Virus del Papiloma Humano en Hombres
Virus del Papiloma Humano
Autores Dr. Jeff R. Cortés González Dr. Jorge Arratia Maqueo Servicio de Urología Hospital Universitario “José E. González” UANL. Correo electrónico:
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Dra. Vanessa Paredes Editora
Una edición de:
Intersistemas, S.A. de C.V. Aguiar y Seijas 75 Lomas de Chapultepec 11000, México, D.F. Tel. (5255) 5520 2073 Fax (5255) 5540 3764
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Contenido VIRUS DE PAPILOMA HUMANO EN HOMBRES
Dr. Jeff R. Cortés González Dr. Jorge Arratia Maqueo INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INCIDENCIA Y PREVALENCIA . . . . . . . . . . . . . . FACTORES DE RIESGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MANIFESTACIONES CLÍNICAS . . . . . . . . . . . . DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL . . . . . . . . . . . . . Pápulas perladas del pene . . . . . . . . . . . . . . . . Angioqueratomas del escroto o de Fordyce . . . Cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Condiloma gigante de Buschke-Lowenstein . . Condiloma lata (sífilis secundaria) . . . . . . . . . . . Molusco contagioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podofilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podofilotoxina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5-fluorouracilo (5-FU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ácido tricloroacético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imiquimod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OTRAS MODALIDADES TERAPÉUTICAS . . . . Excisión quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Electrocoagulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Crioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Láser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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ÍNDICE DE CUADROS Y FIGURAS
Figura 1. Condiloma acuminado . . . . . . . . . . . . Figura 2. Papulosis perlada del pene . . . . . . . . Figura 3. Angioqueratoma del escroto o de Fordyce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Figura 4. Cáncer espino celular de pene . . . . . Figura 5. Condiloma sifilítico en región perianal Figura 6. Molusco contagioso . . . . . . . . . . . . . . Figura 7. Algoritmo de la selección del tratamiento de los condilomas en el hombre. ATC, ácido tricloroacético . .
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Virus del Papiloma Humano en Hombres Dr. Jeff R. Cortés González Dr. Jorge Arratia Maqueo
INTRODUCCIÓN El virus del papiloma humano (VPH) en los hombres ha sido documentado desde la época griega. Con el nombre “ficus” (higos) se designaba el papiloma genital. Su tratamiento se basaba en el uso de remedios caseros. Los médicos romanos conocían a los condilomas como “cresta galli” (cresta de gallo) por su aspecto clínico (tumoraciones carnosas aplanadas, rojo-parduzcas y rugosas). De cualquier forma, el nombre ficus persistió, debido a la semejanza de las lesiones al interior de un higo.
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El enciclopedista romano Aulas Cornelio Celso denominaba a los condilomas “thymia”, que significaba “tornillos”, probablemente por la apariencia de racimos de las hojas y flores de esta planta. En su libro llamado “De Medicina” describe vegetaciones esponjosas de color rojo pardo alrededor del ano, que sangraban con facilidad y que eran tratadas con algunos cáusticos, como antimonio o acacia. Si no respondían al tratamiento inicial se empleaban métodos terapéuticos más radicales, como cauterios (pinzas al rojo vivo), que fueron descritos por Pablo de Egina y A. Cornelio Celso en siglo II d. C.1 El término “condyloma”, que proviene del griego kondolus (nudillos), es el que ha persistido hasta nuestros días como un término científico que denomina las verrugas. La naturaleza viral de las verrugas genitales fue reconocida inicialmente en 1907 por Ciuffo. Con el desarrollo de técnicas de biología molecular (microscopia electrónica, inmunohistoquímica, hibridación in situ y la reacción en cadena de la polimerasa) ha sido posible la tipificación de este virus. El VPH es considerado como responsable del condiloma acuminado y etiología de neoplasias del tracto genital, tanto en el hombre como en la mujer.2,3 El VPH que pertenece a la familia de los papovavirus; es un virus no encapsulado, icosaédrico, que contiene ADN. Mide entre 50-60 nm, y tiene 72 capsómeros. Es epiteliotrófico (tiene preferencia por los epitelios) y, dependiendo de su secuencia de ADN, varía la lesión que produce. Hasta la fecha hay identificados alrededor de 120 subtipos; cerca de 30 de éstos se asocian
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a enfermedad genital y, en especial, los subtipos 6 y 11 con el condiloma acuminado.2,4 Los VPH asociados con lesiones en el tracto genital están clasificados en aquellos que producen lesiones de bajo y alto riesgo, de acuerdo con su asociación genotípica. La mayoría de los condilomas genitales se deben a los subtipos 6 y 11, los cuales son de bajo riesgo, pues su episoma rara vez se incorpora al ADN del hospedero. Por el contrario, los subtipos 16 y 18 se pueden recuperar en alrededor de 70% de los cánceres cervicouterinos (CaCU). Estos subtipos de alto riesgo incorporan una porción de su material genético al ADN del hospedero. Algunos de sus genes pueden producir oncoproteínas que alteran el crecimiento celular e inactivan el p53 (gen supresor tumoral). De igual manera, es bien conocida la relación que tiene el VPH con el cáncer de pene y cáncer en ano en el hombre.3
INCIDENCIA Y PREVALENCIA La infección por VPH es una de las enfermedades de trasmisión sexual más frecuentes de nuestro tiempo. Entre 500, 000 y un millón de casos se diagnostican cada año en Estados Unidos. Su incidencia ha aumentado claramente en los últimos 35 años.2,3 El VPH puede infectar diferentes sitios, incluyendo laringe, piel, mucosa bucal, esófago y tracto anogenital. Existen aproximadamente 30 tipos diferentes de VPH que pueden infectar el tracto anogenital. Las infecciones en este sitio aparecen como verrugas papilares de
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tipo condilomatoso. Este tipo de lesiones se trasmiten sexualmente. Aproximadamente 2/3 partes de las personas que tuvieron contacto sexual con una persona infectada desarrollan verrugas genitales. El periodo exacto de incubación es desconocido, pero se estima en alrededor de tres meses.3 La incidencia y prevalencia es diferente en todo el mundo. En lugares como Colombia y Brasil, donde existe una incidencia alta de CaCU, la prevalencia de VPH en hombres es elevada, sobre todo los subtipos de alto riesgo. A pesar de la elevada prevalencia en los hombres, la aparición de lesiones asociadas al VPH es menor a 5% y la presencia de cáncer de pene es mucho menor de 1%.2,3.6 La Academia Mexicana de Ciencias (AMC) señala que, debido a esas cifras, no se ha dado la importancia que merece a la infección de VPH en la población masculina. No existe predilección racial; la prevalencia entre hombres y mujeres es la misma. Los estudios que demuestran una incidencia más alta en las mujeres pueden hacerlo por que se registran más citologías mediante detección oportuna de CaCU (DOC), lo cual aumenta esta cifra. El pico más alto de frecuencia de esta enfermedad se encuentra en las mujeres de 25 años con vida sexual activa, aunque su incidencia es similar en ambos sexos entre los 17 y los 30 años. Las variantes preneoplásicas del VPH pueden permanecer en etapa latente sin llegar nunca a manifestarse y mantienen al varón como portador de la enfermedad. A
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diferencia de lo que ocurre en la mujer, en el varón se desconocen muchos aspectos de las características de la infección por VPH, que hacen referencia, entre otros, a los tiempos de latencia y de manifestación de la enfermedad.2,3 Existen informes de casos de VPH en niños que se adquiere durante el paso por el canal de parto, con un periodo de latencia de aproximadamente tres meses. Cuando un niño presenta enfermedad por VPH y no está en el rango de un periodo razonable de incubación, debe de sospecharse abuso sexual.3 Actualmente se están llevando a cabo estudios epidemiológicos, para determinar la importancia diversos factores del hombre respecto al riesgo de trasmisión de la infección del VPH a las mujeres. Con la información actual, cuando se detecta una lesión por VPH en una mujer, el hombre debe de ser valorado. Se deben buscar intencionadamente las lesiones que permitan determinar la participación de un VPH de alto riesgo.
FACTORES DE RIESGO Entre los factores que aumentan el riesgo de padecer infección por el VPH se encuentran: - Tener más de una pareja sexual. - Mantener relaciones sexuales desde edad temprana (antes de los 16 años). - Tabaquismo. - Padecer otras enfermedades de trasmisión sexual (ETS).
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- Presentar una alteración del sistema inmune, debida a un tratamiento médico o enfermedad.3
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las verrugas genitales pueden aparecer unas semanas o unos meses después de la exposición al VPH. Estas lesiones pueden tener el aspecto de pequeñas protuberancias. Un gran número de lesiones pueden pasar desapercibidas al ojo humano y deben considerarse sospechosas después de la integración de una historia clínica adecuada. La descripción más característica de los condilomas acuminados o verrugas genitales es la identificación de protuberancias carnosas, visibles, exofíticas, vegetantes, con digitaciones polipoides, rosadas, de superficie irregular en forma de cresta de gallo, pediculadas en ocasiones o ramificadas, que al confluir dan origen a una tumoración en forma de coliflor, en la que en ocasiones, por la queratinización, es difícil percibir su vascularización. En los hombres se localizan principalmente en zonas húmedas y micro traumatizadas por las relaciones sexuales, como son el surco balano-prepucial, el cuerpo del pene, frenillo, pliegues genito crurales y región perianal. Una vez que se sospecha infección por VPH puede ser posible que en la exploración se detecten claramente las lesiones. El condiloma acuminado puede abarcar grandes áreas. En los hombres que van a revisión porque su pareja sexual tiene el diagnóstico de infección por VPH, no siempre es posible encontrar lesiones visibles. Cuando se encuentran lesiones en
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diferentes zonas, el médico debe revisar el área anogenital. La coagulación proteica de las proteínas virales mediante la aplicación de ácido acético al 3 ó 5%, o lugol, además de inspección con penescopio o lentes de aumento, pone de manifiesto las formas subclínicas inaparentes. Las lesiones adquieren un color blanquecino tras la aplicación de estas substancias por alrededor de cinco minutos.2,3,6 Las características morfológicas del condiloma dependen de su vascularidad. Las lesiones maculares o planas son poco vacularizadas, contrario a las papilares o papulares, que son más vascularizadas. La presentación acuminada del condiloma se caracteriza por lesiones pediculadas con apariencia de coliflor. Su coloración puede ser semejante a la de piel u observarse como pápulas verrucosas de color rojizo (figura 1). La variante papular de los condilomas se caracteriza por placas redondeadas bien limitadas, formadas por confluencia de pápulas cuya superficie tiene un color blanco brillante con puntilleo rojizo (como consecuencia de la vascularización). Los condilomas planos son placas en relieve con una amplia base, bien limitadas, de coloración obscura cuando se localizan en piel y, en general, blancas. Pueden semejar una leucoplasia cuando se localizan en mucosas, y han llegado a adquirir el nombre de condiloma leucoplásico. Son difíciles de identificar en etapas iniciales, y su evolución conduce a placas que
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Figura 1. Condiloma acuminado
al contacto con el yodo se tornan irregularmente coloreadas y reaccionan muy discretamente al ácido acético. En este caso en particular la biopsia es de gran ayuda. La variante macular se caracteriza por la presencia de manchas eritematosas, que a veces se encuentra limitada por un discreto halo blanquecino de superficie húmeda y de aspecto aterciopelado. En el hombre este tipo de presentaciones no son visibles en ocasiones y no producen molestia alguna, aunque en algunos casos pueden ocasionar prurito y/o alguna pequeña hemorragia. Los pacientes que presentan alguna lesión localizada en la uretra pueden presentar disuria, poliaquiuria e inclusive hematuria, por lo que la presencia de condilomas uretrales debe sospe-
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charse como diagnóstico diferencial. En ocasiones es necesario realizar una uretroscopia para corroborar el diagnóstico. Aún con todas las herramientas que existen actualmente para hacer el diagnóstico clínico puede haber semejanzas con otros padecimientos, en los que la biopsia debe considerarse para determinar con exactitud el diagnóstico. Es importante recalcar que la aparición de lesiones en la región perianal en los adultos sexualmente activos no siempre está relacionada con actividad sexual anal heterosexual u homosexual.3 En esta región, las lesiones son exofíticas, firmes, confluentes o en ocasiones aisladas, tienen tamaño, relieve y coloración variable; son asintomáticas a menos que sean de gran tamaño y produzcan mal olor, prurito, pequeñas hemorragias dolorosas que puede ser ocasionada por infecciones sobreañadidas, lo que puede ocasionar estreñimiento y el correspondiente dolor durante la evacuación. Las lesiones subclínicas son muy semejantes a las que se encuentran en el pene, por lo que es necesario también la ayuda de lentes de aumento y aplicación de ácido acético al 5% o lugol para su eventual diagnóstico. Un estudio francés reveló que, en 50% de los pacientes estudiados con condilomas perianales, las lesiones progresaron al canal anal, por lo que en algunos casos debe considerarse inclusive la anoscopia o rectoscopia para confirmar la extensión de la enfermedad y llevar a
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cabo el tratamiento definitivo. Al realizar la rectoscopia se pueden tomar muestras de las lesiones y así confirmar el diagnóstico.7
DIAGNÓSTICO El diagnóstico del condiloma acuminado es clínico. Cuando las lesiones son características, no es recomendable la toma de biopsia ni el uso de técnicas para detectar subtipos específicos de VPH; esto está indicado en pacientes en los que el diagnóstico es incierto, en los que tienen mala respuesta al tratamiento previamente establecido, en verrugas pigmentadas, en pacientes inmunocomprometidos o en pacientes que tienen alto riesgo para malignidad (tabaquismo, historia de pareja con Papanicolaou positivo, verrugas crónicas, etc.).2,3,5,6 En caso de sospecha de condilomas uretrales, ya sea por la presencia de lesiones en el meato urinario o por síntomas, la uretroscopia y la toma de biopsia están indicadas. Actualmente existen métodos fluorescentes para la mejor identificación de las lesiones, pero aún no está estandarizado su uso en México.8 En los pacientes con sospecha de progresión de la enfermedad al canal anal debe considerarse la rectoscopia como un método de diagnóstico adecuado para elegir el mejor tratamiento. Se ha demostrado que el cepillado de mucosa uretral y la eventual utilización de métodos de detección, como citología, aumentan la sensibilidad en la detección del VPH, pero aún no se ha establecido adecuadamente el beneficio, tomando en cuenta las molestias que causa el procedimiento.9
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Algunas de las técnicas utilizadas para la detección de subtipos son la hibridación in situ, reacción en cadena de la polimerasa, secuenciación de ADN y citología.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Es importante descartar otras patologías antes de decidir iniciar una terapéutica contra VPH. Por ello, esto describiremos algunas patologías con las que pueden confundirse este tipo de lesiones.
Pápulas perladas del pene Una causa frecuente de consulta con el médico es que los pacientes notan lesiones en la corona del glande o en el surco balano-prepucial. Deben considerarse como diagnóstico diferencial las pápulas perladas del pene. La papulomatosis perlada o papilomas hirsutoides no se relacionan con la infección por VPH y, en muchas ocasiones, se tratan como tal. Aparecen después de la pubertad y se han encontrado con alta frecuencia en población de raza negra y en hombres circuncidados entre los 20 y 30 años. Se presentan con una frecuencia de 20 a 25% de una consulta especializada (figura 2). Son lesiones puntiformes de aspecto papular, de 1 a 3 mm de diámetro, de color rosado o blanquecino, en ocasiones filiformes y que se encuentran en la corona del glande o el surco balanoprepucial. No tienen ningún significado patológico. Están constituidas por una epidermis delgada en el centro, y acantósica en
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Figura 2. Papulosis perlada del pene.
la periferia. Contienen tejido conjuntivo normal y algunos vasos, así como infiltrado linfocítico. No necesitan tratamiento.
Angioqueratomas del escroto o de Fordyce Son tumores que aparecen por ectasia de vasos sanguíneos dérmicos superficiales, que se manifiestan como pequeñas pápulas solitarias o múltiples de color rojo a púrpura, que oscilan entre 1 y 4 mm de diámetro. Son asintomáticas y se encuentran en la zona escrotal, aunque se pueden encontrar también en la piel del pene. Por lo delgado de su pared pueden sangrar con cualquier traumatismo. Son relativamente frecuentes y aumentan su incidencia conforme avanza la edad (figura 3).
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Figura 3. Angioqueratoma del escroto o de Fordyce
Cáncer El cáncer espinocelular del pene debe ser considerado también entre los diagnósticos diferenciales. Ocurre más frecuente en personas no circuncidadas, y su asociación con los subtipos 16 y 18 del VPH es bien conocida. Ante cualquier duda diagnóstica, debe de considerarse la toma de biopsia (figura 4).
Condiloma gigante de Buschke-Lowenstein Fue descrito por primera vez en 1931 y ha recibido diferentes denominaciones. Tiene la apariencia de un papiloma de tipo verrucoso con extensión importante. Es de crecimiento exuberante, infiltrante y destructivo,
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Figura 4. Cáncer espino celular de pene.
y puede invadir tejidos cercanos. Tiene el comportamiento de un cáncer invasor, sin producir metástasis. Puede alcanzar los cuerpos cavernosos, la uretra y las fosas isquiorectales, favoreciendo infecciones secundarias. Es extremadamente raro.
Condiloma lata (sífilis secundaria) Son lesiones de tipo papular, erosivas, elevadas, de color rojizo y superficie plana, húmedas y exudativas, que aparecen entre cuatro y 12 meses posteriores al contagio por sífilis. Generalmente, son malolientes. Aparecen en región perianal, inguinal, genitales y sobretodo en pliegues. El diagnóstico diferencial es difícil (figura 5).
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Figura 5. Condiloma sifilítico en región perianal.
Molusco contagioso Es una infección viral, cuyo agente etiológico es un poxvirus (Moluscum contagiosum). Se caracteriza por la aparición de pápulas umbilicadas con un centro duro y de color blanco perlado, múltiples, que pueden llegar a medir hasta un centímetro de diámetro. Es una enfermedad muy frecuente en niños; en los adultos se considera una enfermedad de trasmisión sexual, pero puede estar presente también en pacientes inmunocomprometidos (figura 6).
TRATAMIENTO La regresión espontánea ocurre en 10 a 30% de las lesiones primarias de los pacientes inmunocompetentes.2,3,5
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Figura 6. Molusco contagioso.
Los tratamientos existentes en la actualidad son muy variados; sirven para tratar la enfermedad visible y en algunos casos la subclínica, pero es bien sabido que ninguno de ellos proporciona un tratamiento efectivo y definitivo a largo plazo que garantice al 100% la erradicación del VPH. Para elegir el tratamiento adecuado debe estudiarse cada caso en forma específica. Se deben tomar en cuenta morfología, tamaño, número, forma, topografía de la lesión, condición inmune del paciente y posibles costos de cada una de las terapias disponibles, con la finalidad de que ningún tratamiento “se quede a medias”. Así pues, se puede practicar una Medicina de calidad y aumentar el éxito de cualquiera de las terapias que se describen en los párrafos siguientes.2,3,5,6,10 Es importantísimo que el médico de hoy esté familiarizado y actualizado en cuanto a los tratamientos que
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existen para el tratamiento del VPH. Una mala decisión de la terapéutica (con base en lo antes descrito) puede adicionar morbilidad al paciente. En el caso que sea el varón el primero en acudir a valoración para el tratamiento del VPH por presentar enfermedad visible, se le debe informar del posible contagio de su o sus parejas sexuales. Es importante que a las mujeres que tuvieron actividad sexual con una persona infectada y con diagnóstico de VPH en etapa visible o subclínica se les informe sobre la necesidad de una revisión ginecológica, toma de muestra de Papanicolaou y tratamiento, en caso que el médico lo considere necesario.
Podofilina Es una terapia clásica para los condilomas. La podofilina es una resina que se obtiene de la planta Podophillum peltatum (mandrágora). Es citotóxico y actúa inhibiendo la mitosis en la metafase y provocando con ello la muerte celular. Es muy barata y está disponible como una suspensión para aplicación tópica en una concentración de 25%, pero debido a los efectos secundarios tóxicos que causa es necesaria que la aplicación sea hecha por un especialista, lo que incrementa el costo de su uso. Es importante que el área de aplicación sea delimitada con alguna crema y que se proteja la piel sana, para no dañarla. Se aplica de una a dos veces por semana durante un máximo de ocho a 10 aplicaciones, y lavar con abundante agua después de una a cuatro horas de la aplicación. No deben aplicarse más de 0.5 mL ni en el canal
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anal, porque puede ocasionar displasia en la unión escamoso columnar. No se debe aplicar tampoco en cérvix ni vagina. Algunos de los efectos colaterales que se presentan son quemaduras, eritema, irritación local importante, y dolor o molestia en el área de aplicación. Se le ha relacionado con mutagenicidad, por lo que está contraindicada en el embarazo. Su efectividad para eliminación de la enfermedad varía de 30 a 80%, con una tasa de recurrencias de 25 a 60%.10
Podofilotoxina Es una resina extraída de la misma planta que la podofilina, pero es un extracto purificado que sólo contiene el agente más citotóxico: la podofilotoxina. Su mecanismo de acción es semejante al de la podofilina, pero tiene menor riesgo de toxicidad sistémica. Causa menos efectos secundarios y puede ser aplicada por el mismo paciente. Está disponible en forma de crema al 0.5%; se debe aplicar dos veces al día durante tres días consecutivos, seguidos por cuatro días de descanso; este ciclo se puede repetir hasta cuatro veces, dependiendo de la tolerancia del paciente. Algunos efectos secundarios son eritema, erosiones y ámpulas. También está contraindicada en el embarazo. La eliminación de la enfermedad puede variar entre 45 y 80%. Se han reportado tasas de recurrencia hasta de 30% en los pacientes tratados con esta modalidad terapéutica.10
5-fluorouracilo (5-FU) Se considera un antimetabolito. Se encuentra disponible en ungüento, con una concentración de 0.5%. Su
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mecanismo de acción es mediante la inhibición del crecimiento celular, por interferencia de la síntesis de ARN y ADN. A pesar de que la Food and Drug Administration (FDA) no ha aprobado su indicación para el tratamiento de los condilomas acuminados, se usa ampliamente. En México sólo existe el ungüento; sin embargo, en otros países se comercializa una presentación en óvulos, que se usa con muy buenos resultados en lesiones vaginales. Su posología es de una a dos veces al día durante tres a cuatro semanas. Puede emplearse con método oclusivo y, dependiendo de la evolución, puede valorarse la prolongación del tratamiento. Los efectos secundarios que se presentan son eritema, erosiones, ulceraciones, formación de costras y descamación. De ninguna manera debe considerarse como tratamiento de primera elección en el condiloma acuminado.
Ácido tricloroacético Es una sustancia cáustica que se utiliza en concentraciones de 70 a 90%. Es un tratamiento que casi no se usa en la actualidad debido a que lo tiene que aplicar un profesional de la salud. Se debe delimitar la lesión con alguna crema. Puede dañar la piel sana y ocasionar quemaduras, erosiones y ulceraciones. Los efectos dependen del número de lesiones y, si éstas son muchas, las molestias del paciente son intolerables. Es más efectivo en lesiones húmedas y pequeñas. Se puede utilizar en región vaginal o anal. Se aplica con una torunda sobre la lesión. Si la aplicación se extiende más allá de la lesión debe de instruirse al paciente de lavarse con agua y jabón, o con bicarbonato de sodio. El porcentaje de eliminación de la enfermedad
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varía entre 50 y 80%, con una tasa de recurrencia hasta de 35%.10
Imiquimod Se considera el tratamiento de primera línea para los condilomas. Su efecto inmunomodulador elimina las lesiones y brinda memoria inmune, previniendo futuras lesiones por el VPH. Su uso ha sido generalizado en la práctica médica, tanto de médicos generales como de especialistas. No existen aún estudios a largo plazo que comprueben que el uso de imiquimod promueva la erradicación completa del VPH; sin embargo, la resolución de las lesiones en los varones se ha demostrado en estudios publicados, y tiene una tasa de recurrencia menor de 15%.10 Se aplica tres veces por semana en días alternos, y debe eliminarse aproximadamente ocho horas después de su aplicación. El tratamiento dura entre 12 a 16 semanas, aunque se han reportado casos con éxito desde las primeras cuatro semanas de tratamiento. Existen reportes de éxito en lesiones que abarcan grandes áreas en la región genital.11 Los efectos adversos esperados son eritema, erosiones y exulceraciones; en la mayoría de las ocasiones son bien tolerados por los pacientes.2,5,6,10 Gracias a su novedoso mecanismo de acción al mejorar la respuesta inmune innata y celular, el imiquimod ha despertado el interés de muchos investigadores,
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abriendo la posibilidad de su utilización o aplicación en diferentes áreas en el campo de la Medicina, inclusive algunas que no están relacionadas con el VPH.
OTRAS MODALIDADES TERAPÉUTICAS Excisión quirúrgica Está indicada en lesiones aisladas y pediculadas, o en áreas con tumoraciones extensas. Tiene como inconveniente la necesidad de utilizar anestesia local. Se han descrito modalidades de rasurado, curetaje o, inclusive, la circuncisión, como tratamiento de primera línea o secundario. Generalmente se realiza como un procedimiento ambulatorio y debe ser realizado por un urólogo o una persona con experiencia quirúrgica. Se debe interrogar al paciente en caso de reacción alérgica al anestésico local. De ser así, debe considerarse otra modalidad terapéutica. En ocasiones, si la lesión abarca un área de gran tamaño o su localización puede hacer técnicamente difícil el tratamiento quirúrgico, es recomendable iniciar con tratamiento tópico con imiquimod o podofilotoxina para reducir el tamaño de la lesión y facilitar el procedimiento. Su principal desventaja es que se trata de un tratamiento invasivo (en comparación con el resto de los tratamientos tópicos), deja cicatriz quirúrgica y puede requerir cierto grado de reposo en casa posterior al procedimiento. Algunos pacientes no lo aceptan, por considerarlo mutilante.
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Hay que explicar al paciente los posibles riesgos que conlleva esta cirugía. Entre ellos están infección de la herida, sangrado, edema y dolor posquirúrgico. A pesar de esto, es uno de los métodos de elección para lesiones grandes, sobre todo si están circunscritas al prepucio. La realización de este procedimiento garantiza la eliminación de la enfermedad sólo en 35 a 70 % de los casos, y puede haber recurrencia hasta de 35 %.10
Electrocoagulación Es una resección que se hace mediante electrocauterio. Tiene, al igual que la excisión quirúrgica, la desventaja de requerir anestesia local. Está indicada en lesiones aisladas, pediculadas. Debe de ser realizada por un urólogo o por una persona entrenada en esta modalidad terapéutica. Se debe tener cuidado de no realizar una remoción profunda de la lesión ocasionada por el VPH. Se debe interrogar al paciente sobre reacciones alérgicas al anestésico local. De ser así, debe de considerarse otra modalidad terapéutica. Si la zona es extensa, la ulceración producida puede provocar una ulceración o cicatriz extensa. No se debe utilizar en uretra ni en el meato urinario, porque puede ocasionar estenosis.2,5,6,10
Crioterapia Es una modalidad terapéutica que se basa en el uso de nitrógeno líquido. La lesión térmica ocasiona citólisis.
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Se puede aplicar en una sola ocasión, aunque puede requerir sesiones cada semana. Debe utilizarse anestesia local. Es el tratamiento de elección cuando el paciente presenta lesiones pequeñas aisladas, lesiones perianales, o cuando el tratamiento inicial con imiquimod o podofilotoxina no ha sido efectivo. Su aplicación debe ser realizada por un especialista o por una persona con capacitación en su uso para evitar quemaduras iatrogénicas Puede ocasionar dolor y formación de ámpulas en el sitio de aplicación. Su eficacia en la eliminación de las lesiones puede alcanzar hasta 90%, pero tiene una tasa de recurrencia hasta de 40%.10,12
Láser Esta terapia tiene como base el uso de dióxido de carbono o N-YAG. Se ha descrito su aplicación en lesiones intrauretrales o vaginales. El humo que produce esta modalidad terapéutica contiene VPH, por lo que el uso de cubrebocas es obligatorio para evitar contagio de las vías respiratorias. Algunas de sus desventajas son el dolor en el área de aplicación, formación de cicatrices y riesgo de contagio por el humo. Tiene una eficacia de 50% en la erradicación de la enfermedad, con una tasa de recurrencia hasta de 50%. No se utiliza de rutina.10,13 En general, el tratamiento de los pacientes masculinos infectados por el VPH puede ser muy variable y dependerá siempre de la preferencia del paciente o del médico (figura 7).
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Tratamiento de las condilomas genitales en el hombre
Se integra el diagnóstico de verrugas genitales Se informa al paciente acerca de la enfermedad Se informa al paciente que existe la opción de observación (no tratamiento)
Se evalúa el tamaño, localización, morfología y cantidad de lesiones
10 condilomas Área verrucosa 0.5 a 1.0 cm2
Tratamiento basado en lapreferencia del paciente o del médico Imiquimod o podofilotoxina aplicada por el mismo paciente Crioterapia por preferencia del paciente Podofilina, ATC, láser, excisión quirúrgica de condilomas que no respondieron a tratamiento previo
> 10 condilomas Área verrucosa > 1.0 cm2
Verrugas no queratinizadas en áreas húmedas
Condilomas queratinizados de gran tamaño Diámetro > 10 mm
Tratamiento basado en la preferencia del paciente o del médico
Imiquimod o podofilotoxina aplicada por el mismo paciente
Excisión quirúrgica es la primera elección
Podofilina o ATC para condilomas que no respondieron a tratamiento
Considerar el tratamiento con imiquimod o podofilotoxina previo a excisión.
Verrugas queratinizadas en áreas secas Crioterapia, excisión quirúrgica o alguna terapia ablativa es la elección
Figura 7. Algoritmo de la selección del tratamiento de los condilomas en el hombre. ATC, ácido tricloroacético.
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Es importante recalcar que la utilización de preservativos puede disminuir la propagación de la infección. Parece obligada su recomendación cuando se ha demostrado la presencia del VPH en el varón, y durante el tiempo que esté presente. Quedan numerosas interrogantes acerca de la conveniencia de su utilización después de terminar el tratamiento y en los varones cuya pareja tiene VPH, pero en ellos no se ha detectado ni evidenciado clínicamente. Entre las líneas anteriores persiste gran cantidad de preguntas sin respuesta.2 Además de la terapia tópica que se haya elegido se debe tomar en cuenta también el aspecto psicosocial de la pareja afectada. Puede ocasionar sentimientos de miedo, angustia, ansiedad, rechazo, remordimiento, etc. Es importante informar al paciente sobre todas las posibilidades terapéuticas y el resultado esperado con cada una de ellas. Es crucial el diagnóstico oportuno para su tratamiento adecuado. El médico debe elegir el tratamiento más conveniente con base en su experiencia, en las preferencias del paciente y, principalmente, en los conocimientos que se publican día a día en la literatura mundial, tomando en cuenta las características de la lesión. Existen todavía muchos huecos respecto al tratamiento del VPH en el hombre, debido a su comportamiento en ocasiones impredecible. Actualmente se está trabajando en la elaboración de vacunas para prevenir esta enfermedad que aqueja a la población mundial, y que podrá esclarecer las numerosas dudas que nos planteamos hoy por hoy en cuanto a su comprensión. Sin embargo, dichas vacunas podrán controlar de alguna
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manera la progresión de la enfermedad cuando ya se tenga, y evitar que se infecten las personas a quienes se aplique antes de comenzar la vida sexual activa. Cabe aclarar que las vacunas cubren sólo algunos subtipos del VPH: 6, 11, 14, 16, 18
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