in a ligand-independe kinase cascade resulti and can stimulate th functional domains re 1 and 2 (CTAR1 and C of their ability to act   activates NF-kB main (TRAF3/NIK/IKK-alph canonical pathway b IKK-beta.95 Although in EBV-positive HRS exist in EBV-negative in HL and might be m Amplification of the frequent in HL.100 101 LMP1 can induce ex mediate hypermethy epithelial cells.102 103 W up-regulate the Polyco component of the po required for the ini lymphoid proliferation transgenic mice.105 W regulate a shared sub the ATM tumour supp mediates some its tra The identification th in the LMP1 gene wa B95.8 LMP1106 led to n virus strain within E general, virus strains similar frequency in healthy donors from exception to this is H increased incidence o compared to HIV-nega to normal controls.110 LMP2A is also high LMP2A was shown to Figure 2 Gene expression in Epstein–Barr virus (EBV) associated Hodgkin   lymphoma. (A) EBER expression (brown staining) in the nuclei of Hodgkin/ Syk protein tyrosine Reed–Sternberg (HRS) cells. In situ hybridisation for EBER expression is the and induction of ly most reliable and sensitive method to detect the presence of latent EBV expression of LMP2A  NATALIA MARIN HUARTE  infection in clinical samples. (B) The latent membrane protein-1 (LMP1) and normal B-cell develop (C) LMP2 are both highly expressed in EBV-positive HRS cells. Not shown is cells to colonise perip the consistent expression of the EBV maintenance protein, EBNA1. LMP2A can provide a   R1 PEDIATRÍA HOSPITAL LA PAZ  transgenic mouse B ce CONTRIBUTION OF EBV GENES TO THE the B-cell lineage gen PATHOGENESIS OF EBV-POSITIVE HODGKIN   levels in HRS cells (eg LYMPHOMA In addition, LMP2A EBV-positive HRS cells exhibit a type II form of virus latency, genes involved in pro virus gene expression being limited to the EBERs, Epstein–Barr TRABAJO PARA EL CURSO DE DOCTORADO: “ PECULIARIDADES  78 from apoptosis (BCLX nuclear antigen-1 (EBNA1), latent membrane protein 1 43 44 79 79 80 cell-mediated immun ANATOMOPATOLÓGICAS DE LAS NEOPLASIAS EN LA EDAD PEDIÁTRICA”  (LMP1), LMP2, (fig 2), and the Bam H1A rightward 79 We recently showe transcripts (BARTs). EBV may contribute to the pathogenesis regulates autotaxin, a of HL before the HRS cell progenitor leaves the GC because it   lysophospholipase-D has been shown to rescue BCR-negative human tonsillar GC increased the generat cells from apoptosis, and because HRS cells with crippling IGH led to the enhanced gr mutations are almost exclusively found in EBV-positive   1  81–85 cells.114 This is the firs patients. directly to the synthes LMP1 induces many of the phenotypic changes observed in could represent a mo EBV-infected B cells, including expression of the B-cell

VIRUS EPSTEIN­BARR  Y 

LINFOMAS PEDIÁTRICOS   

 

 

VIRUS EPSTEIN­BARR Y LINFOMAS PEDIÁTRICOS 

  1. Virus Epstein­Barr  Introducción  El  virus  de  Epstein‐Barr  (VEB)  es  un  herpes  virus  ubicuo.  La  infección  por  VEB  es  común  y  de  distribución  mundial.  Suele  tener  lugar  de  forma  subclínica  en  la  infancia  temprana.  La  primoinfección clínicamente aparente es la mononucleosis infecciosa, afectando a individuos cuyo  primer contacto es en la adolescencia y siendo autolimitada la mayor parte de las veces. La puerta  de entrada del virus es la orofaringe.  Además, el VEB se asocia con el desarrollo de otras enfermedades como el linfoma de Burkitt, el  linfoma  de  Hodgkin,  carcinoma  nasofaríngeo,  linfoma  cerebral  primario  (generalmente  en  síndromes de inmunodeficiencia adquirida), trastornos linfoproliferativos y se ha encontrado en  algunos casos de linfoma de células T y carcinomas gástricos.  

Estructura  El VEB (o virus herpes humano tipo 4), pertenece a  la familia Herpesviridae. Es un virus con una  doble cadena de ADN de aproximadamente 184kb que codifican casi 100 proteínas. El ADN está  contenido en una cápside icosaédrica a su vez rodeada por una cubierta lipídica donde se alojan  las glicoproteínas del virus. Además, los virus herpes poseen una capa amorfa de proteínas entre  la cápside y la cubierta. 

Ciclo vital de VEB  La  primoinfección  es  consecuencia  del  contacto  con  las  secreciones  orales  de  pacientes  seropositivos.  In  vitro,  el  VEB  ha  demostrado  no  sólo  infectar  los  linfocitos  B  sino  además  transformarlos  en  blastos  proliferativos;  este  mecanismo  depende  de  la  expresión  de  proteínas  virales  bajo  el  control  del  EBNA‐2.  In  vivo,  el  modelo  actualmente  aceptado,  defiende  que  el  programa de crecimiento del VEB activa linfocitos B que se convierten en blastos proliferativos y  éstos se diferencian en células B de memoria en reposo. En las células B de memoria en reposo el  virus encuentra un lugar idóneo para permanecer sin ser detectado por el sistema inmune.  Este  proceso tiene lugar en el centro germinal de los ganglios linfáticos. 

Infección y respuesta inmune frente al VEB  Para  comprender  el  papel  patogénico  que  puede  tener  el  VEB  en  diferentes  neoplasias  hay  que  saber  que  después  de  la  infección  primaria  el  VEB  nunca  es  eliminado  completamente  del  organismo, permaneciendo en los linfocitos B en un estado conocido como infección latente.   Una  de  las  características  del  VEB  es  su  capacidad  de  transformar  in  vitro  los  linfocitos  B  estableciendo las llamadas líneas celulares linfoblastoides. De los muchos genes codificados por el  virus  sólo  11  se  expresan  en  estas  líneas  celulares  infectadas  de  forma  latente.  Se  trata  de  seis  antígenos  nucleares  denominados  EBNA‐1,  ‐2,  ‐3A,  ‐3B.  ‐3C,  ‐LP,  tres  antígenos  de  membrana  llamados  LMP‐1,  ‐2A  y  ‐2B  y  dos  ARNs  de  pequeño  tamaño  que  se  localizan  en  el  núcleo  en  un  elevado número (106‐ 107 copias por célula) y que se conocen como EBER 1 y EBER 2 (EBERs).   

 

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  Existen tres estados de latencia diferentes:  La forma de latencia I se observa en el linfoma Burkitt (LB) y en los linfocitos B infectados que  circulan  en  la  sangre  periférica.  En  esta  forma  de  infección  la  expresión  del  genoma  viral  queda  limitada  a  los  EBERs  y  a  la  proteína  EBNA‐1  cuya  función  es  indispensable  para  mantener  el  episoma,  pero  que  carece  de  capacidad  inmunógena.  Este  patrón  tan  restringido  de  expresión  génica permitiría a las células infectadas escapar a la vigilancia inmune por linfocitos T citotóxicos  (CTL), favoreciendo así la persistencia de la infección latente.  La forma de latencia tipo II se asocia fundamentalmente a neoplasias (carcinoma nasofaríngeo,  carcinoma gástrico asociado a VEB y linfoma de Hodgkin VEB positivo). En esta forma se expresan  la proteínas EBNA‐1 y LMP‐1, LMP‐2A y 2B y los EBERs. Es la que caracteriza a la enfermedad de  Hodgkin (EH) y al carcinoma nasofaríngeo (CNF).    La forma de latencia tipo III es la que caracteriza a las líneas linfoblastoides y se observa también  en  la  mononucleosis  infecciosa  y  en  la  gran  mayoría  de  los  trastornos  linfoproliferativos  B  asociados  a  inmunodeficiencia.  La  inmunosupresión  actuaría  permitiendo  que  los  linfocitos  B  infectados expresen todas las proteínas asociadas a la infección latente sin que sean reconocidos y  eliminados por los CTL.           

 

             

 

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2. Enfermedades en las que el VEB podría tener un papel causal:     

 

     

3. VEB y Linfomas.    i. Linfoma de Burkitt    El linfoma de Burkitt (LB) es una neoplasia de linfocitos B que afecta sobre todo niños de África  central  y  Nueva  Guinea.  En  el  resto  del  mundo  se  encuentra  de  forma  esporádica  un  linfoma  morfológicamente idéntico. La asociación entre el LB africano y VEB es muy fuerte:   ‐ Más del 90% de los tumores africanos son portadores del genoma del VEB  ‐ El 100% de los pacientes tienen títulos elevados de anticuerpos frente a los antígenos de  la cápside viral  ‐ Los títulos séricos de anticuerpos frente a la cápside viral son proporcionales al riesgo de  desarrollar el tumor.  Aunque estos datos apoyan fuertemente la idea de que existe una íntima relación causal entre el  VEB y LB, existen otras observaciones según las cuales podrían existir otros factores implicados:   1. La infección por VEB no se limita a las regiones geográficas en las que ocurre el LB; el VEB es  ubicuo e infecta de manera asintomática a casi todos los adultos de la población mundial.   2. El genoma del VEB sólo se encuentra en el 15‐20% de los casos de LB extraafricano, pero tanto  la  forma  endémica  (africana)  como  los  casos  esporádicos  de  esta  enfermedad  tienen  una  translocación t(8;14) o, con menos frecuencia, varias translocaciones que provocan la expresión  no regulada del oncogén c‐myc.    Parece,  por  tanto,  que  el  VEB  es  sólo  un  factor  en  el  desarrollo  escalonado  del  LB;  las  personas  normales  controlan  fácilmente  la  infección  por  el  VEB  gracias  a  sus  respuestas  inmunitarias  eficaces dirigidas contra los AG’s virales expresados sobre las membranas celulares; por lo que la  mayoría de los pacientes infectados permanecen asintomáticos. En las regiones de África donde el  LB es endémico, existirían otros cofactores mal conocidos (paludismo crónico) que favorecerían la  proliferación mantenida de las células B inmortalizadas por el VEB. La población de células B en  división  activa  corre  un  riesgo  mayor  de  sufrir  mutaciones,  como  la  t(8;14),  que  yuxtapone  a  c‐ myc con uno de los locus de los genes de las inmunoglobulinas. La consiguiente activación de c‐ myc confiere a la célula afectada una ventaja para el crecimiento. Una de las proteínas codificada  por  el  VEB,  EBNA‐1,  activa  la  maquinaria  para  la  reordenación  de  los  genes  de  las  inmunoglobulinas.  Esta  actividad  podría  incrementar  la  probabilidad  de  que  se  produzca  una  translocación  t(8;14),  con  la  consiguiente  activación  ce  c‐myc.  La  sobreexpresión  del  encogen  c‐

 

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myc  no  basta  por  sí  sola  para  dar  lugar  a  la  transformación  maligna,  sino  que,  con  toda  probabilidad,  es  uno  de  los  múltiples  pasos  del  proceso  de  la  génesis  del  linfoma.  En  las  células  inmortalizadas por el VEB se producen otras mutaciones adicionales que posiblemente afectan al  encogen N‐ras. El conjunto de estos cambios determina la aparición de una neoplasia monoclonal  de células B.    Según  esta  hipótesis  el  VEB  no  tiene  una  capacidad  oncogénica  directa  pero,  al  actuar  como  un  mitógeno  policlonal  para  las  células  B,  establece  el  escenario  que  facilita  la  adquisición  de  la  translocación t(8;14) y de otras mutaciones, que en conjunto liberan a las células del control del  crecimiento normal. Junto a estos cambios también se produce una alteración de  la expresión del  gen viral, como una reducción en la exposición de antígenos que pueden ser reconocidos por las  células T citotóxicas.   

ii. Linfoma de Hodgkin    EL LH, tiene una incidencia de 1‐10/100.000 y una curva bimodal en cuanto a la incidencia, con un  primer pico entre los 15‐35 años y otro en mayores de 50 años. La relación varón:mujer es de 3:1.  Se  observa  un  mayor  número  de  casos  entre  hermanos  y  familiares  consanguíneos.  Además  se  observa  una  asociación  con  alteraciones  inmunológicas:  lupus  eritematoso  sistémico,  artritis  reumatoide, ataxia‐teleangiectasia y agammaglobulinemia.  

  Durante  años  se  ha  sospechado  que  el  VEB  era  el  agente  etiológico  del  LH.  Los  pacientes  con  antecedentes  de  Mononucleosis  infecciosa  o  con  títulos  de  anticuerpos  elevados  contra  los  antígenos  del  VEB  tienen  un  riesgo  algo  mayor  de  EH.  Las  pruebas  seroepidémicas  han  sido  reforzadas por los estudios moleculares.  En  las  células  RS  se  pueden  reconocer  los  genomas  del  VEB  y  las  transcripciones  del  RNA  específicas del VEB, en un 40% de los casos de  esclerosis nodular y en un 60‐70% de las formas  de celularidad mixta.  La  configuración  del  ADN  es  la  misma  en  todas  las  células  tumorales  de  un  determinado  caso,  indicando que la infección se produjo antes de la transformación maligna de las células. Además,  las  células  tumorales  VEB‐positivas  expresan  la  proteína‐1  latente  de  la  membrana,  que  es  codificada  por  el  genoma  del  VEB,  y  se  ha  comprobado  que  posee  capacidad  de  transformación  neoplásica. Por eso, la infección por el VEB quizá sea uno de los diversos pasos que intervienen en  la patogenia del LH.  Sigue  existiendo  la  posibilidad  de  que  otros  agentes  infecciosos  todavía  desconocidos  estén  involucrados en esta enfermedad, especialmente en los casos que son VEB negativos.   

iii. Linfoma en pacientes inmunodeprimidos    El  desarrollo  de  linfomas  de  células  B  en  pacientes  inmunodeprimidos  ilustra  de  manera  espectacular  el  papel  que  desempeña  la  repuesta  inmunitaria  del  huésped  en  el  control  de  las  células B transformadas por el VEB.    Algunos  pacientes  con  SIDA  y  los  que  reciben  un  tratamiento  inmunosupresor  a  largo  plazo  pueden  presentar  tumores  multifocales  de  células  B  en  los  tejidos  linfoides  o  en  el  SNC.  Estos  tumores  comienzan  por  ser  policlonales,  aunque  pueden  acabar  siendo  monoclonales.  La  expresión de antígenos virales como LMP‐1 permanece elevada en estas células por lo que parece  que  los  tumores  representan  contrapartidas  in  vivo  de  las  líneas  de  células  B  inmortalizadas  in  vitro por la infección por el VEB. La observación de que, en algunos casos, los tumores regresan  cuando  se  reduce  el  tratamiento  inmunosupresor  demuestra  que  el  crecimiento  de  las  células,  dirigido por el VEB, es sensible a la regulación inmunitaria.       

 

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4. VEB y carcinomas epiteliales:     i. Carcinoma Nasofaríngeo    La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha clasificado el carcinoma nasofaríngeo (CNF) en tres  tipos  diferentes:  queratinizante  (tipo  1),    no  queratinizante  diferenciado  (tipo  2)  y  no  queratinizante no diferenciado (tipo 3). Estos dos últimos están fuertemente relacionados con la  infección por VEB y son mucho más frecuentes que el queratinizante (80% frente al 20%).    El CNF es un tumor de la superficie del epitelio, que normalmente se presenta como una masa a  nivel cervical, síntomas de obstrucción nasal y pérdida de audición. Así como el linfoma de Burkitt  (LB),  el  CNF  presenta  una  distribución  geográfica  característica.  Es  muy  frecuente  en  el  sur  de  China (representa el 20% de los cánceres en adultos) y muy poco frecuente en Europa y América  del Norte (