VIH e inmigración. ¿Un reto para el futuro? Joaquín Portilla Sogorb Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante AIDS Cyber J 2006; 9(2): • • • • • • • •

Introducción Impacto de la inmigración en la prevalencia de la infección por VIH/sida en España Impacto de la inmigración en la prevalencia de infección por el VIH en la Unión Europea Características de la población inmigrante con infección por el VIH Principales problemas de salud asociados a la infección por el VIH en la población inmigrante Prevención de la infección por el VIH en la población inmigrante Conclusión Bibliografía

Introducción En los últimos años, España se ha convertido en un país receptor de inmigrantes procedentes de países de renta media y baja, especialmente del Norte de África y de Latinoamérica. A 31 de marzo de 2005 había en España 2.054.453 extranjeros con tarjeta sanitaria o autorización de residencia, lo que supone un incremento interanual del 17,94% respecto a marzo de 2004. La cifra aumentó en el último año en 312.451 personas, y sólo en el primer trimestre de 2005, en 77.162 personas. El origen de la inmigración legal en España es diverso: el 32,93% son latinoamericanos, el 24,9% africanos, y el 25,49% proceden de otros países de la Unión Europea (UE). Respecto a la nacionalidad y tras la última regulación de inmigrantes, los colectivos mayoritarios son los siguientes: 396.668 personas son de origen marroquí, 229.050 ecuatorianos y 145.656 colombianos (1). Por otra parte, un número importante de personas intentan entrar de forma ilegal en nuestro país, principalmente a través de las costas españolas. En el primer semestre de 2004, 5.481 ocupantes de pateras fueron detenidos en territorio español y 4.532 en el primer semestre de 2005. La situación mundial actual con importantes y crecientes diferencias económicas entre el primer mundo y los países pobres determina que la inmigración continúe aumentando en la Unión Europea, especialmente en España. Nuestro país, por su situación geográfica, se considera un lugar de entrada a la UE de muchos inmigrantes procedentes del continente africano y por circunstancias históricas, culturales e idiomáticas de inmigrantes de Latinoamérica. En la España del siglo XXI, sólo la inmigración constituye el 4,75%-6% del total de la población española, y aproximadamente un 70% de ellos son originarios de países de renta baja. Los flujos migratorios son un potencial de riqueza para cualquier país receptor, ya que en general emigran personas jóvenes, sanas y con gran capacidad de trabajo. Sin

embargo, con frecuencia, la inmigración, sobre todo aquella que se origina en países pobres, puede generar un rechazo entre la población del país receptor, y en ocasiones se señala que puede ser la causa del aumento y diseminación de enfermedades infecciosas, entre ellas del sida. Impacto de la inmigración en la prevalencia de la infección por VIH/sida en España La información epidemiológica sobre la infección por el VIH en nuestro país se basa en el Registro Nacional de Casos de Sida y en poblaciones centinelas con conductas de riesgo que se realizan la serología del VIH. Los datos que proporcionan estas fuentes permiten la realización de estudios de prevalencia en distintos colectivos, como por ejemplo la población inmigrante (2). A 30 de junio de 2004 se habían notificado 2.009 casos acumulados de sida en personas de otros países de origen, lo que supone el 2,9% del total de casos declarados. El número y porcentaje de casos de sida en inmigrantes del Registro Nacional puede estar infracalculado, ya que en algunos casos, la variable "país de origen" no está cumplimentada. Por otra parte, al no conocer de forma fiable el número de personas que viven en España y que son originarias de otros países, no es posible obtener tasas de incidencia de sida en función del lugar de procedencia y ello impide comparar colectivos de inmigrantes de distintas procedencias con el conjunto de la población española. Aunque el porcentaje de casos de sida en la población inmigrante sobre el total de casos de sida notificados en nuestro país es bajo e irrelevante, existe una tendencia creciente en el número de casos anuales de sida en la población inmigrante durante los últimos años. Así, mientras que la proporción de casos de sida en personas originarias de otros países en 1992 era del 0,9%, en 2003 este porcentaje alcanza el 12,9% sobre el total de casos de sida declarados durante ese año en España. En cualquier caso, este aumento de casos de sida puede indicar un aumento de la incidencia del sida entre inmigrantes o bien ser consecuencia del crecimiento de la población inmigrante. La procedencia más frecuente de los inmigrantes con sida diagnosticados en nuestro país fue la siguiente: Latinoamérica (27%), África Subsahariana (22%) y Europa Occidental (21%). Según categorías de transmisión, el 78% de las personas con sida originarias de Portugal, el 43% de las personas procedentes de Europa del Este y el 41% de los norteafricanos habían adquirido el VIH a través del consumo de drogas intravenosas; el 46% de los latinoamericanos por relaciones sexuales con otros hombres y el 73% de los sujetos de origen subsahariano por vía heterosexual. En general, la vía de transmisión de la infección coincidiría con la más frecuente en el lugar de origen, con excepción de la población norteafricana. El consumo de drogas intravenosas en los países del norte de África es excepcional y seguramente estas personas adquirieron la infección por el VIH en España al mimetizar hábitos de consumo de drogas propios de nuestro país en población marginada y sin arraigo social.

España es uno de los países de Europa con mayor tasa de infección por el VIH entre la población general, muy superior a la observada en los países del norte de África e incluso también de la mayoría de los países de Latinoamérica, lugares de donde procede la mayoría de los inmigrantes que acuden a España. Por ello, es posible pensar que algunas de las infecciones por el VIH que aparecen entre los inmigrantes han sido adquiridas en España. Un estudio realizado en Barcelona sobre inmigrantes con más de 10 años de residencia en España demostró que un 25% de aquellos que padecían la infección por el VIH la habían adquirido en España (3). La prevalencia de la infección por el VIH y el sida en determinados colectivos de inmigrantes más vulnerables a la infección, como son las personas que ejercen la prostitución (PEP) o los presos con mayores posibilidades de exposición al VIH, sigue siendo baja, tal como lo demuestran diversos estudios realizados. Las clínicas de enfermedades de transmisión sexual (ETS) constituyen centros centinela excelentes para la vigilancia de la infección por el VIH. Las determinaciones serológicas del VIH anónimas realizadas en muestras de suero sobrantes recogidas con fines diagnósticos, por ejemplo de sífilis, son consideradas por la OMS como un método de elección para conocer la prevalencia de la infección por el VIH en una población a estudio. Desde 1998 se viene realizando un estudio de seroprevalencia de VIH en pacientes que acceden a estos centros por sospecha de ETS. Entre las categorías de exposición probable al VIH se analiza a las mujeres que ejercen la prostitución. La prevalencia de infección por el VIH en prostitutas originarias del Caribe o del África Subsahariana fue del 0,6% (22/3.686 determinaciones realizadas), mientras que entre las españolas o de otros orígenes, la prevalencia fue del 1,2% (31/2.522) (4). Respecto a la población penitenciaria, en un reciente estudio realizado por nuestro grupo en un centro penitenciario de Alicante observamos que la prevalencia de infección por el VIH en la población reclusa de origen español era del 24,5% (142/579), mientras que la de otros países de la UE y del resto de Europa era del 2,2% y 2,6% respectivamente. En la población reclusa de origen árabe o norteafricano fue del 4,1% (3/72) (5). Impacto de la inmigración en la prevalencia de infección por el VIH en la Unión Europea Actualmente, en la UE residen aproximadamente 11 millones de inmigrantes. La principal vía de entrada desde África y Sudamérica es España, mientras que las personas que vienen de Europa del Este o Asia entran a través de Alemania, Italia o el Reino Unido. En la mayoría de los países de la UE con tasas de prevalencia de sida y de infección por el VIH en población general mucho más bajas que en España, el impacto de la inmigración en la prevalencia de la infección por el VIH es mayor que en nuestro país. Además, muchos países del África Subsahariana que actualmente sufren tasas de infección por el VIH en su población realmente dramáticas fueron colonizados durante los siglos XVIII y XIX por países como Francia, Reino Unido, Holanda, Bélgica, Suecia, etc. Las relaciones comerciales, de dependencia

política y económica facilitan la migración a los países de la UE de población procedente de estos países con endemia elevada de sida. En 12 países europeos en los que se dispone de información sobre nuevos casos de infección por el VIH, dos terceras partes (14.077 de 21.273) de los casos nuevos de infección por el VIH por vía heterosexual entre 1997 y 2002 ocurrieron en pacientes procedentes de países con una elevada endemia de infección por VIH (6). Estos datos revelan la gravedad de la epidemia en África y su repercusión en los países de la UE que reciben mucha población inmigrante procedente de ese continente. Características de la población inmigrante con infección por el VIH Las personas emigran a otros países por diferentes causas, siendo las más frecuentes la económica y la política. España recibe, además, un número importante de personas de la UE que buscan un clima cálido. Por otra parte, durante los últimos años, un número no desdeñable de personas con problemas de salud emigran a nuestro país, ya que éste disfruta de una sanidad pública, gratuita y universal de elevada calidad. Pacientes con infección por el VIH procedentes de Latinoamérica o de Guinea Ecuatorial acuden a nuestro país buscando cuidados especializados y acceso a un tratamiento antirretroviral gratuito y sin restricciones. La problemática social del inmigrante con infección por el VIH es diferente dependiendo del lugar de origen y ello puede ser un determinante en el control de la enfermedad. Los latinoamericanos suelen disponer de estructura familiar o social en España. En ocasiones cuentan con el apoyo de ONG, tienen trabajo estable, carecen de problemas idiomáticos y muchos de ellos disponen de la nacionalidad española. Por el contrario, los inmigrantes con infección por el VIH procedentes del África subsahariana con frecuencia son “ilegales”, tienen trabajos inestables e importantes barreras idiomáticas, con excepción de aquellos originarios de Guinea Ecuatorial. Además, las mujeres africanas en edad fértil con y sin infección por el VIH desean tener hijos en España. Las personas procedentes de Europa del Este con infección por el VIH son generalmente mujeres jóvenes que adquirieron la infección por transmisión sexual o consumo de drogas intravenosas, suelen ser PEP y se dedican a la prostitución itinerante (“invisible”), lo que dificulta el control de la infección, ya que muchas de ellas están sometidas al poder de las mafias. Además de los problemas administrativos (“legales” o “sin papeles”), la inmigración sufre otras barreras sociales de difícil solución: idiomáticas, culturales, socioeconómicas y de xenofobia (hostilidad social). Algunos inmigrantes con infección por el VIH pueden sufrir otras causas de estigmatización, por ejemplo por ser PEP, por racismo, violencia machista, pobreza extrema, etc. Todas estas situaciones dificultarán el control y tratamiento de la infección por el VIH en esta población.

Principales problemas de salud asociados a la infección por el VIH en la población inmigrante Tuberculosis España sufre una incidencia mayor de tuberculosis que la mayoría de los países de la UE y, entre otras causas, el sida ha contribuido directamente a esta elevada incidencia de tuberculosis. Diversos estudios señalan que en la actualidad, la población inmigrante constituye el 21%-50% del total de casos de tuberculosis en las zonas del país que reciben un mayor número de inmigrantes (7-9). Una situación parecida se observa en otros países de la UE (10) y en Estados Unidos. La inmunodeficiencia asociada al VIH favorece el desarrollo de tuberculosis. Por ello, esta enfermedad sigue siendo la primera causa definitoria de sida en nuestro país. Las personas con sida originarias de otros países también presentan una frecuencia elevada de tuberculosis, con excepción de aquellos procedentes de la mayoría de países de la UE. Según los datos del Registro Nacional de Casos de Sida, en los inmigrantes asiáticos los casos de sida con tuberculosis fueron el 60%, en aquellos procedentes del Norte de África fueron el 53,2% y en los inmigrantes subsaharianos fueron el 49,7% (2). La tuberculosis en la población inmigrante exige una atención especial. Ciertas situaciones de marginalidad, hacinamiento, malnutrición y la propia infección por el VIH facilitan el desarrollo de enfermedad tuberculosa en pacientes con infección tuberculosa latente (ITL). Por otra parte, la ilegalidad y la movilidad de algunos inmigrantes dificultan su seguimiento y control del tratamiento. Por ello, estos colectivos tienen un mayor riesgo de desarrollar resistencia a los fármacos antituberculosos y de favorecer la diseminación de tuberculosis resistente o multirresistente. Debe recomendarse la realización de una prueba de la tuberculina a toda la población inmigrante y medidas que aseguren el tratamiento de la ITL y de la enfermedad tuberculosa evitando la pérdida en el seguimiento de estos pacientes. Estas medidas deben incluir la colaboración entre las diferentes consejerías de Sanidad, ya que con frecuencia cambian de domicilio y Comunidad Autónoma. Paludismo y otras enfermedades parasitarias En ocasiones, los inmigrantes traen consigo enfermedades infecciosas tropicales, no transmisibles en nuestro país por falta de vector transmisor o de hospedador intermedio. Sin embargo, estas enfermedades importadas pueden ser un factor de mal pronóstico si el paciente presenta, además, coinfección por el VIH. El paludismo, la esquistosomiasis, ciertas enfermedades de transmisión sexual y la tuberculosis, enfermedades frecuentes en inmigrantes procedentes del África subsahariana, elevan la carga viral plasmática del VIH, incrementan la heterogeneidad viral y aumentan la pérdida de linfocitos CD4+ en los pacientes con infección por el VIH, favoreciendo la progresión a sida (11). Estas enfermedades pueden plantear también problemas diagnósticos en nuestro medio, agravarse con la inmunosupresión o ser enfermedades definitorias de sida infrecuentes en nuestro país.

Alrededor de 500 millones de episodios de paludismo por Plasmodium falciparum aparecen anualmente en personas que viven en el África subsahariana, y muchas de las personas que sobreviven presentan una parasitemia crónica (12). Por ello, las personas con infección por el VIH que proceden de países con paludismo endémico o aquellas que los han visitado recientemente y que presenten fiebre deben ser evaluados para descartar esta enfermedad. En la actualidad, el diagnóstico de paludismo se basa en la visión microscópica de una extensión de sangre del paciente teñida con Giemsa, en la detección de antígeno (antígeno HPR-2 presente en P. falciparum y antígeno pLDH producido por cuatro especies de Plasmodium) y en técnicas de amplificación genética (PCR) que detecta secuencias de ácido nucleico (DNA o ARNm) específico de especies de Plasmodium y que puede detectar parasitemias inferiores a 5 parásitos/µl, incluso parasitemias mixtas (13, 14). Además, la presencia de anemia hemolítica, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, insuficiencia renal, elevación de las transaminasas hepáticas, aumento de la LDH o datos de coagulación intravascular diseminada en un paciente con fiebre procedente de una zona palúdica deben hacer sospechar esta entidad. Existirían otras enfermedades importadas que tendrían una especial relevancia en el paciente coinfectado por el VIH. La estrongiloidiasis, enfermedad causada por el Strongyloides stercoralis, es endémica en áreas tropicales o subtropicales del planeta, aunque esporádicamente puede aparecer en otras regiones cálidas. La inmunodepresión celular en pacientes con sida y estrongiloidiasis puede favorecer el desarrollo de síndrome de hiperinfección caracterizado por una diseminación masiva de la larva filariforme de S. stercoralis a pulmones, hígado, corazón y sistema nervioso central (SNC) (15). Los pacientes con infección por el VIH que presenten síntomas pulmonares o gastrointestinales, eosinofilia periférica, lesiones cutáneas pruriginosas y procedan de áreas endémicas deben ser evaluados para descartar estrongiloidiasis. La neurocisticercosis es una enfermedad que se diagnostica con relativa frecuencia en inmigrantes procedentes de Latinoamérica (16). En la población con infección por el VIH procedente de esa región habrá que tener en cuenta esta enfermedad, ya que la clínica neurológica y especialmente las imágenes obtenidas por las diferentes técnicas de neuroimagen pueden ser confundidas con otras enfermedades del SNC asociadas a sida (17). La enfermedad de Chagas, endémica del continente americano, puede sufrir una reactivación en pacientes con sida que presentan un recuento bajo de linfocitos CD4+ (