Ateneo Bibliográfico

15/04/04 María Claudia Medina VACUNAS ANTIPOLIOMIELÍTICAS

ANTÍGENO INMUNIZANTE: PVO (cepa Sabin) y PVI (cepas Salk o Lepine). PVO (POLIOVIRUS ORAL) O SABIN ORAL A virus vivos atenuados de tipo I, II y III, cultivados en células de riñón de mono. Es conocida como Sabin oral, haciendo honor al apellido de quién la desarrolló, el Dr. Albert Sabin. Las primeras vacunas comenzaron a utilizarse en 1955, aunque su uso masivo se implementó en el inicio de los '60. En 1962 ya incluía las tres cepas. La cepa 3 es la más inestable y la responsable principal de las polio post-vaccinales (por rápida mutación al estado salvaje durante la replicación); aunque presenta mucho menos riesgo de afectar al SNC (esta posibilidad es más alta en las dos primeras dosis, con > prevalencia de la primera). La inoculación oral infecta orofaringe y tracto gastrointestinal, induciendo la formación de IgA secretoria a nivel local. El antígeno vaccinal se excreta en heces durante varias semanas, produciendo una circulación efectiva en forma secundaria: ésto es una barrera epidemiológica para el PV salvaje, con resultados óptimos en la vacunación de bloqueo (deja anticuerpos en la mucosa intestinal y circulantes). Esta capacidad de recirculación de las cepas atenuadas, contribuye a que la cobertura de vacunación sea mayor que la reflejada estadísticamente: es la vacuna ideal para inmunización masiva, por esta acción indirecta. La interferencia de otros enterovirus (Coxsackie, Echo, etc.) puede disminuir la respuesta inmunitaria a la vacuna. Composición y características: cada dosis debe contener como mínimo: 40 U.D. para poliovirus I 8 U.D. para poliovirus II 32 U.D. para poliovirus III (U.D.= Unidad de antígene D) CONSERVACION La vacuna conservada a –20° C (congelada) permanece viable durante 2 años desde la fecha de expedición del laboratorio productor y entre O° C y + 8° C durante 6 meses a 1 año (según fabricante). La vacuna una vez descongelada no debe volver a ser congelada. El frasco multidosis, una vez iniciado su uso, se podrá utilizar por el término de 5 a 7 días, refrigerado entre O° C y +8° C en la parte central de la heladera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad. Si es mantenido en conservadora de telgopor con hielo en trabajo de terreno, deberá desecharse después de una jornada de labor por no ofrecer seguridad su conservación. INDICACION Y EDAD DE VACUNACION: a) Programa regular: todos los niños se vacunarán a partir de los 2 meses de vida, sin límite de edad. No hay un límite máximo de edad para su aplicación, pero de acuerdo a la situación epidemiológica que existe actualmente en el país, se fija como límite los 7 años de edad. b) Programa de erradicación: Acciones de bloqueo: ante la existencia de un caso de Parálisis Aguda Fláccida (probable poliomielitis hasta que se demuestre lo contrario) se recomienda iniciar, dentro de las 48 hs., en el área de ocurrencia, la vacunación de todos los niños menores de 7 años (vacunación barrido) o completar esquemas en áreas con coberturas superiores a 90%. Las autoridades sanitarias competentes determinarán la extensión etárea del grupo a vacunar y del área de riesgo identificada. Cuando razones de orden epidemiológico lo consideren aconsejable, se podrá comenzar la vacunación a partir del ler. mes de edad (no incluyendo esta dosis en el esquema básico). DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION: - Esquema: se aplicarán 5 dosis, las 3 primeras con un intervalo de 6 a 8 semanas comenzando a partir de los 2 meses de vida; la 4ta. dosis o ler. refuerzo al año de la 3ra. (esquema básico); y se aplicará a los 6 años (o ingreso escolar a 1er. grado) un 2do. refuerzo (esquema completo). Cuando se interrumpe el esquema de vacunación, debe completarse con las dosis faltantes con iguales intervalos que los indicados para el esquema regular, sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis. Se recomienda la conveniencia de no demorar su cumplimiento. Si el niño vomita o regurgita durante los 20 minutos siguientes a la vacunación, repetir la dosis. No ofrecer nada por boca durante ese tiempo posterior a la vacunación. - Dosis: 2 gotas (según fabricante) - Vía: oral. Al administrar la ler. dosis verificar la presencia del nódulo de la vacuna BCG y si está ausente, aplicar BCG. INMUNIDAD La inmunogenicidad, medida por anticuerpos específicos, es mayor del 90 % y la eficacia estimada oscila entre el 90 al 95% para los tres serotipos, después de la 3ra. dosis. La duración de la inmunidad conferida por la vacuna se estima igual o mayor a 15 años después de completado el esquema básico de inmunización, dependiendo de las condiciones del huésped. EFECTOS ADVERSOS Raramente se han observado diarrea, erupciones en la piel y desórdenes neurológicos.

Se han observado raros casos de parálisis en vacunados y en personas que han estado en contacto con ellos (poliomielitis vacunal), que no invalidan su utilización para el control y erradicación de la enfermedad. CONTRAINDICACIONES: Vómitos. Diarrea. Inmunocomprometidos: por deficiencia primaria o secundaria (inmunodeficiencia, hipogammaglobulinemias, agammaglobulinemias), terapia con corticoides u otros inmunosupresores y/o radioterapia, afecciones proliferativas del tejido linforreticular, transplantados (si se vacuna inadvertidamente a un contacto cercano de un inmunosuprimido, debe aislárselo por lo menos durante un mes, máximo de excreción). Enfermedades febriles con compromiso del estado general. Convalescencia inmediata de intervenciones quirúrgicas (orofaríngeas y digestivas). Reacción anafiláctica a algunos de los componentes de la vacuna (neomicina, cloranfenicol). Precauciones: No es aconsejable durante el embarazo. No existen contraindicaciones para la mujer embarazada o para el producto. En situaciones de epidemias se puede administrar. Falsas contraindicaciones: lactancia; diarrea leve; antibioticoterapia. USO SIMULTANEO CON OTRAS VACUNAS Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas, actualmente en uso. En la vacunación sucesiva con vacunas antivirales a virus vivos atenuados, dejar un intervalo mínimo de 30 días entre dosis. INMUNOCOMPROMETIDOS El niño infectado HIV, asintomático y sintomático, debe cumplir con el esquema de vacunación antipoliomielítica. Si no se cuenta con vacuna antipoliomielítica inactivada (SALK), se podrá reemplazar por vacuna antipoliomielítica a virus vivo atenuados (Sabin) si la situación epidemiológica lo justifica. USO DE GAMMAGLOBULINA La administración reciente (menor de 3 meses) de inmunoglobulinas estandar o específica (p.ej. Ig. antitetánica) no parece interferir la respuesta inmunitaria de aquellas personas que reciben vacuna OPV. PVI (POLIOVIRUS INACTIVADOS) O SALK También incluye 3 tipos, pero los PV son cultivados en células diploides humanas o Vero, e inactivados con formalina. En uso desde 1954, fue la culminación de las investigaciones del Dr. Jonas Salk; logrando hacer frente a la pandemia que asolaba el mundo en esos años, y cuyas secuelas aún hoy son sufridas por millones de personas. Composición y características: cada dosis debe contener como mínimo: 1x106DICC/50para poliovirus tipo I 1x105DICC/50para poliovirus tipo II 1x105,5DICC/50parapoliovirustipo III DICC/50= dosis infectante en cultivo celular/50% Esta vacuna produce inmunidad sistémica a través de anticuerpos circulantes; por lo tanto es muy efectiva como inmunización individual (100% de eficacia). Por la misma causa, no puede usarse operativamente como barrera epidemiológica. La combinación estructurada de ambas vacunas, en países con alta cobertura de vacunación, protege al individuo y a la comunidad. Este principio ha sido adoptado por algunos países y su discusión ha generado polémicas en el ámbito de la OMS, entidad que previene sobre los riesgos que se presentarían con la desactivación de la inmunización con PVO. Se presenta en forma individual o en las llamadas Quíntuple y Séxtuple: a) combinada con DPT y anti-Haemophilus b) combinada con DPT y anti-Hepatitis B c) combinada con DPT, anti-Hepatitis B y anti-Haemophilus En EE.UU. algunos Estados utilizan un esquema que incluye ambas vacunas: dos dosis de PVI y 2 dosis de PVO, en ese orden, en su esquema habitual primario. Otros, utilizan un esquema completo con PVI, de acuerdo con recomendaciones del ACIP y la AAP. Una posición similar adoptaron los CDC canadienses. Esta administración disminuiría el riesgo de incidencia de polio post-vaccinal en las primeras dosis; pero, y de acuerdo a lo planteado más arriba, según la OMS sólo podría hacerse si no hay circulación de virus salvaje demostrada y se cumple con una cobertura de vacunación mayor al 90% en la tercera dosis. La última recomendación de la ACIP, que reemplaza a la de 1997, determina el uso de la PVO para control de brotes, niños sin vacunar que viajen antes de 4 semanas a países con polio y en aquéllos que no aceptan las inyecciones (pero sólo para la 3a. y/o 4a. dosis). Debe vacunarse sistemáticamente a toda la población susceptible. Epidemiológicamente, la vacunación interrumpe la cadena de transmisión. Las coberturas deben acercarse al 100% para cumplir con el objetivo de erradicación. El esquema básico es de 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad (o con un intervalo mínimo de 30-45 días según se use PVI o PVO). Un refuerzo al año de aplicada la última dosis y un segundo refuerzo al ingreso escolar (total: 5 dosis). No se recomienda su uso rutinario en adultos y embarazadas, porque la mayoría ya no es susceptible. CONSERVACION La vacuna conservada entre OºC y + 8ºC permanece viable durante 1 a 2 años desde la fecha de expedición del laboratorio productor. La vacuna no debe ser congelada. El frasco multidosis, una vez iniciado su uso, se podrá utilizar por el espacio

de 5 a 7 días, refrigerado entre OºC y + 8ºC en la parte central de la heladera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad. Si es mantenida en conservadora de telgopor con refrigerante deberá desecharse después de una jornada de trabajo, por no ofrecer seguridad su conservación. INDICACION Y EDAD PARA LA VACUNACION La vacuna está indicada en pacientes con inmunodeficiencia primaria ó secundaria y sus contactos familiares cercanos ante el riesgo de parálisis asociada a la vacuna oral; y en personas mayores de 18 años que requieren completar esquemas o reforzar el mismo ante situaciones de riesgo (viajeros a zonas endémicas o epidémicas, personal en contacto o manipulación del virus). Se vacunará a partir del 2do. mes de vida, sin límite de edad. Cuando razones de orden epidemiológico lo consideren aconsejable y no en forma rutinaria, se puede utilizar en la mujer embarazada que nunca antes haya sido vacunada. La vacunación anterior con vacuna oral no es contraindicación. Manejo de contactos: no está indicado el uso de esta vacuna para las acciones de bloqueo del Programa de Erradicación de la Poliomielitis. DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION - Esquema: se aplicarán 5 dosis de 0,5 ml. cada una; las 3 primeras con un intervalo de 6 a 8 semanas comenzando a partir de los 2 meses de edad; la 4º dosis ( 1º refuerzo) al año de la 3º (esquema básico); y se aplicará a los 6 años (o ingreso escolar a 1º grado) un 2º refuerzo (esquema completo). Vía: intramuscular . Lugar de aplicación: región anterolateral (externa) del muslo o parte superior del brazo (músculo deltoides). INMUNIDAD La inmunogenicidad medida por anticuerpos específicos, es del 90% y la eficacia estimada oscila entre el 80 - 90% contra la poliomielitis paralítica, del 60-70% contra la enfermedad causada por el virus tipo I, y del 90% o más contra la enfermedad por los virus tipo II y III. La duración de la inmunidad conferida por la vacuna se estima en un período de 10 años. EFECTOS ADVERSOS Dolor en el sitio de la inoculación. CONTRAINDICACIONES Cuando se la utiliza mezclada con la DPT (Triple bacteriana), las contraindicaciones son las que presenta esta última. La presencia de estreptomicina y neomicina (en la PVI), deben ser tenidas en cuenta en alérgicos reconocidos a esas substancias. USO SIMULTANEO CON OTRAS VACUNAS Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas, excepto anticolérica y antitifoidea. Deben ser aplicadas en sitios diferentes. Se la puede aplicar asociada con la vacuna triple bacteriana (DPT) en una misma jeringa. Se presenta sola o asociada con: DPT(vacuna cuádruple) DPT y antihaemophilus (vacuna quíntuple). En la vacunación sucesiva con vacunas antivirales, no existe un intervalo mínimo a respetar. INMUNOCOMPROMETIDOS El niño infectado HIV, asintomático y sintomático, debe cumplir el esquema de vacunación antipoliomielítica inactivada (IPV). Otras inmunodeficiencias: En aquellos pacientes que han recibido tratamiento inmunosupresivo se deberá considerar un tiempo prudencial entre la finalización del mismo y la aplicación de la vacuna, a fin de asegurar una respuesta inmune adecuada. Para éllo se sugiere un intervalo aproximado de: 6-12 meses en transplantados 3 meses postquimioterapia 1 mes postcorticoterapia 1 mes postradioterapia total USO DE GAMMAGLOBULINA No parecen interferir la respuesta vacunal después de la inmunización por vacunas preparadas a partir de microorganismos muertos. La administración reciente (menor de 3 meses) de Inmunoglobulina standard o específicas (p/ej. Ig. antitetánica) no afecta la respuesta inmunitaria producida por la vacuna antipoliomielítica inactivada (IPV). ANTIHAEMOPHILUS INFLUENZAE tipo b Las primeras vacunas fueron elaboradas solamente con el polisacárido capsular purificado. El inconveniente que presentaban era que no protegían adecuadamente a los menores de 2 años (los más susceptibles). Las vacunas actuales utilizan este polisacárido (PRP) de la cápsula del bacilo, conjugado con una proteína transportadora ("carrier": toxoide tetánico, diftérico o de la membrana del meningococo). Composición y características: Existen cuatro tipos de vacunas conjugadas disponibles cuyo contenido de polisacárido es el siguiente: PRP-D (conjugada con toxoide diftérico) 25 J

-

Hb-OC (proteína "carrier": CRM197 mutante de la proteína del Corynebacterium diphtheriae) 10 J 353203FDUULHUFRPSOHMRSURWHLFRGHODPHPEUDQDH[WHUQDGH1HLVVHULDPHQLQJLWLGLVJUXSR% J

PRP-T (conjugada con toxoide tetánico) 10 g. Cada dosis es una solución límpida e incolora de polisacárido bajo la forma conjugada.

CONSERVACION Debe conservarse entre 0° C y 8° C, en la parte central de la heladera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad. No debe congelarse aún por cortos períodos. Conserva la potencia durante 2 años, desde la fecha de expedición del laboratorio productor. El frasco multidosis una vez abierto, conservado a la temperatura mencionada, se podrá utilizar sólo durante la jornada de labor. Al término de la misma, desechar el resto. DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION: - Esquema: se aplicarán 4 dosis de 0,5 ml cada una, las 3 primeras con un intervalo de 4 a 8 semanas comenzando a partir de los 2 meses de edad (serie primaria) y la 4ta. dosis o refuerzo al año de la 3ra. (esquema completo). - Vía: intramuscular. - Lugar de aplicación: preferentemente en la región ánterolateral externa del muslo o en el brazo (músculo deltoides). El frasco debe ser agitado siempre, previamente a su utilización. A medida que aumenta la edad disminuye la necesidad de repetir las dosis de estas vacunas. Al administrar la 1ra. dosis verificar la presencia del nódulo de la vacuna BCG y si está ausente, aplicar BCG. Vacunación cuando el niño no recibió la primovacunación: Entre 7 - 12 meses de edad: se aplicarán 2 dosis con un intervalo de 4 a 8 semanas y una 3ra.dosis o refuerzo a los 18 meses de edad. Entre 12 - 14 meses de edad: se aplicará 1 dosis y luego un refuerzo (2da.dosis) a los 18 meses de edad. Entre 15 - 60 meses de edad: se aplicará 1 dosis única. Cuando se interrumpe el esquema de vacunación debe completarse con las dosis faltantes sin interesar el tiempo transcurrido desde la última dosis. Se recomienda la conveniencia de no demorar su cumplimiento. Cabe mencionar que por el momento y siempre que sea posible, es conveniente completar la serie primaria con la misma vacuna con que se inició el esquema, aunque eventualmente se pueden intercambiar las vacunas. El refuerzo puede darse con cualquiera de las vacunas disponibles. Los resultados logrados en diversos estudios sugieren que no existen desventajas si se "mezclan" vacunas para Haemophilus influenzae b durante el esquema básico; aún más, la combinación otorgaría beneficios que pueden ser útiles en aquellos pacientes que tienen alto riesgo de contraer enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae b. INDICACIONES Fuera del esquema de vacunación habitual que incluye a los menores de 5 años (ver Calendario Argentino), se recomienda vacunar a los niños mayores de 5 años y adultos con enfermedades inmunosupresoras: HIV (sinto o asintomáticos); asplénicos; deficiencias de IgG2; transplantados de médula ósea; cáncer. En los asplénicos quirúrgicos o funcionales, puede darse infección grave por Hib (además de otras), por la menor depuración de bacterias capsuladas que llegan al torrente sanguíneo; por lo tanto constituye una indicación precisa (Academia Americana de Pediatría). Notas: 1) Luego de la vacunación, la generación de anticuerpos tarda entre 2 a 3 semanas, por lo tanto en este período puede darse infección por Hib. 2) Aquellos niños que hubieran sufrido una enfermedad invasiva por Hib antes de cumplir los 2 años, deben ser vacunados o revacunados, de acuerdo a sus antecedentes de inmunización anti-Hib, a partir de los 30 días del episodio o antes. 3) Aquellos niños que han completado el esquema de vacunación antes de los 15 meses, o que recibieron 1 dosis después de esta edad y que aún así sufren una enfermedad invasiva, deben ser estudiados inmunológicamente. Importante: en HIV sintomáticos, recién nacidos de bajo peso y prematuros por debajo de 27 semanas de gestación; la respuesta es menor. EFECTOS COLATERALES Locales: Son escasas y en general se producen en el sitio de la inyección. dolor eritema mayor de 1 cm induración mayor de 1 cm Generales: Son infrecuentes y moderadas Fiebre mayor de 38"C Irritabilidad Somnolencia En más del 90 % de los niños, los síntomas desaparecen en 48 hs. luego de la inyección. Las reacciones locales y generales no aumentan con la repetición de las inyecciones. Las reacciones más evidentes en las cuádruples, se corresponden con el componente Pertussis. CONTRAINDICACIONES Enfermedades infecciosas agudas. Enfermedades evolutivas en curso (agudas o crónicas). Hipersensibilidad a algunos de los componentes de la vacuna.

INMUNIDAD Está relacionada con la edad. Antes de los 18 meses, los niños deben ser revacunados con 1 a 3 dosis de acuerdo a la edad de inicio. Por encima de esa edad, una sola dosis es suficiente. Debe tenerse en cuenta que la producción de anticuerpos post-vacunación se produce en alrededor de 2 a 3 semanas; mientras tanto el vacunado es susceptible durante ese período de tiempo, y debe ser cubierto con antibióticos si está en contacto con un infectado. El nivel de protección es del 95%. Acción: es sabido que el uso masivo de esta vacuna disminuye significativamente la incidencia de enfermedades invasivas por Hib, como meningitis y neumonía. Por otra parte, se sabe que por estimulación de IgA secretoria, los vacunados no colonizan posteriormente este micro-organismo en su tracto respiratorio. Este efecto, además de la espectacular disminución de la incidencia en los países que la adoptaron como vacuna oficial, fueron factores determinantes para su incorporación en la Argentina. En los Estados Unidos, desde la implementación de la vacunación antihaemophilus b en 1989, la incidencia de formas invasivas decreció un 95%. En la Argentina, un seguimiento realizado en el Hospital Garrahan durante el período 19891994, demuestra que a partir de 1991 hay un descenso constante de casos; por lo que seguramente esta tendencia irá creciendo paulatinamente. Al año 2000, más del 80% de los países latinoamericanos ha incluido ya en sus programas de vacunación a esta vacuna. Calendario Nacional de Vacunación (Argentina) Esta vacuna fue incluida en el nuevo cronograma desde 1997 (tal como lo aconsejara el Consenso Nacional de Vacunas de 1994, realizado en la sede de la Sociedad Argentina de Pediatría), pero se comenzó a distribuir en febrero de 1998. USO SIMULTANEO CON OTRAS VACUNAS Se puede administrar simultáneamente con otras vacunas, actualmente en uso. Deben ser aplicadas en sitios diferentes. Hay disponibles vacunas antihaemophilus combinadas con DPT (cuádruple) y con DPT + antipoliomielítica inactivada (quíntuple). La eficacia de estos productos es igual a la de cada uno por separado y las reacciones que se producen no difieren de las que se presentan con la aplicación de DPT; por lo cual se considera que es el componente DPT el productor de las reacciones sistémicas. De la misma manera, todas las precauciones relacionadas con la vacunación contra la tos convulsa se aplican al uso de estas vacunas combinadas.

VACUNA TRIPLE BACTERIANA (DPT) AGENTE INMUNIZANTE Es una asociación de toxoides diftérico y tetánico purificados, adsorbidos en hidróxido o fosfato de aluminio y una suspensión de Bordetella pertussis inactivada por formalina, en fase 1. Composición y características: a. Toxoide Diftérico: debe contener entre 10 y 30 Lf/dosis y demostrar una potencia de 30 U.I./dosis (método OMS) o 2UIA/ml de suero (método NIH) b. Toxoide Tetánico: debe contener entre 5 y 30 Lf/dosis y demostrar una potencia de 60 UI/dosis (método OMS) o 2 UIA/ml de suero (método NIH). c. Bordetella Pertussis: elaborada según criterios de OMS, 1979, a partir de células completas. Con potencia de 4 U.I. y debe contener hasta 16 unidades opacimétricas de gérmenes muertos por dosis individual. Dosis = 0,5 ml CONSERVACION Debe conservarse entre O° C y 8° C, en la parte central de la heladera, la que debe tener un sistema de control de temperatura de máxima seguridad. No debe congelarse, aún por cortos períodos, porque precipita el adyuvante con pérdida de potencia de la vacuna. Conserva la potencia durante 18 a 36 meses, dato que es indicado por el fabricante. El frasco multidosis una vez abierto, conservado a la temperatura mencionada, se podrá utilizar por el término de 5 a 7 días. ASOCIACIONES Disponible en distintas combinaciones: − con antihaemophilus influenzae b (Cuádruple). − como quíntuple con antihaemophilus + antipolio inactivada (PVI) o antihepatitis B. − como séxtuple con ambas. INDICACIONES Y EDAD En una gran mayoría de países, se aplica de la siguiente manera: una primera dosis a los 2 meses de edad ; la segunda a los 4 meses y la tercera a los 6 meses. El primer refuerzo debe aplicarse al año de la tercera. El segundo refuerzo se da a los 6 años o al ingreso escolar hayan o no padecido difteria, tétanos o sindrome coqueluchoso. Por encima de esta edad se reemplaza por Doble (dT) De interrumpirse la secuencia anterior, se retoma desde el punto en que se abandonó ( "dosis aplicada, dosis válida" ). Nota: Para mantener la inmunidad de por vida, debe administrarse un refuerzo cada 10 años, con vacuna Doble (o antitetánica en su defecto). Vía: intramuscular. Lugar de aplicación: preferentemente en la región ánterolateral externa del muslo o en el brazo (músculo deltoides). El frasco debe ser agitado siempre, previamente a su utilización.

INMUNIDAD Tos ferina: la inmunidad que sigue a la enfermedad es duradera, salvo pocas excepciones de adultos que pueden padecer una segunda crisis. La inmunidad por vacunación es más bien breve y se agota en 3-5 años. Se registró una eficacia clínica del 70% al 90% en los primeros 3 años luego del esquema básico (4 dosis). En la difteria, como en el tétanos, la inmunidad depende solamente de la presencia en la sangre y en los líquidos intersticiales de un anticuerpo antitóxico IgG con títulos no menores de 0,01 UI/ml. Este anticuerpo actúa a nivel local en el punto donde la toxina es liberada por la bacteria y en la sangre por aquella toxina que llega a la circulación. Luego de la vacunación primaria con 3 dosis de toxoide absorbido, títulos superiores a 0,01 UI/ml de antitoxinas permanecen por 5 o más años y luego de una ó más dosis de refuerzo por 10 años. En la práctica la vacunación ha demostrado una eficacia superior al 99% y en algunos estudios clínicos una eficacia del 100% en la prevención del tétanos neonatal. El mínimo de antitoxinas, diftérica y tetánica, protectoras oscila entre 0.01 y 0.1 UI/ml. Una concentración de antitoxina de 0.01 UI/ml. se considera protectora. CONTRAINDICACIONES Antecedentes de convulsiones o enfermedad convulsiva, o convulsiones posteriores a una dosis previa además de hipotonía y/o hiporreflexia; enfermedad neurológica de base; encefalopatía que apareció antes de los 7 días de aplicada, anafilaxia (reacción alérgica severa). REACCIONES ADVERSAS 1) Locales transitorias y generales: fiebre leve, trastornos de conducta, reacciones locales no más allá de 48 horas (eritema, dolor, inflamación). Deben tratarse o prevenirse con analgésicos/antitérmicos. 2) Reacciones mayores y eventos asociados temporalmente: hipertermia, llanto persistente (2 á 8 horas posteriores), somnolencia excesiva. Sólo la exageración de estos síntomas, deben ser motivo de cambio a vacuna Doble en dosis subsiguientes. Nota: Todos los efectos más evidentes son atribuibles al componente pertussis (anticoqueluche). Existen efectos adversos de mayor severidad y de frecuencia mucho menor que las reacciones habituales: Shock anafiláctico. Abscesos estériles. Convulsiones dentro de las 48 hs. de la vacunación. Episodio de hipotonía e hiporrespuesta (HHE). Estos efectos adversos son reversibles y no dejan secuelas. Sin embargo, el vacunatorio debería prever el riesgo de anafilaxia severa y contar con ampollas de adrenalina al 1/1000 (que es eficaz por vía subcutánea ante esta complicación) y oxígeno. No se ha podido demostrar una relación directa entre encefalopatía grave y vacuna DPT hasta la fecha, de acuerdo a los estudios realizados desde 1973; se lo atribuye al componente pertussis de la vacuna. Calendario Nacional de Vacunación (Argentina) Desde el año 1997, ha sido reemplazada por la Cuádruple en el esquema primario: se aplica en forma simultánea con la Sabin, a los 2, 4 y 6 meses de edad. Al Ingreso Escolar se retoma la Triple bacteriana (DPT) y hasta los 6 años inclusive (de haber cumplido 7 años, debe reemplazarse por la vacuna Doble). VACUNA DOBLE (dT) Conocida históricamente como Doble Adultos, para diferenciarla de la Doble Niños. Al desaparecer esta última, no es necesario hacer la diferenciación (referencia válida para la Argentina). Está compuesta por Antidiftérica y Antitetánica, siendo recomendada en todos los refuerzos posteriores al Ingreso Escolar (cada 10 años). Se presenta en frascos multidosis de 10 o 20 dosis, según el productor. INDICACIONES Y EDAD Se aplica desde los 7 años o a menor edad cuando existen contraindicaciones para la Triple bacteriana o Cuádruple por el componente anticoqueluche. Se utiliza para la vacunación rutinaria de la embarazada, en una o dos dosis a partir del 5o. mes de gestación (debe reemplazarse a la antitetánica por esta vacuna). Se utiliza para la inmunización del adulto contra tétanos y difteria. Para iniciar un tratamiento en personas adultas que dudan de sus antecedentes de vacunación, y de no existir una herida, se hace el siguiente esquema: una primera dosis; una segunda a los 30 días y un refuerzo al año de la segunda. De interrumpirse la secuencia, puede retomarse desde el punto en que se abandonó (dosis aplicada, “dosis válida"). Nota: Para mantener la inmunidad de por vida, debe administrarse un refuerzo cada 10 años, con vacuna Doble (o antitetánica en su defecto). REACCIONES ADVERSAS Locales transitorias leves: excepcionalmente febrícula, reacciones locales no más allá de 48 horas (rubor, dolor, inflamación). Se previenen con analgésicos/antitérmicos. Calendario Nacional de Vacunación (Argentina)

Incluida como dT, solamente para Ingreso escolar desde los 7 años y para las dosis habituales en el embarazo (5o y/o 7o. mes). VACUNA ANTITETÁNICA Agente inmunizante: está compuesta por toxoide tetánico inactivado con formol. Esta vacuna, luego de su administración según calendario en la infancia, mantiene efecto protector durante 10 años, por lo que debe ser renovada luego de ese tiempo. Fue una de las vacunas producidas en nuestro país, para abastecimiento interno. En la actualidad se utilizan vacunas importadas. INDICACIONES Desde los 2 meses de edad, en adelante, a toda la población, con los refuerzos correspondientes. Se aplica en forma intramuscular. Algunos grupos de riesgo, pueden disminuir el tiempo entre refuerzos: Embarazadas. Trabajadores manuales y rurales. Alumnos de escuelas técnicas. Preoperatorio programado (con o sin aplicación simultánea de Gamma Globulina Antitetánica, según tipo de cirugía). Enfermos de tétanos, luego de la convalescencia (la enfermedad no deja inmunidad). CONTRAINDICACIONES Generales a todas las vacunas. Reacciones importantes a dosis anteriores. EFECTOS COLATERALES Inflamación local y a veces, fiebre. Excepcionalmente abscesos estériles, a causa del coadyuvante (sales de Aluminio). ESQUEMAS Esquema primario 1) Como Vacuna Cuádruple (asociada a antidiftérica, anticoqueluchosa y antihaemophilus), a los 2, 4 y 6 meses de vida, con un refuerzo a los 12 meses de la última dosis. Este esquema, de no ser cumplido estrictamente, no debe reiniciarse sino ser completado. 2) Ingreso Escolar: se aplica la vacuna Triple bacteriana hasta los 6 años inclusive. De aplicarse luego de cumplidos los 7 años debe utilizarse la vacuna Doble. 3) A los 16 años, un nuevo refuerzo (Doble). 4) Refuerzos cada 10 años con vacuna Doble. 5) Embarazadas: deben vacunarse con Doble a partir del 5o. mes. Fuera de este esquema: la aplicación de la vacuna antitetánica, en su combinación con la antidiftérica, sigue una normativa perfectamente establecida y su renovación periódica depende de las dosis recibidas previamente: 1) Personas con antecedentes de 3 o más dosis aplicadas anteriormente (sin tener en cuenta la edad): solamente deben aplicarse 1 dosis cada 10 años (de por vida). En algunos casos de heridas graves (profundas, contaminadas con suciedad, heces, tierra y/o saliva; punzantes; con tejidos desvitalizados; grandes quemaduras; fracturas expuestas) debe aplicarse un refuerzo de la vacuna. * Las mujeres que han recibido vacuna antitetánica o doble durante sus embarazos, pueden contarlas como válidas y revacunarse cada 10 años, a partir de la última dosis. 2) Personas sanas no vacunadas o que no recuerdan su estado de vacunación previo, deben cumplir el esquema básico: una primera dosis; una segunda dosis a los 30 días, y un refuerzo al año de la segunda aplicación. Luego un refuerzo cada 10 años. 3) Personas con heridas como las descriptas anteriormente, no vacunadas o que no recuerdan su estado de vacunación previo, deben ser protegidas con Gamma Globulina Antitetánica y vacuna simultáneamente, completando luego el esquema básico con la segunda dosis al mes y el refuerzo al año. Por supuesto deben continuar con el refuerzo cada 10 años. Nota: La Gamma Globulina Antitetánica y la vacuna no deben ser mezcladas ni aplicadas en el mismo sitio. Sí deben ser aplicadas en forma simultánea. PRESENTACIONES La vacuna antitetánica está incluida en las siguientes combinaciones: − Vacuna Triple bacteriana celular (DPT) o acelular (DTaP): antitetánica, anticoqueluchosa y antidiftérica; de aplicación hasta los 6 años inclusive. − Vacuna Doble, antitetánica y antidiftérica, de aplicación desde los 7 años en adelante. − Vacuna Cuádruple (triple bacteriana + anti-Hib) − Quíntuples: triple bacteriana, antihaemophilus y PVI o triple bacteriana, antihaemophilus y antihepatitis B − Séxtuples (triple bacteriana + antihaemophilus + antihepatitis B + PVI). En los refuerzos cada 10 años, debe usarse la vacuna Doble. No existen contraindicaciones para la aplicación de esta vacuna (aún en embarazadas). Calendario Nacional de Vacunación (Argentina) Incluida en su forma individual o como Cuádruple, Triple Bacteriana o Doble, en presentación multidosis. El esquema de aplicación es el descripto anteriormente. La Argentina ha adherido desde 1993, al plan de erradicación del Tétanos neonatal propuesto por la OPS.

VACUNA ANTICOQUELUCHOSA La aparición de la vacuna bacteriana a células enteras en la década del '50, combinada con las de difteria y tétanos, disminuyó en forma espectacular la incidencia de la coqueluche. De todas maneras, las bajas coberturas de vacunación, permitieron la aparición de epidemias cíclicas. Actualmente, además de ésta, se ha desarrollado otra con menos efectos colaterales, al no contener la bacteria completa; de allí su identificación como "acelular". Vacuna a células enteras Es una suspensión de bacterias muertas, que se presenta siempre asociada con toxoides diftérico y tetánico en la vacuna Triple bacteriana; conocida por las siglas DPT. Se aplica en niños desde los 2 meses hasta los 6 años de edad inclusive, aunque hubieran padecido la enfermedad. Por encima de esta edad, por la mayor incidencia de efectos colaterales, se la reemplaza por la vacuna Doble(dT). Calendario Nacional de Vacunación (Argentina) La vacuna anticoqueluchosa no existe en forma aislada. Está asociada con antidiftérica y antitetánica en la Triple bacteriana. Ésta se aplica actualmente al Ingreso Escolar sólo si el niño aún no ha cumplido los 7 años . ASOCIACIONES Además de la DPT, en nuestro país existe asociada a la Vacuna antihaemophilus influenzae b (conocida como Cuádruple y que reemplaza a la Triple bacteriana en el Calendario Nacional de Vacunación (desde el año 1997) a los 2, 4, 6 y 18 meses); o fuera de éste, agregando a la vacuna antipoliomielítica inyectable o combinada con antipolio y antihepatitis B. REACCIONES ADVERSAS La vacuna celular presenta a veces efectos como: llanto continuo e intenso, fiebre moderada o alta. Las vacunas acelulares, presentan menos reacciones colaterales. CONTRAINDICACIONES Historia de convulsiones severas, enfermedades neurológicas, encefalopatías, hipotonía severa, o reacciones graves luego de la primera dosis. también está contraindicada en aquéllos que hayan padecido coqueluche, confirmada por cultivo. Vacuna acelular Similar a la DPT, asociada a antidiftérica y antitetánica, pero modificada en el componente pertussis (sólo antígenos), para reducir los efectos colaterales, que se ven reducidos a la mitad con esta presentación. Se la identifica como DPaT. No contiene la bacteria completa, sino una forma inactivada de la toxina, altamente purificada. En 1984, se obtuvo una cepa mutante de Bp por ingeniería genética, carente de toxicidad, conservando todas las propiedades inmunogénicas. Su ventaja primordial es la buena tolerancia, aunque estudios recientes revelan que en el refuerzo entre los 15 y 18 meses, se produce un mayor porcentaje de reacciones inflamatorias en el lugar de aplicación. Diez años después del inicio de su utilización en Japón, fue aprobada por la FDA (Food and Drug Administration) en EE.UU., en diciembre de 1991; para su aplicación a los 18 meses de edad e ingreso escolar, como refuerzo de la triple clásica. Desde 1999, es recomendada por la ACIP, AAP y AAFP, para su uso en todas las dosis del esquema. El mayor inconveniente para su uso masivo, son los elevados costos . Nota: las contraindicaciones de la vacuna acelular son similares a las de célula entera. VACUNA ANTIDIFTÉRICA El agente inmunizante es un toxoide diftérico obtenido de cultivos de Corynebacterium diphteriae productor de toxina, e inactivado con formol (asociado siempre con toxoide tetánico). Su uso data de 1940, ya como vacuna Triple. Su eficacia es del 95% y es el único método de control de la infección o epidemias. INDICACIONES Y EDAD 1) Combinada con anticoqueluchosa y antitetánica, en la Triple bacteriana (actualmente en uso sólo para el refuerzo de Ingreso Escolar en niños menores de 7 años). 2) Como vacuna Cuádruple (Triple bacteriana + Antihaemophilus ). Se aplica en reemplazo de la Triple, a los 2,4,6 y 18 meses, según el nuevo Calendario de Vacunación (1997). 3) Combinada sólo con antitetánica en la Doble (recordar que la Doble niños ha quedado fuera de circulación), luego de cumplidos los 7 años. En los adultos no vacunados deben aplicarse 2 dosis con intervalo de 30 a 45 días, y un refuerzo al año de la última. Los refuerzos posteriores a cualquier esquema, se deben realizar cada 10 años, de por vida. Los esquemas demorados no deben reiniciarse, sino continuarse de acuerdo a la última dosis aplicada. Nota: la enfermedad puede no conferir inmunidad; por lo tanto, en la convalescencia de la misma, debe iniciarse la vacunación. EFECTOS COLATERALES Eritema, induración, nódulo (duración prolongada en algunos casos). Las reacciones severas son raras. CONTRAINDICACIONES Enfermedad neurológica importante o alergia a dosis anteriores. Fiebre. Falsas contraindicaciones: inmunosupresión y embarazo. Calendario Nacional de Vacunación (Argentina) Esta vacuna está incluida en la Cuádruple para la vacunación oficial desde 1997, aunque fue puesta en práctica a partir de 1999.

También lo está en la Triple bacteriana para su aplicación de Ingreso Escolar hasta los 6 años inclusive. Cumplidos los 7 años, se aplica la Doble. FUENTES: www.guiadevacunacion.com.ar/ www.vacunar.com.ar/descripcion.htm