UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS REGION: XALAPA

ZOONOSIS EMERGENTES CAUSADAS POR PROTOZOARIOS EN MEXICO QUE AFECTAN LA SALUD HUMANA.

MONOGRAFIA

PARA OBTENER EL TITULO DE LICENCIADO EN QUIMICA CLINICA

PRESENTA

M IGUEL ANGEL DOM INGUEZ RUIZ

ASESOR Q.C. FRANCISCO SOLIS PAEZ

Xalapa, Ver. 2014

0

DEDICATORIA

A M IS PADRES MIGUEL DOMINGUEZ DOMINGUEZ GUADALUPE RUIZ MENDOZA Por todo el apoyo incondicional que me dieron para poder lograr tener lo que tengo, y por fin demostrarles que si se puede, con dedication y esfuerzo.

A MI ESPOSA CLAUDIA Y MIS HIJOS NAHOMI JOULIETH Y MIGUEL Por tenerme la paciencia de estar lejos y apoyarme en este paso tan importante en mi vida

A MIS FAMILIARES Y AMIGOS Por todo ese apoyo incondicional que me brindaron...

A MI ASESOR Q.C. FRANCISCO SOLIS PAEZ Por todo el tiempo que me brindo, y su guia incondicional para lograr este documento.

A TODOS MIL GRACIAS, LOS AMO CON TODO MI CORAZON.

1

INDICE GENERAL Dedicatoria............... ..............................................................................................................

1

Introduction.............................................................................................................................

4

Justification.............................................................................................................................

5

Objetivo general......................................................................................................................

6

Objetivos espetiflcos.............................................................................................................

6

Capitulo I. Marco teorico.....................................................................................................

7

Capitulo II. Historia de las parasitosis emergentes.........................................................

15

Capitulo III Parasitosis nuevas o emergentes en M exico................................................

17

3.1 Crytosporidiumparvum ................................................................................................

18

3.1.1 Importancia....................................................................................................................

18

3.1.2. Morfologia...................................................................................................................

19

3.1.3. Ciclo de vida y Mecanismo de trasmision..............................................................

19

3.1.4. Aspectos bioquimicos y metabolicos relevantes en la biologia del parasito...

21

3.1.5. Relation huesped-parasito.........................................................................................

21

3.1.6. Aspectos clinicos................................................................................. ........................

22

3.1.7. Tratamiento..................................................................................................................

25

3.1.8. Epidemiologia.............................................................................................................

25

3.1.9. Profilaxis.......................................................................................................................

27

3.2 lsospora belli...................................................................................................................

28

3.2.1. Importancia..................................................................................................................

28

3.2.2. Morfologia....................................................................................................................

28

3.2.3. Ciclo de vida y mecanismo de transmision............................................................

29

3.2.4. Relation huesped-parasito.........................................................................................

31

2

3.2.5. Aspectos clinicos............................................................................................................

31

3.2.6. Epidemiologia..................................

34

3.2.7. Profilaxis y control........................................................................................................

35

3.3 Cyclospora cayetanensis.................................................................................................

36

3.3.1. Importancia....................................................................................................................

36

3.3.2. Morfologia....................................................................................................................

37

3.3.3. Ciclo de vida y mecanismo de transmision..............................................................

37

3.3.4. Relation huesped parasito...........................................................................................

39

3.3.5. Aspectos clinicos...........................................................................................................

40

3.3.6. Epidemiologia.................................................................................................................

44

3.3.7. Prevention......................................................................................................................

45

Capitulo IV Puntos criticos asociado a la emergencia de parasitosis..........................

46

Comentarios..............................................................................................................................

92

Referencias bibliograficas......................................................................................................

93

3

Introduction

En los ultimos anos nuestro entomo ecologico viene registrando un marcado incremento de las Enfermedades emergentes, este panorama epidemiologico constituye un verdadero reto para el mundo cientlfico (Contreras-Soto y Cano-Rangel, Mexico, 2008). En estos dos grandes rubros se incluyen aquellas enfermedades infecciosas y parasitarias de distintas naturalezas, o bien involucra a una enfermedad o parasito ya conocido que afecta a mayor numero de personas de lo descrito anteriormente, o demuestra poseer una distribution geografica mas amplia. El concepto de enfermedades emergentes que acuno el Instituto de Medicina de los Estados Unidos, y que en los ultimos anos del siglo XX fue un topico comun tanto de informes cortos en los medios masivos como de trabajos cientificos publicados en revistas especializadas de todo el mundo, atrajo la atencion alia por 1967 del entonces director de los servicios de salud estadounidense William Stewart, quien se refirio triunfalmente del resultado logrado en la guerra contra las enfermedades infecciosas, cuando en realidad los constantes informes denunciaban nuevos episodios emergentes, mostrando que el mundo se encontraba enffascado en medio de una feroz lucha, en el cual no se vislumbra un final cercano ni tampoco que fuera exitoso y permitir que por indiferencia o ignorancia la presencia de nuevas enfermedades y el afianzamiento de las existentes, conducira inexorablemente a la autodestruccion y constituyera la negation de los esenciales principios de los profesiones ligados a las Ciencias de la Salud. El presente contenido tematico sobre parasitosis emergentes es brindar un panorama general de la influencia de factores biologicos, ambientales, ecologicos, politicos y sociales que influyen en la aparicion de las parasitosis emergentes con el proposito de crear conciencia y sea capaz de sugerir medidas basicas para limitar el surgimiento de los parasitos emergentes.

4

Justification

La patologia parasitaria no ha permanecido estatica y han aparecido parasitos nuevos o que en la antigiiedad se les consideraba patogenos exclusivos de ganado. Dentro de estos parasitos emergentes se encuentran entre otras las Coccidias intestinales: Cryptosporidium

parvum, Isospora belli y Cyclospora cayetanensis. En la actualidad se consideran como agentes patogenos de importancia medica ya que aunque son parasitos oportunistas son capaces de provocar enfermedad a pacientes inmunocomprometidos y a pacientes en edades extremas de la vida. De ahi se deriva la necesidad de conocer mas sobre estas parasitosis. El presente trabajo tiene como fmalidad realizar una recopilacion documental para conocer la situation actual de las zoonosis emergentes en nuestro pais, causadas por protozoarios que afectan la salud humana, mismas que son de importancia para la comunidad medica y por consiguiente, para los quimicos clinicos; por lo tanto se debe conocer los procedimientos d iagn ostics por el laboratorio clinico para su identification, conociendo su morfologia, mecanismos de transmision y formas infectantes.

5

Objetivo general:

Conocer la situation actual de las Zoonosis emergentes causadas por protozoarios en Mexico que afectan la salud humana.

Objetivos especificos:

1. Conocer los agentes etiologicos de zoonosis emergentes causadas por protozoarios en Mexico que afectan la salud humana.

2. Identificar las pruebas de laboratorio para el diagnostico humano de las zoonosis emergentes causadas por protozoarios en Mexico

3. Realizar una revision documental para obtener information actualizada sobre las zoonosis emergentes causadas por protozoarios en Mexico que afectan la salud humana.

6

CAPITULO 1. MARCO TEORICO.

El origen del termino ‘zoonosis ’ reside en las raices griegas lzoon ’ que significa animal y ‘noses’ que refiere el estado de enfermedad. Por ello, el significado del termino seria, estrictamente, ‘una enfermedad de los animales’. El primero en utilizar el termino zoonosis fue el medico aleman R. Virchow (18211902) en su obra ‘Handbuch der Speziellen Pathologie und Therapie’, publicada en 1855, quien habia realizado estudios sobre la relacion del cerdo con la triquinosis humana. El comite mixto FAO/OMS de expertos en zoonosis definio y ratified despues, las zoonosis, en el primer y segundo informe, respectivamente (1951 y 1959), como ‘aquellas enfermedades e infecciones que se transmiten de forma natural entre los animales vertebrados y el hombre y viceversa’. N o tratan por tanto las zoonosis, de enfermedades de los animales, sino de procesos compartidos, comimes, a ambos tipos de especies (hombre y animales). Se ha sugerido tambien la conveniencia de utilizar, segun sea el origen (animales o el hombre), los terminos izooantroponosis’ (animales-hombre) o ‘antropozoonosis’ (hombreanimales), sin embargo ni uno ni otro han calado suficientemente entre la opinion de profesionales y cientificos y sigue prevaleciendo el termino zoonosis que, aunque incorrecto, da cabida a este tipo de procesos. Tambien han sido defmidas las zoonosis como ‘enfermedades, primariamente de los animales, que pueden ser transmitidas al hombre como resultado directo o indirecto, del contacto con el animal enfermo’. Debe quedar claro, en cualquier caso, que el termino zoonosis solo incluye infecciones comunes de los vertebrados y el hombre, esto es, excluye los procesos originados por toxinas, por ejemplo de peces u ofidios, las alergias humanas a vertebrados, las enfermedades en las que un alimento o producto de origen animal se contamina y sirve como vehiculo para un agente patogeno humano, como sucede en el caso de la hepatitis A, y las enfermedades de transmision experimental. El conocimiento, siquiera empirico, de este tipo de procesos, es muy antiguo. En la Biblia, pueden encontrarse recomendaciones o prohibiciones que, sin duda, son fruto de la experiencia negativa entre el consumo de animales enfermos y la adquisicion de enfermedades. En el Antiguo Testamento, el Deuteronomio, es particularmente abundante en citas que previenen la relacion con animales ‘inmundos”. Tal sucede, por ejemplo, en el 14,7

7

que prohi'be el consumo de algunos animales: ‘...no comas de ningun animal abominable..., ni

camello, ni liebre, ni tejon, porque aunque rumian, no tienen la pezuna hendida. Los tendras p o r animales impuros’, o en el 14,8 en el que se refiere al cerdo ‘...el cerdo es tambien impuro porque, aunque tiene la pezuna hendida, no rumia. No podras comer su came ni tocar su cadaver ’, o en el 14,21 cuando dice ‘...no comas nada que encuentres ya muerto. Podras ddrselo al extranjero que viva en cualquiera de tus ciudades, pero tu eres un pueblo consagrado al Sehor, tu D ios’. En el mismo libro (Deuteronomio) 28,27 se identifica la leishmaniosis cutanea y la peste (20,21) y en el Levitico (26,17) y Deuteronomio (28,22) se identifica la tuberculosis (Cordero, 2002). Las primeras referencias acerca de la transmision de enfermedades entre los animales y el hombre se pueden encontrar en la Biblia o en el Codigo de Eshunni de Mesopotamia, donde se hace la descripcion detallada acerca de la rabia como enfermedad zoonotica, igualmente en el famoso Decameron de Bocaccio se hace la siguiente descripcion. “A saber que una cosa perteneciente a un hombre enfermo o muerto de peste al ser tocada por un animal extrano a la especie humana, no solo se infecto con la plaga, sino que en corto tiempo, lo mato”. La aparicion de las zoonosis probablemente corre curso paralelo al de la evolution humana. En la primera transition, desde el paleolitico al neolitico (desde 2,5 millones de anos hasta hace aproximadamente 10 mil anos) se produce un nuevo orden social en la vida del hombre sobre la Tierra, con el nacimiento de la agricultura y la domestication animal. Este es probablemente el comienzo de este tipo de procesos, fruto del primer contacto duradero de unos y otros y, seguramente, aparecen ya las primeras epidemias. La historia no ofrece demasiados detalles sobre las zoonosis antes de la era cristiana, y aun en esta, al margen de las referencias que pueden encontrarse en los libros sagrados. En el papiro Kahun (2230-1800 a.C.) se trata de las enfermedades del ganado y peces, y en el Papiro de Ebers (1500 a.C.) se refieren enfermedades humanas, aunque no hay ningun indicio de que ambos pudieran compartirlas (Cordero, 2002). Herodoto, Hipocrates, Aristoteles y Galeno (s. V a II a.C. y s. I d.C.) incluyen referencias a la peste y carbunco. La rabia es, de entre las zoonosis, un riquisimo referente que pone de manifiesto el origen comun de la enfermedad entre hombre y perro; en el codigo de Eshunni, por ejemplo (1900 a.C.) se establecen las indemnizaciones que corresponden por mordedura de perro rabioso, con claras diferencias entre esclavos y hombres libres.

8

Se cree que Homero (s. VIII. a.C.) se referia a la rabia cuando menciona a Siro, la estrella perro del Orion, que ejerce una influencia maligna sobre la humanidad y que se asociaba con perros rabiosos en toda la cultura mediterranea. Democrito (460-370 a.C.) y Aristoteles (s. IV a.C.) describieron la rabia en el perro y Celsus (25 a.C. - 50 d.C.) recomendaba banos, y el tratamiento con causticos y la cauterization de las heridas producidas por la mordedura de un perro ‘rabioso’. Por ultimo, el termino Lyssavirus, donde se encuadra en la actualidad el virus rabico, tiene su origen en la denomination que los griegos utilizaban para designar la rabia, indistintamente como ‘lisa ’ o ‘l i t a Girolamo Fracastoro (1483-1553) describio la rabia en el hombre y Zinke (1804) realizo estudios de transmision de la enfermedad inoculando saliva de perros enfermos en otros sanos. Sin embargo, a pesar de estas descripciones previas, no fue hasta 1880 que Pasteur llevo a cabo estudios sobre la rabia, y quien desarrollo la vacuna, dandose inicio a la primera description modema de la zoonosis. En 1959, expertos de la O.M.S y la F.A.O., definieron la zoonosis como “aquellas enfermedades e infecciones naturales transmitidas entre animates vertebrados y el hombre”. Como en otros ordenes de la ciencia, durante la revolution industrial desde mediados del siglo XIX hasta practicamente el ultimo tercio del siglo XX, se produce el mayor acopio de information en el terreno de las enfermedades infecciosas. Disminuye espectacularmente la mortalidad, aparecen los antibioticos y surgen las denominadas ‘enfermedades de la civilization’, ademas de los problemas medioambientales y las enfermedades cronicas. Estos ultimos anos nos estan dejando un panorama diferente, con la aparicion de las denominadas enfermedades emergentes (enfermedades infecciosas emergentes, zoonosis emergentes, etc.) y reemergentes, al lado de otros problemas de no menor importancia en el ambito de la Salud Publica, como el de las resistencias antibioticas y, siempre, con un interes especial por los factores que condicionan unos y otras surgidos entre otros origenes, de la actividad humana (factores antropogenicos). El interes actual por este tipo de procesos es principal, entre las enfermedades infecciosas. N o debe olvidarse que, pese a todos los avances, todavia este tipo de procesos son causa de mas de diez millones de fallecimientos anuales (15 millones en 2001) debidos de forma particular a un reducido grupo de enfermedades que incluye las infecciones respiratorias, el SIDA, diarreas, tuberculosis, malaria, tosferina, sarampion, tetanos, meningitis

9

y sifilis. Si se considera de forma simultanea el caracter de emergente, el resultado puede ser muy grave y preocupante. Como ha senalado LJ. King (2004), la interdependencia de humanos y animales y los numerosos factores que controlan esta interrelacion han convergido para crear un ambiente que propicia la emergencia de los patogenos zoonoticos. Las interrelaciones entre salud humana y animal no son una novedad. Pero el alcance, la magnitud y las repercusiones mundiales de la zoonosis que enffentamos actualmente no tienen precedentes historicos. El comienzo de una nueva era de enfermedades emergentes y la importancia de sus consecuencias potenciales en la Salud Publica han modificado profundamente nuestras miras y actividades. Indudablemente,

las repercusiones sin

precedentes de la mundializacion, la industrialization, la reestructuracion del sector agricola y el consumismo, cambiaran ciertamente los fundamentos y la aplicacion de las politicas de sanidad animal, y la manera en que debemos considerar y preparar el futuro. Este preambulo, editado hace tiempo, tiene hoy tanta o mas actualidad. La reciente emergencia de la pandemia de la influenza AH1N1, no ha hecho mas que reconfirmar el nuevo escenario en que las interacciones entre la Salud Publica y la medicina veterinaria se conjugan en un termino de “una salud”. Las zoonosis constituyen un grupo complejo de enfermedades causadas por una amplia variedad de microorganismos patogenos que habitan en los animales y producen enfermedad en el hombre. Los animales constituyen una de las principals fuentes de infeccion para el hombre, debido a su ultima relation que mantiene con algunos de ellos. Ciertos animales of^ecen compania y actuan como guardianes, permaneciendo en la mayoria de los casos dentro de las casas en el constante contacto con el dueno; otros son utilizados como el objeto de obtener algun beneficio como leche, came o huevo. De otro lado, muchos animales silvestres o de vida libre pueden mantener algunas relaciones indirectas con el hombre constituyendo reservorios o fuentes de infeccion primaria. Anualmente se calcula que viajan mas de 300 millones de personas entre los continentes, la modernization y agilidad del transporte entre los paises permite exportar e importar enfermedades emergentes y zoonoticas que anteriormente eran faciles de controlar. Tambien existen una serie de factores asociados con la distribution de patogenos zoonoticos en la naturaleza, entre ellos se encuentran:

10

■S El equilibrio ecologico ocasionado por la actividad humana en el ecosistema y los biosistemas.

S Huespedes animales. ■S Condiciones geoclimaticas. •S Reservorios y vectores artropodos.

Otros factores asociados a promover la zoonosis son: > Tiempo en el periodo de incubation. > Estabilidad del agente en las condiciones medio ambientales. > Densidad de la poblacion afectada. > Control de roedores e insectos. > Virulencia del agente. > Ruta de transmision. I

La rapidez de la deteccion de las enfermedades emergentes y de la consiguiente reaction es decisiva. El lapso transcurrido entre la aparicion de una nueva enfermedad y el momento en que se detecta es determinante. Por lo tanto, la deteccion veloz de ese nuevo acontecimiento epidemiologico constituye un elemento clave para todas las politicas que habran de formularse. A menudo sucede que la enfermedad se propaga durante largo tiempo antes de que sea detectada y modificada. Debido a la mundializacion y a los consiguientes incrementos en la velocidad y volumen del transporte intemacional, asi como del numero de viajeros, los agentes patogenos emergentes tambien transitan y se propagan por todo el mundo. La deteccion de las enfermedades emergentes es lenta en muchos paises en desarrollo y en algunos paises desarrollados a donde, posiblemente, las infraestructuras veterinarias, servicios de expertos, laboratories de diagnostico y capacidad de vigilancia global, en particular de las nuevas infecciones, son suficientes. La preparation de un pais para enfrentar una enfermedad emergente y su capacidad de respuesta depende, en gran medida, de la existencia de esos servicios, por ello es facil comprender que los metodos de lucha contra las infecciones emergentes de algunos paises en desarrollo sean menos eficaces. La mayoria de las enfermedades emergentes aparecidas en los ultimos tiempos es de origen animal y casi todas ellas son potencialmente zoonoticas. Por lo tanto es preciso que las

11

autoridades de la sanidad animal y de la Salud Publica las enfrenten de manera coordinada. A ese respecto, los paises miembros de la O.I.E., se han manifestado claramente en favor del fortalecimiento del papel que desempena la Organizacion ante las dificultades que plantean estas zoonosis. En realidad, las enfermedades emergentes, en el motivo importante de las solicitudes de actualization que deberan atender los Servicios Veterinarios y, por lo tanto, tendran consecuencias en las alianzas profesionales, recursos y programas futuros. Por ello, sera necesario que las tres organizaciones mas implicadas en estos problemas -L a O.I.E., la F.A.O., y la O.M.S., conduzcan acciones de cooperation y puedan seguir desempenando su papel de vinculos de alcance intemacional. Debemos tener presente que la lucha contra la zoonosis comienza por la elimination del agente patogeno en su fuente animal de infection. Este hecho confiere un papel destacado, tanto en el piano nacional como en el intemacional, a los Servicios Veterinarios, los veterinarios, los criadores, los responsables de la fauna salvaje y la O.I.E. En el marco de la aplicacion de la Resolucion sobre las enfermedades zoonoticas emergentes adoptada por el Comite esta creando un nuevo grupo ad hoc interdisciplinario que prestara asesoramiento sobre la lucha contra las enfermedades, los sistemas de vigilancia de la fauna salvaje y de los animales domesticos, y sus consecuencias en los seres humanos. El grupo tambien prestara apoyo a la formacion sobre esas actividades en los Paises miembros, en la resolucion tambien se decidio que, en caso de focos transffonterizos graves de enfermedades zoonoticas, la O.I.E., conforme a su papel prominente, facilitara orientaciones sobre las estrategias de lucha contra las enfermedades a nivel de la production animal y apoyara los esfuerzos de las autoridades sanitarias en materia de comunicacion sobre las consecuencias en los seres humanos. La O.I.E., ya participa plenamente en la lucha intemacional contra la zoonosis emergente actuates, como la influenza aviar y la rabia, a la que aporta su competencia especializada. El papel de la Organizacion, su sistema de information que garantiza la transparencia, su red de laboratorios de referenda y sus expertos de reputation intemacional fueron decisivos durante la reciente crisis de influencia aviar en el Sudeste de Asia. Los paises miembros infectados por la enfermedad no solo se beneficiaron de las prestaciones de diagnostico (formacion y suministro de reactivos de laboratorio) y vigilancia, sino tambien del asesoramiento sobre las politicas generates relativas al fortalecimiento de los Servicios

12

Veterinarios y a los metodos de lucha contras las enfermedades animales, incluido el recurso a la vacunacion en algunas circunstancias. Sin embargo, el desconocimiento sobre el origen y naturaleza del agente, sus peculiares caracteristicas fisico-qulmicas (resistencia, estructura) y biologicas (barrera de la especie, transmisibilidad, largo periodo de incubacion, ausencia de metodos de diagnostico in vivo), plantean tremendas interrogantes cientificos, cuyo curso habra que seguir muy cerca con el objeto de fortalecer, modificar o adoptar medidas preventivas adecuadas, para poder conservar el estatus sanitario adquirido en la mayoria de los paises de la region. Mientras tanto, los solidos vinculados establecidos dentro del marco de la Salud Publica veterinaria o su modema version de “una salud”, deben mantenerse a rajatabla como forma de asegurar la calidad sanitaria de nuestra produccion. En los ultimos anos han aparecido una gran gamma de nuevas enfermedades infecciosas cuyos agentes causales son: virus, bacterias y protozoarios. A estas nuevas enfermedades infecciosas se le han llamado Enfermedades emergentes; el termino emergente se aplica a aquellas enfermedades que se describen por primera vez y que destacan por su gravedad y capacidad de difusion. Una enfermedad emergente es el resultado de la evolution o el cambio de un agente patogeno existente con anterioridad, y que da lugar a un cambio de clase de hospedero, vector, patogenicidad o cepa, o tambien como una infection o enfermedad nueva, no conocida hasta entonces. El C.D.C., de Atlanta en E.U.A., define enfermedad emergente como “aquella que ha tenido un incremento epidemiologico o amenaza de incremento en el futuro”, y una parasitosis emergente es aquella parasitosis descubiertas en los ultimos 30 anos, como tambien a las ya conocidas pero cuyo agente etiologico ha sido revelado recientemente, causando un nuevo impacto en el cuadro sanitario o produccion de una determinada region. Las causales de la emergencia de estos parasitos, motivan el renovado interes tanto medico como veterinario, en especial durante la ultima decada, resultando obvio que cuando se trata de enfermedades que afectan e involucran la salud y el bienestar humano adquieren especial interes y relieve con la consecuente difusion masiva de la Salud Publica Algunos especialistas en la materia (G. Mauricio y Lamberti J., Argentina 2010), comentan, se debe diferenciar de las enfermedades oportunistas con las que a veces son confimdidas,

las cuales

segun describen, hacen su aparicion aprovechando

13

alguna

circunstancia puntual favorable y desaparecen o se ocultan una vez que la situacion se revierte, sin tendencia de permanecer en el tiempo.

14

CAPITULOII fflSTORIA DE LAS PARASITOSIS EMERGENTES.

Los primeros trabajos, articulos, libros o monograflas que recogieron estas denominaciones y la filosofia correspondiente, datan de finales de los anos ochenta y comienzos de los noventa, cuando en los Estados Unidos, la Academia Nacional de Medicina (I.O.M.), publico sucesivamente tres informes sobre el particular. El primero, titulado “The U.S. capacity to address tropical infectious diseases problems” (1987), hacia referencia a los riesgos de enfermedades infecciosas en los tropicos y su diagnostico, tratamiento y control. El segundo, publicado en 1988, titulado “The future o f Public Health" concluia que el sistema de Salud Publica en los Estados Unidos estaba desordenado, haciendo enfasis en la necesidad de una mejor organization para poder hacer frente a los problemas. Finalmente, el tercero de estos informes, el libro de J. Lederberg (1958) titulado “Emerging infections: microbial threats to health in the United States” tuvo la virtud de organizar doctrinalmente

el pensamiento

de muchos

investigadores y

expertos

en

microbiologia y epidemiologia humana y animal. Trato por primera vez de los riesgos ligados a la emergencia, anotando la necesidad de vigilancia, con una serie de recomendaciones dirigidas a distintas Instituciones (C.D.C., N.I.H., F.D.A. y D.O.D.) y Agencias encargadas del control de los riesgos de aparicion de enfermedades. Fue tal el acierto que a partir de aquella fecha se sucedieron multitud de trabajos en los que se incorporo esa denomination como principal novedad del estudio y, del mismo modo, fueron surgiendo revistas, jomadas, congresos, simposios, mesas redondas, etc. en los que el analisis de estas enfermedades se llevo a cabo de forma conjunta con la description de una doctrina nueva y principios para su mejor conocimiento y control. Recientemente, Hamburg y Lederberg (2003) han publicado una actualization de dicha obra con identica repercusion, o mas, que la primera. El caracter emergente de una enfermedad emergente puede expresarse mediante los siguientes puntos: a) Su aparicion por primera vez, lo que no es facil de establecer y probablemente es raro (ejemplo la legionelosis).

15

b) Un aumento de la capacidad de difusion apareciendo en zonas diferentes de las que resultaban habituales y afectando a mayores poblaciones (como en el SIDA o la fiebre hemorragica por el virus ebola) o en poblaciones nuevas (trabaj adores en areas sometidas a cambios ecologicos, por ejemplo en los trabajos de deforestation o reforestation, al exponerse a insectos, animates o ambientes que pueden albergar agentes nuevos o inusuales). c) Un incremento evidente en la patogenicidad en el caso de enfermedades conocidas (ejemplo la gripe). d) El reconocimiento del caracter infecto-contagioso en enfermedades conocidas pero no vinculadas a agentes infecciosos (como en la enfermedad de Lyme o las ulceras gastroduodenales). e) Dificultades anadidas en la lucha; aparicion de resistencias ffente a farmacos (en enfermedades nosocomiales por Staphylococcus aureus meticilin resistente (MSR) Streptococcus vancomicina resistente (VRS4) y ; f) Nuevos tipos de transmision, en particular a traves de los alimentos

16

CAPITULO m . PARASITOSIS NUEVAS O EMERGENTES EN MEXICO.

Por su parte la patologia parasitaria no ha permanecido estatica y han aparecido parasitos nuevos o que en la antiguedad se les consideraba patogenos exclusivos de animales o de vida libre (V.L.). En un estudio realizado en 2001 por Taylor y col. reportaron los siguientes porcentajes de acuerdo a los agentes etiologicos causantes de enfermedades emergentes en el humano, derivadas en su mayoria por zoonosis y que a continuation se presenta. •

43,6 % virus

•

23,4 % bacterias

•

20,4 % protozoarias mas helmintos

•

12.6 % hongos Dentro de estos parasitos emergentes se encuentran

las Coccidias intestinales:

Crytosporidium parvum, Isospora belli y Cyclospora cayetanensis, estas estructuras parasitarias son protozoarios que pertenecen al phylum apicomplexa, clase sporozoa y phylum

sarcomastigophora clase lobosea respectivamente. El al phylum apicomplexa tiene caracteristicas comunes: La fase infectante es el ooquiste, habitan en tubo digestivo (duodeno y parte del yeyuno), tienen ciclo de vida monoxeno, es decir que se desarrollan en un solo huesped, tienen reproduction sexual y asexual; actuan danando a las celulas de borde de cepillo de la mucosa intestinal (enterocitos). Las manifestaciones cllnicas que provocan estas coccidias, el diagnostico y el enfoque terapeutico son muy similares. En la actualidad se consideran como agentes patogenos de importancia medica ya que aunque son parasitos oportunistas capaces de provocar enfermedad a pacientes inmunocomprometidos y a pacientes en edades extremas de la vida. De ahl se i

deriva la necesidad de conocer mas sobre estas parasitosis.

17

3.1. Crytosporidiumparvum (Criptosporidiasis.)

3.1.1. Importancia.

La criptosporidiasis constituye, segun diversos autores, la cuarta o quinta causa de diarrea aguda en ninos hospitalizados e incluso el primer lugar dentro de las etiologias parasitarias, principalmente en los pacientes inmunocomprometidos con sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SID A).

Antecedentes historicos.

El agente causal llamado Cryptosporidium, que afecta al aparato digestivo y respiratorio de animales vertebrados, incluyendo el hombre, file descubierto por Tyzzer en 1907 en la mucosa gastrica de ratones asintomaticos. La entidad clinica fue denominada cryptosporidiosis hasta 1955 como resultado de estudios en pavos. El primer caso de cryptosporidiosis humana se reporto hasta 1982 y a partir de 1983 el numero de pacientes ha aumentado notablemente actuando Cryptosporidium como un agente oportunista en enfermos con SID A. La criptosporidiosis humana fue informada por primera vez en 1976 por Nime y col., quienes encontraron el parasito en la biopsia rectal de una nina. Hasta esa epoca el parasito se consideraba un protozoo que causaba diarrea en varias especies de animales. En el hombre es tambien causa de diarrea, con mayor importancia en pacientes inmunosuprimidos, especialmente en SID A. La criptosporidiasis es la infection por protozoarios del Phylum Apicomplexa, genero Cryptosporidium spp que afecta al aparato digestivo y respiratorio de animales vertebrados, incluyendo al hombre. Desde que se informo del primer caso de criptosporidiasis en 1976, se ha diagnosticado con frecuencia en enfermos de SIDA, a los cuales les causa diarrea liquida profusa, teniendose como una complication grave. Los parasitos del genero Cryptosporidium se encuentran tanto en peces como en mamiferos y en estos, en la actualidad se acepta que solo los infectan C. muris y C. parvum. Aparentemente C. parvum provoca la mayoria de las infecciones humanas.

18

3.1.2 Morfologia.

El protozoo causante de la criptosporidiosis es un esporozoario de la subclase Coccidia, genero Criptosporidium. Se ha identificado la especie C. parvum como la responsable de las infecciones humanas y de algunos animales, pero existen otras especies propias de los animales. En las materias fecales son eliminados los ooquistes esfericos o elipsoidales que miden 4 a 5 micras. Estas formas parasitarias son infectantes para las personas o animales. El ooquiste es una estructura esferica o ligeramente ovoide que mide de entre 4 a 6 micras de diametro, posee una doble pared y una estructura interna formada por 4 esporozoitos vermiformes y cuerpos residuales que no son claramente visibles.

3.1.3. Ciclo de viday mecanismo de trasmision.

El genero Cryptosporidium como las Coccidias, posee un ciclo de vida asexuado y otro sexuado, los cuales suceden en el interior de los enterocitos en las infecciones intestinales. Este ciclo se inicia con la reproduccion asexuada, cuando el ooquiste infectante se desenquista y los esporozoitos liberados invaden las celulas para convertirse en trozofoitos liberados que invaden las celulas para convertirse en trozofoitos y esquizontes (merogonia), de primera y segunda generacion. Los merozoitos (merontes) procedentes de esta segunda generacion, inician el ciclo sexuado con micro gametocitos y macro gametocitos que dan origen a celulas masculinas (microgametos) y femeninas (macrogametos). Estos se unen, forman zigotes y luego ooquistes, unos de pared delgada que autoinfectan y otros de pared gruesa que salen al exterior para contaminar otros huespedes. La reproduccion se hace dentro de una vacuola parasitofora en las celulas de las microvellosidades, que se observan como prominencias al microscopio. La localization es intracelular pero extracitoplasmatica. El ciclo biologico de este protozoo es similar al de otros coccidios. Solo requiere de un hospedero (monoxeno), con etapas sexuada y asexuadas, con la formation de un ooquiste, elemento infectante de este parasito que no forma esporoquistes. Las primeras dos etapas de reproduccion son asexuadas.

19

Una vez que el ooquiste ingresa al aparato digestivo (sobre todo al intestmo delgado) o respiratorio, se rompe y se liberan los cuatro esporozoitos, que colonizan las celulas epiteliales y se multiplican en la zona apical del enterocito dentro de una vacuola parasitofora. A partir de un esporozoito se constituira el meronte I que contiene de 6 a 8 merozoitos en su interior, los cuales se reciclan formando nuevos merontes I, los que al ingresar a la celula se transforman en el meronte II, que tiene 4 merozoitos. La fase sexuada se inicia cuando los merozoitos de la segunda generation penetran a nuevas celulas y se diferencian en gametos masculinos (microgametos) y femeninos (macrogametos). El microgameto se fragmenta en varios gametocitos y uno de ellos penetra al macrogameto fecundandolo, se forma el ooquiste que madura in situ y se excreta con las materias fecales. El periodo prepatente es de 5 a 21 dias y el patente en sujetos inmunocompetentes es de mas de un mes. Las principales vias de infection son el contacto con animales, beber leche contaminada no pasteurizada, ingerir alimentos o agua contaminados, asi como de persona a persona.

Tomada de http ://www.mono grafias.com/trabaios6 5/actualizacion-cryptosporidium/actualizacioncrvptosporidium2.shtml

20

3.1.4. Aspectos bioqulmicosy metabolicos relevantes en la biologla delparasito.

El parasito tiene una gran capacidad de mantener la infeccion en el huesped. Se piensa que esto puede ser el resultado de la presencia de los merozoitos tipo I, ya que estos pasan nuevamente al estado de trofozoito. Ademas se ha senalado la existencia de dos clases de ooquistes: una que mantiene a la contamination ambiental que tiene paredes gruesas y otra de paredes delgadas que mantiene a la autoinfeccion endogena. Tal potencial de infeccion explica su amplia distribution en la naturaleza.

3.1.5 Relacion huesped-parasito.

Patologia.

Las lesiones histologicas asociadas con la criptosporidiosis intestinal no son caracteristicas. El contacto inicial entre el parasito y el glicocalix de la celula huesped, produce un acortamiento o ausencia de microvellosidades, con atrofia y aumento de tamano de la cripta. Se observa en la mucosa y hasta la lamina propia, un infiltrado moderado de celulas mononucleares. El yeyuno es la localization intestinal en donde existe mayor infeccion. Se ha encontrado diseminacion en pacientes inmunosuprimidos, principabnente con SID A, a faringe, esofago, estomago, duodeno, ileon, coledoco, apendice, colon, recto y pulmones, en cuyo caso pueden encontrarse los ooquistes en el esputo.

Cryptosporidium se ha encontrado a lo largo del tracto digestivo, desde la faringe hasta el recto, siendo el yeyuno el mas afectado. Tambien se han descrito en la vesicula biliar, pancreas y el aparato respiratorio. La information al respecto se ha obtenido por biopsia y necropsia en pacientes gravemente afectados. Los hallazgos histologicos no son especificos, se observan distintos grados de atrofia de las vellosidades y aumento de las criptas. La infiltration celular de la lamina es variable y contiene linfocitos, neutrofilos y eosinofilos.

Cryptosporidium se observa adherido a la superficie luminal del enterocito, dentro del glicocalix. Aunque en microscopia electronica se aprecia cierto grado de distorsion de las microvellosidades, el dano no es extenso.

21

3.1.6. Aspectos clinicos.

Cuadro clinico.

La enfermedad se caracteriza por diarrea acuosa profusa sin sangre. En individuos no inmunocomprometidos se presenta diarrea con duracion de una a tres semanas, con frecuencia de tres a doce evacuaciones al dia, hiporexia, dolor abdominal, fiebre y vomito que cede al tratamiento sintomatico. En pacientes inmunodeficientes se presenta sindrome coleriforme con gran perdida de liquido y la diarrea puede durar desde semana hasta anos inclusive. La infeccion se presenta en dos formas, segun sea el estado inmunitario del huesped: En las personas inmunocompetentes, el periodo de incubation varia entre 3 y 12 dias. La sintomatologia puede fluctuar entre la sensation de indigestion y un cuadro de enteritis con diarrea de tipo agudo o cronico. Algunas personas pueden tener la infeccion totalmente asintomatica. En otras aparece la diarrea pero la infeccion se autolimita. Algunos autores la asocian con el sindrome conocido como diarrea del viajero. La diarrea generalmente es acuosa, sin moco ni sangre, la mayoria de las veces sin leucocitos. Se presenta con 5 a 10 episodios diarreicos al dia, despues de un tiempo puede seguirle la constipation. En ninos con diarrea intensa o cronica, se pueden asociar a deshidratacion. Los pacientes se quejan de dolor abdominal, ocasionalmente fiebre, cefalea, anorexia, vomito y perdida de peso. Generalmente la enfermedad se autolimita a 10-14 dias. En una cuarta parte de los pacientes puede llegar a mas de un mes. La mayoria de los casos no requiere tratamiento antidiarreico. Los parasitos desaparecen entre 4 a 6 semanas. En los pacientes con deficiencias inmunes, los sintomas son mas intensos y de larga duracion. La diarrea es cronica y ocurre una enfermedad debilitante con malestar, anorexia y fiebre. Hay perdida de liquidos y electrolitos que pueden causar enfermedad grave o muerte por deshidratacion. Tambien puede causar un sindrome de malabsorcion que compromete seriamente el estado general. En los pacientes con SIDA, ademas de la localization intestinal, se ha encontrado diseminacion con complication pulmonar. Causa una neumonia intersticial con intensa tos seca y sibilancias. Se han informado casos de colecistitis, con colestasis, fiebre, dolor abdominal y marcada perdida de peso. Se han comunicado casos de pancreatitis,

22

laringotraqueitis y sinusitis. La enfermedad es mas frecuente en los pacientes con SIDA, pero tambien

ocurre

en

otras

inmunodeficiencias

como

hipogammaglobulemia,

terapia

inmunosupresora, desnutricion, leucemia, linfoma y otros defectos de la inmunidad.

Diagnostico de laboratorio.

El diagnostico de la cryptosporidiosis se hace con el empleo de los metodos coproparasitoscopicos convencionales de concentracion, flotacion y sedimentation como el metodo de Faust o Ritchie, con el hallazgo de ooquistes en las materias fecales o en material obtenido del duodeno por la cuerda de Beal (Entero test). En las preparaciones con solucion salina y lugol, se pueden observar unas estructuras redondeadas u ovoides de pared definida, como “huecos vacios”, de tamano uniforme, refringentes, algunas veces con estructuras granulares intemas, que no son faciles de identificar. La tecnica mas precisa es la coloration por el metodo de Ziehl-Neelsen modificado, sin utilizar el calentamiento de la placa. Se observan los ooquistes acidoresistentes, de color rojo brillante sobre fondo azul (primera plancha en colores), tienen un diametro de 3 a 7 micras, mientras que en el fondo las bacterias y levaduras se tinen de color verde intenso. En algunos se ven unos corpusculos intemos que corresponden a los esporozoitos. Otras coloraciones que se utilizan son Kinyoun y Giemsa. Existen otras tinciones como la de plata metenamina que tine a las levaduras de color negro y los ooquistes aparecen sin tenir al igual que la nigrosina y las tecnicas de Gram y PAS, no dan una clara diferenciacion de los ooquistes de Cryptosporidium con otras estructuras, por lo que no son usadas de manera rutinaria. Para concentrar ooquistes de Cryptosporidium se realizan las tecnicas de Ritchie modificada que usa formol-eter y la de Sheather que es una flotacion con solucion de sacarosa con una densidad 1.27 mayor que los ooquistes de Cryptosporidium. Ambas son similares en efectividad. Es necesario tener precaution en la manipulation de muestras de pacientes con SIDA. En la materia fecal no diarreica usualmente existen pocos ooquistes, por lo que los metodos de concentracion son mas adecuados para detectar las estructuras parasitarias. En la materia fecal diarreica, usualmente existen bastantes ooquistes, los cuales son facilmente

23

\

identificables a pesar de la fluctuation en el numero de microorganismos que se estan eliminando. Para la identification de Cryptosporidium tambien se ha usado la tincion fluorescente con naranja de acridina, que no es muy recomendable, ya que causa fluorescencia tanto de ooquistes como de levaduras, por lo que no es especifica. Se puede emplear la tincion fluorescente con auramina-rodamina en la cual se tinen exclusivamente los ooquistes, pero no siempre de manera uniforme. La tincion con auramina-carbol-fucsina, permite distinguir entre levaduras y ooquistes. Estas tecnicas fluorescentes no permiten la visualization de los detalles intemos del quiste, por lo que es necesario practicar la de Ziehl-Neelsen (modificada) para realizar el diagnostico parasitoscopico. La identificacion de los ooquistes tambien se hace con inmunofluorescencia directa, para la cual hay estuches comerciales. Existen tambien estuches para identificar antigenos especificos de Cryptosporidium por metodos inmunoenzimaticos. Se han comparado los 3 metodos diagnostics mas utilizados: visualization de los ooquistes con Ziehl-Neelsen o con inmunofluorescencia y la identificacion de antigenos por ELISA en materia fecal y se ha encontrado que todos tienen sensibilidad y especificidad de 96 a 98%, por lo cual la escogencia depende de las posibilidades de los laboratories y de los costos de los reactivos. En biopsia intestinal se puede observar la atrofia de las vellosidades del intestino y la hipertrofia de las criptas, en donde se localiza el parasito. Se logran definir distintos estadios mediante las coloraciones comunes de hematoxilina-eosina, en donde se ven de color violeta. Tambien se usa la tecnica de plata-metenamina, Giemsa, Kinyoun y la inmunoperoxidasa. Es posible tambien demostrar anticuerpos circulantes con inmunofluorescencia indirecta y con tecnicas de ELISA. En los estudios serologicos se consideran significativos para el diagnostico los titulos de 1:40 o superiores. Se utilizan tecnicas de concentration, sea por flotation (Sheather) o por sedimentation (Telemann modificado o el Burrws). Con el material obtenido se realizan frotis que se tinen con el metodo de Kinyoun o de Ziehl-Neelsen. Una buena tecnica es la auramina-rodamina que tine los ooquistes de amarillo fluorescente sobre fondo obscuro. Recientemente se han descrito tecnicas como inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos monoclonales antimembrana y ELISA.

24

3.1.7. Tratamiento.

En pacientes inmunocompetentes la diarrea generalmente es autolimitada y no requiere tratamiento. El problema grave de la diarrea se presenta en los inmunosuprimidos, principalmente en casos de SID A, en los cuales se han ensayado aproximadamente 100 drogas diferentes y no se ha encontrado alguna realmente efectiva. Todos los antibioticos y antiparasitarios usados, incluyendo algunos que inicialmente se pensaron que pudieran ser efectivos, como espiramicina, diclazuril y nitazoxanida, no son de gran utilidad. Una droga que ha demostrado mejoria clinica y parasitologica es la paromomicina, un antibiotico aminoglicosido, que se absorbe poco del intestino y se administra a la dosis de 25 a 35 mg/kg/dia por 14 dias. Aun continua en experimentation, con resultados clinicos alentadores, el calostro bovino hiperinmune. El tratamiento no especifico depende del uso de antidiarreicos (loperamida, difenoxilato y opiaceos), manejo nutricional y reemplazo de liquidos. El tratamiento se realiza con espiramicina,'un macrolido, que mejora el cuadro clinico pero no produce cura parasitologica. La alfa difluormetil omitina, un inhibidor de la omitina descarboxilasa, ha mostrado buenos resultados. El calostro bovino ofrece resultados promisorios. Otros medicamentos utilizados son el trimetotrexate, la interleucina-2 y la somatostatina.

3.1.8. Epidemiologia.

La epidemiologia de la enfermedad aun no es bien conocida. La infeccion se adquiere por via oral y es de origen fecal. Puede proceder de personas infectadas que contaminan a traves de manos, contamination oral-anal, aguas, hortalizas, etc. La infeccion tambien puede transmitirse por materia fecal de animales que sufran la parasitosis. Los animales reservorios son muchos, por lo cual se considera una zoonosis ffecuente. Los ooquistes son muy resistentes a las condiciones del medio ambiente y pueden sobrevivir en el suelo varios meses. Pueden resistir algunos desinfectantes comunes, pero pierden su viabilidad con la congelation y la ebullition.

25

Se considera la quinta causa de diarrea en ninos inmunocompetentes y la prevalencia en la poblacion infantil ha variado de 2 a 30% de acuerdo a los paises y a las condiciones higienicas de las poblaciones estudiadas. En Colombia se ha encontrado 4% de positividad en ninos con diarrea en estudios basados en el examen directo con coloracion acido-resistente, mientras que en Mexico, donde utilizaron inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales, encontraron frecuencias de 9 a 30%. En poblacion general se presentan ocasionalmente brotes o epidemias, debidas a contaminacion alimentaria y la incidencia tiene variaciones estacionales o de acuerdo al clima, como se comprobo en Costa Rica, en donde la frecuencia en ninos con diarrea aumento de 4 a 15% entre mayo y agosto, la epoca caliente y lluviosa. Se considera una de las causas de la diarrea de los viajeros. Con estudios seroepidemiologicos en la poblacion, se detectan anticuerpos y se han encontrado frecuencias de 25 a 35% en Estados Unidos y de mas de 50% en America Latina y en China. La relacion epidemiologica mas importante se ha encontrado en portadores de VIH y en pacientes con SIDA. En ambos casos el parasito se comporta como un agente invasor oportunista. Se calcula que en paises desarrollados los pacientes VIH positivos son portadores del parasito entre 10 y 15% y en paises en desarrollo entre el 30 y el 50%. En pacientes con SIDA en Colombia, el 45.3% de los que tenian diarrea fueron positivos para Criptosporidium en materia fecal y en Venezuela el 41.3%. En contraste, solo de 4 a 5% fueron positivos en casos similares en Estados Unidos. En 1996 se calculaba que mas de 8 millones de personas estaban enfermas de SIDA y que para el ano 2000 el numero de personas infectadas por VIH en el mundo sera de 38 millones. Estas cifras alarmantes, que aumentan permanentemente, hacen necesario que se establezcan medidas de control para los agentes oportunistas que ya son mas de 100. En el caso de Criptosporidium, todas aquellas medidas que disminuyan la contaminacion fecal y mejoren el saneamiento ambiental. La criptosporidiasis se transmite fundamentalmente por la ingesta de agua y alimentos contaminados con ooquistes, aunque algunos senalan a la inhalation como otro mecanismo probable. La parasitosis se ha descrito en peces, serpientes y aves, en los que causa infecciones

26

respiratorias severas. En mamiferos se le ha encontrado en roedores, animates domesticos y en ganado, principalmente bovino, en el que causa diarrea aguda severa en recien nacidos. En el hombre, Cryptosporidium sp es causa importante de diarrea aguda de ninos, asi como en las fases terminates de los enfermos de SIDA. Es la cuarta o quinta causa de diarrea aguda en ninos hospitalizados y en algunos paises es la primera de diarrea parasitaria. La frecuencia en estos ninos varia de 1.4% en Gates a 16.7% en Haiti. En Mexico, esta parasitosis se ha incrementado ya que el hallazgo del parasito antes de 1985 era muy raro y en un estudio realizado dirigido en el Departamento de Parasitologia del INDRE, con la tecnica de Sheather y coloration de Kinyoun, en mas de 500 muestras fecales de individuos normales o con problemas digestivos no se hallo un solo caso positivo, en tanto que en otro estudio hecho en 1988 en el mismo Departamento, se le identified en el 10% de 22 pacientes con SIDA. Resultados similares fueron vistos en el Instituto Nacional de la Nutrition en el mismo ano y se ha encontrado alrededor del 3.6% de los ninos desnutridos que cursan con diarrea, en alrededor del 16% en ninos con SIDA y 30% de enfermos adultos con SIDA. Romero y col., del Hospital Infantil de Mexico lo encontraron en 72 ninos con diarrea aguda y/o cronica, de los cuales solo dos padecian SIDA.

3.1.9. Profilaxis.

Se ha demostrado que el parasito se puede trasmitir de persona a persona, por lo que debe evitarse la diseminacion fecal-oral entre el hombre y diversos animates. Tambien se han documentado brotes transmitidos por el agua. Cryptosporidium es resistente al cloro, por lo que, son necesarios sistemas de filtration de agua en los sistemas de suministros publicos de agua. Los filtros de arena utilizados en las albercas son eficaces para lograr la elimination de ooquistes del agua contaminada.

27

3.2. Isospora belli (ISOSPOROSIS).

3.2.1 Importancia. C

Isospora belli es un coccidio intestinal cuya presencia en heces de humanos fue descrita por primera vez en 1890 por Railet y Lucet. La importancia de su estudio radica en que se ha reconocido como un oportunista causante de diarrea cronica en pacientes con SID A.

Antecedentes historicos.

Esta parasitosis del grupo de las coccidiosis ha tornado importancia en los ultimos anos por encontrarse con mayor frecuencia en pacientes inmunodeficientes, en los cuales puede presentar patologia. Aunque poco diagnosticada en algunas regiones, la isosporosis se encuentra ampliamente distribuida, como se comprueba cada vez que se busca en los examenes coprologicos, usando la metodologia adecuada. Las coccidias son muy importantes como productoras de enfermedad en mamiferos y en aves. Afectan tambien a los animales invertebrados. Es una enfermedad diarreica aguda, acompanada de eosinofilia elevada y a veces elevada y a veces de fiebre, causada por la invasion de las celulas del epitelio de la mucosa del intestino delgado humano por Isospora belli. Tiene distribucion cosmopolita y aunque produce rara vez enfermedad en individuos inmunocompetentes, particularmente en los que padecen SIDA. En Mexico la enfermedad es muy rara, aun en ese tipo de pacientes.

3.2.2. Morfologla.

Isospora belli es un protozoo de la subclase Coccidia para el cual el hombre es el unico huesped defmitivo. Habita en el intestino delgado, donde tiene reproduction sexual y asexual. Se elimina con las materias fecales en forma de ooquiste, de color bianco transparente, con membrana delgada y de forma oval. Mide aproximadamente 28 por 13 micras. En el momento de la elimination contiene una masa granulosa llamada esporoblasto, que se divide en dos en

28

el medio ambiente, cada una de las cuales produce membrana, para constituir dos esporoquistes. En el interior de cada esporoquiste se forman 4 esporozoitos fusiformes. Del ciclo de vida de I. belli solamente se han identificado en heces de humanos los ooquistes no esporulados. Estos son caracteristicamente ovalados, miden de 20 a 30 micras de largo por 10 a 20 micras de ancho y tienen cubierta delgada, contienen una masa granular esferica (esporoblasto) separada de la pared del ooquiste. En heces de 48 a 72 horas de emitidas los ooquistes pueden presentar dos esporoblastos, cada uno con cuatro esporozoitos.

3.2.3. Ciclo de vid a y mecanismo de transmision.

En uno de sus polos, el mas delgado, existe una pequena abertura llamada micropilo. En el centro se encuentra el cigoto no segmentado, con aspecto de una masa citoplasmica granulosa. Mas tarde, los merozoitos resultantes se convierten en gametocitos en el interior de las celulas, donde maduran. El microgametocito o microgameto masculino se fragmenta y origina varios gametos masculinos moviles que rodean al macrogameto o gameto femenino, hasta que penetra uno de ellos y lo fecunda. Este se transforma en un cigoto que se rodea de una membrana doble, convirtiendose en ooquiste, que sera expulsado con la materia fecal. En el medio extemo, en condiciones favorables el cigoto se divide en dos esporoblastos encerrados en una envoltura comun. Posteriormente, cada uno de ellos, secreta una pared quistica y se convierte en esporoquiste y mide de 12 a 14 micrometros. A continuation el esporoblasto se divide dos veces para formar cuatro esporozoitos en cada esporoquiste. Los esporozoitos son cuerpos alargados de forma semilunar y constituyen la fase infecciosa. La transmision se hace por via oral al ingerir ooquistes maduros. En la region duodenoyeyunal se produce desenquistacion y se liberan los esporozoitos que invaden las celulas epiteliales

(enterocitos),

donde

se

reproducen

asexualmente

para formar merontes

(esquizontes); estos al reventar dan lugar a muchos merozoitos, que infectan nuevas celulas. Algunos merozoitos estan determinados para iniciar la reproduction sexual, para lo cual se convierten en gametocitos macho y hembra que a su vez pasan a micro y macrogametos, con capacidad de fertilization. La union de estas celulas origina un zigoto que se transforma en ooquiste y constituye la forma que se observa al examen coprologico.

29

Este ooquiste madura en el medio ambiente para formar en su interior dos esporoquistes. Este estado es la forma infectante. Se inicia por la ingestion de ooquistes con esporogontes maduros (que contienen 4 esporozoitos) que contaminan agua y alimentos. A1 llegar al duodeno, la membrana del ooquiste se lisa, liberando a los esporozoitos que invaden las celulas epiteliales de la mucosa del intestino delgado en donde crecen, haciendo aumentar importantemente de volumen a la celula parasitada. Poco despues ocurre esquizogonia generandose asi multiples merozoitos que quedan libres al romperse la celula huesped e invaden otras celulas epiteliales, repitiendose la esquizogonia en varias ocasiones. La infeccion parasitaria por lo tanto, desaparece cuando todos los merozoitos se transforman en gametocitos y son expulsados como ooquistes.

http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/isosporiasis.html 30

3.2.4 Relation huesped-parasito.

Patologia.

Se ha descrito que I. belli causa grados variables de inflamacion, necrosis y hemorragia en la mucosa del intestino delgado, no se conoce el mecanismo que las induce. Los parasitos se localizan dentro de las celulas epiteliales del intestino delgado, las cuales destruyen, con production de reaction inflamatoria y abundantes eosinofilos. La invasion puede llegar a la lamina propia y aun a los ganglios linfaticos, como se ha descrito en un paciente con SIDA. Dentro de las celulas intestinales se encuentran los merozoitos, gametocitos y ooquistes en desarrollo. La mucosa intestinal puede aplanarse y sufrir algun grado de necrosis. N o se conoce el numero de ooquistes eliminados por los individuos parasitados, pero en la mayoria de los casos son escasos. Los ooquistes pueden durar varios meses viables en el suelo. El mecanismo de agresion esta dado por el dano que el parasito ocasiona en las capas de la pared intestinal, especialmente en la mucosa y submucosa, llegando a producir necrosis y hemorragia. El dano puede afectar tanto al intestino delgado como al grueso, sobre todo en la region cecal. Seguramente la parasitacion intracelular produce liberation de mediadores que explicaran la inflamacion de la pared intestinal y el sindrome febril. La enteritis sera la causa del sindrome diarreico y de la mala absorcion intestinal con astenia y perdida de peso. La presencia de eosinofilia elevada en el infiltrado inflamatorio sugiere, mas que un fenomeno alergico, un mecanismo de protection del huesped.

3.2.5. Aspectos clmicos.

En pacientes inmunocomprometidos se presenta diarrea, deshidratacion y malabsorcion intestinal. La diarrea grave se observa en pacientes con cuentas de CD4 de menos de 50 celulas por mililitro y se asocia ffecuentemente a otros oportunistas entericos. Los pacientes frecuentemente presentan perdida de peso y dolor abdominal de acuerdo a la gravedad de la diarrea.

31

Los pacientes sin compromiso inmune presentan diarrea de 3 a 25 dias, dolor abdominal, nausea, vomito y fiebre. En la isosporosis la diarrea prolongada es un evento frecuente. Asx, se han descrito casos de diarrea y malabsorcion con duracion de meses a anos. Debe diferenciarse bien el cuadro clinico en personas con estado inmunitario normal y en aquellas con inmunodeficiencias. En los primeros la isosporosis es generalmente autolimitada y puede ser asintomatica. Cuando se presenta sintomatologia consiste en diarrea, anorexia y perdida de peso. La presencia de hipereosinofilia circulante es propia de esta parasitosis, la unica protozoosis con esta caracteristica. En pacientes inmunocomprometidos la sintomatologia es mas intensa y duradera. La diarrea es acuosa y muchas veces intensa, de duracion prolongada o con recurrencias frecuentes. Hay dolor abdominal severo, vomito en algunas ocasiones y los sintomas generales como debilidad, anorexia y enflaquecimiento son acentuados. Algunos pacientes presentan fiebre y en los que la enfermedad se hace cronica puede observarse esteatorrea, que ocasionalmente puede causar la muerte. La presencia de la sintomatologia descrita, asociada a elevada eosinofilia, a veces del 50%, debe hacer pensar en isosporosis. Habitualmente caracterizado por un inicio brusco del sindrome febril y diarreico. La fiebre suele durar de 3 a 6 dias y la diarrea, habitualmente liquida, oscila de 6 a 20 deposiciones por dia y va con dolor abdominal de tipo colico difuso o de dolor epigastrico y nausea, vomito y meteorismo. Con frecuencia hay eosinofilia elevada. En los enfermos de SIDA la enfermedad es mucho mas frecuente y grave, afectando tanto al intestino delgado como al colon. La enfermedad en el paciente inmunocompetente es casi siempre autolimitada por lo que se sugiere recomendar reposo en cama, rehidratacion oral, asi como antiespasmodicos. En el paciente con SIDA, la isosporiasis puede ser muy grave y se debe prescribir trimetroprimsulfametoxazol.

Diagnostico de laboratorio. El diagnostico se basa en la identification de los ooquistes en preparaciones de heces tenidas con alguna de las modificaciones a la tecnica de Ziehl-Neelsen o con la de Kinyoun en

32

las que el esporoblasto se tine intensamente de color rojo. Tambien son utiles las tecnicas de concentracion como las de Ritchie (formol-etanol) y Faust (sulfato de zinc). En preparaciones en fresco, los ooquistes pueden pasar inadvertidos por la escasa refraction de la pared del ooquiste. N o existen pruebas serologicas disponibles para el diagnostico de la isosporosis. La ausencia de leucocitos y eritrocitos en heces ayuda a diferenciar la diarrea de la causada por bacterias enteroinvasivas y por la producida por Entamoeba histolytica. La parasitosis se comprueba por el hallazgo de ooquistes en los materiales fecales o en el contenido duodenal. Por ser transparentes se requiere experiencia en la identification. Frecuentemente se observan cristales de Charchot Leyden, que se originan de la destruction de los eosinofilos. Los ooquistes son acidos alcohol resistentes y se tinen de rojo por la coloration de Ziehl-Neelsen, lo cual facilita la observation microscopica. Los metodos de concentracion son utiles, especialmente la flotation con sulfato de zinc (metodo de Faust) o con sacarosa (metodo de Sheather). La maduracion de los ooquistes se obtiene in vitro entre lamina y laminilla, con dicromato de potasio al 2.5%. La biopsia duodenal permite el diagnostico y es utilizada principalmente en casos de SIDA. Se han utilizado con exito metodos fluorescentes. N o son utiles los estudios serologicos. El examen directo cuidadoso de las materia fecales diarreicas o pastosas, revelan escasos ooquistes por lo que es necesario recurrir a los metodos de concentracion. La presencia de cristales de Charcot-Leyden hace sospechar la presencia de Isospora y se asocian en el 75% de los casos. La elimination de los ooquistes se inicia alrededor del quinto dia de la enfermedad, inicialmente son escasos y se incrementan con los dias, por lo que se recomienda el examen seriado de por lo menos 6 muestras fecales. Los ooquistes se continuan eliminando a veces varios meses despues de terminado el cuadro clinico.

Tratamiento.

En pacientes inmunocompetentes el tratamiento es sintomatico con aporte de liquidos y electrolitos. En pacientes con compromiso inmunologico el tratamiento de election es

33

trimetroprim-sulfametoxazol a dosis de 20 mg/kg/dia en base al trimetroprim, dividido en cuatro dosis, durante 10 dias y posteriormente, fraccionado en dos dosis durante tres semanas mas por via oral. En pacientes con grave compromiso inmunologico el tratamiento puede resultar infructuoso y requerirse de la repetition del mismo en varias ocasiones. Existen pacientes con hipogammaglobulemia y SID A, que despues del tratamiento antiparasitario presentan recaidas ffecuentes. En estos casos se puede recurrir a tratamiento supresivo con trimetroprimsulfametoxazol a dosis bajas por tiempo indefinido, de acuerdo a la respuesta clinica y mejoria del estado inmunologico. En casos de intolerancia a las sulfas, aunque no es muy efectiva, se puede recurrir como medicamento altemativo a la ciprofloxacina. La combination trimetoprim-sulfametoxazol es el tratamiento de preferencia a la dosis de 5 y 25 mg/kg, cuatro veces al dia por 10 a 14 dias. Este medicamento se presenta en comprimidos con 80 y 400 mg. Como profilactico en casos de SIDA se usa un comprimido 3 veces por semana. Este esquema sin'e tambien como profilactico para Pneumosystis carinii. Cuando hay inmunosupresion iatrogenica asociada a esta parasitosis, la suspension de los medicamentos inmunosupresores por lo regular hace desaparecer la infeccion.

3.2.6. Epidemiologla.

La infeccion es frecuente en climas tropicales y subtropicales.

Isospora belli es endemico en muchas partes de Africa, Asia y Sudamerica. Su frecuencia aun no se conoce con exactitud. Entre pacientes Haitianos con SIDA su frecuencia es de 15%, pero entre los pacientes con SIDA norteamericanos es solo 0.2%.

Isospora se asocia con poca frecuencia a diarrea en pacientes con SIDA en E.U.A y Europa, mientras que es mas comun en pacientes con SIDA y diarrea en Brasil (9.9%), Zaire (12%) y Zambia (16%). La isosporosis es una parasitosis transmitida de persona a persona por contaminacion fecal. En los paises en desarrollo influyen todos los factores mencionados, que facilitan la contaminacion del ambiente. En los paises desarrollados se considera importante la diseminacion entre homosexuales, ya que el saneamiento ambiental es adecuado. En los

34

Estados Unidos se encontro el en 1% de 16 351 casos de SID A. La frecuencia en este grupo fue mayor en los pacientes procedentes de America Latina. La importancia actual de esta parasitosis radica en la capacidad del agente etiologico de actuar como invasor oportunista. La progresiva diseminacion del SIDA va paralela al diagnostico de mayor numero de casos de isosporosis. La prevalencia es mundial, pero la mayor frecuencia se relaciona con la existencia de personal entrenado en su diagnostico. En America Latina se ha descrito desde hace anos en Chile con frecuencia de 3.2%. Los recientes estudios de pacientes con SIDA han revelado casos en todos los paises donde se ha buscado.

3.2. 7. Profilaxis y control.

La prevention se basa en todas las medidas generales aplicables a las enfermedades de origen fecal. En pacientes con SIDA, se recomienda la administration de trimetroprimsulfametoxazol durante periodos prolongados ya que las recaidas son frecuentes. En pacientes con hipersensibilidad a las sulfonamidas se puede usar pirimetamina 5057 mg diarios. En el paciente inmunocomprometido es necesario continuar el tratamiento de manera indefmida.

35

3.3. Cyclospora cayetanensis (Ciclosporosis).

3.3.1. Importancia.

La

diarrea

producida

por

Cyclospora

cayetanensis

constituye

una

entidad

recientemente reconocida que cada vez cobra mayor importancia especialmente en pacientes inmunocomprometidos.

Antecedentes historicos.

Cyclospora cayetanensis es un protozoo Apicomplexa descrito por primera vez en las heces de los humanos en 1979. La capacidad de estos organismos para esporular y, la presencia en su interior de esporoblastos y esporozoitos confirmo la naturaleza parasitaria de este organismo. Es una de las parasitosis humanas que se descubrio recientemente, similar a criptosporidiosis en su agente etiologico y en sintomatologia. Se ha propuesto el nombre de Cyclospora cayetanensis en honor a la Universidad Cayetano Heredia de Peru, en donde se realizaron importantes investigaciones que llevaron al reconocimiento de este parasito como patogeno.

Cyclospora cayetanensis fue reportado por Ashford (1979) como un "posible coccidio". Se asocio, como un nuevo patogeno, al sindrome diarreico presentado por pacientes con el antecedente de haber viajado a Mexico y Haiti (Soave et al. 1986). Este parasito, a traves del tiempo, fue confundido con otras coccidias, organismos "semejantes a coccidias", cianobacterias, algas, artefactos. Un brote epidemico en Europa se atribuyo a Blastocystis

hominis. Ortega Y, et al., 1994, caracterizo a Cyclospora cayetanensis como un coccidio intestinal, endemico en paises en desarrollo y zonas tropicales. Posteriormente de identificaron brotes epidemicos en paises altamente industrializados, que se atribuyeron a contamination de alimentos. Solo en 1992 fue clasificado este organismo y diferenciado de otros similares que previamente se habian encontrado en pacientes con diarrea, como cianobacterias y coccidias.

36

Estudios con microscopia electronica han permitido conocer la estractura del microorganismo.

3.3.2. Morfologia

El ooquiste es una estructura esferica o ligeramente ovoide que mide de 4 a 6 micras de diametro, posee una doble pared y una estructura interna formada por cuatro esporozoitos vermiformes y cuerpos residuales que no son claramente visibles. Este protozoo es un parasito intracelular obligado. Su ciclo de vida, semejante al de

Cryptosporidium e Isospora, se lleva a cabo en el epitelio, con predilection por yeyuno. La esporulacion ocurre fuera del hospedero. Es un organismo cuyo ooquiste es acido alcohol resistente, esferico y de 8 a 10 micras de diametro. Debe diferenciarse del ooquiste de Criptosporidium que mide de 4 a 5 micras. Cuando se hace el proceso de esporulacion in vitro se encuentra que en cada ooquiste hay dos esporoquistes, cada uno de ellos con dos esporozoitos. A diferencia de otras coccidias que tienen 4 esporozoitos en cada uno de los esporoquistes y Criptosporidium que presenta los 4 esporozoitos sueltos en el ooquiste.

3.3.3. Ciclo biologicoy mecanismo de transmision.

N o se conocen reservorios animales del parasito en la naturaleza, aunque se han reportado estructuras similares a los ooquistes de C. cayetanensis en chimpances en Uganda y en un pato criado por una familia con diarrea por Cyclospora en Peru. Igual que Isospora, parece que Cyclospora requiere de un tiempo en el ambiente para esporular. La mayor parte de las evidencias indican que el consumo de agua contaminada, es la principal forma de transmision, aunque tambien existen brotes relacionados con la ingestion de frambuesas en Guatemala. El ciclo biologico es similar al de Cryptosporidium y solo se diferencia en que

Cyclospora requiere de esporulacion en el medio extemo. Los ooquistes eliminados con la materia fecal presentan una pared doble, son esfericos, no esporulados y miden 8 - 1 0 pm. Una vez que han esporulado en el medio ambiente, al cabo

37

de una semana, contienen 2 esporoquistes, cada uno de ellos con 2 esporozoitos -la forma infectante. Equivalencia: un ooquiste de Cyclospora mide el doble en relation a uno de

Cryptosporidium. Mediante ingesta de ooquistes esporulados en alimentos o agua. El contacto con suelo contaminado con ooquistes es un factor importante a considerar. N o se conoce de manera completa. Se sabe que el organismo se reproduce en las celulas del intestino delgado y se elimina como ooquiste, el cual infecta por via oral a traves de aguas o alimentos. Parece que no hay transmision inmediata de persona a persona, pues el ooquiste requiere maduracion en el medio ambiente. Como las otras coccidias, tiene un ciclo sexuado en el mismo huesped. Este protozoo tiene un ciclo de vida intracelular obligado, dentro de vacuolas parasitoforas en las celulas epiteliales del tracto gastrointestinal; en ellas se lleva a cabo una fase asexual de reproduction (merogonia o esquizogonia) y otra sexual (gametogonia). La esporulacion (esporogonia) ocurre en medio ambiente adecuado (concentraciones altas de oxigeno y temperaturas calidas), dando lugar a ooquistes con dos esporoquistes, cada uno de ellos con dos esporozoitos, al cabo de 1-2 semanas. Una vez ingeridos, el desenquistamiento de ooquistes esporulados ocurre en presencia de bilis, tripsina y otros factores, con la liberation final de 4 esporozoitos que invaden las celulas epiteliales del intestino delgado.

38

CDC

© O cigoto

@ ©

© O

- f t ? - ■=*=

©

°

m e ro n te meronrte

Tornado de: http://w w w . facm ed. u n a m .m x /d ep to s/m icro b io lo eia /p a ra sito lo eia /ciclo sp o ria sis. htm l

3.3.4.

R e la tio n h u esped-parasito.

P ato lo g la .

Es relativamente poco lo que se conoce en relacion a la patogenia de C yclospora, sin embargo, es muy probable que sus mecanismos patogenicos sean muy similares a los de C ryptosporidiu m .

39

En la cyclosporosis las pruebas de absorcion como la actividad triptica y azucares reductores, se encuentran alteradas en la mayoria de los casos. Lo anterior puede ser consecuencia del dano sobre la pared intestinal que causa atrofia en las vellosidades a nivel de duodeno, con disminucion de la actividad de disacaridasa a nivel del borde en cepillo, manifestandose como intolerancia transitoria a la lactosa; lo que se traduce con la presencia de azucares reductores en heces. Otra consecuencia de la lesion de las vellosidades a nivel de duodeno, es la deficiente produccion de enteroquinasa con la consiguiente disminucion de la produccion de enzimas pancreaticas exocrinas, que se traduce en pruebas de absorcion actividad triptica deficiente. Su localization es el intestino delgado, principalmente duodeno, donde produce eritema e inflamacion, lo cual se observa por endoscopia. Las biopsias demuestran aplanamiento y atrofia de las vellosidades, con hiperplasia de las criptas. El aspirado del material obtenido de los puntos lesionados muestran los organismos en algunos casos. Este compromiso del intestino delgado proximal produce defectos de absorcion, demostrados por la prueba de la D-xilosa. N o se conoce invasion a otras visceras. Los estudios histopatologicos se han realizado principalmente en biopsias del intestino delgado de pacientes infectados que muestran diferentes grados de affectation sobre la mucosa intestinal, que van de yeyunitis y duodenitis leve a moderada, aplanamiento de las microvellosidades con elongation de las criptas. En la lamina propia se encuentra la presencia de abundante infiltrado de tipo leucocitario formado por polimorfonucleares, linfocitos y celulas plasmaticas que forman un mosaico inflamatorio difuso cronico.

3.3.5. Aspectos clmicos.

Cuadro clinico

La diarrea por Cyclospora se ha reportado en pacientes inmunocompetentes y en inmunocomprometidos. El sintoma principal es la diarrea de intensidad y duration variables, en la mayoria de los casos de initiation abrupta. Se presentan dolor, nauseas y ocasionalmente vomitos, acompanados de debilidad, anorexia, perdida de peso y flatulencia. Es raro que se presente

40

fiebre. El cuadro ch'nico mencionado corresponde a pacientes inmunocompetentes, pues se ha descrito que en pacientes con SIDA, la diarrea y la sintomatologia son mas intensas y prolongadas. Las evacuaciones son acuosas, numerosas, de color amarillo verdoso, con presencia de moco, dolor abdominal, meteorismo y fiebre leve. El cuadro clinico que produce es similar al causado por otros organismos, tales como Cryptosporidium spp., Cystoisospora belli, algunos microsporidios, Giardia duodenalis y

Strongyloides stercoralis. El periodo de incubacion oscila entre 2 - 1 1 dias, con un promedio de una semana. La infection puede encontrarse en sujetos asintomaticos, pacientes inmunocompetentes

(con

mayor

frecuencia

en

los

extremos

de

la

edad)

e

inmunocomprometidos. En sujetos inmunocompetentes las manifestaciones clinicas pueden ser leves o prominentes: diarrea acuosa, anorexia, perdida de peso, dolor y distension abdominal, astenia, adinamia, cefalea, nausea, vomito, ocasionalmente mialgias y malabsorcion de D-xilosa y grasas. La duration de la enfermedad sin tratamiento oscila entre 4 - 1 0 dias. En pacientes inmunocomprometidos (SEDA, diabetes, otros) las manifestaciones pueden ser transitorias (en los casos menos severos de inmunosupresion), cronicas (con remisiones) o fiilminantes. Los cuadros en sujetos con SIDA se vinculan con mayor frecuencia a porcentajes de linfocitos T CD4+ menores que 200 celulas/pL. Entre las complicaciones de la enfermedad se han mencionado el sindrome de Guillain-Barre, artritis reactiva y colecistitis alitiasica, perdidas de importancia de fluidos debido a la diarrea. (Ortega YR et al. 20120). Existen 2 reportes de hallazgo de ooquistes en esputo. Puede existir poliparasitismo.

Diagnostico de laboratorio.

La identification de los ooquistes de Cyclospora cayetanensis en materia fecal es el procedimiento mas utilizado para confirmar el diagnostico. Debido a que los ooquistes de

Cyclospora pueden ser eliminados en bajas cantidades se ha recurrido a diferentes tecnicas de concentracion. Para este fin son utiles las tecnicas de concentracion por flotation mediante gradientes de sulfato de zinc, sin embargo con estos metodos se puede producir deformation

41

de la cubierta de los ooquistes. El metodo mas recomendable para concentration de los ooquistes es el de concentration de sedimentation por centrifugation formol-acetato de etilo. El examen en fresco de materia fecal, muestra los ooquistes como organismos redondeados con granulos en su interior. El examen mediante tecnicas de epifluorescencia para la detection de los ooquistes en eses es muy util, ya que los ooquistes presentan una marcada autofluorescencia bajo la luz ultravioleta que rapidamente muestra las estructuras en el campo microscopico, presentando fluorescencia intensa de color azul-verdoso a nivel de la pared externa, sin presentarse esta, en las estructuras intemas. A la microscopia fluorescente presentan color verde por autofluerecencia. N o se tinen con lugol y la coloration adecuada es con Ziehl-Neelsen, que los colorea rosados o rojos. Se ha encontrado que Cyclospora cayetanensis presenta una gran variabilidad tintoreal y puede observarse la presencia de abundantes ooquistes que no se tinen, o bien, se tinen debil o irregularmente, sobre todo en las infecciones intensas. En estos casos los ooquistes presentan un aspecto cristalino con apariencia de vidrio fracturado o molido. La principal diferencia con los ooquistes de Criptosporidium es que los ciclospora miden el doble de tamano (8 a 10 micras). Esta parasitosis no se asocia al aumento de leucocitos en materia fecal. La micrometria ocular es necesaria para completar la identification, ya que los ooquistes de Cryptosporidium y Cyclospora pueden ser confundidos por el observador con poca experiencia. El metodo de concentration fenol-eter es util, asi como la esporulacion a temperatura ambiente en bicromato de potasio al 2.5% lo cual sucede en 5 a 13 dias. Por endoscopia se puede obtener material del duodeno para colorear, pero en la biopsia no se colorean bien con hematoxilina-eosina. N o se utilizan el cultivo y los metodos inmunologicos para el diagnostico. Existen metodos microscopicos y moleculares. El examen directo se considera una altemativa en

examenes

epidemiologicos.

Con microscopia de

fluorescencia

(filtro

dicromatico de 450-490 nm) los ooquistes presentan autofluorescencia y se observan en colores azul y verde menta (tambien los de Isospora, aunque las tonalidades varian). Los examenes coproparasitoscopicos de concentracion utilizados son la tecnica de Faust y la de sacarosa (Sheater). Las tinciones mas empleadas son la tincion modificada de Ziehl- Neelsen y Kinyoun, previa concentracion.

42

Hasta el momento se ha realizado ensayos para probar la reaccion de la polimerasa en cadena P.C.R. en el diagnostico de Cyclospora con resultados alentadores. Algunos autores reportan una especiflcidad de 100%, sin embargo la sensibilidad es de 62%. Otras tecnicas moleculares con las que se cuenta son la PCR en combination con electroforesis en gel de agarosa. Tambien se ha utilizado la citometrla de flujo en la detection del patogeno en muestras ambientales y cllnicas, con buenos resultados, principalmente cuando se tienen que analizar grandes volumenes de especimenes. Microfotografias de los diferentes estadios de Cyclospora cayetanensis en: SJ. Upton Division o f Biology, Kansas State University. Se consideran en el diagnostico diferencial, entre otros oportunistas, a: C. parvum, I.

belli, S. stercoralis y los microsporidios, con altas prevalencias entre pacientes infectados con HIV, especialmente en aquellos con diarrea persistente. Ante el brote epidemico en mas de 15 estados de E.U.A, la DPDx/CDC abunda sobre tecnicas para el diagnostico de la parasitosis. Key points for laboratory diagnosis o f cyclosporiasis. Agosto 2013. Tambien incluye un apartado para el diagnostico de Coccidias intestinales.

Tratamiento.

La droga de preferencia es la trimetoprim-sulfametoxazol, a la dosis de 20 y 100 mg/kg dos veces al dia, por 7 a 10 dias. Este medicamente se presenta en tabletas que tienen 80 y 400 mg o tambien 160 y 800 mg de trimetroprim y sulfametoxazol respectivamente. La suspension tiene por cada 5 ml 40 y 200 mg y tambien otra presentation con 80 y 400 mg. En pacientes que se encuentran recibiendo manejo con acido folico por su problema de fondo (leucemia linfoblastica aguda); el acido folico interfiere con el mecanismo de action del trimetroprim-sulfametoxazol. En estos pacientes se puede utilizar como altemativa la nitazoxanida a dosis de 15 mg/Kg/dia, fraccionado en dos dosis, administrados durante 7 dias por via oral.

43

3.3.6. Epidemiologia. La enfermedad se ha descrito principalmente en pacientes originarios o con antecedentes de haber viajado a paises en vias de desarrollo como Peru, Mexico, Camboya, Marruecos, Pakistan, India, Guatemala, Nueva Guinea, Nepal, Haiti, Indonesia e inclusive en paises desarrollados como E.U.A, Australia e Inglaterra. Los estudios de frecuencia de aislamiento de este parasito, reportan cifras que van de 0.2 a 10.9%. En Mexico solo existe un estudio dirigido para la busqueda de este parasito en la poblacion pediatrica, en donde se reporto una frecuencia de 0.38% en muestra de 522 pacientes con diarrea aguda, el resto de la information publicada corresponde a casos aislados. Se han encontrado ooquistes de Cyclospora en animales, principalmente reptiles y roedores, que muy probablemente corresponden a otras especies diferentes a la humana. C.

cayetanensis se ha descrito en chimpances. La mayoria de las infecciones bum anas se han encontrado en paises en desarrollo o en personas que han viajado a estos paises, lo cual se explica por el alto riesgo de contaminacion fecal. La distribution geografica es muy amplia y las prevalencias varian de 2 a 18%. Estas cifras son mas altas en personas con diarrea. Se presentan brotes epidemicos en instituciones con deficiente provision de agua potable. El agua es considerada la principal fuente de infeccion. Se describe un mayor numero de casos en verano y en epocas de sequia, cuando aumenta la contaminacion hidrica. La transmision por manos es poco probable, pues los ooquistes requieren un periodo de maduracion en el agua o en la tierra. Se presenta la infeccion en adulto y en ninos inmunocompetentes y se conocen abundantes casos en inmunodeficientes principalmente en pacientes con SIDA. La enfermedad es endemica en: Bangladesh, Brasil, Chile, Cuba, Republica Dominicana, Egipto, Guatemala, Haiti, India, Indonesia, Mexico, Nepal, Nigeria, Pern, Tanzania, Tailandia, Venezuela y Zimbabwe. En algunas zonas geograficas se asocia a los periodos estacionales de lluvia. Los factores de riesgo identificados en el estudio de comunidades en Latinoamerica son la deficiencia de servicios sanitarios, fecalismo al aire libre, contaminacion de agua de riego y de consumo humano, la edad, siendo la infeccion mas ffecuente en ninos en edad escolar, con mayor exposition al medio ambiente. Un estudio reciente ofrece evidencia de que el contacto con tierra contaminada puede ser un factor importante. (Chacm-Bonilla, et al., 2008, 2010).

44

Los focos epidemicos en paises desarrollados se asocian con mayor frecuencia a la ingesta

de productos

alimenticios perecederos

importados, tales

como

frambuesas,

zarzamoras, albahaca, chicharos, lechugas de Latinoamerica; sin embargo, tambien hay reportes de brotes ocasionados por productos locales en dichos paises. Tanto los brotes epidemicos como la endemicidad, se han relacionado, de manera importante, con la contamination de diferentes fuentes de agua. Las manifestaciones clinicas suelen ser mucho mas severas en sujetos inmunocomprometidos (VIH+, entre otros).

3.3.7. Prevention.

Las medidas preventivas para evitar la cyclosporosis, son en general, todas las normas higienicas que eviten la ingestion de materia fecal. La disposition adecuada de excretas y el riego de hortalizas con agua libre de contaminantes organicos constituyen medidas generales preventivas en esta parasitosis.

45

CAPITULOIV. PUNTOS CRITICOS ASOCIADOS A LA EMERGENCIA DE PARASITOSIS.

Aunque los mecanismos de emergencia no siempre se comprenden con facilidad, cuando se estudian de forma conjunta los agentes, las infecciones y las enfermedades (es decir, causas y consecuencias), se observan circunstancias asociadas, bien como elementos predisponentes o desencadenantes de la situation. La convergencia o asociacion de este tipo de factores crean o pueden hacerlo un entomo particular en el que pueden surgir la enfermedad y, despues, mantenerse. Una de las cuestiones mas evidentes en la actualidad es la creciente interaction entre animales (domesticos y silvestres) y el ser humano, se representa un factor crltico y cada vez mas importante en la dinamica de las enfermedades emergentes en general y en la transmision de los agentes de zoonosis en particular.' Analizaremos a continuation cada uno de estos factores que pueden observarse agrupados:

4.1 FACTORES GENETICOS Y BIOLOGICOS.

4 . 1 . 1 Cambios en los agentes de la enfermedad.

4.1.1. A Evolution y adaptation microbiana.

Desde el punto de vista cientifico, tal vez sean estos factores los de mas transcendencia en la aparicion de las enfermedades emergentes. Los microorganismos son sumamente numerosos y diversos, pero solamente una pequena parte es capaz de causar enfermedad. La gran mayoria de los que viven sobre o en el medio ambiente, no son patogenos y, por tanto, no causan enfermedad y, sin embargo, son absolutamente vitales para el mantenimiento de los distintos ecosistemas, y ciclos biologicos sin ellos, la vida seria imposible. Para sobrevivir y con independencia de su caracter patogeno o no, la mayoria de los microorganismos, deben evolucionar y adaptarse a su lugar de vida habitual, a un nicho ecologico, y competir con otros. A este proposito colabora su pequeno tamano y alta relation

46

superficie-volumen, que facilita el rapido crecimiento, la capacidad evolutiva y el gran impacto sobre el ambiente. La capacidad evolutiva de los microorganismos es enorme. Continuamente estan sometidos a cambios geneticos que les permitan hacer frente o eludir las defensas corporales, infectar celulas y difundir las enfermedades. Para hacer frente a escapar del sistema inmune, por ejemplo, algunos microorganismos poseen la capacidad de desarrollar nuevas variantes antigenicas para enmascarar antigenos de superficie criticos, o de ocultarse en el interior de las celulas inhibiendo o escabullendose del sistema inmune. Otros se recubren con componentes de superficie que mimetizan otros de los tejidos, lo que permite que el sistema inmune no les reconozca como extranos y que asi no se active la respuesta. Los microorganismos patogenos poseen capacidad para colonizar tejidos, organos o sistemas de los animales y el hombre y, para ese fin, han desarrollado o simplemente adquirido mediante incorporation o intercambio, genes o productos que les permitan esta funcion. Las modemas tecnologias demuestran que la transferencia horizontal o lateral de ADN es un suceso comun en la naturaleza y que, en la practica, puede ser responsable de la emergencia de muchas especies microbianas nuevas. La transferencia puede implicar el intercambio de genes de virulencia (que confieren capacidad patogena) y/o de otros genes que se requieren para adaptarse a un hospedador o a un ambiente particular. En definitiva pues, la capacidad para adaptarse es un requisito fundamental para el exito en la supervivencia evolutiva de cualquier forma de vida, pero resulta crucial en el caso de los microorganismos patogenos que deben hacer frente a las defensas del hospedador y a la competencia con otros microorganismos de la microbiota. La adaptation y la evolution hacen uso de distintos mecanismos de los cuales se pueden mencionar:

•S Mutation.

Todos los tipos de microorganismos sufren mutaciones (cambios en el material genetico, ADN), siendo la tasa con que se producen inversamente proporcional al tamano de su genoma,

47

lo que en la practica implica que los virus muten con mas frecuencia que las bacterias, que estas lo hagan mas que los hongos y estos que los protozoos.

■S Recombination.

Suponen la integracion de material genetico extrano en el genoma de un microorganismo. Suele tener lugar en distintas circunstancias. Por ejemplo, en la infection multiple de una celula por bacterias, virus y otros.

S Redistribucion.

Es un mecanismo que permite una organization nueva del genoma de un virus (por ejemplo: influenza, retrovirus y otros) como consecuencia de la integracion erronea de un ffagmento de genoma de uno con el/los pertenecientes a otros. La redistribucion es, igualmente, un mecanismo de evolution de gran importancia, particularmente cuando se produce una coinfection de una celula por estos microorganismos.

4.1.1. B Desarrollo de resistencias.

Las resistencias antimicrobianas frente a un microorganismo patogeno pueden representar mayor riesgo para la Salud Publica que la aparicion de una enfermedad nueva, habiendose definido por los expertos como el riesgo mas importante del siglo XXI. La resistencia de los microorganismos frente a los antimicrobianos, o de los vectores frente a los pesticidas, constituyen un factor critico en la emergencia de muchas enfermedades infecciosas y se responsabiliza directamente del incremento de la mortalidad y morbilidad de algunas que se han convertido practicamente intratables, con la particularidad de que muchos genes de resistencia son moviles, es decir, son transposones con capacidad para pasar del cromosoma a un plasmido, de un plasmido a otro plasmido, etc., a lo que concede mucha importancia practica. La resistencia a los antibioticos es casi siempre el resultado de la Presion selectiva. Mediante estudios geneticos y bioquimicos se ha podido demostrar que la resistencia obedece

48

a una mutation espontanea en algunos de los genes de la bacteria cuya consecuencia es, bien la modification del objetivo celular del antibiotico (por ejemplo: es el caso de las enzimas necesarias para la sintesis de la pared celular), o la reduction del acceso por disminucion del transporte del antibiotico a traves de las capas extemas de la bacteria. Cuando se utiliza un antibiotico eficaz, la emergencia de microorganismos emergentes resistentes, que tiene lugar siempre, se selecciona a partir de la poblacion inicialmente susceptible. Como es conocida la utilization masiva de antibioticos en production animal, en el tratamiento de infecciones bacterianas de arboles frutales y en la clinica humana y animal, a favorecido la selection de cepas resistentes. El medio hospitalario, por su parte, es particularmente propicio para la difusion de resistencias, hecho que resulta favorecido por la concentration de los enfermos.

4.1.1. C. Presion inmunologica.

La presion inmunologica manifestada, por ejemplo, mediante las vacunaciones sistematicas, o simplemente como forma de defensa natural a cargo del sistema inmune, puede ser el origen de cambios o perdidas en antigenos criticos para la neutralization del microorganismo, lo que representa una ventana del patogeno epidemiologicamente util.

4.2.- Susceptibilidad o vulnerabilidad del hospedador.

4.2.1. Situation de deterioro de la inmunidad.

Como consecuencia del aumento de la poblacion humana y, paradojicamente, de los adelantos de la ciencia medica, han aparecido nuevas tipologias de hospedadores en los que su sistema inmunologico se resiente y como consecuencia resulta mas susceptible a las enfermedades infecciosas. Se incluyen ancianos y enfermos cronicos.

4.2.2. Factores geneticos de la susceptibilidad, dependiente del hospedador.

49

Es un hecho admitido desde antiguo, que diferentes especies animales reaccionan de distinto modo frente a un microorganismo patogeno y que, dentro de cada una, sus razas lo hacen tambien y, aun dentro de ellas, cada individuo lo hace de forma diferente. En algunas enfermedades se ha definido ya un cierto mecanismo genetico que se asocia a la susceptibilidad, por ejemplo, en la malaria los homocigotos a un gen que codifica para acido glutamico en la hemoglobina. El MHC (Complejo Principal de Histocompatibilidad) es, probablemente la agrupacion de genes mas polimorfica del genoma de los animales. Desde que Haldane propuso en 1949 que las enfermedades infecciosas habian representado una fuerza de seleccion muy importante en la evolucion, se ha discutido mucho acerca de los factores que dirigen y mantienen ese grado de polimorfismo. Zinkemagel y Doherty demostraron que la respuesta de los linfocitos T citotoxicos (Tc) a las infecciones viricas estaban restringida por los alelos de clase I del MHC, a partir de lo cual se propuso que los polimorfismos del MHC estaban dirigidos por la seleccion natural causadas por las enfermedades infecciosas. Las dos principales hipotesis para explicar el modo en que los microorganismos patogenos pueden dirigir la diversidad del MHC son, por un lado, la que supone la ventaja del heterocigoto (o seleccion sobredominante) y, por otro, lo que supone la ventaja de los alelos raros. Doherty y Zinkemagel argumentaron que en una poblacion expuesta a un orden de patogenos podria tener ventaja para un individuo el tener la condition de heterocigoto en el loci MHC, ya que ello permitiria una respuesta inmune mas fuerte que en el caso del homocigoto.

(

La otra hipotesis propone que los individuos con alelos MHC raros responden mejor a las nuevas variantes de patogenos que se han organizado para evadir los alelos comunes del MHC. Es posible

que ambos

mecanismos

operen

simultaneamente,

aunque

datos

experimentales recientes dan mas importancia de la ventaja del heterocigoto en la resistencia a las enfermedades infecciosas. Aunque el MHC desempena un papel central en la defensa, otros muchos factores son tambien importantes y pueden ser geneticamente polimorficos, como sucede con el TNF (Factor de Necrosis Tumoral). Las reacciones inmunes mediadas por sus receptores son criticas en la patogenesis y control de una gran variedad de infecciones causadas por bacterias,

50

hongos, virus y protozoos; el TNF alfa es producido por los macrofagos y celulas T y desempena multiples funciones en la respuesta inmune, mientras que el TNF beta (linfotoxina) es secretada por las celulas T CD4+ inflamatorias y posee actividad citotoxica directa para algunas celulas. Existen todavia otros muchos caminos por los que los factores geneticos influyen la susceptibilidad del hospedador.

4.2.3. Malnutricion y su relation con la susceptibilidad.

La desnutricion -entendiendo simplemente, una alimentacion insuficiente y; la malnutricion -supone una alimentacion suficiente o insuficiente pero desequilibrada en proteinas, energia y micronutrientes. Aumenta la susceptibilidad a las enfermedades infecciosas y parasitarias, interfiriendo claramente en los mecanismos que actuan como barreras defensivas frente a los patogenos. Malnutricion y desnutricion se asocian con la mitad de las muertes de ninos; segun la OMS, en el ano 2000, se estimo que en todo el mundo 150 millones de ninos de una edad inferior a 5 afios estaban malnutridos. Establecer, en la practica, la responsabilidad de la malnutricion sobre los problemas de tipo infeccioso o parasitario no es, sin embargo, tarea facil, pues su presencia coincide con un complejo de circunstancias entre las que se cuentan, tambien, deficiencias higienicas, problemas socioeconomicos, etc. La malnutricion posee un efecto negativo sobre la resistencia a las infecciones a traves de numerosos mecanismos. De forma particular, se resaltan algunos: > En los animates intensamente parasitados, un balance proteinico negativo puede tener un efecto adverso sobre la respuesta inmune (por esta razon, la desparasitacion es previa a la vacunacion). Las deficiencias en proteinas repercuten de forma directa en la respuesta inmune de base celular. > La falta de una sola vitamina 0 mineral (por ejemplo: Zinc, Selenio, Hierro, Cobre, Vitamina A, c, E, B6 y Acido folico) pueden afectar la respuesta inmune. Por ejemplo, la deficiencia de Vitamina A incrementa significativamente el riesgo de padecer enfermedades graves y muerte.

51

Las deficiencias nutritivas graves interfieren en la produccion de anticuerpos, en la respuesta de base celular y en la actividad de macrofagos, PMN (polimorfonucleares neutrofilos) y otras celulas.

4.2.4. Hormonas, edad y sexo en su relacion con la susceptibilidad a las enfermedades.

Como es sabido, las hormonas regulan funciones fisiologicas. La tirosina, los esteroides y los estrogenos se han relacionado con la resistencia a enfermedades infecciosas o parasitarias. Los corticosteroides son particularmente relevantes. Las dosis bajas estimulan la respuesta inmune, mientras que las dosis altas, igual que la testosterona o la progesterona, son inmunosupresoras. Los corticosteroides son piezas clave en la respuesta al estres y en la infeccion. Cuando aumenta su produccion como consecuencia del estres, se producen situaciones transitorias inmunosupresoras que facilitan la aparicion de problemas clinicos ligados a bacterias o de virus. Respecto de la edad, con caracter general, la susceptibilidad a las enfermedades es mayor en las edades extremas, tanto en el hombre como en los animales. La inmadurez inmunologica hace a los recien nacidos particularmente susceptibles. En el hombre, como en los animales explotados en regimen intensivo, las infecciones mas comunes en la infancia son las respiratorias y las gastroentericas. En relacion con el sexo, se piensa que la superior mortalidad de los machos (al menos, en el caso de los humanos) quizas represente una susceptibilidad ligeramente superior a las enfermedades infecciosas. En relacion con este aspecto, parece que las hormonas son importantes, debido a su influencia, (al menos en parte) sobre el sistema inmune. Los estrogenos influyen en la diferenciacion, maduracion y migration de los linfocitos, en la actividad de las celulas NK y en la fagocitosis por los macrofagos.

4.2.5. Otros factores relacionados con la susceptibilidad a las infecciones.

> Factores quimicos inespecificos.

52

Constituyen poderosos instrumentos de prevention de la infection y por tanto condicionantes de la susceptibilidad o resistencia a ella. Se encuentran distintos compuestos como enzimas, protelnas y peptidos, complejos ferricos, aminas basicas, acidos grasos libres, el complemento sangulneo, los radicales libres y los interferones. Actuan como local, como sistematicamente y complementan la action de otros sistemas.

> Moleculas fijadoras de hierro.

El nivel de hierro en tejidos y liquidos es un factor limitante para la supervivencia y crecimiento microbiano. Aunque solo se requiere en pequenas concentraciones de entre 10'8 y 10’10 M, en los ambientes del hospedar la mayoria de este elemento esta asociado a proteinas transportadoras y solo una portion muy pequena (10'18M) esta en forma de hierro libre. (en ambientes anaerobios, el hierro predomina como Fe+2 mientras que en los anaerobios lo hacen como Fe+3. El primero es soluble, mientras que el segundo forma hidroxidos insolubles, escasamente accesible a los microorganismos, lo que limita aun mas su utilidad para ellos). En consecuencia, pues, el hospedador se opone a la infection reduciendo la cantidad de hierro libre, y formando complejos de este elemento con proteinas organicas del suero (transferrina serica) o leche (lactoferrina), aunque tambien pueden encontrarse en cantidades menores, en otras; secreciones y compuestos (hemina, hemoglobina y ferritina).

> Fagocitosis

La fagocitosis supone la ingestion y destruction de microorganismos llevada a cabo por celulas

especializadas

denominadas

fagocitos,

principalmente

PMN

(neutrofilos)

y

macrofagos. Cronologicamente, los PMN circulates son los que primero actuan y los macrofagos de los tejidos lo hacen despues, en las fases finales de la defensa. Unos y otros reconocen a los microorganismos m ed iate distintos receptores que estimulan su migration al sitio de infection y promueven la fagocitosis. A traves de los receptores reconocen peptidos cortos que contienen residuos de Nformilmetionil lo que supone, en la practica, la capacidad para reconocer cualquier tipo de

53

proteina bacteriana -Todas las proteinas bacterianas y algunas de los mamiferos (las que se sintetizan en las mitocondrias) se inician con el grupo N-formilmetionil. Tambien se expresan otros receptores de la misma naturaleza para IL-8 y otras citotoxinas, para el C5a del complejo y para mediadores lipldicos de la inflamacion, como el factor activador de las plaquetas, la prostaglandina E y el leucotrieno B4 (LTB4). Cuando los receptores se unen a sus ligandos (los productos microbianos y las citotoxinas), se induce la migration celular desde la sangre al sitio de infection y se producen sustancias microbicidas mediante la activation del estallido respiratorio. En los macrofagos se conocen tres clases de receptores capaces de unirse a los microorganismo$ para su fagocitosis; los receptores de manosa se unen a los extremos de las glucoproteinas y glucolipidos de las paredes microbianas; los receptores, depuradores se unen a las

lipoproteinas.

Finalmente,

diversas

integrinas

tambien

pueden

unirse

a

los

microorganismos para su fagocitosis. Tambien expresan receptores para la Fc de las inmunoglobulinas cuando recubren los microorganismos favoreciendo la fagocitosis. Durante la fagocitosis, los PMN y los macrofagos ingieren los microorganismos al interior de vesiculas fagosomicas, donde son destruidos al producirse la union de lisosomas (fagolisosomas) que vierten enzimas hidroliticas y proteoliticas. Cuando los PMN y los macrofagos se activan (macrofagos armados) resultan microbicidas fuertes, pudiendo incluso lesionar los tejidos del hospedador (produccion de abscesos), debido la produccion de intermediarios reactivos de oxigeno, oxido nitrico y enzimas lisosomicas.

> Complemento.

El sistema del complemento puede activarse por la denominada “via altema”, mediante el reconocimiento directo de determinadas estructuras de la membrana externa de los microorganismos. El resultado es la formacion de complejos de proteasas que producen poros en la pared celular de las bacterias -mediante la formacion de un complejo C 5b-C6-C7 -Cg-C9 y conducen a su lisis. Los productos de degradation actuan como opsoninas y promueven la fagocitosis microbiana, potenciando el efecto destructor del sistema. Del papel que desempena la via altemativa en la resistencia a las enfermedades producidas por microorganismos es buen prueba que cuando se producen deficit en algunos de los factores de la misma, como la

54

properdina o el factor D, se produce un aumento en la susceptibilidad a infecciones por bacterias piogenas graves, incluso mortales.

> Microbiota. Interferencia bacteriana.

Se pone de manifiesto especialmente en la piel por parte de los microorganismos propios, que producen lipidos cutaneos antibacterianos que se oponen a la colonizacion de S. aureus y Streptococcus pyogenes. i

En el intestino, la microbiota anaerobia produce acidos grasos que interfieren en el crecimiento y colonizacion de salmonelas o shigellas, ademas de que activan acidos biliares que resultan muy efectivos ffente a muchos gran positivos.

> Inmunidad especifica.

La respuesta inmune especifica, adquirida ffente a los microorganismos, evoluciona a partir de cuatro mecanismos basicos: a) La neutralization de anticuerpos, que tienen lugar en el caso de production de toxinas o de enzimas. b) La citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos, que se dirige tanto frente a bacterias extracelulares como frente a celulas infectadas, en la colaboracion de anticuerpos especificos y complemente. c) La fagocitosis facilitada por la opsonization por anticuerpos y fragmentos de la activation del sistema del complemento, y d) La fagocitosis y destruction por macrofagos activados (o armados).

4.2.6. Patogenos especificos y de multi hospedadores. La barrera.

Las ensenanzas derivadas de la encefalopatia espongiforme bovina y su variante humana, la forma atipica de la enfermedad de Creutzfeld-Jakob patogenos para abandonar sus hospedadores naturales y producir enfermedad en otros nuevos y la curiosidad y estudio por cuanto se refiere a la distinta capacidad de los patogenos por producir enfermedad en un unico

55

hospedador o en multiples hospedadores. La practica ensena que no se trata, ni mucho menos, del unico caso conocido pues el virus del SID A, por poner un ejemplo, que es originario de los simios, mantiene la misma circunstancia. La mayoria de los patogenos, microorganismos o parasitos infectan a mas de una especie hospedadora. Algunos autores han estimado que hasta un 60% de los microorganismos patogenos que causan enfermedades humanas, comparten otros hospedadores animales (son, por tanto, agentes de zoonosis) e incluso que la cifra de patogenos animales con capacidad de infectar varias especies (no el hombre) podria elevarse hasta el 80% del total, como es el caso de las 57 de las 70 enfermedades de mas importancia intemacional reconocida por la OIE (Oficina Intemacional de Epizootias, Organization Mundial de la Sanidad Animal), entre las que se incluyen problemas tan importantes como la peste bovina o la fiebre aftosa. Existen casos tan llamativos como los virus de la influenza o de la rabia que no solo son capaces de infectar distintas especies sino que lo hacen sobre diferentes ordenes o clases. Las ventajas de la falta de especificidad sobre la especializacion no se comprenden bien. Se ha sugerido que la evolution favorece la especializacion, especialmente en el caso de los patogenos, porque sobre ellos se aplica la presion selectiva para coevolucionar con sus hospedadores, pero paradojicamente, solo una minoria de patogenos son especializados. Por esta razon debe entenderse que la capacidad de un agente patogeno para llevar a cabo un “salto interespecifico” es fruto de la adaptacion y como tal supone una ventaja que cuenta favorablemente en la supervivencia. Los factores que capacitan para infectar multiples hospedadores, es decir, para superar la “barrera de especie”, tampoco se conoce bien. Por un lado se considera que en algunos patogenos esta capacidad se debe a la existencia de genes que codifican variantes de glucoproteinas de membrana que actuan como receptores de diferente afinidad para las transferrinas de mamiferos o bien, mas comunmente, que algunas de las cuales se asocian con diferentes especies, como ocurre por ejemplo, en el caso de la rabia. La capacidad de adaptacion del hospedador, en cualquier caso, esta unida ya y limitada por la variabilidad genetica del patogeno. Las poblaciones de patogenos con multiples hospedadores se caracterizan por una diversidad genetica muy alta que facilita la evasion de la respuesta inmune. Para generar esta diversidad se ha propuesto una variedad de mecanismos que afectan potencialmente a todos los genes implicados en todos los aspectos de la

56

interaction patogeno-hospedador. Segun esto, los patogenos con tasas de mutation muy altas deben producir mas variantes geneticas y ser, por tanto, mas generalistas, es decir, capacitados para infectar varios o numerosos hospedadores. La via de transmision de los patogenos tambien se relaciona con las oportunidades para infectar multiples hospedadores. Algunas rutas como la transmision sexual o in utero, proporcionan oportunidades muy limitadas para infectar otras especies, mientras que otras como la transmision indirecta que implica una alta contamination del ambiente, proporciona muchas oportunidades. En los patogenos que se transmiten por vectores, es el propio vector el que determina si existe o no oportunidades para la transmision interespecifica. Entre los patogenos humanos, los que se transmiten por contacto directo presentan menos tendencia a producir zoonosis que los que no lo hacen de forma indirecta y a traves de vectores. Asi pues, existen ventajas y desventajas evolutivas del generalismo y la especializacion de hospedadores y el rango estara determinado por un delicado equilibrio entre el poder de la presion selectiva en ambas direcciones. El resultado es que el patogeno puede cambiar rapidamente de una estrategia a otra en diferentes etapas de su vida evolutiva y que incluso entre patogenos estrechamente relacionados, pueden haber diferentes tamanos en el rango de hospedadores. Es mas probable que el salto interespecifico de los microorganismos emergentes continue siendo en el futuro un problema grave que permita la aparicion de nuevas enfermedades, tanto entre los animales como en el hombre. Los saltos interespecificos son una posibilidad que se ejecuta constantemente en la naturaleza, de hecho, muchas de las enfermedades que se definen como nuevas, no son otra cosa que el resultado de un salto interespecifico desde un hospedador adaptado a un hospedador nuevo. A este respecto el incremento de la popularidad de los animales exoticos (iguanas, llamas, etc.) como mascotas de compania, garantiza la proximidad con el hombre de especies, en principio, incompatibles desde el punto de vista evolutivo. Del mismo modo, los zoologicos y los parques de juego con animales son terrenos abonados para la aparicion de nuevas enfermedades. Finalmente, los xenotrasplantes han producido rios de tinta en los ultimos anos, como eventuales origenes de caminos nuevos para el pase de enfermedades al hombre, procedentes de donantes animales.

4.3. Cambios en el medio ambiente.

57

4.3.1. Cambios en el clima y el tiempo climatologico.

El entomo o ambiente, entendido en terminos fisicos, influye en la emergencia de las enfermedades infecciosas. Debe tenerse en cuenta que la humedad, el frio y la materia organica, son aliados de los microorganismos patogenos y, lo contrario, respecto a la radiacion ultravioleta del sol, la temperatura elevada o la falta de materia organica. Los cambios ambientales pueden influir en la defensa de los hospedadores, en los vectores, en los microorganismos y en el habitat; indirectamente el clima tambien puede influir por sus efectos ecologicos y sobre el comportamiento del hombre y los animales. Todos estos son aspectos que condicionan la epidemiologia de las enfermedades, porque influye en su dinamica de expresion al hacerlo en las interacciones que se suceden entre vectores, reservorios, microorganismos, animales y humanos, todos los actores que participan en las enfermedades. El clima y el tiempo climatologico han recibido mucha atencion en los ultimos tiempos. El clima repercute a traves de sus efectos en la replication y el movimiento de los vectores y de los patogenos y tambien repercute sobre la ecologia y el comportamiento humano. Para ser transportados desde un hospedador a otro, muchos microorganismos necesitan ser vinculados de forma pasiva a traves del aire y el agua. Son numerosos los ejemplos que han propiciado las alteraciones climaticas en la aparicion de procesos nuevos. En el caso del hombre son conocidas las correlaciones entre enfermedades como la criptosporidiosis, el sindrome pulmonar por hantavirus, las fiebres hemorragicas, el colera, los problemas entericos por Vibrio parahaemolyticos, la malaria o el dengue, y los patrones climaticos motivados por fenomenos como “el nino”, “la nina” y la oscilacion austral, que produce cambios en las pautas pluviometricas y las sequias, lo que a la vez influye en las poblaciones de vectores (tanto las poblaciones de vectores como los invertebrados son muy sensibles a los cambios climaticos) y en los hospedadores y, consecuentemente en las enfermedades. En el caso de los animales son conocidos tambien fenomenos similares, como sucede en los ciclos de peste equina afficana que se repite cada 10 o 15 anos en Sudafrica. En Norteamerica las poblaciones de aves acuaticas han sido testigo de brotes espectaculares de enfermedades infecciosas, como la enfermedad de Newcastle en el Norte de Canada y en la zona de los Grandes Lagos, el colera aviar en la zona del Lago Chesapeake y la peste de los

58

patos en Texas y California. En Espana se han producido brotes importantes, pero menos numerosos, en distintos humedales, en los que se han incriminado enterococos. Se ha senalado la sequia estival como desencadenante de estos procesos.

El efecto invemadero y el cambio climatico.

En los ultimos anos ha habido un claro consenso mundial respecto del calentamiento del planeta, consecuencia del efecto invemadero. Con toda probabilidad parece que en este siglo la Tierra estara entre 1 a 4 grados mas caliente que en el pasado (segun algunos estudios se calcula que para el 2100 la temperatura de la tierra se habra incrementado entre 1.4 a 5.8 grados centigrados), lo que implicara diversidad de efectos a medio y largo plazo incluyendo, por ejemplo, cambio en la distribution de vectores (como los mosquitos Aedes y Anopheles, que seran capaces de alcanzar areas previamente inhospitas para ellos o el aumento del numero de caracoles o el de otros insectos o artropodos) que supondra, inevitablemente, el incremento de las enfermedades que difunden (como la malaria, o el dengue, la leishmaniosis, las infecciones por arbovirus, filariosis, tripanosomiasis, esquistosomiasis, etc.). El CO2 es sin duda, el principal gas que produce efecto invemadero, pero no el unico. El calor en forma mas eficaz que el anterior y que sus fuentes son mucho mas dificiles de controlar, pups van desde cenegales, pantanos, marismas y humedales a minas de carbon o plantas de extraction de aceites o de gas, arrozales, termitas y el tracto intestinal de los rumiantes, particularmente del ganado bovino. La malaria y el dengue, ambas transmitidas por mosquitos, tal vez sean dos de los mejores ejemplos en los que el calentamiento del planeta ha de influir en una difusion alarmante, que tambien contribuira al incremento de otras enfermedades transmitidas por el agua o por otros organismos, como el caso de la fiebre amarilla, el colera o la criptosporidiosis. Es previsible que en un mundo mas caliente se altemen periodicamente inundaciones y sequias en mayor grado que en la actualidad y ello supondra el desplazamiento obligado de muchos miles de seres, reduciendose a la par la capacidad de producir alimentos suficientes lo que, inevitablemente ha de repercutir sobre la nutrition, con lo que tendremos poblaciones mas vulnerables a las enfermedades.

59

Segun una information reciente, facilitada por expertos de la Universidad de las Naciones Unidas, en menos de 50 anos el calentamiento global de la Tierra causara un aumento del nivel de los mares, deforestation e inundaciones que afectaran de forma directa a unos 2000 millones de seres, aunque los mismos expertos han advertido que si se toman medidas y se mejoran los sistemas de pronosticos meteorologico la situacion aun puede revertirse. El informe senala que el uso no sostenido e irracional de la Tierra ha agravado una situacion que originara un mundo mas humedo y caliente en el que, se calcula que la region mas afectada sefa Asia en la que ya en las ultimas decadas, una media de 400 millones de personas han recibido el impacto de las inundaciones. En regiones industrializadas como Europa las inundaciones causaron en 2002 un centenar de muertes y afectaron a 450 000 personas en E.U.A., fallecieron 50 personas solo por el desbordamiento del Rio Missisipi en 1993, con una media estimada de 25 fallecimientos al ano desde 1980. (Ambiente y seguridad humana. Universidad de las Naciones unidas, 2004).

4.3.2. Las grandes construcciones y su repercusion en la emergencia de enfermedades.

A medida que el tamano de la poblacion humana se incrementa, tambien lo hacen las necesidades de agua para el riego y, consecuentemente, la de construccion de pantanos. Los cambios ambientales que resultan de la construccion o de la division del agua mediante canalization e irrigation, han sido implicados en la reemergencia de enfermedades infecciosas transmitidas por mosquitos y otros artropodos vectores. Por ejemplo, la incidencia de Encefalitis B japonesa que produce mas de 7 000 fallecimientos en Asia, se relaciona estrechamente con el incremento de los mosquitos como consecuencia de los campos inundados de agua para cultivo de arroz. Los brotes de fiebre del Valle del Rift en Africa se asocian, tambien, con periodos de lluvias abundantes. Los pantanos no solo producen cambios en el clima puntual de la zona de asentamiento sino que estan descritos, tambien, cambios en la ecologia de las mismas. El problema es, sin duda, importante. Segun datos de diversas procedencias, en 1950 existian aproximadamente 5 mil pantanos en todo el mundo, de una altura superior a los 10

60

metros. En la actualidad, se contabilizan hasta casi 40 mil y muchos mas estan en construccion, de los que mas de la mitad tendran una altura superior a los 30 metros. Tradicionalmente, se asocian a la construccion de embalses de agua dos infecciones parasitarias, la malaria y la esquistosomiasis, ademas del incremento de otras como onchocercosis, dracunculosis, filariosis y, en el caso de contaminaciones fecales masivas, enfermedades entericas de origen bacteriano o virico. Ademas, otras construcciones tambien influyen en la aparicion de enfermedades o en su re emergencia. Es el caso de las grandes vias de comunicacion (autopistas o vias ferreas, etc.), cuando atraviesan masas compactas de los principales sistemas arboreos del planeta, irrumpiendo en regiones que constituyen ecosistemas cerrados a los que modifican, poniendo en contacto hospedadores nuevos con microorganismos adaptados a reservorios milenarios.

4.4 Factores ecologicos.

4.4.1. Cambios en los ecosistemas.

En el ambiente fisico en el que viven los agentes de las enfermedades infecciosas, todos sus componentes vivos, incluyendo plantas y animales, influyen en la emergencia de enfermedades. Incluso cambios minimos como puede ser la puesta en practica de una nueva tecnica agricola o ganadera puede conffontar los patogenos con el nuevo ambiente y alterar significativamente los patrones de transmision de las enfermedades infecciosas. En general, los ambientes alterados por los cambios en el clima y otras causas, poseen una enorme influencia sobre los sistemas de transmision y la transmision misma de los microorganismos, se trate de la transmision por el agua, aire, los alimentos o los vectores (incluyendo los reservorios), modificando y, a la vez, determinando el potencial epidemico de muchas enfermedades emergentes, incluyendo zoonosis.

4.4.2. Ecologia de los vectores. Cambios que tienen origen en los vectores.

Hace ya mas de un siglo que se conoce la participation de los artropodos en la transmision de enfermedades bacterianas y viricas o parasitarias. En el hombre, las

61

enfermedades transmitidas por vectores han producido mas muertes que cualquier otra causa, incluso conjuntamente, siendo origen de retrasos en el desarrollo de pueblos enteros, en especial en Africa y en zonas tropicales. Enfermedades como la peste, la fiebre moteada de las montanas rocosas, la enfermedad del sueno, la enfermedad de Chagas, la fiebre amarilla y el tifus, por ejemplo, han formado parte (y algunos siguen siendo aun) de la historia de muchas naciones. Los programas de prevention y control se han basado en la elimination de los artropodos mediante la distribution de insecticidas quimicos, lo que se logro en muchos casos a partir de los anos 50. Cada ano enferman en todo el mundo millones de seres como consecuencia de las enfermedades transmitidas por mosquitos y artropodos afines. A partir de los anos 70 algunas de estas enfermedades han re emergido, intensificandose con gran morbilidad, y en algunos casos, mortalidad. Aunque las razones que explican estos cambios son complejas, se considera que la perdida de inffaestructura de Salud Publica, incluyendo cambios en la politica sanitaria motivados por fallos en la financiacion y en los insecticidas (asociados al desarrollo de resistencias), pueden considerarse razones importantes. N o puede olvidarse, tampoco, los cambios demograficos y sociales, en especial, en la que se refiere a higiene deficiente, miseria y hacinamiento. Algunas practicas agricolas y la deforestation de grandes masas arboreas han contribuido decisivamente a la emergencia o re emergencia de estas enfermedades. De las diez enfermedades objeto de programas especiales de control de la O.M.S., siete poseen vectores artropodos y algunas como el dengue, la fiebre amarilla o la malaria, que en el pasado fueron controladas, estan re emergiendo en muchas areas/zonas. En los anos 90, se describieron epidemias de numerosas enfermedades transmitidas por vectores,

incluyendo

tanto

las

producidas por parasitos

(malaria,

leishmaniosis

y

tripanosomiasis africana) como bacterias (tularemia, fiebre transmitida por garrapatas, ehrlichiosis, enfermedad de Lyme, peste y tifus) y viricas (encefalitis de California, fiebre Chikun Gunya, fiebre hemorragica de Crimea-Congo, dengue, encefalitis equina del este, encefalitis japonesa, fiebre de la selva de Kyassanur, fiebre Mayaro, encefalitis del Valle Murray, fiebre bropuche, fiebre del Valle del Rift, encefalitis de San Luis, encefalitis transmitida por garrapatas, encefalitis equina venezolana, enfermedad de Wesselsbron, encefalitis equina del oeste, fiebre amarilla, etc.

62

Por su distribution mundial, la malaria es la mas importante de todas, una autentica peste que afecta zonas tropicales y que origina entre 1.5 a 2 millones de fallecimientos anuales, pero los mas numerosos son, sin duda alguna, los arbovirus. Se ha senalado que mas de 2 500 millones de seres estan sometidos al riesgo de infection por el virus del dengue, estimandose 100 millones de casos anuales, observandose en los ultimos anos en regiones de Africa y Sudamerica, con el riesgo de reintroduccion en areas urbanas infectadas por Aedes aegypti, el primer vector, tambien, de la fiebre hemorragica dengue. Entre las enfermedades parasitarias, los casos de la malaria, filariosis, onchocercosis, tripanosomiasis y leishmaniosis siguen representando riesgos principales para el hombre. En el caso de la filariosis, se estima que mas de 120 millones de personas sufren de filariosis linfatica. Sobre la leishmaniosis se dan mas de 100 millones de enfermos y entre 50 mil y 100 mil fallecimientos por leishmaniosis visceral solo en la India. En Sudamerica se calculan 20 millones de enfermos de la enfermedad de Chagas y en Africa, como consecuencia de la tripanosomiasis se calcula una poblacion en riesgo de 45 millones y se responsabiliza de la imposibilidad de cria de ganado en una gran region con re emergencia en el este. La mayoria de las enfermedades son zoonosis, pero ademas existen otras espetificas de los animates de enorme interes economico, como la peste porcina africana, la peste equina, la mixomatosis, la lengua azul, en las que el patron de distribution geografica aumenta a medida que lo hace la difusion de vectores. En general, los cambios en la ecologia y el medio ambiente resultan criticos para la transmision y persistencia de los agentes transmitidos por vectores. Los cambios ecologicos pueden incrementar el riesgo de infection alterando el modo de exposition o cambiando parametros como su distribution, abundancia, longevidad, actividad y asociaciones. La abundancia de mosquitos se asocia con las estaciones lluviosa, puesto que las fases juveniles se desarrollan en ambientes acuaticos, como ocurre con la transmision de la fiebre del dengue, casi siempre ligada a epocas de lluvia en las que se reproduce bien Aedes aegypti, por el contrario, la transmision de otras enfermedades como la encefalitis de San Luis, puede ser incluso mas elevada en epocas secas despues de periodos de lluvia, porque su vector principal, el Culex quinquetasciatos prefiere las aguas estancadas, con abundancia de materia organica.

63

4.4.3. Abundancia y distribution de reservorios.

Una estimation reciente ha calculado que el 75% de las infecciones emergentes son zoonosis, lo que supone la existencia de animales en la cadena epidemiologica. Aunque en muchos casqs se conoce la fuente de infection y los mecanismos de transmision al hombre y a otros animales en otros, tal situation se desconoce. I

Roedores y artropodos pueden considerarse reservorios permanentes de muchos patogenos para el hombre y animales, en particular de aquellos casos que responden a las enfermedades emergentes y re emergentes. Los cambios en las condiciones ecologicas y el medio ambiente determinan el potential epidemico de patogenos transmitidos desde !

i

reservorios animales, como sucede en el caso de arenavirus como el virus Junin, el virus Machupo o e virus de la fiebre de Lassa, en todos los cuales el contagio tiene lugar por el contacto con orina, heces o tejido de roedores, por lo que la densidad de estos constituye un factor critico y cuando alcanza un cierto nivel se produce la explosion de un brote de i

enfermedad h Limana. Por es a razon, las causas que influyen en el aumento de las poblaciones de reservorios vectores s e ;relacionan directamente con la emergencia de enfermedades; es el caso de I

abundancia c e predadores, la disponibilidad de alimento (que depende de condiciones ambientales y practicas agricolas, etc.), etc. I

4.5 Cambios s ociales, politicos y economicos de origen humano.

4.5.1 Cambios demograficos y en el comportamiento. El crecimiento de la poblacion.

En la actualidad se calcula que la poblacion humana ronda los 6 mil millones de habitantes, lo que supone 3 veces el numero existente hace tan solo 65 anos, con un ritmo de crecimiento anual de 80 a 100 millones. Las previsiones para dentro de 50 anos calculan entre 9 y 10 mil millones de seres. Este explosivo crecimiento, ha tenido lugar, fundamentalmente a 10 largo del siglo XX y, muy particularmente, en los ultimos anos. Debe tenerse en cuenta que a comienzos del siglo pasado la poblacion mundial era solo de unos 1500 millones, cifra que en los anos 60 se habla duplicado, para llegar a la dada a finales de siglo. Destaca que seis

64

paises (India, China, Pakistan, Nigeria, Bangladesh e Indonesia) acaparan ya la mitad de este crecimiento. Entre las consecuencias deL crecimiento diumano sobre la emergencia de patogenos y enfermedades se relacionan, por ejemplo: a) Un incremento del potencial de difusion directa. b) Mayor probabilidad de calentamiento del planeta. c) Un maiyor numero de viajeros. d) Mayor probabilidad de la existencia de guerras. e) Mayor numero de refugiados y desplazados. f) El incremento del hambre y la malnutrition. g) Mas miseria en los suburbios urbanos. h) Incremento en el numero de pobres. i) El suministro inadecuado de agua potable, y; j)

Consumo de pantanos, mas grande.

La densidady urbanization.

A comienzos del siglo XX solo el 15% de la poblacion mundial vivia en ciudades, mientras que ahora alcanza casi el 50% (unos 2 900 millones de personas) y se calcula que sera del 65% (unos 5000 millones) en el ano 2030. Este masivo exodo rural buscando mejores condiciones laborales o el refugio despues de la jubilation, ha llegado a ser una de las tendencias demograficas mas importantes de la ultima mitad del siglo XX. Segun cifras de la O.N.U. en 2002, cada dia una media de 160 000 humanos se desplazan hacia areas urbanas y casi la mitad de la poblacion vive en ciudades periodos significativos de su vida. En las regiones mas desarrolladas, hasta el 75% de la poblacion vive en zonas urbanas, mientras que en las regiones menos desarrolladas ese porcentaje es del 40%, el doble de hace 50 anos. En 2000 la ciudad mas poblada del mundo, era Tokio, con 26.4 i

millones de habitantes, seguida de la Ciudad de Mexico con 18.1 millones. Todo esto supondra, en la practica, que esa ingente cantidad de personas vivira concentrada en limites urbanos que incluyen suburbios donde la gente se hacina en pequenos espacios y carece de mlnimas condiciones higienicas de vida, circunstancias muy favorables

65

para la proliferation de insectos y roedores, vectores permanentes de todo tipo de patogenos y cuya difusion esta enormemente facilitada. Tomando como indicador, por ejemplo, la presencia de tuberculosis y de fiebre tifoidea en la infancia, las cifras que se dan en los suburbios de las grandes ciudades son cuatro veces mas altas que las correspondientes de otras zonas. La urbanization se asocia tambien con otras tendencias demograficas. El incremento del transporte a mercados centralizados ha facilitado la difusion de enfermedades emergentes entre las areas urbanas y rurales, como ocurre en la leishmaniosis en Sudamerica y, en general, el transporte facilita el desplazamiento de los microorganismos y el material genetico entre regiones y continentes tanto dentro de los hospedadores (humanos o animales), como de los vectores, de las plantas o del material de transporte.

1. El envejecimiento de la poblacion. La esperanza de vida esta alcanzando valores sin precedentes particularmente en los paises desarrollados. Probablemente las diferencias mas extremas se producen entre Europa, donde el 15.5% de la poblacion tiene mas de 65 anos y el Africa subsahariana, donde esta poblacion apenas llega al 2.9% En todo el mundo, unos 600 millones de personas tienen mas de 60 anos (en 2030 podrian ser 1300). En los ancianos existe una perdida tiara de inmunidad de base celular (perdida de reactividad de la piel e incremento de la anergia) y respuesta lenta de la inmunidad humoral (linfocitos B) y de la fagocitosis. El mecanismo de aclaramiento traqueo bronquial funciona mal y los niveles de vitaminas circulantes son bajos. De ello resulta un incremento de la incidencia y gravedad de las infecciones. Ademas, tambien decrece la eficacia de las inmunizaciones.

2. Los cambios en la alimentation. Los gustos de la poblacion por determinados tipos de comidas, unas veces consecuencia de habitos o costumbres ancestrales y otros fruto de la presion publicitaria, tambien influyen en la emergencia de enfermedades infecciosas, igual que otras cuestiones sociales, como el empleo de la mujer, el centro de trabajo o la escolarizacion, que obligan a realizar las comidas fiiera del hogar. Esto supone la dependencia de grandes centros de preparation de comidas en lo que

66

un error, por ejemplo en la cocina, puede afectar a miles de individuos. Ligado a la falta de tiempo, un la de nuestra epoca, surge tambien la cultura de las comidas rapidas, tan apreciadas en muchas regiones y, en particular, por los jovenes a los que se asocian, algunos problemas emergentes de interes principal, como las colitis hemorragicas (enfermedad de las hamburguesas) por E. coli 0157:H7 y otras. Finalmente, las materias primas y el tipo de comida tambien son factores importantes. 1 i 3. Poblaciones inmuno comprometidas. Su presencia ha aumentado en los ultimos aiios como consecuencia de los avances medicos, cientificos y tecnologicos. Por poner un ejemplo, en los ultimos 20 anos se ha apreciado un claro aumento de los pacientes con cancer, pero este tipo de enfermos en la actualidad sobreviven mucho mas tiempo que antes aunque sus condiciones de vida, por lo general, suponen un compromiso del sistema inmune. Igual ocurre con los pacientes sometidos a terapias y tecnologias inmunosupresoras (terapias para artritis y vasculitis reumatoide, pacientes trasplantados, con protesis articulares, etc.) y los que sufren de enfermedades de largo curso, comb el SIDA y otras. En estas poblaciones estan emergiendo determinados problemas por agentes oportunistas, como ocurre con infecciones fungicas por Aspergillus spp, infecciones por enterococos y otros. Por otra parte, cada vez son mas comunes las infecciones por especies de virulencia baja omoderada como Rhodococcus equi, micobacterias y Listeria monocytogenes. Tambien se incrementan los casos de infecciones latentes y reactivadas como tuberculosis, histoplasmosis, leishmaniosis, etc.

4. Poblaciones y comportamientos de alto riesgo. El comportamiento humano es critico en la emergencia de enfermedades. En la actualidad, unos de los ejemplos mas evidentes de influencia del comportamiento en la aparicion de enfermedades se refieren al caso del SIDA en el que se incluyen como factores de riesgo, la drogadiccion y la practica de sexo sin protection. Las drogas poseen una larga historia de relation con las enfermedades infecciosas; a comienzos de siglo pasado, se relaciono la presencia de malaria y sffilis con el consumo de drogas, resultando de compartir jeringas sin esterilizar para la inyeccion de heroina o de opio. Cuando los distribuidores de droga

67

comenzaron a mezclar la heroina con quinina, en los anos 30, el problema de malaria entre los drogadictos practicamente desaparecio, debido a la action de la quinina. El consumo de drogas se ha relacionado tambien con el incremento de hepatitis A, B y C, asi como de infecciones por S. aureus. En 1985, cuando se introdujo el Crack de cocaina en Nueva York, comenzaron a observarse incrementos notables en la incidencia de tuberculosis y SIDA, la asociacion entre drogas y SIDA es reconocida por todos los expertos como un problema mundial de gran envergadura, como lo demuestran tiff as dadas por la OMS para 1999 en que 114 paises senalaron tal relacion, en particular estados del sur y este de Europa, del centro y este de Asia y de America (del norte y sur). , En relacion con el sexo sin protection se considera, tambien, un factor clave, es la persistencia de las enfermedades emergentes de transmision sexual en todo el mundo. El grupo de los adolescentes son uno de los sectores mas afectados porque son menos consientes de la importancia del riesgo.

5. La industria alimentaria. Los grandes avances industriales del siglo XX han permitido mayor bienestar y de forma i

mdirecta, mayor grado de salud en la poblacion humana. Conseguir alimento para todos ha sido y sigue siendo un objetivo de todos los paises y de forma especial de Agendas de las Naciones Unidas como la FAO. En la mejora de los metodos de produccion, procesado y transformation se han realizado avances espectaculares que han permitido abaratar la produccion de alimentos basicos y de primera necesidad. Tales cambios han propiciado tambien interrelaciones con la emergencia de las enfermedades. Podemos mencionar algunos.

Practicas de produccion animal y vegetal.

Se pueden producir cambios en la tecnologia de los centros de produccion de alimentos, que influyen directamente sobre los patogenos emergentes comenzando por la propia explotacion, la produccion intensiva, con sus correspondientes y modemos sistemas de manejo, facilitan la aparicion de patogenos respiratorios y entericos; la selection de razas de alta produccion implica ademas contrapartidas importantes en el aspecto sanitario por su mayor susceptibilidad a los agentes de infection. El destete precoz, las ajustadas dietas

68

pensadas especificamente desde el punto de vista costo/beneficio y otras practicas, originan con frecuencia no pocos problemas de salud en relation con algunas enfermedades infecciosas o parasitarias. Por si fuera poco, los sistemas de integration ya habituates en la explotacion animal configura un metodo de trabajo que, cuando aparece un brote, facilita su expansion; en estos sistemas se utilizan procedimientos de abastecimiento, manejo, tecnologia e intercomunicacion que establecen a modo de red interna de trabajo que, en condiciones de bioseguridad deficientes, como ha ocurrido por ejemplo con la influenza aviar en el sudoeste asiatico, facilita el traslado de los patogenos. La cautividad o semi cautividad de algunos animales salvajes, como el ciervo, hace a estos muy susceptibles a la tuberculosis. Los cambios de alimentation han escenificado la aparicion de la EEB, uno de los problemas emergentes que se pone como ejemplo tipico de estas enfermedades; la causa aparecio ligada al consumo de suplementos proteicos (harinas de came y hueso) en la dieta de animales, elaborados a partir de decomisos de mataderos y cadaveres de ovinos con scrapie o tembladera. Se superpuso, ademas, un cambio en la preparation de estas harinas, en el que un tratamiento combinado fisico y quimico fue sustituido por otros mas simple, debido al incremento de los precios del petroleo. Los residuos de las explotaciones, purines y aguas residuales, asimilan gran cantidad I

,

de nitrogeno y fosforo, que pueden contribuir al desplazamiento del oxigeno (anoxia), a la eutrofizacion y a la aparicion de algas toxicas. Estas condiciones pueden representar un peligro para la salud humana y en combination a otras circunstancias, se han asociado con brotes debidos a patogenos como Pfiesteria piscicida. -E s un dinoflagelado toxico, implicado como agente primario productor de enfermedades de peces y crustaceos, con alta mortalidad. Ademas, la materia organica en descomposicion puede reducir tambien los niveles de oxigeno en el agua libre y producir muerte de peces. Muchos microorganismos patogenos, presentes en los residuos de las explotaciones animales en forma de purines y otros tipos tambien representan un peligro desde el punto de vista de la seguridad alimentaria cuando se utilizan para el riego por aspersion o inundation de pastos o de huertas donde se producen vegetales de consumo fresco, como se ha acreditado repetidas veces en el caso de Cryptosporidium, Coccidioides, Giardia, E. coli, salmonella, Campylobacter, listeria o brucella, todos los cuales tienen la condition de agentes de zoonosis. De igual modo estos

69

agentes y otros, han sido implicados en la contamination de agua de abastecimiento humano o animal, siendo causa de enfermedad.

1. Acuicultura. ' La acuicultura intensiva es uno de los factores de production animal de desarrollo mas rapido, justificado en su necesidad porque la pesca convencional ha sometido a muchas especies al limite compatible con la supervivencia. En un periodo de tan solo 12 anos la production mundial de pescado de este origen se multiplico por 3.3 pasando de 7 millones de Tm a 23, prueba evidente de la agilidad e importancia de este comercio. A medida que se progresa en este sector intensivo, comienza a manifestarse tambien procesos hasta ahora desconocidos, como es el caso de las infecciones por Aeromonas i

hidrophila y otras especies de este genero, tradicionalmente consideradas oportunistas, que condicionan su intervention a la coincidencia con factores estresantes inmimodepresores. La modification de las condiciones naturales de vida de estos animates, como consecuencia de la propia densidad, de su alimentation artificial, con condiciones artificiales de cultivo (temperature, tratamientos de agua, etc.), facilita esa inmunodepresion y promueve el desarrollo de estos microorganismos y la expresion de factores de virulencia hasta ahora desconocidos.

2. Cambios en la tecnologia del procesado de alimentos. Es muy conocido el uso de peliculas de plastico en la comercializacion de vegetales, setas y otros alimentos. El ambiente anaerobico favorece la germination de esporas de Clostridium botulinum, cuya ingestion con el alimento, produce botulismo. Se han descrito otros sucesos parecidos como consecuencia de la conservation de setas en salmueras, dentro de bolsas, condiciones en las que se selecciona S. aureus.

3. Cambios en el tamano de la industria alimentaria. Con caracter general, el cambio de la industria alimentaria familiar o de barrio (que cuando se implica en problemas de tipi microbiologico produce un numero de casos reducido, relacionado con su tamano), a un tipo de industria de alcance nacional o international, con una organization enormemente compleja, camia la dimension del problema, cuando surge, con

70

cientos de enfermos; en este sentido, ademas, la perspectiva de reduction de fronteras y barreras comerciales en todo el mundo exige cada vez mayor cautela.

4.6 La tecnologia al servicio de la salud.

La abundancia de avances tecnologicos que han tenido lugar en el siglo pasado mejoro de forma extraordinaria la salud y bienestar humano, aumentaron la esperanza de vida y ayudaron en el control de muchas enfermedades como la fiebre tifoidea, la escarlatina o la brucelosis. N o obstante, tales avances poseen tambien un alto precio en forma de nuevas enfermedades que emergen como resultado directo de las novedades tecnologicas. En la legionelosis, ligada a la incorporation del aire acondicionado en hogares y establecimientos, encontramos un buen ejemplo de esta situation. Otros aspectos tienen que ver de forma estricta con los avances de la medicina hospitalaria de la mano de ciencias basicas como la cirugia o la inmunologia.

Tecnologia y salud. Los avances en la tecnologia de la salud han permitido mejorar la supervivencia de las poblaciones vulnerables. La contrapartida es que tales avances han creado, a la par, nuevos vehiculos para trasferir agentes de infecciones que se responsabilizan, entre otros, de los problemas de enfermedades nosocomiales. Igual ocurre con las tecnologias medicas inmunosupresoras.

Xenotransplantes. Con los espectaculares resultados conseguidos en los ultimos anos en el campo de los transplantes no debe extranar el interes por resolver el problema de la disponibilidad de organos, hoy dependiente de la existencia de donantes adecuados. Las listas de espera en muchos casos son enormes por citar un ejemplo, en EE. UU en 2002, habia mas de 80 000 personas en lista esperando un organo de trasplante. Y las expectativas no son precisamente alentadoras, lo que hace muchas veces el paciente fallezca antes de que le llegue la oportunidad que espera. Ante una situation como esta, los cientificos estudian la posibilidad de utilizar animales como posibles donantes de organos con el fin de consumar esas

71

necesidades. El xenotransplante se refiere al trasplante de organos, celulas o tejidos procedentes de un donante que es una especie distinta al receptor. El problema que representa, desde el punto de vista que nos ocupa, se refiere a la posibilidad de que el receptor humano pueda contagiarse con microorganismos capaces de producir infecciones, como se han apuntado en relacion, por ejemplo, con ciertos retrovirus endogenos de origen porcino, riesgo que no puede cuantificarse en el presente. En los EE. UU se considera que este es el unico camino para avanzar en el conocimiento cientifico, aunque se llama la atencion para proceder con extrema precaucion, mientras Europa no permite ensayos clinicos en base a la falta de base cientifica.

4.6 Desarrollo economico y uso de la tierra.

Se

pueden

considerar

distintos

supuestos.

Existe

una tendencia

acentuada,

especialmente en los paises industrializados, a promover la creation de explotaciones de gran tamano que exigen redefiniciones del uso de la tierra, por ejemplo, la transformacion de bosques en zonas de labor o lo contrario. El incremento de tamano de las explotaciones se consolida despues, con el incremento de la densidad de la poblacion animal y, como consecuencia, se producen problemas indirectos, como los que tienen que ver con la enorme cantidad de residuos que se generan, que facilitan la sobrepoblacion de roedores, el incremento de la carga de patogenos eliminados por las heces y orina, etc. La deforestacion y la reforestation, que promueven cambios en el uso de la tierra son buenos ejemplos de impactos sobre el medio ambiente y permiten el acceso al hombre de reservorios animates silvestres, insectos, etc., que le trasladan agentes patogenos nuevos. En 1989 se identificaron en Venezuela una enfermedad hemorragica despues de la transformacion de bosques con destino a su uso agrario, lo que permitio que el raton de campo Zygodontomys brevicaudata, el probable reservorio del agente, entrara en contacto con el hombre transmitiendole. Otros ejemplos incluyen el incremento de la malaria despues de la deforestacion en Malasia, con el fin de recuperar tierras para el cultivo del arbol del caucho o el incremento de esquistosomiasis, malaria y otras enfermedades despues del proyecto del Rio Volta, en Africa, o el incremento de un variado tipo de enfermedades transmitidas por vectores

72

en la construction de la carretera transamazonica, en Brasil, o la enfermedad de la enfermedad de Lyme, en los EE.UU, despues de la reforestation de tierras de labor abandonadas en el noreste. Incluso se piensa que la emergencia del virus VIH se debio al incremento del contacto de primates no humanos infectados con un virus de inmunodeficiencia de los simios relacionado,1al que los humanos se expusieron como consecuencia de la caza de los primates y su manipulation de su came para el consumo.

4.7 Viajes y comercios.

La capacidad de diseminacion de los patogenos y sus vectores y reservorios se ha incrementado sustancialmente como consecuencia de la expansion global de los mercados y el incremento de los viajes, especialmente los intemacionales.

Los viajes. Los viajes implican movimiento y traslado desde un lugar de origen a otro distinto, se trate del hombre, los animates o microorganismos. Ademas, en el curso del viaje, el viajero susceptible puede adquirir otros agentes, con la que regresa a su origen y se transforma en un foco de infection nuevo. Muchos microorganismos que son vehiculados por el hombre y que se transmiten directamente, como ocurre con los agentes de la gripe, el sarampion, la rubeola, el SID A, la tuberculosis, la meningitis por Haemophilus influenzae o Neisseria meningitis, son especialmente faciles de difundir asi. Se ha estimado que desde 1880 la movilidad del hombre se ha multiplicado por 1000. La Organization Mundial de Turismo ha calculado, que en 1990 mas de 290 millones de personas viajaron fuera de las ffonteras de su pais, ciffa que en 2010 sera de 100 millones. En el mundo existen mas de 5 000 aeropuertos que realizan vuelos intemacionales que unen ciudades de todos los paises, calculandose solo por este procedimiento mas de 1 100 millones de pasajeros. Un grupo particular de pasajeros, el que se refiere a los refugiados, inmigrantes y emigrantes, por un motivo ajeno a su propio deseo (conflictos belicos, desastres naturales, busqueda de mejores condiciones de vida, et.), constituye un autentico grupo de riesgo para la emergencia de enfermedades. En la actualidad se calcula que existen aproximadamente 50

73

millones de personas desplazadas de su lugar de origen, bien dentro o fuera de las fronteras de su pais, de los que no menos de 20 millones han sido calculados en 2003 con ese concepto de refugiados y emigrantes. Para dentro de 50 anos, considerando el papel desencadenante que puede desempenar el calentamiento global del planeta, la cifra podria ser muy superior. Todos sabemos que las condiciones en las que se produce tanto el desplazamiento en si como los asentamientos (muchas veces provisionales, pero que se prolongan interminablemente en el tiempo) en condiciones de autentica miseria, hacinamiento, falta de higiene, etc., representan un medio de cultivo excelente para la emergencia de patogenos. Se ha de tener en cuenta ademas, que no solo cada vez hay mas, viajeros, sino que los viajes son mas rapidos y que una vez tras otra, se alcanzan culturas inaccesibles solo unos pocos anos atras. Un dicho frecuente, de gran realidad en si mismo, es que el hombre, los animales y las mercancias (productos de todo tipo) pueden dar la vuelta al mundo en menos tiempo del que se tarda en cultivarse cualquiera de los microorganismos patogenos conocidos, en pocas excepciones. Por otra parte, en el traslado, la novedad de microorganismos, su transmisibilidad y la existencia de tin ambiente conveniente para su mantenimiento, resulta igualmente fundamentales en la emergencia.

El comercio. El comercio es otro punto de gran interes en la emergencia y difusion de los agentes de las mismas. Como uno de los aspectos mas importantes de la denominada “globalizacion”, el comercio intemacional de los alimentos se ha incrementado de una forma espectacular en los ultimos anos. Hoy se pueden adquirir alimentos frescos de cualquier tipo y en cualquier epoca del aho, pues todo tipo de ellos viajan miles de kilometros para llegar a mercados situados, si hace falta, al otro lado del planeta. Hasta el 70% de frutas y vegetales que se consumen en algunos paises occidentales proceden de paises distintos, particularmente de regiones en desarrollo. La lista del comercio intemacional de alimentos esta encabezada por el mercado de frutas y vegetales, con un valor superior a los 160 000 millones de dolares, seguida del mercado de la came y derivados (100 000 millones de dolares) y, fmalmente, el mercado de animales vivos, en tomo a 20 000 millones.

74

El transports intemacional de mercandas, incluyendo alimentos para el consumo humano, ha sido la causa acreditada de la difusion historica de un gran numero de patogenos, por ejemplo, un gran brote de gastroenteritis por Shigella sonei que tuvo lugar en Inglaterra, Noruega y Suecia en 1994, fue debido al consumo de lechugas contaminadas procedentes del sur de Europa, o el caso de Vibrio cholerae, que fue introducido en las aguas costeras del sur de los EE. U U cuando un barco descargo un cargamento de agua contaminada en 1991, por extension, se piensa que un mecanismo similar debio introducir el colera por primera vez en este siglo en America del sur. Patogenos y parasitos de peces se han introducido en algunos paises a traves de STOCK de material infectado para acuicultura. Los embalajes y containers son vehiculos potenciales para pequeiios caracoles, babosas, todo tipo de moluscos, escarabajos y los mas diversos microorganismos; el lastre de agua que es eliminada de los barcos, puede estar contaminada. Las materias primas para alimentos animales, las harinas por ejemplo, han sido la causa que ha contribuido a la emergencia de un buen numero de enfermedades. Muchas veces no son las propias mercandas las responsables directas del problema sino mas bien, los animales infectados en las bodegas donde se situan los cargamentos en aviones o barcos, los que contaminan el producto o los suministros de agua, con las mismas consecuencias. N o puede olvidarse el comercio intemacional de animales vivos que tienen la particularidad de que pueden ser portadores de enfermedades de una region determinada a un area nueva, con consecuencias desastrosas. La novedad de las mascotas, sobre todo los animales exoticos, resulta particularmente peligrosa, los reptiles, son un buen ejemplo, pero no el unico (sumese, entre otros, el que se refiere al comercio con monos y otros primates humanos).

4.8 Enfermedades transmitidas por alimentos. Seguridad alimentaria.

Representa un capitulo del maximo interes dentro del general de enfermedades emergentes, especialmente si se considera la repercusion social que posee las enfermedades que se transmiten por alimentos, habida cuenta de la sensibilidad muy especial del ciudadano, en la que han influido no pocos atentados contra la Salud Publica en los ultimos aflos. Aun resuenan muy proximas cuestiones como el envenenamiento masivo por el aceite de Colza

75

desnaturalizado, el uso delictivo de tirostaticos, hormonas alfa y beta-agoninas como promotores del crecimiento animal en los anos 90 o la crisis de encelopatia espongiforme bovina en 1996 y 2001, de las dioxinas en Belgica en 1999 o el aceite de Orujo en 2001, etc., cuyo recuerdo se hace necesario. Desde el punto de vista de su condicion de vehiculos de procesos emergentes, los alimentos han centrado varios factores que, en todo el mundo han contribuido a cambiar la epidemiologia de las enfermedades. Por un lado, los nuevos metodos de production intensiva, en un contexto en que la seguridad alimentaria se entiende integral, esto es, como se senala en los mensajes de la UE, desde el campo a la mesa. Por otra parte, no se pueden olvidar la aparicion de agentes nuevos, o al menos, hasta ahora desconocidos. Ademas, la presencia de I

nuevos vehiculos y, tambien el incremento del numero de consumidores con esa condicion de inmunodepresion. La lista de enfermedades transmitidas por alimentos es, realmente, muy amplia y en ella pueden incluirse desde procesos benignos, autolimitantes, como ocurre con algun tipo de l gastroenteritis, a otros procesos transmitidos por alimentos en los que se implican repercusiones de tipo neurologico, hepatico o renal, fundamentalmente. Pero no solo cuentan los datos economicos, con ser muy importantes y los datos sanitarios directos, debe considerarse que por esta causa, ademas de enfermedades agudas (especialmente diarreas y otros problemas gastroentericos, pero tambien todo tipo de enfermedades), se producen secuelas cronicas, algo a lo que cada vez se considera mas importante, pues el padecimiento de problemas derivados de salmonelas, Campylobacter o aeromonas, por poner algunos ejemplos tan solo, producen pacientes con artritis reactivas, sindrome de Reiter o de Guillian Barre, que deprecian considerablemente la calidad de vida. En la actualidad se conocen mas de 200 tipos diferentes de enfermedades transmitidas por alimentos pero mas del 80% estan producidas por agentes que no se diagnostican. En cualquier caso, los porcentajes mas altos corresponden a bacterias (Salmonella spp y Campylobacter spp) y en menor medida a protozoos (Toxoplasma spp). Ligado a estos agentes reside tambien el problema de las resistencias como las descritas ffente a las dos especies referidas y tambien a E. coli.

4.9 Globalization.

76

La globalization es un fenomeno reciente, de gran impacto como consecuencia de su gran relation con el comercio international, con la economia y con las relaciones culturales. A medida que los medios de comunicacion y transporte se han tecnificado en una carrera para lo que no se ve final, las distancias en la practica se han acortado. Hoy se habla del mundo como la “aldea global” para referirse a que ya no existen territories ni fronteras insalvables y que en corto espacio de tiempo problemas ajenos son problemas propios. En este concepto, nada nos es ajeno y muy particularmente en el campo de las enfermedades infecciosas emergentes, con independencia de lugar donde se produce la explosion de un brote o el comienzo de una alerta sanitaria. Cada vez suena mas lejano aquel concepto de enfermedad exotica y mas cercano la frase de los microorganismos no entienden de fronteras ni de leyes, Se afirma, por tanto, que la globalization extendida desde el punto de vista sanitario, exige la participation solidaria de los profesionales de la salud de todos los paises, de cuyo entendimiento y buenos oficios todos resultamos beneficiados.

4.11 Deterioro y rotura de las medidas de Salud Publica.

La relajacion, fractura o ausencia de medidas de Salud Publica poseen efecto devastador en la emergencia, reemergencia y persistencia de enfermedades infecciosas, en cualquier lugar en el que se den cita. Especificamente la falta de agua potable, de higiene y las condiciones infrasanitarias constituyen el mejor caldo de cultivo para la aparicion de enfermedades infecciosas.

Salud e higiene insuficientes. Las deficiencias en sanidad y la falta de higiene contribuyen a la aparicion y transmision de muchas enfermedades infecciosas. De modo particular la falta de escasez de agua potable se relaciona con el colera, diarreas por Campylobacter, por E. coli, por salmonelas, etc. La suciedad, el hacinamiento y la presencia de roedores y otro tipo de vectores animales, tambien contribuyen a la aparicion y difusion de enfermedades, como la peste y otras.

77

Infecciones nosocomiales. Las infecciones nosocomiales, que se adquieren en los hospitales por pacientes que fueron ingresados por un motivo distinto, constituyen uno de los mas graves problemas de la modema medicina hospitalaria. Se ha estimado que 1 de cada 20 pacientes hospitalarios suffe de infecciones nosocomiales, siendo estas tasas hasta 5 a 10 veces superiores en los paises en desarrollo. Segun ciffas de la OMS, en cualquier momento, mas de 1.4 millones de personas suffen de complicaciones infecciosas de este tipo. Los EE. UU, el CDC estima que cada ano 2 millones de pacientes adquieren infecciones en los hospitales y que como resultado casi 90 000 fallecen. Su costo ha sido estimado alii en mas de 3 500 millones de dolares. Las infecciones nosocomiales se deben a microorganismos presentes en el aparato digestivo o la piel de los enfermos capaces de producir dano en circunstancias concurrentes como la presencia de cuerpos extranos o de ulceras que facilitan su entrada; estos microorganismos suelen ser causa de infecciones urinarias despues de la colocacion de sondas, implantation de cateteres, valvulas, protesis, etc.). Causas de encefalitis relacionada con la dialisis y/o con transfusiones, son sucesos conocidos, igual que otros. En otras ocasiones la infeccion se produce por patogenos oportunistas, que aprovechan la depresion inmune del hospedador, consecuencia de la enfermedad que demando atencion hospitalaria. Los pacientes alojados en las unidades de cuidados intensivos son un grupo de alto riesgo en relation con las infecciones nosocomiales. La sobrepoblacion y la falta de una adecuada sanidad e higiene en los hospitales contribuyen a la transferencia de microorganismos desde unos pacientes a otros. Pueden ser transmitidos mediante los estetoscopios sucios, las batas, las superficies e incluso en los guantes de latex, aunque se considera que la ruta principal de difusion de patogenos en los hospitales son las manos del personal que atiende a los enfermos. Por ello se sigue afirmando que un aumento en la ffecuencia del simple lavado de manos es la medida preventiva mas eficaz, tarea que aunque parezca sencilla no siempre es facil de mantener, al menos a un nivel adecuado. Oros muchos factores que incrementan el riesgo de infeccion en un hospital, son inherentes a cualquier establecimiento de cuidados de salud.

Inmunizaciones.

78

En el hombre, las enfermedades que se previenen mediante programas que incluyen vacunaciones, todavia causan millones de muertes al ano, principalmente en los palses en desarrollo. Segun fuentes oficiales, cerca de 3 millones de personas mueren anualmente en todo el mundo como consecuencia de enfermedades para las que existen vacunas. Las vacunaciones en la infancia han contribuido en la reduction significativa en muchas enfermedades como el sarampion, paperas, rubeola, tosferina y otras, pero aun se mantiene un segmento de poblacion a nivel intemacional, que no recibe inmunizaciones infantiles. Por otra parte es preciso considerar una serie de razones que influyen sobre la aplicacion, como los errores o las equivocaciones acerca del riesgo que comporta la vacunacion para una enfermedad dada, las consideraciones sobre la seguridad o la falta de infraestructura para su adquisicion y uso. En Africa, por ejemplo, segun datos de la OMS, se calcula que solo el 55% de la poblacion tiene cubierta la vacunacion para el sarampion y la polio.

4.12 Normatividad de Salud Publica.

Las leyes y otras disposiciones relacionadas con la lucha o control de las enfermedades no son siempre coherentes y bien fundamentadas. Muchas leyes son demasiado fragmentadas, inconsistentes e inadecuadas. Las modemas leyes de Salud Publica deben capacitar a las autoridades para prevenir la transmision asegurando las condiciones de salud. Deben autorizar la recogida y analisis de information a traves de la vigilancia e investigaciones epidemiologicas. En linea con las nuevas necesidades, los riesgos de enfermedades emergentes, especialmente los que se refieren al bioterrorismo, han de ocupar atencion especial y se convenientemente tratados. En nuestro pais, tanto en materia de Salud Publica, como de Sanidad animal, la transferencia de competencias a las comunidades autonomas han originado problemas de actuaciones diferentes para cuestiones semej antes en territorios vecinos.

4.13 El poder y la desigualdad social.

79

A medida que nos adentramos en el siglo XXI la mortalidad mundial por las enfermedades infecciosas se relaciona mas estrechamente que antes con las desigualdades transnacionales. Igual ocurre en otros campos, las tendencias economicas globales afectan no solamente a circunstancias que tiene que ver con el riesgo de infection, sino a la estructura y disponibilidad de las Instituciones de Salud Publica, como sucede en la tuberculosis, que despues de la introduction de una terapia efectiva en los anos 50 casi desaparecio en los paises desarrollados, y que han continuado incrementandose, sin embargo, en los paises pobres. La susceptibilidad de las poblaciones pobres a las enfermedades infecciosas esta gobemada en la practica, por una serie de condiciones facilmente identificables que incluyen la malnutrition, la falta de acceso a agua potable e higiene, las condiciones de baja calidad en las viviendas, la falta de conocimiento sobre medidas preventivas o la falta de instituciones para la ensenanza de riesgos asociados al comportamiento, entre otros. Los economistas han identificado tambien tendencias que relacionan la salud con la distribucion de recursos. En cualquier caso es importante anotar que no solamente las enfermedades infecciosas poseen implicaciones economicas y de largo alcance, sino que tambien el poder y la desigualdad social en si misma son factores principales para la emergencia de enfermedades. Estudios recientes parecen indicar que enfermedad y demografia pueden correlacionar con la macroeconomia tanto o mas que con otros indicadores.

4.13 Guerras y hambre.

La guerra y el hambre van unidas, inevitablemente. N o solo ambas conducen graves problemas en la distribucion y consumo de alimentos, sino que, de hecho entre ambas existe una interrelation causal. La FAO localizo en 2001 un total de 16 paises con “emergencias alimentarias” especialmente en el Africa subsariana provocadas por situaciones mixtas de guerra y hambre que contribuyen directamente a la difusion de enfermedades infecciosas como el sarampion, enfermedades diarreicas, del tracto respiratorio y malaria. Segun ha sido documentado, entre 1990 a 1998, un periodo de tan solo 9 anos, se produjeron en el mundo 108 guerras con un consto en vidas humanas que seguramente sobrepaso los 5 millones. Desde el punto de vista que se refiere a la aparicion y difusion de enfermedades, la consecuencia fue la inestabilidad domestica, la perdida de las seguridad

80

alimentaria y la destruction de la infraestructura de Salud Publica, todo lo cual conduce, despues , a un numero de fallecimientos que incrementa la nomina de los que fueron como consecuencia directa de los actos violentos; por ejemplo, la interruption de los tratamientos en los pacientes tuberculosos, contabilizo tres veces mas fallecimientos en tiempos de paz, con incrementos en la emergencia de cepas resistentes. I Otra de las consecuencias de los conflictos belicos, a la que ya hemos mention se refiere a la aparicion de los refiigiados. Los campos de refugiados son lugares donde la poblacion esta hacinada y sucia con escaso o ningun acceso a los cuidados medicos o a la protection frente a los vectores y donde se mezclan individuos de muy deferentes procedencias geograficas, lo que supone con toda probabilidad la existencia de portadores de numerosos agentes infecciosos. En 1994, por ejemplo, mas de un millon de refugiados de Rwanda fueron 'concentrados en Goma, en la Republica Democratica del Congo (antes Zaire) y el colera y la disenteria produjeron en solo tres semanas 12 000 fallecimientos. En la post guerra la malaria fue responsable de una tercera parte de la mortalidad total entre las poblaciones desplazadas en Africa Central en 1994 y la tuberculosis causo una cuarta parte de las muertes entre los refugiados en Somalia, en los anos 90. El hambre se relaciona con el clima, el responsable de cosechas buenas o malas, pero tambien con factores sociales, politicos y economicos, con la propiedad de la tierra, la deforestation y los cambios demograficos. Como en el caso de la guerra, la cadena causal entre hambre y enfermedad, es bidirectional. Las epidemias emergentes pueden romper gravemente la production de alimentos, especialmente las de tasas altas de mortalidad y morbilidad entre los trabaj adores de las areas agricolas, como ocurre con el SIDA en el Africa subsahariana.

4.15 Falta de voluntad politica.

Para proceder con alguna esperanza de exito en la lucha frete a las enfermedades emergentes, la politica debe implicar de forma independiente a los profesionales de la salud, autoridades, pacientes y sociedad civil. Para ello es necesario el convencimiento de que existe tratamiento disponible y despues estructurar su participation. Las autoridades deben

81

proporcionar y adecuar los recursos necesarios en lo que tambien debe de participar empresas privadas. Desgraciadamente todo esto queda, las mas de las veces, en una mera declaration de intenciones que no se traducen en una planificacion estrategica y ordenada capas de prevenir la explosion de brotes y su difusion.

4.16 Armamento biologico. Bioterrorismo. i A la vista de las propiedades de los agentes patogenos, no debe extranar que desde su desde su descubrimiento hayan representado una tentacion de uso en los conflictos entre los pueblos. Incluso la Biblia y otros tratados documentales el uso de animales y humanos fallecidos como consecuencia de epidemias que provocan para provocar su contagio entre las filas enemigas. La historia modema confirma que el recurso de las armas biologicas ha sido explorado por muchas naciones con tentativas de programas de armamento biologico, aunque la mayoria se cerraron oficialmente con el tratado de armas biologicas de 1973, ratificado en la actualidad por mas de 140 naciones, que prohiben la posesion, almacenamiento o el uso de armas biologicas. A1 margen de la actitud de los gobiemos hay que contar, tambien, con episodios incontrolados a cargo de grupos extremistas o de individuos que puedan obtener microorganismos peligrosos. El CDC de los EE. U U recoge una lista de agentes con capacidad potencial de uso en bioterrorismo que en muchos casos, incluyen agentes de enfermedades emergentes. La lista, sin embargo ni es exhaustiva ni es completa y ha de considerarse que dentro de cada especie, serovariedad o serogrupo, algunas cepas en particular son especialmente virulentas. El mundo de hoy es ciertamente vulnerable a los riesgos de ataques biologicos deliberados que pueden causar gran mimero de muertos y una amplia rotura social. De forma paralela al desarrollo de la modemidad biotecnologica ha aumentado tambien este temor. Pues plantea de un uso inapropiado de la investigation genetica para el desarrollo de agentes especialmente yirulentos y por ello potencialmente utiles como armas biologicas. Esta razon obliga a los sistemas de Salud Publica de los gobiemos a estar preparados para el control en un momento determinado. Numerosas comisiones han examinado los riesgos de bioterrorismo en

82

los ultimos anos. Concluyendo que la vulnerabilidad alcanza a cualquier pals y que la probabilidad de un suceso de este tipo es, sin duda, alta. Los microorganismos patogenos como agentes biologicos, podrian hacerse llegar a la poblacion por multiples rutas, bien por inoculation directa, mediante infeccion natural a partir de vectores o reservorios. Vehiculos de infeccion potenciales pueden estar representados por el agua, los alinientos y los aerosoles. Quizas la ruta de ataque mas importante y temida, fuera la aerosolizacion por su capacidad para causar el mayor numero de vlctimas en el espacio de tiempo mas corto, aunque deben superar inconvenientes como la dependencia de las condiciones meteorologicas y de las propiedades del microorganismo para difundirse por via aerea.

4.17 Escapes o fugas de centres de investigation.

En algunos palses desarrollados, se han construido laboratorios de alta seguridad biologica donde se manipulan microorganismos muy peligrosos en condiciones adecuadas, entre los que se incluyen agentes de enfermedades emergentes. Estas construcciones, estan disenadas para ;que NO se produzcan fiigaz o escapes al ambiente. Los laboratorios de seguridad biologica de nivel 3 mantienen en su interior una depresion que impide la salida. La entrada esta sometida, por su parte a sobrepresion, lo que asegura la dificultad de la contamination procedente del exterior. Las puertas estan conmutadas de tal forma que para abrir una previamente tiene que haberse cerrado otra y entrada y salida estan sometidas cuando menos al cambio completo de ropa y son obligatorias las duchas de los usuarios de las mismas, especialmente a la salida. En los laboratorios de nivel 4, el compromiso es todavla mucho mas exigente y el trabajo se lleva a cabo en las condiciones anteriores pero elevadas al extremo, hasta el punto de que los empleados trabajan enfundados en trajes que les alslan por completo del exterior y estan conectados a una fuente de oxigeno. Las condiciones de estos laboratorios son aplicables, igualmente a instalaciones especificas destinadas al trabajo experimental con animales de todos los tamanos, incluyendo los peces. Pues bien, pese a todas las precauciones imaginables, en la reciente historia se han documentado accidentes o escapes que han tenido tragicas consecuencias desde el punto de vista epidemiologico por lo que no debe descartarse esta posibilidad como origen de problemas emergentes. Una de las recientes

83

epizootias de fiebre aftosa, por ejemplo, se relaciono con el escape de un virus de uno de los centros de referencia mundial para el estudio de esta enfermedad.

4.18 Factores originados en los animales.

Un hecho evidente es que la mayorla de las enfermedades infecciosas emergentes humanas resultan de la exposicion a agentes que tienen su origen en los animales, son por tanto, zoonosis. El termino zoonosis fue propuesto en 1855 por el medico aleman R. Virchow, quien descubrio el papel del cerdo en el ciclo de la Trichinella spiralis, causante de la triquinelosis y hoy es considerado el iniciador del estudio de estas enfermedades. Virchow llego a proponer una sola medicina, defendiendo el trabajo conjunto de medicos y veterinarios. La OMS definio la zoonosis en 1959 Y 1967 como: “aquellas enfermedades e infecciones que se transmiten naturalmente entre los animales vertebrados y el hombre” Todos los animales pueden estar implicados en el origen de la infection y todos los tipos de agentes pueden ser etiologia, como bacterias, virus, hongos, protozoos, helmintos, artropodos, etc. Incluso en la actualidad se incluyen tambien agentes no convencionales como los priones. Existen antecedentes historicos remotos del conocimiento de algunas de las zoonosis que aun hoy continuan preocupando a la humanidad, como la peste, referida ya por clasicos como Homero o Hipocrates (s. VIII a.C.) o el carbunco bacteriano a quien se refieren Aristoteles, Virgilio y Galeno (s. IV y II a.C. y II d.C., respectivamente). Son bien conocidas las referencias a la rabia en las leyes de Eshunna (1800 a.C.) y tal vez sea esta enfermedad la primera en la que se relaciono su origen animal con el hombre. De las zoonosis parasitarias ya se tienen noticias en la remota antigiiedad, como la leismmaniosis cutanea a la que se refiere el Deuteronomio, o la triquinelosis y la cisticercosis que justificaron empiricamente, la prohibition del consumo de came de cerdo de las antiguas culturas judias y musulmanas, a la que declararon “inmunda”. El agente patogeno, productos de la zoonosis puede ser transmitido desde el reservorio animal al hombre por via directa o en forma indirecta, mediante un insecto vector, por la ingestion de alimentos sanos contaminados o a traves de soluciones de continuidad en la piel o mucosas.

84

6

%

El grupo de reservorios y hospedadores animates de agentes de zoonosis o de zoonosis misma, incluye tanto a mamiferos como a aves, peces o insectos. Los reservorios animates en las areas urbanas, han sido objeto de estudio por la OMS que en 1981 establecio diversas categorias segun su interes como reservorio de zoonosis. En primer lugar figuraban los animates de compania; despues de los animates sinantropicos (que viven en su entomo, pero que no son domesticos, como ratones, ardillas, palomas, etc.). Un nuevo grupo de animates incluye los domesticos, productores de alimentos. En cuarto lugar estan los animates protegidos culturalmente (como el ganado bovino en Asia). En quinto lugar estan los animates utiles (en el trabajo, el transporte, animates de laboratorio, animates de zoologicos, etc.) y finalmente, en sexto lugar hay que hacer mention de los animates “exoantropicos” (animates silvestres y asilvestrados). Las zoonosisi comprenden el grupo mas significativo de enfermedades transmisibles y a su interes en Salud Publica se suma la importancia economica, el interes social, laboral, etc. En la actualidad el numero de zoonosis admitidas se situan en tomo a los 200, aunque si se suman agentes patogenos facultativos que solo se transmiten al hombre bajo circunstancias especiales (por ejemplo: en caso de inmunosupresion), y cuyo interes cada vez se considera mayor, el numero podria llegar a os 800 incluso mas, en lo que tambien influye la tecnologia de estudio disponible. Ademas muchas de las enfermedades emergentes de reciente aparicion son zoonosis. Las zoonosis se presentan en todo el mundo y su vigilancia constituye un problema intemacional. Al control, contribuyen instituciones como la FAO, la OMS, o la OIE a traves de programas generates y especificos. Los planes de lucha, control y eradication de la zoonosis se fundamentan en complejas medidas que afectan a los reservorios, controlando su comercio y controlando los contactos directos e indirectos con el hospedador humano. Han sido definidas como problemas multisectoriales, no existiendo otra especialidad que requiera la participation de tantas disciplinas cientificas diferentes. La investigation y control de las zoonosis

requiere

especialistas

en

biologia

molecular,

microbiologia,

inmunologia,

parasitologos, epidemiologos y en sentido mas amplio, medicos y veterinarios que sin duda de ningun tipo deben responsabilizarse de la coordination y direction de los equipos en sus actuaciones sobre los animates y su entomo.

85

Zoonosis en animates salvajes. Evidentemente, entre los animates, cuanto se refiere a los domesticos resulta mucho mejor conocido. Los animates salvajes pueden desempenar, sin embargo, un papel tan clave como el de los domesticos en la aparicion de enfermedades, proporcionan un “pool zoonotico” desde el que pueden emerger patogenos previamente desconocidos. Los animates salvajes son uno de los origenes mas importantes de enfermedades infecciosas del hombre y los animates domesticos como lo prueban multitud de ejemplos. Asi ocurrio sin duda, en el caso del virus de la influenza, los virus VIH 1 y 2 del SIDA, el Ebola, EL Hendra, Nipan, etc. La polucion de patogenos, que resulta de la introduction de animates domesticos en ambientes silvestres con la consecuencia de difusion de enfermedades nuevas para la fauna silvestre, atenta directamente contra la biodiversidad. Potencialmente pueden llegar a originar la extincion local de una especie animal y del hombre. N o debe extranar por tanto que cada vez sean mas comunes las relaciones entre fauna salvaje y zoonosis emergentes, un hecho de preocupacion creciente para las autoridades y responsables sanitarios.

Zoonosis emergentes y reemergentes. Se refiere a zoonosis de emergencia reciente como enfermedades nuevas o producidas por agentes ya conocidos que aparecen ahora en areas geograficas o en especies animates en las que no se habian descrito antes, muchas veces por la disponibilidad de procedimientos nuevos de diagnostico y de estudio epidemiologico. Como en el resto de enfermedades a las que venimos prestando atencion, existen tambien casos de zoonosis que reemergen despues de muchos anos de ausencia en areas donde antes ya habiamos sido descritas como causa de enfermedades importantes. En la primera conferencia intemacional sobre zoonosis emergentes F.X. Meslin, de la division de enfermedades emergentes y otras enfermedades transmisibles, de la OMS presento un informe muy interesante en el que se refirio como zoonosis emergentes a las siguientes:

1.- Salmonelosis por S. typhimurium (S. enterica spp, enterica serotipo Typhimurium) en el Reino Unido. Refiere el caso de cepas de S. typhimurium DT 104 aislada del ganado bovino en Inglaterra y Gates en 1988 y, mas tarde, tambien aislada en aves, ovejas, cerdos y caballos, que pueden aislarse de alimentos que se han asociado con brotes gastroentericos como la came

86

de polio, otros tipos de came y productos camicos y leche cruda, habiendose descrito tambien casos humanos por contacto con bovinos y una pequena portion se relaciona con animales de companla (perros y gatos).

2. - Infeccion por morbilivirus en Australia. En realidad se trata de infeccion por el vims Hendra, un paramyxovims que fue aislado en Hendra (Queensland), en Australia, en septiembre de 1994, a partir de 14 caballos que murieron como resultado de la infeccion a los que se sumaron despues otros 7 que fueron sacrificados. La primera muerte de una yegua a la infeccion con este vims produjo un grave dano pulmonar con acumulacion de cantidades masivas de liquido en la cavidad toracica. Hubo tres casos humanos, dos al principio y un tercero en el mes siguiente, de los que se contabilizaron dos fallecimientos; la misma situation es aplicable al vims Nipah (por Sungai Nipah), tambien paramyxovims, relacionado con el virus Hendra, pero no identico, descrito en Malasia en 1998 -1999 con sintomas respiratorios y neurologicos y transmitidos al hombre desde los cerdos.

3. - Rabia en Australia y en el Reino Unido. En la primavera de 1996 se describo un caso de encefalitis no supurativa, grave, en un zorro volador que presentaba signos neurologicos en Ballina (Nueva Gales del sur, Australia). Aunque los resultados de los analisis para el virus rabico fueron negativos, se confirmo la presencia de un antigeno de Lussavims que en la actualidad se reconoce como un nuevo tipo denominado ABL (Australian Bat Lyssavims). En el caso del Reino unido se hace referencia a la confirmation de cuatro contactos con un murcielago insectivoro en una localidad de la costa sur de Inglaterra, en la linea con otros casos de rabia de murcielagos confirmados en Europa, en particular en Dinamarca, Alemania y Holanda, que se suman a los descritos en Espana unos anos antes. Mention aparte le merecen al autor los casos de fiebre hemorragica por el vims Ebola, en razon de que su reservorio animal aun no ha sido identificado y la encefalopatia espongiforme bovina considerada como zoonosis a pesar de que su causa no es un agente convencional pero su caracter transmisible al hombre no deja duda respecto de su implication en la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

87

Un informe del grupo de trabajo de Zoonosis de la OMS fechado en noviembre de 2001 incorpora algunos problemas nuevos a la vez que mantiene otros de los citados. Por ejemplo, se refiere a la infeccion por E. coli 0.157:H7 y anade como muchos los problemas de paratuberculosis, de listeriosis cutanea, ellichiosis granulocitica, enfermedad por aranazos de gatos y las infecciones por Capnocytophaga canimorsus. La paratuberculosis es un tipo de enterocolitis cronica y persistente que afecta al ganado bovino, ovino y caprino; se presenta de forma esporadica en algunos rebanos y estas causada por Mycobacterium avium subsp. Paratuberculosis habiendose relacionado con la enfermedad de Crohn, una inflamacion cronica del colon en el hombre, aunque aun no existe una confirmation indiscutible de tal relation; recientemente la leche pasteurizada y la came insuficientemente calentada han sido implicadas como causa de infeccion. En el caso de la Listeriosis cutanea se trata de una forma de enfermedad con ffecuencia olvidada por su rareza que se manifiesta en forma de eruption pustular de la piel y lindadenitis. En casos graves pueden observarse sintomas generales que obligan a la hospitalization del paciente. Se describen en los ultimos anos algunos casos que afectaron a veterinarios en Suiza y a ganaderos que habian atendido un parto de una hembra con listeriosis. La Erlichiosis granulocitica (HEG) se manifiesta en forma de gripe con fiebre, dolor de cabeza y musculares, causada por un microorganismo de genero Ehrlichia, muy relacionado con los que producen una enfermedad similar en el perro, y en los caballos, pero distinto a ellos y transmitido por garrapatas. La enfermedad por aranazos de gato esta producida por Bartonella henselae, un tipo de rickettsias, que se manifiestan en el hombre por linfadenitis con fiebre y ocasionalmente lesiones cutaneas y que en individuos inmunodeprimidos pueden dar lugar a sepsis y angiomatosis. La infeccion se transmite al hombre por contacto directo aunque tambien es posible que se produzca por las pulgas. Finalmente, se han descrito varios casos de sepsis, endocarditis y complicaciones renales en el hombre despues de la mordedura de perros con la particularidad de que los pacientes eran siempre individuos inmunodeprimidos o que habian sido sometidos a una intervention de resection del bazo. De todos ellos se aislo Capnocytophaga canimorsus, un microorganismo habitual de la boca del perro y gato, de tipo oportunista, relacionado con casos de septicemia y endocarditis en estos animales (perros). La lista deberia completarse, al menos, con la inclusion del virus de la influencia porcina H3N2, emergente, descrito en 1998; la rabia silvestre, de gran importancia actual en el

88

mapache en America, o en los murcielagos en todo el mundo, con la inclusion tambien del virus de la encefalitis del Nilo occidental, del que son reservorios multitud de especies de aves silvestres, la brucelosis en el bisonte y el alee, la fiebre Q, de la que aumenta todos los anos la casuistica; la encefalopatia espongiforme bovina (EEB) y otras zoonosis de esta especie como la salmonelosis por S dublin o por S. newport, la infeccion por Pfiesteria piscicida, ya comentada con anterioridad, identificada en los anos 80 como una micosis ulcerativa asociada a mortalidad en peces en Carolina del Norte, en los EE. UU, y aun no declarada de forma defmitiva, de la que se especula en su relacion con un sindrome humano asociado a estuarios. Todavia seria preciso incluir tambien el caso de Streptococcus iniae, un patogeno emergente en el hombre parece que invasivo, implicado en casos de transmision a partir de heridas durante la manipulacion de pescado (hueso o espina de tilapia) con desarrollo de endocarditis, meningitis y artritis septica en la que los casos descritos tenian que ver con pacientes que habian manejado este pescado vivo o recien muerto, probablemente en relacion con la creciente demanda de esta especie en los ultimos anos especialmente en Asia. En lo que a Espana se refiere no podemos olvidar el problema de tularemia acaecido entre 1998-2000 en Castilla y Leon (principalmente) con varias decenas de aislamientos de Francisella tularensis a partir de liebres de la region de tierra de campos y un importante numero de casos humanos, asociados a la manipulacion de las piezas de caza para el consumo o diagnostico.

Enfermedades emergentes en los animales (no zoonosis). Muchos de los factores que han sido revisados con caracter general como predisponentes o desencadenantes de la aparicion y difusion de las enfermedades emergentes, son aplicados sensu stricto a los animales independientemente de su vinculacion o no a enfermedades padecidas tambien por el hombre o para las que actuan como reservorios o fuentes de infeccion. Por esta razon nos referimos aqui de forma exclusiva a los problemas de sanidad animal con la condicion de emergentes, denunciados en los ultimos anos. En una revision reciente, Domingo (2004) senala alguno de estos problemas, como el Sindrome respiratorio y reproductive porcino (PRRS) descrito en 1987, el sindrome de adelgazamiento post destete del ganado porcino (1991) por circovirus, la enfermedad virica hemorragica del conejo descrito en 1984 o la enteropatia mucoide epidemica de la misma

89

especie (1996). Desde nuestro punto de vista, esta lista deberia completarse de forma importante; a este respecto, por ejemplo, en las aves son problemas emergentes de las aves de puesta y broiles los producidos por E. coli (colibacilosis), los problemas respiratorios por metapneumovirus del pavo (rinotraqueitis y sindrome de cabeza inchada) TRT del pavo, la enfermedad de Newcastle velogenica, el denominado sindrome de mortalidad por enteritis de los pavi polios que causa depreciacion del crecimiento y diarrea cronica en la que como en el caso de los complejos de enfermedad respiratoria se implican etiologias multiples coincidentes con numerosos factores ambientales; algunos autores han considerado que las interacciones potenciales entre virus (adenovirus, astrovirus coronavirus, enterovirus, virus semej antes a los parvovirus y los picomavirus, reovirus, rotavirus, turobirus, y pequenos virus redondos), bacterias (campylobacter, clostridios, E. coli, Klepsiella o salmonelas), hongos (Candidas) y parasitos (criptosporidios, coccidios, hemamitas y tricomonas)

suman mas de 330

oportunidades diferentes que ponen de manifiesto las grandes posibilidades que ejerce la modema avicultura intensiva en la expresion de cuadros patologicos en los que cada vez es mas dificil prevenir una determinada etiologia pura. Entre las aves silvestres hay que mencionar tambien la mielopatia vacuolar aviar, estudiada desde 1999, de etiologia desconocida, que afecta al aguila calva, la focha americana y posiblemente a otras especies de aves, con signos neurologicos que incluyen incapacidad para nadar, volar o caminar y de la que aun se desconocen cuestiones claves como si es o no contagiosa, o zoonosis; en los cerdos son tambien emergentes los problemas respiratorios por Pasteurela multocida y Haemophilus parasuis (forma respiratoria y meningitis de la enfermedad de Glasser. Los problemas entericos por Serpulina hyodisenteriae y por S pilosilicosis (espiroquitosis intestinal porcina) y todo ello en granjas saneadas, libresde salmonelosis y disenteria porcina, sin olvidar la descripcion reciente (en 1997) del virus de la hepatitis E (swine HEV) del que aun falta por demostrar de forma incuestionable su identidad total con el virus correspondiente humano y que, por tanto, significaria su condition de zoonosis endogeno porcino (PERU) tambien descrito en 1997 y al que se le concede gran importancia desde el posible aspecto de esta especie animal como donadora de organos con destino al hombre, el sindrome de neffopatia y dermatitis porcina (PDNS), etc. En el caso del bovino, incluiriamos como emergentes o reemergentes el complejo diarrea virica bovina-enfermedad de las mucosas, la dermatitis papilomatosa digital del ganado bovino, caracterizada por la presencia de verrugas o

90

papilomas en el espacio interdigital de las extremidades caudales, que ha emergido en los ultimos anos en muchas partes del mundo y es causa de muchas perdidas economicas, especialmente en la industria de la leche; aunque se piensa que la enfermedad esta producida por un treponema, las razones de su emergencia no estan claras. En el ganado bovino son tambien emergentes o reemergentes la propia fiebre aftosa (aunque realmente es una zoonosis de importancia menor), la criptosporidiosis y anaplasmosis, las mastitis por E. coli, estafilococos coagulasa negativos, estreptococos ambientales, micoplasmas (M. bovis) y Serratia spp, asi como otros procesos nuevos, muchos de los cuales aun en fase de estudio etiologico, como un sindrome respiratorio agudo (traqueo bronquitis) asociado a IBR, un sindrome hemorragico yeyunal asociado a C. perfringens tipo A y la denominada paralisis misteriosa o poliomielitis bovina. En rumiantes salvajes, como el ciervo mulo y el alee la denominada caquexia cronica, descrita en los EE. UU y Canada, de la que se desconoce su etiologia aunque por tratarse de una condition de encefalopatia espongiforme, se especula con la implication de un prion, como sucede en la encefalopatia espongiforme bovina. En lo que se refiere al caso de los caballos se ha senalado, por ejemplo, la metritis contagiosa equina producida por Taylorella equigenitalis, descrita por primera vez en explotaciones de Kentuchy (EE. UU), en 1977-1978 y en la actualizad distribuida por todo el mundo, o la fiebre equina de Potomac (o erlichiosis monocitica de los equinos) producida por Ehrlichia visticii y descrita por primera vez en los estados de Maryland y Virginia, en los EE. UU, en 1970. En esta especie, tambien, la mielitis (mieloencefalitis) protozoaria equina (EPM), producida por Sarcocystis neurona, que tiene como hospedadores intermediaries a los oposum, descrita en 1970, que se considera una causa principal de desordenes neurologicos de los caballos, o el sindrome de Wobbler, tambien producido por S. falcutula, sin olvidamos de los brotes por el virus de la influenza equina A/equi/Jilin/1-89. En el caso de los concejos no debe olvidarse la mixomatosis y en los mamiferos acuaticos deberian incluirse las infecciones por morbilivirus, entre las que se encuentran las epizootias del delfin de nariz de botella de la costa atlantica de los EE. UU, descritas entre 1987-1988, como la acaecida en el mar del norte o en el Mediterraneo, ambas en 1988 y mas recientemente en el Golfo de Mexico (en 1994) y en el Pacifico, en 1998. Y todo esto, por considerar solamente algunas especies, porque otro tanto habria que senalar de animales de compania, peces, etc.

91

Comentarios

Dentro de la importancia que tiene este trabajo, consiste en que la revision bibliografica que se efectuo para obtener la information, nos muestra que en M exico, las parasitosis emergentes, no son estudiadas como se debiera, aunque se sabe que existen en nuestro pais, la preparation de los medicos, y por consiguiente el personal de salud en este tema, no es muy amplio, debido a que la mayoria de las personas que presentan diarrea, no van al centra de salud correspondiente para solicitar un diagnostico adecuado, omitiendose con esto, que se efectue la identification del parasito como se realiza en otros paises del sur de America, como lo es Colombia, Argentina y otros paises como Estados Unidos, en los cuales la presencia del VIH/SIDA, file la punta de flecha que permitio que este parasito se descubriera como debiera. Tambien se hace total hincapie en todas las posibles causas que estan permitiendo que esto ocurra, tomando en cuenta que la zoonosis emergente puede ser con un organismo nuevo que afecta a poblaciones que no lo hacia o un organismo ya conocido, pero que lo hace, ahora con una mayor patogenia. Este trabajo esta pensado en dar conciencia para el personal de salud, mismo que servira para tener otro tipo de diagnostico y tratamiento para este tipo de enfermedades emergentes, que aunque se sabe de donde provienen, el hecho de que cambien de hospedero y por consiguiente la globalization de las poblaciones, hace que sea un problema de tipo mundial, mismo que es captado por los diferentes Institutes de salud, tanto animal como hum ana.

92

Referencias documentales

1. Cordero del Campillo, M. Comentarios sobre la historia de las zoonosis. En ‘Zoonosis. II Curso sobre Enfermedades Transmisibles entre los Animales y el Hombre’ M. Alvarez y E. Rodriguez Ferri (Directores). Servicio de Publicaciones Universidad de Leon, 2002. pags 9-28. 2. Comite Mixto FAO/OMS de Expertos en Zoonosis. Primer informe, Serie de Informes Tecnicos num. 40, 1951; Comite Mixto FAO/OMS de Expertos en Zoonosis. Segundo Informe. Serie de Informes Tecnicos num. 169,1959. 3. Saiz Moreno, L. Las zoonosis. Biblioteca Veterinaria Aedos. Edit. Aedos. Barcelona, 1976 4. Van der Heden, J. (Edit.). Zoonoses. Elsevier Pub. Co., Amsterdam, 1976. 5. Antiguo Testamento. Version Nacar-Colunga www.biblioteca-tercer-milenio.com/LaBiblia 6. Rodriguez Ferri, E.F. Enfermedades Emergentes. Zoonosis Emergentes. En “ Zoonosis. II Curso sobre Enfermedades Transmisibles entre los Animales y el Hombre’ M. Alvarez y E. Rodriguez Ferri (Directores). Servicio de Publicaciones Universidad de Leon, 2002. pags 29-47 7. Rodriguez Ferri, E.F. Lo que Vd. debe saber sobre ‘Infecciones Emergentes y Enfermedades Nuevas. De la gripe del polio a la tuberculosis. Coleccion de Cartillas de Divulgacion n° 18. 2a edic. Caja Espana. Leon, 2006 8. King, L.J. 2004. Zoonosis y patogenos emergentes de importancia para la salud publica Rev Sci Tech. 2004 Aug;23(2) 429-433 9. Gutierrez, S., Magaly, P. (2006) Manual de Prevention de Enfermedades Infecciosas y Parasitarias. Segunda impresion. Vicerrectorado Academico. Universidad Central de Venezuela. 10. Chacon N, Contreras R, Marquez W, Salinas R, Romero J. Importancia de la referenda medica en el diagnostico de parasitosis intestinales por metodos coproparasitologicos. Rev Fac Med. 2007;30:90-96.

93

11. Chacon N, Salinas R, Kuo E, Marquez W, Contreras R. Ocurrencia de Isospora belli,

Cryptosporidium spp y Cyclospora cayetanensis en pacientes urbanos evaluados por sintomas gastrointestinales y eosinofilia. Bol Venez Infect. 2007; 18:66. 12. Bonifacio R. Diagnostico de Cryptosporidium sp. Por la tecnica de Ziehl Neelsen modificada. Rev Soc Urug Parasitol. 1987; 1:7-14. 13. Aguilar J. (1997). Evaluation de la presencia de Cryptosporidium en el agua para consumo humano de Hermosillo, Sonora. Tesis de Maestria. Centro de Investigation en Alimentation y Desarrollo, A.C (CIAD), Hermosillo, Sonora. 14. Martha E. DIAZ-CINCO, Eva E. LEYVA-MICHEL, Veronica MATA-HARO y Humberto GONZALEZ-RIOS, INCIDENCIA Y VIABILIDAD DE Cryptosporidium

parvum EN EL AGUA POTABLE DE CIUDAD OBREG6N, SONORA, MEXICO Rev. Int. Contam. Ambient. 19 (2) 67-72, 2003 15. Nathalie Chacon, Raquel Salinas, Emily Kuo, Carmen E Duran, Wilfredo Marquez, Rosa Contreras OCURRENCIA DE Isospora

belli,

Cryptosporidium spp Y

Cyclospora cayetanenesis EN PACIENTES URBANOS

EVALUADOS

POR

SINTOMAS GASTROINTESTINALES CON O SIN IMNUNOSUPRESION Revista de la Facultad de Medicina, Volumen 32 - Numero 2, 2009 (124-131) 16. Lie. Zulia Weng Aleman 1, Lie. Maritza Tomasa Suarez Pita 2 ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTES: FACTORES CAUSALES E IMPACTO SOCIAL,

INSTITUTO

NACIONAL

DE

HIGIENE,

EPIDEMIOLOGIA

Y

MICROBIOLOGIA. CIUDAD DE LA HABANA. Pags 130-151

17. Lonnie

J.

King

ENFERMEDADES

ZOONOTICAS

EMERGENTES

Y

REEMERGENTES: DESAFIOS Y OPORTUNIDADES, Facultad de Veterinaria, Universidad del Estado de Michigan, East Lansing, Michigan 48824-1314, EEUU.72a Sesion General paris 23,-28 de mayo de 2004 OIE

18. Ponce DL. Una nueva coloration Safranina Tricromica para la detection de C.Parvum, C.cayetanensis, especies de Microscoporidias e I.belli en materia fecal. Rev. Mex. Microbiol. 1999.

19. QFB.GABRIELA

OLAY,

PARASITOSIS

EMERGENTES:

IMPORTANCIA

CLINICA DE LAS COCCIDIAS INTESTINALES Laboratorio de Parasitologia Carpermor MEXICO.

94

20. Mesa G, Rodriguez LI, Teja J. Las enfermedades emergentes y reemergentes:un problema de salud en las Americas. Revista Panamericana de Salud Publica. 2004; 15(4):285-7. 21. Suarez Larreinaga CL, Berdasquera Corcho D. Enfermedades emergentes y reemergentes: factores causales y vigilancia. Rev Cubana Med Gen Integr. (periodica en linea). 2000; 16(6). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci arttext&pid=S08642125200000060001 l&lng =es&nrm=iso&tlng=es

22. Riveron Corteguera RL. Enfermedades emergentes y reemergentes: un reto al siglo XXI. Revista Cubana de Pediatria (periodica en linea). 2002; 74(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci arttext&pid=S003475312002000100002&lnp =es&nrm=iso&tlng:=es

23. Ma Amparo Farga Marti Isospora belli Servicio de Microbiologia. Hospital Clinico Universitario de Valencia. Disponible en: 192.168.102.2 24. CAMARENA JJ, BORRAS R, GARCIA DE LOMAS J. Coccidios intestinales. Cryptosporidium e Isospora. En: Perea EJ. Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica. Vol. II. Ediciones Doyma, Barcelona 1992, pp 1027-1033. 25. Maria de La Luz Vivas Rosel, Carlos J Castro-Sansores, Maria Ivette Delgado Barbudo Busqueda de Isospora belli en heces de pacientes con sindrome de inmunodeficiencia adquirida y que presentan diarrea, Rev Fac Med UNAM Vol. 52 No. 5 SeptiembreOctubre, 2009 pags 204-207 26. Centro

Nacional

para

la

Prevention

y

el

Control

del

VIH/SIDA.

http://www.salud.gob.mx/conasida/ 27. Capo de Paz V, Barrero-Bringuez M, Velazquez-Viamonte B, Luzardo-Suarez C, Martinez-Rodriguez A, Alujas Martinez Z., Diagnostico de coccidias y microsporas en muestras de heces diarreicas de pacientes cubanos seropositivos al VIH: primer reporte de microsporas en Cuba. Rev Cubana Med Trop 2003; 55:14-8. 28. Garza J. Zoonosis. En: Urbina M, Moguel A, Muniz M, Solis J (Ed.). La experiencia mexicana en salud publica, oportunidad y rumbo para el tercer milenio. Fondo de Cultura Economica, Mexico. 2006. p. 413-28.

95

29. Academia Nacional de Medicina. Vinculacion salud humana y salud animal. Hacia una sola salud. Coordinador: Garza J; participantes: Santos Preciado JI, Cano Valle F, Gonzalez Padilla E, Santos Burgoa C. Sesion celebrada el 29 de marzo de 2006. Vinculo

con

la

videoteca

de

la

Academia:

http://www.anmm.org.mx/index.php?module=htmlpages&func=displav&pid-768. 30. Academia Nacional de Medicina. Una salud. Coordinador: Garza J; participantes: Berruecos JM, Cardenas J, Kuri P, Trigo F, Mateos A. Sesion celebrada el 8 de julio de 2009.

Vinculo

con

la

videoteca

de

la

Academia:

http://www.anmm.org.mx/academia/?q=content/sesi-n-ordinaria-del-08-de-julio-2009. 31. Garza J. Una salud: Para estudiantes y profesionales de Medicina Veterinaria. Foro de Education. Congreso Panamericano de Ciencias Veterinarias. 2010; Lima, Peru. 32. Consejo Tecnico Consultivo Nacional de Sanidad Animal. Foro « U n a salud». Memorias de la 17.a reunion anual del CONASA. 2009 diciembre 2-4; Puebla, Mexico. Edicion 2010. p. 362-74. 33. Consejo Tecnico Consultivo Nacional de Sanidad Animal. Seminario «Sum ando esfuerzos para el bienestar social en A m erica», 16.a Reunion Anual del CONASA; 2008; Universidad de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco. Edicion 2009. p. 1-13. 34. Garza J. Zoonosis: hacia una sola salud. Cooperation Intemacional en Enfermedades Epidemicas. Foro Inter-Academico en Problemas de Salud Global. Asociacion Latinoamericana de Academias Nacionales de Medicina, Espana y Portugal (ALANAM). Academia Nacional de Medicina, Mexico. 2006. p. 93-104. 35. Claudia Vergara/Joaquin Quilez, Criptosporidiosis: una zoonosis parasitaria, Revista MVZ Cordoba, enero-junio 2004, ano/vol., 9, num. 001, Universidad de Cordoba, Monteria, Colombia. Pp. 363-372. 36. Angel VE, Franco L, Jaramillo JC, Medina LA, Ochoa LF, Velez AM, Botero D, Vasquez LH, Cryptosporidiosis en Medellin. Prevalencia de Cryptosporidium en muestras fecales diarreicas en 6 laboratorios de Medellin. Estudio de 10 casos. Biomedica 1985; 5: 53-61 37. Garroclio C. Garcia SV, Gonzalez Merad R, Macias Hidalgo MC, Guadalupe Obregon M. Infection por Cryptosporidium en ninos sanos en el altiplano de Mexico. Rev. Med, Ped. 1988, 55; 73-78

96

38. Parra L, Carvajal H, Rodriguez A, Frecuencia de Cryptosporidium en ninos de Cali. Biblioteca Nacional de Salud. Instituto Nacional de Salud. Colombia 1987; pp 4-64 39. Vergara-Castiblanco C, Santos-Nunez S, Freire-Santos F, Ares-Mazas E, La criptosporidiosis en la region andina de Colombia: seroprevalencia y reconocimiento de antigenos. Rev. Pan. Salud Publica, 2000; 8: 373-379 40. Del Coco VF, Cordoba MA, Basualdo JA, Criptosporidiosis: una zoonosis emergente. Revista Argentina de Microbiologia, vol. 41, num. 3 julio-septiembre, 2009, pp 185196. Asociacion Argentina de Microbiologia, Buenos Aires, Argentina. 4 1 . Barboni G, Candi M, Ines Villace M, Leonardelli A, Barbaryski J, Gaddi E, Criptosporidiosis intestinal en ninos con HIV/SIDA. Medicina (Buenos Aires) 2008, 213-8 42. Del Coco VF, Cordoba MA, Basualdo J, Comparacion de tres tecnicas de concentration de heces para recuperar ooquistes de Cryptosporidium. Acta Bioquim Clin Latinoam 2008,42: 333-7 4 3 . Corti M, Villafane MF, Muzzio E, Bava J, Abuin JC, Palmieri OJ, Criptosporidiosis broncopulmonar en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia adquirida. Rev. Argent Microbiol 2008, 40: 106-8 44. Del Coco VF, Basualdo JA, Cryptosporidium: un parasito emergente. En: Abuin JC et al., editores. Temas de zoonosisi IV, Buenos Aires, Asociacion Argentina de zoonosis, 2008, pp. 325-32. 45. De la Parte-Perez, Maria Antonia; Bruzual, Elizabeth; Brito, Ana; Hurtado, Maria del Pilar, Cryptosporidium spp. y criptosporidiosis. Revista de la sociedad Venezolana de microbiologia, vol. 25, num. 1, enero-junio 2005, pp 87-102. Sociedad Venezolana de microbiologia. Caracas, Venezuela. 46. Arcay L y Bruzual E. Cryptosporidium en rios de Venezuela, encuesta epidemiologica de una poblacion humana y fauna en convivencia. Parasitologia al dia 1993,17: 11-18. 47. Hamburg, M.A. and J. Lederberg., 2003. Microbial threats to health. Emergence, detection and response. Institute o f Medicine o f the National Academies. National Academy Press. Washington DC, USA.

97

48. Rodriguez Ferri Elias F; Lo que usted debe saber sobre infecciones emergentes y enfermedades nuevas de la gripe del polio hasta la tuberculosis; 18 Cartilla de divulgation; 2010 Obra Social; Universidad de Leon Espana. 49. Rojas C.C. et. al; Parasitosis Emergentes; Capitulo I; Agentes infecciosos emergentes y reemergentes. Ed. Programa Editorial Universidad del Valle; 1° Ed. Junio de 2011; ISBN 978-958-670-897-5; Bogota Colombia, 50. Carmen Luisa Suarez Larreinaga y Denis Berdasquera Corcho; ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTES: FACTORES CAUSALES Y VIGILANCIA; Rev Cubana Med Gen Integr 2000; 16(6):593-7 Direcciones electronicas 51. http://www.saber.es/web/biblioteca/libros/infecciones-emergentes-enfermedadesnuevas-gripe-del-pollo-tuberculosis/infecciones-emergentes-enfermedades-nuevasgripe-del-pollo-tuberculosis.pdf 52. http://www.produccionanimal.com.ar/sanidad intoxicaciones metabolicos/parasitarias/parasitarias bovinos/1 54-emergentes reemergentes.pdf; articulo de lectura complementaria 53. http:/www.carpermor.com 54. Parasitosis emergentes, importancia clinica de las coccidias intestinales; Olay Gabriela, Laboratorio de Parasitologia.

98