VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando  

COMUNICACIÓN COMPLETA     

CREACIÓN, DIFUSIÓN Y APLICACIÓN DE UN PROCEDIMIENTO  NORMALIZADO DE TRABAJO PARA EL USO DE LA VÍA SUBCUTÁNEA  EN LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS AL PACIENTE INGRESADO      Autores: Suero Gutiérrez C, Peral Aguirregoitia J, Sánchez Villamor AM, Ormaza Simon I.   

INTRODUCCIÓN    La vía subcutánea, clásicamente, se ha utilizado para administrar únicamente determinados fármacos como la heparina,  insulina y algunas vacunas. Sin embargo, el progresivo envejecimiento de la población general y hospitalaria que padece  múltiples enfermedades crónicas, en ocasiones en situación Terminal y frecuentemente con pobres accesos vasculares,  ha  hecho  resurgir  la  vía  subcutánea  como  alternativa  real  en  las  plantas  de  hospitalización.  Además  desde  hospitalización  se  puede  instruir  a  la  familia  y/o  cuidadores  en  su  manejo  facilitando  la  transición  a  hospitalización  a  domicilio.   

OBJETIVO    Describir las posibilidades de la vía subcutánea en la administración de farmacoterapia al paciente ingresado. Explicar el  procedimiento utilizado para su implantación en un hospital general y las primeras experiencias de su aplicación.     

MATERIAL Y MÉTODOS  

Formación  de  un  equipo  de  trabajo  multidisciplinar  formado  por:  farmacéutico,  coordinador  de  hospitalización a domicilio y 2 DUEs de hospitalización. 



Revisión bibliográfica del tema tanto en fuentes primarias, secundarias, como terciarias. Se seleccionaron  las fuentes más relevantes, actualizadas y adaptadas a nuestro entorno de trabajo. 



Diseño de un procedimiento normalizado del manejo de la vía. 



Sesiones formativas al personal de enfermería de una planta de hospitalización de un hospital general. 

 

 

 

          Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected]

VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando    

PROCEDIMIENTO NORMALIZADO DE TRABAJO PARA EL USO DE LA  VÍA SUBCUTÁNEA    1.

Objetivo y Campo de aplicación:  

El  objetivo  de  este  procedimiento  es  definir  las  pautas  de  actuación  para  el  manejo  de  la  vía  subcutánea en aquellos pacientes que requieran la administración de fármacos por dicha vía. 

  2.

Definiciones:  

Vía  subcutánea:  es  la  introducción  de  medicamentos  en  el  tejido  celular  subcutáneo  mediante  una  palomilla. 

  3.

Descripción de actividades:  

Previo a cualquier manipulación: lavado de manos y colocación de guantes, estériles para su colocación  y no estériles para su manipulación. 



Informar al paciente del procedimiento a realizar. 

   Indicaciones:    Para pacientes ingresados, con manipulación del personal sanitario:  

Se considera la vía alternativa preferente en el caso de imposibilidad de uso de la vía oral. 



Náuseas y vómitos (si no accesible vía IV). 



Oclusiones intestinales no quirúrgicas. 



Convulsiones. 



Estados confusionales. 



Disfagia. 



Odinofagia. 



Atención en la agonía (últimos días). 



Dolores resistentes a la morfina vía oral (aprovechando la mayor potencia de algunos fármacos por esta vía). 



Sedación paliativa. 



Debilidad extrema. 



Aversión a la vía oral. 



Cuando la vía oral ofrece dificultades en el mantenimiento del tratamiento. 

      Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected]

VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando   Procedimiento:  

Material:  o

Gasas estériles. 

o

Clorhexidina al 2% acuosa ó alcohólica. 

o

Guantes estériles. 

o

Catéter corto metálico con alas Nº 23 ó 25, o catéter tipo Intima  22 GA ó 24GA. 

o

Apósito transparente. 

o

Medicación a administrar. 

o

Batea. 

o

Bolsa de resíduos. 

  

Técnica de colocación: 

  1.

Lavado higiénico de manos y colocación de guantes. 

2.

Elección de la zona de punción:  

deltoides. 



zona infraclavicular. 



zona pectoral (evitando zonas próximas a tejido mamário). 



cuadrantes superiores e inferiores abdominales (obviando la línea media). 



zona escapular. 



muslos. 

3.

Desinfección de la zona de punción con clorhexidina. 

4.

Se toma la palomilla por las alas, uniéndolas, y se retira el capuchón. 

5.

Se toma pliegue de tejido subcutáneo y se atraviesa la dermis con una inclinación de la palomilla de 45º. El  bisel  deberá  estar  hacia arriba,  salvo  en situaciones  de  caquexia,  que se  colocará hacia abajo para evitar  que se rasgue la piel. 

6.

Se  cubre  con  un  apósito  transparente  (para  poder  observar  correctamente  el  punto  de  inserción),  protegiendo la palomilla y la zona de alrededor, evitando enrollar el equipo bajo el apósito para no producir  decúbitos. 

7.

Se retira el fiador y se coloca un tapón, sin purgar. 

8.

No precisa heparinización, se saliniza con 2cc de suero fisiológico. 

9.

Administrar  la  medicación  lentamente,  en  bolos  no  mayores  de  2mL,  ya  que  a  partir  de  esa  cantidad  la  absorción es más costosa y resulta más doloroso para el paciente. 

10.

Se vuelve a colocar el tapón. 

11.

Se deshecha el material en el contenedor apropiado. 

      Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected]

VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando   Cuidados de enfermería     

Vigilar  diariamente  el  punto  de  inserción  para  detectar  signos  de  irritación  local  u  otras  complicaciones  como:  retiradas accidentales, upp, etc. 



Alternar zonas de inserción. 



Registrar fecha de colocación en gráfica de enfermería. 



En ausencia de complicaciones (induración, irritación local, enrojecimiento en la zona de inserción, hemorragia  por  lesión  de  algún  vaso,  hematoma,  infección  de  la  zona  de  inyección)  la  palomilla  se  cambiará  una  vez  por  semana. No precisa la realización de cura diaria. 

  Ventajas:    

Es una vía cómoda. 



Poco dolorosa. 



Fácil manejo, en la colocación y mantenimiento. 



Mejora la autonomía del paciente. 



Disminuye el número de pinchazos y lesiones en la piel. 



Permite un buen control sistemático en la mayoría de los casos. 

  Contraindicaciones:    

Edema generalizado (anasarca), o en la zona de punción. 



Circulación periférica muy disminuida (shock), ya que en este caso el espacio subcutáneo tiene muy limitada su  capacidad de absorción. 



Coagulopatías. 



Infección de repetición en el punto de inserción. 



Zonas de piel no íntegras o recientemente irradiadas. 

  Utilización de fármacos    Todo fármaco cuyo uso está indicado para la vía subcutánea. Se recomienda la utilización de fármacos hidrosolubles, ya  que son poco irritantes para el tejido subcutáneo. Los que son liposolubles precipitan y producen obstrucción, lo que  obliga a cambiar la localización de la palomilla.    Un  fármaco  muy  utilizado  por  su  poder  analgésico  y  antiinflamatorio,  pese  a  ser  liposoluble  y  precipitar  con  gran  cantidad  de  fármacos,  es  el  Fortecortín®.  Cuando  su  uso  esté  indicado  por  vía  subcutánea  se  colocará  una  palomilla  para su uso y otra para el resto de medicamentos, al igual que con cualquier otro corticoide.     Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected]

VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando   TABLA DE FÁRMACOS MÁS HABITUALES POR VÍA SUBCUTÁNEA    MEDICAMENTO 

INDICACIÓN 

PRESENTACIÓN 

DOSIS 

Atropina 

Estertores premortem,  sialorrea, secreciones  respiratorias, obstrucción  intestinal. 

Amp 1ml (1mg) 

0,5‐1mg  c/4‐6h 

Butilescopolamina (Buscapina®) 

Estertor agónico,  Obstrucción intestinal. 

Amp 1ml (20mg) 

20mg  c/ 8h 

Dexametasona  (Fortecortín®) 

Múltiples aplicaciones. 

Amp 1ml (4mg)  Amp 5ml (40mg) 

4‐16 mg/día 

Escopolamina 

Estertores premortem,   sialorrea, secreciones  respiratorias, obstrucción  intestinal. 

Amp 1ml (0,5mg) 

0,5‐1mg  c/8h 

Haloperidol 

Náuseas y vómitos por  opioides, vómitos en la  obstrucción intestinal,  delirium. 

Amp 1ml (5mg) 

5‐15mg  día 

Ketorolaco 

Dolor, fiebre. 

Amp 1ml (10mg)  Amp 1ml (30mg) 

Ansiedad, agitación. 

Amp 1ml (25mg) 

Dolor. 

Amp 2ml (100mg) 

Levomepromazina  (Sinogán®)  Meperidina  (Dolantina®)  Metoclopramida  (Primperam®)  Midazolam  (Dormicum®) 

Náuseas y vómitos. 

Amp 2ml (10mg) 

Convulsiones, sedación  paliativa. 

Morfina 

Dolor, disnea. 

Naloxona 

Reversión opiáceos 

Octreotido 

Obstrucción intestinal 

Amp 3ml (15mg)  Amp 5ml (5mg)  Amp 1ml 2% (20mg)  Vial20ml2% (400mg)  Amp 1ml (0,4mg)  Amp 1ml (0,05mg)  Amp 1ml (0,1mg)  Vial 5ml (1mg) 

Tramadol 

Dolor 

Amp 1ml (100mg) 

10‐30mg  c/8h  25‐100mg  día  50‐100mg  c/8‐24h  10‐20mg  c/8h  2,5‐5mg  c/4h  Desde 2,5  mg/4h  0,4‐2mg  50‐200mcg  C/8h  50‐100mg  c/6‐8h 

  No se recomienda la utilización por esta vía de: metamizol, diazepam y clorpromazina por su alto poder irritante local.                Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected]

VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando  

RESULTADOS       

Se ha creado un procedimiento normalizado de trabajo y se ha colgado en la intranet del hospital.  Se  han  impartido  sesiones  formativas  al  personal  de  enfermería  de  una  unidad  de  hospitalización  de  un  hospital general. 

  

Se ha aplicado el procedimiento normalizado administrando medicación por vía subcutánea a 7 pacientes: 

  o

4  mujeres  y  3  hombres  de  edades  comprendidas  entre  los  68  y  los  95  años.  Diagnosticados:  2  de  infección de tracto urinario, 1 Neumonía, 1 de infección respiratoria, 2 de cáncer (pulmón y colon) y 1  de SIDA con sarcoma de Kaposi muy extendido. 

  El motivo de la utilización de la vía subcutánea en estos casos, fue en su mayoría el mal estado de la red venosa de estos  pacientes, imposibilitando el acceso venoso periférico y no estando indicado el acceso venoso por una vía central.    El fármaco mas utilizado fue el cloruro mórfico, el cual se utilizó con los 7 pacientes. También se utilizó el midazolam (1)  y la dexametasona (1) como antiinflamatorio.    El tiempo de permanencia de utilización de la vía subcutánea osciló entre los 2 días a las 2 semanas.    No  surgieron  problemas  a  raíz  de  la  utilización  de  la  vía  subcutánea,  ya  que  se  conocía  de  antemano  las  posibles  complicaciones que podían surgir y se tomaron medidas preventivas para ello:      1. Ante la delgadez y en algunas ocasiones caquexia de los pacientes, se les colocaban las palomillas subcutáneas  con el bisel hacia abajo para evitar rasgar la piel.    2. Al revisar diariamente los puntos de punción, se cambiaba la forma de inserción de la palomilla si se observaba  cualquier signo o síntoma de infección.    3. Al utilizar en uno de los pacientes Fortecortín® por vía subcutánea, se colocaron dos palomillas, ya que dicho  medicamento debe de ir solo, por su alto poder de precipitación.    4. Ante  un  problema  cutáneo  (como  el  sarcoma  de  Kaposi),  pudimos  colocar  la  palomilla  subcutánea  ya  que,  a  diferencia de la vía intravenosa, la zona de inserción es mucho mas extensa.     

CONCLUSIONES  La  creación  de  un  procedimiento  y  las  sesiones  de  enfermería  han  promovido  el  uso  de  ésta  vía  y  ha  aportado  comodidad  al  paciente  y  seguridad  al  personal  que  la  utiliza  tras  los  conocimientos  adquiridos.  No  se  han  detectado  problemas importantes de tolerancia a los dispositivos y medicación administrada.    El uso de esta vía es una buena alternativa a tener en cuenta en pacientes ingresados.              Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected]

VII Jornadas de Enfermería del País Vasco Cuidando y progresando    

BIBLIOGRAFÍA    1.

Botella  Dorta  C.  La  Laguna‐Mercedes  2004.  Administración  parenteral  de  medicamentos:  la  vía  subcutánea.  Disponible en http://www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/subcutanea.asp. Accedido el: 07/nov/2011. 

2.

Boletín  informativo  nº  5  (03/06/2004)  del  Hospital  Psiquiátrico  de  Alava.  Comisión  de  farmacia  y  terapéutica.  Administración  de  medicamentos  por  vía  subcutánea.  Disponible  en:  http://www.saludmentalalava.org/Cas/docum/Bolet%EDn%20Informativo%205.%20Administraci%F3n%20de %20Medicamentos%20por%20V%EDa%20Subcut%E1nea.pdf. Accedido el:07/nov/2011. 

3.

Hospital de Txagorritxu, Osakidetza. Guía de uso del catéter subcutáneo. Edita Hospital de Txagorritxu 2011. 

4.

Centro  de  Información  online  de  Medicamentos  de  la  AEMPS  –  CIMA.  Disponible  en:  https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm&version=new.  Accedido  el:  07/nov/2011. 

5.

IAVANTE. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Manual didáctico. Fármacos y vía subcutánea, capítulo 11.  Disponible en: http://es.scribd.com/doc/71619098/Manual‐via‐Subcutanea. Accedido el: 07/7Nov/2011. 

 

   

 

Secretaría Técnica: OSAKIDETZA C/ Álava, 45 - 01006 VITORIA-GASTEIZ Telf.: 945 00 62 60 / 62 86 – Fax:945 00 61 95/ 61 94 - E-mail: [email protected]