Diplomado en Salud Pública 1.1.1 Definición de salud pública

TEMA 1

DEFINICIÓN DE SALUD Y SALUD PÚBLICA. FUNCIONES, COMPETENCIAS PROFESIONALES Y AGENTES EN SALUD PÚBLICA. LOS DETERMINANTES DE SALUD Y PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA. Prof. Ana Almaraz Gómez Catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública Facultad de Medicina Universidad de Valladolid

1. LA SALUD Y SUS DETERMINANTES. 2. SALUD PÚBLICA: DEFINICION, FUNCIONES Y COMPETENCIAS 3. PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA

1. LA SALUD Y SUS DETERMINANTES Antes de abordar la definición y las competencias propias de la Salud Pública como actividad profesional, es imprescindible realizar un breve repaso a los importantes cambios que el concepto de salud ha sufrido en los últimos años y cuya importancia va más allá de un mero ejercicio académico ya que el concepto de salud:  Marcará la cualidad de los indicadores sanitarios (la forma de medir la salud)  Establecerá la amplitud de las demandas de la población en relación a su salud.  Definirá las competencias de los profesionales de salud El concepto de Salud, ha pasado por una serie de etapas que podrían resumirse en cuatro:  Concepto clásico (negativo)  Concepto subjetivo o perceptivo  Concepto funcional (objetivo)  Definiciones Mixtas  El continuo salud-enfermedad Concepto negativo: Define la salud como “Ausencia de enfermedades e invalideces”. Esta definición, aún en la mente de muchos profesionales y gran parte de la población tiene la ventaja de la sencillez de la elaboración de indicadores de salud que se limitarán al cálculo de medidas de frecuencia de enfermedad y muerte. Sin embargo, tiene aspectos negativos como son:  La necesidad de trazar el límite entre lo normal y lo patológico, límites que varían a lo largo del tiempo.  Las definiciones negativas, no son útiles en ciencias sociales  Indica implícitamente un punto de vista médico y por tanto obstaculiza la toma de responsabilidades global de los problemas sanitarios

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Definiciones subjetivas o perceptivas: Entre ellas se encuentra la que es seguramente la más conocida, ya que figura en la carta fundacional de la OMS (1946): “La salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedades o invalideces” (OMS). • Aspectos innovadores: – Se define por primera vez la salud en términos positivos. – Incorpora por primera vez las áreas mental y social. • Aspectos negativos: – Equipara salud a bienestar y limita por tanto la salud a la percepción subjetiva de los individuos. – Es utópica. Se trata más bien de un deseo que de una realidad. – Es una definición estática, no admite diferentes grados de salud. – Es subjetiva. No hace referencia a la capacidad funcional del individuo. Definiciones objetivas o funcionales: Son en cierta medida, el polo opuesto a la anterior y se centran básicamente en identificar la salud con la capacidad de los individuos para cumplir sus funciones sociales. Como ejemplo de este grupo de definiciones: “La salud es el grado con el cual las funciones del ser humano pueden ser cumplidas en ausencia de dolor” (Lifson) o “La salud es el estado de capacidad óptima de un individuo para el cumplimiento eficaz de los roles y las tareas para las que ha sido socializado” (Parsons) Definiciones mixtas : Este grupo de definiciones reúne los aspectos de la salud contenidos en las anteriores y corrige el concepto de salud como un “estado”. Así, Milton Terris sugiere que hay distintos grados de salud como los hay de enfermedad. Afirma que la salud tendría dos polos: uno subjetivo, la sensación de bienestar, y otro objetivo y mensurable, la capacidad de funcionamiento, detectable en distintos grados. De acuerdo con estas ideas modifica la definición de la OMS y define la salud como «un estado de bienestar físico, mental y social con capacidad de funcionamiento, y no sólo la ausencia de enfermedad ».

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El continuo salud-enfermedad: Según la primera aproximación de Terris, la salud y la enfermedad formarían un continuo en que la enfermedad ocuparía el polo negativo, en cuyo extremo estaría la muerte, y la salud ocuparía su polo positivo, en cuyo extremo se situaría el óptimo de salud (según la definición de la OMS). ). En el centro habría una zona neutra donde sería imposible separar lo normal de lo patológico, pues ambas situaciones coexisten. Tanto en el polo positivo (salud) como en el negativo (enfermedad) podrían distinguirse diferentes gradaciones de salud o enfermedad. Sin embargo, con un enfoque más realista, el óptimo de salud es difícilmente alcanzable y la muerte es inevitable, y por ello estos términos son sustituidos posteriormente por los de «elevado nivel de bienestar y funcionamiento» y «muerte prematura». Tanto la salud como la enfermedad son altamente influenciables por factores sociales, culturales, económicos y ambientales. Todos estos factores actúan sobre la zona neutra del continuo, provocando la evolución hacia la salud o hacia la enfermedad, positiva o negativamente, de acuerdo con su mala o buena calidad. En la siguiente figura, aparecen esquematizados los conceptos anteriormente citados. Así el concepto actual de salud sería por tanto, “El logro del más alto nivel de bienestar físico, mental, social y de capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en que vive inmerso el individuo y la colectividad” (Salleras)

Muerte prematura

Pérdida de salud

Salud positiva

Elevado nivel de bienestar...

Zona neutra Factores sociales

Los determinantes de la Salud Durante los años setenta aparecen varios modelos que intentan explicar la producción o pérdida de salud y sus determinantes, entre los que destacan el modelo holístico de Laframboise (1973). El esquema de Laframboise fue desarrollado por Marc Lalonde, ministro de Sanidad canadiense, en el documento Nuevas perspectivas de la salud de los canadienses (1974). Según Lalonde, el nivel de salud de una comunidad estaría influido por cuatro grandes grupos de determinantes:  

Biología humana (constitución, carga genética, desarrollo y envejecimiento). Medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial y sociocultural).

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



Estilos de vida y conductas de salud (drogas, sedentarismo, alimentación, estrés, violencia, conducción peligrosa, mala utilización de los servicios sociosanitarios). Sistema de asistencia sanitaria (mala utilización de recursos, sucesos adversos producidos por la asistencia sanitaria, listas de espera excesivas, burocratización de la asistencia).

En el momento actual, se asume que todos los factores que integran los determinantes de salud son modificables. Algunos como la biología humana, que en 1974 se consideraban poco influenciables, pueden modificarse hoy gracias a los nuevos descubrimientos genéticos y los nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos basados en la biotecnología. Además, cada día se conoce mejor su participación en muchos procesos (cáncer, diabetes, Alzheimer, artritis, cardiovasculares, malformaciones congénitas, etc.) y por tanto la responsabilidad que se les atribuye como causa de salud y enfermedad está incrementándose. Los factores que constituyen el grupo 2 (medio ambiente) y el 3 (hábitos de vida y conductas de salud) en ocasiones son difícilmente separables. El tercer determinante del grupo de Lalonde lo constituyen los hábitos de salud o estilos de vida. Se trata de comportamientos que actúan negativamente sobre la salud, a los que el hombre se expone voluntariamente y sobre los que podría ejercer un mecanismo de control. Es el grupo que más influencia tiene sobre la salud. Entre los más importantes destacan: - Consumo de drogas: institucionalizadas (tabaco, alcohol) prohibidas (cocaína, marihuana, heroína), fármacos psicoactivos. - Sedentarismo y falta de ejercicio. - Mala alimentación con consumo excesivo de azúcares y grasas de origen animal. - Situaciones psíquicas morbígenas; estrés, violencia, conducta sexual insana, conducción peligrosa. - Mala utilización de los cuidados médicos. El cuarto y último determinante del esquema de salud de Lalonde es la organización de los cuidados de salud. Cita como posibles efectos negativos sobre la salud la mala organización de los cuidados de enfermería, la inadecuada praxis Médica, el mal uso y abuso de los medicamentos, la producción de sucesos adversos. En ellos incluye como productores de salud o enfermedad, además de los referidos, los cuidados odontológicos, la optometría, la quiropráctica y la podología. Cuando, pocos años después, Lalonde valora la adecuación entre el gasto sanitario y los distintos determinantes de salud, comprueba la inadecuación del reparto.

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Asistencia 20% Estilo de vida 31%

Estilo de vida 3% M. Ambiente 4% Biologia 9%

Biologia 14%

M. Ambiente 35%

EFECTO RELATIVO

Asistencia 84%

PROPORCION DE DINERO

Pocos años después, Dever valora para los Estados Unidos la distribución de la mortalidad y la distribución del gasto sanitario entre los distintos determinantes. El sistema sanitario es responsable del 11% de la mortalidad y gasta el 90,6% del presupuesto sanitario. Los estilos de vida causan un 43% de mortalidad y el gasto sanitario es del 1,2%. El medio ambiente produce el 19% de la mortalidad y genera un gasto sanitario del 1,5%. Por último, la biología humana es origen del 27% de la mortalidad y del 6,9% del gasto sanitario. Por último, Tarlov en 1989 y 1999 clasifica los determinantes de salud en cinco niveles, desde el más individual hasta el más generalizado e intersectorial en el que casi nada tienen que ver las actuaciones en el campo de la salud. La atención sanitaria se excluye como determinante de salud, considerándola como estrategia reparadora: - Nivel 1. Determinantes biológicos, físicos y psíquicos. - Nivel 2. Determinantes de estilo de vida. - Nivel 3. Determinantes ambientales y comunitarios. - Nivel 4. Del ambiente físico, climático y contaminación ambiental. - Nivel 5. Determinantes de la estructura macrosocial, política y percepciones poblacionales. En los últimos años, han adquirido especial relevancia los determinantes sociales de la salud, entendidos estos como “las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas (OMS). Existen distintos modelos para explicar los determinantes de las desigualdades en salud. En este capítulo nos basaremos en el modelo utilizado por un grupo de la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud representado en la siguiente figura y que contempla los siguientes elementos: 

Contexto socioeconómico y político que incluye los siguientes aspectos: o

Gobierno en su aspecto amplio, es decir, la tradición política, la transparencia, la corrupción, el poder de los sindicatos, etc.;

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o

Políticas macroeconómicas como por ejemplo las políticas fiscales o las políticas que regulan el mercado de trabajo;

o

Políticas sociales que afectan al mercado de trabajo, al estado del bienestar y a la distribución de la tierra y la vivienda;

o

Otras políticas públicas: educación , atención sanitaria, etc. y

o

Valores sociales y culturales como el valor que la salud y los servicios de salud tienen para la sociedad.



Posición socioeconómica



Los determinantes intermedios o factores intermediarios

o Las circunstancias materiales como la vivienda, el nivel de ingresos, las condiciones de trabajo o el barrio de residencia;

o Las circunstancias psicosociales como la falta de apoyo social, las situaciones de estrés (acontecimientos vitales negativos) etc

o Los factores conductuales y biológicos como las conductas que dañan la salud;

o El sistema de salud: De este modelo ha surgido una importante línea de investigación e intervención de salud pública dirigido a la reducción de las desigualdades en salud, entendidas estas como a las distintas oportunidades y recursos relacionados con la salud que tienen las personas en función de su clase social, sexo, territorio o etnia, lo que se traduce en una peor salud entre los colectivos socialmente menos favorecidos. Numerosos estudios científicos muestran que las desigualdades en salud son enormes, y responsables de un exceso de mortalidad y de morbilidad superior a la mayoría de factores de riesgo de enfermar conocidos. Además, en aquellos ámbitos donde se ha estudiado, estas desigualdades casi siempre aumentan ya que la salud mejora más rápidamente en las clases sociales más aventajadas.

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2. SALUD PÚBLICA: DEFINICION, FUNCIONES Y COMPETENCIAS La salud pública podría definirse como el esfuerzo organizado de la comunidad dirigido a proteger, fomentar y promocionar el bienestar de la población cuando está sana, y a restaurar y restablecer su salud cuando ésta se pierde y, en caso de necesidad, rehabilitar y reinsertar al enfermo, integrándolo de nuevo en su medio social, laboral y cultural. Por tanto, la definición actual de salud pública comprende también las actividades organizadas de la comunidad en materia de restauración de la salud. Las acciones de salud pública adaptadas al continuo salud-enfermedad se pueden resumir en: protección de la salud, prevención de la enfermedad, promoción de la salud y restauración de la salud.

Las acciones de protección de la salud están dirigidas al control del medio ambiente en su sentido más amplio; se trata de prevenir los riesgos biológicos, físicos o químicos respecto a la salud del hombre y comprende las acciones dirigidas a la protección del medio ambiente en los supuestos de saneamiento ambiental e higiene de los alimentos. Se basan en conocimientos científicos aportados por ciencias afines a la medicina y son desarrolladas por profesionales sanitarios pertenecientes a distintas disciplinas: médicos, veterinarios, farmacéuticos, licenciados en ciencias ambientales, técnicos en higiene y seguridad en el trabajo, bromatólogos, químicos, etc. La promoción de salud y la prevención de la enfermedad comprenden aquellas actividades dirigidas al fomento y a la defensa de la salud y prevención de la enfermedad mediante acciones que actúan individual o colectivamente sobre las personas. Comprende métodos eficaces de prevención primaria y secundaria (inmunizaciones, educación sanitaria, consejo sanitario, pruebas de detección). Estas funciones serían aplicadas fundamentalmente por médicos ayudados por otros profesionales sanitarios (personal de enfermería, matronas, auxiliares, técnicos de laboratorio o radiología) o no sanitarios (sociólogos, psicólogos, pedagogos).

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La Medicina Preventiva comprende las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad que se realizan en forma de campaña sobre masas (Medicina Preventiva en sentido amplio) o de forma personal sobre el individuo (M. Preventiva en concepto restringido). La Medicina Clínica Preventiva comprende las medidas de prevención realizadas con carácter individual sobre el paciente en el acto de la asistencia clínica.

En un sentido amplio, se entiende por Prevención “cualquier medida que permita reducir la probabilidad de aparición de un afección o enfermedad, o bien interrumpir o aminorar su progresión” (Canadian Task Force on Periodic Health Examination). Las actividades preventivas clásicas se articulan alrededor de la historia natural de la enfermedad en la que se diferencian tres periodos: prepatogénico, patogénico y de resultados e incluyen los tres niveles de prevención: primario, secundario y terciario. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD NIVELES DE PREVENCION Periodo Prepatogénico Factores

Periodo patogénico Enfermedad avanzada Primeros signos Convalecencia y síntomas

Huéspedes Estímulo provocador de la enfermedad

Horizonte clínico

Estado Presintomático

PREVENCION PRIMARIA

Resultados

Muerte Incapacidad Cronificación Recuperación

Enfermedad clínica

PREVENCION SECUNDARIA

PREVENCION TERCIARIA

Prevención primaria: Tiene por objeto, disminuir la probabilidad de aparición de enfermedades, pretende reducir la incidencia (casos nuevos) y actúa en el período prepatógenico de la enfermedad. Incluye acciones de :

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• • •

Protección de la salud: incluiría acciones como: Sanidad ambiental y alimentaria, administración de flúor (prevención de caries) o intervención sobre factores ambientales en accidentes de tráfico. Prevención de enfermedades: acciones como las vacunaciones o la quimioprofilaxis Promoción de la salud: acciones de educación para la salud

Prevención secundaria: Actúa cuando la primaria no ha existido o ha fracasado, pretende la interrupción o enlentecimiento de la progresión de la afección mediante diagnóstico (antes de la aparición de los síntomas) y tratamiento precoz (screening o cribado) para lograr la curación o evitar secuelas o invalideces. Pretende reducir la prevalencia (total de casos) Prevención terciaria: Interviene cuando las lesiones son irreversibles, la enfermedad está bien establecida y ha pasado a la cronicidad. Su objetivo es retrasar el curso de la enfermedad y atenuar las incapacidades, mediante la rehabilitación y la reinserción social. Recientemente se han incluido otros dos niveles de prevención: Prevención cuaternaria: atenúa o evita las consecuencias del excesivo intervencionismo médico. Prevención primordial: orientada a modificar y/o establecer nuevos patrones sociales, económicos y culturales que procuren mejorar la calidad de vida y disminuir aquellos patrones conocidos que contribuyan a la presencia de la enfermedad y sus riesgos específicos Una vez que hemos revisado las funciones de la salud pública, pasaremos a analizar las competencias profesionales y las personas que pueden desarrollarlas.

¿QUE? COMPETENCIAS PROFESIONALES EN SALUD PÚBLICA En un artículo especial publicado en Gaceta Sanitaria en el año 2006, La Sociedad Española de Epidemiología y la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria realizaron una revisión sobre las competencias profesionales en Salud Pública. En este documento se presentan las competencias nucleares que debe poseer todo profesional de salud pública, independientemente del ámbito donde desarrolle su actividad profesional (administración, hospital, área de salud, universidad, empresa, etc.) y de la actividad que desarrolle (vigilancia, gestión, protección, promoción, docencia, investigación, etc.). Otros artículo publicados en relación con este tema aparecen en la bibliografía adjunta (3-10) y han sido suministrados a los organizadores del curso.

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Las definiciones utilizadas en dicho documento son: Función: aquello para lo que sirve un organismo o una entidad. De las funciones se derivan actividades Competencia: la capacidad para realizar una tarea concreta de manera adecuada. Por ello, cuando hablan de competencia profesional se refieren a un conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes necesarias para que un profesional de la salud pública desarrolle adecuadamente las funciones y actividades que le son propias. En total, se describieron 3 Funciones de las que se extraen 11 actividades y 82 competencias profesionales en Salud Pública: Función: Valorar las necesidades de salud de la población Actividad 1: Analizar la situación de salud de la comunidad Competencias: 1. Identificar los factores condicionantes de la salud 2. Interpretar los procesos de salud y enfermedad en el ámbito de las poblaciones humanas 3. Recoger, procesar y almacenar la información (demográfica y sanitaria) 4. Valorar la calidad de la información 5. Producir indicadores e índices sanitarios 6. Analizar cualitativa y cuantitativamente los datos 7. Analizar la distribución espacial y temporal de la información sanitaria 8. Valorar la distribución de los riesgos ambientales, biológicos y culturales 9. Valorar las desigualdades en salud 10. Redactar y comunicar la información a diversas audiencias Actividad 2: Describir y analizar la asociación y el impacto de los factores de riesgo, de los problemas de salud y el impacto de los servicios sanitarios Competencias: 1. Generar hipótesis con base científica 2. Diseñar propuestas de investigación apropiadas 3. Manejar las técnicas epidemiológicas y estadísticas apropiadas 4. Diseñar instrumentos de medidas y de recogida de datos 5. Procesar y almacenar la información en bases de datos 6. Evaluar la calidad de los datos 7. Manejar las técnicas de investigación de servicios e intervenciones 8. Aplicar técnicas de evaluación económica 9. Sintetizar los resultados de manera apropiada 10. Conocer la bibliografía pertinente e identificar las fuentes de información apropiadas, incluyendo búsquedas bibliográficas 11. Respetar los aspectos éticos de la documentación e investigación sanitaria

Actividad 3: Controlar las enfermedades y las situaciones de emergencia Competencias: 1. Verificar la existencia de una situación de emergencia sanitaria

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2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Analizar las causas de una situación de emergencia Conocer la eficacia y la seguridad de las medidas de control disponibles Conocer los recursos disponibles, su organización y responsabilidades Proponer medidas extraordinarias para la resolución de situaciones de emergencia Aplicar las medidas y los recursos disponibles Generar confianza y credibilidad Valorar las potenciales reacciones de la comunidad (percepción del riesgo) Comunicar a la población y a los profesionales la información relevante en una situación de crisis

Función: Desarrollar las políticas de salud Actividad 1: Contribuir a definir la ordenación del sistema de salud Competencias: 1. Utilizar la información sobre los problemas y las necesidades de salud de la población 2. Contribuir a definir la ordenación del sistema de salud 3. Establecer las prioridades sanitarias de una población definida 4. Formular objetivos de salud contrastables y medibles 5. Conocer los diferentes sistemas de salud 6. Conocer la legislación sanitaria vigente y los procesos de elaboración de normas 7. Conocer los mecanismos de asignación de recursos sanitarios 8. Evaluar el impacto sanitario, económico y social de las políticas de salud, incluidas las intersectoriales 9. Conocer los objetivos y las prioridades políticas en materia sanitaria 10. Conocer las políticas sanitarias europeas y de los organismos y agencias internacionales Actividad 2: Fomentar la defensa de la salud en las políticas intersectoriales Competencias 1. Conocer los objetivos y las prioridades de las políticas públicas relacionadas con la salud 2. Conocer la legislación básica medioambiental, laboral, agrícola-ganadera, alimentaria, de transporte, educativas, etc., relacionada con la salud 3. Evaluar el impacto sanitario de las políticas públicas 4. Negociar el papel de la salud en la elaboración de las políticas públicas relacionadas con la salud 5. Movilizar y generar opinión pública en defensa de la salud Actividad 3: Contribuir a diseñar y poner en marcha programas e intervenciones sanitarias Competencias: 1. Identificar los problemas, necesidades y desigualdades de salud de la población 2. Establecer las prioridades sanitarias de una población definida 3. Analizar los beneficios y perjuicios potenciales de las intervenciones sanitarias 4. Conocer las bases del comportamiento de las personas y grupos

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5. Diseñar programas de educación sanitaria 6. Diseñar programas de vacunación de ámbito poblacional 7. Diseñar programas de protección frente a los riesgos ambientales 8. Diseñar programas de higiene y seguridad alimentaria 9. Diseñar programas de prevención secundaria de alcance poblacional 10. Valorar los aspectos éticos de las intervenciones sanitarias. Diseñar programas asistenciales y sociosanitarios 11. Contribuir a la intersectorialidad de los programas Actividad 4: Fomentar la participación social y fortalecer el grado de control de los ciudadanos sobre su propia salud Competencias 1. Preparar y proporcionar información escrita y verbal a personas y grupos de diversa procedencia 2. Facilitar y reforzar la capacidad de los ciudadanos sobre su propia salud 3. Actuar en defensa de la salud de los grupos más vulnerables de la sociedad 4. Identificar e implicar a los líderes de la comunidad en la práctica de la salud pública 5. Liderar y coordinar equipos humanos de procedencia diversa Función 3: Garantizar la prestación de servicios sanitarios Actividad 1: Gestionar servicios y programas Competencias 1. Facilitar la accesibilidad de los grupos vulnerables a los servicios de salud 2. Implantar los programas de salud 3. Elaborar presupuestos y preparar propuestas de financiación 4. Identificar prioridades de salud en cualquier situación 5. Gestionar equipos multidisciplinares y resolver situaciones de conflictos Actividad 2: Evaluar servicios y programas Competencias 1. Evaluar la eficacia, la efectividad, la eficiencia, la utilidad, la seguridad, la equidad territorial, social, étnica o de género de las intervenciones sanitarias 2. Analizar la satisfacción de la población, los profesionales y los proveedores de los servicios sanitarios 3. Utilizar las medidas de estructura, proceso y resultados más apropiadas en cada caso, incluyendo calidad de vida, satisfacción, aceptación, etc. 4. Saber aplicar los criterios establecidos para la acreditacion de los servicios y actividades sanitarias Actividad 3: Realizar inspecciones y auditorias sanitarias Competencias 1. Conocer la legislación vigente sobre los riesgos para la salud 2. Conocer los mecanismos de acción de los principales riesgos para la salud 3. Conocer las técnicas de auditoría y estar entrenados en ellas 4. Conocer la legislación aplicable a cada área de actividad sometida a control sanitario 5. Realizar inspecciones y auditorias sanitarias 6. Proponer y/o adoptar medidas especiales (decomisos, intervenciones cautelares, etc.)

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7. Proponer y realizar acciones conducentes a mejorar la prestación de servicios Actividad 4: Elaborar guías y protocolos Competencias 1. Sintetizar el conocimiento actual disponible sobre el impacto de las intervenciones sanitarias de interés 2. Conocer los procesos de elaboración de guías y protocolos normalizados de trabajo 3. Adaptar las guías disponibles a entornos concretos 4. Elaborar métodos y procedimientos normalizados de control 5. Involucrar a los agentes más relevantes (asociaciones profesionales, expertos, representantes profesionales, etc.) en la elaboración y aplicación de las guías y protocolos

¿QUIEN? LOS PROFESIONALES DE SALUD PÚBLICA En la actualidad, y a la vista de las funciones y competencias profesionales anteriormente descritas nadie discute el carácter multidisciplinar de la Salud Pública. Así, los días 21 y 22 de septiembre de 2010 se celebró, en el marco de la XXI Escuela de Salud Pública de Menorca, el taller titulado “Contenidos de salud pública en los programas de grado”. En total participaron 37 profesores de Universidades españolas con el objetivo de identificar competencias y contenidos básicos de salud pública en los programas de grado de enfermería, farmacia, educación, medicina, nutrición humana y dietética, óptica y optometría, relaciones laborales y recursos humanos, y trabajo social, y realizar propuestas de mejora. Los resultados de dicho taller se han publicado recientemente en Gaceta Sanitaria. En todas las titulaciones se identificaron actividades y competencias profesionales relacionadas con las tres funciones esenciales de la salud pública. Únicamente los grupos de trabajo de las titulaciones de magisterio, óptica y optometría, y trabajo social, no identificaron competencias profesionales para la actividad de «Controlar enfermedades y situaciones de emergencia» de la función de «Valorar las necesidades de salud de la población» En las tablas siguientes, se presentan, tal y como aparecen en la publicación, las competencias profesionales en salud pública identificadas en los grados anteriormente citados.

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EN: enfermería; FA: farmacia); MA: magisterio; ME: medicina; NH y D: nutrición humana y dietética; O y OP: óptica y optometría; R L y RH: relaciones laborales y recursos humanos; TS: trabajo social..

A estas titulaciones habría que añadir en mi opinión y en la de otros profesionales de la Salud Pública, otras no analizadas como: veterinaria, fisioterapia, sociología, estadística, psicología e ingenierías. No obstante el esfuerzo realizado, supone un enorme avance en la configuración de los equipos profesionales de Salud Pública. También recientemente (2010) se ha publicado en la Revista Española de Salud Pública, la cartera de Servicios en el Sistema Nacional de Salud, en el que se elabora un inventario de la aportación de la Administración General de Estado a la misma.

3. PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA Establecer cuáles son los principales problemas de salud de una comunidad, exige en primer lugar elegir el indicador que vamos a utilizar para evaluarla. La etapa actual de desarrollo demanda una atención cada vez mayor hacia los aspectos cualitativos y de equidad social además de los cuantitativos, particularmente en el campo sanitario. Se trata de evaluar no sólo el incremento en los años de vida vividos por la población, sino también y cada vez más, la calidad de vida del total de años vividos. Por otro lado, la evaluación del impacto de los programas sociales y de salud sobre la cantidad y calidad de vida de la población requiere de indicadores resúmenes que sinteticen la imponente multiplicidad de aspectos involucrados, sin los cuales cualquier comparación en el tiempo o en el espacio sería casi impracticable. Estos indicadores deben ser también suficientemente sensibles a cambios en los aspectos medulares que componen el complejo fenómeno analizado. Los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) (Disability Adjusted Life Year, DALY) son un indicador que reúne los requisitos antes mencionados. Al igual que cualquier otro indicador tiene ventajas y

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desventajas; en particular se ha criticado a los AVAD su subjetivismo a la hora de calcular las severidades de las enfermedades y sus secuelas. No obstante, la pérdida de calidad de vida asociada a la presencia de enfermedades y sus secuelas en una población es una variable que siempre tendrá cierto grado de subjetividad, pues el mismo concepto de “calidad de vida” es relativo ya que depende en última instancia de los valores individuales y sociales de individuos y comunidades. Por lo tanto, se impone un mínimo de estandarización y los AVAD expresan claramente todos los supuestos en los que se basan para permitir a los especialistas y usuarios de la información tomar partido según sea el caso. AVAD expresa años de vida perdidos por muerte prematura, y años vividos con una discapacidad de severidad y duración especificadas. Un AVAD es, por tanto, un año de vida saludable perdido. El cálculo de los AVAD para una condición dada en una población consiste en la suma de dos componentes: -

Los años de vida perdidos (AVP) que se calculan multiplicando el número de defunciones por una determinada causa en cada grupo de edad por la esperanza de vida a esa edad y

-

Los años vividos con discapacidad (AVD) de severidad y duración determinadas asociadas con los casos incidentes de dicha condición o enfermedad. Para el cálculo de AVD se requiere por tanto, información sobre la incidencia de la enfermedad por sexo y grupos de edad, la duración de la enfermedad y el grado de discapacidad que producen. AVD = nº de casos incidentes * duración media de la enfermedad * “peso”

Los AVD son considerados una pérdida porque son ponderados por la severidad de la discapacidad de forma que 0 representa una discapacidad equivalente a salud perfecta, y 1 representa una discapacidad equivalente a la muerte. Con este enfoque, vivir 10 años con una discapacidad cuyo "peso" (severidad) se ha estimado en 0,6 es equivalente a perder 6 años de vida saludable. Las patologías con coeficientes de severidad más elevados son: esquizofrenia aguda (0,756) y esclerosis múltiple severa (0,707). La OMS ha adoptado el indicador AVAD para medir la carga de las enfermedades a nivel internacional desde mediados de la década de los noventa bajo el epígrafe “Global Burden of Disease” (GBD). La carga mundial de enfermedad (GBD) es un esfuerzo sistemático y científico de colaboración de investigadores de todo el mundo para cuantificar la magnitud de la pérdida de salud debida a enfermedades, lesiones y factores de riesgo comparativa por edad, sexo y geografía en el tiempo. Es el proyecto más completo hasta la fecha para medir los niveles epidemiológicos y tendencias en el mundo, y la revisión más reciente correspondiente al año 2010 (XXXX), mide el impacto 191 enfermedades y lesiones, 1160 secuelas y 67 factores de riego por edad y sexo en 187 países. La revista The Lancet publicó en el año 2012 (vol 380), una serie de artículos comentando la metodología y los

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principales resultados del proyecto. En la bibliografía que acompaña a este texto se incluyen dichos artículos como complemento para aquellos profesionales especialmente interesados en el tema. El centro coordinador es el IHME (Institute for Health Metrics and Evaluation) de la Universidad de Washington en cuya página web se puede acceder a toda la información antes mencionada (http://www.healthmetricsandevaluation.org/). Recientemente (enero de 2015), se ha publicado también en The Lancet, una actualización con información correspondiente al año 2013 (16,17). Este enfoque hace que, enfermedades que no son muy importantes como causa de muerte, pero que producen discapacidad y alteran la calidad de vida de los individuos durante muchos años, en ocasiones toda la vida, surjan como problemas de salud pública. En el esquema que se presenta a continuación, se ilustra el procedimiento de cálculo de los AVAD, a partir de un caso hipotético de un individuo que vive entre los 40 y los 60 años con una enfermedad que produce un grado de discapacidad evaluado en 0,4 (por ejemplo, depresión moderada), y fallece a los 60 años por otra enfermedad. Los 20 años vividos con depresión se transforman en 8 años y la muerte a los 60 años, suponen una pérdida de 26 años de vida (esperanza de vida a los 60 años: 26).

A continuación comentaremos los resultados globales de dicho proyecto, haciendo referencia a sus componentes; se presentarán los datos a nivel mundial y los correspondientes a España. El proyecto GBD agrupa las causas de muerte y discapacidad en tres grandes categorías: enfermedades transmisibles, maternales y nutricionales, enfermedades no transmisibles y lesiones que aparecen en las tablas siguientes con los siguientes colores:

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Para cada uno de estos apartados, se presentarán las diez primeras causas así como el porcentaje de cambio entre 1990 y 2010. – – – –

Mortalidad Mortalidad prematura (AVP, YLL) Discapacidad (AVD, YLD) AVAD (DALYs)

Mortalidad En relación al total de defunciones en todos los grupos de edad, las dos primeras causas de muerte son la enfermedad isquémica del corazón y el ictus tanto a nivel mundial con en nuestro país. Llama la atención la enfermedad de Alzheimer, como tercera causa de muerte y un aumento del 339% desde 1990 en nuestro país y la preponderancia del grupo de procesos no transmisibles en contraposición a la elevada presencia del grupo de transmisibles a nivel mundial con un incremento del 395% para el VIH/SIDA. Global

España

Mortalidad prematura (AVP) El enfoque de años de vida perdido consiste en contabilizar para cada defunción los años que han dejado de vivirse, restando de la esperanza de vida a la edad de la muerte, la edad a la que se produce la defunción. Este enfoque, hace que tengan más importancia aquellos procesos que producen muertes a edades tempranas, frente a aquellos que siendo causa de muchas defunciones, estas se producen en edades avanzadas.

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La enfermedad isquémica del corazón permanece como primera causa de muerta prematura, tanto a nivel mundial como en España donde la enfermedad de Alzheimer pierde importancia y otras patologías, como el cáncer de mama o los accidentes de tráfico entran formar parte del “top ten”. Global

España

Discapacidad (AVD, YLD) La introducción del componente de años vividos con discapacidad es sin duda, la mayor novedad en la evaluación de la carga de enfermedad, ya que hace que se considere como problemas de salud pública, patologías que no produciendo una elevada mortalidad, causan gran discapacidad en la población. Así, el dolor lumbar y el trastorno depresivo mayor ocupan los dos primeros puestos tanto a nivel mundial como nacional. Otras patologías, como los trastornos de ansiedad, la anemia o la migraña, aparecen entre los primeros puestos junto con las enfermedades musculoesqueléticas. Global

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España

Años Ajustados por Discapacidad (AVAD, DALYs) Los AVAD, como hemos comentado anteriormente unen la carga de enfermedad por muerte prematura (AVP) con los años vividos con discapacidad (AVD). La enfermedad isquémica del corazón sigue ocupando el primer puesto por la gran carga de mortalidad prematura aunque el componente de discapacidad sea más moderado. Sin embargo, el dolor lumbar que no se considera en el apartado de mortalidad ni de mortalidad prematura, ocupa el segundo puesto en nuestro país y el séptimo a nivel mundial, debido exclusivamente a la gran discapacidad que genera. Global

España

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Factores de riesgo El proyecto GBD, además de analizar las causas de muerte, muerte prematura y discapacidad, realiza un valiosísimo análisis relacionando la carga de enfermedad con los factores de riesgo que la producen. Dichos factores de riesgo, están agrupados en 11 categorías, cuyos colores distintivos presentamos a continuación.

Presentaremos exclusivamente, los factores de riesgo relacionados con el indicador global AVAD (DALYs). Los factores dietéticos ocupan el primer puesto, tanto a nivel global como en España, si bien su importancia decrece en nuestro país (-8%) mientras aumenta en el mundo (30%). El tabaco, el alcohol, el sedentarismo, la obesidad la hipertensión arterial o la hiperglucemia son otros de los factores de riesgo preponderantes. Llama la atención la presencia a nivel mundial de la importancia de la contaminación en el interior de las viviendas y el bajo peso al nacer entre los diez primeros factores de riesgo a nivel mundial, aunque parece que la tendencia es, afortunadamente, decreciente. Global

España

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La información correspondiente al año 2013, solamente está disponible a través de las publicaciones anteriormente citadas (16,17). A continuación se presentan algunos datos extraídos de las mismas. En relación a las 10 primeras causas de DALYs más frecuentes en la revisión del año 2013 presentamos a continuación los datos a nivel mundial y para España: Global 1. Enfermedad isquémica de corazón 2. Enfermedades respiratorias de vías bajas 3. Ictus 4. Dolor lumbar y cervical 5. Lesiones por accidentes de tráfico 6. Diarrea 7. EPOC 8. Complicaciones de nacimientos prematuros 9. VIH/SIDA 10. Malaria España 1. Dolor lumbar y cervical 2. Enfermedad isquémica de corazón 3. Diabetes 4. Ictus 5. EPOC 6. Enfermedad de Alzheimer 7. Trastorno depresivo 8. Cáncer de pulmón 9. Enfermedades de los órganos de los sentidos 10. Caídas

Respecto a los factores de riesgo relacionados con DALYs, la revisión de 2013, incorpora nuevos factores de riesgo y exposiciones, que seguro serán comentados en los temas correspondientes. La lista de los diez más importantes, se presenta a continuación para el total mundial y para España. Global 1. Hipertensión arterial 2. Consumo de Tabaco 3. Sobrepeso/obesidad 4. Desnutrición infantil 5. Hiperglucemia 6. Alcohol 7. Contaminación del aire en viviendas 8. Agua de consumo no segura 9. Sexo no seguro 10. Bajo consumo de fruta

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España 1. Sobrepeso/obesidad 2. Tabaco 3. Hipertensión arterial 4. Hiperglucemia 5. Alcohol 6. Baja tasa de filtración glomerular 7. Sedentarismo 8. Colesterol total elevado 9. Consumo de drogas 10. Elevado consumo de carne procesada

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