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XXI ASAMBLEA GENERAL DE LA CONFERENCIA INTERAMERICANA DE SEGURIDAD SOCIAL XIV REUNION TECNICA CADAM MAR DEL PLATA ARGENTINA
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PROGRAMAS PARA EL ADULTO MAYOR
Introducción: En el presente trabajo entendemos al término “SALUD” con los alcances dados por la Organización Mundial de la Salud que lo ha definido como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad “. El derecho a la salud en todas sus formas y todos sus niveles, abarca los siguientes elementos esenciales: 1. Disponibilidad: contar con un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud, así como también, de programas sanitarios. 2. Accesibilidad: presenta las siguientes dimensiones. 9 No discriminación: los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a los sectores más vulnerables y marginados 9 Accesibilidad física: se refiere a la distribución geográfica de los establecimientos sanitarios, en relación con los sectores de población más vulnerables. 9 Accesibilidad económica: exige un principio de equidad, vinculado al poder adquisitivo de cada individuo. En este sentido, la carga de los gastos de salud no deben recaer desproporcionadamente sobre los hogares más pobres, en comparación con los hogares más ricos. 9 Acceso a la información: comprende el derecho a solicitar, recibir y difundir información. 3. Aceptabilidad: los establecimientos deben ser respetuosos de la cultura de las minorías, comunidades y pueblos. 4. Calidad: se refiere a la capacitación del personal (adecuadamente remunerados), al equipamiento hospitalario, medicamentos y suministro de agua potable. (1.”Derecho a la Salud en la Corte Suprema de Justicia de la Nación” Autor: Rodolfo Ariza Clerici).
Breve reseña normativa: Constitución de la Nación Argentina La Constitución Nacional de la República Argentina sancionada en el año 1994, incluyó dentro de los considerados Derechos Sociales, el derecho a la “Salud”, al establecer en su artículo 31º : "Esta Constitución, las leyes de la Nación que en su consecuencia se dicten por el Congreso de la Nación y los Tratados con las potencias 2
extranjeras son la Ley Suprema de la Nación…" y en su artículo 75 inciso 22, se confiere jerarquía constitucional a los Tratados Internacionales allí enumerados, entre ellos se encuentran: La Declaración Americana de los Derechos del Hombre ;Declaración Universal de Derechos Humanos; Pacto Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales; Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos; Convención americana de Derechos Humanos y la Convención de los Derechos del Niño. Los citados tratados internacionales por tener jerarquía constitucional Nacional no pueden ser desconocidos por las Constituciones de las Provincias ni por las Reglamentaciones del poder Ejecutivo Nacional, Provincial o Municipal. Así, la Declaración Universal de Derechos Humanos, en su artículo 25-1, reconoce el derecho de toda persona "a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad". La Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, dispone en su artículo XI sostiene que "toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a la alimentación, el vestido, la vivienda y la asistencia médica, correspondientes al nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad"; y en su artículo XVI afirma que "toda persona tiene derecho a la seguridad social que le proteja contra las consecuencias de la desocupación, de la vejez y de la incapacidad que, proveniente de cualquier otra causa ajena a su voluntad, la imposibilite física o mentalmente para obtener los medios de subsistencia". En su artículo XXXV establece que "Toda persona tiene el deber de cooperar con el Estado y con la comunidad en la asistencia y seguridad sociales de acuerdo con sus posibilidades y con las circunstancias" Numerosas constituciones provinciales, que han sido recientemente reformadas, han incorporado normas expresas que receptaron derechos vinculados a la defensa de la vida y la salud : Buenos Aires, Catamarca, Ciudad Autónoma de Buenos Aires , Chaco , Chubut, Córdoba , Formosa , Jujuy , La Pampa , La Rioja, Misiones , Río Negro , Salta, San Juan, San Luis , Santa Cruz , Santa Fe , Santiago del Estero, Tierra del Fuego y Tucumán.
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Análisis Socio Demográfico de la Población Adulta mayor Envejecimiento poblacional La Argentina es uno de los tres países latinoamericanos de mayor envejecimiento de la población en el que, a la reducción de los niveles de natalidad y mortalidad, se le agrega de manera determinante la influencia de la migración internacional desde fines del siglo XIX hasta mediados del siglo XX.
Normas internacionales establecen que la población de un país está envejecida, desde el punto de vista demográfico, cuando la proporción de la población de 65 años y más, supera el 7% del total. Al respecto, en nuestro país, la proporción de mayores de 65 años corresponde a un 9,89% (3.587.620 personas), similar a Cuba y por debajo de Uruguay (12,9%), lejos de los valores de países europeos y de Japón que se encuentra por arriba del 20%.
Población total país por jurisdicción y grupos de edad según Censo 2001 Político-territorial Totales Ciudad de Bs. As. Buenos Aires Catamarca Córdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Santiago del Estero Tierra del Fuego Tucumán
Total 36.260.130 2.776.138 13.827.203 334.568 3.066.801 930.991 984.446 413.237 1.158.147 486.559 611.888 299.294 289.983 1.579.651 965.522 474.155 552.822 1.079.051 620.023 367.933 196.958 3.000.701 804.457 101.079 1.338.523
0-14 10.247.695 468.961 3.678.933 113.416 817.651 321.583 354.991 127.324 344.661 183.414 211.664 84.369 96.604 458.379 364.827 152.026 171.443 387.034 192.689 115.233 63.419 791.848 286.911 34.175 426.140
15-64 22.424.815 1.828.732 8.687.152 197.024 1.923.488 545.406 569.039 258.645 703.499 276.046 363.907 185.278 174.512 972.868 548.407 297.258 341.786 626.993 378.199 224.268 123.396 1.861.649 460.705 63.941 812.617
65 y más 3.587.620 478.445 1.461.118 24.128 325.662 64.002 60.416 27.268 109.987 27.099 36.317 29.647 18.867 148.404 52.288 24.871 39.593 65.024 49.135 28.432 10.143 347.204 56.841 2.963 99.766
Fuente: INDEC, Censo 2001
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El análisis de los indicadores demográficos: esperanza de vida al nacer, tasas de natalidad, mortalidad, reproducción, fecundidad y crecimiento anual; nos permite dimensionar con mayor precisión el proceso del envejecimiento poblacional en la Argentina y estimar sus perspectivas futuras.
Indicadores demográficos
Tasa
1980-85
1985-90
1990-95
1995-2000
2000-2005
70,2
71,0
72,1
73,1
74,5
Varones
66,8
67,6
68,6
69,7
70,8
Mujeres
73,7
74,6
75,7
76,8
78,1
anual
media
de
23,1
21,8
20,8
19,9
19,1
media
de
8,5
8,5
8,2
8,0
7,8
Tasa de mortalidad infantil
32,2
27,1
24,3
21,8
18
1,5
1,5
1,4
1,3
1,2
de
3,2
3,0
2,8
2,6
2,4
Tasa de crecimiento anual
15,2
14,2
13,3
12,6
12
natalidad, 0/00 Tasa
anual
mortalidad, 0/00
por mil nacidos vivos Tasa
de
reproducción
bruta, por mujer Tasa
global
fecundidad, por mujer
medio, 0/00
Principalmente se observa: 5
Aumento de la esperanza de vida Diferenciación significativa del proceso de envejecimiento en la población femenina con respecto a la masculina Disminución progresiva de las tasas de natalidad, mortalidad general e infantil y de las tasas de reproducción, fecundidad y crecimiento.
Transición Demográfica
La Argentina ha ingresado en la sub - fase final de la transición demográfica, de acuerdo a la tipología creada por el CELADE en 1995 la cual se basa en el análisis de los valores de las tasas vitales observadas en la década pasada. Conforme a dicha tipología se encuentra en etapa de Transición Avanzada por presentar en la actualidad tasas reducidas: de natalidad 19,1; mortalidad 7,8 y tasa de crecimiento anual de 1,21.
Indice de Dependencia de las personas de Edad
Los cambios en la composición por edades repercuten en las tasas de dependencia. El índice de dependencia de las personas de edad, es definido como la relación entre la población de 60 y más años de edad y la población de entre 15 y 59 años de edad, (PEA). Dicho índice oscila entre el 0.22% y el 0.25% en la mayoría de los países desarrollados; en la Argentina, en el año 2001, el rango fue de 0.23%.
El aumento de las tasas de dependencia significa un incremento de los gastos públicos de protección social, pensiones, servicios sociales, sanidad y una carga para la población activa.
Cabe señalar que en el cálculo de esta relación entre PEA y Población Económicamente Pasiva no se excluye a la población que se encuentra desocupada, y sub ocupada, con lo cuál el índice de dependencia real sería aún mucho más elevado.
Principales características de la población adulta mayor en la Argentina
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Dentro de los distintos aspectos que caracterizan a la población adulta mayor en la Argentina podemos señalar como más significativos los siguientes rasgos:
En la actualidad la población de 65 y más años no sólo ha crecido más rápidamente que la población total dando lugar a un marcado proceso de envejecimiento, sino que también sufre sus propios procesos de envejecimiento y feminización, dado que la población femenina ha ido envejeciendo a tasas más altas que las masculinas.
La población adulta mayor se diferencia notablemente de todos los grupos de poblaciones definidos en función de la edad. Este segmento es el más amplio de los grupos funcionales y está sólo acotado por su límite inferior: 60 años y extendido hasta la edad de la mayor de todas las personas.
El estado conyugal es una de las características que más distingue a los adultos mayores de la población adulta. Principalmente por su condición de viudez, donde se observa que la mayoría de las adultas mayores están sin pareja una parte importante de su vida.
A medida que aumenta la edad también crece la proporción de personas que viven solas o en hogares unigeneracionales.
Las mujeres mayores habitan en mayor proporción que los hombres en hogares multi - generacionales.
El 11,5% de los hombres y el 21,8% de las mujeres de más de 65 años viven en hogares unipersonales.
Sumadas las proporciones de hogares unipersonales y los unigeneracionales, la población adulta mayor numéricamente representa el más amplio de los grupos funcionales de edad.
Casi la mitad de la Población adulta mayor no convive con otras generaciones. En el Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA) supera el 50%. Del mismo modo que se verticalizan las pirámides de población como producto del envejecimiento, se verticalizan las familias. Cada vez hay más personas viejas y United Nations World, Populations Prospects, the 1998, Revisions, New York, 1999, CELADE, Estimaciones y proyecciones de población vigente 7
menos jóvenes que se pueden hacer cargo de ellas. Son generaciones que se suceden dentro de una misma familia en continuidad vertical pero sin parientes horizontales o laterales.
El proceso de envejecimiento tiene un efecto diferencial por sexo, por estrato socioeconómico, por residencia rural o urbana, por cohorte de edad y, en general, por la historia que cada uno va acumulando durante todo el curso de la vida. Dentro de estas diferencias hay dos aspectos que tienen una alta incidencia en las características de ésta población: La educación efectuada en edades tempranas, cuya observación permite predecir características futuras. Los cambios en la vejez relacionados con lugar de residencia y salida del mercado laboral. Con respecto a la distribución en el territorio nacional es de destacar que la mayor concentración de adultos mayores se encuentra en la Región Pampeana, principalmente en el AMBA, donde presentan una mayor longevidad con respecto a oras zonas.
Situación social Como resultado de procesos sociales y económicos de mediano y largo plazo se ha configurado una nueva estructura social en la Argentina. Los rasgos más llamativos con respecto a los grupos sociales son la persistencia y profundización de la pobreza en la población en general y en algunos grupos etáreos específicos, principalmente los menores de 18 años y los ancianos. Con una pirámide de edades altamente envejecida muchos más ancianos y menor número de niños se evidencian otros efectos socio demográficos significativos, un cambio en la composición y distribución de los hogares, mayor número de personas que viven solas, hogares constituidos sólo por adultos mayores, disminución de la familia con desaparición progresiva de la contención vertical y aumento de la horizontal.
La estructura social se ha conformado en un modelo de creciente acción exclusionaria. A tal efecto, la distribución regresiva del ingreso acompañada de alta y constante desocupación, han dado como resultado un aumento de la pobreza y exclusión. 8
Podemos decir que nos encontramos con la llegada de una nueva situación l se traduce en una inadaptación de los viejos métodos de gestión de lo social, que
va más allá de los acuciantes problemas de financiamiento y de las
penosas disfunciones de los organismos del Estado, pone en tela de juicio los principios organizadores de la solidaridad social y el fracaso de la concepción de los derechos sociales para ofrecer un marco satisfactorio en el cual pensar la situación social.
Actualmente la sociedad se enfrenta con dos tipos de desigualdades: las persistentes, que ponen en evidencia las estadísticas sobre distribución de ingresos, vivienda, etc.; y nuevas formas más individuales con respecto al trabajo, el salario y el endeudamiento, movilizadas por la desocupación o las condiciones de vida.
El concepto central es hoy en día mucho más el de precariedad o vulnerabilidad que el de riesgo, el riesgo se vuelve mucho más individualizado y aparecen nuevas formas de inseguridad tanto económica como social. Los indicadores utilizados para medir las necesidades básicas insatisfechas (NBI) y línea de pobreza los ubican en una mejor posición, por no tener en cuenta, dichos índices, otras necesidades propias de este segmento (gasto de medicamentos, alimentación adecuada, vivienda adaptada a su dependencia funcional, apoyo de cuidadores, etc,) que puedan dar cuenta de su grado de riesgo y vulnerabilidad, 2
La información que se dispone para el seguimiento de estos procesos proviene de fuentes cuantitativas, que resultan insuficientes para comprender la forma en que los actores sociales se ubican en una estructura cambiante, pues sólo aportarían una parte de la visión.
Las categorías de análisis: pobreza por necesidades básicas insatisfechas y según posicionamiento respecto a la línea de pobreza y las tipologías que se desprenden de ellas dan cuenta de posiciones fijas, permanentes en lugares determinados de la 2
Indice de Desarrollo Humano
Informe de Competitividad de las provincias (CER, Centro de Estrategias regionales) Medición de pobreza según NBI INDEC Medición de pobreza con el método de línea de pobreza Identificación de condiciones de riesgo en adultos mayores
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estructura social, que hacen necesario analizar la naturaleza de los procesos que conducen a situaciones de desigualdades por lo cual sería necesario evaluar la importancia de las nociones de precariedad y vulnerabilidad. Los estudios tradicionales nos aportan indicadores representativos de bienestar económico, capital humano y calidad de vida. Los más utilizados son los relativos a ingreso, educación, salud, vivienda y empleo. Faltaría complementar con estudios cualitativos que posibiliten un conocimiento integral de los universos bajo análisis, teniendo en cuenta sus características propias, lo cual permitirá segmentar las poblaciones objetivo en áreas homogéneas de riesgo y encausar acciones que contemplen sus particularidades.
Cobertura de Salud de Argentina 2 0
0 1
2 0 0 3
Millones Subsector
Habitantes
Millones Porcentajes
Habitantes
Porcentajes
Obra Sociales
18.4
50 %
17.5
47.2%
Mutual y/o Prepagas
2.9
8
2.8
7.5
Obras Sociales y Prepagas
1.5
4
1
2.7
Solo Sector Público
13.7
38
17.8
48
Totales
36.6
100
37.1
100
Doble Cobertura
Fuente Fundación Isalud información 2003
Cobertura del Adulto Mayor en Argentina Habitantes Población Total País Población >65 años y más % Afiliados al PAMI al 30/09/05
36.260.130 3.587.620 9,9% 3.076.594
Con Cobertura
Sin Cobertura
2.917.760 8,05%
669.860 1,85%
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Afiliados al PAMI al 30/09/05 > 65
2.235.742
72.67 %
Elaboración Propia
Del total de población entre los 55 y 64 años (2.788.383), 811.816 corresponden a personas económicamente no activas y sin percepción de jubilación o pensión ( 29.11 %)
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Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP ) PAMI
Cobertura del INSSJP Dentro del Subsector de Obra Sociales el INSSJP es un actor muy importante, brinda cobertura a un padrón de 3.086.068. afiliados conformados de la siguiente manera:
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Reseña Histórica Por la sanción de la Ley N° 10932 del 13 de mayo de 1971 se creó el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, que fuera modificada por la Ley 25615 del 3 de julio del 2002. La citada Ley estableció que : “El Instituto tendrá como objeto otorgar —por sí o por terceros— a los jubilados y pensionados del régimen nacional de previsión y del Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones y a su grupo familiar primario, las prestaciones sanitarias y sociales, integrales, integradas y equitativas, tendientes a la promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, organizadas en un modelo prestacional que se base en criterios de solidaridad, eficacia y eficiencia, que respondan al mayor nivel de calidad disponible para todos los beneficiarios del Instituto, atendiendo a las particularidades e idiosincrasia propias de las diversas jurisdicciones provinciales y de las regiones del país.” Asimismo entre su cometido se estableció que: “El Instituto podrá prestar otros servicios destinados a la promoción y asistencia social de los afiliados, tales como subsidios, préstamos con o sin garantía real, vivienda en comodato mediante programas y asistencia financiera de la Secretaría de Estado de Vivienda, asesoramiento y gestoría previsional gratuitos, promoción cultural, proveeduría, recreación, turismo y todo otro servicio que el Directorio establezca. “ Con la reforma de la Ley N° 25.615 los legisladores dieron un gran avance para cumplir con los
objetivos de creación al disponerse que “Las prestaciones así
establecidas se considerarán servicios de interés público, siendo intangibles los recursos destinados a su financiamiento. “
Financiamiento del INSSJP
El Instituto para cumplir su objeto dispone de los siguientes recursos: a) El aporte de los beneficiarios de la Administración Nacional de la Seguridad Social y del Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones (SIJP), tengan o no grupo familiar calculado sobre los haberes de las prestaciones, incluido el haber complementario, equivalente al tres por ciento (3%) hasta el importe del haber mínimo y al seis por ciento (6%) sobre lo que excede dicho monto. 14
b) El aporte de los beneficiarios de la Administración Nacional de la Seguridad Social (Ex Caja de Jubilaciones para Trabajadores Autónomos), y SIJP (Ex Trabajadores Autónomos), tengan o no grupo familiar, del seis por ciento (6%) calculado sobre los haberes de las prestaciones, incluido el haber complementario. c) El aporte de los trabajadores autónomos en actividad del cinco por ciento (5%) del monto que corresponda a su categoría conforme a las disposiciones de la Ley Nº 24.241. d) El aporte del personal en actividad comprendido en el régimen nacional de jubilaciones y pensiones consistente en el tres por ciento (3%) de su remuneración conforme a las disposiciones de la Ley Nº 24.241. e) La contribución de los empleadores comprendidos en el régimen nacional de jubilaciones y pensiones, consistente en el dos por ciento (2%) de las remuneraciones que deban abonar a sus trabajadores. f)
El aporte que el Poder Ejecutivo nacional fije para los afiliados a que se refiere el art. 4º de la presente ley, importe que no será inferior al promedio por cápita que el Instituto erogue por afiliado y familiares a cargo.
g) El producido de los aranceles que cobre por los servicios que preste. h) Las donaciones, legados y subsidios que reciba. i)
Los intereses y las rentas de los bienes que integran ese patrimonio y el producido de la venta de esos bienes.
j)
Todo otro ingreso compatible con su naturaleza y fines.
k) Los aportes del Tesoro que determina la Ley de Presupuesto Nacional por cada período anual.
Oferta Prestacional
Los recursos operativos del INSSJ P correspondientes al ejercicio 2004 alcanzaron la suma de $ 3.370.- millones de pesos para afrontar la siguiente oferta prestacional.
Servicio de Salud
Promoción de la salud Prevención de la enfermedad Actividades de diagnóstico, tratamiento, recuperación y rehabilitación de la enfermedad. Programas de comunicación
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Servicio Social
Servicio de Control de las Prestaciones
Gestión para el Funcionamiento del Instituto
Subsidios Préstamos Vivienda Promoción cultural Recreación Turismo Otros Auditoría Médica Auditoría Social Encuesta de satisfacción Planeamiento Administración Auditoría operativa Auditoría contable
Prestaciones Médicas Las prestaciones medicas constituyen el núcleo identificatorio y funcional del PAMI, que constituye el conjunto de prestaciones de mayor importancia. Las mismas se agrupan en tres niveles de atención de complejidad creciente, expuestos esquemáticamente a continuación El primer Nivel de Atención incluye:
Médicos de Cabecera Practicas especializadas de diagnostico Servicio de diagnostico por imágenes de apoyo al primer nivel: 9 Radiología no contrastada y contrastada de baja complejidad 9 Ecodiagnóstico de baja complejidad 9 Mamografías de baja complejidad Análisis clínicos de baja complejidad Fisiokinesioterapia para pacientes agudos ambulatorios o luego de alta de internación hasta 60 días
El segundo Nivel de Atención comprende:
Consulta medica de especialistas Practicas especializadas de diagnostico y tratamiento Internación clínica, quirúrgica, de urgencia y programada, que incluya: 9 Practicas diagnostica y terapéuticas 9 Medicamentos, material sanitario y material descartare 9 Prótesis e implantes 9 Materiales de contraste y reactivos 9 Traslados programados 9 Traslados no programados ( excepto capital y conurbano)
El Tercer Nivel de Atención ( alta complejidad) incluye: Diagnostico Medicina Nuclear 16
Análisis clínicos de alta complejidad y radioinmunoanálisis, nomenclados y no nomenclados Tomografía Axial computada, simple, contrastada y procedimientos asociados Resonancia magnética nuclear, simple y contrastada Ecodiagnóstico de alta complejidad ( incluye doppler y procedimientos combinados) Procedimientos neurológicos especiales (potenciales evocados) Densitometria ósea Procedimientos hemodinámicos centrales y periféricos Procedimientos oftalmológicos de alta complejidad ( incluye campimetría computarizada, tratamientos con láser, etc. Cirugía oftalmologica ( incluye cirectomias, implantación de lente intraocular, cirugía vitreorretinal,etc. Cirugía Cardioviscular central con y sin circulación extracorpórea Angioplastias transluminales centrales y periféricas Cirugía vascular central periférica, venosa y arterial Implante y control de marcapaso endo y epicardio Litotricia renal y susu variantes Neurocirugía de media y alta complejidad Terapia radiante en todas sus modalidades Procedimientos artroscopicos Procedimientos quirúrgicos intracavitorios ( incluye cirugía laparoscopica toracoscopías)
A estos niveles de atención integrados en su mayoría, hay prestaciones excluidas que también se brindan :
Elementos de ayuda externa Marcapasos, válvulas cardiacas y cardiodesfibriladores Elementos de Optica Audífonos, implantes coclares, laringofonos, prótesis Bloom- singer Transplante de órganos donante vivo o cadaverico, estudios inherentes previos o posteriores y tratamiento de sus consecuencias Hemodiálisis crónica diálisis peritoneal continua ambulatoria, diálisis peritoneal intermitente y sus insumos Prestaciones ambulatorias de salud mental e internaciones psiquiátricas Internaciones geriátricas Drogas antineoplasicas Leucoféresis y plaquetofóresis Cámara Hiperbarica Odontología Elementos para ostomizados y pañales Oxigenoterapia prolongada y domiciliaria Asistencia ventilatoria invasiva y no invasiva domiciliaria Estudios genéticos Insumos biomedicos Cirugías estereotaxicas y radiocirugías Rehabilitación integral ambulatoria e institucional Medicación para portadores de VIH Provisión de protesis bioelectricas y miogenicas Prestaciones especificas para discapacitados Programa Nacional de Medicina Preventiva y Promoción de la Salud
Prestaciones Sociales
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El Instituto brinda prestaciones sociales a su beneficiarios en el un marco de políticas fijadas y a través de los siguientes acciones: Programa Pro Bienestar Cobertura: Brinda asistencia alimentaria a afiliados vulnerables de 70 años y más. Prestaciones: Complemento alimentario modalidad bolsón o comedor (autoválidos) y vianda domiciliaria (dependientes). Educación alimentaria, Actividades preventivo promocionales. 1. Total País Población Objetivo: 1.081.934 (total NBI PAMI) 2. Total País Beneficiarios Bajo Programa al cierre del año 2004: 524.775 3. Porcentual de Cobertura: 48.50% 4. Total de centros bajo Programa: 2.955
Cantidad de Bolsones entregados mensualmente Bolsón “A”
Bolsón “B”
Bolsón “C”
Bolsón “Especial”
376.468
49.205
3.672
754
Total Bolsones: 430.099
Número de beneficiarios de bolsón
Bolsón “A”
Bolsón “B”
Bolsón “C”
Especiales
Total
356.076
123.013
14.684
753
494.526
Síntesis Comedores mes de diciembre 2004: Prestaciones Brindadas Comedor
Vianda
Centro de Día
152.922
59.114
5.564
Números de Beneficiarios N° Beneficiarios Comedor
N° Beneficiarios Vianda
N° Beneficiarios Centros de Día
Total Beneficiarios
6.951
2.687
214
9.852
Comisión de Atención y Resolución de Demandas Sociales La Comisión de Atención y Resolución de Demandas Sociales, se propone: Receptar, evaluar, tramitar, derivar y supervisar para su iniciación, encuadre, 18
tratamiento y seguimiento las demandas de prestaciones sociales para los beneficiarios, que provengan de peticiones efectuadas por Organizaciones. Cobertura: La población objetivo de la Comisión es la que demanda a través de organizaciones de la sociedad civil (laicas o religiosas); plasmándose hasta la fecha en un total de 1820 afiliados habiéndose dado respuesta al 100% de los casos desde esta Comisión.
Departamento Accion Social Cobertura: La prestación social es una herramienta de cobertura a la demanda de individuos, grupos o comunidad ante situaciones de riesgo y crisis social o socio sanitaria, generada por la dinámica de las relaciones familiares, grupos o estratos sociales, la misma comprende una amplia gama de alternativas de atención tendientes a la prevención, promoción , protección y recuperación de la salud integra Las acciones programáticas en la que deben enmarcarse, llevan hacia la revalorización de las capacidades individuales y/o grupales, en sus diferentes requerimientos orientadas hacia la participación dinámica y operativa en la resolución de la situación problema. Población Objetivo: Afiliados en situación de riesgo critico según indicadores NBI PAMI Beneficiarios Bajo Programa: El apoyo institucional, en primera instancia y en cualquiera de sus modalidades, permite a los afiliados la elección de respuesta a sus situaciones problemas, respetando su individualidad, al que dentro de un abordaje integral corresponde facilitar otras alternativas de contención.
Programa Social Integral (Prosoi) Subprograma Subsidios Económicos – Res. Nº 336/93Objetivo: Posibilitar mediante un recurso económico la atención de la necesidad especifica, dentro del tratamiento integral del caso. Encuadre Metodológico: Abordaje individual y familiar, prestación directa al beneficiario de carácter económica, con otorgamiento mensual, variable en la singularidad de cada modalidad de atención. Afiliados bajo programa octubre/04:15.368 afiliados Programa de Atención Social de Urgencia (Pasu) Res. Nº 1829/97 Objetivo: Resolver en forma ágil, oportuna y eficaz las problemáticas sociales de urgencia y/o gravedad que afecten transitoriamente la vida del afiliado por insuficiencia de recursos. Encuadre Metodológico: Prestación social de asistencia económica inmediata, individual y directa al afiliado que se encuentre en extrema necesidad y recursos insuficientes, que lo expone a una situación de riesgo . Periodo: ejecución mensual.– Octubre/04.:1458 afiliados
Medicamentos Continuidad Terapéutica – Disposición N° 597/02 Gpm Objetivo: Subsidiar el coseguro de medicamentos de continuidad terapéutica y uso ambulatorio 19
Octubre /04: 12.756 afiliados, según información registrada de 31 UGLs. Programas Preventivo Promocionales – Res. Nº 1631/88
Beneficiarios Bajo Programa Administrado por el equipo de acción social : octubre/:04: 3889 af. -
Alternativas Habitacionales Obejtivo: Otorgamiento de Prestamos hipotecarios; Prestamos personales, Administración de complejos habitacionales propios: – resoluciones nºs 1483/87 y 729/90.y seguimiento de las otorgadas por ipv (ex. fonavi). Programa de Capacitación Atención Domiciliaria Cuidadores domiciliarios en padrón al 30/09/04: 3772 cuidadores Cuidadores con Capacitación al 30/09/04: 994 cuidadores Cuidadores sin capacitación al 30/09/04: 2778 cuidadores. Cursos capacitación efectuados: : 588 personas en capacitaciòn Capacitación en servicio: 5 cursos – 204participantes Capacitación permanente: 11 cursos – 266 participanes Capacitación abierta a la Comunidad 4 cursos- 118 participantes.
Internación Geriátrica
Objetivo:Brindar asistencia institucional integral y personal, de carácter transitorio o permanente a afiliados mayores de 60 años, dependientes o semidependientes y/o con grave deterioro psicofísico que requieran cuidados intensivos personales y especializados que no puedan ser brindados por el grupo familiar ni puedan ser encuadrados en otras alternativas prestacionales y que requieran de cobertura económica parcial o total por carencia de recursos materiales del mismo y/o su grupo de convivencia.
Cobertura: Población Objetivo ¾ beneficiarios de 60 años y más con patología física y/o psíquica que conlleve algún grado de limitación y/o invalidez y/o postración total, por la que requieran supervisión y/o ayuda esporádica y/o permanente para el desarrollo de las actividades de la vida diaria (AVD), y cuya problemática no pueda ser resuelta con otras alternativas de tratamiento social. 20
¾ Asimismo el Instituto tiene a su cargo la internación geriátrica de beneficiarios de Pensiones No Contributivas, quienes ingresan al sistema previa intervención técnico administrativa del Ministerio de Desarrollo Social. Beneficiarios Bajo Programa: En este ítem se considera solamente la cobertura brindada a los afiliados del Instituto (excluye beneficiarios de Pensiones No Contributivas derivados por el MDS).
21
Cuadro 2: Cobertura afiliados INSSJP de 60 años y más (ranking) U.G.L
Afiliados de 60 años y más 170.283
Afiliados internados 2.177
XI-Mar del Plata
115.297
1.465
1,27%
VI-Capital Federal
302.196
3.592
1,19%
XXIX-Morón
96.056
1.080
1,12%
XVII-Chubut
19.595
204
1,04%
III-Córdoba
205.039
1.647
0,80%
XV-Santa Fe
97.022
765
0,79%
VII-La Plata
71.812
527
0,73%
198.004
1.287
0,65%
XXXII-Luján
83.659
488
0,58%
XIII-Chaco
35.722
199
0,56%
XVI-Neuquén
15.093
81
0,54%
XXXV-San Justo
76.419
383
0,50%
246.477
1.216
0,49%
XXII-Jujuy
22.984
95
0,41%
V-Bahía Blanca
66.478
266
0,40%
XXX-Azul
38.333
150
0,39%
XXI-San Juan
27.081
102
0,38%
XIV-Entre Rios
38.396
125
0,33%
XXXVI-Rio Cuarto
31.592
95
0,30%
XXVII-Rio Negro
27.450
80
0,29%
6.610
18
0,27%
II-Corrientes
35.261
89
0,25%
XXIV-Catamarca
10.811
26
0,24%
I-Tucumán
65.473
156
0,24%
XXXI-Junín
84.177
200
0,24%
XXXIV-Concordia
39.711
90
0,23%
XX-La Pampa
20.296
36
0,18%
IV-Mendoza
97.888
160
0,16%
XIX-Santiago del Estero
31.451
44
0,14%
XVIII-Misiones
28.993
40
0,14%
XXIII-Formosa
8.546
11
0,13%
XXVI-San Luis
16.344
15
0,09%
XXXIII-Tierra del Fuego
4.672
3
0,06%
XXV-La Rioja
8.195
4
0,05%
38.804
17
0,04%
2.479.174
16.933
0,68%
IX-Rosario
VIII-San Martín
X-Lanús
XXVIII-Santa Cruz
XII-Salta TOTALES
Cobertura 1,28%
22
Sepelios Cobertura: La prestación del servicio de sepelios tiene como población destinataria al padrón de afiliados del Instituto. Prestaciones Brindadas: El total de prestaciones brindadas desde enero a octubre 2004, alcanza 94.794 casos para todo el país (promediando 9.479 casos mensuales), distribuidos heterogéneamente por cada UGL. Prevención Comunitaria Cobertura: El Área de Prevención Comunitaria brinda prestaciones encuadradas en 3 programas ( Res. 043), a saber: Promoción social (Subprograma de estimulación física y estimulación psicosocial) Prevención en salud (Subprograma de educación sociosanitaria
y proyectos
focalizados) Desarrollo comunitario (Subprograma de contención y extensión comunitarias) Beneficiarios bajo programa:6344 Seguimiento Población De Alto Riesgo Focalizada Informe de modalidades de seguimiento telefónico y visita domiciliaria según tipo de población focalizada Altas de Segundo Nivel; Derivaciones de la DAMPyNP; Entrega Domiciliaria de Medicamentos; Gestiones Criticas Y Eventuales Población Bajo programa y cobertura: Total 2410 afiliados mensuales Atención Directa y Domiciliaria Cobertura: El Area presenta 3 modalidades prestacionales: Enfermería con sus programas y líneas de trabajo Atención de equipos de terreno (visitas domiciliarias, detección de casos, gestiones) Apoyo domiciliario a través de beneficiarios de Plan Jefes y Jefas de Hogar entrenados y supervisados por el Area Total padrón de Afiliados:
331.831
Total afiliados NBI:
Total mayores de 70 años: 241.091 Total > 70 NBI:
184.607
147.896
Porcentaje de > 70 sobre el total del Padrón = 73 % Porcentaje de > 70 sobre el total NBI = 80 % Porcentaje de NBI sobre el total >70 = 61 % 23
El porcentaje de referencia sobre necesidad de ayuda para actividades de la vida diaria en mayores de 70 años es del 3%. 3% población > 70 UGL VI = 7.233 afiliados Aplicando el 61% correspondiente a NBI sobre el total de > 70, la población objetivo de nuestras prestaciones en Capital Federal es de: 4.412 afiliados
Evolución del Gasto en Prestaciones Medicas y Prestaciones Sociales del INSSJP
Ejercicios Recursos Operativos Gasto Prestaciones Medicas Gasto Prestaciones Sociales
2001 2.103,14 1.638,73 349,19
2002 2.261,00 1.570,68 326,05
2003 2.874,48 1.640,54 429,93
2004 3.370,88 1.896,50 530,69
2005* 1.987,88 1.441,28 451,48
* Información al mes Agosto de 2005 Fuente PAMI
Composición de los Gastos
20%
80%
Gasto Prestaciones Medicas
Gasto Prestaciones Sociales
24
Cuadro de Ejecución de Gastos en Prestaciones Medicos y Gastos en camapañas de Prevención Ejercicios Recursos Operativos Gasto Prestaciones Medicas Gasto Campañas de Prevención Gasto Prestaciones Medicas % Gasto Campañas de Prevención%
2001 2.103,14 1.638,73 5,33 77,92% 0,25%
2002 2.261,00 1.570,68 15,51 69,47% 0,69%
2003 2.874,48 1.640,54 5,34 57,07% 0,19%
2004 3.370,88 1.896,50 5,10 56,26% 0,15%
2005* 1.987,88 1.441,28 11,90 72,50% 0,60%
* Información al mes Agosto de 2005 Fuente PAMI
$ 43,18
$ 8.187,73
Gasto Prestaciones Medicas
Gasto Campañas de Prevención
Consideraciones finales:
Como se observó, la población que estamos analizando es materia de múltiples enfoques, y su crecimiento demográfico nos enfrenta a un gran desafío en lo inmediato. Según el último Censo del INDEC del año 2001 la población mayor de 65 años era de 3.528.620 personas y la población entre 55 a 64 años eran 2.786.000 personas aproximadamente 800.000 estaban desocupadas (económicamente NO activas ), sin percepción de jubilación o pensión, y que de esos mayores de 65 años, 933.304 cobraban haberes mínimos y 1.446.728 se encontraban por debajo de la línea de pobreza, con el 40.6% de jubilados afiliados al PAMI debajo de la línea de la pobreza , pudiendo afirmar que, aún habiendo descendido considerablemente la desocupación en estos últimos dos años, y mejorando los haberes jubilatorios, el impacto de la situación precedente, encontrará a la Argentina,
con un porcentaje mucho más 25
elevado que el actual de personas que llegarán a los 65 años de edad con aportes incompletos o sin aportes a la seguridad social, de la misma manera que encontrara a la seguridad social con mayores recursos por el importante descenso de la desocupación, evasión impositiva, trabajo en negro.
Total del país. Población de 14 años o más por percepción de jubilación o pensión por sexo y grupos de edad. Año 2001
Sexo y grupos de edad
Total 14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 y más
Población de 14 años o más
26.681.048 668.613 3.188.304 3.199.339 2.695.341 2.364.903 2.229.617 2.136.536 1.971.911 1.850.481 1.504.046 1.284.337 1.109.788 996.525 727.895 753.412
Percibe Jubilación o Pensión
No percibe Jubilación ni Pensión
3.747.522 9.237 49.075 52.596 52.269 51.987 69.384 81.243 105.584 162.490 229.315 355.865 585.093 699.780 587.399 656.205
22.933.526 659.376 3.139.229 3.146.743 2.643.072 2.312.916 2.160.233 2.055.293 1.866.327 1.687.991 1.274.731 928.472 524.695 296.745 140.496 97.207
Fuente: INDEC. Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2001
Este dato, sumado a las características socio sanitarias analizadas anteriormente , nos hacen reflexionar sobre el pensamiento de nuestro primer Ministro de Salud en el año 1946, el Dr. Ramón Carrillo .....” Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios como causa de enfermedades, son unas pobres causas.....”, llevándonos hoy a definir al ESTADO como el espacio esencial en el camino de revertir las situaciones de injusticia social y por lo tanto proponer que sea el ámbito principal para impulsar un PLAN GERONTOLOGICO NACIONAL, que fuera presentado en la reunión técnica de CADAM realizadas en Buenos Aires en un todo de acuerdo con las recomendaciones aprobadas por la CISS en Republica Dominicana, para garantizar efectivamente los Derechos a la Ancianidad (tantas veces enunciados), como Política del Estado, con peso de Ley Nacional,
con la 26
participación y consenso de las provincias y con presupuesto asignado para su cumplimiento haciendo
confluir a todos los subsectores que hoy conformamos la
Seguridad Social y dentro del cual , estamos convencidos, el PAMI , que brinda cobertura al 77.30 % de los Adultos Mayores de nuestro país, puede aportar no sólo su estructura presente en todos los rincones del país, sino sobre todo , la capacidad y experiencia de sus trabajadores. Sólo la firme decisión de impulsar una Política de Estado en Salud, con una asignación concreta y verificable
de
recursos económicos,
puesta al servicio
fundamentalmente de la PROMOCION, PREVENCIÓN, EDUCACIÓN, DETECCIÓN PRECOZ DE ENFEREMEDADES PREVALENTES EN EL ADULTO MAYOR, PROGRAMAS
ESPECIFICOS
PARA
ENFERMEDADES
EVITABLES
y
PREVENIBLES y NO SOLO de la ENFERMEDAD, sabiendo que el poderoso sector de la industria del medicamento, del diagnostico y tratamiento de las enfermedades sabe defender bien sus intereses, podremos alcanzar la meta enunciada por la Sra. EVA PERON, en el Congreso Interamericano de la Seguridad Social, realizado en la Argentina en 1951: “…EL MANTENIMIENTO DEL NIVEL MAS ALTO DE SALUD POSIBLE DE LA POBLACION, CONSTITUYE EL OBJETIVO BASICO DE CUALQUIER SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL..”
27
ADULTOS MAYORES CUIDADOS A LARGO PLAZO
28
DIMENSIONES DEL ENVEJECIMIENTO QUE CONDICIONAN DEPENDENCIA FUNCIONAL Y REQUIEREN CUIDADOS A LARGO PLAZO
Presentación de los problemas en tercera edad Problemas médicos múltiples. 9 Presentación de los problemas médicos en
forma atípica, inespecífica y
sintomática: infecciones sin fiebre, neumonía sin manifestación radiológica evidente, infarto de miocardio o abdomen agudo sin dolor, estado confusional como única presentación de muchas enfermedades, depresión enmascarada, evolución solapada de la demencia compensada por mucho tiempo por los familiares más próximos(sobre todo cónyuges). 9 Reconocimiento como “ normalidades” del envejecimiento y no como problemas, por parte del paciente, su familia , los cuidadores y los profesionales. 9 Rápida afectación de la movilidad y deterioro del estado físico y de la salud mental. 9 Curación lenta. 9 Tendencia a la cronicidad. 9 Tendencia a la dependencia. 9 Límite fácilmente franqueable entre el beneficio terapéutico y la iatrogenia ( causar daño con las medidas terapéuticas) 9 Alta incidencia de causas psíquicas y sociales en la presentación y /o descompensación de los problemas médicos. 9 Alto riesgo de claudicación de los cuidadores informales aunque con persistencia de la voluntad de cuidado por parte de los mismos.
Envejecer bien El gran indicador de Envejecimiento Saludable es la conservación de la autonomía funcional es decir la autovalencia, manifestada como la capacidad para tomar decisiones y ejecutarlas por sí mismo.
Como contrapartida el Envejecimiento patológico se manifiesta como Dependencia, es decir la necesidad de ayuda parcial o total para tomar decisiones y ejecutar las actividades de la vida diaria.
29
Concepto de fragilidad
(Chistrian Lalive D´Epinay – Ginebra)
La fragilidad es una condición personal en la que se ven afectados los aspectos fisiológicos y neurosensoriales de un individuo implicando pérdida de las reservas que permiten mantener el equilibrio con el medio y/o recuperarlo luego de un evento negativo. El estado de fragilidad se define por la afectación de
cinco dimensiones y se
comprueba que el compromiso de por lo menos dos de ellas, determina que un Adulto mayor sea frágil. Dichas dimensiones se relacionan con los siguientes aspectos: 9 Sensorial: fundamentalmente visión y audición. 9 Neurolocomotor: relacionado con los componentes estructurales y funcionales de la movilidad. 9 Cognitivo: relacionado con la salud mental. 9 Metabólico Energético: relacionado con un equilibrio del medio interno inestable y próximo a los límites entre lo normal y lo patológico. 9 Enfermedades
Situaciones que condicionan la evolución del proceso de fragilización Sobre el estado de fragilidad inciden los aspectos psicosociales y ambientales configurándose el campo fértil en el que puede prosperar, progresivamente, la dependencia funcional. Los aspectos psicosociales fundamentalmente son: la ausencia de compromiso con la vida manifestada en la falta de proyectos personales y participación; la incapacidad para reconocer los propios problemas y consecuentes necesidades y la dificultad para solicitar y obtener ayuda adecuada por carecer de un entorno capaz de brindarla.
Los aspectos ambientales que inciden sobre la fragilidad son: Ausencia de políticas basadas en el reconocimiento de los problemas del sector. Incapacidad para definir adecuadamente las necesidades devenidas del conocimiento exhaustivo de los problemas que permita seleccionar las mejores estrategias. Ausencia de infraestructura adecuada a las necesidades. Ambiente generador de patologías. 30
Actitudes de hostilidad, indiferencia u abandono. Estas definiciones nos hacen pensar que casi todas la personas a los 60 años se encuentran en proceso de fragilización y este es el criterio que debe regir los sistemas de abordaje asistencial
y fundamentalmente,
orientar las acciones
preventivas. Estos conceptos también explica por qué la edad es el principal factor de riesgo y por qué el cuidado debe ser continuado y progresivo y todos los Adultos Mayores, aún
los
que
impresionan
o
creen
estar
sanos,
deben
ser
controlados
protocolizadamente, según sean sus condiciones de fragilidad y el contexto en el que desarrollan su vida.
Incidencia de las posibles causas, en el deterioro que caracteriza el envejecimiento patológico ( regla de los tercios) Se adjudica responsabilidad en el deterioro de estructuras y funciones corporales de los ancianos en las siguientes proporciones: un tercio sería causado por problemas de uso: desuso, abuso o mal uso un tercio a las enfermedades y un tercio al envejecimiento normal. Lo cual significa que es posible actuar preventiva o terapéuticamente sobre dos tercios de las causas de deterioro. En este encuadre surgen algunos indicadores de alto riesgo: 80 años y más 9 Vivir solo 9 Estar socialmente aislado 9 Ser mujer anciana sobre todo soltera o viuda 9 Vivir en instituciones colectivas no controladas 9 Ancianos sin hijos 9 Un componente de la pareja anciana , discapacitado o muy enfermo 9 Soledad completa o parcial nocturna y / o más de 10 horas en el día 9 Ser responsable de asumir los cuidados de otra persona 9 Existencia de cuidador no apto para el cuidado requerido en calidad y cantidad. 9 Tener problemas de autonomía funcional 9 Presentar intervalo libre de ayuda critico, es decir necesidad de cuidados permanentes para mantener la seguridad 31
9 Contexto económico inadecuado 9 Hábitat inadecuado en función de autonomía, patología y condiciones para la rehabilitación 9 Patología crónica y/ o invalidante 9 Desnutrición 9 Poli medicación o medicación de alto riesgo 9 Egreso hospitalario 9 Complejidad de tratamiento indicado al egreso 9 Complejidad de cuidados especiales 9 Falta de contacto con médico de cabecera
Valoración Gerontológica Integral, la tecnología apropiada Es el punto de partida para establecer un sistema de cuidados permite identificar los problemas, ubicarlos en jerarquías de importancia funcional, rastrear factores de riesgo, definir la situación basal, monitorear la evolución y definir qué tipo
y con qué
intervalos, necesita ayuda un anciano para permanecer en su domicilio o ser institucionalizado, racionalizando el uso de las estrategias de cuidado a corto y largo plazo.
Se la
debe utilizar tomando el tiempo necesario para ir evaluando los distintos
aspectos, investigando en primer término lo que parece mas afectado y es sugestivo de una posible discapacidad. La valoración gerontológica integral, médica, funcional, psíquica y social es aplicable por distintos actores del sistema si actúan coordinadamente y debe definir la configuración de la historia clínica del médico geriatra o de aquéllos que sin serlo deban abordar a esta población, para lo cual deberán tener una capacitación adecuada.
Características de la valoración gerontológica integral
32
Aspecto físico En esta evaluación no debe estar ausente el análisis de las situaciones conocidas como gigantes de la geriatría que se vinculan íntimamente con la necesidad de cuidados a largo plazo: 9 síndrome de inmovilidad y escaras 9 síndrome confusional agudo 9 síndrome de incontinencia esfinteriana 9 síndrome de inestabilidad y caídas 9 síndrome de malnutrición 9 síndrome de iatrogenia medicamentosa
Evaluación de la esfera psíquica La búsqueda orientará hacia la enfermedad principal que es la depresión y cuyos efectos son: discapacidad, deterioro de la calidad de vida, mayor tasa de suicidios exitosos, mayor uso de recursos de salud, enlentecimiento o fracaso de la rehabilitación, todas situaciones potencialmente generadoras de cuidados a largo plazo. Deberán investigarse exhaustivamente los problemas psicosociales y ambientales que actúan como estresores negativos sobre el adulto mayor o el grupo familiar (según Eje 4 DSM IV) y que pueden estar relacionados con: 9 el grupo primario de apoyo: fallecimientos, enfermedad familiar, perturbaciones como divorcios, abandono, separación, pérdida laboral, mudanza, abuso / violencia ,ser cuidador obligado de otro /s enfermos o discapacitados 9 problemas económicos pobreza extrema ,economía propia insuficiente ,pérdidas económica, ayuda socio económica insuficiente 9 vivienda: pérdida de hogar, vivienda inadecuada ,vecindad insalubre, conflicto c/ vecinos o propietarios
33
9 interacción con el sistema legal / crimen juicios, ser víctima de acto delictivo / criminal arresto, encarcelamiento 9 ámbito social fallecimiento / pérdida de amigo / confidente, vivir solo, tener que adaptarse a otra cultura, ser víctima de discriminación conflicto con cuidador no familiar, con el médico, con los servicios sociales. 9 Acceso a servicios asistenciales: servicio medico inadecuado, falta de transporte seguimiento médico inadecuado. 9 Otras
situaciones:
Desastres, Guerra, Otras hostilidades.
Aspecto cognitivo Su evaluación implica analizar capacidades relacionados con conocer, expresarse, comprender, reconocer, ubicarse, recordar, actuar, aprender. En este rastreo está presente la búsqueda de la patología fundamental, la demencia, una de las causales más
importantes
de
la
dependencia
y
los
cuidados
a
largo
plazo
Evaluación del aspecto social Incluye la evaluación del entorno socio-familiar, la
participación social activa, el
hábitat, el aspecto económico, los aspectos culturales y las costumbres a) Entorno socio-familiar En este aspecto es fundamental la identificación y evaluación del cuidador principal en sus posibilidades de continencia completa o parcial, considerando que la capacidad de contener a otros implica tres aspectos esenciales: económico, afectivo, instrumental
Análisis del estado del cuidador en función de su capacidad de brindar los cuidados adecuados a las necesidades del Adulto Mayor en calidad y cantidad
34
Se altera la continuidad de la función de cuidador
Se mantiene la función de cuidador Requiere seguimiento
Normal
Requiere atención y seguimiento especial ( probable reemplazo parcial)
Estresado
Irritable
Agotado
(presenta alteraciones de atención , memoria y concentración)
( en su relación con el adulto Mayor u otros, allegados o no)
( según sus manifestaciones , la de allegados o a la observación)
Con claudicaciones episódicas (síntomas físicos, agravamiento de dolencias previas)
(probable reemplazo total)
En situación crítica ( su capacidad de cuidado está en crisis, no es adecuada ni confiable)
Claudicante (incapaz de brindar cuidados, abandono/viole ncia)
Las modalidades del sistema de apoyo social son: La informal, no mediado por pago, familia, vecinos y amigos, la formal ,mediada por pago directo o indirecto a cargo de estructuras burocráticas como sistemas de seguro social, agencias de bienestar social
y la semi formal , instituciones como las
religiosas, sociedades de fomento, centros de jubilados y otros que incluyan el trabajo voluntario.
b) Evaluación del Hábitat Implica analizar la adecuación en función de la seguridad, la autonomía, las patologías y / o las condiciones para la rehabilitación, la accesibilidad a la vivienda, a centros de salud
o provisión, la estabilidad (posibilidad de pérdida de la vivienda), las
condiciones del entorno. c) Entorno económico Capacidad para hacer frente a las necesidades de la vida diaria incluyendo las originadas por las patologías ocasionales o crónicas, medicamentos, dietas, traslados a centros de salud, acompañantes. d) Participación social activa Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD ) Son las referidas a la capacidad de participación e integración social. Se relacionan con las vinculaciones interpersonales con pares e intergeneracionales, la realización de actividades de estimulación física, psíquica y cognitiva, ejercicio y defensa de los derechos, participación en actividades de representación social y política, expresión de la solidaridad, actividades vinculadas con la espiritualidad, el aprendizaje, la trasmisión de conocimientos y experiencias, aspectos culturales, de costumbres, recreativos y de inclusión comunitaria. 35
El aspecto funcional Es la manifestación integrada de las tres dimensiones precedentes y el que efectivamente determina el tipo y necesidad de cuidados. Está compuesto por la capacidad de auto cuidado, definida en el desempeño de actividades básicas de la vida diaria (ABVD), la capacidad de autonomía definida por las
actividades
instrumentadas de la vida diaria (AIVD)
Actividades básicas de la vida diaria Se estima que el deterioro en por lo menos dos de estas actividades, reduce a la mitad la expectativa de vida con respecto a una persona de la misma edad que conserva todas las funciones, éstas son alimentación, desplazamiento cama- sillón y dentro de la
vivienda,
continencia
esfinteriana,
uso
de
sanitarios,
higiene
personal.
Actividades instrumentadas de la vida diaria Son las que permiten la relación del individuo con el entorno y su poder de desempeño: uso de teléfono, transportes, compras, preparación de alimentos, cuidado de la casa, manejo de medicación, independencia en asuntos económicos, capacidad para realizar tramites y gestiones.
36
DIMENSIONAMIENTO DEL PROBLEMA EN LA ARGENTINA Censo 2001 Adultos Mayores INDEC Frágiles
Situación de Hogares con Adultos Mayores
Hogares
Habitantes
Total Hogares
10.075.814
36.260.130
Hogares con Adultos mayores (HAM)
2.681.300
3.486.895
Institucionalizad os en hogares de ancianos
Nivel Educativo Bajo
66823
HAM Unipersonales ( HAM U)
682.780
HAM Multipersonales HAM M
1.998.500
HAM Unipersonales > 75
336.400
HAM Unip. >75 Varones
75.550
HAM Unip. >75 Mujeres
160.850
682.780
336400
HAM U entre 80 y 89 Varones
33500
HAM U entre 80 y 89 Mujeres
132300
HAM U entre 90 y 94 Varones
3300
HAM U entre 90 y 94 Mujeres
11500
HAM U 95 y más Varones
700
HAM U 95 y más Mujeres
2015
HAM Multip. Todos > 65
468.618
958.621
HAM Multip. Todos >75
119.630
242700
143600
107800
HAM Multip. Todos entre 80 y 89 V
87273
HAM Multip. Todos entre 80 y 89 M
67897
HAM M todos entre 90 y 94 V
5749
1659
HAM M todos entre 90 y 94 M
9321
7820
HAM M todos 95 y más V
991
458
HAM M todos 95 y más M
3135
2384
9635 28855
HAM M todos >75 Jefe V
101954
HAM M todos >75 jefe M
17680
HAM M todos >75 Jefe V Pareja sola
96700
193400
HAM M todos >75 Jefe M Pareja Sola
4350
8700
HAM M Algún > 65
1529900
HAM M A >65 Jefe > 65
1026000
HAM M A > 65 Jefe > 75
252100
HAM M A >65 jefe > 75 V
106500
HAM M A >65 jefe > 75 M
143600
37
Vulnerabilidad sociosanitaria Hogares con Adultos (HAM) HAM Unipersonales > 75
Hogares con Privaciones
Habitat Crítico (hogares)
Personas con Privaciones
Vivienda Precaria
mayores 763.377
935.100
130.880
2.082.166
57.600
57.600
13.187
36.423
HAM Multip. Todos >75
14.600
29.580
2.437
6.914
HAM M A > 65 Jefe > 75
93.356
106.039
18.332
45.363
Población con discapacidad Adultos Mayores 65 - 74 años Adultos Mayores 75 y más años
Total 372.217 494.041
Varones 166.007 165.343
HAM todos >75 años nivel educativo bajo
Población en hogares con nivel educativo bajo En hogares unipersonales de > 75años nivel educativo bajo En hogares multipersonales de > 75años nivel educativo bajo Población en hogares con privación material En hogares unipersonales de > 75años con privación material En hogares multipersonales de > 75años con privación material Población >75 años Población >75 años s/ jub o pens Población >75 años s/ jub o pens en hogares con privación material Población >75 años s/ OS plan medico, prepaga o mutual Población >75 años s/ OS plan medico, prepaga o mutual en hogares con privación material Población >65 años s/ lugar para cocinar c/ instalación de agua Población >65 años s/ lugar para cocinar c/ instalación de agua s/ gas conectado a red Población >65 años s/ lugar para cocinar c/ instalación de agua s/ gas conectado a red usan garrafa Población >65 años s/ lugar para cocinar c/ instalación de agua s/ gas conectado a red usan garrafa en hogares con privaciones Población >65 años s/ lugar para cocinar c/ instalación de agua s/ gas conectado a red usan leña o carbón Población >65 años s/ lugar para cocinar c/ instalación de agua s/ gas conectado a red usan leña o carbón en hogares con privaciones Población >65 años s/ lugar para cocinar c/ instalación de agua s/ gas conectado a red usan garrafa, leña o carbón en hogares con privaciones Población >75 años sin telefonía Población >75 años sin telefonía en hogares con privaciones Población >75 años sin heladera Población >75 años sin lavarropas
Mujeres 206.210 328.698
143600 hogares habitantes 1283482 143600 107800 328000 57600 29585 1410000 228795 112851 179306 102600 409522 380953 243342 200884 125790 122823 3232707 927328 523923 186989 408656
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Régimen de convivencia de los Adultos Mayores En los datos precedentes se observa que el porcentaje de Hogares con Adultos Mayores (HAM) sobre el total de hogares es de 26,6 %, y en ellos vive el 97% de los AM mientras que el 1,8% vive en hogares de ancianos.
Factor de vulnerabilidad “vivir solo” Hogares unipersonales con AM De los HAM son unipersonales el 25% y de ellos, el 49,2 % son mayores de 75 años. Esto significa que el 9,3% de los AM de 75 años vive solo. En relación a la situación de fragilidad vinculada con la edad, se observa que el 5,1% de los AM solos, tiene más de 80 años.
Factor de vulnerabilidad “convivencia exclusiva de Adultos mayores” Hogares Multipersonales con todos AM muy ancianos El 4,46% viven en HAM todos mayores de 75 años. Se observa que 5,6% de los AM de 75 años viven en hogares integrados por pareja sola.
Factor de vulnerabilidad “Adulto Mayor muy anciano Jefe de Hogar” El 9,4% de los HAM multipersonales con un promedio de 3,2 personas por hogar), tienen jefe del hogar AM y convive por lo menos otro AM de 75 años, siendo el jefe varón en el 43% y jefa mujer el 57%.
Factor de vulnerabilidad “Nivel educativo” Viven en hogares con nivel educativo bajo el 37% de los AM. Se observa que el 42% de las personas mayores de 75 años que viven solas y 44% de las que viven en HAM todos mayores de 75 años tienen nivel educativo bajo.
Factor de vulnerabilidad “Privación Material de los Hogares” Esta variable se relaciona con dos dimensiones: la dimensión patrimonial y los recursos corrientes. La primera se relaciona con las condiciones habitacionales de piso y techo de materiales insuficientes y sin inodoro con descarga de agua y la segunda con la capacidad económica expresada en la posesión de bienes y servicios básicos para la subsistencia.
Desde este encuadre se observa que de las personas mayores de 75 años que viven solas el 17% tiene privaciones de uno u otro tipo o ambas convergentes 39
Y de las que viven en hogares multipersonales con todos AM de 75 años sufren privaciones el 12%.
Factores de vulnerabilidad asociados“Ausencia de Cobertura Previsional y Medico Social y privación material de los hogares” Se evidencia que el 16% de los AM de 75 años no tienen jubilación o pensión y de estos el 49% están en hogares con privaciones materiales, esto es el 8% de los AM de 75 años.
En cuanto a la cobertura médico social, 12,7% de los AM de 75 años carecen de ella, y de estos el 57% están en hogares con privaciones materiales.
Factor de vulnerabilidad “precariedad de la vivienda” Rancho, casilla, piso de tierra o ladrillo suelto, sin provisión de agua por cañería dentro de la vivienda, o sin inodoro con descarga de agua. De los AM de 65 años se observa que el 12,5% vive en viviendas precarias.
Factores de vulnerabilidad combinados” Privación material de los hogares, ausencia de lugar para cocinar con instalación de agua y de provisión de gas por red” Se evidencia que el 11% los AM de 65años no disponen de lugar para cocinar con instalación de agua y 93% de estos no tienen provisión de gas por red, es decir 10% de los AM de 65 años no disponen de lugar para cocinar con instalación de agua y no tienen provisión de gas por red. Usan garrafa el 6,7% de los AM de 65 años y leña o carbón el 3,5% El 82% de los que usan garrafas y el 97% de los que usan leña o carbón están en hogares con privaciones materiales. Resumiendo el 9% de los AM de 65 años que viven en hogares con Privación material, tienen ausencia de lugar para cocinar con instalación de agua y de provisión de gas por red y deben utilizar garrafa, carbón o leña”
Factor de vulnerabilidad combinados” ausencia de bienes durables y Privación material de los hogares” Viven todos en hogares con privación material y no tienen telefonía de ningún tipo el 14,5% de los AM de 65 años, no tienen heladera el 4,2% y no tienen lavarropas el 11,3%. 40
No tienen computadora el 85%
En relación al problema del hábitat Según datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos 1,8% de AM de 65 años vive en establecimientos residenciales, de ellos el 85% tiene jubilación o pensión, de los que viven en hogares 85% son propietarios de terreno y vivienda. En general y por su antigüedad las viviendas están amortizadas pero reconocen falta de mantenimiento adecuado, producto de los bajos ingresos de los ocupantes.
Las viviendas han sido adquiridas, en general, en tiempos en que la participación de los trabajadores (lo eran los actuales jubilados) en la distribución de la riqueza no bajaba del 40%, posibilitando la accesibilidad a préstamos hipotecarios.
Las altas tasas de desocupación, que golpean fundamentalmente a la franja etárea de 40 a 50 años y la dificultad que actualmente tienen los jóvenes
para acceder a
préstamos hipotecarios (escasos en general), consecuencia también de la falta de trabajo fijo y /o informal, redunda en que sea la vivienda del Adulto Mayor el refugio obligado para el “re - junte familiar”.
El aumento en la densidad de uso original de cada vivienda repercute en el deterioro de la infraestructura sanitaria y eléctrica de la misma, sin que se efectúe el correspondiente mantenimiento por el costo que ello demanda.
Calidad del espacio urbano
El deterioro progresivo de los circuitos urbanos por falta de un mantenimiento
y
conservación planificados, acompaña, paradójicamente, el aumento en la expectativa de vida, con el consecuente incremento en lo riesgos de caídas y golpes en los adultos mayores.
Larga es la lista de barreras y por mencionar algunas más comunes: Solados en mal estado o de material inadecuado - desniveles fuera de código. Veredas invadidas por objetos: cajas, motos, bicicletas, kioscos, etc. que dificultan la circulación. Inseguridad eléctrica: cables sueltos, cajas abiertas, etc.
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Señalización de piso inexistente en muchas esquinas (y poco respetadas por los automovilistas). Sanitarios inadecuados en lugares públicos, generalmente con acceso por escaleras. Accesos inadecuados – Carencia de elementos de confort y seguridad personal en espacios públicos (asientos en salas de espera - paradas de ómnibus, oficinas, plazas etc) Señalética en general inexistente y cuando la hay es confusa o está deteriorada o no responde a pautas universales.
IIuminación en calles y veredas insuficiente o inadecuada.
Transporte público
Si bien hay algunas normativas las mismas no se cumplen.
Transporte en general inadecuado con pescantes de altura elevada – pasillo internos estrechos En los adaptados para discapacitados hay escalones internos e intrincados lugares para sentarse. No hay horarios fijos de estos buses en las distintas paradas
Propuesta
El análisis de lo expuesto hasta aquí nos permite considerar que el sistema de cuidados para personas de edad debe tener las siguientes características:
a) los cuidados deben ser: continuos; integrales, físicos, psíquicos, funcionales y sociales; progresivos ; interdisciplinarios y situacionales b) Se debe considerar la situación predominante en la que se encuentra el Adulto Mayor y aunque en la realidad las situaciones se combinen y exista la posibilidad de transitar de una a otra, es necesario priorizar para definir las estrategias mas adecuadas y racionalizar el uso de los recursos
Desde este enfoque se observa que el Adulto Mayor puede encontrarse predominantemente en:
Situación de salud Situación de enfermedad 42
Situación de vulnerabilidad por pobreza o aislamiento Situación de dependencia funcional
Las necesidades para los que se encuentran en situación de salud son la promoción, la protección, la vigilancia, la prevención de patologías bio-psico-sociales
Las intervenciones para la
situación - problema enfermedad
son el diagnostico
temprano, el tratamiento oportuno y la rehabilitación
Necesidades para la situación- problema vulnerabilidad por pobreza o aislamiento se asientan en facilitar el acceso a tratamientos, nutrición, hábitat seguro y funcional y creación de instancias de participación
Las necesidades para la situación-problema dependencia funcional implican una gama de prestaciones que componen un sistema e incluyen:
- Seguimiento telefónico y domiciliario de población de alto riesgo focalizada (conducta proactiva) - Sistemas de tele asistencia a demanda - Atención domiciliaria: sanitaria y de soporte - Sistemas de Atención diurna (hogar de día, centro de día, hospital de día) - Formación y cuidado de cuidadores - Institucionalización definitiva
El análisis del entorno sociofamiliar y la autonomía funcional del Adulto Mayor nos lleva a definir el período sin ayuda efectiva en calidad o cantidad y que varía entre un mínimo y un máximo.
Mínimo: hasta 2 hs. por día, nunca a la noche Solo Diurno: más de 2hs. por día, nunca a la noche solo Nocturno : durante la noche y no más de 2hs. en el día Máximo : durante la noche y más de 8 hs. en el día
El cruce de las variables que definen la autonomía funcional y las que corresponden a la continencia sociofamiliar permite determinar el tipo de ayuda que requiere un Adulto Mayor dependiente.
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Necesidades potenciales de ayuda Escasas
considerables INTERVALO LIBRE DE AYUDA
períodos sin ayuda efectiva en calidad o cantidad
suficiente escasa o nula
tenencia efectiva de ayuda
largo mínimo
diurno
corto
no necesita ayuda suplementaria
crítico ayuda domiciliaria
ó solo ocasionalmente
ayuda domiciliaria
ayuda domiciliaria centro de día
nocturno ayuda domiciliaria máximo
ayuda domiciliaria residencia para mayores
residencia para mayores
Este enfoque facilita la asignación modulada de los cuidados según tipo , frecuencia y duración de los mismos , en función de definir los intervalos libres de ayuda es decir el tiempo que la persona puede estar sin ayuda, sin correr riesgos de vida o complicaciones en su funcionalidad.
Intervalo libre de ayuda largo
Nnecesidad de asistencia menos de una vez al día (2 ó 3 veces a la semana o menos) personas que pueden deambular en su domicilio, realizar tareas domésticas livianas, tienen dificultades para las compras, trámites, uso de transportes. Requieren presencia esporádica de personas que les brinden ayuda: acompañarlos a cobrar su jubilación o a alguna consulta o práctica medica, salidas recreativas, culturales, religiosas, higiene pesada del hogar, compras importantes.
Intervalo libre de ayuda corto moderado
Necesidad de asistencia una vez al día, nunca a la noche, personas que se movilizan en la casa, no pueden prepararse la comida, no salen al exterior, pueden tomar la medicación pero no prepararla. 44
Intervalo libre de ayuda corto intensivo
Requieren ayuda varias veces al día a horas fijas: para la transferencia cama sillón, para administración de medicación, acercarles la comida preparada
Intervalo libre de ayuda crítico
Necesita ayuda a intervalos muy breves o nunca puede estar solo
En nuestro país el análisis de las diferentes variables que caracterizan a la población de AM y su necesidad de cuidados con las grandes variaciones regionales que se presentan, fundamentalmente por cuestiones culturales y de organización de las familias, no está profundamente realizada de todos modos se puede inferir que aproximadamente un 30 % de los AM requieren algún tipo de ayuda para las actividades de la vida diaria pero que como población objetivo inicial ,alrededor de un 3% (aproximadamente 107.600 AM) necesitaría complementación de la atención informal con atención domiciliaria formal.
Si se considera que la capacidad de asistencia de un auxiliar gerontológico domiciliario de acuerdo a los módulos desarrollados es de 1 cuidador por cada 3 Adultos Mayores, estaríamos en principio frente a la necesidad aproximada de 35.800 cuidadores, lo cuál significa la configuración de una muy importante fuente de trabajo.
Propuestas para el HABITAT Vivienda familiar (uni o multifamiliar-propia o alquilada) Adaptación físico – funcional para ser usada por todos los ocupantes sin restric-ciones por edad o alguna limitación en la capacidad motriz. Diseño universal con normativas en los Códigos de edificación
Viviendas asistidas Con tutela pasiva Viviendas con control humano asistencial pasivo Con adaptación físico funcional (ídem vivienda familiar) Transición entre vivienda familiar y residencia para mayores
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Evitan la institucionalización, no pérdida de identidad con las consecuencias psicológicas que ello implica permanencia
e integración en la comunidad original
evitando segregación y aislamiento y manteniendo la relación familiar Seguridad eliminando barreras físico funcionales que dificultan la
independencia
ambulatoria Con tutela activa Viviendas
adaptadas
físico
permanente. Recomendable
funcionalmente
con
control
humano
asistencial
contar con elementos tecnológicos para control de
seguridad ambulatoria (sensores)
Instituciones Residencias para Mayores- Centros de Día – Complejos Habitacionales En estos casos es población homogénea de un mismo grupo etáreo. También pueden incluirse viviendas asistidas del grupo con Tutela activa Calidad del Espacio urbano común y transporte
Política activa para eliminar las barreras físico funcionales con participación de los Adultos Mayores en la toma de decisiones
Calidad del ambiente urbano Disponer de espacios verdes necesarios para mejorar la calidad del medio ambiente agredido por la polución que impacta negativamente en el mismo. Se debe actuar creando normativas lógicas y sustentables que privilegien y aseguren, por sobre intereses particulares, la protección de la calidad ambiental con su consecuente beneficio para la calidad de vida de toda la comunidad. En este punto es importante significar que los viejos y los chicos son quienes mas utilizan los espacios verdes y/o de esparcimiento, siendo entonces los mas perjudicados por la falta de los mismos.
En Argentina la magnitud de la cobertura, la variedad prestaciones medico sociales y la experiencia del INSSJP hacen ineludible su presencia a la hora de diseñar políticas y tomar decisiones.
Lo expuesto hasta aquí se refiere a las necesidades asistenciales de las personas que hoy estarían en situación de dependencia funcional pero resulta imprescindible abordar los tópicos referidos a la temática preventiva que es la única estrategia que impedirá que el envejecimiento poblacional no se convierta en un paradójico “fracaso del éxito”, donde las sociedades agobiadas deban dedicar cada vez más recursos a la 46
atención de patologías crónicas y discapacidades y como les sucede a las personas más jóvenes obligadas a atender ancianos, algunas de las cuales están envejeciendo también sin poder disfrutar de la vida por sus responsabilidades como cuidadores, terminen deseando inconscientemente y actuando en función de revertir la situación limitando esta capacidad de seguir viviendo. Estas estrategias preventivas, si bien se podrá decir que deben iniciarse con el comienzo mismo de la vida, deben comenzar a aplicarse rigurosa y sistemáticamente a partir de la cuarta década, en la que parecen comenzar a constituirse y organizarse definitivamente los condicionantes del proceso que devendrá en el estado de vejez. Además el “nunca es tarde” esta absolutamente vigente Hoy podemos considerar que es posible incorporar el criterio de “ganancia de capacidades en la tercera edad” porque con adecuada estimulación se observa que las personas tienen logros que nunca antes obtuvieron, además de recuperar algunas de las que creían perdidas.
Principios de atención primaria en geriatría
También en gerontología la estrategia mas adecuada es la de Atención Primaria de la Salud y siempre e es útil recordar ciertas características para su aplicación a los Adultos Mayores.
Accesibilidad: a la consulta. Atención domiciliaria. Acceso telefónico adecuado Asistencia
integrada
para
afrontar
problemas
físicos,
sociales,
sexuales,
psicológicos, fiscales, éticos. Coordinación: del equipo de salud. Continuidad: garantizar los mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los distintos efectores de la red. Responsabilidad: del equipo en el seguimiento y
cumplimiento aún en aquellos
ancianos poco colaboradores o que no demandan. Alerta clínica: sobre todo de las variaciones en el estado mental y funcional Anticipación Defensa del paciente anciano Integración del rol de la familia y los cuidadores Énfasis funcional Diagnóstico exacto Observación seriada, sustentada en el principio de “esperar y ver” Intervención activa clarificación de los efectos deseados Vigilancia correcta: no considerar a la edad como criterio de exclusión para ciertas tecnologías modernas y sí los riesgos y beneficios 47
Dedicar tiempo suficiente para el diagnóstico, el seguimiento, Aplazamiento de la dependencia Comunicación con el paciente, la familia, todos los miembros del quipo y entre los distintos niveles
Condiciones para el desarrollo de los cuidados
Para encaminar con alguna previsibilidad de éxito las acciones en relación a este creciente grupo son necesarias algunas condiciones básicas: Conocimiento exhaustivo de la población anciana, fortalecimiento del Nivel Comunitario, coordinación intersectorial e interinstitucional, optimización y utilización de las redes existentes, desarrollo de nuevas redes y fundamentalmente prevención, capacitación y asignación adecuada de recursos con criterio de cuidado a largo plazo.
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Ponentes: Dra. Liliana Alfaya (Médica) Dra. Estela Altalef (Médica)
Equipo Técnico de Colaboradores de AMAOTE
Dr. Carlos Bartolone Dra. Graciela Radrizzani Dr. Marcelo Lanzzavechia Dra. Sandra Gonzalez Dr. Pablo Romero Lic. Liliana Kebani Lic. Graciela Molanes Lic. Maria Luisa Montejo Lic. Norma Marini Arq. Luis Merico Arq. Hector Chinnicci Lic. Amanda Varela Lic. Mirta Yanetti Lic. Marta Carlone Lic. Graciela Villorroel
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