96 94

–

– –

93 92

435 121 85 14 (1 min 2000 ) 20/60 W 0,8 105 120 97 98

–

– –

95 94

Todas las medidas se han tomado respirando aire (FIO2 0.21). ˙ E/V ˙CO2 equivalente respiratorio de CO2; ERO2: V ˙ E/V ˙ O2 equivalente respiratorio de oxı´geno; ID 40W (%): ´ındice de disnea en ERCO2: V ˙O2/FC); PaCO2, PaO2 (mmHg): ˙ E reposo/MVV); MVV: ventilacio ´n ma ´xima minuto (l/min); O2P: pulso de oxigeno (V reposo 100  (V presio ´n parcial arterial de CO2 y O2; SaO2 (%): saturacio ´n arterial de oxihemoglobina; SpO2%: porcentaje de saturacio ´n de O2 (pulsioximetrı´a); VD (l): volumen del espacio muerto; VD/VT (%): relacio ´n espacio muerto sobre volumen corriente; VT (l): volumen ˙A (l/min): ventilacio ˙ CO2 (mL/min): eliminacio ˙E: ventilacio ˙O2 (mL/min): consumo de corriente; V ´n alveolar; V ´n de CO2; V ´n minuto; V oxigeno; [AL] (mEq/l): concentracio ´n de lactato arterial.

de asincronismos y ventilacio ´n parado ´jica y, en consecuencia, es ma ´s econo ´mica18,21 c) crea una alcalosis ventilatoria que compensa (al menos parcialmente) la acidosis metabo ´lica8,10,22. La asociacio ´n de estos efectos influyen sobre la DE en los picos del SWEET (fig. 1) al mantenerse la )homeostasis*10,22: La produccio ´n de lactato (elevado) y su consumo esta ´n en equilibrio es decir, en )aerobiosis* con pH arterial en el rango de la normalidad8,10,22. Polkey et al23 observaron en su estudio que el diafragma contribuı´a poco en el aumento de la ventilacio ´n23. Sin embargo, Pitta et al16 encontraron una correlacio ´n positiva entre la ventilacio ´n ma ´xima voluntaria y la fuerza de los mu ´sculos respiratorios. Los resultados de este caso clı´nico van en el mismo sentido: pequen ˜a variacio ´n del FEV1 con aumentos sensibles de la VC, de la ventilacio ´n ma ´xima voluntaria y de la fuerza y resistencia de los mu ´sculos inspiratorios y espiratorios.

Sin alteraciones evidentes en la ecografı´a cardiaca y el ECG de ejercicio, ¿se podrı´a sospechar la existencia de una HTA pulmonar (HTAP) en este paciente? Holverda et al24 demuestran que la existencia de la HTAP en la EPOC se asocia a una ineficacia respiratoria durante el ejercicio y, an ˜aden, que una desaturacio ´n en reposo acentuada durante el ejercicio, sugiere la presencia de HTAP en la EPOC. Todas estas diferentes alteraciones funcionales se observan en este caso clı´nico, sugiriendo la existencia de HTAP que es una indicacio ´n suplementaria para aplicar oxigenoterapia. Pero entonces, ¿serı´a la oxigenoterapia la u ´nica responsable de estas mejorı´as? Para correcciones comparables de la desaturacio ´n al ejercicio, el oxı´geno no induce efectos similares en todos los pacientes24–26. Dreher et al25 concluyen que la ventilacio ´n con presio ´n positiva no invasiva ma ´s oxigenoterapia mantiene una oxigenacio ´n correcta

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Disnea Escala de Borg

VDC y Sweet reducen la DE y aumenta la capacidad de ejercicios en un-EPOC severo

241

como del factor motivacio ´n8,11,21 asociado a la VDC y al 8–11,21 SWEET .

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.

Bibliografı´a

6’ marcha

Escabel Antes

Test incremental

SWEET

Después

Figura 1 DE: evolucio ´n en 4 ejercicios ma ´ximos. Antes del programa de entrenamiento la DE presentaba valores muy altos en los 3 primeros test. Despue´s, la DE disminuye sensiblemente en los 4 test, a pesar del importante incremento de intensidad en cada test. Los valores de DE en el SWEET son los ma ´s bajos antes y despue´s.

durante la marcha en pacientes con EPOC grave. Sin embargo, la disnea y la distancia recorrida no mejoran25. Incluso Heraud et al26 encontraron parado ´jicamente en uno de los grupos tratados y a pesar de la oxigenoterapia, un aumento de la FR y de la disnea. Adema ´s, la oxigenoterapia inhibe el centro respiratorio20. Esta circunstancia podrı´a ser peligrosa durante el entrenamiento muscular sin control ventilatorio, ya que la inhibicio ´n del centro respiratorio ˙ E y aumenta la hipercapnia (PaCO2 aumendisminuye la V tada), con la consiguiente acidosis respiratoria asociada20. Tal vez por esa razo ´n utilizaron la ventilacio ´n con presio ´n positiva no invasivaþO224 a la marcha. En consecuencia, la mejorı´a de la eficacia respiratoria y de los aumentos de la capacidad de ejercicio en este caso clı´nico, no se deben exclusivamente a la oxigenoterapia, sino mas bien a su asociacio ´n con la VDC, como se ha demostrado previamente en pacientes con EPOC moderado o severo7,10,11,27. Nuestros resultados en este caso contrastan con los de la cla ´sica ventilacio ´n diafragma ´tica2–4 con la ventilacio ´n con presio ´n positiva no invasivaþO225 y con el ejercicio inducidoþO226 pero tambie ´n con la controvertida eficacia de los labios fruncidos4 para reducir la disnea de esfuerzo, ya que el u ´nico artı´culo que mide la disnea de esfuerzo aplicando labios fruncidos sen ˜ala que el 50% de los pacientes aumentan severamente la disnea al ejercicio, mientras que la otra mitad de los sujetos mantienen o no cambian la elevada disnea que precedı´a el ejercicio con labios fruncidos28.

Conclusio ´n En este paciente, la asociacio ´n VDC y SWEET, ha disminuido sensiblemente la disnea de esfuerzo, y al mismo tiempo ha mejorado la fuerza y endurance de mu ´sculos perife´ricos y ventilatorios en solo 11 sesiones. Seis meses despue´s estas mejorı´as se conservan y algunas aumentan. Estos hallazgos sugieren la importancia del tratamiento fı´sico personalizado y voluntario, del trabajo de equipo multidisciplinar29 ası´

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