Vigilancia Global de Enfermedades Emergentes VGEE (GEIS) Departamento de Defensa de los EE.UU. SITUACION DE LAS ENFERMEDADES EMERGENTES Y RE-EMERGENTES DE IMPORTANCIA MILITAR EN LA AMAZONIA Monica Negrete, MD, MPH Instituto de Investigación de Enfermedades Tropicales de la Marina de los EE.UU. Lima, Perú NMRCD

Lima - Peru

NMRCD

Introducción Lima - Peru

l

Gran parte del siglo 20 estuvo l marcado por progresos estables en la prevencion y control de enfermedades. Medidas de salud publica mas efectivas, uso ampliado de vacunas y aplicacion juiciosa de drogas antimicrobianas poderosas y mas sofisticadas han contribuido en una forma importante a disminuir el costo en vidas humanas y sufrimiento de las enfermedades infecciosas (Viruela, polio, sarampion, rubeola, meningitis, neumonia). Congressional briefing, American Society for Microbiology.

El aumento de la migracion poblacional y el aumento en el comercio de alimentos y animales ha creado complejidades en la dinamica de las interacciones biologicas y ecologicas creando o auspiciando la presencia de nuevos y viejos patogenos. Con la emergencia y reemergencia de las enfermedades infecciosas. PAHO/HCP/HCT/178/01

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Introducción II Lima - Peru

l

Definición de Enfermedades Emergentes: Son aquellas que se describen por primera vez, aparecen en nuevas áreas geográficas (algunas veces con manifestaciones no descritas previamente), o tienen un aumento de incidencia abrupto. Infecciones reemergentes son aquellas que habiendo sido erradicadas o permanecido relativamente “adormecidas” en una área geográfica especifica aparecen luego en incidencia sustancial.

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Introducción III Lima - Peru

l

Algunos factores que de forma aislada o en combinación contribuyen a la emergencia de estas enfermedades: – Cambios genéticos y evolución: Habilidad para infectar nuevos huéspedes, cambios en su susceptibilidad antib9otica y cambios en su respuesta a la inmunidad del huésped – Cambios en el huésped: Comportamientos, métodos de procesamiento de comida, aumento de la susceptibilidad. – Crecimiento poblacional rápido y migración: Intrusión en ambientes ecológicos nuevos. – Cambios ambientales: Deforestación, urbanización e industrialización. Clima, guerras. (Emerging Infections, IOM, 1992)

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Ejemplos recientes de epidemias causadas por infecciones emergentes las cuales han tenido un impacto en el ámbito de la salud pública a nivel regional o internacional:

“Enfermedad de las vacas locas” VIH VIH

Hantavirus Leptospirosis

H5:N1 Flu

Dengue 1y3 VIH

Dengue 1-4

Ebola

Cólera Malaria Resistente a Fármacos

DOD GEIS PROGRAM

Peste bubónica

Fiebre Virus de Rift Valley

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Algunos ejemplos recientes en las Fuerzas Armadas de los E.E.U.U. son: Lima - Peru

Adenovirus

Wuhan influenza, USS Arkansas

Campylobacter Resistente a drogas, Grecia Ehrlichiosis Leishmaniasis viscerotrópica, HEV y Dengue, Saudi Arabia Haiti

Leishmaniasis cutánea, Guyana Francesa

Campylobacter resistente a drogas, Tailandia P. vivax resistente a primaquina, Somalia Tifus, Botswana

DOD GEIS PROGRAM

Malaria por P. vivax, Korea

Fiebre de Ross River, Australia

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Pasos en el desarrollo del ProgramaVGEE (GEIS)

Lima - Peru

l “The Future of Public Health” - IOM, 1988 l “Emerging Infections: Microbial Threats to Health in the United

States” - IOM, 1992 l “Addressing Emerging Infectious Disease Threats: A Prevention Strategy for the United States” - CDC, 1994 (actualizado Oct 98) l Decisión Directiva del Presidente Clinton - Junio del 1996 l Desarrollo del Plan Inicial para el Depto Defensa - Abril del 1997 l Designación Oficial del Director, Diciembre del 1997 (Coronel

Kelley) l Plan Estratégico del Depto Defensa – Enero del 1999

Enfoques para manejar las infecciones emergentes y reemergentes.

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Lima - Peru

Mitigación de variables sociales.

Vigilancia Global

Mejores facilidades Reconocimiento clínico temprano y diagnosticas prevención pronta.

Control de las infecciones emergentes y reemergentes Inmunizaciones

Infraestructura mejorada de salud publica (agua y alimento seguros)

Donald Louria. Emerging Infections I. 1998

Uso prudente de antimicrobianos

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Vigilancia en Salud Pública Lima - Peru

l

“Representa la colección sistemática, • La vigilancia de las enfermedades contagiosas es fundamental para el análisis y la interpretación de la la prevención y el control de la data que es esencial para el enfermedad. La vigilancia es definida como “colección planeamiento, implementación y sistemática, permanente, evaluación de programas en salud consolidación, análisis e pública”. “Esta interpretación de la interpretación de datos; y la data tiene que estar estrechamente diseminación de la información a aquellos que necesitan saber para relacionada a la diseminación de los ordenar las acciones a ser resultados a aquellos que tienen que tomadas”. tomar acción o cartas en el asunto” WHO CDC, 1988

Red de Laboratorios y Servicios del Programa VGEE (GEIS)

NMRCD

Lima - Peru

Centros de Vigilancia para cada rama del DoD (enfoque en los E.E.U.U.) Laboratorios de Investigación Médica (enfoque fuera de los E.E.U.U.) Centro de Coordinación de la Información

Ejército Marina Fuerza Aérea

Egipto Tailandia Kenia

Perú

DOD GEIS PROGRAM

Indonesia

NMRCD

Rol de los Laboratorios de Investigación Médica en el Programa VGEE (GEIS)

Lima - Peru

l Vigilancia Global – Enfoque en la malaria y enteropatógenos

resistentes a los antibióticos, el virus de la influenza y las fiebres hemorrágicas l Respuesta Global – Equipos multidisciplinarios, laboratorios,

estudios en humanos e investigaciones en animales/vectores l Investigación Aplicada – Enfoque en el diagnóstico, prevención y

tratamiento de infecciones y enfermedades regionales y globales l Capacidad de Desarrollo Global – Sirven de puntos para el desarrollo

de capacidad técnica a través del entrenamiento y facilidades de infraestructura

NMRCD

Lima - Peru

VGEE (GEIS) en NMRCD-Lima Areas de Interés Principal

Malaria resistente a fármacos • Influenza y otras enfermedades respiratorias • Enteropatógenos resistentes a antibióticos • Enfermedades Febriles Agudas (Síndromes) • Entomologia (estudio de los vectores) Vigilancia basada en la detección de multiples enfermedades: Integrada - Sindrómica – Asociada al GIS – Basada en el Internet La vigilancia y el control de enfermedades se hacen juntos - Diferentes enfermedades requieren diferentes métodos Se enfatizan los intereses y fuerzas de cada nación Se pueden sustentar los intereses de investigación del NMRCD-Lima •

Frecuencia de Resistencia RII/RIII del Plasmodium falciparum a Antimaláricos en el Perú NMRCD

Lima - Peru

COLOMBIA ECUADOR

SP > 30% MQ 0%

CQ > 50% SP < 5% MQ 0%

CQ > 50% BRAZIL SP > 50% MQ 0%

PERU

CQ > 50% SP 0%

BOLIVIA CHILE

NMRCD

Vigilancia de Influenza Lima - Peru

NMRCD

Enteropatógenos Resistentes

Localidades en la Red de Vigilancia Lima - Peru

Ecuador

Quito Guayaquil Iquitos Chiclayo Tarapoto Cajamarca

Perú Presente Futuro

Lima-este Cañete

Bolivia

Cuzco

Huancavalica Arequipa

Puno Cochabamba La Paz Santa Cruz Moquegua Sucre

NMRCD

Vigilancia Resistencia en Enteropatogenos

Lima - Peru

Campylobacter Drug Resistance by Site (1998 - 1999)

C

hl or a C mp ip ro h.. Er flox . yt a c hr in o G my en c ta in N mi al ci id n . Su Ac id l f a Te / T tra rim cy cl in e

% Resistant

100 80 60 40 20 0

Lima (N=37) Callao (N=14) Sucre (N=22) NARMS 98 (N=346)

NMRCD

Vigilancia Resistencia en Enteropatogenos

Lima - Peru

Lima (N=110)

Shigella Drug Resistance by Site (1998/1999)

C

ph C e ni ep co ha l C ip lo th ro in Er flo x yt a hr cin om G en ycin ta Ka mi c n a in m N yci al id n . Su Ac l fa id Te /T tra rim cy cl in e

hl or

am

% Resistant

100 80 60 40 20 0

Callao (N=65) Sta Cruz N=38) Sucre (N=24)

NMRCD

Vigilancia Resistencia en Enteropatogenos

Lima - Peru

Salmonella Drug Resistance by Site (1998/1999)

C

hl

C

or am ph

en ep icol ha lo C th ip in ro flo xa G ci n en ta m ic Ka i na n m yc N in al id .A Su cid lfa T e /T r tra im cy cl in e

% Resistant

30 25 20 15 10 5 0

Lima (N=23) Callao (N=33) Sta Cruz (N=12) NARMS 98 (N=1466)

NMRCD

Síndromes Febriles Agudos l

Lima - Peru

l

l

Ecuador: Hospital Vozandes Quito, Hospital General de las FF.AA., No. 1, Quito, Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical, Guayaquil, Hospital Vozandes del Oriente, Shell, Pastaza. Bolivia: Centro Nacional de Enfermedades Tropicales (CENETROP), Santa Cruz, Jorochito Hospital, Santa Cruz, Centro de Salud El Torno, Oficina General de Epidemiologia, Ministerio de Salud, La Paz. “Vigilancia y etiología de las enfermedades febriles agudas en el Perú” (Oficina General de Epidemiología- MINSA, el Instituto Nacional de Salud, el Proyecto Vigía, el Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrión, el Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt, la Dirección de Salud de la Personas Ministerio de Salud, la Dirección Regional de Salud de Loreto y la Dirección Regional de Salud de Piura).

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Síndromes Febriles Agudos Procedimientos

Lima - Peru

CONVALESCENT PATIENT 10 - 21 DAYS POST NO TEMP

MALARIA

YES

SYNDROMES SAMPLE COLLECTION QUESTIONNAIRE o WITH RASH o CLINICAL/DEMOGRAPHIC DATA o WITHOUT RASH o 70 SIGNS AND SYMPTOMS o HEMORRHAGIC o MENINGOENCEPHALITIC o ICTERIC o ARD REVISE SYNDROMES REVISE QUESTIONNAIRE

ANALYSIS

QUALITY CONTROL

NMRCD/INS o SEROLOGY o ISOLATION

TRANSPORT

REFERENCE LAB o LOCAL PROCESSING o SEROLOGY RESULTS AND SYMPTOMS

REGION OGE OFFICE INTERVENTION

INTERVENTION

NMRCD

Síndromes Febriles Agudos GEIS PROJECT FEBRILES SAMPLES Isolation Total

Lima - Peru Chiclayito

DEN1 161

DEN2 1

DEN3 2

GR_C

VEE

Negative

2

156

Cusco

99

52

Chanchamayo

78

50

Salitral

73

67

San Juan

120

Yurimaguas

150

20

Total

681

21

1

5

130 2

2

1

5

GEIS PROJECT FEBRILES SAMPLES SEROCONVERSION ELISA IgM DEN

94

YF

ORO

VEE

MAY

Chiclayito

4

0

1

0

0

Cusco

0

0

0

0

0

Chanchamayo

0

0

0

0

0

Salitral

0

0

0

0

0

San Juan

1

7

0

0

0

Yurimaguas

26

1

11

0

0

Total

31

8

12

0

0

549

NMRCD

Vigilancia – Arboviruses en Mosquitos Lima - Peru

l l l l

Identificación de los arboviruses presentes en los diferentes ecosistemas del Perú Determinación de los mosquito-vectores específicos para cada virus identificado Determinación de nuevos viruses patógenos al humano asociados a diferentes especies de mosquitos Fortalecimiento y expansión del programa de vigilancia de mosquitos del MINSA

NMRCD

Vigilancia – Patógenos en Garrapatas Lima - Peru

l l l l

Identificación de las ricketsias, ehrlichias o borrelias presentes en diferentes regiones del Perú Determinación de los tipos específicos para cada ricketsia, ehrlichia o borrelia identificada Determinación de asociación a síndromes de enfermedades febriles Fortalecimiento y expansión del programa de diagnóstico del INS