VOL. 13 

•  SUPL. 1  •  NÚM. 26  •  FEBRERO 2006

revista de la asociaciÓn española de artroscopia (a.e.a.) Vol. 13 - Supl. 1 - NÚm. 26 - Febrero 2006 Fundador: Dr. Enrique Galindo Andújar Director: Prof. Javier Vaquero Martín Redactor Jefe: Dr. Antonio Pérez-Caballer Secretarios de Redacción: Dr. Pau Golanó, Dr. Alejandro Espejo Junta Directiva Actual

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SUMARIO Efecto de un factor de crecimiento (OP-1®) en la reparación de la zona avascular del menisco F. Forriol, P. Ripalda................................................................................................... 8 Cirugía mayor ambulatoria en el ligamento cruzado anterior A.P. Rosales Varo, F. Santana Pérez, F. Álamo Tomillero, R. Rosales Molina, M.Á. García Espona, N. Prados Olleta ............................................ 15 Cirugía artroscópica de hombro y bloqueo paraescalénico: una asociación eficiente en las unidades de alta precoz A. López-Andrade Jurado, J. Tercedor Sánchez, A. Almazán Duro, C. Marquina Peñalver, M. Amat Arcos, J.I. Eugenio Díaz .............................................. 21 Sutura de menisco interno: análisis del riesgo de lesión poplítea neurovascular mediante resonancia magnética dinámica A. Fernández de Rota Conde, J. Mariscal Lara, J.M. García Herrera, I. Álvarez, F. Amores, A. Espejo Baena ........................................................................ 35 Cirugía de revisión de los fracasos de reconstrucción del ligamento cruzado anterior M. Domínguez, M. Tey, X. Pelfort, Ll. Puig, J.C. Monllau................................................. 40 La rodilla degenerativa inestable M. Allard, J. Robinson, P. Colombet, M. Díaz Samada, C. Ferrer Lariño........................... 48

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CONTENTS Effects of a growth factor (OP-1®) on the repair of the avascular zone of the meniscus F. Forriol, P. Ripalda................................................................................................... 8 Major outpatient surgery on the anterior cruciate ligament A.P. Rosales Varo, F. Santana Pérez, F. Álamo Tomillero, R. Rosales Molina, M.Á. García Espona, N. Prados Olleta ............................................ 15 Arthroscopic shoulder surgery and para-Scalenus block: an efficient association in Early Discharge Units A. López-Andrade Jurado, J. Tercedor Sánchez, A. Almazán Duro, C. Marquina Peñalver, M. Amat Arcos, J.I. Eugenio Díaz .............................................. 21 Suture of the internal meniscus: analysis of the risk of popliteal neurovascular damage through dynamic MR imaging A. Fernández de Rota Conde, J. Mariscal Lara, J.M. García Herrera, I. Álvarez, F. Amores, A. Espejo Baena ........................................................................ 35 Revision surgery of anterior cruciate ligament reconstruction failures M. Domínguez, M. Tey, X. Pelfort, Ll. Puig, J.C. Monllau................................................. 40 The unstable degenerative knee M. Allard, J. Robinson, P. Colombet, M. Díaz Samada, C. Ferrer Lariño........................... 48

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EDITORIAL Hace varios meses, la anterior Junta Directiva de nuestra Asociación me propuso la coordinación del primer suplemento de la Revista para el año 2006. La propuesta me resultó irrechazable por dos motivos: el primero y principal, por la persona que me transmitía dicho encargo, a la que tengo un gran cariño desde hace muchos años y nada le puedo negar, como es mi amigo Manolo Díaz Samada, actual Presidente y entonces Vicepresidente de la Asociación; el segundo motivo es la afición que le tengo a la artroscopia desde hace muchos años (cuando comenzamos a practicarla a principios de los años ochenta, aún no disponíamos de cámara y veíamos el interior de la articulación directamente a través de la óptica). Una vez recibido el encargo, me puse de inmediato en contacto con otro amigo (a la vez Director de la Revista), el Dr. Javier Vaquero, para pedirle su consejo de experto en este tema. La cuestión consistía en pedir a otros colegas colaboración en forma de trabajos científicos que fuesen de interés para publicar en nuestra Revista. He de reconocer que la tarea no ha presentado mayor dificultad, pues cada uno de los compañeros con los que he contactado se ha puesto de inmediato manos a la obra y terminado su trabajo en el tiempo previsto. El primer artículo nos llega del Dr. Forriol, conocido por todos como uno de los principales investigadores en cirugía ortopédica de nuestro país, que aborda un tema de máxima actualidad y con gran futuro, como es el uso de la proteína morfogénica BMP-7 (OP-1®) en la reparación del menisco en zona avascular, demostrando en experimentación animal cómo se puede salvar un menisco de la resección aún en zona no idónea. Esperamos poder aplicarlo a nuestros pacientes en un futuro próximo. El Dr. Antonio Pablo Rosales y colaboradores presentan un trabajo clínico que nos enseña cómo es posible también en nuestro medio realizar la cirugía del ligamento cruzado anterior ambulatoriamente de forma segura y eficaz, con las ventajas que este sistema aporta. Por supuesto, para llevarlo a cabo resulta indispensable un protocolo riguroso y una perfecta coordinación de los distintos estamentos que participan en el proceso. La Dra. López-Andrade, el Dr. Tercedor y su equipo nos muestran un aspecto muy interesante de la cirugía artroscópica del hombro, como es el uso de la anestesia locorregional mediante bloqueo paraescalénico, describiendo minuciosamente la técnica anestésica que ellos hacen sencilla, demostrando su seguridad y eficacia, obteniendo unos resultados excelentes. El artículo presentado por el equipo de mi hospital trata de comprobar la posiblidad de lesión del paquete poplíteo al realizar la sutura dentro-fuera del cuerno posterior del menisco interno. Quiero agradecer a los residentes Tono, Jorge y José María la realización práctica del trabajo y la eficaz búsqueda de voluntarios. También agradezco a los radiólogos Nacho y Paco Amores su continua disposición para colaborar en todo lo que les pedimos. Los doctores Domínguez, Tey, Pelfort, Puig y Monllau nos recuerdan un problema desgraciadamente frecuente como es el de los fracasos en la cirugía del ligamento cruzado anterior, analizando las causas del fracaso, los medios de diagnóstico, así como las cuestiones a tener en cuenta antes, durante y después de la intervención, y recordándonos que el pronóstico nunca será el mismo que en la cirugía primaria, aspecto del que debe ser informado convenientemente el paciente. Por último, el grupo de Burdeos capitaneado por Michel Allard, gran amigo desde hace muchos años de nuestra Asociación, en colaboración con Manolo Díaz y Carlos Ferrer presenta y actualiza un tema que nunca pierde interés como es la relación de la inestabilidad de rodilla con las secuelas degenerativas a medio y largo plazo, lo que nos puede servir de gran ayuda a la hora de sentar indicaciones de cirugía en las lesiones ligamentosas de la rodilla. Para terminar, quiero agradecer a la Asociación Española de Artroscopia la confianza depositada en mí para coordinar este suplemento, tarea que he realizado con gran ilusión y que realmente ha supuesto un placer. Espero que dada la calidad de los artículos, la lectura de los mismos nos sirva para mantener y mejorar nuestros conocimientos sobre la artroscopia. Por supuesto, gracias a todos los colegas que han colaborado con sus trabajos y que no han escatimado tiempo ni esfuerzo para llevar a buen fin esta empresa. Dr. Alejandro Espejo Baena

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Efecto de un factor de crecimiento (OP-1®) en la reparación de la zona avascular del menisco F. Forriol, P. Ripalda Laboratorio de Ortopedia Experimental. Universidad de Navarra. Pamplona Correspondencia: Francisco Forriol Departamento COT. CUN Av. Pío XII s/n 31008 Pamplona

Objetivo: Estudiar el efecto de la OP-1® (BMP-7) en la reparación de la zona avascular del menisco. Material y metodología: Se utilizaron 24 corderos, de 4 meses de edad y un peso medio de 30-35 kg, divididos en 6 grupos, de 4 animales cada uno, según el tratamiento seguido y el tiempo de evolución. Se establecieron dos grupos, uno control (pasta de celulosa Putty®) y otro con pasta y proteína OP-1® que evolucionaron durante 6, 12 y 25 semanas. Extraídos los meniscos, se efectuaron estudios de histología. Resultados: La pasta de celulosa (Putty®) permaneció las primeras 6 semanas y, posteriormente, se reabsorbió y desapareció. En todas las muestras con OP-1® (BMP-7) se visualizó la penetración celular desde la superficie meniscal y la formación de un tejido fibroso en el interior de los orificios, a partir de la 12ª semana. Animales tratados con OP-1® mostraron a las 25 semanas un tejido de reparación muy semejante al del menisco normal. Conclusiones: Aunque se precisan nuevos estudios, la proteína morfogénica BMP-7 (OP-1®) puede ser un material adecuado para ser implantado artroscópicamente y directamente en la articulación de la rodilla, para la reparación meniscal y del cartílago.

Aim: To assess the effects of OP-1® (BMP-7) on meniscus avascular zone repair. Material and methods: Twenty-four four-month-old sheep with a mean weight of 30-35 kg were used in the study. The animals were divided into six groups of four animals each according to the therapy used and the evolution period. Two experimental groups were established: in the control one Putty® cellulose paste was used, while in the study group cellulose paste with OP-1® protein was employed. The evolution period was 6, 12 and 25 weeks for the two experimental groups. Results: The Putty® cellulose paste remained in place for the first six weeks, and later it was reabsorbed and disappeared. In all the samples with OP-1® (BMP-7) cell penetration from the meniscal surface was seen, with formation of fibrous tissue within the orifices from the 12th week onwards. After 25 weeks, the animals treated with OP-1® evidenced a repair tissue that was quite similar to that in the normal meniscus. Conclusions: Although further studies are required, the morphogenic BMP-7 (OP-1®) protein might be an adequate material for direct arthroscopic implantation in the knee joint for meniscal and cartilage repair.

Palabras claves: Menisco. Reparación. BMP 7. OP-1®.

Key words: Meniscus. Repair. BMP-7. OP-1®.

Los meniscos tienen enorme facilidad para lesionarse y escasa capacidad para la reparación. Se han encontrado roturas meniscales en más del 65 % de individuos asintomáticos que son evaluados con la resonancia magnética (RM)(1). La meniscectomía fue, durante muchos años, el tratamiento de elección de una rotura meniscal 8

con excelentes resultados clínicos a corto plazo, pero cada vez se pone mayor énfasis en reparar lesiones meniscales aunque sean complejas y se localicen en la zona avascular del menisco para evitar la degeneración del cartílago y del propio menisco(2,3). Actualmente se acepta que las roturas longitudinales de la periferia vascular de-

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ben ser reparadas ya que en la mayoría de los casos cicatrizan. Sin embargo, es dudosa la reparación meniscal en la zona avascular(4). La biotecnología puede aportar soluciones a la reparación del fibrocartílago. Las nuevas técnicas de reparación han intentado el raspado de la lesión, trefinación, terapia génica, factores de crecimiento, injertos de sinovial, fibrina, implantes de colágeno, corrientes de alta frecuencia, estimulación por láser o polímeros foto­activos(5). Los factores de crecimiento, solos o combinados entre sí, pueden ser una solución técnicamente sencilla y biológicamente controlada, incorporados en el biomaterial adecuado. Como transportadores se recomiendan sustancias porosas y biodegradables que mantienen la concentración de los factores de crecimiento en el lugar de colocación(6). El índice de degradación del biomaterial tiene que ser compatible con el índice de formación o reparación, de tal manera que la integridad mecánica de la reparación no se vea comprometida con la eliminación del material, acorde con el tipo de tejido a tratar. El objetivo de este trabajo es, en un estudio preliminar, conocer el proceso de curación de una lesión cilíndrica en la zona avascular del menisco aportando BMP-7 (OP-1®) sobre una matriz de celulosa.

MATERIAL Y MÉTODOS Se utilizaron 24 corderos (Ovis aries) de raza híbrida, de 4 meses de edad y un peso medio de 30-35 kg, divididos en 6 grupos, de 4 animales cada uno, según el tratamiento seguido y el tiempo de evolución. El estudio se realizó en el menisco interno de la rodilla izquierda del animal. El trabajo contó con la aprobación de la Comisión Deontológica de la Universidad de Navarra para la experimentación animal. En los animales se efectuaron dos orificios en la zona avascular de la mitad anterior del menisco. En el grupo de animales control se rellenaron los orificios con una pasta de celulosa (Putty®), y los otros se rellenaron de celulosa (Putty®, Stryker Biotech, Hopkinton, Ma, EE UU) y BMP-7 (OP1®, Stryker Biotech, Hopkinton, Ma, EE UU). Según el relleno y el momento del sacrificio, se establecieron los siguientes grupos: A. Grupos control: I: sacrificio del animal a las 6 semanas; II: sacrificio del animal a las 12 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, supl. 1, n.º 26, febrero 2006

semanas; y III: sacrificio del animal a las 25 semanas. B. Aporte de OP-1®: IV: sacrificio del animal a las 6 semanas; V: sacrificio del animal a las 12 semanas; y VI: sacrificio del animal a las 25 semanas. Técnica quirúrgica Se utilizó anestesia general sin intubación endotraqueal. Se canuló la vena cefálica presente en la extremidad anterior derecha. Una vez canulada, se conectó a un sistema de gotero a través del cual se suministró también fluidoterapia de mantenimiento con suero glucosado al 5 %. La inducción anestésica se consiguió mediante la administración por vía intravenosa de tiobarbital (Abbott), 12 mg/kg; atropina (B. Braun), 0,5 mg/kg; y fentanil (Kern), 0,015 mg/kg. La vía de abordaje elegida fue antero-medial, luxando externamente la rótula. Se seccionó parcialmente el ligamento lateral interno, llegando al plano capsular. Con una trefina se efectuaron dos cilindros de cuatro milímetros de diámetro, en la zona avascular de la mitad anterior del cuerpo del menisco, atravesando todo el espesor del menisco. El cierre de la artrotomía interna se efectuó con puntos sueltos de Dexon® 2/0, suturando el ligamento lateral interno y cerrando la piel con seda. La OP-1® se presenta en envases de 1 cm3 en forma de polvo deshidratado. Previamente a su colocación se realizó la apertura del envase y se introdujo en el mismo 2 mL de una solución salina estéril (NaCl 0,9 %). La mezcla se homogeneizó con una espátula metálica y se colocó rellenando los orificios. La pauta antibiótica utilizada fue de ketoprofeno 3 mg/kg, vía intramuscular (i.m.), cada 24 horas durante los 3 días posteriores a la intervención. Los animales deambularon libremente en su jaula y dispusieron de comida y agua ad libitum desde el primer día después de la intervención. Fueron controlados diariamente, para evaluar su deambulación y la evolución de la herida quirúrgica. Los animales se sacrificaron según el grupo correspondiente. Antes de sacrificarlo, cada animal fue sedado con una dosis (i.m.) de ketamina (10 mg/kg) y xilacina (0,2 mg/kg). Seguidamente se le administró vía endovenosa (vena 9

Efecto de un factor de crecimiento (OP-1®) en la reparación de la zona avascular del menisco

A

A

B

B

Figura 1. Grupo control, 6 semanas de evolución. Relleno parcial del orificio. A: tricrómico de Masson, × 4; B: tricrómico de Masson, × 10.

safena) 1 g de tiobarbital y 20 mL de cloruro potásico (KCl). Una vez extraído, el menisco se seccionaba radialmente delimitando la zona de la lesión. La fijación de las piezas se efectuó en formol, al 4 %, tamponado con fosfatos, durante 24 horas. La deshidratación de las piezas se realizó mediante alcoholes de gradación creciente (70 %, 80 %, 96 % y 100 %), cambiando dichos alcoholes cada 12 horas, en agitación constante. Posteriormente se introdujeron en xileno durante 4 horas y se incluyeron en para10

Figura 2. Grupo con OP-1®, 6 semanas de evolución. Relleno del orificio con restos de la pasta de celulosa e infiltrado celular. A: tricrómico de Masson, × 4; B: tricrómico de Masson, × 10.

fina a una temperatura de 60 ˚C. Finalmente, se realizaron cortes de 4 µm de grosor en un microtomo convencional y se tiñeron con tricrómico de Masson y safranina-O.

RESULTADOS El grupo control mostró, a las 6 semanas, los orificios rellenos de pasta en su interior en la mayoría de los meniscos. En la mayoría de los casos Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, supl. 1, n.º 26, febrero 2006

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A

Figura 4. Grupo OP-1®, 12 semanas de evolución. Relleno del orificio con tejido fibroso e infiltrado celular y cavidades (tricrómico de Masson, × 4). No se observan restos de la pasta de celulosa (Putty®).

B

Figura 5. Grupo Op-1®, 12 semanas. Relleno del orificio con restos de pasta de celulosa (Putty®) rodeado de tejido fibroso (tricrómico de Masson, × 4). Figura 3. Fragmento suelto de pasta de celulosa con OP‑1® e infiltrado celular. A: borde de la lesión con grupos isogénicos de condrocitos y un fragmento de pasta de celulosa rodeado por tejido fibroso e infiltrado celular (tricrómico de Masson, × 4); B: (tricrómico de Masson, × 10).

tratados con OP-1®, a diferencia del grupo control (Figura 1), se observó un buen relleno de la cavidad con la pasta con OP-1® y, además, se visualizó un importante infiltrado celular (Figura 2). En un caso tratado con OP-1® se observó la pérdida del contenido del orificio, quedando trozos de pasta sueltos con inducción de células y matriz a su alrededor (Figura 3). Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, supl. 1, n.º 26, febrero 2006

A las 12 semanas, en el grupo control las células de la superficie meniscal penetraron en el interior del orificio sin rellenarlo completamente. Se apreció, en ocasiones, tejido fibroso acelular que unía ambos bordes. Por el contrario, en el grupo tratado con OP-1®, en algunos animales, ya no se visualizó la pasta (Figura 4) en su interior, dejando un orificio relleno de tejido fibroso consistente y celular o, en otros casos (Figura 5), trozos de pasta con importante infiltrado celular y de matriz extracelular. Los orificios, aunque constituyen un modelo estable, sufren deformaciones durante la evo11

Efecto de un factor de crecimiento (OP-1®) en la reparación de la zona avascular del menisco

Figura 6. Grupo OP-1®, 25 semanas de evolución. Relleno del orificio con tejido fibroso celular (tricrómico de Masson, × 10).

Figura 7. Grupo OP-1®, 25 semanas de evolución. Relleno parcial del orificio con tejido fibroso laxo celular (tricrómico de Masson, × 4).

lución perdiendo en algunos casos su contenido y rompiéndose en otros, especialmente con los animales de mayor evolución de tiempo. A las 25 semanas en el grupo control había células superficiales del menisco que penetraron en el orificio uniendo los bordes del mismo con tejido fibroso de relleno de poca calidad. Por el contrario, los orificios rellenos de OP-1® mostraron en tres casos un relleno completo con tejido fibroso denso y células en su interior (Figura 6) muy semejante al tejido meniscal, aunque en otros casos el tejido fue de menor calidad (Figura 7). La pasta de celulosa (Putty®) permaneció las primeras 6 semanas y, posteriormente, se reabsorbió hasta desaparecer en los grupos de mayor evolución. En los grupos rellenos con OP-1® se visualizó una importante penetración celular desde la superficie meniscal hasta el interior de los orificios aumentando el tejido fibroso, a partir de las 12 semanas.

aportando los factores de crecimiento que ayudan a la respuesta celular. Resultados semejantes fueron confirmados por otros autores(11-13). El problema de la aplicación del coágulo de fibrina reside en su deficiente capacidad adhesiva y en que no puede estimular la reparación si no permanece fijo y en situación estable. Cuando se produce un proceso reparador en el menisco, las células que aparecen durante las primeras 6 semanas son de estirpe fibroblástica. El origen celular es doble, a partir de los propios fibrocondrocitos meniscales(7-10) y de las células sinoviales, que penetran desde una invaginación de la superficie meniscal, superior e inferior, y por células fibroblásticas que acceden a través de los pocos canales que crea la sutura. Las fibras colagénicas formadas son escasas y desorganizadas. La sinovial y la unión menisco-capsular son, por otro lado, una porción rica en células mesenquimales capaces de migrar y rellenar, si se dan las condiciones oportunas, las roturas meniscales y, como señalan Kobayashi et al.(14), muy adecuadas para realizar trasplante celular en zonas avasculares del menisco. También la aplicación directa de proteínas humanas recombinantes puede estimular la reparación meniscal, pero su aplicación está limitada por su corta vida biológica y la necesidad de repetir las altas dosis del factor de crecimiento. Spindler et al.(15) probaron que las células meniscales de la zona avascular no responden al PDGF, mientras que Tumia y Johnstone(16) observaron

DISCUSIÓN Webber et al.(7-10) colmaron de optimismo la cirugía meniscal al demostrar, en cultivos celulares, que los fibrocondrocitos proliferan y sintetizan matriz sin aporte sanguíneo, siempre que se encuentren en el medio adecuado. Para estos autores el coágulo de fibrina posee las características necesarias para guiar la respuesta meniscal intrínseca, sirviendo como andamio y 12

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que el IGF-1 es capaz de estimular la actividad de los fibrocondrocitos en la zona avascular. Los primeros trabajos clínicos efectuados con factores osteoinductivos (BMP-2 y BMP-7) han demostrado variabilidad en sus resultados que puede ser debido a la presencia de células con receptores adecuados y al momento en el que se coloca el factor de crecimiento y el carrier con el que se incorpora(17). La BMP-7 (OP-1®) tiene una función clara en la regulación de la matriz, pudiendo inhibir ciertos procesos degradativos(18) con un efecto sobre el metabolismo de los condrocitos estimulando su síntesis, organizando y reteniendo las moléculas de la matriz(19). Sin embargo, según Chen et al.(20), el RNAm de la BMP-7 y 8 y del BMPR-IB se expresa en el cartílago fetal pero no en el adulto; el RNAm de la BMP-3 se expresa en el cartílago fetal y en adulto pero no en el artrósico; y el TGF-b1 se expresa en los cartílagos adulto y artrósico pero no en el fetal. Por el contrario, las BMP-1, 2, 4, 6, y 11 se expresan de forma similar tanto en los cartílagos fetales y adultos, tanto normal como artrósico. La BMP-9 y 10 no se expresaron en ningún grupo.

Nos parece que la utilización de sustancias inductoras celulares constituye el campo de mayor interés en la reparación del tejido meniscal. Siguiendo los resultados de Hidaka et al.(21), probamos una proteína osteoinductora como es la BMP-7 (OP-1®) mezclada con un transportador de pasta de celulosa. La confirmación de reparación y curación de una lesión meniscal requiere la presencia de células viables, proliferación celular y producción de una matriz(5), mientras que las zonas con baja celularidad son incompatibles con un proceso reparador. Los factores de crecimiento y el aporte celular tienen un efecto directo sobre la reparación meniscal, y para reparar cualquier lesión meniscal es necesario el relleno de la misma con un material adecuado que permita la migración, el anclaje, la proliferación y la diferenciación de las células que intervienen en el proceso, como han demostrado Kambic et al.(22). Aunque se precisan nuevos estudios, la proteína morfogénica BMP-7 (OP-1®) puede ser un material adecuado para ser implantado artroscópicamente y de forma directa en la articulación de la rodilla, para la reparación meniscal y del cartílago.

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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, supl. 1, n.º 26, febrero 2006

Cirugía mayor ambulatoria en el ligamento cruzado anterior A.P. Rosales Varo(1), F. Santana Pérez(2), F. Álamo Tomillero(3), R. Rosales Molina(4), M.Á. García Espona(5), N. Prados Olleta(6) (1)Servicios

Médicos ASEPEYO. Almería. (2)Institut Universitari Dexeus. Departamento del Aparato Locomotor y Medicina del Deporte. Barcelona. (3)Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de Poniente. Almería. (4)Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Torrecárdenas. Almería. (5)Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Poniente. Almería. (6)Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Correspondencia: Antonio Pablo Rosales Varo c/ Reino de León, 14. Aguadulce (04720 Almería) E-mail: [email protected]

Los buenos resultados en el tratamiento de las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) se basan en un estudio clínico correcto que incluye una historia sistemática, pruebas complementarias que confirmen o descarten lesiones asociadas y una indicación y práctica terapéutica correcta. Objetivos: En el presente estudio se intenta comprobar si determinados pacientes con lesión de LCA pueden ser tratados de forma segura y eficaz sin necesidad de ingreso hospitalario y dados de alta el mismo día de la intervención. Material y métodos: Hemos realizado un estudio prospectivo, sobre 30 sujetos que presentaban una lesión del LCA de menos de 6 meses de evolución. En todos ellos se realizó una historia clínica con una exploración sistematizada, pruebas complementarias protocolizadas que incluían la radiología dinámica, siendo reconstruidos entre el 1 de enero de 2004 y el 1 de febrero de 2005, mediante autoinjertos de tendones isquiotibiales. Todos siguieron una pauta rehabilitadora protocolizada. Se realizó un contacto telefónico del paciente al día siguiente de la intervención y una primera revisión en consulta a las 72 horas. Los resultados se valoraron posteriormente al mes, a los 3 y a los 6 meses. Resultados y conclusiones: Los resultados del presente estudio indican que sí es posible tratar artroscópicamente la lesión del LCA de forma correcta y con garantías en determinados pacientes mediante un programa de cirugía mayor mayor ambulatoria (CMA). El grado de dolor, valorado mediante la escala de EVA, fue controlado satisfactoriamente. Todos los pacientes consiguieron un balance articular activo completo entre la 7ª y 12ª semana. La CMA es una subespecialidad quirúrgica con gran futuro, y la colaboración constante entre los diferentes profesionales que participen en ella (traumatólogos, anestesiólogos, enfermería, administración...) es imprescindible para el éxito de esta técnica.

Good results in the therapeutic management of Anterior Cruciate Ligament (ACL) lesions are based on a correct clinical study including a systematic anamnesis, complementary tests confirming or ruling out associated lesions, and a correct therapeutic indication and implementation. Aims: The present study aims at examining whether a number of concrete patients with ACL lesions may be safely and effectively treated without recourse to hospital admission and be discharged on the same day of the intervention. Material and methods: A prospective study was carried out on thirty patients with ACL lesions of less than 6 months’ evolution. In all cases, a full clinical anamnesis and systematic exploration was performed and recorded, together with protocolised complementary tests including dynamic X-rays. Reconstructions were performed between 1 Jan 2004 and 1 Feb 2005, using M. ischiotibialis tendon autografts. In all the patients, a protocolised rehabilitation procedure was applied. They were contacted by telephone on the day following the intervention and had a first revision in the Outpatient Clinic 72 hours after surgery, with repeat assessment of the results 1, 3 and 6 months after the intervention. Results and conclusions: The results of the present study confirm that it is indeed possible to treat ACL lesions arthroscopically in a correct way and with adequate success within thecontext of a Major Outpatient Surgery programme. The pain level, assessed through a Visual Analogic Scale, was satisfactorily controlled. All patients achieved full active articular balance after 7 to 12 weeks. Major Outpatient Surgery is a surgical subspeciality with great future prospects. Constant cooperation between the various professionals participating (traumatologists, anaesthesiologists, Nursing and Administrative personnel, etc.) is an absolute requirement for the success of this modality of surgery.

Palabras clave: Ligamento cruzado anterior. Cirugía mayor ambulatoria.

Key words: Anterior cruciate ligament. Major outpatient surgery.

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Cirugía mayor ambulatoria en el ligamento cruzado anterior

INTRODUCCIÓN La cirugía ambulatoria es un modelo organizativo de asistencia quirúrgica multidisciplinar que permite tratar de forma segura y eficaz a determinados pacientes sin necesidad de ingreso hospitalario, siendo dados de alta a su domicilio el mismo día de la intervención. El objetivo del presente estudio fue analizar la reconstrucción artroscópica del LCA mediante un programa de cirugía mayor ambulatoria (CMA).

MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio prospectivo, en el que se recogen datos de 30 pacientes de la comarca del Poniente de Almería, desde el 1 de enero de 2004 hasta el 1 de febrero de 2005. Este material lo componen un total de 27 varones y 3 mujeres, con una edad media de 29,2 años (mínimo de 19, máximo de 50); todos ellos presentaban rotura del LCA diagnosticados mediante una historia clínica que incluía una anamnesis del paciente, una exploración clínica de la rodilla afecta basándonos en una tríada básica: el hemartros, el signo de Lachman y los tests dinámicos; las exploraciones complementarias se basaban en un estudio de radiología simple y dinámica y en la RNM. Los criterios generales seguidos para la realización del presente estudio fueron: • Selección rigurosa de los pacientes. • Valoración preoperatoria. • Técnicas quirúrgicas y anestésicas adecuadas. • Anestesiólogos y cirujanos expertos. • Información, comunicación, entorno social adecuado. • Control posoperatorio adecuado en duración y prestaciones. • Posibilidades de ingreso ágiles. Los requisitos que debían cumplir para participar en la investigación eron los siguientes: pacientes hombres o mujeres diagnosticados de lesión de LCA, con inestabilidad clínica, de menos de 6 meses de duración; actitud positiva del paciente o familiares responsables a la CMA y al dolor que se puede derivar; aceptación por parte del paciente del régimen ambulatorio después de ser debidamente informado; disposición de un teléfono accesible y de un adulto responsable durante las 24-48 primeras horas del posopera16

torio en el domicilio; inexistencia de determinadas barreras arquitectónicas en el acceso al domicilio del paciente (pisos sin ascensor…), siendo recomendable una distancia domicilio-hospital no mayor de una hora (isócrona) y pacientes clasificados en la visita preoperatoria como ASA I-II. Se han excluido a los pacientes con alguna de las siguientes características: mujeres embarazadas; cualquier problema médico-quirúrgico que en opinión del investigador pudiera interferir con la participación óptima en el estudio o suponer un riesgo importante para el paciente; pacientes con incapacidad mental o legal o con consumo de drogas y casos que presentaran cambios degenerativos avanzados tricompartimentales. Todos los pacientes incluidos en el estudio firmaban un consentimiento informado, y la intervención era programada con el conocimiento de la fecha por todo el equipo que participaba tanto para el acto quirúrgico como para el seguimiento posoperatorio. La intervención se realizó en 24 casos entre la 3ª y 8ª semana de la lesión, mientras que en los 6 casos restantes fue entre la 9ª y 20ª semanas. En estos 6 casos se realizó una pauta rehabilitadora previa. En todos los casos se administró una dosis única de profilaxis antibiótica 15 minutos previos a la isquemia de 2 g de cefazolina. La elección del injerto fue un autoinjerto de tendones isquiotibiales utilizando tendón del semitendinoso y del recto interno. La anestesia utilizada fue locorregional intradural con bupivacaína isobara 12 mg mas 20 µg de fentanilo, asociada a sedación durante el acto quirúrgico con 2 mg de midazolán. La técnica de reconstrucción con tendones de semitendinoso y recto interno fue la desarrollada por el Dr. Lonnie E. Paulos con una fijación femoral mediante el sistema Cross-Screw®. Se observaron lesiones asociadas en 12 casos, realizando 10 meniscectomias parciales y dos suturas meniscales. El tiempo medio de intervención quirúrgica fue de 65 minutos (entre 55 y 110 minutos). En todos los casos fueron insertados factores de crecimiento plaquetarios, tanto en túneles femoral y tibial (de consistencia sólida), como infiltrada la plastia (de consistencia líquida). Fue utilizado drenaje el cual era retirado a las 6-8 horas de la intervención. No realizamos infiltraciones de los portales pre o posquirúrgicos. Una vez intervenido el paciente, pasaba a la sala de reanimación con una ortesis de aluminio bloqueada en extensión, y se le administraCuadernos de Artroscopia. Vol. 13, supl. 1, n.º 26, febrero 2006

A.P. Rosales, F. Santana, F. Álamo, R. Rosales, M.Á. García Espona, N. Prados

ba un sedante del tipo de las benzodiacepinas la noche previa a la intervención y en el preoperatorio el mismo día. El protocolo rehabilitador que seguimos queda resumido en la Tabla 1(1). El control posoperatorio se realizó en la Unidad de Reanimación Post-Anestésica (URPA) en una primera fase y en la Sala de Readaptación al Medio (SAM) o Sala de Reposo en una segunda fase. La URPA se encontraba monitorizada y sus funciones eran: vigilancia de los pacientes en el posoperatorio inmediato; recuperación hemodinámica y respiratoria (escala de Aldrete u otras); tratamiento adecuado del dolor; profilaxis y tratamiento, si fuera preciso, de los efectos indeseables de la anestesia (náuseas, vómitos, temblores…); reversión del efecto anestésico y, en su caso, tratamiento de los efectos indeseables. La instrucción al paciente sobre el proceso operatorio. El tratamiento farmacológico inmediato tras la intervención se realizó con ketorolaco, ranitidina i.v. y ondansetrón. Si durante su estancia hospitalaria se observaba algún pico de dolor de EVA superior a 4, se controlaba con dolantina 50 mg i.v. El circuito seguido por el paciente puede resumirse en los siguientes pasos: a su llegada al hospital y tras ser recibido por el personal de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA), el paciente será acompañado a las dependencias de la CMA. Dentro de estas dependencias distinguimos: • Una Unidad de Adaptación al Medio próxima al área quirúrgica y que nos permite una mejor interrelación entre los profesionales que redundará en una atención más eficaz al paciente y su familia. Esta unidad será la base de atención al paciente tanto en el preoperatorio como en el posoperatorio y su posterior alta domiciliaria. Tiene como característica relevante la atención del paciente de forma multidisciplinar, con estrecha interrelación entre los profesionales, el paciente y familiar que garantiza una asistencia óptima tanto en el medio hospitalario como domiciliario; por tanto, es necesario crear un clima de seguridad con unas instrucciones claras de cuidados asegurándonos de su comprensión y aceptación que garanticen la continuidad de los cuidados domiciliarios. Durante el “preoperatorio inmediato” la enfermera de la unidad acomodará al paciente y familiar en la misma, proporcionando a aquél una atención integral por parte de los miembros que componen el equipo, enfermería y facultativos atendiendo a confirmaCuadernos de Artroscopia. Vol. 13, supl. 1, n.º 26, febrero 2006

Tabla 1

0-1 día • Inmovilización a 0˚ de extensión

1-7 días • Movilización de la rótula • Movimiento pasivo continuo 0-90˚ • Carga parcial • Propiocepción en cadena cerrada • Flexión activa • No isométricos del cuádriceps

8-30 días • Carga completa • Co-contracciones de cuádriceps e isquiotibiales a 70˚ de flexión • CPM 0-130˚ • Movimientos activos 60˚-130˚ de flexoextensión

2-3 meses • Insistir en propiocepción de cadena cerrada • Natación autorizada evitando efecto patada • Bicicleta: isocinéticos, contrarresistencia en arco 100˚-60˚

5-6 meses • Carrera en línea recta • Deportes sin pivotar rodilla

6 meses • Todo tipo de deportes

ción del proceso, evaluación, información y preparación del mismo para su paso al área quirúrgica en la mejores condiciones físicas, fisiológicas y emocionales. • Un Área Quirúrgica, con dos zonas claramente diferenciadas pero íntimamente relacionadas: la zona de preanestesia (o antequirófano) y la zona quirúrgica o quirófano propiamente dicho. • Un Área de Reanimación (URPA). Durante su estancia, la enfermera informará al facultativo de cualquier cambio que presente el paciente. El alta de esta unidad será dado por el anestesista cuando aquél cumpla los criterios preestablecidos. A continuación el enfermo regresa a la Unidad de Adaptación al Medio, bien desde quirófano directamente o bien desde la URPA, y siempre 17

Cirugía mayor ambulatoria en el ligamento cruzado anterior

está acompañado de un familiar. La enfermera de esta unidad continuará la vigilancia, valorará todas las constantes y supervisará apósitos de la herida, tolerancia, dolor, etc., siguiendo los protocolos estandarizados. Un consenso manifiesto en la definición de los criterios de alta (Tabla 2) permite que el alta administrativa se firme por el especialista y el anestesiólogo a la salida del quirófano y de la URPA, respectivamente; por otro lado, los trámites para el alta de la unidad y, por tanto, para el traslado al domicilio se llevan a cabo por la propia enfermera. Ésta deberá, asimismo, entregar toda la documentación e instrucciones del facultativo responsable, y recordará al interesado la llamada telefónica que recibirá al día siguiente para el control de su evolución. Se le brindará un teléfono de contacto directo las 24 horas del día con el personal de la unidad para la detección precoz de posibles problemas o complicaciones que puedan manifestarse en su domicilio: esa respuesta inmediata nos va a permitir una atención continuada al paciente y al familiar. Al abandonar la unidad, y siguiendo normas de la propia institución, el enfermo es acompañado por personal del centro hasta la puerta del hospital. Al día siguiente de la intervención se estableció el contacto telefónico previsto. Consideramos que es esencial y parte fundamental de la filosofía del programa de CMA instaurar una verdadera prolongación de los cuidados de enfermería. Al día siguiente de la intervención, la Consulta de Enfermería, recibe información completa de todas aquellas intervenciones realizadas, así como de las incidencias acaecidas, de tal forma que realiza un listado de los pacientes que han sido intervenidos en el programa y se encuentran en su domicilio. Tras confeccionar el listado procederá a llamar a cada uno de los pacientes siguiendo el protocolo establecido y haciendo hincapié en el nivel de dolor, estado de la herida, si ha manchado apósito o ha sangrado, estado anímico, etc. Ante cualquier eventualidad actuará según su criterio y seguirá la recomendación de acudir al hospital si lo creyese necesario. Llegado a este punto, el paciente será recibido y atendiendo prioritariamente en la Unidad. Posteriormente, se le indicará de nuevo cómo debe controlar el seguimiento de su evolución y los cuidados de la herida, se le recordará la fecha de revisión en el centro y se le brindará ayuda ante cualquier duda que le surja hasta entonces. Esta llamada nos permitirá reforzar la tranquili18

dad y confianza del paciente, y resolver dudas sobre instrucciones y cuidados pos­operatorios o de readaptación a su entorno habitual.

RESULTADOS Todos los pacientes fueron dados de alta dentro de las 12 horas siguientes de la intervención por cumplir los criterios establecidos, con una media de 465 minutos (362-588 min). El grado de dolor valorado por la escala EVA fue de 0 en el posoperatorio inmediato, de 1,2 ± 0,32 a la hora de la intervención y de 1,6 ± 0,23 en el momento del alta. Durante su estancia hospitalaria, 12 pacientes que presentaban picos de EVA superiores a 4 fueron tratados con dolantina i.v. En la primera revisión en consulta los valores de EVA presentaron una media de 1,8 ± 0,3, encontrándose el 94 % de los pacientes muy satisfechos. Todas las llamadas de control telefónico referían problemas menores o dudas que pudieron ser resueltas sin novedad. Ningún paciente precisó reingreso hospitalario o reintervención. Todos los pacientes consiguieron a la semana una movilidad pasiva 0-90˚; entre la 4ª y la 6ª semana, se alcanzó un balance articular (BA) activo Tabla 2

Criterios de alta domiciliaria • Deambulación con ayuda de bastones ingleses • Orientación tiempo-espacio • Constantes clínicas estables • No signos de alerta clínica posquirúrgicos o postanestésicos (sangrado, integridad nerviosa o circulación después de cirugía de extremidades…) • No náuseas ni vómitos. • Analgesia eficaz: dolor controlable con analgésicos orales (EVA inferior a 3) • Entrega del informe operatorio y de las pautas y recomendaciones posoperatorias • Presencia de un adulto responsable acompañante • Aceptación del alta por parte del paciente y del adulto responsable • Existencia de un teléfono de contacto hospitalario • Tolerancia a líquidos • Micción espontánea

Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, supl. 1, n.º 26, febrero 2006

A.P. Rosales, F. Santana, F. Álamo, R. Rosales, M.Á. García Espona, N. Prados

de 0˚ hasta 120˚ y pasivo de 0˚ a 135˚, con carga total de su peso corporal; entre la 7ª y 12ª semana, el BA activo fue completo. A los 6 meses se valoraron los resultados según el cuestionario del International Knee Documentation Comitte(2), resultados que se muestran en la Tabla 3; de forma que, a los seis meses, 29 pacientes refirieron sentir su rodilla como normal o casi normal.

DISCUSIÓN La CMA es una subespecialidad quirúrgica con gran futuro. Los porcentajes de procedimientos quirúrgicos realizados van aumentando progresivamente y aún no hemos llegado al límite de sus indicaciones. La aparición de nuevos sistemas organizativos permite que se vaya adaptando a las nuevas tecnologías y que, cada vez más, el ingreso hospitalario esté restringido a las intervenciones realmente complejas o más agresivas. Los criterios de seguridad en este tipo de cirugía han de ser muy estrictos, si queremos evitar la mala praxis que puede representar el enviar a su domicilio a un paciente que no se encuentra en las condiciones idóneas para ello. La colaboración constante entre los diferentes profesionales que participen en la CMA (traumatólogos, anestesiólogos, enfermería, administración...) es la mejor garantía para proporcionar la atención más eficaz a los pacientes intervenidos con este tipo de cirugía. La preparación adecuada del paciente permitirá que la CMA sea tan segura como la cirugía convencional, ya que irá enfocada a reducir los riesgos inherentes a la cirugía ambulatoria (seguridad) y a procurar que la experiencia sea lo mas agradable posible para el paciente y su familia. En el presente trabajo el grado de satisfacción de los pacientes estaba en consonancia con lo observado con otros autores(3), aunque indicar que este tipo de cirugía requiere la explicación clara para disipar posibles creencias erróneas respecto a que el no ingreso hospitalario podría mermar la calidad y nivel de supervisión del equipo médico o exponer al paciente a riesgos que no tendría en caso de hospitalización. La seguridad de la reconstrucción del LCA en régimen ambulatorio ha sido demostrada por diferentes autores. En 2005 Talwalkar(4) presenta su serie de 51 pacientes con lesión de LCA intervenidos bajo artroscopia y demuestra que dicha reconstrucción dentro de un plan de CMA Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, supl. 1, n.º 26, febrero 2006

Tabla 3

Clasificación IKDC

Pacientes

Normal

17

Casi normal

12

Anormal

1

Severamente anormal

0

constituye un procedimiento seguro y con una mínima morbilidad. Kao(5) en 1995 expresó en sus resultados cómo era posible este tipo de cirugía en pacientes adecuados sin perjuicio para ellos y con el consiguiente ahorro económico. Aunque la selección de la técnica anestésica(6) se hará en función del paciente y del tipo de intervención prevista (en nuestro caso, la reparación artroscópica del LCA) la anestesia en nuestros pacientes fue, como hemos comentado, locorregional por presentar una serie de ventajas: disminuye la sedación posoperatoria, reduce la incidencia de las náuseas y vómitos pos­operatorios, proporciona una buena analgesia en el posoperatorio inmediato, permite el inicio precoz de la ingesta y ofrece unas buenas expectativas de recuperación global. El control posoperatorio en CMA lo realizamos en la Unidad de Reanimación Post-Anestésica (URPA) en una primera fase, o en la Sala de Readaptación al Medio (SAM) o Sala de Reposo en una segunda. Realizando de forma multimodal el tratamiento del dolor posoperatorio. No utilizamos fármacos locales o intraarticulares en nuestra muestra, aunque algunos autores han reflejado el beneficio de la administración de bupivacaína(7) en el posoperatorio inmediato o el de morfina intraarticular(8) como factores que pueden ayudar al control del dolor posquirúrgico. Los valores encontrados en la escala EVA de los pacientes intervenidos en el presente trabajo nos muestran que se consiguió un control correcto del dolor, uno de los factores más importantes, no lo olvidemos, para llevar a buen término la CMA del LCA. Nosotros distinguimos tres fases en el proceso que ha de permitir dar el alta al paciente a su domicilio(9) el mismo día de la intervención. • Fase I: El paciente es trasladado del quirófano a la URPA, donde se despierta de la anestesia. • Fase II: El paciente pasa a la Sala de Readaptación al Medio; ya puede estar con los familia19

Cirugía mayor ambulatoria en el ligamento cruzado anterior

res, y habitualmente se instala en una butaca; inicia la dieta, se valoran las mejores pautas analgésicas orales, se revisa la zona quirúrgica si es necesario, se procura que miccione en algunos casos, se controla la hemorragia, etc. • Fase III: El paciente puede pasar ya a su domicilio. Ha superado algunos de las pruebas, como eñ test de Aldrete (una serie de criterios en torno al estado neurológico, la función respiratoria, características de la piel, hemodinámica y movilidad que los pacientes previamente sometidos a cirugía deben cumplir para ser dados de alta) y los criterios generales de alta. Se le proporciona la medicación que precisará los primeros días y se le informa exhaustivamente de las condiciones de este periodo, recomendaciones específicas, formas de contacto con

el centro hospitalario, fechas de citación a consulta, etc. A modo de conclusión consideramos, por tanto, que un programa de cirugía mayor ambulatoria deberá seguir un circuito perfectamente definido y protocolizado de forma multidisciplinar para que el proceso que el avance tecnológico nos permite aplicar se lleve a cabo dentro de los niveles de excelencia, calidad y humanización que la sociedad y nuestra profesionalidad nos exigen. Los resultados de nuestro trabajo prueban que la reparación artroscópica del LCA puede realizarse e incluirse dentro de un programa de CMA de forma segura y con la misma calidad que la que recurre al ingreso hospitalario pero sin los inconvenientes de este procedimiento para el paciente.

BIBLIOGRAFÍA 1 Vilarrubias Guillamet JM. Patología del aparato extensor de la rodilla. JIMS 1986. 2 Hefty F, Muller W. Evaluation of knee ligament injures with the IKDC form. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1993; 1: 226-34. 3 Krywulak SA, Mohtadi NG, Russell ML. Patient satsfaction with inpatient versus outpatient reconstruction of the anterior cruciate ligament: a randomised clinical trial. Can J Surg 2005; 48 (3): 201-6.

20

4 Talwalkar S, Kambhampati S, De Villiers D, Booth R, Stevenson Al. Day case anterior cruciate ligament reconstruction: a study of 51 consecutive patients. Acta Ortho Belg 2005; 71 (3): 309-14. 5 Kao JT, Giangarra CE, Singer G, Martín S. A comparison of outpatient and inpatient anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Arthroscopy 1995; 11 (2): 151-6. 6 Rawal N. Analgesia en cirugía mayor ambulatoria. Br J of Anaesth 2001; 87: 73-87.

7 Kaeding CC, Hill JA, Katz J. Bupivacaine use after knee arthroscopy: pharmacokinetics and pain control study. Arthroscopy 1990; 6: 33-9. 8 Stewart DJ, Lambert EW, Stac KM, Pellegrini J. The effect of intraarticular methadone on postoperative pain following anterior cruciate ligament reconstruction. 9 García-Aguado R, Viñoles F, Moro B. Manual de Anestesia Ambulatoria. Sociedad Valenciana de Anestesologia, Reanimacion y TerapÉutica del dolor, 2004.

Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, supl. 1, n.º 26, febrero 2006

Cirugía artroscópica de hombro y bloqueo paraescalénico: una asociación eficiente en las unidades de alta precoz A. López-Andrade Jurado(1), J. Tercedor Sánchez(2), A. Almazán Duro(1), C. Marquina Peñalver(1), M. Amat Arcos(1), J.I. Eugenio Díaz(2) Servicio de Anestesia y Reanimación. (2)Servicio de Traumatología y Ortopedia Hospital Virgen de las Nieves. Granada

(1)

Correspondencia: Anastasia López-Andrade Jurado Av. de Pulianas, 18 18012 Granada E-mail: [email protected]

Objetivo: Valorar las características técnicas, eficacia y complicaciones del bloqueo paraescalénico del plexo braquial (BPE) en la cirugía artroscópica del hombro. Pacientes y métodos: Estudio prospectivo en 33 pacientes consecutivos, cirugía artroscópica de hombro bajo anestesia por BPE utilizando 20 mL mepivacaína 1,5 % bicarbonatada y 20 mL ropivacaína 0,5 % en una unidad de alta precoz (UAP) de hospital docente de tercer nivel. Se recogen datos sobre características de los pacientes, procedimientos, abordaje, monitorización, eficacia, duración de analgesia, complicaciones, estancia hospitalaria y satisfacción. Resultados: El bloqueo se consideró excelente en 31 pacientes (94 %). Dos precisaron sedación profunda. Signos precoces: incoordinación motora brazo-hombro (84,8 %), money-sign (72,7 %). El bloqueo motor incluía especialmente músculo deltoides (78,8 %). Analgesia: 10-15 horas (media: 13,03 h). Ningún paciente precisó analgesia en el hospital. Alta el mismo día antes de 11 horas desde ingreso. Síndrome de Horner leve y pasajero: 21 pacientes (81,8 %); parálisis del recurrente: 1 paciente; síndrome de Bezold-Jarisch: 1 paciente; punción de vena yugular externa: 2 pacientes. No parálisis frénica, neumotórax ni complicaciones neurológicas. Satisfacción pacientes y sanitarios: 100 %. Conclusiones: El bloqueo paraescalénico del plexo braquial constituye una técnica anestésica efectiva, sencilla y segura en cirugía artroscópica de hombro en especial en las UAP.

Aim: To assess the technical characteristics, efficacy and complications of para-Scalenus brachial plexus block in arthroscopic shoulder surgery. Patients and methods: Prospective study on 33 consecutive patients; arthroscopic shoulder surgery under para-Scalenus blockage anaesthesia using 20 mL 1.5 % mepivacaine in bicarbonate and 20 mL 0.5 % ropivacaine in an Early Discharge Unit (EDU) at a tertiary level teaching hospital. Patient characteristics, procedures, approach, monitorisation, efficacy, analgesia duration, complications, duration of admission and patient satisfaction were assessed. Results: The block was considered to be excellent in 31 patients (94 %). Two patients required deep sedation. Early signs: motor arm - shoulder incoordination (84.8 %), money sign (72.7 %). The motor blockage predominantly involved the deltoid muscle (78.8 %). Duration of analgesia: 10 to 15 hours (mean, 13.03 hours). No patient required analgesia while in the hospital. Discharge on the same day, less than 11 hours after admission. Mild and transient Horner syndrome in 21 patients (81.8 %), N. recurrens paralysis (1 patient), Bezold-Jarisch syndrome (1 patient). Puncture of the V. jugularis externa (2 patients). There were no cases of diaphragmatic paralysis, pneumothorax or neurologic complications. Both the patient and the health care personnel satisfaction level were 100 %. Conclusions: Para-Scalenus block of the brachial plexus is an effective, simple and safe anaesthetic technique in arthroscopic surgery of the shoulder, particularly in EDU.

Palabras clave: Bloqueo paraescalénico. Artroscopia. Cirugía de hombro. Unidad de alta precoz. Analgesia. Plexo braquial.

Key words: Para-Scalenus block. Arthroscopy. Shoulder surgery. Early Discharge Unit. Analgesia. Brachial plexus.

Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, supl. 1, n.º 26, febrero 2006 (21-34)

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Cirugía artroscópica de hombro y bloqueo paraescalénico…

INTRODUCCIÓN Los buenos resultados que se obtienen con el tratamiento artroscópico de diversas patologías de hombro, hace que la demanda se esté incre­ mentando día a día. Actualmente el tratamien­ to artroscópico de las inestabilidades del hombro ha alcanzado su madurez y ya es el gold standard con el que tienen que compararse procedi­ mientos futuros(1, 2). Las afecciones del espacio subacromial au­ mentan con la edad, especialmente las roturas del manguito de los rotadores. Los avances de la medicina permiten a la gente de edad que se mantenga más años activa; así, las personas de edad con baja demanda funcional y roturas, has­ ta ahora, asintomáticas del manguito de los ro­ tadores, solicitan, cada vez con más frecuencia, tratamiento de su patología de hombro con el fin de poder incrementar su nivel de actividad. Esto, unido al mejor conocimiento de la historia natural, inicialmente asintomáticas, del mangui­ to de los rotadores(3), está haciendo que en las unidades de cirugía mayor ambulatoria se esté necesitando que tratemos, de forma cada vez más eficiente, estas patologías. La anestesia locorregional (ALR) ofrece claras ventajas frente a la anestesia general (AG) en la cirugía del hombro, especialmente en cirugía ar­ troscópica. Además de eliminar la necesidad de manipulación de la vía aérea y otros riesgos liga­ dos a la AG, proporciona excelente anestesia quirúrgica y relajación muscular y una prolonga­ da analgesia posoperatoria, disminuyendo clara­ mente la incidencia de náuseas y vómitos en esa fase y acortando la estancia en la sala de reani­ mación(4, 5). Por otro lado, la utilización del bloqueo del ple­ xo braquial resulta rentable frente a la aneste­ sia general(6) por la suma de varios factores: me­ nor tiempo de utilización de quirófano, ahorro de fármacos, disminución de estancia hospitalaria y de inversión de recursos humanos. Si el bloqueo, además, se realiza en una sala independiente, el índice de ocupación de quirófano se ve clara­ mente favorecido. Es frecuente incluso que el pa­ ciente no precise estancia en reanimación tras el procedimiento quirúrgico. El bloqueo del plexo braquial supone también un periodo de analge­ sia posoperatoria más prolongado con más rápi­ da recuperación, de forma que el paciente puede ingerir alimento e iniciar rehabilitación más pre­ cozmente que tras AG. La valoración global del 22

paciente y del equipo quirúrgico es alta, al menos tan satisfactoria como la observada tras anestesia general. Por lo que respecta a los efectos inde­ seables de la ALR y complicaciones, la incidencia es baja y previsible. Un aspecto interesante de la cuestión es la existencia de estudios que sugieren alteraciones desfavorables de la respuesta inmu­ ne durante la AG, que no aparecerían al aplicar técnicas de anestesia locorregional. Esta circuns­ tancia es de especial importancia cuando se trata de pacientes inmunocomprometidos (edad avan­ zada, diabetes, terapia inmunosupresora, enfer­ medades crónicas o debilitantes, etc.(7,8). Las unidades de cirugía de alta precoz (UCAP) son el resultado del notorio avance entre otros de la cirugía artroscópica y de la aplicación de técnicas más seguras y eficaces de anestesia lo­ corregional, que posibilitan unos tiempos y pro­ cedimientos quirúrgicos globales impensables hace sólo unos pocos años. En concreto, la ALR para cirugía de hombro por abordaje artroscó­ pico está permitiendo alta hospitalaria el mismo día de la intervención, cumpliendo los objetivos de forma eficiente y con óptima satisfacción por parte del usuario y de los profesionales sanita­ rios implicados. Los resultados alentadores de un estudio pre­ liminar comparativo en artroscopias de hombro bajo anestesia general versus bloqueo interes­ calénico del plexo braquial realizado en nues­ tra unidad(9) han motivado que todas las inter­ venciones de cirugía de hombro por artroscopia fueran programadas con anestesia regional, siempre que concurrieran los criterios generales admitidos como idóneos para una unidad de ci­ rugía de alta precoz. Si bien existen varias técnicas para conseguir el bloqueo del plexo braquial de forma adecuada para cirugía artroscópica del hombro, el aborda­ je supraclavicular consigue un bloqueo más ho­ mogéneo y eficaz del plexo, dado que interesa a ramas nerviosas que abandonan pronto la vaina del tronco nervioso, incluso las ramas inferiores del plexo cervical superficial. Entre las numerosas técnicas propuestas destacan la vía interescaléni­ ca de Winnie y la llamada “paraescalénica”, que consiguen un bloqueo más adecuado de ambos plexos. Otros abordajes descritos que se realizan más cerca de la clavícula, como el supraclavicu­ lar de Kuhlenkampff(10,11), perivascular de Win­ nie y Collins(12), presentan más riesgo de pun­ ción vascular o neumotórax por realizarse más cerca de la pleura(13). Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, supl. 1, n.º 26, febrero 2006

A. López-Andrade, J. Tercedor, A. Almazán, C. Marquina, M. Amat, J.I. Eugenio

Recientemente hemos elegido el abordaje paraescalénico descrito ini­ cialmente por Vongvises en 1979(14), publicado por Dalens en niños(15) en 1987 y utilizado por algunos grupos de nuestro país con excelentes resul­ tados en amplias series de pacien­ tes(16‑18) en lugar de la vía interes­ calénica “clásica” de Winnie, más generalizada a nivel mundial, porque a nuestro entender presenta cierta ventajas como más fácil abordaje, me­ nor número de complicaciones descri­ tas y eficacia suficientemente proba­ da. Además la curva de aprendizaje de este tipo de bloqueo ha resultado más corta, como se ha resaltado re­ cientemente, (“interescalénica baja para aprendices”) (Hazdic, 2005), lo Figura 1 que lo hace especialmente interesan­ te en una unidad con actividad docen­ te como la nuestra. Presentamos un estudio prospectivo de una se­ rie de pacientes consecutivos sometidos a cirugía artroscópica de hombro en nuestra unidad de ci­ rugía de alta precoz (UCAP) y anestesiados me­ diante bloqueo paraescalénico del plexo braquial (BPE); se analizan diversos aspectos de la técnica: eficacia, inconvenientes y complicaciones.

MATERIAL Y MÉTODOS El estudio incluye a 33 pacientes consecutivos programados para cirugía artroscópica de hom­ bro, intervenidos por el mismo equipo quirúrgico y anestésico, en una UCAP de hospital docente de tercer nivel, entre los meses de marzo y oc­ tubre de 2005. En la Tabla 1 se detallan los da­ tos demográficos y su estado físico. Todos fue­

ron informados del procedimiento y firmaron su consentimiento en la consulta preanestésica. Los criterios de exclusión comprendían imposibili­ dad de cirugía ambulatoria, contraindicación de la ALR y rechazo de ésta por parte del paciente. Tras su ingreso se canalizó una vía venosa pe­ riférica, y se inició el protocolo previsto (monito­ rización, antibioterapia profiláctica, HBPM, pre­ paración del material y campo para la técnica de ALR). En una sala independiente de quiró­ fano (Reanimación) se procede a la técnica de ALR. Allí se ofrece una explicación detallada del proceso anestésico previsto (analgesia posope­ ratoria esperada y sus características, sedación intraoperatoria consciente, etc.) y se destaca la importancia de su colaboración. El paciente es colocado en posición supina con la cabeza en una almohada (para evitar la con­ gestión de la vena yugular externa y, por tan­

Tabla 1

Datos demográficos y estado físico mínimo

máximo

media

desv. típica

mediana

Edad (años)

16

73

48,91

14,4

51

Peso (kg)

53

115

76

14,3

72

Talla (cm)

150

181

164,7

7,7

162

ASA (n)

Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, supl. 1, n.º 26, febrero 2006

I (18); II (14); III (1)

23

Cirugía artroscópica de hombro y bloqueo paraescalénico…

Figura 2

to, su punción accidental); el brazo se reclina sobre la cama para poder observar fácilmente las respuestas motoras tras el estímulo del ple­ xo braquial, tanto en el propio brazo como en el músculo pectoral mayor. El equipo básico para realización de la técnica consistió en: paños y gasas estériles, dos jeringas de 20 mL con el anestésico local, guantes esté­ riles, lápiz de marcaje, regla y electrodo superfi­ cial, jeringa de 5 mL con aguja subcutánea para infiltración de la piel, aguja neuroestimuladora aislada de 3,5 cm de largo y bisel corto y neu­

Figura 3

24

roestimulador periférico (Figura 1). Inicialmente se procede al reconoci­ miento de las referencias anatómicas, contando con la colaboración del pa­ ciente, que realiza diferentes cambios posturales para resaltarlas: rotación del cuello, inspiraciones profundas, elevación con lateralización de la cabe­ za, etc. Este periodo de tiempo inicial nos permite localizar con mayor exac­ titud el lugar de punción, y tiene ade­ más una función docente. Marcamos con lápiz en primer lu­ gar las referencias denominadas su­ perficiales, que incluyen: muesca del esternón (1), clavícula (2), haz clavicu­ lar del músculo esternocleidomastoi­ deo (ECM) (3), haz esternal del mis­ mo músculo (4), apófisis mastoides (5) y yugular externa (6) (Figura 2). Dado que las proporciones del hombro, ta­ maño del cuello y prominencia de los músculos son muy variables entre pacientes, y ante posible dificultad en su reconocimiento, estimamos prin­ cipalmente las tres referencias óseas: muesca del esternón, clavícula y apófisis mastoides, y me­ diante diferentes maniobras encontramos el res­ to de referencias: así, por ejemplo, la elevación del cuello a la vez que se lateraliza al lado con­ trario resalta los haces musculares del ECM, y la compresión por encima de la clavícula, la manio­ bra de Valsalva o las inspiraciones profundas ha­ rán más visibles los músculos escalenos y la vena yugular externa. Otra maniobra que nos ha resulta­ do especialmente útil es la palpación del latido de la arteria subclavia en el triángulo supraclavicular; para facili­ tarla indicamos al paciente que eleve el hombro o intente alcanzar su rodilla ipsilateral con la mano. El fundamento de esta maniobra es que el plexo bra­ quial está situado constantemente de­ trás de la arteria subclavia y entre los músculos escaleno anterior y medio; por tanto, es siempre interescalénico y retroarterial. Este proceder es exactamente in­ verso al descrito para el bloqueo peri­ vascular subclavio por Winnie(12), y ha sido de gran utilidad en pacientes con características anatómicas que ha­ cían difícil o dudosa la identificación Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, supl. 1, n.º 26, febrero 2006

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del surco interescalénico en la forma clásica y como una confirmación en aquellos en que la palpación fue fácil de realizar. También es útil para aque­ llos anestesiólogos en su etapa de aprendizaje para confirmar la ubica­ ción del punto de entrada de la agu­ ja de punción. Lugar de punción: Con la cabe­ za del paciente sobre una almohada y girada hacia el lado contrario, loca­ lizamos con los dedos palpadores (ín­ dice y medio de la mano no dominan­ te) el latido de la arteria subclavia (en la base del triángulo supraclavicular y por detrás de la inserción clavicular del ECM); después ascendemos con ellos en vertical apoyando los pulpejos en el músculo escaleno medio y en ese mo­ Figura 4 mento indicamos al paciente que rea­ lice una inspiración forzada (oler fuer­ temente); entonces la punta de nuestros dedos caen en una pequeña depresión, el surco inter­ escalénico. Esto suele ocurrir a unos 3 cm de la clavícula y 1-1,5 cm lateral al borde posterior del ECM. Ahí marcamos el punto teórico de punción (Figura 2). De cualquier forma, cuando es difícil encontrar el surco interescalénico, o para confir­ mar el lugar de punción, marcamos el punto a 3 cm por encima de la clavícula (a nivel del lati­ do de la arteria subclavia) y 1 cm lateral al borde posterior del ECM (Figura 3). Estas referencias medibles y simplificadas fueron recogidas como un muestreo en todos nuestros pacientes. Utilizamos pequeñas dosis de midazolam (1-2 mg) para conseguir que el paciente se en­ cuentre cómodo y cooperativo durante la loca­ lización del plexo. La sedación excesiva es no sólo innecesaria sino que dificulta la coopera­ ción del paciente durante la evaluación de refe­ rencias anatómicas. Además, la administración de midazolam tiende a disminuir el tono de los músculos escalenos y esternocleidomastoideo, lo que hace más difícil la palpación y la identifi­ cación de estas referencias. A continuación esterilizamos la piel y coloca­ mos los paños de forma que nos permitan ob­ servar hombro, brazo y músculo pectoral mayor. Infiltramos después el anestésico local de forma tangencial y en un solo punto subcutáneo en el lugar elegido para insertar la aguja, solamente en el plano del tejido subcutáneo fino, ya que el plexo braquial es muy superficial en esta loca­ Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, supl. 1, n.º 26, febrero 2006

lización; una inserción más profunda de la agu­ ja podría dar lugar fácilmente a la inyección en la envoltura braquial del plexo, lo que supondría una dificultad posterior para obtener respuestas musculares al estimular los nervios. Tocamos el surco interescaleno con los dedos índice y medio de la mano palpadora; después, se separan ligeramente los dedos de forma que el dedo medio ejerce presión (esto hace que se vea mejor la yugular externa), y con el índice traccionamos la piel para facilitar la inserción y penetración de la aguja. En el punto elegido el plexo braquial es más ancho, por lo que la aguja se insertará entre los dedos que palpan, con el bisel hacia fuera, en un ángulo casi perpendicular al plano de la piel (con lo que se previene la punción vascular) y ligera­ mente caudal (minimizando así la inserción acci­ dental de la aguja hacia la médula espinal cervi­ cal) (Figura 4). La mano palpadora no se debe mover durante todo el procedimiento de realiza­ ción del bloqueo: de esta forma, podremos re­ cordar de forma precisa los cambios de dirección del ángulo de inserción de la aguja cuando sea necesario. Fijamos el neuroestimulador inicialmente a 0,6 mA (2 hertzios, 300 mseg). La aguja se ade­ lanta lentamente hasta obtener el estímulo del plexo braquial (contracción de los músculos pec­ toral mayor, deltoides, bíceps, tríceps o cualquier contracción de la mano o del antebrazo), lo que indica que estamos cerca de la vaina; reducimos 25

Cirugía artroscópica de hombro y bloqueo paraescalénico…

entonces la intensidad a 0,2-0,4 mA y, si conti­ núan las contracciones musculares, considerare­ mos que estamos dentro de la vaina, lo que ocu­ rre a una profundidad de inserción de 1-2 cm en la mayoría de los pacientes. Se procede aho­ ra a la inyección lenta de 35-40 mL de anestési­ co local, con aspiración intermitente, para evitar la inyección intravascular (Figura 4). Se ha utili­ zado como solución anestésica para el bloqueo 20 mL de mepivacaína al 1,5 % con bicarbonato sódico 1 molar (1/10 v:v) y 20 mL de ropivacaína al 0,5 %. Al finalizar la inyección de la dosis to­ tal observamos, sobre todo en pacientes delga­ dos, una tumoración en la fosa supraclavicular, que masajeamos suavemente durante un minu­ to para lograr una mejor distribución del anesté­ sico local dentro de la fascia perivascular. Consideramos que el bloqueo se ha producido cuando comprobamos la pérdida de la coordina­ ción motora del brazo y hombro con frecuente asociación del llamado “signo del dinero” (money sign). El paciente está entonces listo para en­ trar en quirófano. En algunos pacientes se reali­ zó infiltración cutánea del portal posterior con lidocaína 2 % si se consideraba necesario. En quirófano los pacientes se colocan en de­ cúbito lateral con tracción del miembro de 5-7 kg según complexión, con monitorización com­ pleta (pulsioximetría, capnografía, EKG, presión arterial incruenta). Oxigenación mediante gafas nasales 3 lts/mn. En todos los pacientes se admi­ nistró propofol a 0,5-1 mg/kg/h, remifentanilo a 0,02-0,05 µg/kg/m y bolos de 1 mg de midazo­ lam cada 15-20 minutos para mantener una se­ dación consciente (grado 3 de sedación de la Tabla 2

Tipo de intervención artroscópica

Síndrome subacromial

Nº de pacientes

 %

18

54,5

Síndrome subacromial con lesión del tendón del m. supraespinoso

10

30,3

Luxación recidivante

5

15,2

26

escala de White y de Ramsay); dosis más altas fueron consideradas como sedación profunda (grado 5 de las mismas escalas)(16). Perfusión de uradipilo a 0,7-1 mg/kg/h para hipotensión con­ trolada y aislamiento del medio mediante paños y tapones auriculares. El bloqueo fue valorado como excelente si el paciente no percibió ninguna molestia durante la intervención, incompleto si precisó medicación adicional (sedación profunda) y nulo si necesitó anestesia general o si las maniobras de punción/ neuroestimulación del plexo fracasaron. Todos los pacientes fueron incluidos en una base de datos diseñada al efecto para este estu­ dio (SPSS 12.05) y disponible de rutina para esta y otras técnicas de ALR en la unidad. Se conside­ raron los siguientes parámetros: datos de filia­ ción (edad, sexo, peso, talla, números de iden­ tificación clínica), antecedentes de neuropatías o HTA, ASA, tipo de intervención, datos de refe­ rencias del punto de punción, dificultad de rea­ lización, número de punciones, tiempo de lo­ calización, respuestas motoras encontradas, incidencias de la punción, incidencias derivadas del bloqueo del plexo, saturación periférica de O2 (Sp O2) antes de la técnica y en el posopera­ torio, con una fracción inspirada de O2 de 0,21 (FiO2 aire), exploración sensitivo-motora a los 15 minutos, infiltración anestésica del portal poste­ rior, incidencias intraoperatorias, valoración de la eficacia del bloqueo por parte del anestesiólo­ go, traumatólogo y paciente, tiempos de analge­ sia y bloqueo motor, duración de la estancia en Reanimación, necesidad de pernocta en el hos­ pital o de reingreso, y otras incidencias posope­ ratorias (evolución de la herida quirúrgica, capa­ cidad funcional, etc.). Algunos datos, incluido el nivel de satisfacción del paciente, se recogieron mediante encuesta telefónica durante la prime­ ra semana posintervención, y en la primera visita de revisión traumatológica.

RESULTADOS En la Tabla 1 se exponen los datos demográfi­ cos y estado físico de los pacientes. El tipo de in­ tervención realizada se especifica en la Tabla 2. El bloqueo se consideró excelente en 31 pa­ cientes (94 %) e incompleto en 2 (6 %). En to­ dos se localizó el plexo braquial. Ningún pacien­ te precisó reconversión a anestesia general. El tiempo de latencia con los anestésicos em­ Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, supl. 1, n.º 26, febrero 2006

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Tabla 3

Características de la técnica Anestésicos locales Nº de punciones

Mepicacaína 1,5 % (1 mEq bicarbonato sódico cada 10 mL) 20 mL ropivacaína 0,5 % 20 mL Una: 29 pacientes (87,8 %)

Dos: 4 pacientes (12,2 %)

Dificultad reconocimiento ref. anatómicas

Fácil: 13 pacientes (39,4 %)

Mediana: 10 pacientes (30,3 %)

Difícil: 10 pacientes (30,3 %)

Dificultad en la técnica

Mínima: 20 pacientes

Media: 20 pacientes

Máxima: 4 pacientes

3 cm supraclavicular

33 pacientes (100 %)

1 o 1,5 cm lateral al borde post-ECM

1 cm: 28 pacientes (85 %)

1,5 cm: 5 pacientes (15 %)

Localización respecto a la vena yugular interna

Delante: 24 pacientes (72,7 %)

Detrás: 9 pacientes (27,3 %)

Tiempo de localización

T-0 (inserción) 21 pacientes

pleados fue muy corto. Como signos preco­ ces (1-2 minutos tras finalizar la inyección) en­ contramos en 28 pacientes (84,8 %) pérdida de la coordinación de brazo y hombro, y en 24 (72,7 %) apareció el money sign (los pacientes lo realizan espontáneamente en la mayoría de los casos). En todos apareció una disminución de la sen­ sibilidad en las zonas cutáneas de la región del hombro, pero en 12 pacientes no pareció sufi­ ciente y consideramos mejor infiltrar el portal posterior para el artroscopio. Características de la técnica El reconocimiento de las referencias anatómicas para precisar el lugar de punción fue considera­ do fácil en 13 pacientes, de mediana dificultad en 10 y difícil en otros 10. Sin embargo, en todos el punto coincidió con las coordenadas previstas (3 cm por encima de la clavícula y 1 cm lateral al borde posterior del ECM [85 %] o a 1,5 cm de este mismo borde en 5 pacientes). Este punto es­ taba situado mayoritariamente por delante de la vena yugular externa. La localización fue inme­ diata en 21 pacientes y se prolongó hasta 3 mi­ nutos sólo en 3 pacientes (Tabla 3). Las respuestas motoras encontradas incluían indefectiblemente el músculo deltoides en 26 casos (78,8 %), el bíceps en 17 (51,5 %) y am­ Cuadernos de Artroscopia. Vol. 13, supl. 1, n.º 26, febrero 2006

T-1 (