V. 7, No 4 • Jul/Ago 2022 • ISSN 2675-5610 Com mais de 1 milhão de exemplares publicados, a ImplantNews atinge a sua maioridade.

520 Immediate implant placement/restoration using additive manufactured dental implant and biphasic ceramic material: case report after 2 years of follow-up INSTALAÇÃO E RESTAURAÇÃO IMEDIATA DE IMPLANTE DENTÁRIO FEITO POR MANUFATURA ADITIVA E CERÂMICA BIFÁSICA: RELATO DE CASO APÓS DOIS ANOS DE ACOMPANHAMENTO DE CARVALHO PFM | CLAVIJO V | DA SILVA RC | FORMIGA MC | JOLY JC ImplantNews 2022;7(4):520-6

521 Terapia Aplicada [IMPLANTODONTIA] 1 Mestre em Periodontia – SLMandic; Coordenador do Instituto ImplantePerio. Orcid: 0000-0002-7739-7750. 2 Especialista, mestre e doutor em Dentística Restauradora – Unesp Araraquara. Orcid: 0000-0003-1346-0631. 3 Mestre e doutor em Periodontia – FOP/Unicamp; Coordenador do Instituto ImplantePerio. Orcid: 0000-0001-9624-2466. 4 Especialista em Periodontia – Pro s/USP; Especialista em Implantodontia – ABCD Florianópolis; Mestre em Prótese Dentária – SLMandic; Doutor em Periodontia – Universidade Guarulhos; Professor da especialização em Implantodontia – Unisul. Orcid: 0000-0002-4093-2203. 5 Mestre e doutor em Periodontia – FOP-Unicamp; Coordenador dos mestrados em Implantodontia e Periodontia – SLMandic; Coordenador do Instituto ImplantePerio. Orcid: 0000-0001-5160-9295. Paulo Fernando Mesquita de Carvalho1 Victor Clavijo2 Robert Carvalho da Silva3 Márcio de Carvalho Formiga4 Julio Cesar Joly5 Recebido em jan/2022 Aprovado em jan/2022 RESUMO Tratamentos de implantação imediata em área estética com provisionalização imediata são bastante utilizados e apresentam excelentes resultados, desde que sejam seguidos alguns parâmetros básicos, como alta estabilidade primária do implante, preenchimento do gap por biomaterial, confecção de provisório com per l de emergência adequado e, na maioria dos casos, uma melhora do fenótipo da mucosa peri-implantar usando enxerto de tecido conjuntivo. O objetivo deste trabalho foi apresentar um caso clínico em que foram realizadas a exodontia e instalação imediata de implante dentário fabricado por impressão 3D, preenchimento do gap por biomaterial sintético, enxerto de tecido conjuntivo e provisionalização imediata. Posteriormente, a reabilitação estética do caso foi  nalizada por meio da confecção de coroas cerâmicas, tanto nos elementos dentais adjacentes ao implante quanto do próprio elemento, com acompanhamento de dois anos. Palavras-chave – Provisionalização imediata; Implante imediato; Impressão 3D; Resultado estético. ABSTRACT Immediate implant placement in the aesthetic area followed by immediate provisionalization is widely used and usually associated with excellent results, if some basic parameters are followed, such as high primary dental implant stability, gap  lling with a biomaterial, delivery of temporary crowns with an adequate emergency pro le and in most cases, an improvement of the peri-implant mucosa phenotype by means of a connective tissue gra . The aim of this case report is to demonstrate the immediate installation of a 3-D print, manufactured dental implant and  lling the gap with a synthetic biomaterial, connective tissue gra ing, and immediate provisionalization. Subsequently, the aesthetic rehabilitation of the case was completed with ceramic crowns at the implant as well as on the adjacent teeth, with a 2-years of follow-up. Key words – Immediate temporization; Immediate implants; 3D printing; Aesthetic outcome. ImplantNews 2022;7(4):520-6

522 DE CARVALHO PFM | CLAVIJO V | DA SILVA RC | FORMIGA MC | JOLY JC ImplantNews 2022;7(4):520-6 INTRODUÇÃO A instalação de implantes imediatos com provisionalização imediata em área estética requer uma abordagem diferenciada que atenda as solicitações e vontades dos pacientes em relação ao tempo, custos e resultado estético, especialmente em casos de implantes unitários, pois precisamos contornar a perda óssea relacionada à extração, que afeta principalmente a tábua óssea vestibular1 e pode resultar em falhas estéticas. Dentre as vantagens dessa abordagem, podemos citar: menor número de intervenções cirúrgicas, menor tempo de tratamento e, quando for possível a carga imediata, maior ganho estético pelo paciente2 e com resultados relacionados a taxas de sucesso similares às encontradas em casos de implantes instalados em rebordos cicatrizados3 . Um dos fatores mais importantes para o sucesso do tratamento com implantes, especialmente em elementos unitários, é a estabilidade primária alcançada4 . E um dos fatores que auxilia essa melhora na estabilidade inicial é a macrogeometria dos implantes5 . Implantes cônicos têm sido utilizados com elevado sucesso em alvéolos pós-extração e carregamento imediato em áreas estéticas, e parecem ser os mais indicados para essa situação6-8. Implantes cônicos normalmente alcançam torques de inserção maiores do que os implantes cilíndricos com ápices cônicos, e estes, por conseguinte, também alcançam torques de inserção maiores do que implantes de corpo todo cilíndrico9 , o que também pode in uenciar diretamente na estabilidade primária dos implantes, crucial para o sucesso dos mesmos10. Outro fator a ser considerado para garantir um resultado estético de excelência em regiões anteriores é o preenchimento do espaço que  ca entre o implante e a parede alveolar vestibular, quando ainda existe. Uma vez que os implantes imediatos devem ser instalados com um mínimo de 2 mm da parede vestibular do alvéolo6 e preferencialmente de diâmetro reduzido, de modo a permitir que esta distância exista11, precisamos também preencher o gap com algum biomaterial de lenta reabsorção para permitir que ocorra a neoformação óssea nesse espaço e, com isso, a manutenção ou mesmo a devolução do volume do rebordo alveolar12, assim como a utilização de enxerto de tecido conjuntivo para otimização do fenótipo da mucosa peri-implantar13. Por  m, para que obtenhamos uma perfeita adaptação e remodelação dos tecidos duros e mole peri-implantares, não podemos negligenciar o formato e per l de emergência da coroa provisória, que deve ter formato côncavo para permitir a acomodação das margens gengivais sobre a coroa protética e espaço para a neoformação dos tecidos14. O per l de emergência deve ser suave, para isso o implante precisa estar instalado em uma profundidade que permita a recomposição dos tecidos supracrestais e melhor acomodação dos tecidos moles, essenciais para a estética peri-implantar15. O objetivo deste artigo foi relatar um caso clínico de implantação imediata com provisionalização imediata, utilizando um implante produzido por manufatura aditiva 3D e substituto ósseo sintético, com acompanhamento de dois anos do caso. TERAPIA APLICADA Paciente do sexo masculino, com 42 anos de idade, apresentou-se com queixa estética anterossuperior e relatando sensibilidade à pressão no elemento 11 (Figura 1). Após realizar o exame tomográ co da região, foi constatada reabsorção externa do mesmo ao nível de terço médio/cervical da raiz, além de tratamentos endodônticos nos elementos 12 e 21 (Figuras 2). Foi proposta a confecção de coroas cerâmicas nos elementos 12 e 21, exodontia e implante no 11, além da troca da restauração do elemento 22. Inicialmente, foi executada a exodontia com manobras minimamente invasivas do elemento 11 (Figura 3), onde  cou $"0-
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Ǽ Vista frontal dos anteriores superiores. $"0-.
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Ǽ Tomogra a computadorizada do elemento 11 e radiogra as dos superiores, constatando reabsorção externa do 11 e perda óssea interproximal.

523 Terapia Aplicada [IMPLANTODONTIA] ImplantNews 2022;7(4):520-6 B evidenciada a reabsorção externa na face radicular distal do mesmo e a perda da parede óssea alveolar vestibular (Figuras 4). Um implante cônico produzido por manufatura aditiva (3,5 x 10 mm, Plenum – São Paulo, Brasil) foi instalado no rebordo alveolar remanescente (Figuras 5) com torque de instalação de 45 Ncm, ancorado por palatina e apical ao alvéolo. Um enxerto de tecido conjuntivo removido do palato foi executado para otimizar o fenótipo peri-implantar do paciente, e o gap entre a parede vestibular e o implante foi preenchido com substituto ósseo de origem sintética, composto por 70% de hidroxiapatita e 30% de -fosfato tricálcico (Plenum Oss 250-500 m – São Paulo, Brasil), Figuras 6. Uma coroa provisória parafusada $"0-
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Ǽ Elemento 11 sendo extraído. $"0-.
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Ǽ Elemento 11 extraído, com reabsorção externa evidenciada e perda da parede vestibular. $"0-.
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Ǽ Instalação do implante na posição tridimensional desejada. diretamente no implante foi então confeccionada em uma Ucla RE (Plenum – São Paulo, Brasil), com o per l de emergência adequado para remodelação dos tecidos moles e duros peri- -implantares (Figuras 7). Uma sutura suspensória foi feita para diminuir a tensão na região do enxerto de tecido conjuntivo e diminuir a chance de recessão da mucosa peri-implantar sem suporte (Figuras 8). Com sete dias, foi feita tomogra a computadorizada da região operada para con rmar o posicionamento do implante e o biomaterial preenchendo o espaço entre a parede vestibular e o implante, e a adaptação do componente e coroa provisória instalados (Figura 9). $"0-.
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Ǽ Enxerto de tecido conjuntivo e preenchimento de gap com substituto ósseo sintético. $"0-.
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Ǽ Coroa provisória devidamente dimensionada sendo parafusada diretamente no implante.

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Ǽ Pós-operatório imediato e com sete dias. Notar as suturas de tracionamento coronal estabilizadas sobre os pontos de contato. $"0-
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Ǽ Corte tomográ co da região do elemento 11 mostrando o implante, remanescente ósseo, preenchimento do gap vestibular pelo biomaterial e adaptação do componente e coroa provisória. $"0-
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Ǽ Remoção da coroa após seis meses. $"0-
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Ǽ Aspecto da mucosa peri-implantar do elemento 11 com seis meses de pós-operatório, mostrando adequado volume tecidual. $"0-.
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Ǽ Vista lateral do posicionamento axial do implante e do componente provisório Smart RE. Notar o posicionamento  nal da chave de instalação, permitindo o parafusamento por palatino para compensação do posicionamento incisal. Após seis meses, essa primeira coroa provisória imediata foi removida (Figura 10). Nesse momento, já foi possível notar uma excelente qualidade dos tecidos peri-implantares, com manutenção da arquitetura alveolar e tecidos moles saudáveis (Figura 11). Uma nova coroa provisória foi confeccionada, agora sobre um pilar provisório (Smart RE 3,3 mm x 3 mm), no qual foi possível direcionar a emergência do parafuso protético para uma posição palatina (Figuras 12), otimizando a estética e ao mesmo tempo facilitando as manobras de condicionamento da mucosa peri-implantar (Figuras 13). Esse artifício protético permite que restaurações implantossuportadas possam ser corrigidas em até 25º. Finalizada essa etapa, os elementos 12 e 21 receberam preparos para coroas totais cerâmicas (Figura 14), seguidos da tomada de impressão. Todos os elementos receberam coroas com recobrimento cerâmico, e o elemento 22 teve a restauração direta em resina substituída (Figura 15). Após a  nalização do caso, uma radiogra a periapical do elemento 11 foi feita para avaliar a remodelação dos tecidos duros peri-implantares (Figuras 16).

525 Terapia Aplicada [IMPLANTODONTIA] ImplantNews 2022;7(4):520-6 $"0-.
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Ǽ Nova coroa provisória instalada, para  nalizar condicionamento da mucosa peri-implantar do elemento 11. $"0-
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Ǽ Condicionamento tecidual da área peri-implantar e preparos dos dentes 12 e 21. $"0-
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Ǽ Cimentação das coroas dos elementos 12 e 21, e instalação da coroa implantossuportada parafusada do elemento 11. $"0-.
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Ǽ Aspecto  nal do caso e raio X periapical do elemento 11, evidenciando excelente remodelação dos tecidos supracrestais peri-implantares. $"0-.
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Ǽ Controle clínico e tomográ co após seis meses da  nalização do caso. Após 18 meses da  nalização do caso, o paciente retornou para controle clínico das coroas e tomográ co da região do implante. Clinicamente, evidenciou-se a saúde gengival, manutenção do volume da mucosa peri-implantar e estabilidade dos tecidos após o período de 24 meses da cirurgia de instalação de implante, e preenchimento do gap com biomaterial sintético, que se manteve presente até o momento (Figuras 17).

526 DE CARVALHO PFM | CLAVIJO V | DA SILVA RC | FORMIGA MC | JOLY JC ImplantNews 2022;7(4):520-6 DISCUSSÃO A resolução de casos de exodontia com implantação imediata e provisionalização imediata é uma alternativa de tratamento para a região anterior que agrada muito aos pacientes, e tem altas taxas de sucesso3,16. Porém, alguns pré-requisitos precisam ser seguidos para não cairmos no insucesso funcional ou estético, como a utilização de implantes de macrogeometria cônica nos casos de implantes instalados em alvéolos frescos, por exemplo, para conseguir uma melhor estabilização primária e com isso dar condições para a provisionalização imediata10. O implante utilizado neste relato de caso tem um formato cônico, que propicia torques de instalação mais altos com mais facilidade. A tecnologia de produção deste implante se dá por meio de impressão 3D, sendo o pó de titânio unido por microfusão a laser, com isso o implante já termina a manufatura pronto para ser utilizado, não sendo necessário nenhum tratamento de superfície adicional17-18. Implantes produzidos por manufatura aditiva não são propriamente novos, apesar de existirem poucos estudos publicados, porém os mesmos apresentam resultados comparáveis aos implantes produzidos de forma mais convencional19-20. Também tem grande importância o preenchimento do gap entre implante e tábua vestibular, crucial para o sucesso estético dos casos anteriores21, especialmente quando a parede alveolar vestibular foi perdida por trauma, fratura do elemento dental ou reabsorção, como ocorreu no presente caso. Entre os biomateriais mais utilizados atualmente, o substituto de origem bovina ainda predomina12,22. Entretanto, o uso de biomateriais sintéticos para esta  nalidade está ganhando espaço no mercado. Nesse caso, foi utilizado um composto de hidroxiapatita sintética e -fosfato tricálcico na proporção de 70:30%, em que uma porção será reabsorvida mais rapidamente, para possibilitar a neoformação óssea, e outra porção  cará por mais tempo no local, mantendo o volume do rebordo e impedindo o colapso da mucosa. Essa composição de biomateriais já vem sendo estudada para reparo ósseo com bons resultados, demonstrando suas características em termos de osseocondução23-25, e clinicamente também vem apresentando excelentes resultados na preservação alveolar8,12,26. No caso apresentado, foi utilizado um enxerto de tecido conjuntivo para melhorar o fenótipo da mucosa peri-implantar, principalmente devido ao paciente ter perdido a parede alveolar vestibular. Sabemos que a mudança no padrão mucoso peri- -implantar traz maior estabilidade dos tecidos moles e duros a médio e longo prazo, além de garantir maior volume tecidual para obtenção de resultado estético rosa superior16,27-29. Outro ponto importante na estética rosa é a conformação do pilar e coroa provisória. Caso o dente provisório não tenha o formato adequado, com uma leve concavidade voltada para a face vestibular, onde pretende-se que ocorra uma acomodação passiva do enxerto ósseo e/ou gengival, há grande chance de recessão dos tecidos durante o período de cicatrização2,14-15. O provisório foi confeccionado respeitando esses conceitos, o que permitiu uma ótima cicatrização dos tecidos moles, in uenciando positivamente na estética  nal do caso. A escolha do componente protético foi decisiva para a compensação do posicionamento axial incisal, considerando a limitação de osso palatino para ancoragem em um cenário Classe III de Kahn30, o que normalmente di culta a instalação de um implante imediato. Os componentes em PEEK utilizados nos pilares deste caso demonstram boa compatibilidade com os tecidos peri-implantares8 . Além disso, foi possível a confecção de uma coroa protética parafusada, pois a versatilidade deste componente permitiu a compensação do posicionamento via acesso da chave hexalobular para apertamento do parafuso na porção palatina, evitando a necessidade de uma coroa cimentada. CONCLUSÃO A utilização de implantes fabricados por manufatura aditiva e biomateriais sintéticos contemporâneos parece ser adequada para a obtenção de bons resultados estéticos e funcionais nos casos de implantação imediata com provisionalização imediata. Mais estudos de casos com acompanhamentos longitudinais são necessários para apoiar os achados deste relato. Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio  nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com  ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse  nanceiro nesta área. Endereço para correspondência Márcio de Carvalho Formiga Rua Felipe Schmidt, 515 – sala 711 – Centro 88010-001 – Florianópolis – SC Tel.: (48) 99914-4508 [email protected] Referências Acesse as referências completas deste artigo no site da ImplantNews. https://bit.ly/3KgcxeD