VIDEO RE - LAPAROSCOPIA EN EL MANEJO DE LA APENDICITIS AGUDA COMPLICADA - EN EL HOSPITAL OBRERO # 2 DE LA C.N.S DEL 2010 AL 2014

VIDEO RE - LAPAROSCOPIA HANDLING DIFFICULT Appendicitis IN HOSPITAL WORKER # 2 CNS 2010 to 2014

Autor Dr. Juan Pablo Torrico Vilte. Cirujano General.

RESUMEN El objetivo del presente trabajo es demostrar nuestra pequeña experiencia sobre la video re - laparoscopia en el tratamiento de la apendicitis aguda complicada. Para la cual presentamos nuestro trabajo retrospectivo y prospectivo, realizado en la Caja Nacional de salud hospital Obrero Nº 2 de la ciudad de Cochabamba, entre Enero del 2010 a Diciembre del 2014, en cinco años

se revisaron 155 expedientes clínicos con el

diagnostico de apendicitis aguda complicada, de los cuales fueron 99 varones (64 %), 56 mujeres (36 %) y con una relación de 2:1, con edades extremas entre 20 y 80 años. De los 155 casos se cambiaron de procedimiento en 12 casos (8%), en 143 casos (92%), se realizaron la ectomia apendicular por video laparoscopia, en 121 casos (78%), se realizaron el lavado exhaustivo de la cavidad peritoneal con solución fisiológico tibia y en 11 casos (7%) se hicieron re laparoscopia y estos se volvieron a lavar a las 48 horas. Se dejaron drenajes de Sondas naso gástrico Nº 16, 18 y tubulares de goma en 121 casos (78%), se usaron dos a tres antibióticos, el inicio de la vía oral se realizo entre el segundo y cuarto día del post operatorio

1

La morbilidad fue del 18 % (seromas del puerto supra umbilical 13%, abscesos del puerto supra umbilical 3% y absceso residual del muñón apendicular 2%) y no tuvimos mortalidad. El alta hospitalaria fue entre el segundo día y el quinto día. El seguimiento se realizo en el 100%. Finalmente creemos que nuestro trabajo sobre la video re - laparoscopia, es una alternativa más para el tratamiento de la apendicitis aguda complicada como la peritonitis y que la video re - laparoscopia no la encontramos en las bibliografías revisadas. PALABRAS CLAVES.- Apendicitis aguda complicada – re laparoscopia – Video Laparoscopia. SUMMARY The aim of this paper is to show our little experience on the video re - laparoscopy in the treatment of uncomplicated acute appendicitis. For which we present our retrospective and prospective study, conducted at the National Health Fund Hospital Obrero No. 2 in the city of Cochabamba, between January 2010 to December 2014, over five years 155 medical records were reviewed with the diagnosis of acute appendicitis complicated, of which 99 were males (64%), 56 women (36%) and with a

ratio

of

2:

1,

extremes

of

age

between

20

and

80

years.

Of the 155 cases were changed procedure in 12 cases (8%) in 143 cases (92%), the ectomy appendix for video laparoscopy, in 121 cases (78%) were performed, the thorough washing of the peritoneal cavity were performed with saline solution and tibia in 11 cases (7%) re laparoscopy

they

were

made

and

these

were

again

washed

at

48

hours.

Nasogastric drainage Probes No. 16, 18 and tubular rubber in 121 cases (78%) allowed two to three antibiotics are used, the beginning of the mouth was held between the second and fourth day of postoperative Morbidity was 18% (seroma umbilical port above 13%, supra umbilical abscesses port 3% residual appendiceal stump abscess 2%) and had no mortality. The discharge was between the second day and the fifth day. The monitoring was performed in 100%.

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Finally, we believe that our work on the video re - laparoscopy is an alternative for the treatment of acute appendicitis and peritonitis complicated as the video re - laparoscopy not found in the revised bibliographies. WORDS CLAVES.- complicated acute appendicitis - laparoscopic re - Video Laparoscopy. INTRODUCCION. Fue Henry William Morton Stanley en 1888 el primero en publicar el tratamiento quirúrgico y eficaz de un absceso peri cecal a causa de una apendicitis aguda, Charles Mc Burney en 1889 describió la técnica de la apendicectomia de la apendicitis aguda, John Benjamín Murphy en 1904 publica los resultados de la apendicectomia en 2.000 casos de apendicitis aguda, desde esta publicación el tratamiento quirúrgico de la apendicectomia no se había modificado hasta la introducción de la primera apendicectomia por video laparoscopia realizado en 1982 por el ginecólogo Kurt Karl Stephan Semm de Kiel en Alemania y publicado en 1983, pero no se recomendó su utilización en caso de inflamación del apéndice, J¨org H Schrieber en 1987 realiza la apendicectomia por vía Laparoscopica en un paciente con apendicitis aguda y con buena evolución postoperatoria, posteriormente Friederick Gotz y Col en 1991 publican sus resultados en 625 casos por vía Laparoscopica, recomiendan su utilización en las apendicitis agudas y en nuestro medio el primero en realizar la apendicectomia Laparoscopica fue el Dr. Sergio Aparicio Yuja, en l995. A partir de entonces se publicaron numerosos artículos a nivel mundial a favor de este procedimiento por las bondades que presenta sobre la apendicectomia abierta, como la disminución del dolor en el post-operatorio, reducción de la estancia hospitalaria, el rápido retorno ha la actividad normal, por la estética y por la baja morbilidad Actualmente se recomienda la cirugía Laparoscopica en apendicitis aguda complicada (perforada, abscesos y peritonitis), se pueden dejar drenajes a través de los puertos y realizar lavados exhaustivos de la cavidad peritoneal (1,2,3,4,). La definición de la apendicitis aguda se caracteriza por la inflamación aguda del apéndice vermicular del ciego producida por la obstrucción de la luz apendicular, por fecalitos, 3

tejido linfoide hiperplastico, parásitos o tumores con aumento de la presión intra luminar, con deterioro de su circulación y posteriormente sus complicaciones (fibrino purulenta, necrosis, perforación, peritonitis etc.) y es la

causa más común del abdomen agudo

quirúrgico. (5, 6,7). Embriología.- El apéndice cecal se desarrolla del intestino medio, a partir de un primordio llamado divertículo cecal durante la sexta semana del desarrollo embrionario y se hace visible a partir de la octava semana de la vida embrionaria, este esbozo del ciego es la última parte del intestino en retornar a la cavidad peritoneal, luego de concluir el proceso, alrededor de la decima semana, primero se sitúa en el cuadrante superior derecho por debajo del lóbulo hepático derecho y posteriormente desciende a su posición definitiva a la fosa iliaca derecha.(Fig. #1)

FIG. # 1.

4

El aspecto histológico del apéndice cecal es similar a la del colon, excepto que tiene un diámetro mucho más pequeño, con abundantes elementos linfoides que incluye mas células de SNED, entre las criptas de Lieberkuhn se encuentran pequeñas lengüetas conocidas como las válvulas de MANINGA. El apéndice vermiforme es un divertículo del ciego de 6 a 10 cm de largo con una luz en forma estrellada que suele estar ocupada por desechos. La mucosa del apéndice se compone de un epitelio cilíndrico simple, constituido por células de la absorción de la superficie, caliciformes y M donde los nódulos linfoides colindan con el epitelio. La lámina propia es un tejido conectivo laxo con múltiples nódulos linfoides y criptas de Lieberkuhn superficiales. Las células que componen estas criptas son de absorción de la superficie, caliciformes, regenerativas, múltiples del SNED y pocas células de Paneth. La muscularis mucosae, la submucosa y la muscular externa no varían de la estructura general del conducto alimentario, aunque en la submucosa se encuentran nódulos linfoides e infiltración grasa ocasional y una serosa que reviste el apéndice cecal. (Fig.2)

FIG. # 2. Histología corte transversal del apéndice cecal

La anatomía.- La implantación del apéndice en el ciego es constante y está ubicado en la convergencia de las tres tenias del colon, entre la base del apéndice y el ciego se encuentra la válvula de Herlach, el apéndice posee un meso independiente que contiene a los vasos 5

apendiculares. La arteria apendicular es una rama de la arteria cecal posterior, rama de la arteria ileocecoapendiculocólica y las venas apendiculares drenan a la vena mesentérica superior y a través de esta a la porta. Se encuentra normalmente en la fosa ilíaca derecha y es una prolongación del ciego, su longitud varía desde un cm a treinta cm, en promedio mide de 6 y 10 cm. de largo y su diámetro es de 3 y 5 mm, puede haber duplicaciones, agenesia apendicular y hasta divertículos. (Figs. # 3 y 4). (23)

FIG. # 3.

6

FIG. # 4. Fisiología.- Durante mucho tiempo se considero al apéndice como un vestigio sin función, pero actualmente se conoce que el apéndice es un órgano inmunológico, que participa activamente en la secreción de IgA. El tejido linfoide aparece en el apéndice a las dos semanas después del nacimiento y su función aumenta durante los próximos 10 años y después presenta un declive constante de su función hasta los 60 años. Después de los 60 años ya no queda tejido linfoide en el apéndice cecal y puede llegar a obliterarse completamente, pero no es la regla. La función inmunológica del apéndice, no es esencial y su extirpación no predispone a una sepsis o compromiso inmunitario.

7

La apendicitis aguda se clasifica en 5 grados que son (6, 7, 8, 20): 

Apendicitis catarral.



Apendicitis fibrinopurulenta.



Apendicitis necrosada.



Apendicitis perforada.



Apendicitis no clasificable.

La apendicitis aguda catarral ocurre por la obstrucción del lumen apendicular, por acumulación de la secreción mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presión intraluminal produce una obstrucción venosa, acumulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un exudado plasmo leucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral. (Fig. # 5). (4, 5,6y10)

FIG. # 5.

8

La apendicitis fibrino purulenta es cuando la mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por entero bacterias, coleccionándose un exudado mucopurulenta en la luz y una infiltración de leucocitos, neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa, se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie; si bien aún no hay perforación de la pared apendicular, se produce por permeación del contenido mucopurulenta del intraluminal hacia la cavidad peritoneal . (Fig. # 6) (6, 10,13y14)

FIG. # 6. La apendicitis aguda necrosada es cuando el proceso flemonoso es muy intenso, por la congestión y rémora local, la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que

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llevan a una necrobiosis parcial o total. La superficie del apéndice presenta áreas de color purpurea, verde gris o rojo oscuro, con micro perforaciones y aumenta la permeación hacia la cavidad peritoneal, que puede ser tenuemente purulenta y con olor fecaloideo. (Fig. # 7y 8). (10, 13,14y16)

10

FIG. # 8. La apendicitis aguda perforada, se presenta cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde anti mesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice. Toda esta secuencia se acompaña siempre de peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplón y las asas intestinales adyacentes producen un bloqueo del proceso, cuando es efectivo, da lugar al Plastrón apendicular, y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al Absceso apendicular, éste tendrá una localización lateral al ciego, retro cecal, subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida. Cuando el bloqueo es insuficiente y no se produce el plastrón apendicular, como en el niño y el anciano, porque presenta un epiplón corto, la perforación del apéndice producirá una 11

peritonitis generalizada, que es la complicación más severa de la apendicitis. (Fig. # 8). (10, 13, 14,16y17)

FIG. # 8.

12

La apendicitis no clasificable, se la define como una masa amorfa del apéndice cecal, en la base del ciego. (Fig.9).

FIG. 7

FIG. # 9.

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FISIOANATOMOPATOLOGIA

(20, 21, 22y 25)

OBSTRUCCION

EDEMA ------------------------------------------------------- CATARRAL.

INFECCION-------------------------------------------------- FLEGMONOSA, EMPIEMA APENDICULAR

NECROSIS--------------------------------------------------- GANGRENA

PERFORACION

COMPLICACIONES A) ABSCESO PERIAPENDICULAR. B) PLASTRON. C) PERITONITIS DIFUSA. D) PILEFLEBITIS.

14

II. 11 CORRELACION ANATOMOCLINICA (20, 21, 22, y25)

OBSTRUCCION

ESTIMULO

DOLOR

APENDICULAR

PERISTALTICO

EPIGASTRICO

EDEMA

DISTENSION DE

DOLOR

FIBRAS NERVIOSAS

UMBILICAL

INFLAMACION

DOLOR

DE LA SEROSA

F.I.D.

NECROSIS

TOXEMIA

ACCION DE GERMENES

OCLUSION VASCULAR

NAUSEAS VOMITOS

GANGRENA

PERFORACION

SINDROME

DE PARED

PERITONEAL

15

II.12 POSICION DEL APENDICE (Fig. 10) (21, 22, 25, 26y 27)

A) Descendente interna. B) Descendente externa

anterior Posterior

C) Retro cecales

interna

subserosos o no

Externa D) Ascendente interna

preileales Retroileales

E) Subhepatico con ciego alto.

FIG. # 10.

El cuadro clínico de la apendicitis aguda es más frecuente entre los 10 y 30 años, la clínica depende de la edad y la localización del apéndice cecal.

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Los niños se protegen menos por tener un epiplón corto y frecuentemente debutan con peritonitis. En los ancianos la arterioesclerosis de los vasos del epiplón es la regla y la apendicitis aguda debuta con gangrena y perforación subsecuente. En las embarazadas el desplazamiento del ciego con el apéndice, hace más difícil el diagnostico. (En niños, ancianos y embarazadas la morbimortalidad es mayor)

(17, 18, 19,

20,25y27)

Los síntomas son: 1.- Dolor: Intermitente, cólico, referido al epigastrio o peri umbilical, luego se hace continuo y agudo en fosa iliaca derecha (cronología de Murphy). 2.- Nauseas y/o vómitos: estos se presentan después del dolor y no antes. 3.- Anorexia. 4.- Constipación es raro y la diarrea, solo si hay apéndice que irrite el recto o hay peritonitis. 5.- Febrícula. 6.- Síntomas urinarios: si es retro cecal y esta contacto con el uréter, y si es pelviana en contacto con la vejiga. 7.- Dificultad en la de ambulación. (4, 5, 6, 10,13y14) Los signos son: 1.- Fiebre: diferencial axilorectal de 1ºC (no siempre). 2.- Hiperestesia cutánea.

17

3.- Dolor en fosa iliaca derecha. 4.- Signo de Mc. Burney: dolor en 1/3 externo con los 2/3 internos de la línea espina iliaca antero superior derecha con el ombligo 5.- Punto de Lanz: 1/3 externo con 1/3 medio de línea biiliaca. 6.- Blumberg localizado dolor a la descompresión en punto apendicular, o generalizado en la Peritonitis. 7.- Rovsing: desplazamiento de gases de izquierda a derecha comprimiendo marco Colónico y existe dolor en FID. 8.- Lecene: a 2 traveces por encima de la espina iliaca antero superior, en apendicitis retro Cecales externas. 9.- Psoas: pierna extendida se hace elevar contra la mano del observador y presenta dolor en FID. 10.- De los aductores: con la rodillas flectadas, se hace que las junte contra la oposición del Médico y presenta dolor en punto apendicular. 11.- Resistencia en FID. 12.- Ruidos hidroaéreos disminuidos o abolidos. 13.- Tacto rectal: sensibilidad en fondo de saco, mas hacia a la derecha. 14.- Maniobra de Sanmartino Yódice: se introducen dos dedos en el ano y se tratan de abrir, Venciendo resistencia voluntaria y el dolor se localiza más en la FID.

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Los exámenes laboratoriales de apoyo a la clínica de la apendicitis aguda, en estos pacientes se solicitan los siguientes. . Hemograma completo, Urea, Creatinina, Glicemia, T.P – INR RX. Simple de abdomen de pies y decúbito, RX. Simple de abdomen de pies y decúbito, Ecografía abdominal, Ecografía abdominal y TAC de abdomen. (1, 2, 3, 4, 5,6y10): El diagnostico es clínico y nos apoyamos con las diferentes pruebas laboratoriales. (1, 2, 3, 4, 5, 6,25y27)

El diagnostico diferencial se realiza con la neumonía basal, con la gastroenteritis aguda, ITU, anexitis aguda, quiste torcido de ovario derecho, rotura folicular, embarazo ectópico, cólico renoureteral, colecistitis aguda litiasica, adenitis mesentérica, embarazo ectópico, fiebre tifoidea, invaginación intestinal, hernias inguinocrurales, tumor de ciego, y procesos inflamatorios generales. (10, 13y 14) Complicaciones Preoperatoriales Absceso periapendicular, plastrón apendicular, peritonitis difusa, peritonitis estercoracea, pile flebitis y defunción. (Si no se opera en un tiempo prudencial) Complicaciones intraoperatorias. Sangrados, lesiones de vísceras, de uréteres, de vejiga, anexos etc. Complicaciones postoperatorias: inmediatas Hemoperitoneo, peritonitis estercoracea por dehiscencia del muñón apendicular. Complicaciones posoperatorias mediatas: Infección de la herida operatoria, absceso residual, absceso subfrenico, peritonitis difusa por dehiscencia del muñón o por contaminación, obstrucción intestinal por aglutinación de asas, fistulas cecales externa e internas, pile flebitis, necrosis cecal por ligadura de la arteria ileocecal. (13, 14, 16, 17,18y19)

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El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico, no hay tratamiento médico, existen dos técnicas quirúrgicas: 1.- mínimamente invasivos como la Video laparoscopia y 2.- las laparotomías. (14, 16, 17, 18, 19, 20,25y27) Preparación del paciente: 

Consentimiento informado del paciente y de sus familiares, para realizar la Apendicectomia Laparoscopica.



Nada por vía oral.



Aseo de la pared abdominal con antisépticos.



Antibióticos profilácticos, según criterios.

Técnica quirúrgica: 

Paciente en decúbito dorsal, con la mesa horizontal y bajo anestesia general, peridural o raquídea con aguja fina.



El equipo de laparoscopia, se coloca a la derecha del paciente hacia los pies.



El cirujano, el ayudante y la instrumentadora se coloca al lado izquierdo del Paciente (Fig. # 11).

20

FIG. # 11. Se realiza la antisepsia de la pared abdominal con povidona yodada u otro antiséptico. 

Colocación de campos y demarcación de la zona quirúrgica.



Previa infiltración con pubivacaina al 2 % se incide en la región supra umbilical, se introduce la aguja de Janus Veress, comprobando su posición dentro de la cavidad peritoneal con la prueba de la gota o inyectando y aspirando solución fisiológica.



Posteriormente se realiza el neumoperitoneo con CO2, hasta alcanzar una presión entre 12 y 15 mm/hg, según la edad y constitución del paciente. 21



Colocación de trocares en el paciente: el 1º trocar de 10 o 12 mm de diámetro, se introduce en el mismo sitio de la aguja de Janus Veress y en una primera instancia a través del mismo trocar se introduce la óptica de 5 o de 10 mm de 30º, para explorar y bajo visión directa la colocación de los trocares, el 2º trocar de 5 mm de diámetro se coloca en la región supra púbica y el 3º trocar de 5 o de 10 mm de diámetro, en la flanco izquierdo por fuera del musculo recto y por este puerto se coloca y se maneja la lente (Fig. # 12)

FIG. # 12 

En cualquier situación de dificultad se puede adicionar un cuarto trocar de acuerdo a la situación del apéndice.



Se cambia la posición del paciente a Trendelemburg y lateral izquierda a demanda. 22



Se colocan clips de titanio de 10 o 20 mm o ligaduras con prolene 2(0) o 0 (nudos intra o extracorpóreos) en el meso apéndice o también se usa el bisturí armónico que realiza hemostasia y sección del meso apéndice hasta llegar a la base del apéndice.



Si hay plastrón se libera con pinzas, con torulas o con el irrigador-aspirador.



La base del apéndice se liga con doble ligadura con prolene 2(0) o 0 (nudos intra o extracorpóreos) y a mas o menos de 1

centímetro por encima de las

ligaduras se colocan los clips o ligaduras de acuerdo al diámetro del apéndice.



Sección con tijera del apéndice, por encima de la doble ligadura, posteriormente se cauteriza el muñón apendicular (para evitar el mucocele y se esteriliza el área cruenta, para eliminar la flora bacteriana restante) y no se invagina el muñón apendicular.



El apéndice cecal se retira por el puerto de 10 o 12 mm de diámetro en un dispositivo de guante o preservativo para evitar la contaminación del puerto y prevenir las infecciones. (Fig. # 13).

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FIG. # 13. Lavado, aspirado de la zona y del fondo de saco de Douglas, se realiza con solución fisiológica tibio, no realizar de rutina, solo en aquellos casos en que se aprecie líquido turbio, sangrado, peritonitis localizada o generalizada, lavando la cavidad peritoneal con más o menos 10 a 15 lts. De solución fisiológica o a demanda. 

Revisión de la hemostasia de la base del ciego, del muñón apendicular, del meso apéndice y también de los puertos al retirar los trocares bajo visión directa.



Colocación de drenajes tubulares de 5 o de 10 mm de diámetro o de sonda naso gástrica # 16 o 18 en el fondo de saco de Douglas (si el caso lo aconseja) y se exterioriza por cualquiera de los puertos menos por el puerto supra umbilical. (Figs. # 14 y 15)

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FIG. # 14. En la video re laparoscopia, solo se sutura la piel con dos puntos los puertos de 10 mm de diámetro y un punto en los puertos de 5 mm de diámetro, para volver a lavar a las 48 o 72 horas por los mismos puertos (De acuerdo al grado de contaminación de la cavidad peritoneal).

25

FIG. # 15. 

En las video re - laparoscopias que ya no requieran otro lavado peritoneal, siempre se debe suturar la aponeurosis del puerto supra umbilical con prolene del 1 (0) aguja CT2, para evitar las hernias incisionales.



Cierre de la piel de los tres puertos con vicryl 3-0 puntos subcuticulares o Nylon 3 (0) con puntos separados. (Fig. # 16).

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FIG. # 16. Postoperatorio: 

Uso de antibióticos y analgésicos, según criterio.



El restablecimiento de la vía oral, líquidos claros de acuerdo a la evolución del paciente.



La alta médica del paciente está de acuerdo a la evolución. Si el paciente esta clínicamente estable, con restablecimiento del transito intestinal y ausencias de complicaciones postoperatorias, se da de alta al paciente.



Control del paciente a los seis días, para el retiro de puntos y control de los puertos quirúrgicos.



En cuanto a la actividad del paciente, reposo relativo por 6 a 15 días, volviendo a su actividad normal a los 15 a 20 días del postoperatorio y a sus actividades físicas intensas en 30 días. (18,19,20,25y27)

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MATERIAL Y METODOS En el hospital obrero Nº 2 de la Caja Nacional de Salud de la ciudad de Cochabamba se realizo un estudio mixto descriptivo, retrospectivo y transversal, sobre el manejo de la apendicitis aguda complicada, entre Enero del 2010 a Diciembre del 2014 son 5 años, se revisaron 155 casos de los cuales 56 (36%) fueron mujeres, 99 (64 %) varones y con una relación 2:1. Se analizo, la distribución por edad, sexo, el cuadro clínico, el apoyo laboratorial, el diagnostico, el tratamiento quirúrgico, el lavado de la cavidad peritoneal, la video re laparoscopia, la morbimortalidad y el seguimiento de estos pacientes.

OBJETIVO GENERAL El presente trabajo tiene por objeto revisar el tema desde el punto de vista conceptual, estadístico y de información sobre el manejo de la apendicitis aguda complicada y del seguimiento de estos pacientes en el Hospital Obrero # 2 de la Caja Nacional de Salud durante 5 años de Enero del 2010 a Diciembre del 2014 OBJETIVOS ESPECIFICOS  Identificar los factores de riesgo para la presentación de la apendicitis aguda complicada.  Reconocer la signo-sintomatología que presentan estos pacientes.  Informar sobre la prevalencia de la apendicitis aguda complicada.  Describir la morbilidad que presentan estos pacientes en el pre y postoperatorio.  Identificar el manejo quirúrgico mas apropiado para este tipo de pacientes.  Evaluar el lavado peritoneal, la video re - laparoscopia y el seguimiento de estos pacientes con apendicitis aguda complicada.

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CRITERIOS DE INCLUSION Todos los pacientes con apendicitis aguda complicada, operados por video laparoscopia.

CRITERIOS DE EXCLUSION  Pacientes con apendicitis aguda no complicada, operada por video laparoscopia.  Pacientes operados por laparotomía.  Pacientes con cambio de procedimiento. SELECCIÓN DE LA MUESTRA Revisión de los expedientes clínicos del Hospital Obrero # 2 de la Caja Nacional de Salud. RESULTADOS En el periodo de cinco años, se realizaron 155 apendicectomias por video laparoscopia, con la impresión diagnostica de apendicitis aguda complicada de los cuales 56 casos (36%) fueron mujeres y 99 casos (64%) fueron varones, con una relación de los hombres sobre las mujeres de 2 a 1 y con edades extremas de 20 y 80 años de edad. (Tabla # 1)

SEXO

Nº

%

MASCULINO

99

64

FEMENINO

56

36

TOTAL

155

100

TABLA # 1. En el preoperatorio se diagnosticaron como apendicitis aguda complicada en 110 casos (71%), con dolor abdominal en estudio en 35 casos (23%) y peritonitis en 10 casos (6%), siendo en total 155 casos. (Tabla # 2) 29

DX. PREOPERATORIO

Nº

%

APENDICITIS AGUDA COMPLICADA

110

71

DOLOR ABDOMINAL EN ESTUDIO

35

23

PERITONITIS

10

6

TOTAL

155

100

TABLA # 2. En cuanto a la química sanguínea en todos los casos presentaban leucocitosis. Entre 12.000 y 15.000 con 46 casos (30%) y entre 15.500 a 25.000 con 109 casos (70%) (Tabla # 3).

LEUCOCITOS

CASOS

%

12.000 a 15.000

46

30%

15.100 a 25.000

109

70 %

TOTALES

155

100

Tabla # 3 En cuanto a los trocares, se colocaron dos de 10 mm (uno supra umbilical y el otro en flanco izquierdo) y uno de 5 mm (supra púbico) en 120 casos (77%), en 35 casos (23%) se colocaron un trocar de 12 mm supra umbilical, el trocar de 5 mm supra púbico y el trocar de 10 mm en el flanco izquierdo, son en total 155 casos. (Tabla # 4)

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MANEJO DE TROCARES

2 T. de 10 mm.

120

77

35

23

155

100%

1 T de 5 mm

.1 T. de 12mm. 1 T. de 10 mm. 1 T. 5 mm TOTALES Tabla # 4.

Se cambio de procedimiento en 12 casos (8%) por abscesos entre asas, abundante fibrina y pus peris viscerales (en huecas y macizas). fueron 8 varones (5%) y 4 mujeres (2,5%), en 11 casos (7 %) se dejo re laparoscopia y no se cambio procedimiento en 132 casos (85%), siendo en total 155 pacientes. (Tabla # 5)

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TECNICA QUIRURGICA

Nº

%

CON CAMBIO DE PROCEDIMIENTO

12

8

SIN CAMBIO DE PROCEDIMIENTO

132

85

RE -VIDEO LAPAROSCOPIA

11

7

TOTAL

155

100

Tabla # 5. Se colocaron clips de 10 mm en el meso apéndice en 100 casos (65%), en 33 casos (21%) se colocaron clips de 20 mm y en 10 casos (6%), se realizo ligadura del meso con prolene 2(0) (extra corpórea e intra corpórea). Son en total 143 pacientes. (Tabla # 6)

MANEJO DEL MESO APENDICE

CLIPS de 10 mm

100

65 %

CLIPS de 20 mm

33

21 %

LIGADURA CON PROLENE 0

10

6%

TOTALES

143

92

Tabla # 6.

32

En los 143 casos se ligo el apéndice en su base con prolene 2 (0) y 0 con doble ligadura. En los 143 casos se electro fulguró el muñón apendicular para evitar el mucocele y además nos sirve como esterilización de los gérmenes que pudieran quedar en el muñón. En cuanto a la ectomia apendicular por video laparoscopia se realizo en 143 casos (92%) y en 5 casos (2%) se realizo electro fulguración de quistes de ovario derecho (2%). Se retiro del apéndice de la cavidad peritoneal se realizo dentro de un guante de goma modificado (se cortaron los dedos previa ligadura), son 143 casos. (Tabla # 7)

MANEJO DEL APENDICE LIGADURA DOBLE DE LA BASE APENDICULAR

143

92 %

PROLENE 0

LIGADURA A UN CM DE LA BASE DEL APENDICE.

120

77 %

CLIPS DE 20 mm A UN CM DE LA BASE DEL APENDICE

23

15 %

ELECTROFULGURACIÓN DEL MUÑON APENDICULAR

143

92 %

RETIRO DEL APENDICE EN GUANTE DE GOMA.

143

92 %

Tabla # 7. En 121 casos (78%) se realizo el lavado peritoneal con solución fisiológica Se realizo el lavado exhaustivo de cavidad peritoneal en 60 casos (39%) con 2 a 5 litros de solución fisiológica, en 36 casos (23 %) con 6 a 8 litros de solución fisiológica y con 9 a 12 litros en 25 casos (16%) son en total 121 casos. (Tabla # 8).

33

LAVADOS

CASOS

%

2 a 5 Lts

60

39

6 a 8 Lts

36

23

9 a 12 Lts

25

16

TOTALES

121

78

Tabla # 8. Se dejo con video re - laparoscopia en 11 casos (7%) y estos pacientes se volvieron a lavar a las 48 horas con 5 a 7 litros de solución fisiológica Se dejaron drenajes en el fondo de saco de Douglas sonda naso gástrica # 16 en 49 casos (32%), exteriorizándose por puerto de la región supra púbica, sonda naso gástrica número 18 en 35 casos (22%) y drenaje tubular de goma en 37casos (24%) exteriorizándose por puerto del flanco izquierdo y se retiraron los drenajes entre el 3 y 4 día del postoperatorio, son en total 121 casos (78). (Tabla # 9).

AVENAMIENTOS

Nº

%

SONDA NASOGASTRICA # 16

49

32

SONDASONDA NASO GASTRICA # 18

35

22

TUBULAR DE GOMA

37

24

TOTALES

121

78

Tabla # 9.

34

En los 143 casos se cerró la aponeurosis del puerto supra umbilical, incluyendo de las video re - laparoscopias y los otros puertos solo se cerraron la piel (Tabla # 10)

MANEJO DE LOS PUERTOS SUPRA UMBILICALES CIERRE DESPUES DE LA 1ª CIRUGIA CON PROLENE 0

132

85%

CIERRE DESPUES DEL 2ª LAVADO 48 HORAS

11

7%

143

92 %

TOTALES Tabla # 10.

El tiempo quirúrgico, fue de 45 min en 87 Casos (56%), en 1 hora en 38 casos (24%) pacientes y en una hora y media en 18 pacientes (12%), son en total 143 casos. (Tabla # 11)

TIEMPO QUIRURGICO

Nº

%

45 Hora.

87

56

1 Hora

38

24

1

18

12

143

92

1/2 Horas

TOTAL Tabla # 11.

En relación al diagnostico postoperatorio se tuvieron los siguientes resultados de apendicitis aguda fibrinopurulenta en 23 casos (15%), apendicitis necrosada mas peritonitis localizada en 82 casos (53%), apendicitis necrosada mas peritonitis generalizada en 14 casos (9%), apendicitis perforada mas peritonitis generalizada, 19 casos (12%), apendicitis

35

aguda fibrinopurulenta mas quiste de ovario derecho en 5 casos (3%) siendo en total 143 pacientes. (Tabla # 12).

DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO

Nº

%

APENDICITIS AGUDA FIBRINOPURULENTA

23

15

APENDICITIS NECROSADA MAS PERITONITIS LOCALIZADA

82

53

APENDICITIS NECROSADA MAS PERITONITIS GENERALIZADA

14

9

APENDICITIS PERFORADA MAS PERITONITIS GENERALIZADA

19

12

APENDICITIAS AGUDA FIBRINOPURULENTA MAS QUISTE

5

3

143

92

SIMPLE DE OVARIO DERECHO TOTAL Tabla # 12. En cuanto a la histopatología reportaron como apendicitis aguda gangrenada y fibrinopurulenta en 82 casos (53%), como apendicitis aguda fibrinopurulenta en 42 casos (27%), apendicitis aguda gangrenada, fibrinopurulenta y perforada en 19 casos (12%), son en total 143 casos. (Tabla # 13)

36

HISTOPATOLOGIA

Nº

%

APENDICITIS AGUDA GANGRENADA Y FIBRINOPURULENTA

82

53

APENDICITIS AGUDA FIBRINOPURULENTA

42

27

APENDICITIS AGUDA GANGRENADA, FIBRINOPURULENTA Y

19

12

143

93

PERFORADA TOTAL Tabla # 13. En cuanto a los antibióticos se usaron ciprofloxacino mas gentamicina en 59 casos (38%), ciprofloxaciono mas metronidazol mas gentamicina en 47 casos (30%) y metronidazol mas cloranfenicol mas Ceftriaxona en 37 casos (24%), son en total 143 pacientes. (Tabla # 14)

ANTIBIOTICOS

Nº

%

CIPROFLOXACINO Y GENTAMICINA

59

38

CIPROFLOXACINO, METRONIDAZOL Y

47

30

37

24

143

92

GENTAMICINA METRONIDAZOL , CLORANFENICOL Y CEFTRIAXONA TOTAL Tabla # 14 37

El inicio de la vía oral con líquidos claros fue al 2º día del postoperatorio en 97 casos (63%), al 3º día en 35 casos (22%) y al 4º día en 11 casos (7%) pacientes, son en total 143 pacientes. (Tabla # 15)

INICIO DE LA VIA ORAL

Nº

%

2º DIA

97

63

3º DIA

35

22

4º DIA

11

7

TOTAL

143

92

Tabla # 15. En cuanto a la estancia hospitalaria se dio de alta al 2º día en 45 casos (29%) , al 3º día en 63 casos (41%), al 4º día 25 casos (16%)y al 5º día en 10 casos (6 %). (Tabla # 16).

ESTANCIA HOSPITALARIA

Nº

%

2º DIA

45

29

3º DIA

63

41

4º DIA

25

16

5º DIA

10

6

TOTAL

143

92

Tabla # 16.

38

En relación a la morbilidad tuvimos seromas del puerto umbilical en 20 casos (17%), absceso del puerto umbilical en 5 casos (3%) y absceso residual en muñón apendicular, que aparecieron entre el 5 y 6 día del post operatorio, en 3 casos (2 %)

y fueron

solucionados por cirugía abierta. y no se tubo mortalidad. (Tabla # 17)

MORBILIDAD

Nº

%

SEROMAS DEL PUERTO UMBILICAL

20

13

ABSCESOS DEL PUERTO UMBILICAL

5

3

ABSCESO RESIDUAL DEL MUÑON APENDICULAR

3

2

TOTALES

28

18

Tabla # 17. El seguimiento se realizo en todos los pacientes hasta los quince días en la cual se constato la buena evolución y se dio de alta definitiva.

DISCUSION Y COMENTARIOS La apendicectomia por video Laparoscopica es una técnica factible,

reproducible y

aplicable cuando se cuenta con un personal debidamente entrenado, con

equipos e

instrumentales adecuados, con lo que estamos de acuerdo con los autores. En cuanto al diagnostico preoperatorio y postoperatorio está de acuerdo con las publicaciones internacionales. En cuanto al cambio de procedimiento fue del 8 % que está de acuerdo con otros autores en casos de apendicitis aguda complicada como es la peritonitis.

39

En relación a la ectomia apendicular y el lavado de la cavidad peritoneal se tuvo un tiempo promedio de 82 minutos y los extremos entre 45 min. y una hora y media, que está de acuerdo con la mayoría de las publicaciones. En relación a los avenamientos se dejo sonda naso gástrica # 16, # 18 (en los menos contaminados) y tubo de goma (en los más contaminados), son en total 121 casos (78%), que también esta mencionada en la bibliografía. Además queremos comunicar que se

realizaron en 11 casos (7%) de video re -

laparoscopia (solo se aproximo la piel con uno y dos puntos de nylon 00) y se volvió a lavar la cavidad peritoneal a las 48 horas y posteriormente se suturo la aponeurosis solo del puerto supra umbilical. En relación al uso de antibióticos se emplearon dos antibióticos en los menos complicados y tres antibióticos en los más complicados, como lo mostramos en el trabajo. En cuanto al diagnostico histopatologico se nos informo en todos los pacientes. En lo referente al inicio de la vía oral se comenzó entre el 2º y el 4º día, que está en relación a la evolución de los pacientes. En cuanto al alta hospitalaria se dio de alta entre el 2º y el 5º día que también está de acuerdo con la evolución del paciente. En cuanto a la morbilidad tuvimos un 28% entre seromas y abscesos del puerto supra umbilical y absceso residual del muñón apendicular, que consideramos aceptable, por que se trataban de apendicitis aguda complicada y no tuvimos mortalidad. En relación al seguimiento se realizo hasta el 15º día del post operatorio en el 100%, porque estos pacientes vienen a sus curaciones, controles y solicitud de baja médica y de esta manera se realiza el control.

40

En cuanto a las ventajas de la apendicectomia Laparoscopica están el dolor postoperatorio que es mucho menor, el tiempo de estadía hospitalaria es corta, la vuelta al trabajo es pronto y la cicatrización de los puertos quirúrgicos es más estético. Estamos de acuerdo con todos los autores que el gold standart para el manejo de la apendicitis aguda complicada, es la cirugía por video laparoscopia, como lo demostramos en nuestro trabajo. Finalmente los más importante de nuestro trabajo como contribución a la cirugía, es la video re - laparoscopia más el lavado exhaustivo de la cavidad peritoneal a demanda en el tratamiento de la apendicitis aguda complicada con peritonitis y que el procedimiento de la video re - laparoscopia no la encontramos en las bibliografías revisadas.

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